Procedimentos Ambulatoriais - REDE CONTRATADA TABELA IAMSPE 2022

Versão v.052022
Código Descrição AP TOTAL
02000008 GRUPO 02 - ACOES MEDICAS BASICAS
02010003 SUBGRUPO 01 - PROCEDIMENTOS CLINICOS
02012073 CONSULTA EM PEDIATRIA N 42,00
02012065 CONSULTA EM GINECOLOGIA N 42,00
02011034 CONSULTA/ATENDIMENTO DE URGENCIA EM CLINICAS BASICAS N 42,00
02011053 CONSULTA/ATENDIMENTO DE URGENCIA COM TERAPIA N 51,00
02012057 CONSULTA EM GINECO-OBSTETRICIA N 42,00
02011042 ATENDIMENTO MEDICO DE URGENCIA COM OBSERVACAO (MINIMO 4 HORAS) N 78,00
02012006 CONSULTA MEDICA/ATENDIMENTO EM ESPECIALIDADES BASICAS N 42,00
02012030 CONSULTA DE PRE-NATAL REALIZADA POR MEDICO N 42,00
02012049 CONSULTA EM CLINICA MEDICA N 42,00
02011069 INTERCONSULTA EM ATENDIMENTO MEDICO DE URGENCIA COM OBSERVAÇÃO (ATE 6 HORAS) N 42,00
02012170 CONSULTA DE PRÉ-NATAL REALIZADA POR OBSTETRA NÃO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR EM CONSULTÓRIO OU POLICLÍNICA N 60,00

02020009 SUBGRUPO 02 - PROCEDIMENTOS CIRURGICOS

02021021 FRENECTOMIA N 38,39
02021013 EXCISAO/ SUTURA SIMPLES PEQ. LESOES DE PELE/MUCOSA N 39,82
02021030 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO N 63,77
02021048 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAVIDADE AUDITIVA E NASAL N 39,82

03000001 GRUPO 03 - ACOES BASICAS EM ODONTOLOGIA

03040003 SUBGRUPO 04 - ODONTOLOGIA CIRURGICA BASICA
03041069 TRATAMENTO DE HEMORRAGIA OU PEQUENOS PROCEDIMENTOS DE EMERGE N 29,08

04000005 GRUPO 04 - ACOES EXEC. P/ OUTROS PROF. DE NIVEL SUPERIOR

04010000 SUBGRUPO 01 - ACOES EXECUTADAS POR OUTROS PROFISSIONAIS DE NIVEL SUPERIOR
04019016 CONSULTA INDIVIDUAL COM NUTRICIONISTA N 15,00
04017013 CONSULTA INDIVIDUAL COM FONOAUDIOLOGO N 15,00
04015010 CONSULTA INDIVIDUAL COM PSICOLOGO N 15,00

07000006 GRUPO 07 - PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS REALIZADOS POR PROFISSIONAL

07010001 SUBGRUPO 01 - PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS REALIZADO POR PROFISSIONAL
07012314 CONSULTA EM REUMATOLOGIA N 42,00
07012225 CONSULTA EM NEFROLOGIA N 42,00
07012233 CONSULTA EM NEUROCIRURGIA N 42,00
07012250 CONSULTA EM OFTALMOLOGIA N 42,00
07012268 CONSULTA EM ORTOPEDIA N 42,00
07012276 CONSULTA EM OTORRINOLARINGOLOGIA N 42,00
07012284 CONSULTA EM PNEUMOLOGIA N 42,00
07012292 CONSULTA EM PROCTOLOGIA N 42,00
07012306 CONSULTA EM PSIQUIATRIA N 42,00
07012241 CONSULTA EM NEUROLOGIA N 42,00
07012330 CONSULTA EM UROLOGIA N 42,00
07012349 CONSULTA MEDICA EM ACUPUNTURA N 42,00
07012365 CONSULTA PRE_ANESTESICA N 42,00
07012373 CONSULTA ORTOPEDICA COM IMOBILIZACAO PROVISORIA N 42,00
07012381 CONSULTA EM MASTOLOGIA N 42,00
07012152 CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA N 42,00
07012080 CONSULTA EM CIRURGIA PEDIATRICA N 42,00
07012217 CONSULTA EM MEDICINA DO TRABALHO N 42,00
07012020 CONSULTA EM ALERGIA E IMUNOLOGIA N 42,00
07012039 CONSULTA EM ANGIOLOGIA N 42,00
07012047 CONSULTA EM ONCOLOGIA SEM QUIMIOTERAPIA (1a Consulta e de seguimento) N 42,00
07012055 CONSULTA EM CARDIOLOGIA N 42,00
07012071 CONSULTA EM CIRURGIA GERAL N 42,00
07012098 CONSULTA EM CIRURGIA PLASTICA N 42,00
07012101 CONSULTA EM CIRURGIA TORACICA N 42,00
07012110 CONSULTA EM CIRURGIA VASCULAR N 42,00
07012187 CONSULTA EM HEMATOLOGIA N 42,00
07012209 CONSULTA EM INFECTOLOGIA N 42,00
07012063 CONSULTA EM CIRURGIA DA CABECA E PESCOCO N 42,00
07012195 CONSULTA EM HOMEOPATIA N 42,00
07012128 CONSULTA EM DERMATOLOGIA N 42,00
07012160 CONSULTA EM GENETICA CLINICA N 42,00
07012179 CONSULTA EM GERIATRIA N 42,00
07012144 CONSULTA EM FISIATRIA N 42,00
07012136 CONSULTA EM ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA N 42,00
07012510 CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO REALIZADA POR PJ, NÃO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR N 60,00
07012611 CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO REALIZADA POR PF, NAO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR N 60,00
07012632 CONSULTA MEDICA EM POLICLINICA N 60,00

07020007 SUBGRUPO 02 - PROCED. ESPECIALIZADOS REALIZADOS P/ OUTROS PROFISSIONAIS

07021054 TERAPIAS EM GRUPO N 5,59

07030002 SUBGRUPO 03 -PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS REALIZADOS P/ OU

07031033 TESTE ESPECIFICO PARA DIABETES MELLITUS - GLICEMIA CAPILAR N 0,63
07031041 TESTE ESPECIFICO PARA DIABETES MELLITUS - GLICOSURIA N 0,63
07031050 TESTE ESPECIFICO PARA DIABETES MELLITUS - CETONURIA N 0,63

07050003 SUBGRUPO 05 - PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS REALIZADOS POR P

07051026 TESTES RAPIDOS PARA TRIAGEM DE SIFILIS E/OU HIV (POR TESTE) N 10,00

Versão 052022 Pág 1 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
08000000 GRUPO 08 - CIRURGIAS AMBULATORIAIS ESPECIALIZADAS
08010005 SUBGRUPO 01 - PROCEDIMENTOS/CIRURGIAS DE PELE, TECIDO SUBCUTANEO
08011362 BIOPSIA DA BOCA S 36,19
08011290 TRATAMENTO CIRURGICO DO SINUS PRE-AURICULAR S 85,62
08011303 TRATAMENTO DE MIIASE FURUNCULOIDE N 36,19
08011311 SUTURA DE FERIDA DA MUCOSA BUCAL E FACE N 34,90
08011273 RESSUTURA N 36,19
08011338 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO N 36,19
08011265 REMOCAO DE CALCULO SALIVAR S 56,32
08011346 EXERESE DE CALO N 36,19
08011354 BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR S 34,90
08011281 RETIRADA DE LESAO POR SHAVING S 36,19
08011370 BIOPSIA DA PELE, TECIDO CELULAR OU GANGLIO SUBCUTANEO S 36,19
08012024 CURATIVO COM DEBRIDAMENTO EM PE DIABETICO S 42,26
08012032 EXCISAO E SUTURA DE LINFANGIOMA OU NEVUS S 85,62
08012083 SUTURA DE FERIMENTOS EXTENSOS, COM OU SEM DEBRIDAMENTO N 85,62
08011060 BIOPSIA/PUNCAO DE TUMORES SUPERFICIAIS DE PELE S 36,19
08011230 EXCISAO E SUTURA EM LEITO UNGUEAL N 36,19
08011010 BIOPSIA DE TECIDO DA CAVIDADE BUCAL S 34,90
08011028 BIOPSIA DE LABIO S 36,19
08011036 BIOPSIA DE LINGUA S 85,62
08011052 BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR S 36,19
08011079 DEBRIDAMENTO E CURATIVO DE ESCARA OU ULCERACAO S 85,62
08011087 ELETROCOAGULACAO S 36,19
08011095 EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMA S 85,62
08011109 EXCISAO E SUTURA DE LESAO NA BOCA S 34,90
08011117 EXCISAO E SUTURA DE TEGUMENTO NA FACE S 34,90
08011214 INCISAO E DRENAGEM DE CELULITE N 36,19
08011044 BIOPSIA DE PALPEBRAS S 36,19
08011222 INCISAO E DRENAGEM DE FLEIMAO N 36,19
08011125 EXCISAO E SUTURA DE TUMORES DA ORELHA S 85,62
08011206 INCISAO E DRENAGEM DE ABCESSO DA BOCA E ANEXOS N 34,90
08011192 INCISAO E DRENAGEM DE HEMATOMA N 36,19
08011184 FULGURACAO/CAUTERIZACAO QUIMICA DE LESOES CUTANEAS S 36,19
08011176 EXERESE DE TUMOR DE PELE S 36,19
08011168 EXERESE DE LIPOMA S 36,19
08011150 EXERESE DE CISTO SEBACEO S 36,19
08011141 EXERESE DE CISTO SACRO-COCCIGEO N 85,62
08011133 EXCISAO EM CUNHA DO LABIO S 85,62
08011389 OUTROS PROCEDIMENTOS/CIRURGIAS DE PELE, TECIDO SUBCUTANEO N 36,19

08020000 SUBGRUPO 02 - PROCED./CIRURGIA APAR. DIGESTIVO/ORG. ANEXOS/P

08022070 EXERESE DE TROMBOSE HEMORROIDARIA N 58,01
08022089 TRATAMENTO CIRURGICO DE PRURIDO ANAL N 58,01
08021015 BIOPSIA ANO-RETAL N 36,41
08022208 RETOSSIGMOIDOSCOPIA E RETIRADA DE CORPO ESTRANHO S 119,59
08021082 TRATAMENTO ESCLEROSANTE DE HEMORROIDAS (SESSAO) N 36,41
08022224 BIOPSIA PARA PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS N 36,41
08021066 ELETROCAUTERIZACAO DE LESAO ANAL TRANSPARIETAL N 36,41
08021023 BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL N 36,41
08021074 LIGADURA ELASTICA DE HEMORROIDAS (SESSAO) N 36,41
08021090 PARACENTESE ABDOMINAL N 36,41
08021112 REDUCAO MANUAL DE PROCIDENCIA DE RETO N 36,41
08021120 REMOCAO MANUAL DE FECALOMA N 36,41
08021139 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO RETO N 36,41
08021040 DRENAGEM DE ABCESSO ANO-RETAL N 36,41
08021147 OUTROS PROCED./CIRURGIA APAR. DIGESTIVO/ORG. ANEXOS/P N 36,41

08030006 SUBGRUPO 03 - PROCEDIMENTO E CIRURGIA EM APARELHO GENITAL FEMININO

08033056 HISTEROSCOPIA CIRURG P/BIOPSIA DIRIGIDA E REM DE CE S 138,40
08032050 EXCISAO DE POLIPO UTERINO N 57,97
08033048 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA N 250,00
08032025 COLPOTOMIA N 57,97
08033030 CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA NO TRATO GENITAL INFERIOR (CAF) N 57,97
08031061 DILATACAO DO COLO UTERINO N 57,97
08031070 EXTIRPACAO DE LESAO DE VULVA/PERINEO(ELETROCOAGULACAO OU FUL N 36,19
08031010 BIOPSIA DE COLO UTERINO OU ENDOMETRIO N 36,19
08031045 BIOPSIA DE VAGINA N 36,19
08031088 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO NA VAGINA N 36,19
08031096 HIMENOTOMIA N 57,97
08031100 INCISAO E DRENAGEM DE GLANDULA DE BARTHOLINE OU SKENE N 36,19
08031118 PUNCAO DO FUNDO DE SACO VAGINAL N 36,19
08031139 PUNCAO DA VAGINAL N 36,19
08031142 BIOPSIA ENDOMETRIO POR ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA -AMIU N 69,43
08031037 BIOPSIA DE VULVA N 36,19
08031150 OUTROS - PROCEDIMENTO E CIRURGIA EM APARELHO GENITAL FEMININO N 36,19

08040001 SUBGRUPO 04 - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DE MAMA

08042063 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA N 57,97
08042020 ESVAZIAMENTO PERCUTANEO DE CISTO MAMARIO N 57,97
08041016 PUNCOES OU BIOPSIA DE MAMA N 36,41
08042071 OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DE MAMA N 36,41

08050007 SUBGRUPO 05 - PROCEDIMENTO E CIRURGIA DO SISTEMA OSTEOARTICULAR

08056072 TENOSSINOVITE ABCESSO DE MAO E DEDOS - POR DRENAGEM S 85,55
08058016 MANIPULACAO PARA CORRECAO DE CONTRATURA EM FLEXAO DE JOELHO S 85,55

Versão 052022 Pág 2 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
08051020 INJECOES INTRA-ARTICULARES N 19,92
08051038 PUNCAO/BIOPSIA DE OSSOS N 19,92
08051046 PUNCOES DIAGNOSTICAS OU DE ESVAZIAMENTO N 19,92
08051011 BIOPSIA DE MUSCULO N 19,92
08052166 COLETA POR BIOPSIA/BIOPSIA ASPIRATIVA N 27,88
08051054 TRACAO CUTANEA N 36,41
08052140 BIOPSIA SINOVIAL N 56,74
08052107 BIOPSIA DE MEDULA OSSEA N 240,00
08052093 BIOPSIA DE BAINHA TENDINOSA OU TENDAO N 85,55
08052174 BIOPSIA OSSEA (QUALQUER LOCALIZACAO) N 85,55

08060002 SUBGRUPO 06 - PROCEDIMENTO/CIRURGIA DO SISTEMA OSTEOARTICULA

08063036 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO N 85,55
08063044 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE (FIO DE KIRSCHNER, HASTE, PA S 85,55
08065012 ARTROSCOPIA N 85,55
08065020 CAPILAROSCOPIA S 85,55
08065055 TRACAO TRANS-ESQUELETICA - POR MEMBRO N 85,55
08063028 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR N 85,55
08065047 RESSECCAO DE EXOSTOSE N 85,55
08065063 TRATAMENTO CONSERVADOR DE OSTEOMIELITE S 55,00
08063010 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA- MUSCULAR N 85,55
08065071 REVISAO DE COTO AMPUTADO QUALQUER LOCALIZACAO N 85,55
08065080 OUTROS - PROCEDIMENTOS E CIRURGIA DO SISTEMA OSTEOARTICULAR N 85,55

08070008 SUBGRUPO 07 - PROCEDIMENTO OU CIRURGIA NO APARELHO CIRCULATORIO

08072043 DEBRIDAMENTO DE ULCERA OU NECROSE N 85,58
08072019 BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO N 85,58
08071012 CATETERISMO DE VEIA CENTRAL POR PUNCAO/PORTCATH N 19,92
08072060 OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA NO APARELHO CIRCULATORIO N 85,58

08080003 SUBGRUPO 08 - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DO SISTEMA NERVOSO

08082065 PUNCAO CISTERNAL SUB-OCCIPITAL N 19,92
08082073 PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR N 19,92
08082049 BIOPSIA DE NERVOS N 57,97
08081042 PUNCAO LOMBAR PARA COLETA DE LIQUOR N 19,92
08081034 PUNCAO SUBDURAL N 19,92
08081026 PUNCAO LOMBAR. C/ RAQUIMANOMETRIA. N 19,92
08081018 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRURGICA N 19,92
08082081 OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DO SISTEMA NERVOSO N 19,92

08090009 SUBGRUPO 09 - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA EM APARELHO AUDITIVO

08091030 DUCHA DE POLITZER - POR C.A.E N 36,19
08092010 RETIRADA CORPO ESTRANHO EM C.A.E., SOB ANESTESIA N 85,55
08091080 PARACENTESE DO TIMPANO N 36,19
08091064 REMOCAO DE CERUMEN DE C.A.E. N 36,19
08091013 BIOPSIA DE APARELHO AURICULAR C.A.E. N 36,19
08091021 DRENAGEM DE FURUNCULO C.A.E. N 36,19
08092095 OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA EM APARELHO AUDITIVO N 36,19

08100004 SUBGRUPO 10 - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DE TORAX

08101060 COLETA DE LAVADO BRONQUICO N 7,02
08101019 BIOPSIA DE PLEURA COM AGULHA N 36,19
08101027 DRENAGEM PLEURAL N 36,19
08101078 OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DE TORAX N 36,19

08110000 SUBGRUPO 11 - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DO APARELHO GENITO-URINARIO

08115125 RESSECCAO DE CARUNCULA N 85,55
08119040 DRENAGEM DE ABSCESSO DE BOLSA ESCROTAL N 36,19
08119058 DRENAGEM DE ABSCESSO DE EPIDIDIMO N 36,19
08119066 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS DO PENIS N 36,19
08119082 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PERI-URETRAL N 36,19
08119090 INCISAO E DRENAGEM DE FLEIMAO URINOSO N 36,19
08119112 PUNCAO OU ASPIRACAO VESICAL N 36,19
08119120 INCISAO DE PREPUCIO N 36,19
08115079 EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CORPO ESTRANHO DE URETRA N 85,55
08119139 OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DO APARELHO GENITO-URINARIO N 36,19

08120005 SUBGRUPO 12 - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA EM GLANDULAS ENDOCRINAS

08121036 PUNCAO DE TIREOIDE N 36,19
08121044 OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA EM GLANDULAS ENDOCRINAS N 36,19

08130000 SUBGRUPO 13 - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIAS EM VIAS AEREAS SUPERIORES

08131139 BIOPSIA DO CAVUM N 36,19
08132100 RETIRADA CORPO ESTRANHO NARIZ SOB ANESTESIA N 85,55
08132097 RETIRADA CORPO ESTRANHO FARINGE SOB ANESTESIA N 85,55
08132070 RESSECCAO DE SINEQUIAS N 85,55
08131120 TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR N 85,55
08132062 EXERESE DE TUMOR BENIGNO INTRA-NASAL N 85,55
08131023 BIOPSIA DE OROFARINGE N 36,19
08131058 BIOPSIA DO NARIZ N 36,19
08131066 DRENAGEM DE ABSCESSO FARINGEO S 382,97
08131074 DRENAGEM DE ABSCESSO OU HEMATOMA (DO SEPTO NASAL) N 36,19
08131082 INFILTRACAO MEDICAMENTOSA EM CORNETO INFERIOR N 36,19
08131104 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO EM FARINGE N 36,19
08131112 TAMPONAMENTO ANTERIOR(EPISTAXE) N 36,19
08131147 OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIAS EM VIAS AEREAS SUPERIORES N 36,19

Versão 052022 Pág 3 / 28

 Código Descrição AP TOTAL

08140006 SUBGRUPO 14 - CIRURGIA AMBULATORIAL EM APARELHO VISUAL

08145016 CICLODIALISE S 760,26
08145083 IRIDECTOMIA CIRURGICA S 629,93
08145121 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR S 879,82
08144150 SONDAGEM DE CANAL LACRIMAL COM SEDACAO S 304,09
08145113 RECONSTITUICAO PARCIAL DE PALPEBRA S 1.441,08
08148023 TRANSPLANTE DE CORNEA EM REOPERACAO S 2.796,03
08145105 RECONSTITUICAO DE FORNIX CONJUNTIVAL S 1.105,16
08145091 RECONSTITUICAO DE CAVIDADE S 834,50
08145075 FACECTOMIA SEM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR S 1.137,15
08145067 EXTIRPACAO DE GLANDULA LACRIMAL S 629,93
08145059 CRIO-RETIPROPLEXIA S 434,81
08145040 CORRECAO CIRURGICA DO ESTRABISMO S 775,22
08145130 SINEQUIOTOMIA CIRURGICA S 920,39
08145024 CIRURGIA FISTULIZANTE ANTI-GLAUCOMATOSA S 1.269,34
08146071 RECONSTITUICAO DO CANAL LACRIMAL S 1.020,05
08144176 SUTURA DE ESCLERA S 473,43
08144168 SUTURA DE CORNEA S 751,01
08145032 CORRECAO CIRURGICA DE HERNIA DE IRIS S 754,75
08146152 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR, TONOMETRIA E BIOMETRIA S 1.367,87
08143030 PARECENTESE DE CAMARA ANTERIOR S 783,35
08148015 TRANSPLANTE DE CORNEA EM CIRURGIAS COMBINADAS S 1.079,71
08147060 TRANSPLANTE DE ESCLERA S 1.268,69
08147051 REOPERACAO E RETINOPEXIA COM VITREO-INTERVENCAO S 1.584,13
08147043 IMPLANTE INTERLAMELAR DE CORNEA S 1.306,92
08147035 EXPLANACAO E/OU SUBSTITUICAO DE LENTE INTRAOCULAR S 1.306,92
08147027 RECONSTRUCAO TOTAL DE PALPEBRA S 1.441,08
08146047 IMPLANTACAO DE PROTESE ANTI-GLAUCOMATOSA S 1.172,93
08146160 FACOEMULSIFICACAO C/IMPL LENTE INTRA OCULAR DOBRAVEL S 1.314,83
08145148 TRABECULOTOMIA S 1.269,48
08146101 TRANSPLANTE DE CORNEA S 1.079,71
08146098 RETINOPEXIA PRIMARIA S 1.024,67
08146063 INTROFLEXAO ESCLERAL S 1.024,67
08146012 DACRIOCISTORRINOSTOMIA S 1.004,83
08145172 VITRECTOMIA ANTERIOR S 937,39
08145164 TRATAMENTO DE PTOSE E COLOBOMA DE PALPEBRA S 760,26
08145156 TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE ESCLERA S 1.085,45
08147019 RECONSTRUCAO DE CAMARA ANTERIOR POS-TRAUMA S 1.306,92
08141070 DRENAGEM DE ABSCESSO LACRIMAL N 161,23
08144141 SIMBLEFAROPLASTIA S 475,01
08141150 TRATAMENTO CIRURGICO DE MIIASE PALPEBRAL N 161,23
08141142 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS N 161,23
08141134 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CORNEA N 161,23
08141126 OCLUSAO DE PONTO LACRIMAL N 161,23
08141118 INJECAO RETROBULBAR OU PERIBULBAR N 161,23
08141100 EXERESE DE CALAZIO N 161,23
08142025 BIOPSIA DE ESCLERA S 219,93
08141088 DRENAGEM DE ABSCESSO PALPEBRAL N 161,23
08142033 BIOPSIA DE TUMOR EXTRA-OCULAR S 254,49
08141061 DENERVACAO QUIMICA N 66,89
08141053 CORRECAO CIRURGICA DE ASTIGMATISMO SECUNDARIO N 161,23
08141045 CERATECTOMIA SUPERFICIAL N 161,23
08141037 CAUTERIZACAO DE CORNEA N 161,23
08141029 CANALICULOTOMIA N 161,23
08141010 BIOPSIA DE CONJUNTIVA N 161,23
08143072 SUTURA DE CONJUNTIVA S 302,83
08141096 EPILACAO DE CILIOS N 161,23
08144044 CICLOCRIOCOAGULACAO OU DIATERMIA S 751,01
08144133 EXTIRPACAO DO SACO LACRIMAL S 475,01
08144125 EVISCERACAO DO GLOBO OCULAR S 836,10
08144117 ENUCLEACAO DO GLOBO OCULAR S 714,37
08144109 CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO E ECTROPIO S 475,01
08144095 CORRECAO DA DEISCENCIA DE SUTURA DE CORNEA/ESCLERA S 751,01
08144087 CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO S 714,37
08144079 CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTO S 475,01
08142017 BIOPSIA DE CORNEA S 206,69
08144052 CIRURGIA DE TRIQUIASE S 409,87
08144036 CAPSULECTOMIA CIRURGICA S 599,07
08144028 BLEFAROCALASE S 482,75
08144010 BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR S 473,43
08143048 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL S 834,50
08143021 EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA S 386,69
08143013 CIRURGIA DE PTERIGIO S 406,19
08142050 SUTURA DE PALPEBRA S 295,73
08144060 CIRURGIA DE XANTELASMA S 442,03

08150001 SUBGRUPO 15 - ATENDIMENTO A QUEIMADOS

08151016 PRIMEIRO ATENDIMENTO EM PACIENTES COM PEQUENAS QUEIMADURAS N 21,60

09000003 GRUPO 09 - PROCEDIMENTOS TRAUMATO-ORTOPEDICOS

09010009 SUBGRUPO 01 - PROCEDIMENTOS PROVISORIOS (INCLUIDO CONSULTA)
09011005 PROCEDIMENTOS PROVISORIOS N 37,87

Versão 052022 Pág 4 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
09020004 SUBGRUPO 02 - TRATAMENTO COM REDUCAO INCRUENTA E IMOBILIZACAO
09022082 TRATAMENTO DE LUXACAO/ FRATURA-LUXACAO/ FRATURA DO RETRO-PE N 75,06
09024050 TRATAMENTO DOS OSSOS DA FACE N 44,60
09024042 TRATAMENTO DOS OSSOS DO NARIZ N 44,60
09024034 TRATAMENTO DO ARCO ZIGOMATICO N 44,60
09024026 TRATAMENTO DE LUXACAO TEMPORO-MANDIBULAR N 44,60
09024018 FRATURA DA MANDIBULA POR HEMIFACE N 61,94
09023020 TRATAMENTO DE LUXACAO, FRATURA E FRATURA-LUXACAO DA COLUNA T N 95,42
09021019 TRATAMENTO DE FRATURA DO UMERO COM APARELHO GESSADO AXILO PA N 86,94
09022090 TRATAMENTO DE LUXACAO/ FRATURA-LUXACAO/ FRATURA DO TORNOZELO N 75,01
09022074 TRATAMENTO DE LUXACAO, FRATURA-LUXACAO, FRATURA DO ANTE-PE E N 75,06
09022066 TRATAMENTO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO JOELHO C N 88,45
09022058 TRATAMENTO EM ARTICULACAO COXO-FEMURAL COM IMOBILIZACAO GESS N 84,20
09022040 TRATAMENTO DE FRATURA DA METAFISE DISTAL DO FEMUR E PROXIMAL N 94,19
09021051 TRATAMENTO COM TROCA DE GESSO EM ARTICULACAO ACROMIO-CLAVICU N 93,35
09023011 TRATAMENTO DE LUXACAO, FRATURA E FRATURA-LUXACAO DA COLUNA C N 95,42
09022031 TRATAMENTO DE FRATURA DA DIAFISE TIBIAL ASSOCIADA OU NAO A N 94,19
09021043 TRATAMENTO DE FRATURA / LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL D N 38,35
09021027 TRATAMENTO DE FRATURA DO UMERO COM APARELHO GESSADO TORACO-B N 86,94
09021060 TRATAMENTO DE FRATURA E FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DA CINTURA N 93,35
09021078 TRATAMENTO DE FRATURA/FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL COM AP N 86,94
09021086 TRATAMENTO DE FRATURA/FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL /VELPE N 86,94
09021094 TRATAMENTO FRATURA/LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO PUN N 82,20
09021108 TRATAMENTO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO COTOVELO N 79,69
09022015 TRATAMENTO DE LUXACAO/FRATURA-LUXACAO DO QUADRIL COM APARELH N 84,22
09022023 TRATAMENTO DE DISJUNCAO/FRATURA/FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DA N 84,22
09021035 TRATAMENTO DE FRATURA / FRATURA-LUXACAO INTERESSANDO DIAFISE N 80,47
09022104 OUTROS - TRATAMENTO COM REDUCAO INCRUENTA E IMOBILIZACAO N 76,96

09030000 SUBGRUPO 03 - TRATAMENTO CONSERVADOR COM IMOBILIZACAO DEFINITIVA

09033017 TRATAMENTO DA COLUNA CERVICAL COM COLAR GESSADO N 95,42
09032053 TRATAMENTO DE FRATURA DO ANTE-PE E DEDOS COM BOTA GESSADA N 75,01
09032061 TRATAMENTO DE FRATURA DO TORNOZELO N 75,01
09032070 TRATAMENTO DE FRATURA DE METAFISE FEMORAL PROXIMAL - PELVI N 84,24
09032088 TRATAMENTO DE LESAO LIGAMENTAR AO NIVEL DO TORNOZELO, RETRO N 75,06
09033025 TRATAMENTO DA COLUNA VERTEBRAL COM IMOBILIZACAO GESSADA COM N 95,42
09033033 TRATAMENTO DA COLUNA VERTEBRAL COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA N 77,05
09033041 TRATAMENTO DE COLUNA VERTEBRAL COM IMOBILIZACAO GESSADA EM M N 95,42
09034013 TRATAMENTO DOS OSSOS DA FACE N 44,60
09035010 TRATAMENTO DE FRATURA DE ESTERNO COM IMOBILIZACAO NAO GESSAD N 33,89
09032045 TRATAMENTO DE FRATURA DO RETRO-PE E MEDIO-PE COM BOTA GESS N 75,01
09035028 TRATAMENTO EM COSTELAS COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA N 32,15
09031030 TRATAMENTO DE FRATURA AO NIVEL DO COTOVELO COM APARELHO GESS N 79,64
09032037 TRATAMENTO DE FRATURA DE DIAFISE TIBIAL E/OU FIBULAR COM APA N 94,19
09031022 TRATAMENTO DE FRATURA DA ESCAPULA / VELPEAU GESSADO N 89,26
09031049 TRATAMENTO DE FRATURA AO NIVEL DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM AP N 80,46
09031057 TRATAMENTO DE FRATURA DE OSSO METACARPICO COM LUVA GESSADA N 38,35
09031065 TRATAMENTO DE FRATURA DE FALANGE COM TALA DE ALUMINIO OU LUV N 38,32
09032029 TRATAMENTO DE FRATURA DA METAFISE DISTAL DO FEMUR E/OU PROX N 88,45
09031081 TRATAMENTO DE FRATURA DO UMERO COM APARELHO GESSADO AXILO-PA N 86,94
09031090 TRATAMENTO DE FRATURA DO UMERO COM APARELHO GESSADO TORACO-B N 86,94
09031103 TRATAMENTO DE LESAO DE MECANISMO EXTENSOR COM TALA DE ALUMIN N 38,32
09032010 TRATAMENTO DE FRATURA / LESAO LIGAMENTAR AO NIVEL DO JOELHO N 88,44
09031073 TRATAMENTO DE FRATURA DO PUNHO COM LUVA GESSADA N 82,18
09031014 TRATAMENTO DE FRATURA DA CLAVICULA / VELPEAU GESSADO N 89,26
09033050 OUTROS - TRATAMENTO CONSERVADOR COM IMOBILIZACAO DEFINITIVA N 73,56

09040005 SUBGRUPO 04 - REVISAO COM TROCA DE APARELHO, POS TRATAMENTO

09042059 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO PELVICA - "SP N 51,08
09042067 REVISAO COM TROCA DE GESSO EM LUXACAO, FRATURA/LUXACAO DO AN N 51,32
09043020 REVISAO E TROCA DE GESSO EM LESAO DE COLUNA VERTEBRAL N 68,46
09043047 REVISAO DE TRATAMENTO DA COLUNA CERVICAL COM COLAR GESSADO N 30,71
09045015 REVISAO COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA EM LESAO DE COSTELAS N 32,17
09041010 REVISAO COM TROCA DE APARELHOS GESSADOS EM LESAO DE ANTEBRAC N 51,32
09042040 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE OSSOS DA PERNA N 51,08
09043012 REVISAO COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA EM LESAO DA COLUNA VERT N 26,27
09045023 REVISAO COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA EM LESAO DE ESTERNO N 33,92
09041060 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM PUNHO N 39,32
09043039 REVISAO E TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE COLUNA VERTE N 68,46
09041036 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE COTOVELO/B N 51,32
09042032 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE ARTICULACA N 51,08
09041052 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE ARTICULAC N 62,57
09041079 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM MAO N 26,98
09041028 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE ARTICULACA N 62,57
09041087 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE UMERO TIPO N 62,58
09042016 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DO QUADRIL - N 51,08
09042024 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE TORNOZELO N 55,38
09041044 REVISAO COM TROCA DE GESSO EM ARTICULACAO ACROMIO-CLAVICULAR N 61,75
09045031 OUTROS - REVISAO COM TROCA DE APARELHO, POS TRATAMENTO N 48,38

10050000 SUBGRUPO 05 -ODONTOLOGIA CIRURGICA

10051236 REMOCAO DE CORPO ESTRANHO DA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL N 46,93
10051279 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE(FIOS,PINOS, ARCOS E PLACAS A N 46,68
10051368 ULECTOMIA N 29,08
10051201 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPERO-MANDIBULAR N 46,93

Versão 052022 Pág 5 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
10060006 SUBGRUPO 06 -TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
10061029 REDUCAO CRUENTA DE FRATURA ALVEOLO-DENTARIA N 18,27
10061037 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ALVEOLO-DENTARIA N 18,27
10061010 CONTENCAO (SPLINTAGEM) N 18,27

10100008 SUBGRUPO 10 - ODONTORADIOLOGIA

10101012 RADIOGRAFIA OCLUSAL N 7,56
10102019 RADIOGRAFIA DE ARCADA DENTARIA N 16,56
10101020 RADIOGRAFIA PERI-APICAL, INTERPROXIMAL (BITE-WING) N 3,47

11000007 GRUPO 11 - PATOLOGIA CLINICA

11010002 SUBGRUPO 01 - BIOQUIMICA
11015020 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS N 16,75
11014180 SATURACAO DE TRANSFERRINA N 5,75
11014202 FENOLSULFONAFTALEINA N 10,00
11014237 TRIPTOFANO N 6,75
11014253 D XILOSE URINARIA, TESTE N 14,00
11014261 OXALATO, URINA 24 HORAS N 7,13
11014270 PIRUVATOQUINASE, ATIVIDADE DE S 44,79
11014288 METILENO TETRA HIDRO FOLATO REDUTASE (MTHFR), ATIVIDADE DA ENZIMA S 122,85
11015012 ACIDO FOLICO N 15,65
11014156 HIDROXIPROLINA N 10,00
11015039 CURVA GLICEMICA 5 DOSAGENS INDUCAO POR CORTISONA N 16,25
11015055 CURVA GLICEMICA CLASSICA 5 DOSAGENS-ORAL N 20,00
11015063 FERRITINA N 31,25
11015071 GASOMETRIA (PH, PCO2, PO2, BICARBONATO, SA, 02, EXC. BASE ) N 16,75
11015080 LIPIDOGRAMA COMPLETO (LIPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICER N 17,50
11015098 TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS N 18,75
11015101 VITAMINA B12 N 21,25
11014296 TRANSGLUTAMINASE, ANTICORPO IGA S 41,20
11014059 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA N 6,75
11015110 BROMOSSULFALEINA N 13,25
11016140 GENTAMICINA, DOSAGEM SERICA S 114,14
11013184 TROPONINA S 25,65
11013192 CARNITINA SÉRICA S 218,32
11014016 DOSAGEM DE ALFA 1 ANTITRIPSINA SORO N 15,00
11014024 ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA N 10,00
11014032 ALFA 2 MACROGLOBULINA N 10,00
11014172 TRANSFERRINA N 10,00
11014054 FIBROSE CÍSTICA, TESTE DE TRIAGEMP/ S 88,03
11014164 D XILOSE NO SANGUE S 48,00
11014067 DESIDROGENASE GLUTAMICA N 6,75
11014075 DESIDROGENASE ISOCITRICA N 6,75
11014083 ELETROFORESE DE GLICO PROTEINAS N 10,00
11014091 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS N 10,00
11014105 ELETROFORESE DE PROTEINAS N 10,00
11014121 GALACTOSE NO SANGUE, TESTE DE TOLERANCIA N 11,00
11014130 HAPTOGLOBINA, DOSAGEM DE N 18,00
11014148 HEMOGLOBINA GLICADA N 12,60
11014040 CERULOPLASMINA, DOSAGEM SERICA N 13,47
11016205 TEOFILINA N 15,65
11016116 ETOSUXIMIDA N 15,65
11013176 OSMOLARIDADE N 5,00
11016132 FENOBARBITAL N 17,53
11014229 HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE N 5,00
11016159 LITIO SERICO N 3,75
11016167 METABOLICOS DA COCAINA N 42,86
11016175 METHOTREXATE N 67,50
11016124 FENITOINA N 35,22
11016191 QUINIDINA N 17,50
11016086 CLONAZEPAN N 67,50
11016213 BARBITURATOS N 20,00
11016221 CLOZAPINA, DOSAGEM S 136,00
11016230 METANOL NA URINA, PESQUISA N 11,94
11016248 METOTREXATE, DOSAGEM SERICA DE S 164,80
11016256 VANCOMICINA, DOSAGEM SERICA S 60,00
11016264 OXCARBAZEPINA, DOSAGEM DE N 38,40
11016272 LAMOTRIGINA, DOSAGEM SERICA S 124,50
11016310 TACROLIMUS, DOSAGEM SERICA DE S 66,00
11016183 PRIMIDONA N 15,65
11015268 VITAMINA B6 S 66,50
11015136 ACIDO METILMALONICO (PESQ. DEFICENCIA VIT B12) S 141,96
11015144 VITAMINA A, DOSAGEM S 73,50
11015152 VITAMINA B1, DOSAGEM S 92,00
11015160 VITAMINA C, DOSAGEM S 31,64
11015179 ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA, PCR QUALITATIVO S 64,00
11015195 LEPTINA, DOSAGEM DE S 29,69
11015209 SELENIO, DOSAGEM DE N 19,19
11015217 CROMO, DOSAGEM SERICA S 15,37
11016108 DIGOXINA N 17,50
11015250 1,25 HIDROXI VITAMINA D S 67,50
11016094 DIGITOXINA N 21,25
11016019 ACIDO VALPROICO N 20,00
11016027 ALCOOL ETILICO N 3,75
11016035 ANFETAMINA N 10,00
11016043 ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS N 17,50

Versão 052022 Pág 6 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
11016051 BENZODIAZEPINICOS N 25,00
11016060 CARBAMAZEPINA SANGUE, PESQUISA N 31,00
11016078 CICLOSPORINA N 58,61
11015128 DOSAGEM SERICA DE 25(OH) VITAMINA D S 41,79
11015225 TESTE TOLERANCIA A LACTOSE N 14,67
11011319 RESERVA ALCALINA ( BICARBONATO ) N 3,50
11011220 KUNKEL (SULFATO DE ZINCO) REACAO DE N 2,50
11011238 LIPASE SERICA N 4,39
11011246 LIPIDIOS TOTAIS N 2,50
11011254 MAGNESIO N 4,00
11011262 MUCO PROTEINAS N 3,75
11011270 POTASSIO N 3,92
11011289 POTASSIO HEMATICO N 3,50
11011432 FRUTOSAMINA SERICA N 5,17
11011300 PROTEINAS TOTAIS E FRACOES N 3,75
11011181 FRUTOSE N 3,50
11011335 SODIO N 3,92
11011343 SODIO HEMATICO N 3,50
11011360 TRANSAMINASE OXALACETICA(ASPARTATO AMINO TRANSFERASE ) N 3,92
11011378 TRANSAMINASE PIRUVICA (ALANINA AMINO TRANSFERASE ) N 3,92
11011386 UREIA N 3,92
11011394 UROBILINOGENIO N 2,50
11011416 ACETONA N 2,50
11011297 PROTEINAS TOTAIS N 2,40
11011106 CAPACIDADE DE FIXACAO DO FERRO N 3,50
11013168 G6PD N 9,50
11014245 GALACTOSE (URINA) N 5,00
11011025 ACIDO CITRICO, CITRATO URINA 24 HORAS S 10,00
11011033 ACIDO URICO SORO N 3,92
11011041 ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS N 3,75
11011050 ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADOS N 3,75
11011068 AMILASE N 3,50
11011076 BETA-GLICURONIDASE N 4,25
11011092 CALCIO N 3,50
11011203 GLICOSE N 3,92
11011114 CLORETO N 3,75
11011122 COLESTEROL TOTAL SORO N 3,92
11011130 COLESTEROL/ESTEREFICADO N 4,25
11011149 CREATININA SORO N 3,92
11011157 FOSFATASE ALCALINA N 4,50
11011165 FOSFOLIPIDIOS N 3,75
11011173 FOSFORO N 3,50
11012013 5 NUCLEOTIDASE N 15,00
11011084 BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES N 3,75
11013060 ALDOLASE N 6,75
11011424 NITROGENIO ALFA AMINICO N 3,50
11012226 PORFIRINAS URINARIA, PESQUISA N 18,00
11012234 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA N 4,50
11012242 TRIGLICERIDES N 5,60
11012250 FOSFATASE ACIDA-FRACAO PROSTATICA N 5,50
11012269 ISOENZIMAS FOSFATASE ALCALINA S 77,60
11013028 ACIDO LATICO N 7,50
11013036 ACIDO OXALICO N 7,50
11012200 NITROGENIO AMONIACAL N 5,00
11013052 ACIDO SIALICO N 7,50
11012196 LEUCINO AMINOPEPTIDASE N 5,00
11013079 AMONIA N 3,51
11013087 CALCIO IONIZAVEL N 5,00
11013095 COLESTEROL ( LDL) N 5,14
11013109 COLESTEROL (HDL) N 5,14
11013117 COLESTEROL (VLDL) N 9,88
11013125 CPK, DOSAGEM N 10,75
11013133 CREATINOFOSFOQUINASE - FRACAO MB N 20,25
11013141 DESIDROGENASE LATICA N 7,50
11013150 DESIDROGENASE LATICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS N 13,75
11013044 ACIDO PIRUVICO N 7,50
11012110 CLORO HEMATICO N 5,00
11012030 BETA CAROTENO N 21,44
11012037 EVEROLIMUS, DOSAGEM DE (SANGUE TOTAL) S 135,00
11012048 CISTINA N 5,00
11012056 CLEARANCE DE ACIDO URICO N 6,25
11012064 CLEARANCE DE AGUA LIVRE N 5,00
11012072 CLEARANCE DE CREATININA N 6,25
11012080 CLEARANCE DE FOSFATO N 6,25
11012218 NITROGENIO TOTAL N 6,75
11012102 CLEARANCE OSMOLAR N 5,00
11012021 ACIDO 2-3 DIFOSFOGLICERICO N 5,00
11012129 COLINESTERASE N 5,00
11012137 CREATINA N 5,00
11012145 FERRO SERICO N 4,50
11012153 FORMALDEIDO N 5,00
11012161 FOSFATASE ACIDA TOTAL N 4,50
11012170 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - GAMA GT N 5,00
11012188 ISOMERASE FOSFOHEXOSE N 6,75
11011017 ACIDO ASCORBICO N 3,50
11012099 CLEARANCE DE UREIA N 6,25

Versão 052022 Pág 7 / 28

 Código Descrição AP TOTAL

11020008 SUBGRUPO 02 - ESPERMA

11022027 TESTE DE PENETRACAO "IN VITRO" N 9,70
11021063 FRUTOSE (ESPERMA) N 6,75
11021080 PESQUISA DE ESPERMATOZOIDES APOS VASECTOMIA N 4,80
11021071 PROVA DE PROGRESSAO ESPERMATICA (CADA) N 9,70
11021047 FOSFATASE ACIDA (ESPERMA) N 2,01
11021039 ESPERMOGRAMA (CARACTERES FISICOS, MOBILIDADE, CONTAGEM E MOR N 9,70
11021020 ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES - PESQUISA N 9,70
11021012 ACIDO CITRICO N 2,01
11021055 FOSFATASE ALCALINA (ESPERMA) N 2,01
11022019 ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES ( ELISA ) N 9,70

11030003 SUBGRUPO 03 - COPROLOGIA

11032081 PARASITOLOGICO - COLETA MULTIPLA - COM FORN. LIQ. CONSERVAN N 3,75
11031158 PESQUISA DE ALBUMINA N 2,50
11032090 PESQUISA SCHISTOSOMA-OVOS-EM FRAGMENTO DE MUCOSA - SEM COLE N 2,50
11032022 DIGESTIBILIDADE - PROVA DE N 5,00
11032049 AMONIACO, DOSAGEM N 5,00
11032057 GORDURA FECAL, DOSAGEM DE N 5,00
11031140 DOSAGEM EM FEZES DE ALFA 1 ANTITRIPSINA N 9,00
11032073 PARASITOLOGICO (METODOS DE CONCENTRACAO) N 3,50
11032014 CARACTERES GERAIS DE ACIDEZ N 5,00
11032065 NITROGENIO FECAL, DOSAGEM N 5,00
11031050 EXAME DE FRAGMENTOS/PARTES DE HELMINTOS PARA IDENTIFICACAO N 2,50
11031018 ENZIMAS PROTEOLITICAS - INVESTIGACAO DE N 2,75
11032030 ACIDOS ORGANICOS, DOSAGEM N 5,00
11031131 PESQUISA DE SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES N 2,50
11031026 EOSINOFILOS - PESQUISA N 2,50
11031042 GORDURA FECAL ( SUDAM III ) - PESQUISA N 2,70
11031069 PESQUISA DE LARVAS - ( METODO DE BAERMANN OU RUGAI ) N 2,50
11031077 PESQUISA DE LEUCOCITOS FECAIS N 2,50
11031085 PESQUISA DE LEVEDURAS N 2,50
11031093 PESQUISA DE OXIURUS COM COLETA POR SWAB ANAL N 2,50
11031107 PESQUISA DE PROTOZOARIOS - METODO HEMATOXILINA FERRICA N 3,50
11031115 PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES N 2,80
11031034 ESTERCOBILINOGENIO FECAL - DOSAGEM N 3,50

11040009 SUBGRUPO 04 - HEMATOLOGIA

11045043 MIELOGRAMA N 170,00
11045035 ANTITROMBINA III - DOSAGEM N 10,00
11044144 ANTIGENO DE VON WILLEBRAND N 88,00
11044110 PRODUTOS DE DEGRADACAO FIBRINA - PDF PESQUISA N 12,50
11044128 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTP ATIVADA) N 5,79
11044136 DETERMINACAO DA VOLEMIA PELO AZUL DE EVANS N 16,75
11044187 ATIVIDADE DO ANTI-XA PLASMATICO N 32,16
11044276 TESTE DO DDAVP PARA DOENCA DE VON WILLEBRAND S 1.787,43
11044292 TESTE DO DDAVP PARA HEMOFILIA A S 684,24
11044500 ATIVIDADE DA ESTERASE INESPECIFICA EM LEUCOCITOS S 228,74
11044519 PEROXIDASE, LEUCOCITOS N 14,40
11045027 ANTI PLAQUETA, ANTICORPO N 28,16
11044101 PLAQUETAS - TESTE DE AGREGACAO POR AGENTE AGREGANTE N 16,50
11045019 ADENOGRAMA N 13,25
11044020 COAGULOGRAMA (T. Sang., T. Coag., P. Laco, Ret.do Coag. e C N 8,75
11043229 PLASMINOGENIO - DOSAGEM N 6,75
11047135 PML RARA, TRANSLOCACAO POR PCR, VARIOS MATERIAIS S 648,80
11043237 TROMBOPLASTINA - TESTE DE GERACAO N 9,50
11046015 ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO/PESQUISA N 33,75
11043318 PROTEINA C FUNCIONAL (ANTICOAGULANTE NATURAL DEPED VIT. K) S 44,29
11043326 PROTEINA S LIVRE (ANTICOAGULANTE NATURAL DEPEND. VIT. K) S 70,62
11043245 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA - FOCALIZACAO ISOELETRICA N 7,84
11044012 CITOQUIMICA N 15,00
11044098 PLAQUETAS - TESTE DE ADESIVIDADE N 13,25
11044039 ESPLENOGRAMA N 15,00
11044047 FATOR PLAQUETARIO - DOSAGEM N 13,25
11044055 FATOR VIII - DOSAGEM DO ANTIGENO N 13,25
11044063 FATOR VIII - DOSAGEM DO INIBIDOR N 15,00
11044071 HEMACIAS- TEMPO DE SOBREVIDA N 12,50
11044080 HEPARINA CIRCULANTE - DOSAGEM N 13,25
11043415 ANTICOAGULANTE LUPICO N 26,00
11047232 FISH - LEUCEMIA: T(15;17), T(9;22) S 1.035,00
11047119 PML/RARA (T15;17) MEDULA OSSEA, PCR GENE S 871,90
11047178 HEMACROMATOSE HEREDITARIA, PESQUISA DE MUTACAO HFE S 106,00
11047186 PROTOMBINA G20210A, MUTACAO DA S 203,38
11047194 PML RARA, HIBRIDACAO IN SITU, SANGUE PERIFERICO OU MEDULA OSSEA S 1.040,00
11047208 FISH - HIBRIDIZACAO IN SITU PARA PATOLOGIAS HEMATOLOGICAS S 1.035,00
11047151 FATOR V DE LEIDEN / MUTACAO DA PROTROMBINA S 80,00
11047224 FISH - LINFOMAS/PARA PESQUISA DE TRANSLOCACAO (11:14), (14:18) S 1.035,00
11047143 PROTO ONCOGENE RET (NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA), PESQUISA DO S 210,00
11047240 P53, PESQUISA DA MUTACAO DO GENE S 351,00
11047305 REARRANJO GENICO PARA IMUNOGLOBULINA S 420,00
11047259 HEMOCROMATOSE, PESQUISA DE MATERIAL GENETICO S 239,00
11047321 FISH BCR - ABL S 567,00
11048000 DIMERO D S 85,50
11047991 PCR COMOSSOMA X FRAGIL S 275,00
11043210 META-HEMOGLOBINA - DETERMINACAO N 7,50

Versão 052022 Pág 8 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
11047216 FISH - SMD: +8, -20Q, -5Q, -7Q, -Y S 1.035,00
11047054 HIBRIDACAO IN SIYU DA SINDROME DE DI GEORGE S 1.050,51
11046040 FENOTIPAGEM DO SISTEMA Rh-Hr N 16,75
11046058 CITOMETRIA DE FLUXO PARA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA S 381,10
11046112 DNA POR CITOMETRIA DE FLUXO EM BLOCO DE PARAFINA S 676,10
11046120 DNA POR CITOMETRIA DE FLUXO EM VARIOS MATERIAIS S 800,00
11046201 JAK 2: JANUS KINASE FAMILY -2 (JAK 2 V617F) PCR SANGUE/MEDULA S 200,00
11047160 FISH PML - RARA S 950,00
11047046 CROMOSSOMO X E Y, PESQUISA S 175,00
11046023 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES COM PAINEL DE HEMACIAS - IDEN N 33,25
11047062 HIBRIDACAO IN SITU POR FLUORESCENCIA PARA GENE MLL S 1.216,05
11047070 HIBRIDACAO IN SITU POR FLUORESCENCIA PARA GENE RB1 S 1.580,00
11047089 HIBRIDACAO IN SITU POR FLUORESCENCIA PARA GENES CCND1 E IGH S 1.300,00
11047097 HIBRIDACAO IN SITU POR FLUORESCENCIA PARA GENES IGH E BCL2 S 2.359,64
11047100 INVERSAO DE CROMOSSOMA 16 (POR FISH), DETECCAO S 950,00
11047127 FLUORESCENCIA PARA CENTROMEROS S 128,00
11047038 BCR-ABL, PCR PARA S 262,50
11041293 TESTE DE FALCIZACAO N 2,73
11041412 DIHIDRORODAMINA, TESTE, OXIDACAO, SANGUE TOTAL (NBT) S 221,58
11041226 TEMPO DE LISE DA EUGLOBULINA N 3,50
11041242 HEMOGLOBINA - INSTABILIDADE A 37 oC N 2,73
11041250 TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA N 2,73
11041269 TEMPO DE SANGRAMENTO ( DUKE ) N 2,73
11041196 SULFO-HEMOGLOBINA - DETERMINACAO N 3,50
11041285 TESTE DE SIA PARA MACROGLOBINAS N 2,73
11041188 RETRACAO DO COAGULO N 2,73
11041307 TESTE DE GELIFICACAO DA PROTAMINA N 2,75
11041315 TESTE DE GELIFICACAO PELO ETANOL N 2,75
11041323 TRIPANOSSOMA - PESQUISA N 3,50
11041331 VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTACAO (VHS) N 4,00
11041340 HEMATOCRITO N 2,50
11041366 DOSAGEM DE HEMOGLOBINA N 6,75
11041277 TEMPO DE TROMBOPLASTINA ATIVADA (PTTA) N 3,75
11041072 HEMACIAS FETAIS - PESQUISA N 3,50
11043202 HEMOGRAMA COMPLETO N 8,40
11041013 FATOR Rh (INCLUI Do Fraco) N 2,50
11041021 FILARIA - PESQUISA N 3,50
11041030 GRUPO ABO - DETERMINACAO N 2,50
11041048 HAM, TESTE DE ( HEMOLISE ACIDA ) N 360,76
11041200 TEMPO DE COAGULACAO ( CELITE ) N 2,73
11041056 HEINZ - PESQUISA DE CORPUSCULOS DE N 2,73
11041234 TEMPO E ATIVIDADE PROTOMBINICA N 3,75
11041102 HEMOGLOBINA FETAL - DOSAGEM POR DESNATURACAO ALCALINA N 3,50
11041110 HEMOSSIDERINA (SIDEROCITOS) NO SANGUE E URINA - PESQUISA N 2,73
11041137 FRACAO DO HEMOGRAMA - PLAQUETAS - CONTAGEM N 2,73
11041153 PROVA DO LACO N 2,73
11041161 RESISTENCIA GLOBULAR - CURVA N 3,50
11041170 RETICULOCITOS - CONTAGEM N 2,73
11047313 REARRANJO PARA RECEPTOR DE CELS T (PCR), AVALIACAO DE C10 S 2.000,00
11043130 FATOR VIII - DOSAGEM N 10,00
11043059 CARBOXIHEMOGLOBINA - DETERMINACAO N 7,50
11043067 CONSUMO DE PROTROMBINA N 5,00
11043075 COOMBS INDIRETO (INCLUI QUANTITATIVO) N 5,00
11043083 ENZIMAS ERITROCITARIAS DETERMINACAO - CADA N 6,75
11043091 FATOR II - DOSAGEM N 7,50
11043105 FATOR III - DOSAGEM N 7,50
11043040 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO - PESQUISA N 10,00
11043121 FATOR VII, DOSAGEM N 18,00
11043164 FATOR XI, DOSAGEM N 25,00
11043148 FATOR IX - DOSAGEM N 10,00
11043156 FATOR X N 25,00
11042010 CELULA LE N 5,00
11043172 FATOR XII, DOSAGEM N 25,00
11041218 TEMPO DE COAGULACAO ( LEE WHITE ) N 2,73
11043199 HEMOGLOBINA - ELETROFORESE GEL AMINO/ACETATO CELULOSE N 6,75
11043113 FATOR V, DOSAGEM N 18,00
11042044 ERITROGRAMA( ERITROCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO ) N 5,00
11043180 FATOR XIII, DOSAGEM N 35,00
11043032 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES - MEIO SALINO - 37° - PESQUI N 10,00
11042036 ENZIMAS ERITROCITARIAS - RASTREIO PARA DEFICIENCIA DE N 6,75
11042052 FIBRINOGENIO - DOSAGEM N 5,00
11042087 LEUCOGRAMA N 5,00
11042095 TEMPO DE REPTILASE N 5,00
11042117 TEMPO DE TROMBINA N 5,00
11042125 TESTE DE NEUTRALIZACAO DA HEPARINA - PROTAMINA N 6,75
11042311 PESQUISA DE RESISTENCIA A PROTEINA C ATIVADA S 180,00
11043016 ANTICOAGULANTE CIRCULANTE - DOSAGEM N 8,25
11042109 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY N 9,00
11042028 COOMBS DIRETO N 5,00
11043024 ANTICORPOS ANTI A E/OU ANTI B - PESQUISA N 10,00

11050004 SUBGRUPO 05 - HORMONIOS

11054131 ESTROGENOS TOTAIS E FRACOES N 35,00
11055065 SOMATOMEDINA C N 50,00
11055049 PTH PROTEINA RELACIONADA, DOSAGEM DE S 140,00
11055022 ANDROSTENEDIONA N 40,00

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 Código Descrição AP TOTAL
11055014 17 ALFA HIDROXI PROGESTERONA N 41,25
11054093 RENINA N 27,50
11054310 CATECOLAMINAS PLASMATICAS S 37,00
11054301 METANEFRINAS SERICAS, DOSAGEM S 378,36
11054140 TESTE DE SIDDE N 26,25
11054123 HORMONIO CORIONICO SOMATROTOFICO N 26,25
11055081 TESTE DE SUPRESSAO COM DEXAMETAZONA - DOSAGEM DO CORTISOL(2 N 41,25
11054115 TESTOSTERONA TOTAL N 17,50
11056070 TESTE DE ESTIMULO PELA CLORPROMAZINA DOSAGEM PROLACTINA (6D S 105,00
11054158 ALDOSTEROXINA N 26,25
11055090 TIREOGLOBULINA N 35,00
11055103 CORTISOL SALIVAR S 23,85
11056010 ADRENOCORTICOTROFICO, HORMONIO - ACTH N 52,50
11056029 CALCITONINA N 56,25
11056037 CURVA GLICEMICA E INSULINICA (6D) N 90,00
11056045 PROVA DO LH-HR : DOS. FSH (6D); DOS. LH (6D) S 97,50
11056061 TESTE DE ESTIMULO DO HGH APOS GLUCAGON DOS. DO HGH (4 D); AP N 90,00
11056096 CORTROSINA COM DOSAGEM DE 17 HIDROXIPROGESTERONA, TESTE DA S 280,86
11056118 CROMOGRANINA A S 327,50
11056126 HORMONIOS SEXUAIS, GLOBULINA LIGADORA, SORO (SHBG GLOBULINA) S 14,81
11056088 TESTE DE SUPRESSAO COM SOBRECARGA DE GLICOSE - DOSAGEM HG N 22,50
11054085 PROGESTERONA PLASMATICA N 26,25
11056053 PROVA TRH : DOS. PROLACTINA (4D); DOS. DO TSH (4 D) N 85,00
11052023 FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO - FSH N 16,25
11051019 17-CETOSTEROIDES TOTAIS ( 17-CTS ) N 6,75
11054069 LACTOGENIO PLACENTARIO - HORMONIO - HPL N 31,25
11056104 CALCITONINA, TESTE DE ESTIMULO COM PENTAGASTRINA N 21,68
11052015 CORTISOL - CADA AMOSTRA - MAXIMO 3 DOSAGENS N 18,75
11052031 GONADOTROFINA CORIONICA - BETA HCG N 16,25
11052040 INSULINA N 13,75
11052058 LUTEINIZANTE, HORMONIO - LH (CADA) N 16,25
11052066 PROVA PARA INVESTIGACAO DO DIABETES INSIPIDUS N 16,75
11052074 DOSAGEM 5-HIDROXI-INDOL-ACETICO (SEROTONINA) N 11,08
11052090 TIROXINA - T4 N 16,25
11052104 TRIIODOTIRONINA - T3 N 16,25
11053011 ACIDO VANIL MANDELICO N 9,00
11053020 AMP CICLICO N 12,50
11053038 TESTE DE VASOPRESSINA N 52,50
11054034 DEHIDROEPIANDROSTERONA -SULFATO DE N 27,50
11053046 ESTRADIOL N 25,00
11051027 17 HIDROXICORTICOSTEROIDES N 6,75
11054042 DIHIDROTESTOTERONA - DHT N 40,00
11054018 ALDOSTERONA N 31,25
11054050 ESTRIOL N 27,50
11053151 ERITROPOETINA, DOSAGEM S 35,78
11054026 DEHIDROEPIANDROSTERONA - DHEA N 26,25
11053119 TESTE APL-SEYDIG N 35,00
11053100 MACROPROLACTINA, PESQUISA N 41,00
11053097 PROLACTINA N 21,25
11053089 TSH - HORMONIO ESTIMULANTE TIREOIDE N 23,80
11053070 HORMONIO DE CRESCIMENTO- HGH N 22,50
11053062 GASTRINA N 25,00
11053054 ESTRONA N 25,00

11060000 SUBGRUPO 06 - IMUNOLOGIA

11061022 ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINACAO N 3,75
11061030 ANTIESTREPTOLISINA O ( ASLO ) , DETERMINACAO QUANTITATIVA N 3,75
11061049 BLASTOMICOSE, SOROLOGIA PARA N 13,50
11061090 CHAGAS, IGM, IGG (CADA) N 10,00
11061138 CISTICERCOSE, RFC OU HA PARA - ANTICORPO IGG, SORO/ANTICORPOS, LÍQUOR N 18,38
11061154 CITOMEGALOVIRUS , IGG/IGM (CADA) N 16,75
11061162 CRIOAGLUTININA - DOSAGEM N 13,73
11061170 CRIOAGLUTININAS, PESQUISA N 3,50
11061189 CRIOGLOBULINAS, PESQUISA N 3,50
11061200 DNCB- TESTE DE CONTATO N 13,25
11061227 EQUINOCOCOSE, REACAO SOROLOGICA/IDR N 9,25
11061235 ESPOROTRICOSE, REACAO SOOROLOGICA N 16,75
11061251 ESPOROTRIQUINA, IDR N 3,50
11061260 ESTREPTOQUINASE-DORNASE N 4,25
11061278 FATOR REUMATOIDE , TESTE DO LATEX N 5,00
11061286 LINFOGRANULOMA VENEREO - FREI N 6,75
11061294 FTA-ABS, PARA SIFILIS - IGG N 16,75
11061308 FTA-ABS, PARA SIFILIS, IGM N 16,75
11061316 GRAVIDEZ, TESTE IMUNOLOGICO (LATEX) N 5,00
11061324 HEMOPHILLUS PERTUSSIS N 16,75
11061340 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA , TESTE (CADA) N 6,60
11061383 INIBIDOR DE C1 - ESTERASE N 12,50
11061391 ITO (CANCRO MOLE ) N 5,00
11061413 LEPTOSPIROSE, REACAO AGLUTINACAO, IGM, IGG (CADA) N 8,25
11061421 LISTERIA, REACAO SOROLOGICA N 16,75
11061448 MALARIA, IGM, IGG (CADA) N 10,00
11061456 MANTOUX N 2,83
11061472 MONONUCLEOSE , SOROLOGIA ( MONOTESTE) N 5,00
11061480 LEISCHMANIOSE, MONTENEGRO N 5,00
11061499 MONONUCLEOSE, PAUL-BUNELL-DAVIDSHON, REACAO DE N 6,75
11061510 PROTEINA C REATIVA , PESQUISA N 3,75

Versão 052022 Pág 10 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
11061529 RICKETTSIA, REACAO DE AGLUTINACAO N 5,00
11061537 SARAMPO, IGM, IGG (CADA) N 20,00
11061588 TREPONEMA PALLIDUM , REACAO DE HEMAGLUTINACAO N 6,75
11061596 VDRL (INCLUSIVE QUANTITATIVO) N 2,83
11061600 WALER-ROSE N 4,10
11061626 FEBRE TIFOIDE, WIDAL N 5,50
11061634 BRUCELOSE, IGM, IGG (CADA) N 5,00
11061669 HISTOPLASMOSE, REACAO SOROLOGICA N 20,00
11061677 SCHISTOSOMOSE, PESQUISA N 5,00
11061685 SCHISTOSOMOSE, IGM, IGG (CADA) N 10,00
11062010 ADENOVIRUS, IGM, IGG (CADA) N 16,75
11062029 AMEBIASE, IGM, IGG (CADA) N 16,75
11062037 ANTI-DESOXIRIBONUCLEASE, NEUTRALIZACAO QUANTITATIVA N 17,16
11062045 ANTI-ESCLERODERMA ( SCL 70 ) N 13,73
11062053 ANTI-CORTEX SUPRARENAL, ANTICORPOS N 17,50
11062061 ANTICORPOS NATURAIS - PESQUISA N 17,16
11062088 ANTI-DNA, ANTICORPOS N 10,00
11062096 ANTI-FIGADO, ANTICORPOS N 17,50
11062100 ANTI-GLOMERULO, ANTICORPOS N 10,00
11062118 ANTI ILHOTA, ANTICORPO N 23,00
11062126 ANTI-MITOCONDRIA, ANTICORPOS N 58,00
11062134 ANTI-MUSCULO LISO, ANTICORPOS N 17,16
11062142 ANTI-NUCLEO, ANTICORPOS N 17,16
11062150 ANTI-NUCLERARES PARIETAIS, ANTICORPOS N 17,16
11062169 ANTI MICROSSOMAL (TIREOIDEANO), ANTICORPOS N 17,16
11062177 EPSTEIN BAAR, SOROLOGIA PARA N 36,00
11062185 ANTIGLIADINA ( GLUTEN ) IGG E IGA- (CADA) N 16,48
11062193 GLIADINA, AC IGE IGA, ANTICORPO N 17,16
11062207 CANDIDIASE, IGM, IGG (CADA) N 16,75
11062231 CISTICERCOSE, AC N 17,25
11062258 COMPLEMENTO ( CH50 ) , DOSAGEM N 14,00
11062266 COMPLEMENTO C3 N 17,16
11062274 COMPLEMENTO C4 N 17,16
11062290 CRIPTOCOCOSE, PESQUISA/LATEX (CADA) N 18,55
11062304 IGA N 17,16
11062312 IgE POR ALEGENO ESPECIFICO N 17,50
11062320 IgE POR GRUPO ESPECIFICO N 17,50
11062339 IgE TOTAL N 17,50
11062355 IGM N 17,16
11062371 PPLO , IGG N 16,75
11062380 PPLO , IGM N 16,75
11062398 PROTEINA C REATIVA, DETERMINACAO QUANTITATIVA N 16,75
11062401 RUBEOLA , ANTICORPOS IGG, IGM - CADA N 17,16
11062428 IGD SERICO, DOSAGEM DE S 19,52
11062452 ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR DO RECEPTOR S 522,71
11062460 ANTI CITRULINA (ANTI CCP), ANTICORPO S 125,77
11062479 ANTI CENTROMERO, ANTICORPO N 10,08
11062487 ANTI COCLEA, ANTICORPO S 706,61
11062495 ANTI ENTAMOEBA HYSTOLITICA, ANTICORPO S 49,47
11062509 COMPLEMENTO C2, DOSAGEM N 27,10
11062517 ANTI ENDOMISIO IGA, IGM, IGG, ANTICORPO S 27,85
11062525 TOXOCARA CANIS, TOXOCARIASE, SOROLOGIA PARA IGG, IGM (CADA) N 28,80
11062533 IMUNOGLOBULINA G, SUBCLASSE 4, SORO S 119,00
11062541 IGFBP-3, PROTEINA LIGADORA 3 DE IGF NO SORO S 39,03
11063017 ANTI-CARDIOLIPINA IGG N 17,25
11063025 ANTI-CARDIOLIPINA, IGM N 17,25
11063033 ANTI HBc - IGG ANTICORPOS IGG CONTRA ANTIGENO "c" DA HEPATITE S 27,00
11063041 ANTI HBc - IGM ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO "c" DA HEPATITE S 20,00
11063050 ANTI HBc ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO "c" DA HEPATITE B S 25,00
11063068 ANTI HBe - ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO "e" DA HEPATITE B S 18,55
11063076 ANTI HBs - ANTICORPOS CONTRA ANTIGENOS "s" DA HEPATITE B S 18,55
11063084 ANTI HCV ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE C S 43,00
11063092 ANTI-DMP, ANTICORPOS N 17,16
11063106 MONONUCLEOSE, ANTICORPOS IGM, IGG (CADA) N 17,16
11063114 ANTI-ENA, ANTICORPOS N 25,00
11063122 ANTI INSULINA, ANTICORPO N 27,87
11063130 ANTI-MUSCULO ESTRIADO, ANTICORPOS N 17,16
11063149 ANTI-SM, ANTICORPOS N 17,16
11063157 ANTI-SS-A ( RO ), ANTICORPOS N 18,55
11063165 ANTI-SS-B ( LA ), ANTICORPOS N 18,55
11063173 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DELTA DA HEPATITE S 50,00
11063181 ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR N 17,16
11063190 ANTICORPOS NATURAIS -TITULAGEM N 17,50
11063203 RNP, ANTICORPOS N 17,16
11063220 CLAMIDIA TRACHOMATIS IGG, SOROLOGIA N 27,72
11063238 CLAMIDIA TRACHOMATIS IGM, SOROLOGIA N 27,72
11063246 HAV- IGG ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A S 25,00
11063254 HAV-IGM ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A S 30,00
11063262 HBeAG - ANTIGENO "e" DA HEPATITE B S 18,55
11063270 HBsAG - ANTIGENO "s" (SUPERFICIE) DA HEPATITE B S 18,55
11063289 HELICOBACTER PYLORI IGG, SOROLOGIA PARA N 47,00
11063297 HERPES SIMPLES IGG N 30,00
11063300 HERPES SIMPLES IGM N 30,00
11063319 VARICELA IGM, HERPES ZOSTER, SOROLOGIA PARA N 44,00
11063327 VARICELA IGG, HERPES ZOSTER, SOROLOGIA PARA N 44,00
11063335 HTLV - I N 20,00

Versão 052022 Pág 11 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
11063343 HTLV - II N 20,00
11063360 TOXOPLASMOSE IGG N 18,55
11063378 TOXOPLASMOSE IGM N 18,55
11063386 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO , PESQUISA DIRETA N 37,50
11063416 ANTIGENO AUSTRALIA N 18,55
11063424 ID PARA FUNCAO DE LINFOCITO B (SHIK) - CD19 N 18,55
11063432 ARBOVIRUS-IFI (dengue e febre amarela) - PESQUISA DE N 30,00
11063440 ARBOVIRUS (dengue e febre amarela) - SOROLOGIA PARA S 122,00
11063459 ANTI-HDV - anticorpos contra o virus da hepatite D S 18,55
11063467 ANTIFOSFATIDILSERINA, ANTICORPO S 526,35
11063475 ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR (GBM), ANTICORPO N 47,32
11063483 ANTI HAEMOPHILUS, ANTICORPO S 142,97
11063491 ANTI HISTONA, ANTICORPO N 43,24
11063505 LKM1, ANTICORPOS TOTAIS, SORO N 13,82
11063513 ANTI PNEUMOCOCO, ANTICORPO S 120,00
11063521 ANTI-PROTEINASE 3, ANTICORPO S 128,37
11063530 ANTIGENO URINARIO PARA LEGIONELLA S 130,11
11063548 BARTONELLA HANSALAE S 496,00
11063556 BORRELA BURGDORFERI LCR, SOROLOGIA PARA S 55,01
11063564 BORRELA BURGDORFERI SORO, SOROLOGIA PARA S 46,60
11063572 BANDAS OLIGOCLONAIS LCR S 234,05
11063580 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES N 28,36
11064013 ANTICORPOS ANTI-HIV1 + HIV2 - (ELISA) N 43,00
11064021 ANTI-TIREOGLOBULINA, ANTICORPOS N 17,16
11064030 IMUNOELETROFORESE ( ESTUDO DA GAMOPATIA MONOCLONAL ) N 39,50
11064048 IMUNOFLUORESCENCIA PARA HIV (IFI) N 10,00
11064056 HIV, TESTE CONFIRMATORIO S 80,00
11064110 CADEIA LEVE DE IMUNOGLOBULINA LIVRE, PESQUISA SERICA N 21,11
11065010 ALFA FETO PROTEINA N 32,04
11065028 BETA 2 MICROGLOBULINA N 75,00
11065036 CEA (ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO) N 38,75
11065044 LINFOCITOS B , CONTAGEM N 16,75
11065079 LINFOCITOS T , CONTAGEM N 16,75
11065095 DETECCAO POR TECNOLOGIA DE ACIDO NUCLEICO (TESTE QUALITATIVO N 60,00
11065125 PSA (ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO ) N 32,50
11065133 IMUNOFENOTIPAGEM DE HEMOPATIAS MALIGNAS - MAXIMO DE 10 EXAME S 80,00
11065150 HEPATITE C,PCR QUALITATIVO PARA S 160,00
11065168 GENOTIPAGEM DO HCV - BIOLOGIA MOLECULAR S 298,48
11065176 HEPATITE C,PCR QUANTITATIVO PARA S 200,00
11065181 CA 125 S 50,00
11065192 CA 19-9 S 50,00
11065203 CA 15-3 S 50,00
11065314 CA 72-4 S 50,00
11065320 TUBERCULOSE NA URINA, PESQUISA BK POR PCR S 108,39
11065338 TUBERCULOSE NO LCR, PCR PARA MICROBACTERIA S 120,00
11065346 TOXOPLASMOSE COM TESTE DE AVIDEZ IGG, SOROLOGIA PARA S 29,99
11065354 IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA S 435,00
11065362 IMUNOFENOTIPAGEM PARA ZAP 70 S 60,90
11065370 IMUNOFENOTIPAGEM SANGUE PERIFÉRICO, MEDULA, LIQUOR S 750,00
11065389 IMUNOFENOTIPAGEM ASPIRADO DE LINFONODO/OUTROS MATERIAIS BIOLOGICOS S 750,00
11065397 RUBEOLA, PESQUISA DO VIRUS POR PCR S 80,00
11065400 HEPATITE B,PCR QUALITATIVO PARA S 85,44
11065419 HEPATITE B,PCR QUANTITATIVO PARA S 210,53
11065427 PSA LIVRE N 11,00
11065435 HERPES VIRUS SIMPLES NO LCR, PCR PARA S 120,00
11065443 EPSTEIN BAR NO LCR, PCR PARA S 80,00
11065451 DOENCA DE LYME, SOROLOGIA IGM E IGG S 55,01
11065460 CITOMEGALOVIRUS NO LCR, PCR PARA S 248,79
11065478 PARVOVIRUS B 19 IGG E IGM S 47,77
11065486 PARACOCCIDIOIDOMICOSE, SOROLOGIA PARA S 43,00
11065494 MYCOPLASMA PNEUMONIE NO SANGUE, SOROLOGIA PARA S 49,43
11065508 LEISHMANIOSE IGG MAIS IGM, SOROLOGIA S 65,58
11065516 HTLV1 E HTLV2 ÚNICO TESTE PARA DETERMINAÇÃO CONJUNTA, PESQUISA DE AC S 31,42
11065524 GENOTIPAGEM HEPATITE C S 200,00
11065532 GENOTIPAGEM DA HEPATITE B S 500,00
11065540 ESQUISTOSSOMOSE, SOROLOGIA LCR S 63,90
11065559 TOXOPLASMA GONDII, PCR PARA TOXOPLASMOSE S 84,00
11065567 TESTE DE AVIDEZ, IGG, VARIOS S 121,00
11065575 HTLV I/II QUALITATIVO, PCR DNA PARA S 80,00
11065583 ANTIGENEMIA PARA CMV (CMV QUANTITATIVO) S 120,75
11065591 CMV URINA PCR(CMV QUALITATIVO) S 105,00
11065605 VIRUS JC PCR NO LCR S 105,00
11065613 VARICELA, PCR S 126,00
11065621 CD20 S 169,09
11065630 IGG, DOSAGEM N 17,16
11066010 ANCA C, DOSAGEM DE S 35,79
11066021 ANCA P, DOSAGEM DE S 35,79

11070005 SUBGRUPO 07 - IMUNOLOGIA (CONTINUACAO)

11073012 HIV, WEST BLOT S 175,17
11073209 SUBPOPULACAO CD4/CD8 E LINFOCITOS T, B E NK S 39,03
11073446 NAT PARA HIV/HCV/HBV POR TÉCNICA DE BIOLOGIA MOLECULAR S 46,00
11073420 BCR/ABL (P210) SANGUE, PCR S 550,00
11073411 BCR/ABL (P190) SANGUE, PCR S 550,00
11073403 HPV - PAPILOMAVIRUS, PESQUISA POR CAPTURA HIBRIDA S 75,79
11073128 CD 56/16 S 50,00

Versão 052022 Pág 12 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
11073110 CD 34, VARIOS MATERIAIS S 72,00
11073055 TRAB - AC ANTI RECEPTOR DE TSH S 30,40
11073047 CONTAGEM DE LINFOCITOS CD4/CD8 N 15,00
11073039 HIV QUANTITATIVO, PCR S 200,00
11073020 HIV QUALITATIVO, PCR N 80,00
11073480 IMUNOGLOBULINA G, SUBCLASSE 1, SORO S 119,00
11073491 IMUNOGLOBULINA G, SUBCLASSE 2, SORO S 119,00
11073502 IMUNOGLOBULINA G, SUBCLASSE 3, SORO S 119,00
11073645 CORONAVIRUS, PCR (REACAO CADEIA POLIMERASE) TEMPO REAL CORONAVIRUS COVID 19 – SWAB S 200,00
11073759 INFLUENZA A (H1N1/H3N2) MAIS INFLUENZA B - TESTE RÁPIDO - DETECÇÃO DE ANTÍGENO S 98,00

11080000 SUBGRUPO 08 - LIQUIDO AMNIOTICO

11081023 PESQUISA DE CELULAS ORANGIOFILAS N 3,17
11082020 ESPECTROFOTOMETRIA (LIQUIDO AMNIOTICO) N 6,56
11081015 CLEMENTS , TESTE DE N 2,50
11082011 FOSFOLIPIDIOS ( RELACAO LECITINA/ESFINGOMIELINA ) N 10,00
11081031 CREATININA - DOSAGEM - LIQUIDO AMNIOTICO N 3,17

11090006 SUBGRUPO 09 - LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES I

11091100 LIQUIDO SINOVIAL - ROTINA N 22,50

11100001 SUBGRUPO 10 - LIQUIDO CEFALO-RAQUIDIANO ( LIQUOR )

11101121 REACAO DE VDRL (LIQUOR) N 2,50
11101075 TAKATA-ARA , REACAO DE N 3,50
11102012 ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO (LIQUOR) N 12,50
11101113 REACAO DE WEICHBRODT (LIQUOR) N 2,50
11101105 CARACTERES FISICOS (LIQUOR) N 2,50
11101059 PANDY , REACAO DE N 2,50
11101040 NONNE-APPELT, REACAO DE N 2,50
11101032 LATEX ( H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N.MENINGIT. A, B E C) N 2,50
11101024 CONTAGEM GLOBAL DE CELULAS (LIQUOR) N 2,50
11101067 FUNGOS, EXAME DIRETO (LIQUOR) N 2,80
11101016 CONTAGEM ESPECIFICA DE CELULAS (LIQUOR) N 3,50

11110007 SUBGRUPO 11 - MICROBIOLOGIA

11112123 HERPESVIRUS , CITOLOGIA N 13,25
11113081 ROTAVIRUS ( FEZES ) , PESQUISA N 13,50
11112158 PNEMOCYSTI CARINI , PEQUISA N 8,10
11113022 ANTIBIOGRAMA PARA BACILO ALCOOL-ACIDO RESISTENTES ( DROGAS D N 18,25
11112115 HELICOBACTER PYLORI, PESQUISA DIRETA N 8,00
11112093 CULTURAS AUTOMATIZADAS N 13,00
11112174 STREPTOCOCUS BETA-HEMOLITICO DO GRUPO A , PESQUISA N 7,50
11112182 VACINA AUTOGENA N 10,00
11113014 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO N 19,25
11113049 CLAMIDIA, CITOLOGIA N 22,50
11113090 CLOSTRIDIUM DIFICILLE - PESQUISA DE TOXINA A E B NAS FEZES S 94,60
11112190 ANTIBIOGRAMA N 10,38
11111097 PHYTIRIUS PUBIS, PESQUISA N 3,75
11111011 BACILO DIFTERICO, PESQUISA N 3,75
11111020 BACILOSCOPIA DIRETA PARA PESQUISA DE BAAR (BACILO ALCOOL ACI N 4,20
11111062 BACTEROSCOPIA (POR LAMINA) N 3,75
11111089 EXAME A FRESCO N 2,80
11111100 TREPONEMA ( PALLIDUM ), PESQUISA N 5,04
11111119 TRICHOMONAS sp, PESQUISA N 3,75
11111070 LEPTOSPIRA PESQUISA N 2,80
11111194 BACILO DUCREY (PESQUISA) N 3,75
11111178 SECRECAO URETRAL (BACTERIOSCOPIA) N 3,75
11111151 SECRECAO VAGINAL (BACTERIOSCOPIA) N 3,75

11120002 SUBGRUPO 12 - SUCO GASTRICO

11121017 TESTE DE GASTROACIDOGRAMA - SECRECAO BASAL POR 60' E 4 AMOST N 10,00
11121025 HOLLANDER , TESTE (SUCO GASTRICO) N 16,75

11140003 SUBGRUPO 14 - URINA

11141000 URINA I N 4,55
11141018 ACIDEZ TITULAVEL N 3,50
11141026 ACIDO DELTA AMINO LEVULINICO - PESQUISA (URINA) N 3,50
11141034 ACIDO FENIL PIRUVICO, PESQUISA (URINA) N 2,50
11141042 ACIDO HIPURICO - PESQUISA (URINA) N 3,50
11142146 PESQUISA DE ELEMENTOS ANORMAIS/SEDIMENTO NA URINA N 3,70
11141310 MERCURIO, DOSAGEM DE S 54,00
11141384 COBRE URINARIO N 18,43
11141417 METANEFRINAS URINARIAS 24 HS S 38,94
11142014 ACIDO FENILPIRUVICO, DOSAGEM N 3,50
11142030 AMINOACIDOS TOTAIS , PESQUISA N 7,50
11142057 CADEIA KAPPA-LAMBDA LEVE LIVRE S 258,33
11142065 ANALISE DO CALCULO N 8,00
11142073 CELULAS COM INCLUSAO CITOMEGALICA , PESQUISA N 7,50
11142081 UROPORFIRINA URINA, COPROPORFIRINA III DOSAGEM N 26,00
11142111 MELITURIA, PESQUISA N 8,80
11141301 TIROSINOSE , PESQUISA (URINA) N 2,50
11142138 OSMOLALIDADE , DETERMINACAO N 5,00
11142022 ACIDO HOMOGENTISICO, DOSAGEM N 5,00
11142154 PESQUISA DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (INCLUI AMINOACIDOS, N 8,25
11142162 HIPOXANTINA GUANINA FOSFORIBOSIL TRANSFERASE URINA, DOSAGEM DE S 100,00
11142170 HOMOVANILICO NA URINA 24 HORAS, DOSAGEM S 16,22

Versão 052022 Pág 13 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
11142251 CORTISOL LIVRE, URINA 24 HORAS S 10,87
11142278 CATECOLAMINAS URINARIAS LIVRES S 42,00
11143010 CROMATOGRAFIA DE ACUCARES (MELITURIA) N 16,75
11143029 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS N 16,75
11143037 ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM CONCENTRACAO N 12,50
11143048 MICROALBUMINURIA N 25,00
11141050 ACIDO HOMOGENTISICO, PESQUISA (URINA) N 2,50
11142120 MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA N 8,80
11141140 FENOL, PESQUISA (URINA) N 3,50
11141069 ACIDO METIL HIPURICO - PESQUISA (URINA) N 3,50
11141077 ADDIS , CONTAGEM N 2,50
11141085 ALCAPTONURIA , PESQUISA N 3,50
11141093 BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDURIA , PESQUISA N 3,50
11141107 CHUMBO - PESQUISA (URINA) N 3,50
11141115 CISTINA URINARIA 24 HORAS, DOSAGEM N 6,30
11142049 BARBITURATOS , PESQUISA N 10,00
11141131 FENILCETONURIA, PESQUISA N 2,50
11141158 FRUTOSURIA , PESQUISA N 2,50
11141166 GALACTOSURIA , PESQUISA N 3,50
11141174 HISTIDINA , PESQUISA (URINA) N 3,50
11141263 PROVA DA DILUICAO (URINA) N 3,50
11141280 PROVA DE CONCENTRACAO (URINA) N 3,50
11141123 COPROPORFIRINA URINA S 84,36
11141271 PROVA DA SOBRECARGA DE AGUA (URINA) N 2,50
11141182 HOMOCISTINA, PESQUISA (URINA) N 3,50
11141255 PROTEINURIA DE 24 HORAS N 3,75
11141247 PROTEINA DE BENCE JONES, PESQUISA N 3,50
11141190 LACTOSURIA , PESQUISA N 2,50
11141239 PORFOBILINOGENIO - PESQUISA (URINA) N 3,50
11141220 MERCURIO, PESQUISA (URINA) N 3,50
11141212 MELANINA , PESQUISA (URINA) N 3,50
11141204 LIPOIDES , PESQUISA (URINA) N 3,50
11143053 CADEIA LEVE - KAPA - QUANTITATIVO N 12,50
11143061 CADEIA LEVE - LAMBDA - QUANTITATIVO N 12,50

11150009 SUBGRUPO 15 - EXAMES DIAGNOSTICOS EM GENETICA

11151064 HLA CLASSE I S 200,00
11153016 CARIOTIPO COM TECNICAS DE BANDA EM CULTURA DE LONGA DURACAO S 175,00
11151013 CARIOTIPO POR BANDA G SANGUE S 426,00
11151072 HLA CLASSE II S 370,00
11151056 HLA B27 S 43,17
11152010 CARIOTIPO POR BANDA G MEDULA OSSEA S 554,10

11160004 SUBGRUPO 16 - MICOLOGIA

11161060 PARACOCCIDIODES (EXAME DIRETO) N 2,80
11161019 FUNGOS, EXAME DIRETO N 2,80

11170000 SUBGRUPO 17 - PATOLOGIA CLINICA OCUPACIONAL

11172029 ACIDO HIPURICO N 10,00
11174013 ALUMINIO, DOSAGEM SERICA DE S 15,15
11173041 ZINCO N 19,20
11173033 COBRE N 14,11
11173025 CHUMBO, DOSAGEM N 36,00
11173017 CADMIO N 20,00
11172053 FENOL N 10,00
11172037 ACIDO MANDELICO N 10,00
11172010 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DEHIDRASE N 15,00
11171057 SULFATOS N 7,50
11171049 SALICILATOS (PESQUISA) N 4,29
11171030 TIOCIANATO N 7,50
11171022 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO N 7,50
11171014 ACIDO TRICLOROACETICO N 4,29
11172045 ACIDO MANDELICO (PARA ETIL BENZENO) N 10,00

11200006 SUBGRUPO - 20 TRIAGEM NEONATAL

11201010 DOSAGEM DE FENILALANINA E TSH (OU T4) N 11,00
11202017 DOSAGEM FENILALANINA E TSH(T4) DETECCAO VARIAT. HEMOGLOBINA N 19,00
11203013 DOSAGEM DE TRIPSINA IMUNORREATIVA N 5,00

11210001 SUBGRUPO - 21 EXAMES COMPLEMENTAREAS A TRIAGEM NEONATAL

11211032 DETECCAO DE VARIANTES DA HEMOGLOBINA (DIAGNOSTICO TARDIO) N 8,00
11211040 DETECCAO MOLECULAR MUTACAO HEMOGLOBINOPATIAS (CONFIRMATORIO) N 60,00
11211016 DOSAGEM DA FENILALANINA (CONTROLE/DIAGNOSTICO TARDIO) N 5,00
11211059 FIBROSE CISTICA, PESQUISA DE MUTACAO GENETICA S 381,94

11990007 MEDICINA NUCLEAR "in vitro"

11992077 GLOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA S 45,00
11992140 SOMATOMEDINA C, DOSAGEM DE S 102,90
11992131 T3 REVERSO S 58,00
11992123 RENINA S 27,50
11992115 17-ALFA-HIDROPROGESTERONA S 41,25
11992093 HORMONIO MELANOCITO ESTIMULANTE S 35,00
11992174 ANTI IA2 (ICA 512 - ANTITIROSINOFOSFATASE) S 21,14
11992034 ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO S 47,50
11992026 ALFA FETOPROTEINA S 31,25
11992018 HORMONIO ADRENOCORTICOTROFICO S 52,50

Versão 052022 Pág 14 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
11992107 PEPTIDEO C S 31,25
11992166 ANTI GAD (DESCARBOXILASE DO ACIDO GLUTAMICO) S 38,40
11992182 POLIPEPTIDEO VASOATIVO INTESTINAL, PLASMA S 278,75
11992190 ANTI FATOR INTRINSECO, ANTICORPO S 86,19
11993049 TESTE DE ACTH - DOSAGEM DE CORTISOL - 3 DOSAGENS S 123,75
11993065 TESTE DE SUPRESSAO COM DEXAMETAZONA - DOSAGEM DE CORTIZOL - S 41,25
11993073 TESTE DE SUPRESSAO COM SOBRECARGA DE GLICOSE - DOS. HGH -(4 S 90,00
11993081 TESTE DE ESTIMULO PELA CLORPROMAZINA: DOSAGEM DE PROLACTINA S 105,00
11991285 T3 LIVRE S 20,10
11992069 GASTRINA S 25,00
11991135 ESTRONA S 25,00
11991275 VITAMINA B12 S 21,25
11991020 ANDROSTENEDIONA S 40,00
11991038 ANTIGENO AUSTRALIA S 17,50
11991046 11 DESOXICORTISOL, DOSAGEM DE S 24,00
11991054 HORMONIO DO CRESCIMENTO S 22,50
11991062 DEHIDROEPIANDROSTERONA S 26,25
11991070 DIHIDROTESTOSTERONA S 40,00
11991097 DIGITOXINA S 37,50
11991100 DIGOXINA S 37,50
11991127 ESTRIOL S 27,50
11991143 HORMONIO GONADOTROFICO CORIONICO S 16,25
11991151 INDICE DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE) S 21,25
11991011 ALDOSTERONA S 31,25
11991267 T3 RETENCAO S 13,75
11991119 ESTRADIOL S 25,00
11991224 TESTOSTERONA TOTAL S 26,25
11991216 TESTOSTERONA LIVRE S 37,50
11992085 HORMONIO LACTOGENIO PLACENTARIO S 31,25
11991208 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA S 27,50
11991194 PROLACTINA S 21,25
11991186 PROGESTERONA S 26,25
11991178 HORMONIO LUTEINIZANTE S 16,25
11991232 HORMONIO TIREOESTIMULANTE S 21,25

12000000 GRUPO 12 - ANATOMOPATOLOGIA E CITOPATOLOGIA

12010006 SUBGRUPO 01 - ANATOMOPATOLOGIA E CITOPATOLOGIA
12014010 DETERMINACAO DE RECEPTORES TUMORAIS HORMONAIS N 57,00
12011037 EXAME ANATOMO-PATOL. P/BIOPSIA OU BIOPSIA ASPIRATIVA N 30,00
12014060 NEURO ENOLASE ESPECIFICA S 117,49
12014052 IMUNOPERIDOXIDASE (IMUNOHISTOQUIMICA) PARA TOXOPLASMOSE/BLOCO DE BIOPSIA CEREBRA S 125,00
12014044 IMUNOHISTOQUIMICA DE BIOPSIA, VARIOS LOCAIS S 250,00
12014036 IMUNOHISTOQUIMICA DE RECEPTOR HORMONAL S 185,00
12014028 IMUNOHISTOQUIMICA DE NEOPLASIAS MALIGNAS (POR MARCADOR) - N 92,00
12012041 EXAME CITOPATOLOGICO DE LIQUIDOS(ASCITICO,PLEURAL,URINA,ETC) N 17,50
12012033 EXAME ANATOMO PATOLOGICO DO COLO UTERINO N 39,00
12011010 EXAME CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL E MICROFLORA N 19,50
12012017 EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DE PECA CIRURGICA CONVENCIONAL N 30,00
12012025 EXAME CITOPATOLOGICO HORMONAL SERIADO ( MINIMO 3 COLETAS ) N 39,00
12013013 EXAME ANATOMOPATOLOGICO PEROPERATORIO (CONGELACAO) N 50,00

13000004 GRUPO 13 - RADIODIAGNOSTICO

13010000 SUBGRUPO 01 - CRANIO E FACE
13011073 SELA TURSICA : PA + LATERAL + BRETTON N 19,06
13014013 PANORAMICA DE MANDIBULA - ORTOPANTOGRAFIA N 21,87
13013041 CRANIO - PA + LATERAL + BRETTON N 20,94
13013033 CRANIO - PA + LAT. + OBLI. OU BRETTON + HIRTZ N 23,50
13012010 ADENOIDES/CAVUM - LATERAL N 16,44
13011065 SEIOS DA FACE : F.N. + M.N. + LATERAL N 19,06
13011057 OSSOS DA FACE - M.N. + LATERAL + HIRTZ N 21,00
13011049 ORBITAS - P A + OBLIQUAS + HIRTZ N 21,00
13011030 MAXILAR INFERIOR : PA + OBLIQUAS N 19,06
13011022 CRANIO : PA + LATERAL N 19,12
13011014 ARCOS ZIGOMATICOS-MALAR-ESTILOIDES : AP, OBLIQUAS N 19,06
13013017 ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR UNILATERAL N 21,00

13020005 SUBGRUPO 02 - COLUNA VERTEBRAL

13023020 COLUNA LOMBO SACRA COM OBLIQUAS N 28,15
13022040 COLUNA LOMBO-SACRA PA + LATERAL N 23,52
13022032 COLUNA DORSO - LOMBAR PARA ESCOLIOSE N 23,93
13021036 SACRO-COCCIX N 20,50
13021028 COLUNA DORSAL : AP + LATERAL N 21,21
13021010 COLUNA CERVICAL : AP + LATERAL N 18,81
13022016 COLUNA CERVICAL: AP + LATERAL + OBLIQUAS N 21,94
13024019 COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE PANORAMICA (TELESPONDILOGRAFIA) N 41,12

13030000 SUBGRUPO 03 -ESQUELETO TORACICO E MEMBROS SUPERIORES

13032038 MAO ( DUAS INCIDENCIAS) N 15,37
13032062 QUIRODACTILOS N 15,37
13032046 MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA N 15,37
13032020 COTOVELO N 15,37
13032011 ANTEBRACO N 16,62
13031082 OMBRO : TRES POSICOES N 20,69
13031066 COSTELAS - POR HEMITORAX N 21,21
13031058 CLAVICULA N 19,12
13031040 BRACO N 19,12

Versão 052022 Pág 15 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
13031031 ARTICULACAO ESTERNO-CLAVICULAR N 18,81
13031023 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL N 17,87
13031074 ESTERNO N 20,69
13032054 PUNHO : AP + LATERAL + OBLIQUOS N 17,25

13040006 SUBGRUPO 04 - BACIA E MEMBROS INFERIORES

13041037 BACIA N 17,34
13042068 PE OU PODODACTILOS N 16,62
13042050 PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES N 16,87
13042041 JOELHO COM PATELA – AP+LAT+AXIAL N 18,81
13042033 JOELHO : AP + LATERAL N 16,87
13042025 CALCANEO N 15,37
13042017 ARTICULACAO TIBIO-TARSICA N 15,37
13041061 PERNA N 18,96
13041045 COXA N 21,21
13041029 ARTICULACAO SACRO ILIACA BILATERAL N 18,81
13041010 ARTICULACAO COXO-FEMORAL ( CADA LADO ) N 20,17
13041053 ESCANOMETRIA N 19,34

13050001 SUBGRUPO 05 - ORGAOS INTERNOS

13051032 TORAX: P.A N 13,84
13053035 TORAX PA + LAT. + OBLIQUA N 26,87
13051016 LARINGE N 18,80
13052039 TORAX : PA E PERFIL N 18,43

13060007 SUBGRUPO 06 - APARELHO DIGESTIVO

13063030 ESOFAG0, HIATO, ESTOMAGO E DUODENO N 89,00
13063138 DEGLUTOGRAMA N 105,45
13063126 VIDEODEGLUTOGRAMA/VIDEOENDOSCOPIA DA DEGLUTICAO N 240,00
13063114 DEFECOGRAMA (INCLUI VIDEO) N 300,00
13063014 CLISTER OPACO COM DUPLO CONTRASTE N 131,54
13062026 COLANGIOGRAFIA PER-OPERATORIO N 54,79
13062018 COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIO N 108,81
13063057 TRANSITO INTESTINAL N 112,79

13070002 SUBGRUPO 07 - APARELHO URINARIO

13073010 PIELOGRAFIA ASCENDENTE S 152,08
13073028 URETROCISTOGRAFIA S 157,28
13072030 UROGRAFIA EXCRETORA S 165,91

13080008 SUBGRUPO 08 - ABDOMEN

13081012 ABDOMEN SIMPLES : AP N 18,84
13082019 ABDOMEN : AP - LATERAL OU LOCALIZADA N 22,68

13090003 SUBGRUPO 09 - OUTROS EXAMES DE RADIODIAGNOSTICO

13092014 MAMOGRAFIA ASSOCIADA A PUNCAO E MARCACAO PRE CIRURGICA ORIEN N 92,61
13092022 MAMOGRAFIA BILATERAL N 61,74
13092057 DENSITOMETRIA OSSEA (incllue coluna + femur) N 68,20
13092073 MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA S 1.900,00

13100009 SUBGRUPO 10 - PROCEDIMENTOS ESPECIAIS DE RADIOLOGIA

13105042 DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR RX/US/TC S 258,64
13105078 BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO ORIENTADA POR US/MAMOGRAFIA (AGULHA GROSSA) S 258,64
13105066 PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA ORIENTADA POR US (AGULHA FINA) S 92,61
13105054 PUNCAO/BIOPSIA ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC OU US S 92,61
13103016 DUCTOGRAFIA - POR MAMA S 96,01
13105027 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA S 271,52
13105019 ARTROGRAFIA S 108,76
13104047 SIALOGRAFIA - POR GLANDULA S 97,04
13104039 FISTULOGRAFIA S 76,16
13104020 DACRIOCISTOGRAFIA S 82,07
13105035 HISTEROSSALPINGOGRAFIA S 97,04
13105089 RADIOSCOPIA DIAGNOSTICA N 26,87
13105999 RADIOSCOPIA CIRURGICA (POR HORA OU FRACAO) N 34,17

13110004 SUBGRUPO 11 - NEURORRADIOLOGIA

13111027 MIELOGRAFIA - 1 SEGMENTO S 284,64

13120000 SUBGRUPO 12 - ANGIOGRAFIAS

13123017 ARTERIOGRAFIA MEDULAR MULTISEGMENTAR S 372,36
13122088 ARTERIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA S 215,36
13122096 ARTERIOGRAFIA MEDULAR S 215,36
13122100 ARTERIOGRAFIA SELETIVA BRAQUIAL S 215,36
13122118 ARTERIOGRAFIA SELETIVA CAROTIDA EXTERNA S 215,36
13122134 ARTERIOGRAFIA SELETIVA SUBCLAVIA S 215,36
13122150 CAVOGRAFIA INFERIOR OU SUPERIOR S 215,36
13122169 FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO - POR CATETERISMO S 291,87
13122177 LINFOANGIODENOGRAFIA - UNILATERAL S 291,87
13122070 ARTERIOGRAFIA CERVICO-TORACICA S 409,02
13122193 ARTERIOGRAFIA SELETIVA DE CAROTIDA COMUM S 215,36
13122126 ARTERIOGRAFIA SELETIVA FEMORAL S 215,36
13122185 PORTOGRAFIA TRANS - HEPATICA S 291,87
13121049 ARTERIOGRAFIA MEMBRO SUPERIOR S 291,87
13122142 ARTERIOGRAFIA SELETIVA VISCERAL (ARTERIA OU VEIA) S 215,36
13122061 ARTERIOGRAFIA SELETIVA DE CAROTIDA - POR CATETERISMO S 215,36
13121014 AORTOGRAFIA ABDOMINAL S 409,02

Versão 052022 Pág 16 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
13121030 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR S 291,87
13121057 CAVERNOSOGRAFIA S 291,87
13121073 FLEBOGRAFIA DE MEMBRO S 291,87
13121081 AORTOGRAFIA TRANS-LOMBAR S 291,87
13122045 ARTERIOGRAFIA SELETIVA POR CATETER POR VASO (MAXIMO 2) S 215,36
13121090 PORTOGRAFIA S 291,87
13122029 AORTOGRAFIA TORACICA S 409,02
13122037 ARCO AORTICO S 409,02
13122053 ARTERIOGRAFIA SELETIVA VERTEBRAL S 215,36
13121022 ARTERIOGRAFIA DE CAROTIDA S 291,87

14000008 GRUPO 14 - EXAMES ULTRA-SONOGRAFICOS

14010003 SUBGRUPO 01 - EXAMES ULTRA-SONOGRAFICOS
14019313 DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA S 48,89
14019297 DOPPLER COLORIDO PENIANO S 41,08
14019274 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILIACAS S 108,81
14019259 DOPPLER COLORIDO VASOS VENOSOS CERVICAIS (BILATERAL) S 165,71
14019235 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR S 91,44
14019223 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR (UNILATERAL) S 165,71
14019325 US OBSTETRICO MORFOLOGICO S 75,00
14019377 US OBSTETRICO MORFOLOGICO COM DOPPLERFLUXOMETRIA COLORIDA S 123,89
14019211 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR (UNILATERAL) S 136,49
14019247 DOPPLER COLORIDO VASOS ARTERIAIS CERVICAIS (BILATERAL) S 136,49
14019337 HISTEROSSONOGRAFIA S 91,44
14019507 US ENDOSCOPICO S 1.800,00
14019515 US ENDOSCOPICO COM BIOPSIA S 3.600,00
14020039 PROSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA (MAIS DE 12 FRAGMENTOS) S 558,66
14020054 ECODOPPLERCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA S 165,00
14019145 ULTRA-SONOGRAFIA DE GRANDES VASOS E SUPR S 65,45
14019262 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTERIAS RENAIS S 91,44
14020027 PUNCAO E MARCACAO PRE-CIRURGICA ORIENTADA POR ULTRASSOM S 92,61
14014033 ECOGRAFIA DE PROSTATA ( VIA ABDOMINAL ) S 44,17
14019132 ULTRA-SONOGRAFIA TORAX ( EXTRACARDIACO ) S 33,70
14012014 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA S 45,00
14012022 ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL S 57,26
14013010 ULTRA-SONOGRAFIA CRANIANA S 56,94
14013029 ULTRA-SONOGRAFIA DO GLOBO OCULAR OU DE ORBITA S 44,82
14014025 ECOGRAFIA DE MAMAS - BILATERAL S 52,03
14014041 ULTRA-SONOGRAFIA DE TIREOIDE/CERVICAL S 52,03
14014050 ULTRA-SONOGRAFIA DO APARELHO URINARIO ( RINS , BEXIGA ) S 67,41
14014069 ULTRA-SONOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVARES (TODAS) S 53,34
14019116 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA: COM DOPPLER COLORIDO S 48,89
14019286 DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAIS VISCERAIS (MESENTERICAS E TRONCO CELIACO) S 91,44
14018012 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL ( ABDOMEN SUP. RETROPERITONIO, RI S 107,33
14011018 ULTRA-SONOGRAFIA PELVICA ( GINECOLOGICA ) S 45,00
14019124 ULTRA-SONOGRAFIA PROSTATA ( VIA TRANSRETAL) S 88,36
14019019 ULTRA-SONOGRAFIA DE ARTICULACAO S 56,94
14019035 ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISO S 108,81
14019086 ULTRA-SONOGRAFIA ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO CON S 85,41
14019108 ULTRA-SONOGRAFIA HIPOCONDRIO DIREITO/ABDOME SUPERIOR( FIGADO, VESICULA, VI S 72,32
14015013 ECOCARDIOGRAFIA BI-DIMENSIONAL COM OU SEM DOPPLER S 110,00
14015021 ECOCARDIOGRAMA COM STRESS FISICO/FARMACOLOGICO S 200,00
14014017 ECOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL/PENIANO S 52,03
14020068 ULTRA-SONOGRAFIA DE PARTES MOLES/HERNIA S 52,03
14015232 ECOCARDIOGRAMA FETAL S 110,00

17000009 GRUPO 17 - DIAGNOSE

17010004 SUBGRUPO 01 - ALERGOLOGIA
17011051 TESTES DE CONTATOS (ATE 15 SUBSTANCIAS)/POR SUBSTANCIA N 13,20
17011043 TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA N 13,20
17011035 PROVAS IMUNO-ALERGICAS BACTERIANAS N 13,20
17011019 PROVAS DE PRAUSNITZ-KISTNER (P.K.) N 13,20
17011027 PROVAS DE PROVOCACAO N 13,20

17020000 SUBGRUPO 02 - ANGIOLOGIA

17021014 INVESTIGACAO ULTRASSONICA, PLETISMOGRAFIA N 17,60
17021022 OSCILOMETRIA N 17,60
17021030 PLETISMOGRAFIA POR LATERALIDADE OU TERRITORIO N 17,60

17030005 SUBGRUPO 03 - CARDIOLOGIA

17032040 SISTEMA HOLTER 24 HS - 2 CANAIS S 90,00
17032083 VECTOCARDIOGRAFIA S 17,60
17032059 TESTE DE ESFORCO OU TESTE ERGOMETRICO S 100,00
17032024 CARDIOESTIMULACAO TRANSESOFAGICA S 56,22
17032016 AVALIACAO DE MARCA PASSO CARDIACO S 39,60
17031010 ELETROCARDIOGRAMA N 14,72
17032032 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL S 98,75

17040000 SUBGRUPO 04 - FISIATRIA

17041015 EXAME MUSCULAR N 7,50
17041023 CRONAXIMETRIA, CURVA I/T N 10,00
17041031 ELETRODIAGNOSTICO N 7,50
17041040 TESTE DE HEALD N 6,25

Versão 052022 Pág 17 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
17050006 SUBGRUPO 05 - GINECOLOGIA /OBSTETRICIA
17052045 PERFIL BIOFISICO FETAL S 44,00
17052033 TOCOCARDIOGRAFIA ANTE-PARTO N 25,00
17052025 AMNIOSCOPIA N 25,00
17051045 TESTE DE HUHMER N 7,50
17051010 COLPOSCOPIA N 42,32
17052017 AMNIOCENTESE N 25,00
17052041 VULVOSCOPIA N 23,40

17060001 SUBGRUPO 06 - NEUROLOGIA

17062055 POTENCIAL EVOCADO VISUAL S 50,00
17062012 EEG COM SONO MEDICAMENTOSO COM FOTO ESTIMULO S 33,71
17062080 VIDEO ELETROENCEFALOGRAMA (2 DIARIA) S 3.960,00
17062071 ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL COM MAPEAMENTO S 302,50
17062063 POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO S 62,50
17062098 VIDEO ELETROENCEFALOGRAMA (1 DIARIA) S 2.200,00
17062020 EEG EM VIGILIA E SONO ESPONTANEO COM FOTO ESTIMULO S 30,00
17061024 ELETROENCEFALOGRAFIA EM VIGILIA COM FOTO ESTIMULO N 17,50
17062047 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO S 62,50
17062039 ELETRONEUROMIOGRAFIA (POR SEGMENTO) S 125,00

17070007 SUBGRUPO 07 - OFTALMOLOGIA

17074061 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORNEA S 30,87
17073049 TESTE PARA ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO S 13,87
17073065 MAPEAMENTO DE RETINA S 13,87
17073073 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA S 40,00
17074010 ELETRORETINOGRAFIA S 30,87
17074029 ELETROOCULOGRAFIA S 30,87
17074053 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA S 30,87
17074096 EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA S 200,00
17074070 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA COM GRAFICO S 5,74
17073022 CHECK-UP DE ESTRABISMO COM SINOPTOFORO S 13,87
17074045 RETINOGRAFIA FLUORESCENTE S 64,00
17071054 GONIOSCOPIA N 7,42
17071020 TONOMETRIA APLANACAO N 5,74
17072069 TESTE DE PROVOCACAO DE GLAUCOMA S 7,42
17071046 ESTESIOMETRIA N 5,74
17071011 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL N 5,74
17071062 MEDIDA DE OFUSCAMENTO E CONTRASTE N 5,74
17071070 TESTE DE SCHIRMER N 5,74
17071089 TESTE DE VISAO DE CORES N 5,74
17072026 CURVA TENSIONAL DIARIA S 20,68
17072034 PAQUIMETRIA ULTRASSONICA S 30,87
17072042 BIOMETRIA ULTRASSONICA S 30,87
17072050 RETINOGRAFIA (COLORIDA) S 30,87
17071038 FUNDOSCOPIA N 5,74

17080002 SUBGRUPO 08 - OTORRINOLARINGOLOGIA

17082188 TESTES VESTIBULARES COM OU SEM ELETROMIOTAGMOGRAFIA N 28,75
17083036 ELETROGUSTOMETRIA N 7,50
17083028 GUSTOMETRIA N 7,50
17083010 OLFATOMETRIA - PROVA DE DOERFLER - STEWART N 7,50
17082153 PROVA DE STENGER N 7,50
17082145 PROVA DE LOMBARD N 7,50
17082129 TESTES VESTIBULARES/OTONEUROLOGICOS - VECTONISTAGMOGRAFIA N 62,50
17082137 TESTES VESTIBULARES/OTONEUROLOGICOS - VECTOELETRONISTAGMOGRA N 62,50
17083052 ELETRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL N 50,00
17083079 METODO DE PROETZ - POR SESSAO N 5,00
17082110 AUDIOMETRIA CORTICAL (ERA) N 62,50
17083044 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL N 17,50
17086010 ESTUDO COMPUTADORIZADO DA MARCHA S 2.356,07
17081106 PROVA DE SCHWABACH (DIAPASAO) N 7,50
17082102 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) N 90,00
17081017 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO (SDT N 9,68
17081025 AUDIOMETRIA VOCAL PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE(SRT N 9,68
17081033 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE RECONHECIMENTO DE FALA (IRF) N 15,00
17081041 TIMPAREOMETRIA N 7,50
17081050 COMPLACENCIA ESTATICA E PESQUISA DE REFLEXO ESTAPEDIO N 7,50
17081068 PROVA DE FUNCAO TUBARIA N 7,50
17081076 PESQUISA DE FENOMENO DE TULIO N 7,50
17083060 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O OITAVO PAR N 20,00
17081092 PESQUISA DO RECRUTAMENTO DE METZ N 7,50
17081114 PROVA DE WEBER (DIAPASAO) N 7,50
17081122 PROVA DE RIME (DIAPASAO) N 7,50
17082064 TESTE DE VERIFICACAO DO GANHO DE INSERCAO DA PROTESE AUDITIV N 11,70
17082099 EXAME DE OTOEMISSOES ACUSTICAS EVOCADAS POR PRODUTOS DE DIST N 62,50
17081084 PESQUISA DO DECAY DO REFLEXO DO ESTOPEDIO N 7,50
17082072 ELETROCOCLEOGRAFIA N 62,50
17081130 TESTE DE ADAPTACAO PATOLOGICA - TONE DECAY TEST N 7,50
17082056 TESTE DE PROTESE AUDITIVA PARA SELECAO OU VERIFICACAO DO GAN N 11,70
17082048 TESTES DE PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL N 11,70
17082013 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR N 30,00
17081165 IMPEDANCIOMETRIA N 15,00
17081157 TESTE DE FOWLER N 7,50
17081149 TESTE DE SISI N 7,50
17082080 EMISSOES OTOACUSTICAS EVOCADAS PARA TRIAGEM AUDITIVA (TESTE DA ORELHINHA) N 14,86

Versão 052022 Pág 18 / 28

 Código Descrição AP TOTAL

17090008 SUBGRUPO 09 - PNEUMOLOGIA

17093058 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA S 300,00
17093023 COLETA DE LAVADO BRONQUICO N 3,50
17093015 BRONCOSCOPIA/ BRONCOFIBROSCOPIA N 57,48
17092035 PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA N 67,50
17092027 CURVA FLUXO-VOLUME (ESTUDO DOS FLUXOS) N 37,50
17092019 COMPLACENCIA PULMONAR N 50,00
17091039 ESPIROGRAFIA SIMPLES N 6,75
17091020 ESPIROGRAFIA COM DETERMINACAO DO VOLUME RESIDUAL N 11,25
17091012 DETERMINACAO DA MECANICA RESPIRATORIA N 13,75
17091098 PROVA FARMACODINAMICA N 10,00
17091101 GASOMETRIA N 16,75

17100003 SUBGRUPO 10 - UROLOGIA

17101077 PRESSAO INTRA-ABDOMINAL N 25,00
17102014 URODINAMICA COMPLETA S 100,00
17101115 CISTOSCOPIA COM BIOPSIA DE BEXIGA N 50,00
17101085 URETEROSCOPIA N 37,50
17101069 PERFIL DE PRESSAO URETRAL N 25,00
17101042 CISTOSCOPIA COM PROVA DE FUNCAO N 37,50
17101026 CISTOMETRIA N 25,00
17101018 CATETERISMO URETRAL N 35,00
17101050 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA N 30,00
17101093 UROFLUXOMETRIA N 25,00
17102022 PENIOSCOPIA N 23,40

17110009 SUBGRUPO 11 - GASTROENTEROLOGIA

17111030 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA / ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA S 91,14
17111102 VIDEOLARINGOSCOPIA/NASOFIBROLARINGOSCOPIA (COM O USO DE EQUIPAMENTO) S 45,50
17111099 LARINGOSCOPIA DIRETA S 57,48
17111080 VIDEOLAPAROSCOPIA S 100,92
17111072 TUBAGEM GASTRO-INTESTINAL N 11,30
17111064 RETOSIGMOIDOSCOPIA S 76,73
17111048 ILEOSCOPIA S 86,61
17111013 COLONOSCOPIA / ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAIXA S 150,00
17111900 TAXA DE USO DO VIDEO ENDOSCOPIO NAS ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS DIAGNOSTICAS E TERAP. N 28,82
17111056 LAPAROSCOPIA S 119,36
17111209 MANOMETRIA ESOFAGICA COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO S 500,00
17111218 MANOMETRIA ANORETAL S 500,00

17130000 SUBGRUPO 13 - CARDIOLOGIA (NÃO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR)

17131014 ELETROCARDIOGRAMA REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 9,90

17150000 SUBGRUPO 15 - GINECOLOGIA/OBSTETRICIA (NÃO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR)

17151015 EXAME FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL / CERVICAL REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 6,00
17151023 COLPOSCOPIA REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 23,40
17151031 CRIOCAUTERIZACAO / ELETROCOAGULACAO DE COLO DE UTERO REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 28,50
17151040 AMNIOSCOPIA REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 25,00

18000002 GRUPO 18 - FISIOTERAPIA (POR SESSAO)

18000003 SUBGRUPO - ATENDIMENTO FISIOTERAPICO
18011101 ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES NEURO FUNCIONAIS N 13,43
18021026 ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES DE ORIGEM VASCULAR N 13,43
18031030 ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES DE ORIGEM RESPIRATORIA N 13,43
18041094 ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES DO SISTEMA OSTEOARTICULAR N 13,43
18051030 ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES DE ORIGEM CARDIACA N 13,43
18000010 FISIOTERAPIA EM PACIENTES AMBULATORIAIS N 13,43

19000006 GRUPO 19 - TERAPIAS ESPECIALIZADAS (POR TERAPIA)

19010001 SUBGRUPO 01 - TERAPIA EM ALERGOLOGIA
19011016 HIPOSENSIBILIZACAO COM PRODUTOS AUTOGENOS - POR TRATAMENTO C N 10,00
19011024 HIPOSENSIBILIZACAO INESPECIFICA - POR TRATAMENTO COMPLETO N 10,00
19011032 HIPERSENSIBILIZACAO ESPECIFICA - POR TRATAMENTO COMPLETO N 10,00

19020007 SUBGRUPO 02 - TERAPIA EM ANGIOLOGIA

19021011 BOTA DE UNNA N 20,00
19021058 CIRURGIA AMBULATORIAL PARA RETIRADA DE TRAJETOS VENOSOS S 130,00
19021046 INJECAO INTRA-ARTERIAL N 10,00
19021020 TRATAMENTO CURATIVO DE ULCERAS DE ESTASE E NECROSES DE EXTR N 12,50
19021038 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS (COM MEDICACAO INCLUIDA) - POR SES N 10,00

19030002 SUBGRUPO 03 - TERAPIA EM CARDIOLOGIA

19031017 CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA N 50,00

19040008 SUBGRUPO 04 - TERAPIA EM DERMATOLOGIA

19041012 CRIOTERAPIA - POR SESSAO S 23,66
19042019 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE (DESBASTAMENTO) N 23,66
19042027 CAUTERIZACAO QUIMICA DE PEQUENAS LESOES S 23,66
19042035 ESFOLIACAO QUIMICA - POR SESSAO S 23,66

19050003 SUBGRUPO 05 - TERAPIA EM GINECOLOGIA

19052014 CRIOCAUTERIZACAO/ ELETROCOAGULACAO DE COLO DE UTERO N 25,00
19051026 PERSUFLACAO PARA DESOBSTRUCAO TUBARIA - POR TRATAMENTO COM N 10,24

Versão 052022 Pág 19 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
19060009 SUBGRUPO 06 - TERAPIA EM OFTALMOLOGIA
19063040 IRIDOTOMIA A LASER S 100,00
19064012 INJECAO INTRA-VITREO S 83,40
19063075 FOTOCOAGULACAO A LASER - POR APLICACAO (OUTRAS RETINOPATIAS) S 100,00
19063059 SINEQUIOLISE A YAG LASER S 100,00
19063032 FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER S 100,00
19063024 FOTOCOAGULACAO A LASER - POR APLICACAO (RETINOPATIA DIABETICA) S 100,00
19063016 CAPSULOTOMIA A YAG LASER S 162,50
19062010 INJECAO SUBCONJUNTIVAL N 7,50
19061013 EXERCICIO ORTOPTICO (POR SESSAO) N 4,40
19063067 VITRIOLISE A YAG LASER S 100,00

19070004 SUBGRUPO 07 - TERAPIA EM PNEUMOLOGIA

19071019 AEROSOLTERAPIA COM PRESSAO POSITIVA N 2,09
19071027 REEDUCACAO FUNCIONAL RESPIRATORIA - POR SESSAO N 4,19
19074026 BRONCOSCOPIA TERAPEUTICA S 112,00
19074034 TRAQUEOSCOPIA TERAPEUTICA S 100,00

19080000 SUBGRUPO 08 - TERAPIA EM UROLOGIA

19083025 LITIASE-LITOTR.EXT.CORP.ONDA CHOQ. S 850,00
19082029 CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL N 32,50
19081049 MASSAGEM PROSTATICA - POR SESSAO N 10,00
19081030 INSTILACAO VESICAL N 10,00
19081022 DILATACAO URETRAL - POR SESSAO N 20,00
19081014 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR N 10,00
19082010 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES N 32,50

19090005 SUBGRUPO 09 - ENDOSCOPIA DIGESTIVA TERAPEUTICA

19091044 ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS S 112,00
19093047 POLIPECTOMIA DE ESTOMAGO S 192,00
19093039 POLIPECTOMIA DE ESOFAGO S 192,00
19093020 POLIPECTOMIA DE DUODENO S 192,00
19093012 POLIPECTOMIA DE COLON S 240,00
19091010 DILATACAO DE ESOFAGO COM BALAO PNEUMATICO S 96,56
19092016 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE ESOFAGO S 132,00
19091036 DILATACAO DO ESOFAGO COM VELAS - POR SESSAO S 96,56
19091028 DILATACAO DO ESOFAGO C/ OGIVAS SOB VISAO ENDOSCOPICA - SESSA S 112,00
19092024 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE ESTOMAGO OU DUODENO S 132,00

19100000 SUBGRUPO 10 - TERAPIA EM OTORRINOLARINGOLOGIA

19103034 LARINGOSCOPIA TERAPEUTICA S 100,00

19110006 SUBGRUPO 11 - IMUNOTERAPIA

19111010 PULSOTERAPIA I - POR APLICACAO N 55,00

19120001 SUBGRUPO 12 - NUTRICAO ENTERAL

19121016 DIETA ENTERAL - POR DIA S 12,50

19180000 SUBGRUPO 18 - TERAPIA EM UROLOGIA (NÃO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR)

19181019 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 19,50
19181027 DILATACAO URETRAL - POR SESSAO - REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 39,00
19181035 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS DO PENIS REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 50,00

19200000 SUBGRUPO 20 - PROCEDIMENTO E CIRURGIA DO SISTEMA OSTEOARTICULAR (NÃO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR)
19201010 INJECOES INTRA-ARTICULARES - REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 23,40
19201028 PUNCOES DIAGNOSTICAS OU DE ESVAZIAMENTO REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 23,40

19040000 SUBGRUPO 22 - DERMATOLOGIA (NÃO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR)

19042043 EXERESE DE CALO REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 36,19
19042051 BIOPSIA DA PELE, TECIDO CELULAR OU GANGLIO SUBCUTANEO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR S 36,19
19042060 FULGURACAO/CAUTERIZACAO QUIMICA DE LESOES CUTANEAS REALIZADO EM CONSULTORIO NÃO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR S 36,19
19042078 EXERESE DE TUMOR DE PELE REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR S 36,19
19042086 EXERESE DE LIPOMA REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR S 36,19
19042094 EXERESE DE CISTO SEBACEO REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR S 36,19

21000000 GRUPO 21 - PROTESES E ORTESES

21030006 SUBGRUPO 03 - BOLSAS DE COLOSTOMIA/ILEOSTOMIA/UROSTOMIA
21031053 CONJUNTO DE PLACA E BOLSA PARA UROSTOMIZADOS N 13,46
21031096 BARREIRAS PROTETORAS DE PELE, SINTETICA E/OU MISTA EM FORMA N 17,50
21031088 COLETOR URINARIO DE PERNA N 3,51
21031061 BOLSA COLETORA PARA UROSTOMIZADOS N 6,84
21031045 CONJUNTO DE PLACA E BOLSA N 13,46
21031037 BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORE COM KARAYA E BARRE N 7,63
21031029 BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVOS MICROPOROS FECHADA. N 3,65
21031010 BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPOROSO DRENAVEL E/OU F N 3,93
21031070 BOLSAS COLETORAS PEDIATRICAS DE OSTOMIA N 9,38

22000003 GRUPO 22 - ANESTESIA

22010009 SUBGRUPO 01 - ANESTESIA GERAL
22011013 ANESTESIA / SEDACAO ATOS CIRURGICOS E EXAMES N 57,75
22011021 ANESTESIA (HONORÁRIOS MÉDICOS) EM EXAMES ULTRASSONOGRAFICOS N 75,00

26000008 GRUPO 26 - HEMODINAMICA

26010003 SUBGRUPO 01 - HEMODINAMICA/CATETERISMO/ANGIOGRAFIAS
26011018 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITA E/OU ESQUERDA E C S 833,07
26011026 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITA E/OU ESQUERDA, AORT S 833,07

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 Código Descrição AP TOTAL

26020009 SUBGRUPO 02 - HEMODINAMICA/BIOPSIA/METABOLISMO

26021021 ESTUDO DE METABOLISMO MIOCARDICO COM CATETERISMO DOS SEIOS S 470,38

27000001 GRUPO 27 - TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA

27010007 SUBGRUPO 01 - ACESSOS PARA DIALISE
27011054 INSTALACAO DE CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA P/DPI S 110,29
27011046 INSTALACAO DE CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA P/DPA/DPAC S 400,00
27011062 RETIRADA DE CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PER S 400,00
27011020 ACESSO PARA HEMODIALISE: IMPLANTE DE CATETER DE DUPLO LU S 115,81
27011011 ACESSO P/HEMODIALISE: IMPLANTE DE CATETER DE LONGA PERMANE S 200,00
27011038 ACESSO P/ HEMODIALISE: CRIACAO OU INTERVENCAO SOBRE FISTULA S 600,00
27011089 CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTIA DE POLITETRAFLUORETILENO (PTFE) S 1.453,85
27011070 CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTO AUTOLOGO S 685,53
27011100 LIGADURA DE FISTULA ARTERIOVENOSA S 600,00

27020002 SUBGRUPO 02 - MATERIAL PARA ACESSO

27021025 CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA HEMODIALISE S 482,34
27021033 CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PERMANENCIA PARA S 149,75
27021068 DILATADOR PARA IMPLANTE DE CATETER DUPLO LUMEN S 21,59
27021076 GUIA METALICO PARA INTRODUCAO DE CATETER DUPLO LUMEN S 15,41
27021017 CATETER P/ SUBCLAVIA DUPLO LUMEN P/ HEMODIALISE S 64,76

27030008 SUBGRUPO 03 - SESSAO DE DIALISE

27031187 HEMODIALISE - MAXIMO 03 SESSOES/SEMANA S 194,20
27031195 HEMODIALISE (EXCEPCIONALIDADE) - MAXIMO 01 SESSAO/SEMANA S 194,20
27031136 DIALISE PERITONIAL INTERMIT -DPI (EXCEPC) 1 SESSAO/SEMANA S 121,74
27031039 DIALISE PERITONIAL INTERMITENTE - DPI (MAXIMO DE 2 SESSOES S S 121,51
27031225 HEMODIÁLISE PEDIATRICA S 353,88
27031241 HEMODIALISE EM PACIENTE COM SOROLOGIA POSITIVA PARA HIV E/OU HEPATITE B E/OU HEPATITE C (MAXIMO 3 SESSOES POR SEMANA) S 265,41
27031252 HEMODIALISE EM PACIENTE COM SOROLOGIA POSITIVA PARA HIV E/OU HEPATITE B E/OU HEPATITE C (EXCEPCIONALIDADE - MAXIMO 1 S 265,41
SESSAO POR SEMANA)
28000005 GRUPO 28 - RADIOTERAPIA (POR ESPECIFICACAO)
28010000 SUBGRUPO 01 - RADIOTERAPIA EM ONCOLOGIA
28011252 RADIOCIRURGIA POR ESTEREOTAXIA - HUM ISOCENTRO S 8.500,00
28011163 PLANEJAMENTO DE BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR TRAT S 120,00
28011171 PLANEJAMENTO SEM SIMULADOR (POR TRATAMENTO) S 60,00
28011180 RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA - ( POR TRATAMENTO) MAXIMO DE 1 S 1.949,20
28011198 ROENTGENTERAPIA PROFUNDA ORTOVOLTAGEM DE 150 A 500KV - (POR S 6,27
28011201 ROENTGENTERAPIA SUPERFICIAL (POR CAMPO) - MAXIMO DE 30 POR T S 25,00
28011210 BRAQUITERAPIA ALTA DOSE P/ADENOCARCIN ENDOMETRIAL S 1.550,00
28011228 BRAQUITERAPIA ALTA DOSE P/CARCIN EPIDERMOIDE DE VAGINA S 1.550,00
28011244 IMPLANTACAO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA OU POR GAMA-KNIFE S 35,00
28011260 RADIOCIRURGIA POR GAMA-KNIFE - HUM ISOCENTRO S 8.500,00
28011120 IRRADIACAO DE CORPO INTEIRO PRE-TMO MAXIMO DE 8 POR TRATAMEN S 375,00
28011155 PLANEJAMENTO COM SIMULADOR (POR TRATAMENTO) S 120,00
28011236 BRAQUITERAPIA ALTA DOSE P/CARCIN EPIDERMOIDE DE VULVA S 1.550,00
28011058 BLOCO DE COLIMACAO PERSONALIZADO (POR BLOCO) - MAXIMO DE 2 B S 52,00
28011147 NARCOSE DE CRIANCA (POR PROCEDIMENTO) S 22,00
28011023 ACELERADOR LINEAR DE FOTONS E ELETRONS (P0R CAMPO) S 35,00
28011040 BETATERAPIA OFTALMICA (POR CAMPO) - MAXIMO 5 CAMPOS( POR TRA S 23,00
28011066 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE. EXCLUSIVO PARA CANCER S 1.550,00
28011074 CHECK-FILM (POR MES) S 30,00
28011082 COBALTOTERAPIA - POR CAMPO S 30,00
28011090 CONTATOTERAPIA - ORTOVOLTAGEM SW 10 A15 KV (POR CAMPO) MAXIM S 25,00
28011104 IRRADIACAO DE MEIO CORPO MAXIMO DE 5 POR TRATAMENTO S 126,72
28011112 IRRADIACAO DE PELE TOTAL MAXIMO DE 18 POR TRATAMENTO S 132,00
28011015 ACELERADOR LINEAR/SO DE FOTONS (P0R CAMPO) S 30,00
28011139 MASCARA OU IMOBILIZACAO PERSONALIZADA (POR TRATAMENTO) S 65,00
28011031 BETATERAPIA DERMICA (POR CAMPO) - MAXIMO DE 10 CAMPOS POR T S 6,27

28020006 SUBGRUPO 02 - RADIOTERAPIA EM DOENCAS/CONDICOES BENIGNAS

28021010 BETATERAPIA PARA PROFILAXIA DE PTERIGIO (POR CAMPO) - MAXIMO S 23,00
28021029 RADIOTERAPIA ANTIINFLAMATORIA (POR CAMPO) - MAXIMO DE 10 CAM S 6,27
28021037 RADIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DE QUELOIDE (POR CAMPO) BETATE S 2,20

29000009 GRUPO 29 - QUIMIOTERAPIA - CUSTO MENSAL

29010004 SUBGRUPO 01 - QUIMIOTERAPIA PALIATIVA - ADULTO - I
29011027 NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE CABECA E PESCOCO S 960,00
29011078 CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO S 685,80
29011094 ADENOCARCINOMA DE COLON - 1a LINHA S 2.668,80
29011086 ADENOCARCINOMA DE ESTOMAGO S 685,80
29011019 CARCINOMA DE NASOFARINGE S 685,80
29011035 CARCINOMA PULMONAR DE CELULAS NAO PEQUENAS (ESTADIO IV) S 1.320,00
29011051 CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CELULAS PEQUENAS S 1.320,00
29011060 ADENOCARCINOMA DE PANCREAS S 2.383,20

29020000 SUBGRUPO 02 - QUIMIOTERAPIA PALIATIVA - ADULTO - II

29021065 CARCINOMA EPIDERMOIDE DE RETO, DE CANAL ANAL E DE MARGEM A S 960,00
29021103 TUMOR DO ESTROMA GASTROINTESTINAL S 4.880,40
29021090 ADENOCARCINOMA DE PROSTATA RESISTENTE A HORMONIOTERAPIA S 1.275,18
29021073 ADENOCARCINOMA DE PROSTATA - HORMONIOTERAPIA - 2a LINHA S 176,52
29021057 ADENOCARCINOMA DE RETO 2a LINHA S 2.668,80
29021030 ADENOCARCINOMA DE RETO 1a LINHA S 2.668,80
29021022 ADENOCARCINOMA DE COLON 2a LINHA S 2.668,80
29021081 ADENOCARCINOMA DE PROSTATA - HORMONIOTERAPIA - 1a LINHA S 361,80

Versão 052022 Pág 21 / 28

 Código Descrição AP TOTAL

29030005 SUBGRUPO 03 QUIMIOTERAPIA PALIATIVA - ADULTO -III

29031010 CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ADENOCARCINOMA DO COLO UTERINO S 685,80
29031079 CARCINOMA DE MAMA - 2a LINHA S 176,52
29031095 CARCINOMA DE MAMA(AMBOS OS SEXOS) - QUIMIOTERAPIA - 1a LIN S 2.040,00
29031087 CARCINOMA DE MAMA - EXCLUSIVO PARA POS MENOPAUSA - HORMON S 361,80
29031052 NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO IV OU RECIDIV S 2.697,34
29031028 ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO - HORMONIOTERAPIA S 513,00
29031036 NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO IV OU RECIDIV S 1.740,00
29031060 CARCINOMA DE MAMA - - HORMONIOTERAPIA - 1a LINHA S 95,70

29040000 SUBGRUPO 04 - QUIMIOTERAPIA PALIATIVA - ADULTO IV

29041015 CARCINOMA DE MAMA(AMBOS OS SEXOS) QUIMIOTERAPIA - 2a LINHA S 2.854,68
29041023 DOENCA LINFOPROLIFERATIVA RARA - 1a LINHA S 768,00
29041031 DOENCA LINFOPROLIFERATIVA RARA - 2a LINHA S 1.275,18
29041040 DOENCA MIELOPROLIFERATIVA RARA - 1a LINHA S 180,00
29041058 DOENCA MIELOPROLIFERATIVA RARA - 2a LINHA S 2.916,60
29041082 CARCINOMA INDIFERENCIADO DE TIREOIDE S 513,00
29041090 CARCINOMA DE ADRENAL S 1.560,00

29050006 SUBGRUPO 05 - QUIMIOTERAPIA PALIATIVA - ADULTO V

29051045 TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (GLIOMA) S 960,00
29051096 METASTASE DE TUMOR PRIMARIO DESCONHECIDO (CARCINOMA EPIDERMO S 960,00
29051088 METASTASE DE TUMOR PRIMARIO DESCONHECIDO (ADENOCARCINOMA) S 685,80
29051070 SARCOMA OSSEO S 960,00
29051053 APUDOMA S 1.275,18
29051037 MELANOMA MALIGNO S 2.890,22
29051029 CARCINOMA DE PENIS S 960,00
29051010 CARCINOMA DE CELULAS RENAIS DA PELVE RENAL, DE URETER OU DA S 685,80
29051061 SARCOMA DE PARTES MOLES (ESTADIO IV B OU RECIDIVA) S 960,00

29060001 SUBGRUPO 06 - QUIMIOTERAPIA PALIATIVA - ADULTO - VI

29061016 METASTASE DE TUMOR PRIMARIO DESCONHECIDO S 1.275,18

29070007 SUBGRUPO 07 - QUIMIOTERAPIA PARA CONTROLE TEMPORARIO DA DOE

29071100 LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA - 2a LINHA S 2.160,00
29071194 F BLASTICA LEUC MIEL CR(INCLUI PROFILATICOS) 2 LINHA S 2.083,44
29071186 F BLASTICA LEUC MIEL CR(COM TRAT ANT 2LINHA) 1 LINHA S 2.083,44
29071178 F BLASTICA LEUC MIEL CR(SEM TRAT ANT 2LINHA) 1 LINHA S 8.014,20
29071160 F TRANSF LEUC MIEL CR(INCL ANTIB PROFIL) 2 LINHA S 1.681,44
29071038 LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA S 489,00
29071151 F TRANSF LEUC MIEL CR(COM TRAT ANTERIOR 2L) 1LINHA S 7.310,40
29071143 F TRANSF LEUC MIEL CR(SEM TRAT ANTERIOR 2L) 1LINHA S 7.310,40
29071119 F CR LEUC MIELOIDE CR(CONT SANGUINEO) 2 LINHA S 4.880,40
29071089 NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICAS 1a LINHA S 513,00
29071070 TRICOLEUCEMIA (PROCEDIMENTO UNICO E EXCLUSIVO) S 6.840,00
29071062 TRICOLEUCEMIA S 2.700,00
29071046 FASE CRONICA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (CONTROLE SANGUINEO) S 96,90
29071054 F CR LEUC MIEL CR (CONTR SANGUINEO OU CITOGENETICO) 1 LINHA S 3.042,60
29071020 LINFOMA NAO HODGKIN DE BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE - 2a LINHA S 1.296,00
29071011 LINFOMA NAO HODGKIN DE BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE - 1a LINHA S 768,00
29071097 NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICAS 2a LINHA S 2.058,72

29080002 SUBGRUPO 08 - QUIMIOTERAPIA PREVIA(NEOADJUVANTE/CITORREDUTO

29081050 CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO (ESTADIO S 1.737,24
29081092 CARCINOMA EPIDERMOIDE DE VULVA S 1.737,24
29081084 CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ADENOCARCINOMA DO COLO UTERINO (EST S 2.092,92
29081068 ADENOCARCINOMA DE RETO (ESTADIOS II E III OU DUKES B e C) S 685,80
29081041 CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CELULAS PEQUENAS S 2.890,22
29081033 CARCINOMA PULMONAR DE CELULAS NAO PEQUENAS (ESTADIOS III A e S 2.890,22
29081025 CARCINOMA DE NASOFARINGE S 2.092,92
29081017 CARCINOMA EPIDERMOIDE DOS SEIOS PARA-NASAIS, LARINGE E HIPOF S 1.737,24
29081076 CARCINOMA EPIDERMOIDE DE RETO, DE CANAL ANAL E MARGENS ANA S 960,00

29090008 SUBGRUPO 09 - QUIMIOTERAPIA PREVIA -NEOADJUVANTE/CITORREDUT

29091012 NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO III) - 1a L S 2.854,68
29091020 NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO III) - 2a S 2.697,34
29091039 CARCINOMA DE MAMA (AMBOS OS SEXOS) - (ESTADIO III) - QUIM S 1.680,00
29091047 CARCINOMA DE MAMA (AMBOS OS SEXOS) - (ESTADIO III) - QUIMI S 2.854,68
29091055 CARCINOMA DE BEXIGA (ESTADIO III) S 1.560,00
29091063 SARCOMA OSSEO/OSTEOSSARCOMA 1a LINHA S 1.737,24
29091071 OSTEOSSARCOMA - 2a LINHA S 9.677,40

29100003 SUBGRUPO 10 - QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE PROFILATICA - ADULT

29101034 CARCINOMA PULMONAR DE CELULAS NAO PEQUENAS (ESTADIO III B) S 1.320,00
29101077 ADENOCARCINOMA DE RETO (ESTADIOS II E III OU DUKES B e C) S 513,00
29101085 NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIOS IA e IB/G3, S 1.740,00
29101026 CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CABECA E PESCOCO S 2.092,92
29101018 CARCINOMA DE NASOFARINGE (ESTADIOS III e IV) SEM METASTASE S 798,90
29101069 ADENOCARCINOMA DE COLON (ESTADIOS II e III ou DUKES B e C) S 2.668,80
29101050 CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CELULAS PEQUENAS (DOENC S 1.320,00

29110009 SUBGRUPO 11 - QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE PROFILATICA - ADULTO

29111056 CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - SEM LI S 95,70
29111102 CARCINOMA DE MAMA (ESTADIO I CLINICO OU PATOLOGICO) - HORMON S 95,70
29111099 CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - COM 1 S 256,08

Versão 052022 Pág 22 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
29111080 CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - COM 1 S 256,08
29111064 CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - SEM LI S 256,08
29111048 CARCINOMA DE MAMA (ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - SEM LI S 960,00
29111030 CARCINOMA DE MAMA (ESTADIO I CLINICO OU PATOLOGICO) RECEPTOR S 685,80
29111021 NEOPLASIA DE CELULAS GERMINATIVAS DE OVARIO S 685,80
29111072 CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - COM 1 S 95,70

29120004 SUBGRUPO 12 - QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE PROFILATICA - ADULTO

29121051 CARCINOMA DE MAMA {(AMBOS OS SEXOS) ESTADIO III CLINICO OU P S 960,00
29121019 CARCINOMA DE MAMA(AMBOS OS SEXOS) (ESTADIO II CLINICO OU PA S 685,80
29121060 CARCINOMA DE MAMA {(AMBOS OS SEXOS ESTADIO III CLINICO OU PA S 95,70
29121094 SARCOMA DE PARTES MOLES - (G2 OU G3 TUMOR > 5 CM DE EXTREMID S 3.209,10
29121043 CARCINOMA DE MAMA {(AMBOS OS SEXOS) (ESTADIO III CLINICO OU S 960,00
29121027 CARCINOMA DE MAMA(AMBOS OS SEXOS) (ESTADIO II CLINICO OU PAT S 256,08
29121035 CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - COM 4 S 95,70

29130000 SUBGRUPO 13 - QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE PROFILATICA - ADULTO

29131014 OSTEOSSARCOMA S 2.092,92
29131022 SARCOMA OSSEO S 1.737,24

29140005 SUBGRUPO 14 - QUIMIOTERAPIA CURATIVA - ADULTO I

29141079 DOENCA LINFOPROLIFERATIVA RARA S 798,90
29141117 DOENCA DE HODGKIN (QUALQUER ESTADIO) - 3a LINHA S 1.737,24
29141109 LEUCEMIA PRO-MIELOCITICA AGUDA - FASES SUBSEQUENTES S 996,62
29141095 LEUCEMIA PRO-MIELOCITICA AGUDA - 1a LINHA S 176,52
29141028 DOENCA DE HODGKIN (ESTADIO III E IV) - 1a LINHA S 513,00
29141087 LEUCEMIAS AGUDAS S 2.760,00
29141052 LINFOMA NAO HODGKIN DE GRAUS DE MALIGNIDADE INTERMEDIARIO E S 1.737,24
29141036 DOENCA DE HODGKIN(QUALQUER ESTADIO) - 2aLINHA S 1.737,24
29141044 LINFOMA NAO HODGKIN DE GRAUS DE MALIGNIDADE INTERMEDIARIO E S 960,00
29141010 DOENCA DE HODGKIN - (ESTADIO I E II) S 1.510,37
29141060 LINFOMA NAO HODGKIN DE GRAUS DE MALIGNIDADE INTERMEDIARIO O S 2.890,22

29150000 SUBGRUPO 15 - QUIMIOTERAPIA CURATIVA - ADULTO II

29151074 NEOPLASIA OVARIANA DE CELULAS GERMINATIVAS S 2.040,00
29151112 LEUCEMIAS AGUDAS (3a RECIDIVA) S 996,62
29151104 LEUCEMIAS AGUDAS (2a RECIDIVA) S 996,62
29151082 NEOPLASIA DE CELULAS GERMINATIVAS EXTRA-GONADAL S 2.890,22
29151066 NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (CORIOCARCINOMA DE RISCO S 2.890,22
29151058 NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL(CORIOCARCINOMA DE RISCO S 2.091,74
29151040 NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL S 256,08
29151031 TUMORES MALIGNOS DE TESTICULO - 2a LINHA S 2.890,22
29151015 TUMORES MALIGNOS DE TESTICULO - 1a LINHA S 2.040,00
29151090 LEUCEMIAS AGUDAS (1a RECIDIVA) S 1.680,00

29160006 SUBGRUPO 16 - QUIMIOTERAPIA DE TUMORES DE CRIANCA E ADOLESC

29161010 CANCER NA INFANCIA E ADOLESCENCIA (ATE 18 ANOS) S 2.040,00
29161029 CANCER NA INFANCIA E ADOLESCENCIA - 1a RECIDIVA S 1.658,11
29161037 OSTEOSSARCOMA RECIDIVADO S 8.743,00
29161045 CANCER NA INFANCIA E ODOLESCENCIA - 2a RECIDIVA S 1.658,11
29161053 CANCER NA INFANCIA E ADOLESCENCIA - 3a RECIDIVA S 1.658,11

29170001 SUBGRUPO 17 - PROCEDIMENTOS ESPECIAIS

29171016 INIBIDOR DA OSTEOLISE S 539,40
29171040 QUIMIOTERAPIA INTRA-VESICAL S 1.560,00
29171024 FATOR ESTIMULANTE DO CRESCIMENTO DE COLONIAS DE GRANULOCITOS S 1.045,20
29171032 QUIMIOTERAPIA INTRA-TECAL S 402,00

31000002 CIRURGIA MULTIPLA S 0,00

31011004 RESSONANCIA MAGNETICA I
31013112 URO-RESSONANCIA S 350,00
31012051 RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO OU AORTA COM CINE-RM S 361,25
31012060 QUANTIFICACAO DE "SHUNT" PERIFERICO POR CINTILOGRAFIA S 162,67
31012078 CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DO FLUXO VENOSO. S 162,67
31013019 RESSONANCIA MAGNETICA, ESTUDO DO FLUXO L S 147,31
31013027 RESSONANCIA MAGNETICA, ESPECTROSCOPIA DE S 383,00
31013035 RESSONANCIA MAGNETICA COM DIFUSAO / NEURONAVEGACAO S 383,00
31013043 RESSONANCIA MAGNETICA, TRATOGRAFIA POR S 383,00
31013060 RESSONANCIA MAGNETICA - SEQUENCIA FIESTA S 383,00
31011250 RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO S 294,62
31013124 CISTOGRAFIA POR RM S 350,00
31013136 ESTUDO FUNCIONAL (MAPEAMENTO CORTICAL POR RM) S 282,52
31013148 RESSONANCIA MAGNETICA ENDOCAVITARIA (ENDORRETAL OU ENDOVAGINAL) S 350,00
31013153 RESSONANCIA MAGNETICA FETAL S 332,80
31013177 RESSONANCIA MAGNETICA COM ENDOSCOPIA VIRTUAL S 589,24
31013165 RESSONANCIA MAGNETICA MAMA S 282,52
31013201 ESPECTROSCOPIA CEREBRAL POR RESSON. MAG S 590,00
31013051 RESSONANCIA MAGNETICA, ESTUDO DA PERFUSAO S 383,00
31011080 RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA OU PELVIS S 332,80
31011241 RESSONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR ( BILATERAL ) S 282,52
31013180 RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOME TOTAL S 441,87
31011063 RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA TORACICA S 294,62
31011098 RESSONANCIA MAGNETICA DE COTOVELO/ PUNHO (UNILATERAL) S 282,52
31011110 RESSONANCIA MAGNETICA DE OMBRO ( UNILATERAL ) S 282,52
31011128 RESSONANCIA MAGNETICA DE SEGMENTO APENDICULAR (UNILATERAL) S 282,52

Versão 052022 Pág 23 / 28

 Código Descrição AP TOTAL
31011144 RESSONANCIA MAGNETICA DO ABDOMEN SUPERIOR S 332,80
31011160 RESSONANCIA MAGNETICA DO PLEXO BRAQUIAL (UNILATERAL) S 282,52
31011179 RESSONANCIA MAGNETICA DO TORAX S 332,80
31011187 RESSONANCIA MAGNETICA FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) S 294,62
31011195 RESSONANCIA MAGNETICA PESCOCO S 294,62
31011233 RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA LOMBO-SACRA S 294,62
31011225 RESSONANCIA MAG COLUNA CERVICAL S 294,62
31011217 RESSONANCIA MAG ARTICULACAO COXO FEMORAL (UNILATERAL) S 282,52
31011152 RESSONANCIA MAGNETICA DO JOELHO ( UNILATERAL ) S 282,52
31011020 RESSONANCIA MAGNETICA DO TORNOZELO OU PE (UNILATERAL ) S 282,52
31011268 RESSONANCIA MAGNETICA - OUTRAS INCIDENCIAS S 282,52
31011409 ANGIORESSONANCIA DE CRANIO, ARTERIAL OU VENOSA S 350,00
31011418 ANGIORESSONANCIA DE PESCOCO, ARTERIAL OU VENOSA S 350,00
31011427 ANGIORESSONANCIA DE TORAX, ARTERIAL OU VENOSA S 350,00
31011436 ANGIORESSONANCIA DE ABDOME, ARTERIAL OU VENOSA S 350,00
31011445 ANGIORESSONANCIA DE MEMBRO, ARTERIAL OU VENOSA S 350,00

32000006 GRUPO 32 - MEDICINA NUCLEAR - IN VIVO

32010001 SUBGRUPO 01 - SISTEMA CARDIOVASCULAR - DIAGNOSE
32011067 CINTILOGRAFIA PARA QUANTIFICACAO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA S 142,57
32013051 CINTILOGR DO MIOCARDIO/PERFUSAO - ESTRESSE (MINIMO 03 PRJ) S 408,52
32013027 CINTILOGR DO MIOCARDIO/PERFUSAO - REPOUSO (MINIMO 03 PROJ) S 383,07
32012055 VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA (MINIMO 03 IMAGENS) S 214,85
32012020 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS-ESFORCO (MINIMO S 214,85
32012012 CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMID S 162,67
32011113 CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE ESVAZIAMENTO GASTRICO S 144,22
32011075 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA S 142,57
32011059 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS/-REPOUSO ( MINI S 176,72
32011083 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO / NECROSE (MINIMO 3 PROJECOES ) S 166,07

32020007 SUBGRUPO 02 - SISTEMA DIGESTIVO - DIAGNOSE

32021089 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE HEMORRAGIA NAO ATIVA S 310,82
32022026 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES S 187,93
32021097 CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO - S 110,85
32021100 CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (SEMI S 135,38
32022034 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE HEMORRAGIAS ATIVAS S 157,23
32021062 QUANTIFICACAO DE PERDAS PROTEICAS COM RADIOISOTOPOS. S 110,85
32021054 CINTILOGRAFIA DO FLUXO SANGUINEO HEPATICO ( QUALITATIVO E/OU S 123,93
32021038 CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (LIQU S 135,38
32021020 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTICULO DE MECKEL S 114,86
32021011 QUANTIFICACAO DE ABSORCAO DE GORDURA COM RADIOISOTOPOS S 114,86
32022018 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO - MINIMO 05 IMAGENS S 162,67
32021070 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO S 135,38

32030002 SUBGRUPO 03 - SISTEMA ENDOCRINO - DIAGNOSE

32031068 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DO CORPO INTEIRO (PCI) S 338,70
32032021 CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE S 324,54
32031076 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTACAO S 110,85
32031050 TESTE DO PERCLORATO COM RADIOISOTOPO S 110,85
32031033 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM TESTE DE SUPRESSAO (T3 OU T4) S 110,85
32031084 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM TESTE DE ESTIMULO (TSH) S 110,85

32040008 SUBGRUPO 04 - SISTEMA GENITO-URINARIO - DIAGNOSE

32042027 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA S 122,97
32041020 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (BOLSA ESCROTAL ) S 110,85
32041039 DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR COM RADIOISOTOPOS. S 63,22
32041047 DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL COM RADIOISOTOPOS. S 63,22
32041063 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA S 144,50
32041071 CINTILOGRAFIA RENAL (QUALITATIVA E/OU QUANTITATIVA) S 133,03

32042000 SISTEMA GENITO - URINARIO II

32042035 ESTUDO RENAL DINAMICO COM OU SEM DIURETICO S 165,24

32050003 SUBGRUPO 05 - SISTEMA ESQUELETICO - DIAGNOSE

32051034 CINTILOGRAFIA OSSEA COM OU SEM FLUXO SANGUINEO ( CORPO INTEI S 190,99
32051026 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULACOES E/OU EXTREMIDADES COM OU SEM S 180,32

32060009 SUBGRUPO 06 - SISTEMA NERVOSO - DIAGNOSE

32062060 MIELOCINTILOGRAFIA ( MINIMO 04 IMAGENS ) S 162,67
32072031 CINTILOGRAFIA DE MAMA S 320,00
32072023 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM GALIO 67 - EXCLUSIVO PARA S 906,80
32071027 LINFOCINTILOGRAFIA S 162,67
32062087 VENTRICULOCINTILOGRAFIA ( MINIMO 05 IMAGENS) S 162,67
32062050 CISTERNOCINTILOGRAFIA ( MINIMO 05 IMAGENS ) S 205,34
32062036 CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DO TRANSITO LIQUORICO S 162,67
32062028 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FISTULAS LIQUORICAS S 162,67
32061031 ESTUDO DE FLUXO SANGUINEO CEREBRAL S 119,16
32061021 CINTILOGRAFIA CEREBRAL S 119,16
32062095 CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL COM TALIO (SPCTO) S 438,01

32070004 SUBGRUPO 07 - ONCOLOGIA/INFECTOLOGIA - DIAGNOSE

32072066 CINTILOGRAFIA DE PULMAO COM GALIO 67 S 457,55
32072074 CINTILOGRAFIA DE CORACAO COM GALIO 67 S 457,55
32072082 CINTILOGRAFIA DE RIM COM GALIO 67 S 457,55
32072090 CINTILOGRAFIA DE SEGMENTO OSSEO COM GALIO 67 S 457,55
32072155 OCTREOSCAM - MAPEAMENTO (CINTILOGRAFIA) COM ANALOGO SOMATOSTATINA S 4.049,89

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 Código Descrição AP TOTAL

32080000 SUBGRUPO 08 - SISTEMA RESPIRATORIO - DIAGNOSE

32081022 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO ) COM MINIMO DE 02 PROJECOE S 128,12
32082037 CINTILOGRAFIA PULMONAR PARA PESQUISA DE ASPIRACAO S 127,51
32082029 CINTILOGRAFIA PULMONAR ( PERFUSAO ) - MINIMO DE 04 PROJECOES S 162,67

32090005 SUBGRUPO 09 - SISTEMA HEMATOLOGICO - DIAGNOSE

32091028 DEMONSTRACAO DE SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO COM RADIOISO S 110,85
32091036 DETERMINACAO DA VOLEMIA COM RADIOISOTOPOS S 110,85
32091044 DETERMINACAO DE SOBREVIDA DE HEMACIAS COM RADIOSOTOPOS S 110,85
32091052 DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO COM RADIOISOTOPOS S 110,85
32091060 DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO COM RADIOISOTOPOS S 110,85
32091079 CINTILOGRAFIA SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA) S 162,67
32092027 ABSORCAO DA VITAMINA B 12 ( TESTE DE SCHILLING ) COM RADIOIS S 453,99

32100000 SUBGRUPO 10 - OUTROS PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSE

32101031 IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAL) S 1.103,26
32101023 CINTILOGRAFIA DA GLANDULA LACRIMAL - DACRIOCISTOGRAFIA S 162,67

32110006 SUBGRUPO 11 - MEDICINA NUCLEAR - TERAPIA

32112017 TRATAMENTO DA DOR OSSEA COM SAMARIO - POR PACIENTE (PROCEDIM S 468,38
32111037 TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO ( PLUMMER ) ATE 30 mCi S 443,70
32111010 TRATAMENTO DE POLICITEMIA VERA S 359,70
32111029 TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO ( GRAVES ) S 359,70

33000000 GRUPO 33 - RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

33010005 SUBGRUPO 01 - RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
33011346 QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETER PERCUTANEO S 346,56
33011265 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS RENAIS S 234,04
33011273 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRA-VASCULAR S 346,56
33011281 TRATAMENTO DA HEMATURIA OU SANGRAMENTO GENITAL POS EMBOLIZAC S 346,56
33011290 TRATAMENTO DE EPISTAXE POR EMBOLIZACAO S 346,56
33011303 TRATAMENTO DE FISTULA CAROTIDA CAVERNOSA POR COLOCACAO PERCU S 290,96
33011311 TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA S 346,56
33011320 TRATAMENTO DE VARICOCELE POR EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE PERCUT S 346,56
33011338 TRATAMENTO DE ISQUEMIA POR INFUSAO ARTERIAL S 346,56
33011354 INFUSAO SELETIVA INTRA-VASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS S 290,96
33011362 NEFROSTOMIA PERCUTANEA S 234,04
33011370 COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO EM VEIA CAVA S 234,04
33011389 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSES BILIARES E ANASTOMOSES BIL S 258,64
33011397 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA S 258,64
33011400 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA INTERNA - EXTERNA S 258,64
33011257 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS BILIARES S 258,64
34010050 PET SCAN CORPO INTEIRO S 2.918,00
33011214 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULA E MA FORMACAO ARTERIO VENO S 346,56
33011419 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES MUSCULO-ESQUELETICAS S 234,04
33011109 DRENAGEM DE COLECOES VISCERAIS OU CAVITARIAS POR CATETERISMO S 234,04
33011010 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL (POR VASO SANGUINEO) S 290,96
33011028 BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR TC, US, RX OU RM S 258,64
33011036 COLOCACAO DE PROTESE BILIAR S 258,64
33011230 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA S 234,04
33011079 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSES URETERAIS E JUNCAO URETERO S 258,64
33011249 PUNCAO DE CISTO RENAL S 234,04
33011125 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO APARELHO UROGENITAL S 234,04
33011133 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX S 234,04
33011141 EMBOLIZACAO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA S 346,56
33011168 EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO S 346,56
33011176 EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES S 346,56
33011184 EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO S 346,56
33011192 EMBOLIZACAO DE TUMORES DO RIM, SUPRA-RENAL E BEXIGA S 346,56
33011206 EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS S 346,56
33011222 ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA S 346,56
33011150 EMBOLIZACAO DE FISTULA OU MAL FORMACAO ( ARTERIO-VENOSA, CER S 346,56
33011044 COLOCACAO PERCUTANEA DE CATETER PIELO-URETERO-VESICAL UNILAT S 234,04

35000007 GRUPO 35 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

35010002 SUBGRUPO 01 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
35014130 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES PUNHOS S 230,93
35014148 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES SACRO-ILIACO (BILATERAL) S 230,93
35015992 ANESTESIA / SEDACAO EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA S 93,17
35014156 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES COXO-FEMURAIS S 230,93
35014121 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES COTOVELOS S 230,93
35014164 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES JOELHOS S 230,93
35015014 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL S 323,01
35015027 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COM ENDOSCOPIA VIRTUAL S 419,91
35014040 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU OUVIDOS S 230,93
35015015 DENTAL (DENTASCAN) S 186,58
35014105 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES EXTERNO-CLAVICUL S 230,93
35014083 TOMOMIELOGRAFIA ATE TRES SEGMENTOS S 230,93
35014075 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APENDICULARES (BRAC S 230,93
35014059 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA S 230,93
35014032 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DE FACE OU ARTIC S 186,58
35013028 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA III - ABDOME SUPERIOR S 230,93
35012021 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TORAX S 230,93
35011025 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRANIO/SELA TURSICA S 186,58
35014113 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES OMBROS S 230,93

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 Código Descrição AP TOTAL
35014067 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOCO (PARTES MOLES, LARINGE S 230,93
35016000 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - OUTRAS INCIDENCIAS S 186,58
35016039 ANGIOTOMOGRAFIA DE CRANIO, ARTERIAL OU VENOSA S 419,91
35016028 ANGIOTOMOGRAFIA DE PESCOCO, ARTERIAL OU VENOSA S 419,91
35016037 ANGIOTOMOGRAFIA DE TORAX, ARTERIAL OU VENOSA S 419,91
35016046 ANGIOTOMOGRAFIA DE ABDOME, ARTERIAL OU VENOSA S 419,91
35016065 ANGIOTOMOGRAFIA DE MEMBRO, ARTERIAL OU VENOSA S 419,91
35016074 TOMOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL S 186,58
35016083 TOMOGRAFIA DE COLUNA DORSO/TORACICA S 186,58
35016092 TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBAR S 186,58
35016109 TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBOSACRA/SACRAL S 186,58

37000004 GRUPO 37 - HEMOTERAPIA

37010000 SUBGRUPO 01 - HEMOTERAPIA I - TRIAGEM E COLETA
37011065 TRIAGEM CLINICA DE DOADOR(A) DE SANGUE S 17,20
37011073 COLETA POR PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE S 504,00
37011081 COLETA DE SANGUE,DES EX HISTOC P/CADASTRO DOADOR REDOME S 47,30
37011022 COLETA DE SANGUE S 37,40

37030000 SUBGRUPO 03 - HEMOTERAPIA III - SOROLOGIA

37021036 EXAMES IMUNOHEMATOLOGICOS EM DOADOR DE SANGUE S 25,80
37031023 SOROLOGIA II (SERVICO TERCERIZADO) S 75,00
37031031 SOROLOGIA I (SERVICO PROPRIO) S 75,00
37041010 PROCESSAMENTO DO SANGUE S 17,26

37050001 SUBGRUPO 05 - HEMOTERAPIA V - PRE-TRANSFUSAO

37051016 PRE-TRANSFUSIONAL I S 28,97
37051024 PRE-TRANSFUSIONAL II S 28,97

37060007 SUBGRUPO 06 - HEMOTERAPIA VI - TRANSFUSAO

37061046 TRANSFUSAO DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS S 29,92
37061097 TRANSFUSAO DE CONCENTRADO DE HEMACIAS S 29,92
37061089 TRANSFUSAO DE CONCENTRADO DE LEUCOCITOS S 29,92
37061070 TRANSFUSAO DE PLASMA NORMAL S 29,92
37061100 TRANSFUSAO FETAL INTRA-UTERINA S 40,01
37061038 TRANSFUSAO DE CRIOPRECIPITADO S 29,92
37061020 TRANSFUSAO DE SUBSTITUICAO OU TROCA S 29,92
37061011 TRANSFUSAO DA UNIDADE DE SANGUE TOTAL S 29,92
37061062 TRANSFUSAO DE PLASMA FRESCO S 29,92
37061054 TRANSFUSAO DE PLAQUETAS POR AFERESE S 29,92

37070002 SUBGRUPO 07 - HEMOTERAPIA VII - SANGRIA TERAPEUTICA

37071017 SANGRIA TERAPEUTICA S 10,58

37080008 SUBGRUPO 08 - HEMOTERAPIA VIII - PROCEDIMENTOS ESPECIAIS EM

37081071 FENOTIPAGEM DE ANTÍGENOS ERITROCITÁRIOS (VALOR POR ANTÍGENO) S 20,40
37081012 AFERESE TERAPEUTICA AMBULATORIAL S 405,00
37081020 IRRADIACAO DE SANGUE E COMPONENTES DESTINADOS A TRANSFUSAO S 30,62
37081039 DELEUCOTIZACAO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS DESTINADO A TRANS S 157,50
37081047 DELEUCOTIZACAO DE CONCENTRADO DE HEMACIAS DESTINADO A TRANSF S 101,25
37081055 PREPARO DE COMPONENTES LAVADOS OU ALIQUOTADOS DESTINADOS A T S 11,25
37081063 APLICACAO DE FATORES DE COAGULACAO VIII OU IX S 12,13

38030004 ACOMP E AVALIACAO DE PAC DEF AUDITIVA C/ OU S/ AASI

38036029 FONO GRUPAL (MAX 4PESSOAS P/ SESSAO,2X SEM,MIN 90 MIN) N 8,00
38036010 FONO INDIV (P/ SESSAO,2X SEM,MIN 60 MIN) N 8,00

38050005 ACOMP DE PACIENTES COM QUEIMADURAS

38052040 CURATIVO POS ALTA EM QUEIMADURAS N 15,00
38051010 ACOMP PAC MEDIO E GRANDE QUEIMADO-ATEND ALTA COMPLEXIDADE N 25,00
38051036 ACOMP PAC MEDIO E GRANDE QUEIMADO-AMBUL HOSPITAL GERAL N 15,00
38051060 ACOMP DO PACIENTE PEQUENO QUEIMADO - ATEND BASICO N 10,00
38052016 CURATIVO PEQUENO POS ALTA EM QUEIMADURAS N 15,00
38052024 CURATIVO MEDIO POS ALTA EM QUEIMADURAS N 25,00
38052032 CURATIVO GRANDE POS ALTA EM QUEIMADURAS N 35,00

00010000 REMOÇÃO
00000001 REMOÇÃO EM AMBULÂNCIA
00100591 HORA PARADA AMBULANCIA CONVENCIONAL S 77,70
00105001 REMOCAO EM AMBULANCIA CONVENCIONAL - IDA S 227,55
00105015 REMOCAO EM AMBULANCIA CONVENCIONAL - IDA E VOLTA S 388,50
00105201 REMOCAO EM AMBULANCIA CONVENCIONAL/KM RODADO (R$/KM) S 5,48
00105210 REMOCAO EM AMBULANCIA UTI/KM RODADO (R$/KM) S 5,48
00105401 REMOCAO EM AMBULANCIA UTI - IDA S 698,19
00105414 REMOCAO EM AMBULANCIA UTI - IDA E VOLTA S 987,90
00105503 REMOCAO EM AMBULANCIA UTI INFANTIL/NEONATAL - IDA S 1.087,80
00105511 REMOCAO EM AMBULANCIA UTI INFANTIL/NEONATAL - IDA E VOLTA S 1.387,50
00105929 HORA PARADA AMBULANCIA UTI S 166,50

00106400 ANGIOGRAFIA DIGITAL I

00106401 ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ ESTUDO DA CIRCULACAO DOS MMSS (UNILATERAL) S 648,00
00106402 ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ ESTUDO DA CIRCULACAO DOS MMSS (BILATERAL) S 648,00
00106403 ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST DA CIRC MMII A PARTIR DA ART FEMURAL UNILATERAL S 648,00
00106404 ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST DA CIRC MMII A PARTIR DA ART FEMURAL BILATERAL S 648,00
00106405 ANGIOGRAFIA DIGITL P/ EST/ AORTA ABDOMINAL E ARTERIAS ILIACAS S 648,00
00106406 ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST/ DA AORTA TORACICA S 648,00

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 Código Descrição AP TOTAL

00106600 ANGIOGRAFIA DIGITAL II

00106601 ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST DA AORTA TORACICA E ABDOMINAL S 1.296,00
00106602 ANGIOGRAFIA DIGITAL SELETIVA DA CIRCULACAO DOS GENITAIS A PARTIR DA AORTA S 1.296,00
00106603 ANGIOGRAFIA DIGITAL SELETIVA DAS ARTERIAS VISCERAIS S 1.296,00

00106800 ANGIOGRAFIA CEREBRAL

00106801 ANG DIGITAL P/ EST DA CIRC CEREB EXTRA E INTRACRANIANA A PARTIR CROCA AORTA S 1.200,00
00106802 ANGIOGRAFIA CEREBRAL DIGITAL COM/SEM ARCO AORTICO S 1.200,00

00107000 EMBOLIZAÇÃO CEREBRAL

00107001 EMBOLIZACAO CEREBRAL S 7.000,00

00107200 EMBOLIZAÇÃO CEREBRAL COM IMPLANTE DE GDC

00107201 EMBOLIZACAO CEREBRAL COM IMPLANTE DE GDC S 12.000,00

00108000 ANGIOPLASTIA VASCULAR DE PEQUENOS E GRANDES VASOS

00108001 ANGIOPLASTIA VASCULAR DE PEQUENOS E GRANDES VASOS SEM STENT S 2.950,00
00108002 ANGIOPLASTIA VASCULAR DE PEQUENOS E GRANDES VASOS COM STENT S 5.750,00

00108200 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO
00108201 QUIMIOEMBOLIZACAO S 3.300,00

00108400 EMBOLIZACAO PERIFERICA

00108401 EMBOLIZACAO PERIFERICA S 3.300,00

00108600 COLOCACAO DE FILTRO DE VEIA CAVA

00108601 COLOCACAO DE FILTRO DE VEIA CAVA S 6.500,00

00108800 COLANGIOGRAFIA
00108801 COLANGIOGRAFIA + DRENAGEM + DILATACAO BILIAR COM STENT S 8.150,00
00108802 COLANGIOGRAFIA + DRENAGEM + DILATACAO BILIAR SEM STENT S 3.500,00
00107401 ARTERIOGRAFIA PULMONAR BILATERAL S 790,18

00010000 DIVERSOS
00040101 CINTILOGRAFIA COM MIBG S 211,20
00060201 SPECT CEREBRAL S 235,00
00091014 SADT DE AUTORIZACAO EXCEPCIONAL (DIRETORIA DO DECAM) S 0,00
00091022 QUIMIOTERAPICOS / MEDICAMENTOS ONCOLOGICOS DE ALTO CUSTO S 0,00

00083500 PHMETRIA ESOFAGICA AMBULATORIAL

00083501 PHMETRIA ESOFAGICA S 536,00

00080000 ASSISTÊNCIA AO DEFICIENTE (EXCEPCIONAL)

00084000 ASSISTÊNCIA AO DEFICIENTE (EXCEPCIONAL) I
00084001 AVALIACAO EM FONOAUDIOLOGIA N 22,75
00084002 AVALIACAO EM PSICOPEDAGOGIA N 22,75
00084003 AVALIACAO EM RPG N 22,75
00084004 AVALIACAO EM TERAPIA OCUPACIONAL N 22,75
00084005 AVALIACAO FISIOTERAPICA N 22,75
00084006 AVALIACAO MEDICA N 22,75
00084007 ESTIMULACAO PRECOCE N 30,71

00084200 ASSISTÊNCIA AO DEFICIENTE (EXCEPCIONAL) II

00084201 FISIOTERAPIA (POR SESSAO) N 19,50
00084202 FONOAUDIOLOGIA (POR SESSAO) N 19,50
00084203 HIDROTERAPIA (POR SESSAO) N 19,50
00084204 TERAPIA OCUPACIONAL (POR SESSAO) N 19,50
00084205 ORIENTACAO AO FAMILIAR (1/MES) N 26,33

00084400 ASSISTÊNCIA AO DEFICIENTE (EXCEPCIONAL) III

00084401 LUDOTERAPIA (POR SESSAO) N 22,75
00084402 MUSICOTERAPIA (POR SESSAO) N 22,75
00084403 PSICOMOTRICIDADE (POR SESSAO) N 22,75
00084404 PSICOPEDAGOGIA (POR SESSAO) N 22,75
00084405 PSICOTERAPIA (POR SESSAO) N 22,75

00084600 ASSISTÊNCIA AO DEFICIENTE (EXCEPCIONAL) IV

00084610 EQUOTERAPIA (POR SESSÃO) N 80,00
00084601 R.P.G. (POR SESSAO) N 39,00

00084800 ASSISTÊNCIA AO DEFICIENTE (EXCEPCIONAL) V

00084801 AVALIACAO EM PSICOLOGIA (INCLUINDO TESTES) N 48,75
00084802 EXAME GENETICO N 48,75

00086200 ASSISTÊNCIA GLOBAL AO PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS

00086201 ASSISTENCIA GLOBAL AO PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS (4 HORAS/DIA) S 325,00
00086401 ASSISTENCIA GLOBAL AO PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS (8 HORAS/DIA) S 780,00

00102400 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO

00102401 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO S 249,96

00109000 CAMARA HIPERBÁRICA

00109001 CAMARA HIPERBARICA (SESSÃO 2 HORAS) S 277,00

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 Código Descrição AP TOTAL
00109200 DAY CLINIC
00109201 DAY CLINIC S 61,43

00100000 OUTROS
00086601 PSICOTERAPIA (POR PACIENTE, APLICA-SE A PROFISSIONAL MEDICO) N 14,30
00101401 ANESTESIA / SEDACAO EM RESSONANCIA MAGNETICA S 93,17
00101601 CONTRASTE EM RESSONANCIA MAGNETICA E TC (POR FRASCO) S 116,64
00101701 COLANGIORESSONANCIA S 350,00
00101703 ARTRORESSONANCIA S 350,00
00101802 TAXA DE USO DE VIDEO ENDOSCOPICO OUTRAS CIRURGIAS AMBULATORIAIS ENDOSCOPICAS S 28,82

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