→ Síndrome da Hemorragia Digestiva 2

1) Abordagem Inicial 2

2) Hemorragia Digestiva Alta 3

3) Hemorragia Digestiva Baixa 5

4) Sangramento Oculto 6

5) Sangramento Obscuro (“Origem Obscura”) 6

6) Doenças Anorretais 6
● EXTRAS 8
● RESUMO DA AULA 11

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PADRÃO NAS PROVAS HC UFG
2022: Fasciíte Necrotizante (indicador de risco laboratorial)
2022: Divertículo de Meckel
2021: Fístulas Anorretais (classificação)
2020: Mallory Weiss
2019: Fístulas Anorretais (etiologia criptoglandular)
2018: Fístulas Anorretais (complicações pós cirúrgicas)
2017: Divertículo de Meckel (clínica)
2016: Fissura Anal
2013: Síndrome de Heyde
2011: HDA (úlcera péptica)

19/02/22:

SÍNDROME DA HEMORRAGIA DIGESTIVA

ATENDIMENTO INICIAL
ABC!
- Via aérea artificial??
- Estabilização hemodinâmica

Estabilização Clinica

- Cristaloide
*Curiosidade (extra): volume inicial no adulto (1.500 a
2.000 mL) e na criança (20 mL/kg)
- Hemoderivados: perda classe III (>30% de volemia; FC=120-140)
Somente se não houver resposta com cristaloide. Hipotensão permissiva.
- Plasma: coagulopatia (INR>1,5)
- Plaquetas: plaquetopenia<50.000

Pegadinha → Hematócrito NÃO é um parâmetro confiável para definir perdas nas primeiras 24-48h
Por definição, o Ht é a relação entre hemácias e líquido no sangue. No momento inicial, perde
plasma + hemácias em volumes equivalentes. Somente após 24-48 hrs hematócrito irá reduzir,
porque SRAA é ativado e irá reter líquidos. Ou seja, HT é NORMAL inicialmente

Nas primeiras 24-48 hrs → Avaliar volemia e perdas pela DIURESE (= passar
cateter vesical)
*Extra: diurese ideal é, no mínimo: adulto (≥ 0,5 mL/kg/hora), criança (≥ 1
mL/kg/hora)

**Macete prático: objetivo é deixar o paciente “100 problemas” → FC < 100 bpm, PAS
> 100 mmHg

Descobrir Fonte e Tratar

Ligamento de Treitz → Marca a separação Duodeno x Jejuno

-Acima do Ligamento de Treitz = Hemorragia Digestiva Alta
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 -Abaixo do Ligamento de Treitz = Hemorragia Digestiva Baixa

Passar SNG + Fazer lavagem gástrica abundante com aspiração do conteúdo gástrico
-Aspirado com sangue: ALTA
-Aspirado limpo: provável BAIXA, mas pode ser alta

o HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

(= 80% das HD's − Maior mortalidade)
Quadro Clínico:
- Hematêmese (vômitos de sangue vivo/digerido, confirma HDA)
- Melena (evacuação escura/fétida, com sangue digerido)

Conduta:
- EDA → imediata-6 horas x 6-24 horas de evolução (avaliar risco: alto x baixo … p. 28)
-EDA é o exame ideal para confirmar + tratar!!
-Enquanto EDA indisponível → introduzir SNG seguida de lavagem gástrica e aspiração
-SNG com sangue → confirma HDA + permite estimar gravidade do sangramento
Extra (pegadinha): SNG com lavagem/aspiração “limpa” fala a contra HDA. Porém,
não se pode excluir HDA “de cara”; pode ser sangramento que já cessou ou sang.
duodenal com piloro fechado
Causas:
- Doença Ulcerosa Péptica
- Varizes de esôfago
- Mallory-Weiss e outras

o HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA:

(= 20% das HD's − Menor mortalidade)
Clínica:
- Hematoquezia (evacuação de fezes com sangue vivo)
- Enterorragia (evacuação de sangue vivo)
Obs.: nas provas, esses termos podem ser utilizados como sinônimos
-Pegadinha: nem toda hematoquezia é HDB. Por vezes, se trânsito intestinal rápido, HDA pode
manifestar por hematoquezia.
Assim, 10-20% das hematoquezias são, de fato, HDA

Conduta:
- Colonoscopia, Cintilografia, Arteriografia
-“Colonoscopia é bom para HDB?” É bom, mas não tanto quando EDA é para HDA
-Porém, por vezes, sangramentos baixos são episódicos ao invés de ininterruptos
-Com isso, por vezes, são necessários outros exames (ex.: cintilo e/ou arteriografia)
Causas:
- Diverticulose
- Angiodisplasia e outras...

Prevenir Novos Sangramentos

Avaliar necessidade de: Drogas ! Endoscopia ! Cirurgia (atualmente, apenas 5-10% operam)

Curiosidade (extra): preditores de mau prognóstico → idade > 60a, comorbidades em geral (ex.: renal,
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 hepática, pulmonar, cardíaca), grau de perda (PAS < 100 hemotransfusão), refratariedade...

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Investigação

● Sonda nasogástrica
- Excluir HDA ativa, estimar gravidade
- Facilitar a EDA
- Interpretação:
NÃO É OBRIGATÓRIA
→ Sangue vermelho vivo e volumoso=HDA ativa
→ Coágulo ou sangue escuro=HDA não ativa
→ Somente soro=Inconclusiva
→ Soro + Bile=HDA não ativa ou HDB
● Endoscopia Digestiva Alta (HDA)
- Precoce: primeiras 24h
- Identifica e Trata a causa
→ Ausência de sinais de sangramento=HDB
→ Sangramento e não id. a causa=repetir EDA
● Endoscopia Digestiva Alta de Emergência
- Pacientes INSTÁVEIS
- Se não controlar o sangramento: CIRURGIA ou RADIOINTERVENÇÃO
ÚLCERA PÉPTICA

Principais complicações agudas das úlceras pépticas: hemorragia, perfuração, obstrução

-Mais comum: hemorragia
-Mais indica cirurgia: hemorragia
-Mais mata: hemorragia

Local + comum:
- posterior do duodeno (artéria gastroduodenal)
- Se gástrica sangra mais (art. gástrica esquerda) … nº de episódios de sang. é semelhante ! duodenal é a que
mais causa sang. maciço

 Classificação de Forrest: (Decorar!! Estima risco de ressangramento)

FORREST ASPECTO RISCO DE

SANGRAMENTO
CLASSE I (I.A) arterial (Macete: A de pulsÁtil) (I.A) ALTO (90%)
Hemorragia ATIVA (I.B) lento (Macete: B de Babando) (I.B) ALTO (90%)

(II.A) vaso visível na úlcera

(II.A) ALTO (50%)
CLASSE II (porém, é um vaso não-sangrante)
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 Sinais de Hemorragia (II.B) coágulo aderido na úlcera (II.B) INTERMEDIÁRIO
(30%)
RECENTE (II.C) hematina na úlcera (black spot)
(II.C) BAIXO (10%)
(ponto preto, simulando coágulo
minúsculo)

CLASSE III (III) Úlcera com base clara (III) BAIXO (< 5%)
(sem qualquer sangramento)

… (B) Conduta:

(B.1) Terapia Clínica e Endoscópica:

→ TODAS úlceras: IBP VO + Tratamento H. pylori + Suspender AINE's

→ Se I.A, I.B, II.A, II.B:

• IBP: 80mg 8mg/h
• EDA: dupla epinefrina + eletrocoagulação

(B.2) Terapia Cirúrgica:

→ Indicações (4):
-Falha endoscópica: após ≥ 2 tentativas*
-Hemorragia contínua: necessidade > 3 U de hemácias por dia
-Instabilidade hemodinâmica refratária à ressucitação: > 6 U de hemácias
-Choque associado à episódios de hemorragia recorrente
*Pegadinha (extra): é necessário estabilidade hemodinâmica para fazer essa 2ª tentativa

→ Técnica Cirúrgica para Úlcera Duodenal Sangrante:

-Três etapas: Pilorotomia + Ulcerorrafia + (Piloroplastia + Vagotomia Troncular)
Obs.: Gástrica Sangrante → mesma técnica usada no tratamento cirúrgico de úlcera

LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS:

• Epidemiologia: paciente etilista, vômitos vigorosos de repetição

• Fisiopatologia: vômitos aumentam pressão esofágica → laceração na junção esôfago-gástrica
• Conduta:
- Suporte, bom prognóstico (90% têm resolução espontânea, cicatrização em 72h)
-Macete: basta oferecer suporte que o paciente “melhora (mallory) e vai
(weiss) pra casa”
*Intensivão: geralmente, lesão na cárdia … hérnia de hiato é FR comum
- EDA: eletrocoagulação
- Diagnóstico Diferencial: BOERHAAVE
Roptura espontânea do esôfago
Vômitos vigorosos (libação alcoólica)
Mediastinite +/- hematêmese (30%)
LESÃO DE DIEULAFOY:

• Epidemiologia: é uma malformação vascular, artéria dilatada na submosa gástrica

- 1-3mm
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 • Desconfiar:
- Hemorragia maciça e indolor, com hematêmese recorrente +
- Predomina no estômago (pequena curvatura)
- EDA: ponto sangrante circudado por uma mucosa normal
• Conduta: abordagem endoscópica

HEMOBILIA:

Hemobilia = sangue na via biliar

• Epidemiologia: trauma ou cirurgia em via biliar
-Há sangramento pela papila duodenal, sendo que o sangue “cai” no duodeno

• Quando desconfiar: tríade de Philip Sandblom (Quinke)

- HDA +
- Dor abdominal (em HD) +
- Icterícia
**Macete: parece tríade de Charcot, mas sem infecção → “trocar febre por hemorragia”

• Diagnóstico e Conduta:
- Arteriografia associada a com Angioembolização
-Ou seja, Hemobilia é uma EXCEÇÃO nas HDA's, não é feito por EDA!!

ECTASIA VASCULAR
(“Estômago em Melancia”):
• Epidemiologia: mais comum em mulheres (“mulher melancia”), cirróticos, colagenoses
• Quando desconfiar: sangramentos de pequena monta, ex.: anemia ferropriva a esclarecer
• Aspecto endoscópico: cordões venosos dilatados dispostos longitudinalmente na mucosa
• Conduta (extra): como sangramento agudo grave é raro, abordagem endoscópica é pouco usada

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

COMO INVESTIGAR:

• Colonoscopia:
- Escolha para sangramentos mínimos a moderados
- Terapêutico
• Cintilografia:
- Não define o local e não é terapêutica
- Exame mais sensível (detecta até 0,1 ml/min)
• Arteriografia:
- Escolha para sangramento maciço: terapêutico
- Identifica o local específico
- Não é tão sensível quanto a Cintilogradia (detecta 1ml/min)
• Angiotomografia

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 - Disponível, rápido (0,3-0,5ml/min)
- Não é terapêutico
- Segundo mais sensível
QUANDO INVESTIGAR:

-Até 10-20% das Hematoquezias podem ser HDA

● PACIENTE ESTÁVEL: colonoscopia

● PACIENTE INSTÁVEL: fazer EDA (↑ probabilidade de HDA)
- Se o foco não for encontrado: HDB
- Sangramento volumoso: angioembolização
- Sangramento moderado ou mínimo: colonoscopia

- Deve-se excluir doença hemorroidária (sangramento mais leve) → Exame proctológico

Visão geral das Etiologias de HDB:

- GERAL: Diverticulose (30-50%)

- IDOSO: Diverticulose; Angiodisplasia; câncer
- JOVENS: divertículo de Meckel, DII e Pólipo Juvenil
- CRIANÇA: intussuscepção e divertículo de Meckel

Doença diverticular (1º) Macete: causada pelos 3 D's

Angiodisplasia (displasia) (2º)
Câncer colorretal (denocarcinoma) (3º)

Obs.: Em jovens → Divertículo de Meckel, DII e Pólipo juvenil

Em crianças → Divertículo de Meckel e Intussuscepção (esta até 6 anos, tem dor)

Um algo a mais … Divertículo de Meckel (divertic. verdadeiro):

-Principal anomalia congênita do TGI. Afeta 2% da população
-Complicações geralmente manifestam até os 30 anos de idade
-Divertículo é largo (2 cm) e tem comprimento aproximado de 5 cm
-Origina-se na borda antimesentérica do íleo a 45-60 cm da valva ileocecal
-Resulta do fechamento incompleto do Conduto Onfalomesentérico (= Ducto Vitelínico)
-Geralmente revestido por mucosa gástrica, que libera suco gástrico e, assim, causa lesão
-Se manifestam por anemia ferropriva inexplicada ou HDB. Também pode diverticulite (10-20%),
obstrução intestinal (intussuscepção / volvo do sigmóide no divertículo). Obs.: o “paciente típico”
chega com queixa de sangramento retal indolor / Diagnóstico: cintilografia
-Tratamento para sintomáticos: ressecção do divertículo + do segmento ileal que o engloba
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS

Presença de divertículos nos cólons: assintomáticos

 Complicações
- Diverticulite (colon esquerdo; 25%)
- Hemorragia arterial (cólon direito; 15%)
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 SOS: divertículo que inflama não sangra, e o que sangra não inflama.
 Tratamento:
- Colonoscopia
- Arteriografica com angioembolização (sangramento volumoso ou refratário)
 Cirúrgia:
- Se instabilidade hemodinâmica
- Colectomia segmentar ou total
ANGIODISPLASIA

Malformação venosa de vasos submucosos!

 Local
- Todo TGI
- Ceco>>>>Sigmoide>Reto
 Clínica e Diagnóstico:
- Assintomático
- Sangramento oculto ou intermitente ou HDB
- Colonoscopia: pontos difusos de ectasia (dilatação)
 Tratamento:
- Achado de rotina: não tratar
- Sangramento oculto ou Anemia Ferropriva: incerto
- HDB leve: colonoscopia + coagulação
- HDB Volumosa: Arteriografia + Angioembolização

DIVERTÍCULO DE MECKEL

 Características Importantes:
-Anomalia congênita mais comum do TGI (2%)
-Fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (vitelínico)
-Divertículo verdadeiro, formado na borda antimesentérica
-Se forma a 45-60 cm da válvula ileocecal
-Pode ter mucosa ectópica: gástrica e pancreática
 Clínica e Complicações
- Assintomático se não tiver complicação
- Apresentação mais comum no:
ADULTO: Obstrução Intestinal e Inflamação
CRIANÇA: HDB
- Sangramento: delgado adjacente (ácido do tecido ectópico)
- Diverticulite: diagnóstico diferencial com APENDICITE
 Diagnóstico:
- Cintilografia: avaliar se tem mucosa gástrica ectópica
- Se ta sangrando: Arteriografia ou cintilografia com hemácia marcada
 Tratamento:
- Ressecção cirúrgica do divertículo
- NA HEMORRAGIA: ressecção do divertículo + delgado adjacente

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 1) SANGRAMENTO OCULTO

Definição: Paciente sangra + Médico NÃO VÊ:

-São diagnosticados por sangue oculto nas fezes (+) ou anemia ferropriva a/e Conduta:

deve investigar Câncer colorretal. Extra: Colonoscopia ± EDA [caso EDB (−)]

2) SANGRAMENTO OBSCURO (“ORIGEM OBSCURA”)

Definição: Paciente sangra + Médico VÊ + NÃO identifica foco mesmo após EDA e Colono

Conduta: REPETIR exames → aumenta a probabilidade de detectar

-Se ainda negativo → considerar como hemorragia do delgado
-EDA chega até duodeno e EDB chega até íleo distal ∴ origem é delgado
↓ *é como se não existisse “s. obscuro”, sendo estes, de fato, do
delgado
-Conduta: estudar delgado
-Opções: Cápsula endoscópica (1ª). Opções: cintilografia, angioTC, arteriografia
-Nesses casos de sangramento obscuro, a principal etiologia será Angiodisplasia
(1ª causa de sang de delgado; comuns no
ceco) Obs.: radiografia contrastada de trânsito intestinal
não detecta
DOENÇAS ANORRETAIS
Etiologias:

Hemorróida − Fissura Anal − Abcesso e Fístula Anal … Obs.: mais detalhes “Cirurgia MedCurso”

DOENÇA HEMORROIDÁRIA:

Ocorre em pacientes com hipertonia esfincteriana, constipados

-Assim, ocorre congestão e ingurgitamento dos coxins venosos
-Linha pectínea: podem surgir acima, = internas ! abaixo, = externas

Hemorróida = SANGRA + NÃO DÓI (ou pode doer)

-O esperado é não doer … pode, apenas, ser incômoda ou pruriginosa
-Explicação: acima da linha pectínea não existem terminações nervosas

Diagnóstico: Ectoscopia, Toque retal, Anuscopia, Retossigmoidoscopia, Colonoscopia

obs.: colono não faz parte da propedêutica
habitual
Hemorróidas Internas: (mais importantes)

- Acima da linha pectínea, plexo hemorroidário superior

- Epitélio transicional
 CLÍNICA E DIAGNÓSTICO
- Sangramento vermelho vivo, INDOLOR!
- Desconforto e prolapso intermitente, prurido

 INDICAÇÕES DE COLONOSCOPIA
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 - Rastreio tradicional (>45 – 50 anos)
- Sangramento mesmo com tratamento
- Teste imunoquimico fecal positivo
- Anemia ferropriva, alteração no padrão intestinal
- Hist. Familiar de doença inflamatória intestinal

 CLASSIFICAÇÃO
1º Grau → Ausência de prolapso
-Conduta: Dieta (fibras e água), Hábito evacuatório, Higiene

2º Grau → Presença de prolapso com REDUÇÃO ESPONTÂNEA

-Conduta: Ligadura elástica (1ª escolha). Opção (extra): fotocoagulação

3º Grau → Presença de prolapso reduz apenas com MANOBRA DIGITAL

-Conduta: Ligadura elástica ou Hemorroidectomia (= cirurgia de hemorróida)

4º Grau → Presença de prolapso que não pode ser reduzido (= irredutível)

-Conduta: Hemorroidectomia (= cirurgia de hemorróida).

Tipos de Cirugia → Aberta x Fechada:

-Fechada → Ferguson: hemorroidectomia + sutura do local da ressecção
-Aberta → Milligan-Morgan: hemorroidectomia + cicatrização por segunda intenção
-(extra) Recentemente, também tem utilizado técnica com grampeador, bisturi elétrico
TRATAMENTO
Hemorróidas Externas:

“No meio do caminho entre hemorróida interna e fissura - sangra menos, dói menos”
-Usualmente oligo/assintomática. Ex.: desconforto, dificuldade de higiene e dor
-Conduta: geralmente conservadora. Ex.: dieta, banhos de assento e analgesia

Complicação aguda → Trombose: dor intensa, congestão e sangramento

-Se paciente está com trombose ≤ 72 hrs: excisão cirúrgica da trombose

(6.2) Fissura Anal:

Fissura = DÓI MUITO + PODE SANGRAR ao evacuar Região

mais frequentemente afetada: linha média posterior

-Se LATERAL, investigar Tuberculose, Sífilis, Crohn, Câncer, Hidradenite Supurativa

Conduta → Dividir em Aguda (ΔT < 6 sem) x Crônica (ΔT ≥ 6 sem):

(A) Aguda → Tratamento: Dieta ! Higiene ! Banhos de assento ! Analgesia ! Tópicos
-Ex.: Diltiazem (bloq. hipertonia), Lidocaína (bloq. dor), Corticóide (ajuda cicatrizar)

(B) Crônica → Tratamento: difícil, porque cria-se ciclo vicioso perpetuador da doença
-Fissura > Hipertonia esfíncter (EAI) > Reduz vascularização > Fissura cronifica
-Aspecto: Plicoma sentinela + Papilite hipertrófica (criptite) + Úlcera (esbranquiçada)

-Tratamento: (inicial) Nitrato ! Diltiazem ! Botox (HC: risco incontinência temporária)

(refratários) Lateral Esfincterotomia Interna (“é a cirurgia que é LEI”)

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(6.3) Abscesso e Fístulas Anais:

Diferentes espectros da mesma doença → Abscesso (agudo) x Fístula (crônica)

… (A) Abscesso Anal:

Abcesso = Febre + DOR ANAL + não sangra

Obs.: mencionado aqui por fins didáticos, pela sua importância em provas

Geralmente, iniciam na região interesfincteriana e podem disseminar para outros locais

-Perianal ! Interesfincteriano ! Pelvirretal ! Isquiorretal → “PI PI” (medcurso abaixo)
-FR: homens, DII, imunossupressão. Se graves: podem evoluir para Fasciíte Necrotizante

Conduta: Drenagem de URGÊNCIA, mesmo nos abcessos que não apresentam flutuação!
-Ambulatorial: principal x Centro-cirúrgico: imunossupressão (ex.: HIV, DM, QT/RT), difícil
localização, sepse ! ATB? Se drenar em centro-cirúrgico, celulite extensa, sinais sistêmicos

Formas Clínicas - Macete → “PI PI”:

PI Comum: Perianal + Interesfincteriano

(i) Perianal: mais comum … febre + dor intensa contínua + abaulamento
*Extra: próximo à margem anal, dor unilateral, não impede evacuação

(ii) Interesfincteriano: sem evidências clínicas externas … origina todas fístulas

PI Raro: Pelvirretal + Isquiorretal … macete: raros terminam em retal
(iii) Isquiorretal: mais grave … se atrasar tratamento, evolui para gangrena de fournier
*Extra: distante da margem, dor em nádegas, pode formar “abscesso em ferradura”

(iv) Pelvirretal (Supra-elevador): origina de diverticulite aguda comp., sint. abdominal/lombar

… (B) Fístula Anal:

Trajeto curto e simples: Inter-esfincteriana (45%) e Trans-esfincteriana (30%) Trajeto

longo e complexo: Supra-esfincteriana (20%) e Extra-esfincteriana (5%)

Regra de Goodsall-Salmon (aplicável em fístulas de trajeto simples):

-Em posição genupeitoral, dividir o ânus em anterior e posterior

-OE em ânus anterior: OI na cripta correspondente, sem dar volta

-Ou seja, as fístulas em ânus anterior têm trajeto retilíneo (= radial)

-OE em ânus posterior: OI na cripta localizada na linha média, após dar volta
-Ou seja, as fístulas em ânus posterior têm trajeto curvo

Conduta: Analgesia + Banho de Assento + Fistulotomia (ou fistulectomia - para “baixas”) ou Seton
(= Sedenho = Tração com fio [passa fio e “rasga aos poucos”] - para “altas”)

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● EXTRAS

Hemorragia Digestiva Maciça:

Definida pela perda de 2.000 a 3.000 mL de sangue Escore de

Rockall:

Estima o risco de ressangramento e mortalidade devido à úlcera péptica. Variáveis (5):

-Idade, Comorbidades, Etiologia, Estado hemodinâmico, Sinais de hemorragia recente

-Risco baixo: ≤ 2 pts − Recidiva 4,3% − Mortalidade 0,1%

-Risco intermediário: 3-4 pts − Recidiva 14% − Mortalidade 4,6%
-Risco elevado: 5-11 pts − Recidiva até 37% − Mortalidade até 22%

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Lesão Aguda da Mucosa Gástrica (antiga Gastrite de Stress):

Dentre as gastrites, a mais relacionada à hemorragia digestiva é a LAMG. O estresse favorece lesão mucosa,
mas nem sempre ocorrerá sangramento. É uma doença típica de pacientes graves

Esses pacientes têm prognóstico pior (sobretudo por causa da sua doença de base) do que os que
internaram primariamente por HDA. **Em UTI, pode ocorrer HDA em até 1,5% dos pacientes

Profilaxia deve ser feita, principalmente, em pacientes com: coagulopatia (ex.: plaquetas < 50.000, INR >
1.5, TTPa > 2), ventilação mecânica > 48h, TCE com ECG < 10, grande queimado ou politraumatizado,
insuficiência hepática ou renal aguda, dentre outras condições

Ou seja, a profilaxia não é indicada universalmente para qualquer pcte em CTI. Quando indicada, usar: IBP,
Antagonista H2, Sucralfato. Nos casos de LAMG + sangramento, o tratamento indicado também é
medicamentoso (as mesmas drogas da profilaxia); *endoscópico tem resultados pobres

Hemosuccus Pancreaticus:
-Sinônimos: Wirsungrragia, Pseudo-Hemobilia

Quadro associado à erosão de pseudocisto na artéria esplênica

-Tríade: Hemorragia digestiva + Dor abdominal + História de pancreatite Tratamento:

Embolização por arteriografia − Pancreatectomia distal é curativa Síndrome de Boerhaave:

Ruptura espontânea do esôfago decorrente de aumento súbito da sua pressão interna durante o vômito.
Cursa com dor súbita após episódio. Alta mortalidade. Obs.: hematêmese ocorre em 30%
-Tríade de Mackler: vômito + dor no peito + enfisema subcutâneo (ou pneumomediastino)
-Sinal de Hamman: observa-se, ao exame físico, som estridente e sincrônico com os
batimentos cardíacos. É um achado indicativo de pneumomediastino ou pneumopericárdio
-Esse sinal pode ocorrer em diversas condições, perfuração de esôfago é 1 delas Obs.:

Boerhaave cai mais como perfuração esofagiana do que como HDA (minoria tem HDA) Divertículo de

Meckel:

Regra dos Dois: 2% da população geral ! 2 pés da valva ileocecal (60 cm) ! 2 cm de diâmetro ! 2 polegadas de
comprimento (5 cm) ! pode ter 2 tipos de mucosa ectópica (gástrica ou pancreática)

Se desenvolve pelo não fechamento do conduto onfalomesentérico, = ducto vitelínico Divertículo

verdadeiro, pois contém todas camadas. Fica na borda antimesentérica ileal Principal complicação é
SANGRAMENTO x Se > 30 anos, predomina obstrução intestinal Na maioria, diagnóstico é feito
em cirurgia, pois imagem não visualiza e EDA não alcança Se suspeita: cintilografia com 99mTc-
pertecnetato, que realça mucosa gástrica (crianças) Divertículos assintomáticos: nas crianças,
diverticulectomia. Já nos adultos, é controverso Divertículos sangrantes: ressecção segmentar do
segmento ileal que engloba o divertículo

Complicações de Hemorroidectomia:

Principais complicações imediatas são: dor, retenção urinária ou sangramento (imediato ou após 1 semana
pós-op). Infecção é incomum ! Principais tardias são: incontinência fecal e estenose anal
Continência Fecal:

Reto (órgão elástico com capacidade de armazenar fezes) + Ânus

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 -Esfíncter EXTERNO: Voluntário (N. pudendo interno) ! INTERNO: Involuntário (SNA) Para

eliminação do bolo fecal: aumentar pressão abd + relaxar musculatura do assoalho pélvico

*Transição entre Reto (epitélio colunar) e Ânus (epitélio escamoso): Linha pectínea (= denteada)

Incontinência Fecal:

Principal causa: lesão obstétrica. Outras: traumas, prolapso retal

-No trauma obstétrico, ocorre lesão do esfíncter EXTERNO

Incontinência Leve: perda de flatos e fezes líquidas ! Grave: fezes sólidas

-Muitos também têm incontinência urinária, agravando a qualidade de vida

Diagnóstico: CLÍNICO. Mas avaliação complementar ajuda a localizar problema

-Pode solicitar: manometria, latência motora do n. pudendo, USG endoanal

Tratamento: Esfincteroplastia de Superposição

Neoplasias Anais:

São classificadas em neoplasias do canal anal ou neoplasias da margem anal

Principal tipo histológico: carcinoma de células escamosas (= carcinoma epidermóide)

-QC: prurido, dor anal contínua, sangramento, ulceração, linfonodomegalia inguinal FR:

mulheres, múltiplos parceiros, sexo anal receptivo, tabagismo, verrugas genitais, HPV Síndrome de

Rendu-Osler-Weber:

Rara displasia fibrovascular que torna parede vascular vulnerável a traumas e rupturas. Ocorrem
sangramentos de pele e também de mucosas. Sinônimo: “Telangiectasia hemorrágica hereditária”
-QC: epistaxe de repetição, telangiectasias mucocutâneas, malformações arteriovenosas viscerais !
Familiar: autossômica dominante ! Conduta: suporte + previnir complicações

Colostomia:

Principais complicações: Hérnia paracolostômica (1º) Prolapso (2º) ! Raras: Infecção e Estenose

EXTRAS - QUESTÕES:

Extra Resumo Hemorragia Digestiva: comentário com conceitos interessantes. C5

Extra Prognóstico Ruim em HD: comentário cita todos os fatores (mais completo que acima). C27
Extra Forrest IIb: o coágulo aderido deve ser removido à EDA para reavaliar a lesão. Na prática, é uma
conduta controversa (conservadora ou retirar?). Para provas, retirar (Sabiston). Q32 C24
Extra Mallory-Weiss: sangramento de origem arterial (mais comum) ou venosa ! volume pequeno (mais
comum), mas pode ser grande ! dura pouco tempo ! recorrência não é esperada. Q2 C23
Extra Angiodisplasia* X Divertículo**: *tem origem venosa, caracterizada por sangramentos menos intensos
x **origem arterial, sangramentos tendem a ser um pouco maiores que o outro. Q1 C38
Extra HDB Refratária a Reposição: cuidado!! Na aula disse que em sangramento refratário, pode fazer
colectomia total ou parcial. Q7 C15 traz paciente refratário e a resposta era colectomia total, porque não teria
como fazer a parcial sem saber de qual região que o sangramento vinha

● RESUMO DA AULA
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 QUALQUER HEMORRAGIA DIGESTIVA

1º passo: Estabilização hemodinâmica

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Causas: úlcera, varizes, laceração (UVuLa)

Memorizar: classificação de Forrest para úlceras
Cirurgia úlcera duodenal: pilorotomia + ulcerorrafia + piloroplastia + vagotomia
Hemobilia: tríade de Sandblom = HDA + dor abdominal em hipocôndrio D + icterícia
Ectasia vascular: “mulher melancia” + cordões venosos dilatados + anemia ferropriva
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Causas: divertículo, displasia, denocarcinoma (3D's)

Em pacientes mais jovens: divertículo de Meckel
Abordagem: descartar HDA, toque retal, colonoscopia, cintilografia, arteriografia
SANGRAMENTO OBSCURO

Causa: angiodisplasia
DOENÇAS ANORRETAIS

Hemorróida: sangramento indolor … Se III com muito prolapso ou IV:

hemorroidectomia
Fissura anal: sangramento com dor à evacuação … Esfincterotomia Lateral Interna (LEI)

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