Júlia Senne – Cirurgia M.E.

HEMORRAGIA DIGESTIVA

 Perguntas decisivas
ABC ...
 Via aérea artificial?
 O que fazer – Estabilização clínica
 Cristaloide (RL) – 2 acessos periféricos
 Hemoderivados -> perda classe III (>30%, começa a apresentar hipotensão)
o Hemácias – se PAs < 90, FC > 120
o Plasma – se INR > 1,5
o Plaquetas – se < 50.000
 Coletar amostra de sangue pra laboratório
 Monitorização – cateter vesical, oximetro, PA, monitor cardíaco
 Dieta zero
 Nas primeiras 24 a 48h = não confiar no hematócrito!
 Buscar a causa
 Ângulo de Treitz (ou ângulo duodenojejunal) – acima dele é alta e abaixo é baixa (a montante é antes.
ajuzante é depois)

 Alta (80%) – é a que mais mata

o Clínica – hematêmese (confirma HDA), melena (fala a favor mas não define)
o Exame –
EDA (nas primeiras 24h – consegue fazer diagnostico e tratar a causa para o paciente estável)
 Ausência de sinais de sangramento -> HDB
 Sangramento e não identificou a causa -> Nova EDA

Paciente instável – EDA de emergência

Se mesmo assim não controlou o sangramento ou não conseguiu fazer EDA emerg -> Cirurgia ou
radiointervenção

SNG (excluir HDA, estima gravidade, facilita a EDA, NÃO OBRIGATÓRIA)

 Passei SNG e voltou sangue vermelho vivo e volumoso -> HDA ativa
 Passei SNG e voltou sangue vermelho escuro ou coagulo -> HDA não ativa
 Passei SNG e voltou somente soro -> inconclusivo
 Passei SNG e voltou soro + bile -> sei que está no duodeno, então: HDA não ativa ou HDB

Doença ulcerosa péptica (principal causa) > varizes de esôfago > Mallory Weiss e outras

 Baixa (20%)
o Clinica – hematoquezia (sg vermelho vivo junto das fezes, não confirma HDB, 10/20% decorrem de
HDA ), enterorragia (eliminação de sg vermelho vivo sem fezes)
o CNG – bile sem sangue (a sonda tem que chegar até o duodeno, pois é onde mais sangra, por isso
precisa vir bile na sonda)
o Exames – colonoscopia (consegue fazer diagnostico em 70%), cintilografia, arteriografia e angio TC
Diverticulose > angiodisplasia > outras

 Tratar e prevenir sangramentos!

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 Hemorragia Digestiva Alta

 Causas – ÚVuLA
 Ulcera péptica
 Varizes esofágicas
 Laceração (Sd de Mallory Weiss)

A. Úlcera péptica
 Principal causa de HDA (mesmo no cirrótico, so vai ser varizes quando tiver estigmas de hipertensão
portal)
 Local mais comum de sangramento: parede posterior do duodeno (Artéria gastroduodenal
principalmente) seguido de gástrica (alta A. gástrica esquerda)
 Complicações – perfuração, obstrução e sangramento (que é o que mais mata e o mais comum deles)
 Tratamento
1) Terapia clinica e endoscópica
o Suspender AINE + Iniciar IBP (80mg + 8mg/h) + Tratar H pylori
o Classificação de Forrest - Estima risco de ressangramento
Classe Aspecto Risco de sangramento
I - ATIVA A – Jato de sangue (pulsátil) ALTO (90%)
B – Sangue babando (não pulsátil)
II – HEMORRAGIA RECENTE A – Vaso visível não sangrante Alto (50%)
B – Coágulo Intermediário (30%)
C – Hematina (black spot) Baixo (10%)
III – SEM SINAIS Base clara Baixo (< 5%)

o I/IIa – IBP IV + Endoscopia (epinefrina + eletrocoagulação) (química, térmica ou mecânica – escolher

2 métodos concomitantes)
 IIb –pode ser tb conservador
 Mais usado na endoscopia – epinefrina + eletrocoagulação
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 IIc e III – IBP VO
2) Cirurgia
o Falha endoscópica (pelo menos 2 tentativas)
o Interromper o sangramento (+/- tratar a ulcera)
o Refratário e instável
o Choque – refratário (> 6U de hemácia) ou hemorragia recorrente
o Sangramento pequeno e continuo – transfusão > 3U/dia
o Ulcera duodenal – 4 etapas
 Pilorotomia + Ulcerorrafia (se o paciente estiver muito ruim para aqui) + Vagotomia troncular +
Piloroplastia
o Úlcera gástrica = vai depender do tipo (igual a aula de UP)
 Após a retirada da ulcera, mandar para histopatológico

B. Varizes de esôfago
 Risco – pressão portal > 12 mmHg
 Tratamento:
o Volume (com cautela)
o Terlipressina ou Octreotide IV
o EDA: Ligadura ou escleroterapia
o Refratários: Balão, TIPS, cirurgia

 Profilaxia
o Primária – Betabloq OU Ligadura elástica
o Secundaria – Betabloq + Ligadura elástica

C. Laceração de Mallory-Weiss
 Historia – vômitos vigorosos de repetição (ex: etilistas pós libação alcóolica, gestante, hérnia de hiato)
aumenta pressão intra-abdominal e lacera a mucosa e submucosa
 EDA – laceração de mucosa e submucosa da junção esofago-gástrica, na pequena curvatura
 Tratamento – suporte (90% é autolimitada!)
o Se sangrar muito – Escleroterapia por EDA
 DD:
 Sd. Boeerhaave
o Ruptura espontânea do esôfago. Também tem vômitos vigorosos, aqui vira mediastinite e também
pode ter hematêmese.
 Hemobilias (sangue na via biliar)
o Historia – HDA + trauma ou cirurgia hepatobiliar
o Clinica – Tríade de Philip Sandblom (Quinke)= dor em HD + ictericia + Hemorragia digestiva alta
o Diagnostico: EDA: visualiza sg saindo da ampola.
o Tratamento: arteriografia com angioembolização
 Ectasia Vascular – estômago em melancia
o Historia – mais comum em mulheres, cirrose, colagenose (esclerodermia)
o Clinica – anemia ferropriva a esclarecer
o Ttm – ferro, transfusão
 Dieulafoy
o Artéria dilatada (1-3mm) na submucosa. Ponto sangrante circundada por mucosa normal
o Clinica – homem, sangramento maciço, indolor e recorrente
o Tratamento: EDA
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 Lesão aguda da mucosa gástrica (LAMG)
o Comum em paciente grave internado na UTI
o Profilaxia com IBP – coagulopatia, ventilação mecânica > 48h
 Hemosuccus Pancreaticus
o Ocorre erosão de um pseudocisto na artéria esplênica
o Clinica – HDA + dor abdominal + historia de pancreatite
o Tto – arteriografia
 Fistula Aortoentérica
 HDA maciço (fatal) + historia de prótese aortica

 Hemorragia Digestiva Baixa

 Abordagem
 Colonoscopia – Análago a EDA para HDA -> Escolha para sangramentos mínimos a moderados. Volume
grande de sangue atrapalha visualização
Cintilografia – Não define o local e não é terapêutica (0,1 mL/min – é mais sensível, mas não trata e é
imprecisa)
 Arteriografia – Escolha para sangramentos maciços pois é terapêutico, identifica o local especifico de
sangramento (0,5-1 mL/min)
 AngioTC – Disponível, rápida, (0,1 mL/min – 0,5), mas não é terapêutica

10-20% das hematoquezias decorrem de HDA e o paciente tiver estável começo pela colono
Paciente instável ou alta probabilidade de HDA começo pela EDA

Fiz EDA e não encontrei -> HDB

Daí se o sg for volumoso faço Angioembolização
Se sg moderado ou mínimo faço colono

 Toque/anuscopia (avalia doença anorretal)

 EDA (afasta a alta)
 Se ambos negativos => Sangramento Leve a Moderado => Colonoscopia* (faz diagnostico e tto)
|
Sangramento Maciço => Angiografia (0,5-1 mL/min) – faz diagnostico e tto (por vasopressina ou
embolização)
*Alternativa – se a lesão não for visualizada na colono (visto que so ve 70%) => Fazer Angiografia ou
Cintilografia com hemácia marcada (0,1 mL/min – é mais sensível, mas não trata e é imprecisa => sua função
é guiar a necessidade de angiografia)
 Se nada resolver = COLECTOMIA!

 Causas – DDD
 Divertículo
 Displasia
 Denocarcinoma

Geral (doença diverticular dos colons 30-50%)

No idoso (diveticular depois angiodisplasia e depois cancer coloretal)
Na criança (intussuscepção e divertículo de meckel)

OBS: Principal vaso que sangra – mesentérica superior e seus ramos

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A. Divertículo
 Congênito (divertículo verdadeiro) ou adquirido (divertículo falso, doença diverticular dos colons) –
sangramento proveniente de ARTÉRIA => Mais intenso
 Maioria é assintomática e maior parte se encontra no cólon esquerdo
 Complicações – diverticulite (mais comum, mais do lado E), sangramento (ocorre mais nos do cólon
direito), perfuração, fístula, obstrução
 Tratamento – colonoscopia / arteriografia com angioembolização (sg volumoso, refratário a colono)/
cirurgia (para os instáveis hemodinamicamente, colectomia segmentar ou total)

► Divertículo de Meckel
 Anomalia congênita mais comum do TGI (2%)
 Fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (vitelínico)
 Diverticulo verdadeiro (fomado por todas as camadas), formado na borda antimenterica
 Se forma 45-60cm da válvula ileocecal
 Pode ter mucosa ectópica: gástrica e pancreática

Clínica: Assintomático (em criança sangra mais)

Sangramento: delgado adjacente
Diverticulite: diagnostico diferencial com apendicite

Diagnóstico: Cintilografia -> mucosa gástrica ectópica

Se sangrando; arteriografia ou cintilografia com hemácia marcada

Tratamento: Ressecção cirúrgica do divertículo

Na hemorragia -> ressecção do divertículo + delgado adjacente

B. Angiodisplasia
 É uma má formação vascular intestinal (VEIA => Menos intenso)
 Associação – estenose aórtica, doença renal, doença de Von Willebrand
 Local mais comum – CECO (principal causa de HDB do delgado), mas sangra mais os do cólon direito
 Principal cauda de sangramento obscuro/oculto ou intermitente ou HDB – diagnostico muitas as vezes
apenas com capsula endoscópica (pois sangra e para, logo, a cintilografia não consegue ver),
colonoscopia
 Tratamento –
Se for achado : Não trata
Sg oculto ou anemia ferropriva – incerto
HDB – colonoscopia (sem ser volumoso)
Angiografia/Embolização se volumoso

C. Doenças Anorretais
 Hemorroidas
 Anatomia
 Esfíncter anal interno (involuntário)
 Esfíncter anal externo (voluntario)
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 Classificação
 Interna – acima da linha pectínea
 Originada do plexo hemorroidário superior
 Clinica – sangramento + protrusão intermitente do mamilo hemorroidário
 Externa – abaixo da linha pectínea
 Originada do plexo hemorroidário inferior
 Clinica – dor
 Diagnostico – CLINICO
 Porem, se o hemorroida for incongruente com os sintomas do paciente ou apresentar fatores de
risco para CA de cólon => Colonoscopia
 Tratamento
 Externa
 Trombosadas com < 72h = Excisão
 Trombosadas > 72h = Analgesia + banho de assento

 Interna
Classificação Características Tratamento
Grau I Sem prolapso Clinico-dietético – fibras, banho de
assento, melhor higiene
Grau II Prolapso com redução Ligadura elástica,
espontânea Escleroterapia,
Grau III Prolapso com redução Eletrocoagulação
manual/digital
Grau IV Prolapso mantido (pode Hemorroidectomia
estrangular)
OBS: grau III muito prolapsadas, falha no
tto conservador, associação com externa
ou fistulas/ulceras/fissura

 Fissura Anal
 Úlceras lineares no interior da borda anal que se desenvolvem principalmente pelo esforço de defecar
 Mais comum na região posterior da linha media do canal anal
 Se for lateral => Pensar em TB, DSTs, cancer, Chron
 Fator de risco – Constipação, trauma, diarreia
 Clinica – Dor intensa + Sangramento ao evacuar

Tipo Tempo Características Tratamento

Aguda < 6 semanas Vermelha e com margens Emolientes fecais, fibras,
irregulares anestésicos tópicos, banho de
assento, corticoide
Crônica >6 semanas Brancas, podendo haver Pomadas (Nitroglicerina,
plicoma sentinela e Diltiazem, Dinitrato de
papila hipertrófica Isossorbida)

Refratários: Dilatação anal OU

Esficterectomia Interna Lateral

 Abscesso Anorretal – incisão e drenagem imediata, pois pode causar Síndrome de Fournier!!
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o Muito associado ao cisto pilonidal

D. Outros
 CA colorretal
 Divertículo de Meckel – comum em< 30 anos
o Diverticulo verdadeiro no íleo – origem no ducto onfalomesentérico
o É um tecido ectópico gástrico => Produz acido gastrico => Erosão da mucosa intestinal =>
Sangramento
o Outras complicações – obstrução, diverticulite, intussuscepção, perfuração
o Diagnostico – cintilografia
o Tratamento
 Sem sangramento = Resseção do diverticulo
 Sangrando = Ressecção do divertículo e do intestino adjacente
 Colite – DII, infecciosas, isquêmicas

OBS: Fístulas anais

 Tipos:
 Simples (mais comum) – trajeto curto
o Transesficteriana
o Interesfincteriana
 Complexas – trajeto longo
o Supra-esfincteriana
o Extra-esficteriana
 Regra de Goodsall-salmon
 Ficar na posição geno-peitoral
 Traçar uma circunferência 2 a 3cm do anus

A: orifício interno
B: orifício externo

 B anterior a linha transversal => Trajeto retilíneo e entrará na cripta mais próxima (A tem linhas retas)
 B posterior à linha transversal => Trajeto curvilíneo e entrará no canal anal na linha média posterior (P
tem curva)
 Em caso de múltiplos orifícios essa regra não se aplica adequadamente => Pedir exame de imagem
 Diagnostico – clinico (Goodsall) +/- RM
 Tratamento
 Simples – fistulotomia ou fistulectomia
 Complexa – dreno de Setton ou Plug

OBS: A Apresentação em ferradura apresenta pior prognóstico