WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA

HEMORRAGIA DIGESTIVA

AVALIAÇÃO INICIAL
(1) Estabilização clínica DESCOBRIR FONTE
Nas primeiras 48h → não confiar no hematócrito! Quem faz a divisão entre o duodeno e o jejuno é o
Avaliar diurese (0,5ml/kg/h) LIGAMENTO DE TREITZ. Hemorragias acima desse
Desejável → PA > 100 / FC < 100 ligamento serão denominadas de altas, e as
Via aérea artificial?? hemorragias abaixo desse ligamento, serão
(2) Descobrir fonte e tratar chamadas de baixas.
Sangramento alto ou baixo?
(3) Prevenir novos sangramentos: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Drogas / endoscopia / cirurgia
LIGAMENTO DE TREITZ

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Clínica: hematêmese, confirma / melena
ALTA SNG: sangue / borra de café
Mais comum
Exame confirmatório e terapêutico: EDA nas primeiras 24 horas
(80%) e mais
grave
(a EDA resolve até 98% dos casos de sangramento digestivo
alto)
Clínica: hematoquesia / enterorragia
Sonda nasogástrica: bile sem sangue
BAIXA Exame confirmatório e terapêutico: colonoscopia + outros
(cintilografia, arteriografia, angioTC
Principais causas: divertículose, angiodisplasia e outras.

 Enterorragia → sangramento vermelho-vivo em grande quantidade

 Hematoquesia → sangramento vermelho-vivo nas fezes em pequena quantidade
o Muitas vezes os termos são utilizados como sinônimos nas questões

O sangue para ser digerido no tubo digestivo demora cerca de 14h, assim, diante de grandes hemorragias altas, o
sangue não terá tempo para ser digerido e assim, o doente pode apresentar sangue vivo nas fezes – 10-20% das
hematoquesias tem origem alta!

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

CAUSAS Macete → ÚVULA
ÚLCERA (+ comum)
VARIZES ESOFAGO-GÁSTRICAS
LACERAÇÕES → MALLORY-WEIS (vômitos de repetição)

Investigação:
- sonda nasogástrica: exclui hda ativa, estima a gravidade; facilita a EDA. Sangue vermelho vivo e volumoso –
HDA ativa.; Coágulo ou sangue escuro – hda não ativa.; somente soro – inconclusivo.; Soro + baile – HDA não ativa
ou HDB. SNG NÃO É OBRIGATÓRIA.
- EDA – precoce: 1as 24 horas.; se varizes: 1as 12 horas; identificação e tratamento: ausência de sinais de
sangramento – HDB. Sangramento e não identificou a causa – nova EDA.
- EDA de emergencia em pacientes instáveis – não controlou o sangramento: angioembolizacao ou cirurgia.
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ÚLCERA PÉPTICA
 As principais complicações de uma UP são: sangramento, perfuração e obstrução. A que mais mata é o
sangramento!
 Principal causa de HSA.
o Local + comum – posterior do duodeno: A. Gastroduodenal.
o Se gástrica – alta: a. Gástrica esquerda.

Classificação de Forrest
Estima o risco de ressangramento de úlcera péptica
Sangramento ativo Ia – sangramento arterial
I
(Risco alto 90%) Ib – sangramento lento (babando)

IIa – vaso visível não-sangrante (risco alto 50%)

II Hemorragia recente IIb – coágulo aderido (risco médio 30%)
IIc – hematina (risco baixo 10%)

III Base clara, sem sangramento (risco baixo < 5%)

CONDUTA
1) Terapia clínica e endoscópica
IBP / tratar H. pylori
Suspender AINES
I / IIA / Inibidor de bomba de próton IV +
IIB Endoscopia (química/térmica/mecânica) – o melhor é a combinação entre elas
2) Terapia cirúrgica
Falha endoscópica: 2 tentativas
Choque: refratário (> 6U hemácias) ou hemorragia recorrente
Hemorragia contínua: > 3U/dia

Qual a cirurgia?
ÚLCERA PILOROTOMIA + ULCERORRAFIA + VAGOTOMIA TRONCULAR +
DUODENAL PILOROPLASTIA (de HEINEKE-MIKULICZ)
ÚLCERA
GASTRECTOMIA + BI / BII / Y de ROUX
GÁSTRICA

Outras causas de HDA

Pressão portal > 12mmHg
Volume: reposição cautelosa
VARIZES Droga: terlipressina, octreotide
EDA: ligadura ou escleroterapia
Profilaxia: β-bloq + ligadura + ATB
VÔMITOS VIGOROSOS, so sangrou.
MALLORY-WEISS ... junção esofagogástrica
90% dos casos são autolimitados
Sangue na via biliar
Trauma, cirurgia de via biliar
HDA + trauma ou manipulação de vias biliares.
HEMOBILIA Tríade de Sandblom (quinke): hemorragia digestiva (melena) +
dor em hipocôndrio direito + icterícia
Diagnóstico e tratamento: EDA – saída de sangue da ampola –
angioembolizacao. arteriografia
ECTASIA VASCULAR Mulher, cirrose, colagenose
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(ESTÔMAGO EM Clínica: anemia ferropriva
MELANCIA) Tratamento: ferro, transfusão
... no estômago: artéria tortuosa e dilatada na submucosa; 1-3
mm, todo tgi – estômago proximal
Pequena curvatura gástrica / sangramento maciço
DIEULAFOY
Mais comum em homens
Tratamento: EDA - ponto sangrante circundado por uma
mucosa normal.
Aneurisma de aorta + prótese
FÍSTULA Sangramento de vulto / óbito (?)
AORTO-ENTÉRICA Tratamento: retirar prótese + fechamento da fístula +
derivação axilobifemoral

Escore Prognóstico de ROCKALL (R3*)

A Age (idade > 60 anos)
B Blood pressure (PA e FC)
C Comorbidades (IRA, hepatopatia…)
D Diagnóstico (neoplasia*)
E EDA (Forrest)
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

CAUSAS
DIVERTÍCULO (30-50%)
Causa + comum // Jovens → Divertículo de Meckel
ANGIODISPLASIA – idosos.
Principal causa de sangramento obscuro (delgado)
CÂNCER
(Principal tipo → adenocarcinoma)

Intussuscepcao e divertículo de Meckel. – Crianças.

ABORDAGEM ESPECÍFICA
SE SANGRAMENTO GRAVE → EDA
EXCLUIR DOENÇA ANORRETAL → TOQUE / ANUSCOPIA
AVALIAR HEMORRAGIA BAIXA → COLONOSCOPIA
CINTILOGRAFIA
> 0,1 ml/min

ANGIO-TC
LESÃO NÃO VISUALIZADA →
> 0,3-0,5 ml/min

ARTERIOGRAFIA
> 0,5-1 ml/min
Se a arteriografia (diagnóstica e terapêutica) não resolver → colectomia!

Colonoscopia – escolha para sangramentos mínimos a moderados.; terapêutica.

Cintilografia – não define o local e não é terapêutica.; mais sensível (0,1 ml/min)
Arteriografia – escolha para sangramentos maciços.; Terapêutica; identifica o local especifico de sangramento
(0,5-1ml/min).
AngioTC – disponível, rápido (0,3-0,5 ml/min).; Não terapêutico.

Investigacao:
- 10-20% das hematopoiéticas decorrem de HDA.
- Paciente estável: colonoscopia.
- paciente instável, maior probabilidade de HDA: EDA. – se foco não encontrado: HDB. Sangramento volumoso:
angioembolizacao.; moderado ou mínimo: colonoscopia.

Doença diverticular dos colóns –

Presença de divertículo nos colóns – assintomático.
Complicações –
o Diverticulite – cólon E ().

o Hemorragia – cólon D (15%.
 Sangramento arterial
 Tratamento: colonoscopia.
 Arteriografia com angioembolizacao
 Cirurgia se instabilidade hemodinâmica.

Angiodisplasia –
Malformação venosa dos vasos submucosos
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Local – todo TGI
o Ceco>>> sigmoide>reto
Clínica e diagnostico
o Assintomáticos
o Sangramento oculto ou HDB.
o Colonoscopia
Tratamento
o Achado – não tratar
o Sangramento oculto ou anemia ferropriva – incerto.
o HDB – colonoscopia.

Divertículo de meckel –
Anomalia congênita mais comum do TGI (2%).
Fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (vitelínico)
Divertículo verdadeiro, formado na borda antimesenterica.
45-60 cm da válvula ileoceecal.
Mucosa ectopica: gástrica e pancreática.
Clínica e complicações
o Assintomático
o Diverticulite
o Sangramento – derrama ácido gástrico em delgado adjacente.
Diagnóstico
o Cintilografia com 99mTC (marcador de tecido gástrico) – mucosa gástrica.
o Se sangrando – cintilografia com hemácia marcada ou arteriografia.
Tratamento
o Resseccao do divertículo +/- delgado adjacente.