HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA NÃO VARICOSA

Se trata de qualquer sangramento gastrintestinal alto (anterior ao ângulo de Treitz) que não
esteja relacionado a varizes de esôfago. Devemos sempre lembrar que ao atendermos um
paciente com hemorragia digestiva, seja ela de qualquer etiologia, o primeiro passo é a
estabilização hemodinâmica do paciente.

Arthur Araújo – Cirurgião Geral, coordenador do GETA.

INTRODUÇÃO

A hemorragia digestiva alta (HDA) é a principal forma de apresentação

de sangramentos no trato gastrointestinal. Sendo responsável por cerca de
80% dos casos de hemorragia digestiva. Por definição a HDA tem origem no
trato digestivo alto, antes do ângulo de Treitz (esôfago, estômago e duodeno).
Podemos ainda fazer uma subdivisão nos casos de HDA com base na
etiologia do sangramento, tendo dois grandes grupos: a hemorragia alta não
varicosa e aquela relacionada aos casos de varizes de esôfago (devido a
hipertensão portal).
Vamos resumir aqui aquilo que você precisa saber sobre os casos de
HDA não varicosa.
- Etiologia: a principal causa é a doença ulcerosa péptica;
- Principal local de sangramento: parede posterior do duodeno;
- Vaso mais acometido: artéria gastroduodenal;

QUADRO CLÍNICO

O quadro clínico é marcado em especial pela presença de hematêmese

(vômito de sangue). Outro sintoma associado seria a melena (evacuação
escura e fétida, contendo sangue "digerido"). A depender do volume do
sangramento o paciente pode apresentar uma repercussão hemodinâmica
importante.
Vale ressaltar que em pacientes com sangramento alto volumoso,
devido ao efeito catártico do sangue, alguns pacientes podem apresentar
também enterorragia (evacuação de sangue). Portanto, fiquem atentos em
pacientes com enterorragia e instabilidade hemodinâmica, pois, podemos estar
diante de um quadro de HDA.
Resumindo, sempre suspeitar de HDA quando o paciente apresentar:
- Hematêmese;
- Melena;
- Sinais de choque hipovolêmico;

EXAMES COMPLEMENTARES

Quando falamos de HDA o grande exame que podemos lançar mão é a

Endoscopia Digestiva Alta (EDA). Além de confirmar a etiologia do
sangramento, ela pode ser terapêutica na maioria dos casos e ainda é possível
estabelecer o risco de um novo sangramento.
 O paciente para ser submetido ao exame necessita ter seus status
hemodinâmico restabelecido.
Para estabelecer o risco de um novo sangramento pela EDA, temos que
estar familiarizados com a classificação de Forrest (Tabela 1).

Tabela 1 - Classificação de Forrest

FORREST ACHADO NA EDA RISCO DE
RESSANGRAMENTO

Ia sangramento ativo Alto risco

pulsátil

Ib sangramento ativo em Alto risco

babação

IIa vaso visível não Alto risco

sangrante

IIb coágulo aderido no Risco intermediário

fundo da úlcera

IIc presença de hematina e Baixo risco

fibrina

III ausência de sinais de Baixo Risco

sangramento

TRATAMENTO:

Um detalhe importante para sua vida prática: a maioria (>80%) dos

casos de HDA param sem nenhuma medida. Pois é, Deus é bom! Mas, sempre
existe a chance de um novo sangramento.
Lembre-se que a prioridade no tratamento de um paciente que esteja
com sangramento digestivo é a estabilização hemodinâmica e garantir a
ventilação adequada (avaliar necessidade de intubação endotraqueal).
Então, primeira pergunta: o paciente está estável? Se a resposta for sim,
vamos continuar. Sabemos que a principal etiologia de HDA é a doença
ulcerosa péptica (DUP). Pois bem, quando a nossa suspeita for DUP, devemos
iniciar um inibidor de bomba de prótons (IBP) já na admissão do paciente com
uma dose de ataque e depois manter em infusão contínua (ex.: omeprazol,
bolus de 80mg, seguido de infusão de 8mg/h). Já foi comprovado que o uso de
IBP reduz as taxas de ressangramento e necessidade de cirurgia.
Então, o paciente agora está estável e teve a infusão de IBP iniciada.
Agora iremos para EDA verificar a etiologia e realizar a terapêutica
endoscópica (infusão de adrenalina, eletrocauterização, hemoclips e etc.)
Porém, creio que você já deve ter ouvido falar, talvez até já presenciado, que
devemos passar uma sonda nasogástrica e fazer uma lavagem gástrica antes
da endoscopia. Essa medida não é mais consensual, se é que um dia já foi,
não sendo mandatória no contexto de uma HDA. Mas, como ainda veremos
essa conduta na prática (alguns advogam que ajuda no preparo para EDA),
devemos saber seu significado.
Ao realizar a sondagem e lavagem gástricas podemos ter:
- Retorno de sangue vivo: HDA ativa;
- Retorno de coágulos ou sangue escuro: HDA não ativa;
- Retorno somente de soro : inconclusivo;
- Retorno de sangue + bile: HDB ou HDA não ativa;
Então, resumindo, os passos para tratamento de uma HDA não
varicosa:
1 - garantir estabilidade hemodinâmica e proteger as vias aéreas;
2- iniciar IBP;
3- passsa SNG + lavagem gástrica: não é consensual, nem obrigatório;
4- encaminhar o paciente para EDA;

E se o paciente sangrar novamente? Estabilizaremos o paciente e

vamos encaminhar novamente para EDA. O sucesso de uma nova EDA gira
em torno dos 75%.
Só para não dizer que não falei, vamos para as indicações de
tratamento cirúrgico. São as seguintes:
- choque refratário à ressuscitação vigorosa (necessidade de uso de > 6
U de concentrados de hemácias);
- falha endoscópica para controlar o sangramento (mínimo de 2
tentativas);
- hemorragia recorrente após estabilização inicial;
Nos dias de hoje apenas 5-10% dos pacientes admitidos com HDA
necessitam de intervenção cirúrgica;

REFERÊNCIAS

SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna.

19.ed. Saunders. Elsevier.
SALTZMAN, J. R. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in
adults, UpToDate, 2021.

Mais informações:

Documento revisado por:

- Lucas Araújo - Coordenador GETA;
- Romério Alves - Coordenador GETA;