Tabela Atualizada 01032023

Tabela de Honorários e Serviços Médicos
Adaptada à Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS
AUTOR. PORT VALOR (com

CÓDIGO PROCEDIMENTO DESCRIÇÃO DO GRUPO DESCRIÇÃO DO SUBGRUPO INSTR AUX Inc FILME
PREVIA? ANEST valor de filme)
CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO
10101012 PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS N - N - - - R$ 117,00
NORMAL OU PRE-ESTABELECIDO)
10101039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS N - N - - - R$ 117,00
10102019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS N - N - - - R$ 75,11
ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM
BERCARIO
ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM SALA DE
PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATORIO)
ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM SALA DE
PARTO (PARTO COM RISCO)
ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR
DIA E POR PACIENTE)
ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA EM UTI
GERAL OU PEDIATRICA (PLANTAO DE 12 HOR
TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE

DE PACIENTES GRAVES, PRIM. HORA - A PARTIR
DO DESLOCAMENTO DO MEDICO -
ACOMPANHAMENTO MEDICO
TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE
DE PACIENTES GRAVES, POR HORA ADICIONAL -
ATE O RETORNO DO MEDICO A BASE -
ACOMPANHAMENTO MEDICO
ACOMPANHAMENTO MEDICO PARA TRANSPORTE

INTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES,
COM VENTILACAO ASSISTIDA, DA UTI PARA O
CENTRO DE DIAGNOSITCO
10106014 ACONSELHAMENTO GENETICO PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS N - N - - - R$ 193,21

ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE -
CONSULTA MEDICA
ATENDIMENTO PEDIATRICO A GESTANTES
(TERC. TRIMESTRE) - CONSULTA MEDICA
JUNTA MEDICA - PAGAMENTO DE HONORARIOS
10106090 MEDICOS REFERENTE A TERC. OPINIAO, PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS N - N - - - R$ 101,70
CONFORME RESOLUCAO CONSU NUM. 8
ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM
PUERICULTURA
ATENDIMENTO PARA AVALIACAO
10106162 OFTALMOLOGICA AO RECEM-NASCIDO EM PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS S - N - - - R$ 79,86
BERCARIO OU UTI
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ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL
PROCEDIMENTOS CLINICOS
20101015 POS-TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIACAO - PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 86,85
AMBULATORIAIS
ATENDIMENTO MEDICO
ANALISE DA PROPORCIONALIDADE PROCEDIMENTOS CLINICOS
20101023 PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 12,69
CINEANTROPOMETRICA AMBULATORIAIS
20101074 AVALIACAO NUTROLOGICA (INCLUI CONSULTA) PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 105,76
AMBULATORIAIS
AVALIACAO NUTRICIONAL PRE E POS-CIRURGIA
20101082 BARIATRICA (INCLUI CONSULTA) - ATENDIMENTO PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 104,87
AMBULATORIAIS
MEDICO
AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR
20101090 ANTROPOMETRIA (INCLUI CONSULTA) - PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 84,83
AMBULATORIAIS
ATENDIMENTO MEDICO
AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR PROCEDIMENTOS CLINICOS
BIOIMPEDANCIOMETRIA AMBULATORIAIS
REJEICAO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO
20101171 AMBULATORIAL - AVALIACAO CLINICA DIARIA - PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 76,20
AMBULATORIAIS
ATENDIMENTO MEDICO
AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE PACIENTE
20101201 PORTADOR DE MARCA-PASSO OU PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 80,92
AMBULATORIAIS
SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR
20101210 POS TRANSPLANTE DE CORNEA - POR PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 99,99
AMBULATORIAIS
AVALIACAO
20101228 POS-TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA - POR PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 105,76
AMBULATORIAIS
AVALIA
20101236 AVALIACAO GERIATRICA AMPLA - AGA PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 104,83
AMBULATORIAIS
AVALIACAO E SELECAO PARA IMPLANTE PROCEDIMENTOS CLINICOS
20101244 PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 111,65
COCLEAR UNILATERAL AMBULATORIAIS
20101252 ATIVACAO DO IMPLANTE COCLEAR UNILATERAL PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 112,75
AMBULATORIAIS
MAPEAMENTO E BALANCEAMENTO DOS
20101260 ELETRODOS DO IMPLANTE COCLEAR PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 112,75
AMBULATORIAIS
UNILATERAL
POTENCIAL EVOCADO ELETRICAMENTE NO PROCEDIMENTOS CLINICOS
SISTEMA AUDITIVO CENTRAL AMBULATORIAIS
REFLEXO ESTAPEDIANO ELICIADO PROCEDIMENTOS CLINICOS
ELETRICAMENTE UNILATERAL AMBULATORIAIS
TROCA DO PROCESSADOR DE AUDIO DO PROCEDIMENTOS CLINICOS
IMPLANTE COCLEAR UNILATERAL AMBULATORIAIS
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AV E DIAG DE MORTE ENCEFALICA - EXAME PROCEDIMENTOS CLINICOS
CLINICO AMBULATORIAIS
AV E DIAG DE MORTE ENCEFALICA - TESTE DE PROCEDIMENTOS CLINICOS
APNEIA AMBULATORIAIS
20101341 AVALIACAO NEUROLOGICA AMPLA - ANA PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 110,00
AMBULATORIAIS
PROGRAMACAO DE DISPOSITIVOS PROCEDIMENTOS CLINICOS
NEUROFUNCIONAIS AMBULATORIAIS
20101368 Teste de provocacao oral (TPO) com alimentos PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 75,85
AMBULATORIAIS
AC POS-CIR FISTULIZ ANTOGLAUCO 11 AO 30D PROCEDIMENTOS CLINICOS
ATE 3AVAL AMBULATORIAIS
ACOMP CL AMB TABAGISTA P/AVAL 1. AO 90.D PROCEDIMENTOS CLINICOS
AC POS-OP CIR CATARATA/GLAUCOMA 11AO30D PROCEDIMENTOS CLINICOS
AC AMB RETINOPATIA PREMAT P/AVAL 1AO30D PROCEDIMENTOS CLINICOS
ATE 5 AVAL AMBULATORIAIS
AC AMB UVEITES/CORIORRENITES EM ATIV DO 1- PROCEDIMENTOS CLINICOS
30D ATE5 AMBULATORIAIS
HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - PROCEDIMENTOS CLINICOS
ANALOGICO AMBULATORIAIS
20102020 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 173,36
AMBULATORIAIS
MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO PROCEDIMENTOS CLINICOS
ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) AMBULATORIAIS
20102070 TILT TESTE PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 331,52
AMBULATORIAIS
GESTAO PAC C/APNEIA OBST DO SONO-TTO PROCEDIMENTOS CLINICOS
PRESSAO POSIT AMBULATORIAIS
MONIT CONT INSUF RESP PCT ELA P/ ASSIT VENT PROCEDIMENTOS CLINICOS
N-INVA AMBULATORIAIS
ADAPTACAO E TREINAMENTO DE RECURSOS
20103018 OPTICOS PARA VISAO SUBNORMAL (POR PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 21,32
AMBULATORIAIS
SESSAO) - BINOCULAR
AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO PROCEDIMENTOS CLINICOS
COTO) - SESSAO FISIATRICA PARA AMBULATORIAIS
AMPUTACAO BILATERAL (TREINAMENTO PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROTETICO) - SESSAO FISIATRICA PARA AMBULATORIAIS
AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO PROCEDIMENTOS CLINICOS
COTO) - SESSAO FISIATRICA PARA AMBULATORIAIS
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AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROTETICO) - SESSAO FISIATRICA PARA AMBULATORIAIS
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE
20103069 E POS-OPERATORIO DE CONDICOES PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 13,34
AMBULATORIAIS
CIRURGICAS - SESSAO FISIATRICA
20103077 ATAXIAS - SESSAO FISIATRICA PARA PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 12,22
AMBULATORIAIS
ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-

20103093 OPERATORIO DE PACIENTES PARA PREVENCAO PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 12,22
AMBULATORIAIS
DE SEQUELAS - SESSAO FISIATRICA
ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO PROCEDIMENTOS CLINICOS

- SESSAO FISIATRICA AMBULATORIAIS
20103131 BIOFEEDBACK COM EMG PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 40,88
AMBULATORIAIS
BLOQUEIO FENOLICO, ALCOOLICO OU COM
20103140 TOXINA BOTULINICA (DE PONTOS MOTORES) - PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 197,96
AMBULATORIAIS
POR MEMBRO OU SEGMENTO CORPORAL
CONFECCAO DE ORTESES EM MATERIAL TERMO- PROCEDIMENTOS CLINICOS
SENSIVEL (POR UNIDADE) AMBULATORIAIS
20103166 CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 128,72
AMBULATORIAIS
20103174 CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 107,24
AMBULATORIAIS
DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL - PROCEDIMENTOS CLINICOS
SESSAO FISIATRICA PARA AMBULATORIAIS
DISFUNCAO VESICO-URETRAL - SESSAO PROCEDIMENTOS CLINICOS
FISIATRICA PARA AMBULATORIAIS
DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXA - SESSAO PROCEDIMENTOS CLINICOS
DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-
20103212 VENOSOS E LINFATICOS - SESSAO FISIATRICA PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 12,22
AMBULATORIAIS
PARA
DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM PROCEDIMENTOS CLINICOS
AMBULATORIO - SESSAO FISIATRICA PARA AMBULATORIAIS
20103239 EXERCICIOS DE ORTOPTICA (POR SESSAO) PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 11,65
AMBULATORIAIS
EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO PROCEDIMENTOS CLINICOS
(ERAC) - POR SESSAO COLETIVA AMBULATORIAIS
EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO PROCEDIMENTOS CLINICOS
(ERAI) - POR SESSAO INDIVIDUAL AMBULATORIAIS
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20103263 HEMIPARESIA - SESSAO FISIATRICA PARA PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 14,83
AMBULATORIAIS
20103271 HEMIPLEGIA - SESSAO FISIATRICA PARA PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 14,83
AMBULATORIAIS
HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA - PROCEDIMENTOS CLINICOS
HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS - SESSAO PROCEDIMENTOS CLINICOS
INFILTRACAO DE PONTO GATILHO (POR
20103301 MUSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 129,26
AMBULATORIAIS
MUSCULO)
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS
20103310 DE UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 12,22
AMBULATORIAIS
E/OU MOTORAS - SESSAO FISIATRICA PARA
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM
20103328 NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E/OU PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 12,22
AMBULATORIAIS
MOTORAS - SESSAO FISIATRICA PARA
20103344 MIOPATIAS - SESSAO FISIATRICA PARA PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 12,22
AMBULATORIAIS
PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO
AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCACAO E PROCEDIMENTOS CLINICOS
REABILITACAO RESPIRATORIA - SESSAO AMBULATORIAIS
FISIATRICA PARA
PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA
CARDIACA, ATENDIDO EM AMBULATORIO, DUAS PROCEDIMENTOS CLINICOS
A TRES VEZES POR SEMANA - SESSAO AMBULATORIAIS
FISIATRICA PARA
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO
20103387 CORACAO, ATENDIDO EM AMBULATORIO DE 8 A PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 12,22
AMBULATORIAIS
24 SEMANAS - SESSAO FISIATRICA PARA
CORACAO, ATENDIDO EM AMBULATORIO, ATE 8 PROCEDIMENTOS CLINICOS
SEMANAS DE PROGRAMA - SESSAO FISIATRICA AMBULATORIAIS
PARA
PACIENTES COM DOENCAS NEURO-MUSCULO-
20103409 ESQUELETICAS COM ENVOLVIMENTO PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 12,22
AMBULATORIAIS
TEGUMENTAR - SESSAO FISIATRICA PARA
PACIENTES SEM DOENCA CORONARIANA
CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA
20103417 DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATORIO, PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 12,22
AMBULATORIAIS
DUAS A TRES VEZES POR SEMANA - SESSAO
FISIATRICA PARA
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PARALISIA CEREBRAL - SESSAO FISIATRICA PROCEDIMENTOS CLINICOS
PARA AMBULATORIAIS
PARALISIA CEREBRAL COM DISTURBIO DE PROCEDIMENTOS CLINICOS
COMUNICACAO - SESSAO FISIATRICA PARA AMBULATORIAIS
PARAPARESIA/TETRAPARESIA - SESSAO PROCEDIMENTOS CLINICOS
PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA - SESSAO PROCEDIMENTOS CLINICOS
20103468 PARKINSON - SESSAO FISIATRICA PARA PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 12,22
AMBULATORIAIS
PATOLOGIA NEUROLOGICA COM DEPENDENCIA
20103476 DE ATIVIDADES DA VIDA DIARIA - SESSAO PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 23,59
AMBULATORIAIS
FISIATRICA PARA
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM PROCEDIMENTOS CLINICOS
MEMBRO - SESSAO FISIATRICA PARA AMBULATORIAIS
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU PROCEDIMENTOS CLINICOS
MAIS MEMBROS - SESSAO FISIATRICA PARA AMBULATORIAIS
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM
20103506 SEGMENTO DA COLUNA - SESSAO FISIATRICA PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 12,22
AMBULATORIAIS
PARA
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM
20103514 DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA - SESSAO PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 14,83
AMBULATORIAIS
FISIATRICA PARA
PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM
20103522 DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIARIA - PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 23,59
AMBULATORIAIS
SESSAO FISIATRICA PARA
RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA
20103530 OU POR IMOBILIZACAO DA PATOLOGIA PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 12,22
AMBULATORIAIS
VERTEBRAL - SESSAO FISIATRICA PARA
PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS - PROCEDIMENTOS CLINICOS
QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL
20103611 PARA PREVENCAO DE SEQUELAS (POR PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 12,22
AMBULATORIAIS
SEGMENTO) - SESSAO FISIATRICA PARA
REABILITACAO DE PACIENTE COM PROCEDIMENTOS CLINICOS
ENDOPROTESE AMBULATORIAIS
REABILITACAO LABIRINTICA (POR SESSAO) - PROCEDIMENTOS CLINICOS
REABILITACAO PERINEAL COM BIOFEEDBACK - PROCEDIMENTOS CLINICOS
RECUPERACAO FUNCIONAL DE DISTURBIOS PROCEDIMENTOS CLINICOS
CRANIO-FACIAIS - SESSAO FISIATRICA PARA AMBULATORIAIS
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OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA
20103662 OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICACOES PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 14,99
AMBULATORIAIS
NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO -
SESSAO FISIATRICA PARA

OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA
20103670 OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICACOES PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 19,30
AMBULATORIAIS
NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM
MEMBRO - SESSAO FISIATRICA PARA
RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - PROCEDIMENTOS CLINICOS

SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E PROCEDIMENTOS CLINICOS
ABDOMINAIS AMBULATORIAIS
SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM
20103700 DIFERENTES SEGMENTOS) - SESSAO FISIATRICA PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 21,67
AMBULATORIAIS
PARA
20103719 SINUSITES - SESSAO FISIATRICA PARA PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 12,22
AMBULATORIAIS
REABILITACAO CARDIACA SUPERVISIONADA.
PROGRAMA DE 12 SEMANAS. DUAS A TRES PROCEDIMENTOS CLINICOS
SESSOES POR SEMANA (POR SESSAO) - SESSAO AMBULATORIAIS
FISIATRICA PARA
20103743 EXERCICIOS DE PLEOPTICA PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 11,76
AMBULATORIAIS
ACTINOTERAPIA (POR SESSAO) - LESOES PROCEDIMENTOS CLINICOS
DERMATOLOGICAS AMBULATORIAIS
APLICACAO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM PROCEDIMENTOS CLINICOS
CONSULTORIO (AHC) EXCLUSIVE O ALERGENO AMBULATORIAIS
CATETERISMO VESICAL EM RETENCAO URINARIA PROCEDIMENTOS CLINICOS
- ATENDIMENTO MEDICO AMBULATORIAIS
20104057 CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL PROCEDIMENTOS CLINICOS N 1 N - - - R$ 76,05
AMBULATORIAIS
20104065 CERUMEN - REMOCAO BILATERAL PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 30,00
AMBULATORIAIS
CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATE 5 LESOES) - PROCEDIMENTOS CLINICOS
LESOES DERMATOLOGICAS AMBULATORIAIS
CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO PROCEDIMENTOS CLINICOS
20104081 PROCEDIMENTOS CLINICOS N 1 N - - - R$ 16,19
QUEIMADOS - ATENDIMENTO MEDICO AMBULATORIAIS
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CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM PROCEDIMENTOS CLINICOS
20104090 PROCEDIMENTOS CLINICOS N 1 N - - - R$ 51,72
VASCULAR - ATENDIMENTO MEDICO AMBULATORIAIS
CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO PROCEDIMENTOS CLINICOS
QUEIMADOS - ATENDIMENTO MEDICO AMBULATORIAIS
20104111 DILATACAO URETRAL (SESSAO) PROCEDIMENTOS CLINICOS N 1 N - - - R$ 85,77
AMBULATORIAIS
20104120 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSAO) PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 32,49
AMBULATORIAIS
IMUNOTERAPIA ESPECIFICA - 30 DIAS - PROCEDIMENTOS CLINICOS
PLANEJAMENTO TECNICO AMBULATORIAIS
IMUNOTERAPIA INESPECIFICA - 30 DIAS - PROCEDIMENTOS CLINICOS
PLANEJAMENTO TECNICO AMBULATORIAIS
20104154 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL PROCEDIMENTOS CLINICOS S 1 N - - - R$ 68,31
AMBULATORIAIS
SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA PROCEDIMENTOS CLINICOS
(POR SESSAO DE 2 HORAS) AMBULATORIAIS
SESSAO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PROCEDIMENTOS CLINICOS
PACIENTE) AMBULATORIAIS
20104219 SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 75,20
AMBULATORIAIS
20104227 SESSAO DE PSICOTERAPIA INFANTIL PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 75,20
AMBULATORIAIS
20104235 TERAPIA INALATORIA - POR NEBULIZACAO PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 7,66
AMBULATORIAIS
TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES -
20104243 PLANEJAMENTO E PRIM. DIA DE TRATAMENTO - PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 378,45
AMBULATORIAIS
ATENDIMENTO MEDICO
TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES - POR
20104251 DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO - PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 73,63
AMBULATORIAIS
ATENDIMENTO MEDICO
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO DE
MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITARIA OU PROCEDIMENTOS CLINICOS
INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO - AMBULATORIAIS
ATENDIMENTO MEDICO
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-

ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS PROCEDIMENTOS CLINICOS
EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - AMBULATORIAIS
PLANEJAMENTO E PRIM. DIA DE T
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ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS PROCEDIMENTOS CLINICOS
EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - AMBULATORIAIS
POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAM
TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E PROCEDIMENTOS CLINICOS

PRIMEIRO DIA DE TRATAMENTO AMBULATORIAIS
TERAPIA ONCOLOGICA - POR DIA SUBSEQUENTE PROCEDIMENTOS CLINICOS
DE TRATAMENTO - ATENDIMENTO MEDICO AMBULATORIAIS
CURATIVO DE OUVIDO (CADA) - ATENDIMENTO PROCEDIMENTOS CLINICOS

MEDICO AMBULATORIAIS
CURATIVO OFTALMOLOGICO - ATENDIMENTO PROCEDIMENTOS CLINICOS
MEDICO AMBULATORIAIS
20104332 BOTA DE UNNA - CONFECCAO PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 45,25
AMBULATORIAIS
PULSOTERAPIA / TERAPIA IMUNOLOGICA PROCEDIMENTOS CLINICOS
INTRAVENOSA (POR SESSAO) - AMBULATORIAL AMBULATORIAIS
TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA (POR PROCEDIMENTOS CLINICOS
SESSAO) AMBULATORIAL AMBULATORIAIS
TERAPIA IMUNOBIOLOGICA SUBCUTANEA (POR PROCEDIMENTOS CLINICOS
SESSAO) AMBULATORIAL AMBULATORIAIS
TERAPIA ANTINEOPLASICA ORAL PARA PROCEDIMENTOS CLINICOS
TRATAMENTO DO CANCER AMBULATORIAIS
TERAPIA DE PRESSAO NEGATIVA - PROCEDIMENTOS CLINICOS
AMBULATORIAL AMBULATORIAIS
TERAP IMUN C/PALIVIZUMABE P/VIR SINC RESP PROCEDIMENTOS CLINICOS
P/SS AMB AMBULATORIAIS
TERAPIA SUBCUTANEA COM IMUNOGLOBULINA PROCEDIMENTOS CLINICOS
HUMANA POLICLONAL AMBULATORIAIS
TERAPIA ANTI-REABSORTIVA OSSEA PROCEDIMENTOS CLINICOS
INTRAVENOSA - AMBULATORIAL AMBULATORIAIS
TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAMUSCULAR PROCEDIMENTOS CLINICOS
(POR SESSAO) - AMBULATORIAL AMBULATORIAIS
APLICACAO DE CONTRACEPTIVO HORMONAL PROCEDIMENTOS CLINICOS
INJETAVEL AMBULATORIAIS
ACOMPANHAMENTO CLINICO DE TRANSPLANTE
RENAL NO PERIODO DE INTERNACAO DO PROCEDIMENTOS CLINICOS
20201010 PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 3.101,50
RECEPTOR E DO DOADOR (POSOPERATORIO HOSPITALARES
ATE 15 DIAS) - ATENDIMENTO MEDICO POR DIA
ACOMPANHAMENTO PEROPERATORIO - PROCEDIMENTOS CLINICOS
ATENDIMENTO MEDICO HOSPITALARES
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ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA
20201036 EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 130,12
HOSPITALARES
HORA) - ATENDIMENTO MEDICO
ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA
EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS PROCEDIMENTOS CLINICOS
SUPLEMENTARES) - MAXIMO DE 4 HORAS - HOSPITALARES
ATENDIMENTO MEDICO
CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA (AVALIACAO
20201052 CLINICA, ELETROCARDIOGRAFICA, PROCEDIMENTOS CLINICOS S 2 N - - - R$ 112,73
HOSPITALARES
INDISPENSAVEL A DESFIBRILACAO)
REJEICAO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO
20201060 INTERNADO - AVALIACAO CLINICA DIARIA - POR PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 90,56
HOSPITALARES
VISITA
TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO
CRANIOENCEFALICO, HIPERTENSAO PROCEDIMENTOS CLINICOS
INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA) - HOSPITALARES
ATENDIMENTO MEDICO
ASSISTENCIA CARDIOLOGICA NO POS-
20201095 OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA (APOS A PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 72,57
HOSPITALARES
ALTA DA UTI) - ATENDIMENTO MEDICO POR DIA
20201109 AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 76,22
HOSPITALARES
20201117 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 130,12
HOSPITALARES
AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E PROCEDIMENTOS CLINICOS
ENTERAL HOSPITALARES
ACOMPANHAMENTO MEDICO NA LITOTRIPSIA PROCEDIMENTOS CLINICOS
EXTRACORPOREA HOSPITALARES
AC HOSP TABAGISTA SD ABST P/AVAL LIMITADA PROCEDIMENTOS CLINICOS
A2 HOSPITALARES
20202016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO PROCEDIMENTOS CLINICOS N - N - - - R$ 40,24
HOSPITALARES
CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) PROCEDIMENTOS CLINICOS
ATE 6 HORAS EXTERNA HOSPITALARES
MONITORIZACAO HEMODINAMICA INVASIVA (POR PROCEDIMENTOS CLINICOS
12 HORAS) HOSPITALARES
MONITORIZACAO NEUROFISIOLOGICA INTRA- PROCEDIMENTOS CLINICOS
OPERATORIA HOSPITALARES
POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATORIO -
20202059 MONITORIZACAO CIRURGICA (PE/IO) - POR PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 172,13
HOSPITALARES
PROCEDIMENTO
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MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA PROCEDIMENTOS CLINICOS
(POR DIA) HOSPITALARES
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM
20203012 PACIENTE INTERNADO COM VENTILACAO PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 13,34
HOSPITALARES
MECANICA - POR SESSAO
ELETROESTIMULACAO DO ASSOALHO PELVICO
20203020 E/OU OUTRA TECNICA DE EXERCICIOS PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 17,17
HOSPITALARES
PERINEAIS
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PROCEDIMENTOS CLINICOS
DOENTE CLINICO INTERNADO - POR SESSAO HOSPITALARES
CORACAO, HOSPITALIZADO, ATE 8 SEMANAS DE PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROGRAMA - ASSISTENCIA FISIATRICA POR HOSPITALARES
SESSAO
PACIENTES EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA PROCEDIMENTOS CLINICOS
CARDIACA, HOSPITALIZADO, ATE 8 SEMANAS D HOSPITALARES
20204027 CARDIOVERSAO ELETRICA DE EMERGENCIA PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 106,01
HOSPITALARES
CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PROCEDIMENTOS CLINICOS
PAROXISTA EM EMERGENCIA HOSPITALARES
20204043 PRIAPISMO - TRATAMENTO NAO CIRURGICO PROCEDIMENTOS CLINICOS S 1 N - - - R$ 119,03
HOSPITALARES
ARTERIAL DE MEDICAMENTOS, EM REGIME DE PROCEDIMENTOS CLINICOS
APLICACAO PEROPERATORIA, POR MEIO DE HOSPITALARES
CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORP
PULSOTERAPIA / TERAPIA IMUNOLOGICA PROCEDIMENTOS CLINICOS
INTRAVENOSA (POR SESSAO) - HOSPITALAR HOSPITALARES
TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA (POR PROCEDIMENTOS CLINICOS
SESSAO) HOSPITALAR HOSPITALARES
TERAPIA IMUNOBIOLOGICA SUBCUTANEA (POR PROCEDIMENTOS CLINICOS
SESSAO) HOSPITALAR HOSPITALARES
TERAPIA IMUNOPROFILATICA COM
20204183 PALIVIZUMABE PARA O VIRUS SINCICIAL PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 237,08
HOSPITALARES
RESPIRATORIO (P
TERAPIA ANTI-REABSORTIVA OSSEA PROCEDIMENTOS CLINICOS
INTRAVENOSA - HOSPITALAR HOSPITALARES
TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAMUSCULAR PROCEDIMENTOS CLINICOS
(POR SESSAO) - HOSPITALAR HOSPITALARES
TERAPIA COM ALFACERLIPONASE PARA
20204248 LIPOFUSCINOSE CEROIDE NEURONAL TIPO 2 PROCEDIMENTOS CLINICOS S - N - - - R$ 28,25
HOSPITALARES
CLN2
pág.: 11/288

TERAPIA AVANCADA PARA O TRATAMENTO DA PROCEDIMENTOS CLINICOS
ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL AMBULATORIAIS
ABRASAO CIRURGICA (POR SESSAO) - LESOES PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101018 N 2 N 1 - - R$ 185,44
DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101050 APENDICE PRE-AURICULAR - RESSECCAO N 4 N 1 - - R$ 217,46
CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
AUTONOMIZACAO DE RETALHO - POR ESTAGIO PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101069 N 2 N 1 - - R$ 311,68
(CUTANEO) CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
BIOPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS,
30101077 TECIDO CELULAR SUBCUTANEO, LINFONODO N 1 N - - - R$ 73,58
SUPERFICIAL, ETC
30101085 BIOPSIA DE UNHA N - N - - - R$ 76,22
CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101093 N - N - - - R$ 53,88
DESBASTAMENTO (POR LESAO) CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
CAUTERIZACAO QUIMICA (POR GRUPO DE ATE 5
30101107 LESOES) - LESOES DE PELE E TECIDO CELULAR N - N - - - R$ 65,29
SUBCUTANEO
30101115 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIAO) N 3 N - - - R$ 325,72
30101123 CIRURGIA MICROGRAFICA DE MOHS S 3 N - - - R$ 316,13
CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101140 N 4 N 1 - - R$ 865,98
ESTAGIO) CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE
30101158 ALOPECIA TRAUMATICA COM MICROENXERTOS S 5 S 1 - - R$ 327,25
PILOSOS (POR REGIAO)
CORRECAO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS
30101166 COM UTILIZACAO DE IMPLANTES - CORRECAO N 6 N - - - R$ 870,10
CIRURGICA
CORRECAO DE DEFORMIDADES POR EXERESE

DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101174 N 4 N 2 - - R$ 870,10
O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
MUSCULARES OU MIOCUTANEOS (POR ESTAG
CORRECAO DE DEFORMIDADES POR EXERESE

DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101182 N 4 N - - - R$ 870,10
COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
EM RETALHOS CUTANEOS (POR ESTAGIO)
CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR

30101204 S - N - - - R$ 146,10
NEOPLASIAS CUTANEAS CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
pág.: 12/288

CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE
30101212 TOPOGRAFICA (UT) AMBULATORIAL - N - N - - - R$ 48,00
ATENDIMENTO MEDICO
CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101220 N - N - - - R$ 85,77
TOPOGRAFICA (UT) HOSPITALAR CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR
30101239 UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) - ATENDIMENTO S 1 N - - - R$ 90,07
MEDICO
CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101247 N - N - - - R$ 113,83
PELE (POR LESAO) CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
CURETAGEM SIMPLES DE LESOES DE PELE (POR PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101255 N - N - - - R$ 57,15
GRUPO DE ATE 5 LESOES) CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
30101263 DERMOABRASAO DE LESOES CUTANEAS N - N - - - R$ 259,28
DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101271 S 5 S 2 - - R$ 957,85
ABDOME EM AVENTAL CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
DESBRIDAMENTO CIRURGICO - POR UNIDADE
30101280 TOPOGRAFICA (UT) - LESOES DE PELE E TECIDO N 2 N - - - R$ 184,56
CELULAR SUBCUTANEO
ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E
30101298 MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR N 1 N - - - R$ 81,84
GRUPO DE ATE 5 LESOES)
ENXERTO CARTILAGINOSO - LESOES DE PELE E PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101301 N 2 N - - - R$ 327,27
TECIDO CELULAR SUBCUTANEO CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
ENXERTO COMPOSTO - LESOES DE PELE E PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101310 N 2 N 1 - - R$ 344,13
ENXERTO DE MUCOSA - LESOES DE PELE E PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101328 N 2 N - - - R$ 327,27
30101336 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) N 2 S 2 - - R$ 331,84
ENXERTO DE PELE MULTIPLO - POR UNIDADE PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101344 N 2 S 2 - - R$ 441,01
TOPOGRAFICA (UT) CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
30101352 EPILACAO POR ELETROLISE (POR SESSAO) S - N - - - R$ 51,22
30101360 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRURGICO N 4 N 1 - - R$ 387,69
30101379 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRURGICO N 5 S 2 - - R$ 857,48
ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101387 N 2 N - - - R$ 145,38
UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
30101425 EXERESE DE HIGROMA CISTICO N 3 N 1 - - R$ 808,54
pág.: 13/288

EXERESE DE HIGROMA CISTICO NO RN E PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101433 N 5 N 1 - - R$ 1.574,84
LACTENTE CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
EXERESE DE LESAO COM AUTO-ENXERTIA -
30101441 LESOES DE PELE E TECIDO CELULAR N 2 N 1 - - R$ 358,22
SUBCUTANEO
EXERESE E SUTURA DE LESOES (CIRCULARES
OU NAO) COM ROTACAO DE RETALHOS PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101450 N - N 1 - - R$ 285,89
CUTANEOS - LESOES DE PELE E TECIDO CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
CELULAR SUBCUTANEO
EXERESE DE LESAO / TUMOR DE PELE E PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101468 N - N - - - R$ 126,32
MUCOSAS CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
EXERESE DE TUMOR E ROTACAO DE RETALHO
30101476 MUSCULO-CUTANEO - LESOES DE PELE E N 2 N - - - R$ 325,72
TECIDO CELULAR SUBCUTANEO
30101484 EXERESE DE UNHA N - N - - - R$ 68,31
EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS
30101492 LESOES - GRUPO DE ATE 5 LESOES - LESOES DE N - N - - - R$ 146,10
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO
EXERESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO
30101506 DE ATE 5 LESOES) - LESOES DE PELE E TECIDO N - N - - - R$ 92,96
CELULAR SUBCUTANEO
EXPANSAO TISSULAR (POR SESSAO) - LESOES PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101514 N 2 N - - - R$ 50,15
DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU
30101522 TUMORES - EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS DA N 3 N 1 - - R$ 708,70
REGI
TUMORES - EXERESE E EMPREGO DE RETALHOS
30101530 CUTANEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR N 4 S 2 - - R$ 870,10
ESTAGIO) - LESOES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTANEO
TUMORES - EXERESE E RETALHOS CUTANEOS A PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101549 S 3 S 2 - - R$ 780,23
DISTANCIA - LESOES DE PELE E TECIDO CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
CELULAR SUBCUTANEO
TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHO PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101557 N 4 N - - - R$ 870,10
FASCIOCUTANEO OU AXIAL - LESOES DE PELE E CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
pág.: 14/288

TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHOS PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101565 S 4 S 2 - - R$ 804,69
MIOCUTANEOS - LESOES DE PELE E TECIDO CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
CELULAR SUBCUTANEO
TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHOS PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101573 S 4 S 2 - - R$ 804,69
MUSCULARES - LESOES DE PELE E TECIDO CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
CELULAR SUBCUTANEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU
TUMORES - EXERESE E ENXERTO CUTANEO - PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101581 N 3 S 2 - - R$ 679,21
LESOES DE PELE E TECIDO CELULAR CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
SUBCUTANEO
FACE - BIOPSIA - LESOES DE PELE E TECIDO PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101590 N - N - - - R$ 146,10
CELULAR SUBCUTANEO CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE
30101603 ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) - LESOES DE PELE E N 2 N - - - R$ 128,92
INCISAO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES
30101611 PURULENTAS - LESOES DE PELE E TECIDO N 2 N 1 - - R$ 146,80
CELULAR SUBCUTANEO
INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO,
30101620 HEMATOMA OU PANARICIO - LESOES DE PELE E N - N - - - R$ 73,58
INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO - LESOES DE PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101638 N - N - - - R$ 101,05
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
INFILTRACAO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101646 N - N - - - R$ 48,00
HEMANGIOMAS - POR SESSAO CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
30101662 MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL N - N - - - R$ 113,83
30101670 PLASTICA EM Z OU W S - N 1 - - R$ 246,22
RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA
30101689 APONEUROTICA - LESOES DE PELE E TECIDO N 5 S 2 - - R$ 753,02
CELULAR SUBCUTANEO
RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM
30101697 OU OSSO) - LESOES DE PELE E TECIDO CELULAR N 5 S 3 - - R$ 1.031,00
SUBCUTANEO
30101700 RETALHO LOCAL OU REGIONAL N 3 S 2 - - R$ 617,96
30101719 RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO N 4 S 2 - - R$ 727,18
pág.: 15/288

30101735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO N - N - - - R$ 92,96
RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA - PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101743 N 3 S 2 - - R$ 493,38
TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
RETRACAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXAO E
30101751 EXTENSAO DE MEMBROS SUPERIORES E N 3 N 1 - - R$ 427,42
INFERIORES - TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO - PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101760 N 3 N 1 - - R$ 385,92
RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101778 N 3 N 1 - - R$ 385,92
(DUPUYTREN) - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU
30101786 SEM DESBRIDAMENTO - LESOES DE PELE E S 3 N 1 - - R$ 344,13
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101794 N - N - - - R$ 73,58
SEM DESBRIDAMENTO CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
TRANSECCAO DE RETALHO - LESOES DE PELE E PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101808 N 3 N 1 - - R$ 290,07
TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO -
30101816 LESOES DE PELE E TECIDO CELULAR N 3 N 1 - - R$ 327,27
SUBCUTANEO
TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS
30101824 CONSTRICTIVAS - LESOES DE PELE E TECIDO N 3 N 1 - - R$ 804,69
CELULAR SUBCUTANEO
TRATAMENTO CIRURGICO DE GRANDES
30101832 HEMANGIOMAS - LESOES DE PELE E TECIDO N 4 N 1 - - R$ 957,85
CELULAR SUBCUTANEO
TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE (POR
30101840 LESAO) - LESOES DE PELE E TECIDO CELULAR N - N - - - R$ 92,96
SUBCUTANEO
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES
30101867 COM ENXERTO DE PELE - LESOES DE PELE E N 3 S 2 - - R$ 703,74
30101875 COM RETALHOS CUTANEOS LOCAIS - LESOES DE N 4 S 2 - - R$ 789,68
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO
COM RETALHOS MIOCUTANEOS OU PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101883 N 3 S 2 - - R$ 780,23
MUSCULARES - LESOES DE PELE E TECIDO CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
CELULAR SUBCUTANEO
30101891 TRATAMENTO DE FISTULA CUTANEA N 2 N - - - R$ 172,46
pág.: 16/288

TU PARTES MOLES - EXERESE - LESOES DE PELE PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101913 N 1 N 1 - - R$ 225,64
E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA,
LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATE 5 PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101921 N - N 1 - - R$ 164,25
LESOES) - LESOES DE PELE E TECIDO CELULAR CIRURGICOS E INVASIVOS SUBCUTANEO / ANEXOS
SUBCUTANEO
ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - PROCEDIMENTOS PELE E TECIDO CELULAR
30101930 N 1 N - - - R$ 76,22
30101948 CANTOPLASTIA UNGUEAL N 2 N - - - R$ 137,40
30101956 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO N 2 N 1 - - R$ 108,84
30101964 RETALHO EXPANDIDO N 4 S 2 - - R$ 663,90
30101972 ABDOMINOPLASTIA POS BARIATRICA S 5 S 2 - - R$ 957,85
30102014 TERAPIA DE PRESSAO NEGATIVA - CIRURGICA S - N - - - R$ 50,67
PROCEDIMENTOS
30201012 BIOPSIA DE LABIO CABECA E PESCOCO S - N - - - R$ 76,22
CIRURGICOS E INVASIVOS
EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO - EM PROCEDIMENTOS
30201020 CABECA E PESCOCO N 3 S 2 - - R$ 385,92
LABIO CIRURGICOS E INVASIVOS
EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE PROCEDIMENTOS
RETALHOS - EM LABIO CIRURGICOS E INVASIVOS
EXCISAO COM RECONSTRUCAO TOTAL - EM PROCEDIMENTOS
30201047 CABECA E PESCOCO N 5 S 3 - - R$ 1.100,80
LABIO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30201055 EXCISAO EM CUNHA - EM LABIO CABECA E PESCOCO N - N 1 - - R$ 100,95
PROCEDIMENTOS
30201063 FRENOTOMIA LABIAL CABECA E PESCOCO N - N - - - R$ 114,30
QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL PROCEDIMENTOS
30201071 CABECA E PESCOCO N 4 N 1 - - R$ 810,26
UNILATERAL - POR ESTAGIO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30201080 RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO-LABIAL CABECA E PESCOCO N 3 N 1 - - R$ 385,84
PROCEDIMENTOS
30201098 RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO CABECA E PESCOCO N 5 S 2 - - R$ 1.100,80
PROCEDIMENTOS
30201101 TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA CABECA E PESCOCO N 3 N 1 - - R$ 427,42
PROCEDIMENTOS
30201110 TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA CABECA E PESCOCO N 3 N 1 - - R$ 423,28
PROCEDIMENTOS
30201128 RECONSTRUCAO PARCIAL DO LABIO CABECA E PESCOCO N 3 N 1 - - R$ 402,99
pág.: 17/288

PROCEDIMENTOS
30202019 ALONGAMENTO CIRURGICO DO PALATO MOLE CABECA E PESCOCO N 4 N 1 - - R$ 808,54
PROCEDIMENTOS
30202027 BIOPSIA DE BOCA CABECA E PESCOCO S - N - - - R$ 76,22
EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM
PROCEDIMENTOS
30202035 RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS LOCAIS CABECA E PESCOCO N 4 S 2 - - R$ 708,70
- EM BOCA
EXCISAO DE TUMOR DE BOCA COM PROCEDIMENTOS
MANDIBULECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
EXERESE DE TUMOR E ENXERTO CUTANEO OU PROCEDIMENTOS
MUCOSO - EM BOCA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30202060 FISTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRURGICO CABECA E PESCOCO N 3 N 1 - - R$ 330,48
GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU PROCEDIMENTOS
SEM MANDIBULECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30202086 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL CABECA E PESCOCO N 5 N 1 - - R$ 910,24
PROCEDIMENTOS
30202094 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO CABECA E PESCOCO N 5 N 1 - - R$ 1.023,72
PROCEDIMENTOS
30202108 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO CABECA E PESCOCO N 5 N 1 - - R$ 1.023,72
PROCEDIMENTOS
30202116 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO CABECA E PESCOCO N 5 N 1 - - R$ 861,84
PROCEDIMENTOS
30202124 PALATOPLASTIA PARCIAL CABECA E PESCOCO N 5 N 1 - - R$ 804,69
PROCEDIMENTOS
30202132 PALATOPLASTIA TOTAL CABECA E PESCOCO N 5 N 1 - - R$ 957,85
PROCEDIMENTOS
30202140 PLASTICA DO DUCTO PAROTIDEO CABECA E PESCOCO N 3 N 1 - - R$ 494,75
LASERTERAPIA P TTO DA MUCOSITE PROCEDIMENTOS
30202159 CABECA E PESCOCO S 2 N - - - R$ 165,60
ORAL/OROFAR P SS CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30203015 FRENOTOMIA LINGUAL CABECA E PESCOCO N - N - - - R$ 114,30
PROCEDIMENTOS
30203023 TUMOR DE LINGUA - TRATAMENTO CIRURGICO CABECA E PESCOCO N 3 N 1 - - R$ 280,23
PROCEDIMENTOS
30203031 BIOPSIA DE LINGUA CABECA E PESCOCO S 1 N - - - R$ 68,31
PROCEDIMENTOS
30204011 BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR CABECA E PESCOCO S - N - - - R$ 155,77
PROCEDIMENTOS
30204020 EXCISAO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR CABECA E PESCOCO N 3 S 2 - - R$ 643,86
pág.: 18/288

EXERESE DE RANULA OU MUCOCELE - EM PROCEDIMENTOS
GLANDULA SALIVAR CIRURGICOS E INVASIVOS
PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVACAO PROCEDIMENTOS
DO NERVO FACIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU PROCEDIMENTOS
SEM RECONSTRUCAO COM RETALHOS LOCAIS CIRURGICOS E INVASIVOS
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVACAO PROCEDIMENTOS
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO PROCEDIMENTOS
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO PROCEDIMENTOS
NERVO FACIAL, SEM RECONSTRUCAO CIRURGICOS E INVASIVOS
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE PROCEDIMENTOS
CALCULO OU DE RANULA SALIVAR CIRURGICOS E INVASIVOS
RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA PROCEDIMENTOS
SUBLINGUAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30205018 ABSCESSO FARINGEO - QUALQUER AREA CABECA E PESCOCO N 1 N - - - R$ 159,06
PROCEDIMENTOS
30205026 ADENO TONSILECTOMIA - REVISAO CIRURGICA CABECA E PESCOCO N 4 N - - - R$ 310,21
PROCEDIMENTOS
30205034 ADENO-AMIGDALECTOMIA CABECA E PESCOCO N 3 N - - - R$ 415,80
PROCEDIMENTOS
30205042 ADENOIDECTOMIA CABECA E PESCOCO N 2 N - - - R$ 356,53
PROCEDIMENTOS
30205050 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS CABECA E PESCOCO N 2 N - - - R$ 310,21
PROCEDIMENTOS
30205069 AMIGDALECTOMIA LINGUAL CABECA E PESCOCO N 3 N - - - R$ 310,21
BIOPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU PROCEDIMENTOS
30205077 CABECA E PESCOCO N 2 N - - - R$ 146,80
HIPOFARINGE CIRURGICOS E INVASIVOS
CAUTERIZACAO (QUALQUER TECNICA) POR PROCEDIMENTOS
30205085 CABECA E PESCOCO N - N - - - R$ 50,15
SESSAO - LESOES DE FARINGE CIRURGICOS E INVASIVOS
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM PROCEDIMENTOS
30205093 CABECA E PESCOCO N - N - - - R$ 163,19
CONSULTORIO CIRURGICOS E INVASIVOS
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB PROCEDIMENTOS
ANESTESIA GERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30205115 CRIPTOLISE AMIGDALIANA CABECA E PESCOCO N 3 N - - - R$ 253,90
PROCEDIMENTOS
30205140 FARINGOLARINGECTOMIA CABECA E PESCOCO N 5 S 2 - - R$ 1.209,72
PROCEDIMENTOS
30205158 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL CABECA E PESCOCO N 7 S 4 - - R$ 1.701,34
pág.: 19/288

PROCEDIMENTOS
30205166 RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA CABECA E PESCOCO N 5 S 2 - - R$ 1.072,31
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL PROCEDIMENTOS
OU NASAL) CIRURGICOS E INVASIVOS
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM
PROCEDIMENTOS
30205182 ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO CABECA E PESCOCO N 6 S 2 - - R$ 670,20
JUGAL
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM PROCEDIMENTOS
MANDIBULECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE POR PROCEDIMENTOS
MANDIBULOTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
RESSECCAO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA PROCEDIMENTOS
ENDOSCOPICA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30205239 TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECCAO CABECA E PESCOCO N 1 N 1 - - R$ 564,59
UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER PROCEDIMENTOS
TECNICA) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30205271 ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA CABECA E PESCOCO N 2 N - - - R$ 370,50
PROCEDIMENTOS
30206014 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA CABECA E PESCOCO N 3 N 1 - - R$ 260,52
PROCEDIMENTOS
30206022 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA CABECA E PESCOCO N 3 N - - - R$ 474,92
ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA PROCEDIMENTOS
EXTERNA CIRURGICOS E INVASIVOS
CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA
PROCEDIMENTOS
30206049 PARA PROTESE FONATORIA COM MIOTOMIA CABECA E PESCOCO N 6 S 2 - - R$ 682,46
FARINGEA
EXERESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCOPICA - PROCEDIMENTOS
LESOES DE LARINGE CIRURGICOS E INVASIVOS
INJECAO INTRALARINGEA DE TOXINA PROCEDIMENTOS
BOTULINICA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30206120 LARINGECTOMIA PARCIAL CABECA E PESCOCO N 5 S 2 - - R$ 861,84
PROCEDIMENTOS
30206138 LARINGECTOMIA TOTAL CABECA E PESCOCO N 5 S 2 - - R$ 1.286,29
LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM PROCEDIMENTOS
CORDECTOMIA) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30206200 LARINGOTRAQUEOPLASTIA CABECA E PESCOCO N 7 S 2 - - R$ 909,01
MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOCAO DE PROCEDIMENTOS
LESOES MALIGNAS - LESOES DE LARINGE CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 20/288

MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA
PROCEDIMENTOS
30206227 RESSECCAO DE LESOES BENIGNAS - LESOES DE CABECA E PESCOCO N 3 N - - - R$ 416,08
LARINGE
MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU PROCEDIMENTOS
TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE CIRURGICOS E INVASIVOS
MICROCIRURGIA PARA REMOCAO DE CISTO OU PROCEDIMENTOS
LESAO INTRACORDAL - LESOES DE LARINGE CIRURGICOS E INVASIVOS
MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE PROCEDIMENTOS
PAPILOMA - LESOES DE LARINGE CIRURGICOS E INVASIVOS
MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE POLIPO, PROCEDIMENTOS
NODULO OU GRANULOMA - LESOES DE LARINGE CIRURGICOS E INVASIVOS
MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE

PROCEDIMENTOS
30206278 PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJECAO DE CABECA E PESCOCO N 3 N - - - R$ 387,69
MATERIAIS)
RECONSTRUCAO PARA FONACAO APOS PROCEDIMENTOS
LARINGECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTACAO DE PROCEDIMENTOS
ARITENOIDE CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30206316 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES CABECA E PESCOCO N 4 N 1 - - R$ 493,82
PROCEDIMENTOS
30206324 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 CABECA E PESCOCO N 4 N 1 - - R$ 536,41
TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE PROCEDIMENTOS
LARINGO-TRAQUEAL CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA PROCEDIMENTOS
LARINGEO (AGUDO) CIRURGICOS E INVASIVOS
REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (SEM PROCEDIMENTOS
FIXACAO) CIRURGICOS E INVASIVOS
REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (COM PROCEDIMENTOS
FIXACAO) CIRURGICOS E INVASIVOS
REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL PROCEDIMENTOS
(ACESSO FRONTAL) CIRURGICOS E INVASIVOS
REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL PROCEDIMENTOS
(ACESSO CORONAL) CIRURGICOS E INVASIVOS
FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO PROCEDIMENTOS
INSTRUMENTAL SEM FIXACAO CIRURGICOS E INVASIVOS
FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO PROCEDIMENTOS
30207070 CABECA E PESCOCO S 3 N 1 - - R$ 808,54
CIRURGICA COM FIXACAO CIRURGICOS E INVASIVOS
FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA COM
PROCEDIMENTOS
30207088 CONTENCAO E BLOQUEIO INTERMAXILAR CABECA E PESCOCO N 3 N 1 - - R$ 756,62
EVENTUAL - TRATAMENTO DE
pág.: 21/288

FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA - REDUCAO
PROCEDIMENTOS
30207096 CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO CABECA E PESCOCO N 4 S 2 - - R$ 808,54
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA NASO ETMOIDO ORBITO-ETMOIDAL - PROCEDIMENTOS
TRATAMENTO DE CIRURGICOS E INVASIVOS
FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA -
PROCEDIMENTOS
30207118 REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E CABECA E PESCOCO N 5 S 2 - - R$ 957,85
BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA -
PROCEDIMENTOS
30207126 REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E CABECA E PESCOCO N 5 S 2 - - R$ 1.100,80
EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS ALVEOLARES - FIXACAO COM PROCEDIMENTOS
APARELHO E CONTENCAO CIRURGICOS E INVASIVOS
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II -
REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO PROCEDIMENTOS
ZIGOMATICO-MAXILAR COM BLOQUEIO CIRURGICOS E INVASIVOS
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUCAO
E APLICACAO DE LEVANTAMENTO CRANIO- PROCEDIMENTOS
MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR CIRURGICOS E INVASIVOS
EVENTUAL
FRATURA LEFORT I - FIXACAO CIRURGICA COM
PROCEDIMENTOS
30207169 SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO CABECA E PESCOCO N 4 N 1 - - R$ 808,54
FRATURA LEFORT II - FIXACAO CIRURGICA COM
PROCEDIMENTOS
30207177 SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO CABECA E PESCOCO N 5 S 2 - - R$ 808,54
FRATURA LEFORT III - FIXACAO CIRURGICA COM

PROCEDIMENTOS
30207185 SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO CRANIO- CABECA E PESCOCO N 5 S 2 - - R$ 1.023,72
MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA

FACE:FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, PROCEDIMENTOS
LEVANTAMENTO CRANIO MAXILAR E BLOQUEIO CIRURGICOS E INVASIVOS
INTERMAXILAR
FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA
FACE, FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE, PROCEDIMENTOS
LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR, ENXERTO CIRURGICOS E INVASIVOS
OSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL
RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO (NA FACE) -
PROCEDIMENTOS
30207215 POS TRATAMENTO DE TRAUMA CRANIO-MAXILO- CABECA E PESCOCO N 2 N - - - R$ 172,46
FACIAL
pág.: 22/288

TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE PROCEDIMENTOS
OSSOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30207231 REDUCAO DE LUXACAO DA ATM CABECA E PESCOCO S 1 N - - - R$ 339,13
ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA PROCEDIMENTOS
30208017 CABECA E PESCOCO S 5 S 2 - - R$ 870,10
ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, PROCEDIMENTOS
MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30208033 OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS CABECA E PESCOCO S 3 N 1 - - R$ 870,10
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU PROCEDIMENTOS
MALAR CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30208050 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I CABECA E PESCOCO S 4 S 1 - - R$ 877,43
PROCEDIMENTOS
30208068 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II CABECA E PESCOCO S 5 S 2 - - R$ 1.023,72
PROCEDIMENTOS
30208076 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA CABECA E PESCOCO S 5 S 2 - - R$ 1.100,80
PROCEDIMENTOS
30208084 OSTEOTOMIA CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS CABECA E PESCOCO S 6 S 3 - - R$ 1.286,41
REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA
PROCEDIMENTOS
30208092 ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR COM CABECA E PESCOCO S 2 S 1 - - R$ 561,63
FIXACAO INTERMAXILAR
RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA COM PROCEDIMENTOS
30208106 CABECA E PESCOCO S 5 S 2 - - R$ 1.100,80
ENXERTO OSSEO CIRURGICOS E INVASIVOS
RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM PROCEDIMENTOS
30208114 CABECA E PESCOCO S 6 S 3 - - R$ 1.223,94
PROTESE E OU ENXERTO OSSEO CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO DE ANQUILOSE DA PROCEDIMENTOS
30208122 CABECA E PESCOCO S 4 N 1 - - R$ 1.223,94
ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
TRANSLOCACAO ETMOIDO ORBITAL PARA
TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO PROCEDIMENTOS
MIOCUTANEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE CIRURGICOS E INVASIVOS
TECIDO - POR LADO
TRATAMENTO CIRURGICO OU ARTROPLASTIA
PROCEDIMENTOS
30208149 PARA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPORO- CABECA E PESCOCO S 5 S 2 - - R$ 959,20
MANDIBU
OSTEOTOMIA DA MANDIBULA E/OU MAXILA COM PROCEDIMENTOS
APLICACAO DE OSTEODISTRATOR CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30209013 OSTEOPLASTIAS ETMOIDO ORBITAIS CABECA E PESCOCO S 5 S 2 - - R$ 1.023,72
PROCEDIMENTOS
30209021 OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA CABECA E PESCOCO S 5 S 2 - - R$ 957,85
pág.: 23/288

PROCEDIMENTOS
30209030 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMATICO CABECA E PESCOCO S 3 N 1 - - R$ 808,54
PROCEDIMENTOS
30209048 OSTEOPLASTIAS DA ORBITA - OCULAR CABECA E PESCOCO S 5 S 2 - - R$ 1.100,80
CORRECAO CIRURGICA DE DEPRESSAO PROCEDIMENTOS
30209056 CABECA E PESCOCO N 5 N 1 - - R$ 1.006,83
(AFUNDAMENTO) DA REGIAO FRONTAL CIRURGICOS E INVASIVOS
HEMIATROFIA FACIAL, CORRECAO COM PROCEDIMENTOS
ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE CIRURGICOS E INVASIVOS
CORRECAO DE TUMORES, CICATRIZES OU

PROCEDIMENTOS
30210020 FERIMENTOS COM O AUXILIO DE EXPANSORES CABECA E PESCOCO N 5 N 1 - - R$ 783,95
DE TECIDOS - POR ESTAGIO - LESOES EM FACE
PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O

PROCEDIMENTOS
30210038 MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORAL), SEM CABECA E PESCOCO N 5 S 2 - - R$ 783,95
NEUROTIZACAO
PROCEDIMENTOS
30210046 MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORBITAL), SEM CABECA E PESCOCO N 5 S 2 - - R$ 761,55
NEUROTIZACAO
PROCEDIMENTOS
30210054 MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORAL) COM CABECA E PESCOCO N 6 S 2 - - R$ 1.445,38
NEUROTIZACAO
PROCEDIMENTOS
30210062 MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORBITAL E ORAL) CABECA E PESCOCO N 6 S 2 - - R$ 1.445,38
COM NEUROTIZACAO
RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-
PROCEDIMENTOS
30210070 ORBITAIS E SUPRATROCLEARES - LESOES EM CABECA E PESCOCO N 6 N 1 - - R$ 707,10
FACE
RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA PROCEDIMENTOS
ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
RECONSTRUCAO COM RETALHOS EM VY DE PROCEDIMENTOS
PEDICULO SUBARTERIAL - LESOES EM FACE CIRURGICOS E INVASIVOS
RECONSTRUCAO COM ROTACAO DO MUSCULO PROCEDIMENTOS
TEMPORAL - LESOES EM FACE CIRURGICOS E INVASIVOS
EXERESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE - PROCEDIMENTOS
LESOES EM FACE CIRURGICOS E INVASIVOS
EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU PROCEDIMENTOS
FISTULA - LESOES EM FACE CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30211018 BIOPSIA DE MANDIBULA CABECA E PESCOCO S 1 N 1 - - R$ 217,46
RESSECCAO DE TUMOR DE MANDIBULA COM PROCEDIMENTOS
DESARTICULACAO DE ATM CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 24/288

HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO PROCEDIMENTOS
SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDIBULA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30211050 MANDIBULECTOMIA TOTAL CABECA E PESCOCO N 5 S 2 - - R$ 1.011,83
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM PROCEDIMENTOS
ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30212014 CERVICOTOMIA EXPLORADORA CABECA E PESCOCO N 4 S 2 - - R$ 627,50
PROCEDIMENTOS
30212022 DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO CABECA E PESCOCO N 2 S 2 - - R$ 378,74
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL PROCEDIMENTOS
(ESPECIFICAR O LADO) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30212049 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO CABECA E PESCOCO N 5 S 3 - - R$ 992,30
ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO PROCEDIMENTOS
(ESPECIFICAR O LADO) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30212065 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL CABECA E PESCOCO N 3 S 2 - - R$ 556,40
PROCEDIMENTOS
30212073 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO CABECA E PESCOCO N 3 S 2 - - R$ 556,40
EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU PROCEDIMENTOS
FISTULA CERVICAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30212090 LINFADENECTOMIA PROFUNDA CABECA E PESCOCO N 2 S 1 - - R$ 378,74
PROCEDIMENTOS
30212103 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - PESCOCO CABECA E PESCOCO N 1 N 1 - - R$ 169,87
PROCEDIMENTOS
30212111 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXERESE CABECA E PESCOCO N 5 N 1 - - R$ 1.301,48
PROCEDIMENTOS
30212120 PUNCAO-BIOPSIA DE PESCOCO CABECA E PESCOCO N - N - - - R$ 68,31
PROCEDIMENTOS
30212138 RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL CABECA E PESCOCO N 5 N 1 - - R$ 865,98
RESSECCAO DE TUMOR DE CORPO CAROTIDEO - PROCEDIMENTOS
PESCOCO CIRURGICOS E INVASIVOS
RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL - POR PROCEDIMENTOS
ESTAGIO - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS
RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL COM
PROCEDIMENTOS
30212162 EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR CABECA E PESCOCO N 5 S 2 - - R$ 839,25
ESTAGIO - TRATAMENTO CIRURGICO
TORCICOLO CONGENITO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 25/288

TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE PROCEDIMENTOS
CERVICAL CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM PROCEDIMENTOS
RETALHO CUTANEO - LESOES DE PESCOCO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30213010 BIOPSIA DE TIREOIDE CABECA E PESCOCO N - N 1 - - R$ 137,40
BOCIO MERGULHANTE: EXTIRPACAO POR PROCEDIMENTOS
ACESSO CERVICO-TORACICO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30213037 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA - TIREOIDE CABECA E PESCOCO N 4 S 2 - - R$ 327,27
PROCEDIMENTOS
30213045 TIREOIDECTOMIA PARCIAL CABECA E PESCOCO S 3 S 2 - - R$ 643,86
PROCEDIMENTOS
30213053 TIREOIDECTOMIA TOTAL CABECA E PESCOCO S 5 S 3 - - R$ 748,71
PROCEDIMENTOS
30214017 BIOPSIA DE PARATIREOIDE CABECA E PESCOCO N 1 N 1 - - R$ 494,75
PROCEDIMENTOS
30214025 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA CABECA E PESCOCO N 5 S 3 - - R$ 1.100,80
REIMPLANTE DE PARATIREOIDE PREVIAMENTE PROCEDIMENTOS
PRESERVADA CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO DO PROCEDIMENTOS
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMARIO CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO DO PROCEDIMENTOS
30214050 CABECA E PESCOCO N 4 N - - - R$ 1.023,72
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDARIO CIRURGICOS E INVASIVOS
PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM REIMPLANTE PROCEDIMENTOS
PRIMARIO DE PARATIREOIDE CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30215013 CRANIOPLASTIA CABECA E PESCOCO N 4 N 1 - - R$ 804,69
PROCEDIMENTOS
30215021 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA CABECA E PESCOCO N 5 S 2 - - R$ 957,85
PROCEDIMENTOS
30215030 CRANIOTOMIA PARA TUMORES OSSEOS CABECA E PESCOCO N 3 S 1 - - R$ 703,74
PROCEDIMENTOS
30215048 RECONSTRUCAO CRANIANA OU CRANIOFACIAL CABECA E PESCOCO N 7 S 2 - - R$ 1.408,23
PROCEDIMENTOS
30215056 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA CABECA E PESCOCO N 3 N 1 - - R$ 630,51
TRATAMENTO CIRURGICO DA PROCEDIMENTOS
CRANIOSSINOSTOSE CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO PROCEDIMENTOS
CRANIO - AFUNDAMENTO CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DE PROCEDIMENTOS
CRANIO CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 26/288

PROCEDIMENTOS
30301017 ABSCESSO DE PALPEBRA - DRENAGEM OLHOS N - N - - - R$ 68,31
PROCEDIMENTOS
30301025 BIOPSIA DE PALPEBRA OLHOS N - N - - - R$ 86,48
PROCEDIMENTOS
30301033 BLEFARORRAFIA OLHOS N 1 N - - - R$ 163,19
PROCEDIMENTOS
30301041 CALAZIO - EXERESE OLHOS N - N - - - R$ 86,48
PROCEDIMENTOS
30301050 CANTOPLASTIA LATERAL - PALPEBRA OLHOS N 3 N 1 - - R$ 335,29
PROCEDIMENTOS
30301068 CANTOPLASTIA MEDIAL - PALPEBRA OLHOS N 3 N 1 - - R$ 335,29
PROCEDIMENTOS
30301076 COLOBOMA - COM PLASTICA OLHOS S 3 N 1 - - R$ 482,18
CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU PROCEDIMENTOS
30301084 OLHOS N 2 N 1 - - R$ 420,67
ENTROPIO CIRURGICOS E INVASIVOS
DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE (POR PROCEDIMENTOS
30301106 OLHOS S 2 N 1 - - R$ 284,42
LADO) CIRURGICOS E INVASIVOS
EPICANTO - CORRECAO CIRURGICA - PROCEDIMENTOS
30301114 OLHOS N 2 N 1 - - R$ 352,55
UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30301122 EPILACAO - PALPEBRAS OLHOS N - N - - - R$ 50,15
PROCEDIMENTOS
30301130 EPILACAO DE CILIOS (DIATERMO-COAGULACAO) OLHOS S - N - - - R$ 169,87
PROCEDIMENTOS
30301149 FISSURA PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA OLHOS N 3 N 1 - - R$ 494,75
PROCEDIMENTOS
30301157 LAGOFTALMO - CORRECAO CIRURGICA OLHOS S 2 N 1 - - R$ 416,57
PALPEBRA - RECONSTRUCAO PARCIAL (COM OU PROCEDIMENTOS
30301165 OLHOS N 3 N 1 - - R$ 297,11
SEM RESSECCAO DE TUMOR) CIRURGICOS E INVASIVOS
PALPEBRA - RECONSTRUCAO TOTAL (COM OU PROCEDIMENTOS
30301173 OLHOS N 4 S 2 - - R$ 575,45
SEM RESSECCAO DE TUMOR) - POR ESTAGIO CIRURGICOS E INVASIVOS
PTOSE PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA - PROCEDIMENTOS
30301181 OLHOS S 2 N 1 - - R$ 492,39
PROCEDIMENTOS
30301190 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS OLHOS N 2 N 1 - - R$ 176,84
PROCEDIMENTOS
30301203 RETRACAO PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA OLHOS N 3 N 1 - - R$ 442,42
SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO - PROCEDIMENTOS
30301211 OLHOS N 2 N 1 - - R$ 418,57
CORRECAO CIRURGICA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30301220 SUPERCILIO - RECONSTRUCAO TOTAL OLHOS N 4 N 1 - - R$ 553,34
pág.: 27/288

PROCEDIMENTOS
30301238 SUTURA DE PALPEBRA OLHOS N - N 1 - - R$ 146,80
PROCEDIMENTOS
30301246 TARSORRAFIA - PALPEBRA OLHOS N 3 N - - - R$ 253,90
TELECANTO - CORRECAO CIRURGICA - PROCEDIMENTOS
30301254 OLHOS N 3 N 1 - - R$ 345,05
UNILATERAL - PALPEBRA CIRURGICOS E INVASIVOS
TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO - PROCEDIMENTOS
30301262 OLHOS N 3 N - - - R$ 327,27
TRATAMENTO CIRURGICO LESAO EM PAPEBRA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30302013 CORRECAO DA ENOFTALMIA OLHOS N 4 N 1 - - R$ 682,46
DESCOMPRESSAO DE ORBITA OU NERVO OTICO - PROCEDIMENTOS
30302021 OLHOS N 5 N 1 - - R$ 780,23
CAVIDADE ORBITARIA OCULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
EXENTERACAO COM OSTEOTOMIA - CAVIDADE PROCEDIMENTOS
30302030 OLHOS N 5 S 3 - - R$ 1.087,82
ORBITARIA OCULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
EXENTERACAO DE ORBITA - CAVIDADE PROCEDIMENTOS
30302048 OLHOS N 5 N 1 - - R$ 948,50
EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM
PROCEDIMENTOS
30302056 CRANIOFACIAL ONCOLOGICA (TEMPO FACIAL) OLHOS N 7 S 4 - - R$ 1.265,90
PALPEBRA, CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS
FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA - PROCEDIMENTOS
30302064 OLHOS N 3 N 1 - - R$ 804,69
FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA E
PROCEDIMENTOS
30302072 ENXERTO OSSEO - CAVIDADE ORBITARIA OLHOS S 4 N 1 - - R$ 957,85
OCULAR
IMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA - CAVIDADE PROCEDIMENTOS
30302080 OLHOS N 3 N 1 - - R$ 301,53
MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITARIOS - PROCEDIMENTOS
30302099 OLHOS N 7 S 2 - - R$ 1.276,94
RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS - PROCEDIMENTOS
30302102 OLHOS N 5 S 2 - - R$ 942,29
RECONSTRUCAO PARCIAL DE CAVIDADE
PROCEDIMENTOS
30302110 ORBITAL - POR ESTAGIO - CAVIDADE ORBITARIA OLHOS N 4 N 1 - - R$ 753,02
OCULAR
RECONSTRUCAO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - PROCEDIMENTOS
30302129 OLHOS N 5 N 1 - - R$ 870,10
POR ESTAGIO - CAVIDADE ORBITARIA OCULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
TUMOR DE ORBITA - EXERESE - CAVIDADE PROCEDIMENTOS
30302137 OLHOS N 5 N 1 - - R$ 957,85
PROCEDIMENTOS
30303010 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL OLHOS N 3 N 1 - - R$ 196,80
PROCEDIMENTOS
30303028 BIOPSIA DE CONJUNTIVA - OCULAR OLHOS N - N - - - R$ 57,15
pág.: 28/288

PROCEDIMENTOS
30303044 INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL - OCULAR OLHOS N - N - - - R$ 30,00
PROCEDIMENTOS
30303052 PLASTICA DE CONJUNTIVA OLHOS S 3 N 1 - - R$ 280,23
PROCEDIMENTOS
30303060 PTERIGIO - EXERESE OLHOS N 1 N - - - R$ 197,09
RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO - PROCEDIMENTOS
30303079 OLHOS N 3 N 1 - - R$ 416,57
CONJUNTIVA OCULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30303087 SUTURA DE CONJUNTIVA - OCULAR OLHOS N 1 N - - - R$ 130,12
TUMOR DE CONJUNTIVA - EXERESE - PROCEDIMENTOS
30303109 OLHOS N 1 N - - - R$ 546,46
CONJUNTIVA OCULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30304016 CAUTERIZACAO DE CORNEA OLHOS N 1 N - - - R$ 57,15
PROCEDIMENTOS
30304024 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR OLHOS N 3 N - - - R$ 184,56
PROCEDIMENTOS
30304032 CORPO ESTRANHO DA CORNEA - RETIRADA OLHOS N 3 N - - - R$ 57,15
PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA - PROCEDIMENTOS
30304040 OLHOS S 3 N 1 - - R$ 638,09
MONOCULAR - CORNEA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30304059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL - CORNEA OLHOS N 1 N - - - R$ 192,39
SUTURA DE CORNEA (COM OU SEM HERNIA DE PROCEDIMENTOS
30304067 OLHOS N 3 N 1 - - R$ 369,11
IRIS) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30304075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA OLHOS N 3 N 1 - - R$ 630,51
PROCEDIMENTOS
30304083 IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL - CORNEA OLHOS S 3 N 1 - - R$ 834,63
FOTOABLACAO DE SUPERFICIE CONVENCIONAL - PROCEDIMENTOS
30304091 OLHOS S - N - - - R$ 487,32
PRK - CORNEA CIRURGICOS E INVASIVOS
DELAMINACAO CORNEANA COM FOTOABLACAO PROCEDIMENTOS
30304105 OLHOS S - N - - - R$ 689,74
ESTROMAL - LASIK CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30304156 CROSS-LINKING (CXL) DE COLAGENO CORNEANO OLHOS S 3 N 1 - - R$ 613,66
PROCEDIMENTOS
30305012 PARACENTESE DA CAMARA ANTERIOR - OCULAR OLHOS N 1 N - - - R$ 130,12
RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR - PROCEDIMENTOS
30305020 OLHOS N 4 N 1 - - R$ 870,10
OCULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
REMOCAO DE HIFEMA - CAMARA ANTERIOR PROCEDIMENTOS
30305039 OLHOS N 3 N 1 - - R$ 630,51
OCULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA PROCEDIMENTOS
30305047 OLHOS N 4 N 1 - - R$ 627,50
ANTERIOR - OCULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 29/288

PROCEDIMENTOS
30306019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA OLHOS N 3 N - - - R$ 303,03
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM PROCEDIMENTOS
30306027 OLHOS S 5 S 2 - - R$ 1.050,41
FACOEMULSIFICACAO CIRURGICOS E INVASIVOS
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM PROCEDIMENTOS
30306035 OLHOS S 5 S 2 - - R$ 1.007,19
FACOEMULSIFICACAO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30306043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE OLHOS S 3 N 1 - - R$ 630,51
PROCEDIMENTOS
30306051 FIXACAO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR OLHOS S 3 N - - - R$ 630,51
IMPLANTE SECUNDARIO / EXPLANTE / FIXACAO PROCEDIMENTOS
30306060 OLHOS N 3 N 1 - - R$ 627,50
ESCLERAL OU IRIANA CIRURGICOS E INVASIVOS
REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA- PROCEDIMENTOS
30306078 OLHOS N 3 N - - - R$ 304,47
OCULAR COM YAG-LASER CIRURGICOS E INVASIVOS
REPOSICIONAMENTO DE LENTES PROCEDIMENTOS
30306116 OLHOS S 3 S - - - R$ 624,35
INTRAOCULARES CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30307015 BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA OLHOS N 2 N - - - R$ 287,63
PROCEDIMENTOS
30307023 BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA OLHOS N 2 N - - - R$ 266,11
PROCEDIMENTOS
30307031 ENDOLASER/ENDODIATERMIA - CORPO VITREO OLHOS N 3 N - - - R$ 303,03
PROCEDIMENTOS
30307040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO OLHOS S 3 N 1 - - R$ 518,26
INFUSAO DE PERFLUOCARBONO - CORPO PROCEDIMENTOS
30307058 OLHOS N 3 N - - - R$ 303,03
VITREO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30307066 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA OLHOS N 3 N 1 - - R$ 627,50
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - CORPO PROCEDIMENTOS
30307074 OLHOS N 3 N 1 - - R$ 627,50
VITREO CIRURGICOS E INVASIVOS
RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PROCEDIMENTOS
30307082 OLHOS N 3 N - - - R$ 753,02
PLANA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30307090 TROCA FLUIDO GASOSA - CORPO VITREO OLHOS N 3 N 1 - - R$ 285,89
PROCEDIMENTOS
30307104 VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE OLHOS N 5 N 1 - - R$ 971,72
PROCEDIMENTOS
30307112 VITRECTOMIA ANTERIOR OLHOS N 4 N 1 - - R$ 908,29
PROCEDIMENTOS
30307120 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA OLHOS S 5 N 2 - - R$ 1.014,34
INFUSAO INTRAVITREA DE MEDICACAO ANTI PROCEDIMENTOS
30307139 OLHOS S 2 N 1 - - R$ 413,09
INFLAMATORIA CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 30/288

TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERAPICO COM PROCEDIMENTOS
30307147 OLHOS S 2 N 1 - - R$ 420,39
ANTIANGIOGENICO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30308011 BIOPSIA DE ESCLERA OLHOS N 1 N - - - R$ 130,12
PROCEDIMENTOS
30308020 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TECNICA) OLHOS N 4 N - - - R$ 870,10
PROCEDIMENTOS
30308038 SUTURA DE ESCLERA OLHOS N 1 N - - - R$ 630,51
ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM PROCEDIMENTOS
30309018 OLHOS N 3 N - - - R$ 567,29
IMPLANTE - BULBO OCULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30309026 INJECAO RETROBULBAR - OCULAR OLHOS N 1 N - - - R$ 66,22
RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM PROCEDIMENTOS
30309034 OLHOS N 5 N 1 - - R$ 870,10
LESAO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30310016 BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR OLHOS N 1 N 1 - - R$ 253,90
CICLOTERAPIA - QUALQUER TECNICA - EM IRIS E PROCEDIMENTOS
30310024 OLHOS N 2 N - - - R$ 281,57
CORPO CILIAR CIRURGICOS E INVASIVOS
CIRURGIAS FISTULIZANTES PROCEDIMENTOS
30310032 OLHOS N 4 N 1 - - R$ 679,21
ANTIGLAUCOMATOSAS CIRURGICOS E INVASIVOS
CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES PROCEDIMENTOS
30310040 OLHOS N 4 N 1 - - R$ 772,65
VALVULARES - IRIS E CORPO CILCIAR CIRURGICOS E INVASIVOS
DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE - PROCEDIMENTOS
30310059 OLHOS N 4 N 1 - - R$ 430,34
IRIS E CORPO CILIAR CIRURGICOS E INVASIVOS
FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) - IRIS E PROCEDIMENTOS
30310067 OLHOS N 2 N - - - R$ 670,44
CORPO CILIAR CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30310075 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA OLHOS N 4 N 1 - - R$ 780,23
PROCEDIMENTOS
30310083 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRURGICA) OLHOS N 2 N - - - R$ 303,03
PROCEDIMENTOS
30310091 IRIDOCICLECTOMIA OLHOS N 5 N 1 - - R$ 957,85
SINEQUIOTOMIA (CIRURGICA) - IRIS E CORPO PROCEDIMENTOS
30310105 OLHOS N 3 N 1 - - R$ 416,08
CILIAR CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30310113 SINEQUIOTOMIA (LASER) - IRIS E CORPO CILIAR OLHOS N 3 N 1 - - R$ 416,08
PROCEDIMENTOS
30310148 SUTURA DE IRIS - PUPILOPLASTIA OLHOS S 1 S 1 - - R$ 253,90
REVISAO DE CIRURGIA FISTULIZANTE PROCEDIMENTOS
30310156 OLHOS S 1 N - - - R$ 497,35
ANTIGLAUCOMATOSA CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 31/288

CIRURGIA ANTIGLAUCOMATOSA VIA ANGULAR,
PROCEDIMENTOS
30310172 COM IMPLANTE DE DRENAGEM, POR TECNICA OLHOS S 4 N 1 - - R$ 765,12
MIN
PROCEDIMENTOS
30311012 BIOPSIA DE MUSCULOS - OCULARES OLHOS N 2 N - - - R$ 130,12
CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL - MUSCULOS PROCEDIMENTOS
30311020 OLHOS N 4 N 1 - - R$ 559,06
OCULARES CIRURGICOS E INVASIVOS
ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSICAO - PROCEDIMENTOS
30311039 OLHOS N 4 N 1 - - R$ 663,71
MONOCULAR - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS
ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - PROCEDIMENTOS
30311047 OLHOS N 4 N 1 - - R$ 640,65
TRATAMENTO CIURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS
INJECAO DE TOXINA BOTULINICA - MONOCULAR - PROCEDIMENTOS
30311055 OLHOS N - N - - - R$ 185,44
MUSCULOS OCULARES CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30311063 CIRURGIA DE NISTAGMO OLHOS S 3 S 1 - - R$ 553,60
APLICACAO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL - PROCEDIMENTOS
30312019 OLHOS N 3 N 1 - - R$ 587,76
EM RETINA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30312027 BIOPSIA DE RETINA OLHOS N 4 N 1 - - R$ 306,32
EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO PROCEDIMENTOS
30312035 OLHOS N 4 N 1 - - R$ 932,99
CILIAR CIRURGICOS E INVASIVOS
FOTOCOAGULACAO (LASER) - POR SESSAO - PROCEDIMENTOS
30312043 OLHOS S 2 N - - - R$ 303,03
MONOCULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30312060 PANCRIOTERAPIA PERIFERICA - EM RETINA OLHOS N 2 N - - - R$ 494,75
REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL - EM PROCEDIMENTOS
30312078 OLHOS N 2 N 1 - - R$ 219,59
RETINA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30312086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL OLHOS S 5 S 2 - - R$ 870,10
PROCEDIMENTOS
30312094 RETINOPEXIA PNEUMATICA OLHOS N 3 N - - - R$ 492,39
PROCEDIMENTOS
30312108 RETINOPEXIA PROFILATICA (CRIOPEXIA) OLHOS N 2 N - - - R$ 253,90
PANTOFOTOCOAGULACAO NA RETINOPATIA DA PROCEDIMENTOS
30312124 OLHOS S 2 N 1 - - R$ 481,20
PREMATURIDADE - BINOCULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
IMPLANTE INTRAVITREO DE POLIMERO PROCEDIMENTOS
30312132 OLHOS S 3 N 1 - - R$ 413,09
FARMACOLOGICO DE LIBERACAO LENTA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30312140 ANTI-ANGIOGENICO P/RETINOPATIA DIAB E OVR OLHOS S 2 N 1 - - R$ 416,29
PROCEDIMENTOS
30312159 TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR OLHOS S 3 N - - - R$ 263,43
pág.: 32/288

PROCEDIMENTOS
30313015 CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL OLHOS N 4 N 1 - - R$ 507,41
PROCEDIMENTOS
30313023 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL OLHOS N 2 N 1 - - R$ 494,75
DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM PROCEDIMENTOS
30313031 OLHOS N 4 N 1 - - R$ 753,02
INTUBACAO - UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30313040 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS OLHOS N - N - - - R$ 57,15
RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM PROCEDIMENTOS
30313058 OLHOS N 4 S 2 - - R$ 516,77
SILICONE OU OUTRO MATERIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM PROCEDIMENTOS
30313066 OLHOS N 1 N - - - R$ 76,22
LAVAGEM CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30313074 RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS OLHOS N - N - - - R$ 90,53
PROCEDIMENTOS
30401011 BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR ORELHA N - N - - - R$ 121,87
PROCEDIMENTOS
30401020 CRANIOFACIAL ONCOLOGICA PAVILHAO ORELHA N 7 S 4 - - R$ 1.421,90
AURICULAR (TEMPO FACIAL)
EXERESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PROCEDIMENTOS
30401038 ORELHA N 2 N 1 - - R$ 185,44
PRIMARIO - LESOES DE PAVILHAO AURICULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NAO A PROCEDIMENTOS
30401046 ORELHA S 3 S 2 - - R$ 870,10
MICROTIA - PAVILHAO AURICULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30401054 RECONSTRUCAO DE ORELHA - RETOQUES ORELHA S 2 N 1 - - R$ 325,72
RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATOMICA DO PROCEDIMENTOS
30401062 ORELHA S 2 N 1 - - R$ 870,10
PAVILHAO AURICULAR - POR ESTAGIO CIRURGICOS E INVASIVOS
RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA (UNICO PROCEDIMENTOS
30401070 ORELHA S 5 S 3 - - R$ 816,00
ESTAGIO) CIRURGICOS E INVASIVOS
RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO
PROCEDIMENTOS
30401089 AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO ORELHA N 7 S 3 - - R$ 1.144,73
TEMPORAL
PROCEDIMENTOS
30401097 RESSECCAO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA ORELHA S 3 S 2 - - R$ 284,33
TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE- PROCEDIMENTOS
30401100 ORELHA N 4 N 1 - - R$ 284,33
AURICULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30402018 ASPIRACAO AURICULAR ORELHA N 1 N - - - R$ 37,88
PROCEDIMENTOS
30402026 BIOPSIA (ORELHA EXTERNA) ORELHA N 1 N - - - R$ 146,80
CISTO PRE-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - PROCEDIMENTOS
30402034 ORELHA N 1 N 1 - - R$ 360,01
EXERESE-UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 33/288

CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA - EM PROCEDIMENTOS
30402042 ORELHA N - N - - - R$ 155,03
CONSULTORIO - ORELHA EXTERNA CIRURGICOS E INVASIVOS
CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA - EM
PROCEDIMENTOS
30402050 HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL - ORELHA ORELHA N 1 N - - - R$ 199,31
EXTERNA
ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - PROCEDIMENTOS
30402069 ORELHA N 3 N 1 - - R$ 663,71
CORRECAO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30402077 FURUNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) ORELHA N 1 N - - - R$ 73,58
PERICONDRITE DE PAVILHAO - TRATAMENTO
PROCEDIMENTOS
30402085 CIRURGICO COM DESBRIDAMENTO - CONDUTO ORELHA N 1 N 1 - - R$ 284,33
AUDITIVO
TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO PROCEDIMENTOS
30402093 ORELHA N 1 N - - - R$ 200,27
EXTERNO - EXERESE CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30403014 CAUTERIZACAO DE MEMBRANA TIMPANICA ORELHA N 1 N - - - R$ 30,00
PROCEDIMENTOS
30403030 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA ORELHA N 4 N 1 - - R$ 868,17
EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO PROCEDIMENTOS
30403049 ORELHA N 4 N 1 - - R$ 1.019,20
NERVO FACIAL INTRATEMPORAL CIRURGICOS E INVASIVOS
FISTULA PERILINFATICA - FECHAMENTO PROCEDIMENTOS
30403057 ORELHA N 3 N 1 - - R$ 410,33
CIRURGICO - EM ORELHA MEDIA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30403065 GLOMUS JUGULAR - RESSECCAO ORELHA N 5 S 3 - - R$ 1.341,73
PROCEDIMENTOS
30403073 GLOMUS TIMPANICUS - RESSECCAO ORELHA N 4 N 1 - - R$ 723,03
MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL PROCEDIMENTOS
30403081 ORELHA N 4 N 1 - - R$ 846,12
MODIFICADA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30403090 OUVIDO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO ORELHA N 4 N 1 - - R$ 953,71
PARACENTESE DO TIMPANO - MIRINGOTOMIA, PROCEDIMENTOS
30403103 ORELHA N - N - - - R$ 149,91
UNILATERAL (EM CONSULTORIO) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30403111 TIMPANO-MASTOIDECTOMIA ORELHA N 5 S 2 - - R$ 1.151,39
TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA PROCEDIMENTOS
30403120 ORELHA N 4 N 1 - - R$ 868,17
CADEIA OSSICULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - PROCEDIMENTOS
30403138 ORELHA N 3 N 1 - - R$ 670,20
PROCEDIMENTOS
30403146 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL ORELHA N 2 N - - - R$ 216,43
TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO - PROCEDIMENTOS
30403154 ORELHA N 2 N - - - R$ 344,85
pág.: 34/288

PARACENTESE DO TIMPANO, UNILATERAL, EM PROCEDIMENTOS
30403162 ORELHA N 1 N - - - R$ 217,46
HOSPITAL/ANEST. GERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
DOENCA DE MENIERE - TRATAMENTO
PROCEDIMENTOS
30404010 CIRURGICO - DESCOMPRESSAO DO SACO ORELHA N 4 S 2 - - R$ 1.127,50
ENDOLINFATICO OU SHUNT
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO
PROCEDIMENTOS
30404029 FACIAL - DO FORAMEM ESTILO-MASTOIDEO AO ORELHA N 4 S 2 - - R$ 1.554,88
GANGLIO GENICULADO
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO
PROCEDIMENTOS
30404037 FACIAL - DO GANGLIO GENICULADO AO MEATO ORELHA N 5 S 2 - - R$ 1.380,86
ACUSTICO INTERNO
ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL PROCEDIMENTOS
30404045 ORELHA N 5 S 2 - - R$ 1.994,19
INTRATEMPORAL CIRURGICOS E INVASIVOS
EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO
PROCEDIMENTOS
30404053 NERVO FACIAL (TRANSMASTOIDEO, ORELHA N 6 S 2 - - R$ 1.445,38
TRANSLABIRINTICO, FOSSA MEDIA)
PROCEDIMENTOS
30404061 IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PROTESE) ORELHA S 6 S 2 - - R$ 1.974,73
LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU OSSEA) - PROCEDIMENTOS
30404088 ORELHA N 4 N 1 - - R$ 2.180,19
SEM AUDICAO CIRURGICOS E INVASIVOS
NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MEDIA PROCEDIMENTOS
30404096 ORELHA N 6 S 2 - - R$ 2.396,21
OU POSTERIOR CIRURGICOS E INVASIVOS
NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA - PROCEDIMENTOS
30404100 ORELHA N 4 S 2 - - R$ 1.421,90
SEM AUDICAO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30404126 RESSECCAO DO OSSO TEMPORAL ORELHA N 6 S 3 - - R$ 1.497,39
TUMOR DO NERVO ACUSTICO - RESSECCAO VIA PROCEDIMENTOS
30404134 ORELHA N 6 S 2 - - R$ 1.504,55
TRANSLABIRINTICA OU FOSSA MEDIA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCED CIR IMPL COCLEAR UNILAT(1.IMPLANT PROCEDIMENTOS
30404150 ORELHA S 6 S 2 - - R$ 1.974,73
OU SUBST) CIRURGICOS E INVASIVOS
SUBSTITUICAO DO IMA DO IMPLANTE COCLEAR PROCEDIMENTOS
30404169 ORELHA S - N - - - R$ 111,65
CIRURGIA P/PROTESE AUDITIVA PERCUTANEA PROCEDIMENTOS
30404177 ORELHA S 5 N 2 - - R$ 1.075,05
ANCORADA NO OSSO UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
Neurotelemetria transoperatoria do implante coclear PROCEDIMENTOS
30404185 ORELHA S - N - - - R$ 68,04
unilateral CIRURGICOS E INVASIVOS
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - PROCEDIMENTOS
30501016 NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 2 N - - - R$ 155,77
DRENAGEM CIRURGICOS E INVASIVOS
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - PROCEDIMENTOS
30501024 NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 3 N 1 - - R$ 200,27
DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30501040 ALONGAMENTO DE COLUMELA NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 3 N 1 - - R$ 630,51
pág.: 35/288

PROCEDIMENTOS
30501059 BIOPSIA DE NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS N - N - - - R$ 73,58
CORNETO INFERIOR - CAUTERIZACAO LINEAR - PROCEDIMENTOS
CORNETO INFERIOR - INFILTRACAO PROCEDIMENTOS
MEDICAMENTOSA (UNILATERAL) CIRURGICOS E INVASIVOS
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM PROCEDIMENTOS
30501083 NARIZ E SEIOS PARANASAIS N - N - - - R$ 90,07
CONSULTORIO (NARIZ) CIRURGICOS E INVASIVOS
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB PROCEDIMENTOS
ANESTESIA GERAL / HOSPITAL - NARIZ CIRURGICOS E INVASIVOS
EPISTAXE - CAUTERIZACAO (QUALQUER PROCEDIMENTOS
EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA
PROCEDIMENTOS
30501121 ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 3 N 1 - - R$ 823,83
UNILATERAL
EPISTAXE - CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS PROCEDIMENTOS
ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA - UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAIS PROCEDIMENTOS
- ACESSO TRANSORBITARIO - UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO- PROCEDIMENTOS

POSTERIOR CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30501164 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 1 N - - - R$ 155,03
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO- PROCEDIMENTOS
POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30501180 CRANIOFACIAL ONCOLOGICA (TEMPO FACIAL) NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 7 S 4 - - R$ 1.259,88
PIRAMIDE NASAL
EXERESE DE TUMOR NASAL POR VIA PROCEDIMENTOS
ENDOSCOPICA CIRURGICOS E INVASIVOS
FECHAMENTO DE FISTULA LIQUORICA PROCEDIMENTOS
TRANSNASAL CIRURGICOS E INVASIVOS
FISTULA LIQUORICA - TRATAMENTO CIRURGICO PROCEDIMENTOS
ENDOSCOPICO INTRANASAL CIRURGICOS E INVASIVOS
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO PROCEDIMENTOS
CIRURGICA E GESSO CIRURGICOS E INVASIVOS
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO PROCEDIMENTOS
INCRUENTA E GESSO CIRURGICOS E INVASIVOS
IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO PROCEDIMENTOS
CIRURGICA INTRANASAL CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 36/288

IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO PROCEDIMENTOS
CIRURGICA TRANSPALATINA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30501261 OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 2 N 1 - - R$ 790,99
PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO PROCEDIMENTOS
CIRURGICA CIRURGICOS E INVASIVOS
POLIPECTOMIA - UNILATERAL - LESOES EM PROCEDIMENTOS
NARIZ CIRURGICOS E INVASIVOS
RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATOMICA DO PROCEDIMENTOS
30501296 NARIZ E SEIOS PARANASAIS S 3 N 1 - - R$ 870,10
NARIZ - POR ESTAGIO CIRURGICOS E INVASIVOS
RECONSTRUCAO TOTAL DE NARIZ - POR PROCEDIMENTOS
ESTAGIO CIRURGICOS E INVASIVOS
RESSECCAO DE TUMORES MALIGNOS PROCEDIMENTOS
TRANSNASAIS CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30501326 RINECTOMIA PARCIAL NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 4 S 2 - - R$ 284,33
PROCEDIMENTOS
30501334 RINECTOMIA TOTAL NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 4 S 2 - - R$ 559,06
PROCEDIMENTOS
30501342 RINOPLASTIA REPARADORA NARIZ E SEIOS PARANASAIS S 4 N 1 - - R$ 638,09
PROCEDIMENTOS
30501350 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL NARIZ E SEIOS PARANASAIS S 5 N 1 - - R$ 1.280,17
SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA (QUALQUER PROCEDIMENTOS
SINEQUIA NASAL - RESSECCAO UNILATERAL - PROCEDIMENTOS
QUALQUER TECNICA CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA PROCEDIMENTOS
NARINARIA CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE PROCEDIMENTOS
NASAL CONGENITA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30501407 TRATAMENTO CIRURGICO DO RINOFIMA NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 3 N 1 - - R$ 339,15
TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR DO PROCEDIMENTOS
NARIZ EM SELA CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMATICA PROCEDIMENTOS
NASAL CIRURGICOS E INVASIVOS
TUMOR INTRANASAL - EXERESE POR RINOTOMIA PROCEDIMENTOS
30501431 NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 2 S 2 - - R$ 507,41
LATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
TUMOR INTRANASAL - EXERESE POR VIA PROCEDIMENTOS
TRANSNASAL CIRURGICOS E INVASIVOS
TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - PROCEDIMENTOS
30501458 NARIZ E SEIOS PARANASAIS S 1 N - - - R$ 159,06
pág.: 37/288

CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB
PROCEDIMENTOS
30501474 ANESTESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ) - POR NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 1 N - - - R$ 176,53
VIDEOENDOSCOPIA
EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA
PROCEDIMENTOS
30501482 ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 3 N 1 - - R$ 891,20
UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA
IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO
PROCEDIMENTOS
30501490 CIRURGICA INTRANASAL POR NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 3 N 1 - - R$ 1.006,56
VIDEOENDOSCOPIA
FRATURA DE OSSO PROPRIO DE NARIZ - PROCEDIMENTOS
30501547 NARIZ E SEIOS PARANASAIS N - N - - - R$ 90,53
TRATAMENTO CONSERVADOR CIRURGICOS E INVASIVOS
ANGIOFIBROMA - RESSECCAO TRANSMAXILAR
PROCEDIMENTOS
30502012 E/OU TRANSPALATINA - LESAO EM SEIOS NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 6 S 3 - - R$ 865,98
PARANASAIS
PROCEDIMENTOS
30502020 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 2 N 1 - - R$ 397,99
ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA PROCEDIMENTOS
TRANSMAXILAR CIRURGICOS E INVASIVOS
CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXERESE - PROCEDIMENTOS
LESAO EM SEIOS PARANASAIS CIRURGICOS E INVASIVOS
DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO CANAL PROCEDIMENTOS
OPTICO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30502071 ETMOIDECTOMIA EXTERNA NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 2 N 1 - - R$ 666,88
PROCEDIMENTOS
30502080 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 2 N 1 - - R$ 694,61
PROCEDIMENTOS
30502098 CRANIOFACIAL ONCOLOGICA SEIOS...(TEMPO NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 5 S 2 - - R$ 1.259,88
FACIAL) - TUMOR EM SEIOS PARANASAIS
EXERESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR PROCEDIMENTOS
VIA ENDOSCOPICA CIRURGICOS E INVASIVOS
FISTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
30502128 FISTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRURGICO NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 2 N 1 - - R$ 641,15
MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERACAO DE PROCEDIMENTOS
30502136 NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 5 S 3 - - R$ 1.001,95
ORBITA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30502144 MAXILECTOMIA PARCIAL NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 3 S 2 - - R$ 708,70
PROCEDIMENTOS
30502152 MAXILECTOMIA TOTAL NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 6 S 3 - - R$ 865,98
pág.: 38/288

PROCEDIMENTOS
30502160 POLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXERESE NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 2 N 1 - - R$ 360,71
PUNCAO MAXILAR TRANSMEATICA OU VIA FOSSA PROCEDIMENTOS
CANINA CIRURGICOS E INVASIVOS
RESSECCAO DE TUMOR BENIGNO - LESAO EM PROCEDIMENTOS
SEIOS PARANASAIS CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30502195 SEIOS PARANASAIS - BIOPSIA QUALQUER VIA NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 1 N - - - R$ 281,57
PROCEDIMENTOS
30502209 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 3 N 1 - - R$ 719,60
SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO PROCEDIMENTOS
OSTEOPLASTICO OU VIA CORONAL CIRURGICOS E INVASIVOS
SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA PROCEDIMENTOS
EXTERNA CIRURGICOS E INVASIVOS
SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL- PROCEDIMENTOS
LUC) CIRURGICOS E INVASIVOS
SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE PROCEDIMENTOS
LIMA) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30502250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 2 N 1 - - R$ 694,61
PROCEDIMENTOS
30502268 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 2 N 1 - - R$ 694,61
PROCEDIMENTOS
30502276 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA NARIZ E SEIOS PARANASAIS N 2 N 1 - - R$ 696,91
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR PROCEDIMENTOS
VIDEOENDOSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR PROCEDIMENTOS
VIDEOENDOSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDE PROCEDIMENTOS
30601010 PAREDE TORAXICA N 5 S 2 - - R$ 1.234,61
TORACICA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30601029 COSTECTOMIA PAREDE TORAXICA N 2 N 1 - - R$ 708,70
PROCEDIMENTOS
30601037 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL PAREDE TORAXICA N 5 S 2 - - R$ 1.082,83
PROCEDIMENTOS
30601045 ESTERNECTOMIA TOTAL PAREDE TORAXICA N 5 S 2 - - R$ 1.077,39
PROCEDIMENTOS
30601053 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA PAREDE TORAXICA N 3 N 1 - - R$ 335,21
MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES OU PROCEDIMENTOS
30601070 PAREDE TORAXICA N 6 S 2 - - R$ 1.002,04
DO OMENTO - EM PAREDE TORACICA CIRURGICOS E INVASIVOS
PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL - PAREDE PROCEDIMENTOS
30601088 PAREDE TORAXICA N 4 S 2 - - R$ 987,43
pág.: 39/288

RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA (COM PROCEDIMENTOS
30601096 PAREDE TORAXICA S 5 S 2 - - R$ 1.002,04
OU SEM PROTESE) CIRURGICOS E INVASIVOS
RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM PROCEDIMENTOS
30601100 PAREDE TORAXICA S 4 N 1 - - R$ 910,24
RETALHOS CUTANEOS CIRURGICOS E INVASIVOS
RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM PROCEDIMENTOS
30601118 PAREDE TORAXICA S 5 S 2 - - R$ 910,24
RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTANEOS CIRURGICOS E INVASIVOS
RECONSTRUCAO DA REGIAO ESTERNAL COM PROCEDIMENTOS
RETALHOS MUSCULARES BILATERAIS CIRURGICOS E INVASIVOS
RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E PROCEDIMENTOS
RECONSTRUCAO (QUALQUER TECNICA) CIRURGICOS E INVASIVOS
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE PROCEDIMENTOS
30601142 PAREDE TORAXICA N 2 N 1 - - R$ 627,50
PROCEDIMENTOS
30601150 TORACECTOMIA PAREDE TORAXICA N 6 S 2 - - R$ 1.023,72
PROCEDIMENTOS
30601169 TORACOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) PAREDE TORAXICA N 5 S 2 - - R$ 1.223,94
PROCEDIMENTOS
30601177 TORACOTOMIA COM BIOPSIA PAREDE TORAXICA N 4 S 2 - - R$ 727,18
TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUIDOS OS PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS INTRATORACICOS) CIRURGICOS E INVASIVOS
TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS PROCEDIMENTOS
ORTOPEDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL CIRURGICOS E INVASIVOS
TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO- PROCEDIMENTOS
ESTERNAL (TRAUMATISMO) CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO PROCEDIMENTOS
GRADIL COSTAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30601223 BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO PAREDE TORAXICA N 2 N 1 - - R$ 169,87
FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - PROCEDIMENTOS
30601231 PAREDE TORAXICA N - N - - - R$ 68,31
REDUCAO INCRUENTA CIRURGICOS E INVASIVOS
FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - PROCEDIMENTOS
TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS
OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
30601266 PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU ESTERNO PAREDE TORAXICA N 1 N - - - R$ 163,19
PROCEDIMENTOS
30601290 RESSUTURA DE PAREDE TORACICA PAREDE TORAXICA N 5 S 2 - - R$ 861,84
FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - PROCEDIMENTOS
OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - PROCEDIMENTOS
pág.: 40/288

PROCEDIMENTOS
30602017 BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA PAREDE TORAXICA N 2 N - - - R$ 155,03
PROCEDIMENTOS
30602025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA PAREDE TORAXICA N - N - - - R$ 26,91
CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA PROCEDIMENTOS
MAMARIA CIRURGICOS E INVASIVOS
CORRECAO DE INVERSAO PAPILAR - UNILATERAL PROCEDIMENTOS
- EM MAMA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30602050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA PAREDE TORAXICA N 2 N - - - R$ 121,54
DRENAGEM E/OU ASPIRACAO DE SEROMA - EM PROCEDIMENTOS
30602068 PAREDE TORAXICA N 1 N - - - R$ 28,54
MAMA CIRURGICOS E INVASIVOS
EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO PROCEDIMENTOS
ESTEREOTAXICA OU ROLL CIRURGICOS E INVASIVOS
EXERESE DE MAMA SUPRA-NUMERARIA - PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
30602092 EXERESE DE NODULO - EM MAMA PAREDE TORAXICA N 2 N 1 - - R$ 189,38
PROCEDIMENTOS
30602106 FISTULECTOMIA DE MAMA PAREDE TORAXICA N 3 N 1 - - R$ 311,68
GINECOMASTIA - UNILATERAL - CORRECAO PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
30602130 LINFADENECTOMIA AXILAR PAREDE TORAXICA N 4 S 2 - - R$ 708,70
MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL PROCEDIMENTOS
MODIFICADA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30602157 MASTECTOMIA SIMPLES PAREDE TORAXICA S 3 N 1 - - R$ 696,91
MASTECTOMIA SUBCUTANEA E INCLUSAO DA PROCEDIMENTOS
PROTESE CIRURGICOS E INVASIVOS
MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS PROCEDIMENTOS
RECONSTRUCAO DA CONTRALATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA DE AGULHA
PROCEDIMENTOS
30602181 FINA - POR NODULO (MAXIMO DE 3 NODULOS PAREDE TORAXICA N 2 N - - - R$ 128,61
POR MAMA) - EM MAMAS
QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA PROCEDIMENTOS
AXILAR - EM MAMA CIRURGICOS E INVASIVOS
QUADRANTECTOMIA - RESSECCAO SEGMENTAR - PROCEDIMENTOS
EM MAMA CIRURGICOS E INVASIVOS
RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR - PROCEDIMENTOS
pág.: 41/288

RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO PROCEDIMENTOS
MUSCULAR OU MIOCUTANEO - UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS PROCEDIMENTOS
CUTANEOS REGIONAIS CIRURGICOS E INVASIVOS
RECONSTRUCAO PARCIAL DA MAMA POS- PROCEDIMENTOS
QUADRANTECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E/OU PROCEDIMENTOS
EXPANSOR CIRURGICOS E INVASIVOS
RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / PROCEDIMENTOS
TORACICA LATERAL - EM MAMA CIRURGICOS E INVASIVOS
RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / PROCEDIMENTOS
TORACICA MEDIAL - EM MAMA CIRURGICOS E INVASIVOS
RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - PROCEDIMENTOS
RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE PROCEDIMENTOS
EXPANSOR PERMANENTE - EM MAMA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30602327 SUBSTITUICAO DE PROTESE - EM MAMA PAREDE TORAXICA S 3 N 1 - - R$ 280,23
BIOPSIA PERCUTANEA COM AGULHA GROSSA, PROCEDIMENTOS
EM CONSULTORIO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30602343 LINFADENECTOMIA POR INCISAO EXTRA-AXILAR PAREDE TORAXICA N 2 N 1 - - R$ 1.122,13
PROCEDIMENTOS
30602351 MAMOPLASTIA PAREDE TORAXICA S 5 S 2 - - R$ 515,02
ADENOMASTECTOMIA / MASTECTOMIA PROCEDIMENTOS
PRESERVADORA DE PELE, AREOLA E PAPILA CIRURGICOS E INVASIVOS
ADENOMASTECTOMIA COM REDUCAO DE PROCEDIMENTOS
EXCESSO DE PELE CIRURGICOS E INVASIVOS
CAPSULECTOMIA - RESSECCAO DE CAPSULA DA PROCEDIMENTOS
PROTESE UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30602416 MASTECTOMIA PRESERVADORA DE PELE PAREDE TORAXICA S 3 S 1 - - R$ 690,12
PROCEDIMENTOS
30602424 PAPILECTOMIA DE MAMA - UNILATERAL PAREDE TORAXICA S 3 S 1 - - R$ 382,16
REPOSICIONAMENTO COM COMPLEXO AREOLO- PROCEDIMENTOS
PAPILAR - UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30602459 RETIRADA DE PROTESE DE MAMA - UNILATERAL PAREDE TORAXICA S 2 S 1 - - R$ 197,37
RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO PROCEDIMENTOS
MIOCUTANEO DE GRANDE DORSAL CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 42/288

ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO - TRANSPLANTES
PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701015 CUTANEOS (COM MICROANASTOMOSES N 6 S 3 - - R$ 2.094,44
CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
VASCULARES)
ANTEBRACO - TRANSPLANTES CUTANEOS (COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701023 N 6 S 3 - - R$ 2.516,66
MICROANASTOMOSES VASCULARES) CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
AXILAR - TRANSPLANTES CUTANEOS (COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701031 N 6 S 3 - - R$ 2.043,85
COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTANEOS PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701040 N 6 S 3 - - R$ 2.094,44
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTANEOS PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-

30701058 N 6 S 3 - - R$ 2.053,87
DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LATERO-CUBITAL
DOS DEDOS MEDIO E ANULAR DA MAO) - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701066 N 5 S 3 - - R$ 2.094,44
TRANSPLANTES CUTANEOS (COM CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES
30701074 CUTANEOS (COM MICROANASTOMOSES N 5 S 2 - - R$ 1.701,34
VASCULARES)
DORSAL DO PE - TRANSPLANTES CUTANEOS PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701082 N 6 S 3 - - R$ 2.084,23
ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTANEOS (COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701090 N 6 S 3 - - R$ 2.063,99
FEMORAL - TRANSPLANTES CUTANEOS (COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701104 N 6 S 3 - - R$ 1.701,34
FOSSA POPLITEA - TRANSPLANTES CUTANEOS PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701112 N 6 S 3 - - R$ 1.693,03
INGUINO-CURAL - TRANSPLANTES CUTANEOS PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701120 N 6 S 3 - - R$ 2.063,99
INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTANEOS PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701139 N 6 S 3 - - R$ 1.684,73
INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO
30701147 PE - TRANSPLANTES CUTANEOS (COM N 6 S 3 - - R$ 1.718,02
OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS - (COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701155 N 5 S 2 - - R$ 1.718,02
PARAESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTANEOS PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701163 N 6 S 3 - - R$ 1.684,73
RETROAURICULAR - TRANSPLANTES CUTANEOS PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701171 N 6 S 3 - - R$ 2.053,87
pág.: 43/288

TEMPORAL - TRANSPLANTES CUTANEOS (COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701180 N 6 S 3 - - R$ 2.063,99
TRANSPLANTE CUTANEO COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701198 N 6 S 3 - - R$ 2.516,66
MICROANASTOMOSE CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TRANSPLANTE CUTANEO SEM
30701201 MICROANASTOMOSE, ILHA NEUROVASCULAR - N 4 S 2 - - R$ 731,17
TRANSPLANTE MUSCULO CUTANEO
TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30701210 N 6 S 3 - - R$ 2.516,66
MICROANASTOMOSE CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) -
30702011 TRANSPLANTES MUSCULOS CUTANEOS (COM N 6 S 3 - - R$ 2.094,44
GRANDE GLUTEO (GLUTEUS MAXIMUS) -
OUTROS TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30702038 N 6 S 3 - - R$ 1.718,02
COM MICRONASTOMOSES VASCULARES CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) -
RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES
30702054 MUSCULOS CUTANEOS (COM N 6 S 3 - - R$ 2.063,99
SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES
TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)
30702070 - TRANSPLANTES MUSCULOS CUTANEOS (COM N 6 S 3 - - R$ 2.094,44
TRAPEZIO (TRAPEZIUS) - TRANSPLANTES
BICEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) -
30703018 TRANSPLANTES MUSCULARES (COM N 6 S 3 - - R$ 1.701,34
EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR
DIGITORUM LONGUS) - TRANSPLANTES PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30703026 N 6 S 2 - - R$ 1.008,89
MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
VASCULARES)
pág.: 44/288

EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO
(EXTENSOR HALLUCIS LONGUS) - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30703034 N 5 S 2 - - R$ 932,99
TRANSPLANTES MUSCULARES (COM CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM
30703042 BREVIS) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM N 6 S 3 - - R$ 1.580,66
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) -
GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) -
MUSCULO PEDIO (EXTENSOR DIGITORUM
30703077 BREVIS) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM N 5 S 2 - - R$ 1.676,51
OS MUSCULOS LATISSIMUS
DORSI,GRACILIS,RECTUS FEMORIS,TENSOR
FASCIA LATA,FLEXOR DIGITORUM BREVIS,
QUANDO TRANSPLANTADOS COM SUA
INERVACAO E PRATICADA A PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30703085 N 5 N - - - R$ 1.974,73
MICRONEURORRAFIA COM FINALIDADE DE CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
RESTAURAR FUNCAO E SENSIBILIDADE, SERAO
CONSIDERADOS RETALHOS NEUROVASCULARES
LIVRES E SERAO CONSIDERADOS POR ESTE
CODIGO
OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES - COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30703093 N 5 S 2 - - R$ 1.718,02
MICROANASTOMOSES VASCULARES CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI
RADIALIS LONGUS) - TRANSPLANTES PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30703107 N 5 S 2 - - R$ 1.692,96
MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
VASCULARES)
RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) -
RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES
30703123 MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES N 6 S 3 - - R$ 2.063,99
VASCULARES)
SARTORIO (SARTORIUS) - TRANSPLANTES
VASCULARES)
pág.: 45/288

SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS) -
SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) -
SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES
VASCULARES)
SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) -
TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)
30703182 - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM N 6 S 3 - - R$ 2.043,85
COSTELA - TRANSPLANTES OSSEOS
VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30704014 N 6 S 3 - - R$ 2.074,11
OSTEOMUSCULOCUTANEOS VASCULARIZADOS CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
ILIACO - TRANSPLANTES OSSEOS
30704022 N 6 S 3 - - R$ 2.074,11
OSTEOCUTANEO DE ILIACO - TRANSPLANTES
OSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30704030 N 6 S 3 - - R$ 2.043,85
OSTEOCUTANEOS DE COSTELA -
TRANSPLANTES OSSEOS VASCULARIZADOS E
30704049 TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTANEOS N 6 S 3 - - R$ 2.245,44
VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES)
OSTEOMUSCULOCUTANEO DE COSTELA -
TRANSPLANTES OSSEOS VASCULARIZADOS E
30704057 TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTANEOS N 6 S 3 - - R$ 2.245,44
VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES)
OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E
30704065 OSTEOMUSCULOCUTANEOS - COM N 6 S 3 - - R$ 2.301,02
MICROANASTOMOSES VASCULARES
pág.: 46/288

PERONIO OU FIBULA - TRANSPLANTES OSSEOS
30704073 N 6 S 3 - - R$ 2.301,02
TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30704081 N 6 N 1 - - R$ 2.301,02
(MICROANASTOMOSE) CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS

MUSCULARES COMBINADOS, ISOLADOS E
ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM UNICO
PEDICULO - GRANDES RECONSTRUCOES DE PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30705010 N 7 S 3 - - R$ 2.301,02
CABECA E PESCOCO, NAS EXTENSAS PERDAS CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
DE SUBSTANCIA E NA ABLACAO DE TUMORES AO
NIVEL DOS MEMBROS (COM
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS

CUTANEOS COMBINADOS, ISOLADOS E
ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM UNICO
PEDICULO VASCULAR - GRANDES PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30705029 N 7 S 3 - - R$ 2.301,02
RECONSTRUCOES DE CABECA E PESCOCO, NAS CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
EXTENSAS PERDAS DE SUBSTANCIA E NA
ABLACAO DE TUMORES AO NIVEL DOS MEMBROS
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM

CUTANEO COMBINADO A UM MUSCULAR,
ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS
POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR - GRANDES PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30705037 N 7 S 3 - - R$ 2.301,02
RECONSTRUCOES DE CABECA E PESCOCO, NAS CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
(COM MICROANASTOMOSES
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM

CUTANEO COMBINADO A RETALHO
OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS
ENTRE SI, LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO
30705045 VASCULAR - GRANDES RECONSTRUCOES DE N 7 S 3 - - R$ 2.301,02
CABECA E PESCOCO, NAS EXTENSAS PERDAS
MICROANASTOMOSES
pág.: 47/288

AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON - GRANDES

RECONSTRUCOES DE CABECA E PESCOCO, NAS
30705053 EXTENSAS PERDAS DE SUBSTANCIA E NA N 7 S 3 - - R$ 2.267,45
AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS,

ISOLADOS ENTRE SI, E ASSOCIADOS MEDIANTE
UM UNICO PEDICULO VASCULAR COMUNS AOS
RETALHOS - GRANDES RECONSTRUCOES DE PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30705061 N 7 S 3 - - R$ 2.301,02
CABECA E PESCOCO, NAS EXTENSAS PERDAS CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
AUTOTRANSPLANTE DE TRES RETALHOS, UM
CUTANEO SEPARADO, COMBINADO A OUTROS
DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E
ASSOCIADOS, LIGADOS POR UM UNICO
30705070 PEDICULO VASCULAR - GRANDES N 7 S 3 - - R$ 2.301,02
RECONSTRUCOES DE CABECA E PESCOCO, NAS
(COM
REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO
MEMBRO SUPERIOR, COM RESSECCAO
SEGMENTAR - GRANDES RECONSTRUCOES DE
30705100 CABECA E PESCOCO, NAS EXTENSAS PERDAS N 7 S 3 - - R$ 2.256,44
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL
30706017 MEDIO PROXIMAL DA PERNA ATE A COXA - COM N 6 S 3 - - R$ 2.245,44
REVASCULARIZACAO
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE
30706025 O TERCO MEDIO DA PERNA - COM N 6 S 3 - - R$ 2.267,56
REVASCULARIZACAO
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NIVEL
30706033 MEDIO DO ANTEBRACO ATE O OMBRO - COM N 6 S 3 - - R$ 2.267,56
REVASCULARIZACAO
TRANSPLANTE ARTICULAR DE PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30707013 N 6 S 3 - - R$ 2.245,44
METATARSOFALANGICA PARA A MAO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
pág.: 48/288

TRANSPLANTE DE SEG. PODODACTILO PARA PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30707021 N 6 S 3 - - R$ 2.053,73
MAO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30707030 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO N 6 S 3 - - R$ 2.245,44
TRANSPLANTE DO SEG. PODODACTILO PARA O PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30707048 N 6 S 3 - - R$ 2.245,44
POLEGAR CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30707056 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR N 6 S 3 - - R$ 2.053,73
TRANSPLANTE DE DOIS PODODACTILOS PARA A PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30707064 N 6 S 3 - - R$ 2.245,44
30709016 INSTALACAO DE HALO CRANIANO N 2 N - - - R$ 130,12
30709024 TRACAO CUTANEA - ORTOPEDICA N 1 N - - - R$ 50,78
TRACAO TRANSESQUELETICA (POR MEMBRO) - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30709032 N 1 N - - - R$ 107,72
ORTOPEDICA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FIOS OU PINOS METALICOS TRANSOSSEOS -
30710014 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE N 1 N - - - R$ 180,39
ORTOPEDICA
FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES
30710022 METALICAS INTRA-OSSEAS - RETIRADA DE N 2 N 1 - - R$ 180,39
MATERIAL DE SINTESE ORTOPEDICA
PLACAS - RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30710030 N 2 N 1 - - R$ 216,43
ORTOPEDICA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS
30710049 ARTICULACOES - RETIRADA DE MATERIAL DE N 3 N 1 - - R$ 385,84
SINTESE ORTOPEDICA
RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30710057 N 2 N - - - R$ 180,39
ORTOPEDICOS CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30710065 N 5 S 2 - - R$ 663,88
(GRANDES E MEDIAS ARTICULACOES) CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
IMOBILIZACOES NAO-GESSADAS (QUALQUER PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30711010 N - N - - - R$ 14,92
SEGMENTO) CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30711029 MEMBRO INFERIOR - IMOBILIZACAO PROVISORIA N - N - - - R$ 31,89
30711037 MEMBRO SUPERIOR - IMOBILIZACAO PROVISORIA N - N - - - R$ 17,47
AXILO-PALMAR OU PENDENTE - APARELHO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30712017 N - N - - - R$ 34,72
GESSADO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
BOTA COM OU SEM SALTO - APARELHO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30712025 N - N - - - R$ 34,72
pág.: 49/288

30712033 COLAR - APARELHO GESSADO N - N - - - R$ 25,78
30712041 COLETE - APARELHO GESSADO N - N - - - R$ 51,03
30712050 CRURO-PODALICO - APARELHO GESSADO N - N - - - R$ 51,03
DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET - APARELHO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30712068 N - N - - - R$ 50,78
30712076 HALO-GESSO - APARELHO GESSADO N - N 1 - - R$ 200,27
30712084 INGUINO-MALEOLAR - APARELHO GESSADO N - N - - - R$ 39,26
30712092 LUVA - APARELHO GESSADO N - N - - - R$ 25,78
MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30712106 N - N - - - R$ 122,12
APARELHO GESSADO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30712114 PELVIPODALICO - APARELHO GESSADO N - N - - - R$ 122,12
30712122 SPICA-GESSADA - APARELHO GESSADO N - N - - - R$ 86,48
30712130 TIPO VELPEAU - APARELHO GESSADO N - N - - - R$ 52,51
30712149 TORACO-BRAQUIAL - APARELHO GESSADO N - N - - - R$ 97,69
30713021 BIOPSIA OSSEA N 2 N - - - R$ 86,48
BIOPSIAS PERCUTANEA SINOVIAL OU DE PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30713030 N 2 N - - - R$ 76,22
TECIDOS MOLES CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30713048 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES N 4 S 2 - - R$ 627,50
MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30713064 N 1 N 1 - - R$ 169,06
GERAL CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30713072 RETIRADA DE ENXERTO OSSEO N 1 N 1 - - R$ 495,76
PUNCAO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30713137 S 3 N - - - R$ 58,64
TERAPEUTICA (INFILTRACAO). CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
PUNCAO EXTRA-ARTICULAR DIAGNOSTICA OU
30713145 TERAPEUTICA (INFILTRACAO/AGULHAMENTO N - N - - - R$ 93,31
SECO).
ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30713153 N 2 N 1 - - R$ 360,71
BIOPSIA SINOVIAL CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
pág.: 50/288

CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30714010 N 2 N 1 - - R$ 200,27
TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30714028 N 2 N 1 - - R$ 205,16
CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30714036 N 2 N 1 - - R$ 199,31
ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTACAO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715016 S 5 S 2 - - R$ 938,29
POR SEGMENTO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715024 S 6 S 2 - - R$ 1.100,80
POSTERO LATERAL - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30715032 BIOPSIA DA COLUNA N 2 S 2 - - R$ 344,13
30715040 BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA N 2 N 1 - - R$ 163,19
30715059 CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCOPICA S 5 S 2 - - R$ 909,01
30715067 CORDOTOMIA - MIELOTOMIA S 7 S 2 - - R$ 1.021,59
30715075 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO N 3 S 2 - - R$ 705,15
30715083 DERIVACAO LOMBAR EXTERNA N 3 N 1 - - R$ 378,74
DESCOMPRESSAO MEDULAR E/OU CAUDA PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715091 S 5 S 2 - - R$ 969,79
EQUINA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715105 N 6 S 2 - - R$ 1.408,23
30715113 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRURGICO N 5 S 2 - - R$ 1.093,34
FRATURA DE COLUNA SEM GESSO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715121 N - N - - - R$ 106,01
TRATAMENTO CONSERVADOR CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30715130 FRATURA DO COCCIX - REDUCAO INCRUENTA N 2 N - - - R$ 137,40
30715148 FRATURA DO COCCIX - TRATAMENTO CIRURGICO N 2 N 1 - - R$ 567,29
FRATURA E/OU LUXACAO DE COLUNA PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715156 N 2 N 1 - - R$ 344,13
VERTEBRAL - REDUCAO INCRUENTA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURAS OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715164 N 5 S 2 - - R$ 873,87
HEMIVERTEBRA - RESSECCAO VIA ANTERIOR OU PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715172 N 4 S 2 - - R$ 811,91
POSTERIOR - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
HERNIA DE DISCO TORACO-LOMBAR - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715180 S 5 S 2 - - R$ 909,01
pág.: 51/288

LAMINECTOMIA POR SEGMENTO (ARACNOIDITE, PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715199 S 5 S 2 - - R$ 861,84
ABSCESSO EPIDURAL) CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA- PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715202 S 7 S 2 - - R$ 1.497,82
INTRADURAIS CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715210 N 4 S 2 - - R$ 731,17
CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715229 N 5 S 2 - - R$ 782,12
OUTRAS AFECCOES DA COLUNA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715237 N 2 N - - - R$ 178,95
INCRUENTO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715245 N 6 S 2 - - R$ 957,85
30715253 PUNCAO LIQUORICA N 2 N - - - R$ 93,31
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715261 N 4 S 2 - - R$ 708,70
CIRURGICO - EM COLUNA VERTEBRAL CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE -

30715270 TRATAMENTO CIRURGICO - EM COLUNA N 3 S 2 - - R$ 679,21
VERTEBRAL
30715288 SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL N 6 S 2 - - R$ 1.100,80
30715296 TRACAO CERVICAL TRANSESQUELETICA S 2 N 1 - - R$ 712,10
30715300 TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE INFANTIL N 7 S 2 - - R$ 1.421,90
TRATAMENTO CIRURGICO DA LESAO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715318 N 5 S 2 - - R$ 1.421,90
TRAUMATICA RAQUIMEDULAR CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TRATAMENTO CIRURGICO DAS MALFORMACOES PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715326 N 6 S 2 - - R$ 1.100,80
CRANIOVERTEBRAIS CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TRATAMENTO CIRURGICO DO DISRAFISMO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715334 N 5 N 1 - - R$ 1.100,80
ESPINHAL CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715342 N - N - - - R$ 169,87
RAQUIMEDULAR (POR DIA) CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS LESOES
INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMACOES PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715350 N 7 S 2 - - R$ 2.323,36
ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA, CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
PARASITOSES)
TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715369 S 6 S 2 - - R$ 957,85
VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
pág.: 52/288

TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO COM
30715385 SUBSTITUICAO COM OU SEM INSTRUMENTACAO - N 5 S 2 - - R$ 1.122,18
TRATAMENTO CIRURGICO
HERNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715393 S 5 S 2 - - R$ 965,63
FRATURA DE COLUNA COM GESSO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30715407 N 2 N - - - R$ 181,06
30715423 RADICULTOMIA (RIZOTOMIA PERCUTANEA) S 5 N 1 - - R$ 605,37
30715598 ARTROPLASTIA DISCAL DE COLUNA VERTEBRAL S 6 N 3 - - R$ 938,29
ARTRODESE AO NIVEL DO OMBRO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30717019 S 4 S 2 - - R$ 730,65
ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30717027 S 5 S 2 - - R$ 1.235,70
IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30717035 N 2 N 1 - - R$ 378,74
30717043 BIOPSIA CIRURGICA DA CINTURA ESCAPULAR N 1 N 1 - - R$ 192,39
DEFORMIDADE (DOENCA) SPRENGEL - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30717051 N 5 S 2 - - R$ 783,28
DESARTICULACAO AO NIVEL DO OMBRO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30717060 N 4 S 2 - - R$ 808,54
ESCAPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30717078 N 2 N 1 - - R$ 471,92
FRATURA DE CLAVICULA OU ESCAPULA - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30717086 N - N - - - R$ 136,11
FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES -
30717094 REDUCAO INCRUENTA - EM ARTICULACAO N 1 N 1 - - R$ 136,11
ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES -
30717108 TRATAMENTO CIRURGICO - EM ARTICULACAO N 3 S 2 - - R$ 511,70
ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
LUXACOES CRONICAS INVETERADAS E
RECIDIVANTES - TRATAMENTO CIRURGICO - EM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30717116 N 3 S 2 - - R$ 644,35
ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ESCAPULAR
OSTEOMIELITE AO NIVEL DA CINTURA PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30717124 N 3 N 1 - - R$ 494,75
ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA
30717132 CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO N 4 S 2 - - R$ 670,20
CIRURGICO
pág.: 53/288

RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVICULA - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30717140 N 2 N 1 - - R$ 487,32
30717159 REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO N 5 S 2 - - R$ 1.445,38
TRANSFERENCIAS MUSCULARES AO NIVEL DO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30717167 N 3 N 1 - - R$ 643,86
OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30717175 N - N - - - R$ 120,69
AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30718015 N 3 S 2 - - R$ 662,95
30718023 BIOPSIA CIRURGICA DO UMERO N 1 N - - - R$ 327,27
FIXADOR EXTERNO DINAMICO COM OU SEM
30718031 ALONGAMENTO - TRATAMENTO CIRURGICO - EM N 4 S 2 - - R$ 730,65
BRACO
FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-

30718040 N 1 N - - - R$ 187,44
EPIFISARIO) - REDUCAO INCRUENTA - EM BRACO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO

30718058 EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO - EM N 3 S 2 - - R$ 782,12
BRACO
FRATURA DE UMERO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30718066 N - N - - - R$ 108,84
CONSERVADOR CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR
30718074 EXTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO - EM N 4 S 2 - - R$ 505,00
BRACO
OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30718082 N 3 S 2 - - R$ 696,91
PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS,
30718090 ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - N 4 S 2 - - R$ 703,74
TRATAMENTO CIRURGICO - EM BRACO
OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30718104 N - N - - - R$ 128,29
ARTRODESE - TRATAMENTO CIRURGICO - EM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30719011 N 4 S 2 - - R$ 712,10
COTOVELO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30719020 S 5 N 2 - - R$ 868,17
ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30719038 N 3 S 2 - - R$ 594,31
CIRURGICO - EM COTOVELO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30719046 N 1 N 1 - - R$ 325,72
pág.: 54/288

30719054 BIOPSIA CIRURGICA DE COTOVELO N 1 N - - - R$ 172,46
DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30719062 N 3 S 2 - - R$ 712,10
FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30719070 N - N - - - R$ 108,31
FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES /
30719089 COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - N 4 N 1 - - R$ 616,18
TRATAMENTO CIRURGICO - EM COTOVELO
FRATURAS E OU LUXACOES - REDUCAO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30719097 N 1 N - - - R$ 199,31
INCRUENTA - EM COTOVELO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURAS E OU LUXACOES - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30719100 N 3 N 1 - - R$ 564,59
CIRURGICO - EM COTOVELO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
LESOES LIGAMENTARES - REDUCAO INCRUENTA - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30719119 N 2 N - - - R$ 137,40
EM COTOVELO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30719127 N 2 N 1 - - R$ 259,28
TRATAMENTO CIRURGICO - EM COTOVELO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRURGICO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30719135 N 3 N 1 - - R$ 608,89
COM FIXADOR EXTERNO - EM COTOVELO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30720010 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRACO N 3 N 1 - - R$ 397,99
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO
30720028 COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - N 4 S 2 - - R$ 659,01
AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30720036 N 3 S 2 - - R$ 712,10
30720044 BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO N 1 N 1 - - R$ 163,19
CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30720052 N 4 S 2 - - R$ 707,51
CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30720060 N 4 N - - - R$ 380,55
ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO
30720079 ANTEBRACO COM OSTEOSSINTESE - N 3 S 2 - - R$ 387,69
FRATURA DO ANTEBRACO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30720087 N - N - - - R$ 100,46
FRATURA E/OU LUXACOES (INCLUINDO

30720095 DESCOLAMENTO EPIFISARIO COTOVELO-PUNHO) N 3 S 2 - - R$ 479,88
- TRATAMENTO CIRURGICO - EM ANTEBRACO
pág.: 55/288

FRATURA E/OU LUXACOES (INCLUINDO
30720109 DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO N 2 N - - - R$ 221,47
INCRUENTA - EM ANTEBRACO
FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30720117 N 3 S 2 - - R$ 627,50
ANTEBRACO - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30720125 N 2 S 2 - - R$ 356,53
PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30720133 N 4 S 2 - - R$ 659,01
TRATAMENTO CIRURGICO - EM ANTEBRACO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
RESSECCAO DA CABECA DO RADIO E/ OU DA
30720141 EXTREMIDADE DISTAL ULNA - TRATAMENTO N 2 N 1 - - R$ 279,97
CIRURGICO
RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30720150 N 2 N 1 - - R$ 281,57
RADIO - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
SINOSTOSE RADIO-ULNAR - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30720168 N 2 N 1 - - R$ 380,55
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30720176 N 4 N - - - R$ 380,55
FIXADOR EXTERNO - EM ANTEBRACO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
AGENESIA DE RADIO (CENTRALIZACAO DA ULNA PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30721016 N 4 S 2 - - R$ 785,44
NO CARPO) CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ALONGAMENTO DO RADIO/ULNA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30721024 N 3 S 2 - - R$ 731,17
30721032 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO S 1 N 1 - - R$ 311,40
30721040 ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO S 3 N - - - R$ 366,56
30721059 ARTRODESE RADIO-CARPICA OU DO PUNHO S 3 N 1 - - R$ 556,40
ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30721067 S 5 S 2 - - R$ 816,00
ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30721075 S 3 N 1 - - R$ 722,71
IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO - EM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30721083 N 1 N 1 - - R$ 192,39
PUNHO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30721091 BIOPSIA CIRURGICA DE PUNHO N 1 N 1 - - R$ 172,46
COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30721105 N 1 N 1 - - R$ 188,30
REVISAO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
DESARTICULACAO DO PUNHO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30721113 N 3 N 1 - - R$ 471,92
30721121 ENCURTAMENTO RADIO/ULNAR N 3 S 2 - - R$ 712,10
pág.: 56/288

FRATURA E/OU LUXACAO DE PUNHO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30721130 N - N - - - R$ 108,31
FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUCAO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30721148 N 2 N 1 - - R$ 291,02
CIRURGICA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30721156 FRATURA DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA N 1 N 1 - - R$ 169,58
30721164 FRATURAS - FIXADOR EXTERNO - EM PUNHO N 3 N - - - R$ 380,55
FRATURA E/OU LUXACAO DE CARPO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30721172 N 1 N 1 - - R$ 137,66
FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30721180 N 2 N - - - R$ 221,47
REDUCAO INCRUENTA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30721199 N 2 N 1 - - R$ 479,88
30721202 LUXACAO DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA N 1 N 1 - - R$ 108,84
PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRURGICO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30721210 N 3 N 1 - - R$ 532,77
EM PUNHO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
RESSECCAO DE OSSO DO CARPO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30721229 N 2 N 1 - - R$ 327,27
30721237 REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO N 3 N 1 - - R$ 385,92
SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30721245 N 2 N 1 - - R$ 325,72
30721253 TRANSPOSICAO DO RADIO PARA ULNA N 4 S 2 - - R$ 785,44
ABSCESSO DE MAO E DEDOS - TENOSSINOVITES

30722012 / ESPACOS PALMARES / DORSAIS E N 2 N 1 - - R$ 181,24
COMISSURAIS - TRATAMENTO CIRURGICO
ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-

30722039 N 1 N 1 - - R$ 128,92
TRATAMENTO CIRURGICO - EM MAO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722047 N 3 N - - - R$ 304,47
FIXADOR EXTERNO - EM MAO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30722055 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MAO N 2 N 1 - - R$ 281,57
AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722063 N 2 N 1 - - R$ 284,33
AMPUTACAO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722071 N 1 N 1 - - R$ 169,87
CIRURGICO - EM MAO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30722080 AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA N 3 N 1 - - R$ 284,33
pág.: 57/288

AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722098 N 4 N 1 - - R$ 440,89
TRANSPOSICAO DE DEDO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
APONEVROSE PALMAR (RESSECCAO) - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722101 N 3 N 1 - - R$ 385,92
ARTRODESE INTERFALANGEANA /
30722110 METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO S 1 N 1 - - R$ 281,57
CIRURGICO
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF E IF) PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722128 S 4 N 1 - - R$ 870,10
MULTIPLA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF OU PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722136 S 3 N 1 - - R$ 870,10
IF) CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA /
30722144 METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO N 3 N 1 - - R$ 630,51
CIRURGICO
ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722152 N 2 N 1 - - R$ 137,40
30722160 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO N 1 N 1 - - R$ 163,19
BRIDAS CONGENITAS - TRATAMENTO CIRURGICO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722179 N 3 N 1 - - R$ 358,22
- EM MAO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OU IF - EM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722209 N 2 N 1 - - R$ 327,27
30722217 CAPSULECTOMIAS UNICA MF E IF - EM MAO N 1 N 1 - - R$ 200,27
CENTRALIZACAO DA ULNA (TRATAMENTO DA PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722225 N 4 S 2 - - R$ 725,99
MAO TORTA RADIAL) CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
CONTRATURA ISQUEMICA DE MAO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722233 N 3 S 2 - - R$ 489,92
COTO DE AMPUTACAO DIGITAL - REVISAO - EM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722241 N 1 N 1 - - R$ 169,87
DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722250 N 2 S 2 - - R$ 358,22
30722268 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRURGICO N 2 S 2 - - R$ 358,22
DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA /
30722276 FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO - EM N 1 N 1 - - R$ 169,87
MAO
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRURGICO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722284 N 2 N 1 - - R$ 281,57
EM MAO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722292 N 1 N 1 - - R$ 163,19
pág.: 58/288

ENXERTO OSSEO (PERDA DE SUBSTANCIA) - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722306 N 3 S 2 - - R$ 445,28
TRATAMENTO CIRURGICO - EM MAO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30722314 EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO DE MAO N 1 N 1 - - R$ 122,12
30722322 FALANGIZACAO - EM MAO N 3 N 1 - - R$ 808,54
30722330 FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MAO N 2 N - - - R$ 281,57
FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722349 N 1 N - - - R$ 92,96
30722357 FRATURA DE BENNETT - REDUCAO INCRUENTA N 1 N 1 - - R$ 128,29
FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722365 N 2 N 1 - - R$ 281,57
FRATURA DE OSSO DA MAO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722373 N 1 N 1 - - R$ 136,33
FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722381 N - N - - - R$ 91,42
FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722390 N 3 N - - - R$ 185,44
EM MAO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722403 N 1 N - - - R$ 128,29
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722411 N 1 N 1 - - R$ 280,23
TRATAMENTO CIRURGICO C/ FIXACAO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES
30722420 (INTERFALANGEANAS) - REDUCAO INCRUENTA - N 1 N - - - R$ 97,23
EM MAO
FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES
30722438 (INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO N 2 N 1 - - R$ 297,18
CIRURGICO - EM MAO
FRATURAS E/OU LUXACOES DE METACARPIANOS PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722446 N 1 N - - - R$ 144,69
- REDUCAO INCRUENTA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722454 N 3 S 2 - - R$ 777,78
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722462 N 1 N 1 - - R$ 325,72
REPARACAO CIRURGICA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722470 N 2 N 1 - - R$ 325,72
REPARACAO CIRURGICA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30722489 LIGAMENTOPLASTIA COM ANCORA - EM MAO N 4 N - - - R$ 378,74
LUXACAO METACARPOFALANGEANA - REDUCAO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722497 N 1 N - - - R$ 129,56
INCRUENTA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
pág.: 59/288

LUXACAO METACARPOFALANGEANA - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722500 N 1 N 1 - - R$ 200,27
OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722519 N 2 N 1 - - R$ 181,24
OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722527 N 3 N 1 - - R$ 288,70
METACARPEANA COM FIXACAO EXTERNA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722535 N 3 N 1 - - R$ 288,70
METACARPEANA COM USO DE MINIPARAFUSO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO (REPARACAO) - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722543 N 2 N 1 - - R$ 380,55
30722551 PLASTICA UNGUEAL - EM MAO N 2 N - - - R$ 260,52
POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL - EM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722560 N 5 S 2 - - R$ 823,83
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722578 N 2 N 1 - - R$ 298,59
POLIDACTILIA NAO ARTICULADA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722586 N 1 N - - - R$ 136,75
30722594 PROTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO N 3 S 2 - - R$ 556,15
PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTANCIAS PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722608 N 3 S 2 - - R$ 410,33
DE METACARPIANO E FALANGES CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
PSEUDARTROSE DO ESCAFOIDE - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722616 N 3 N 1 - - R$ 679,21
PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MAO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722624 N 3 N 1 - - R$ 358,22
RECONSTRUCAO DA FALANGE COM RETALHO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722632 N 3 N 1 - - R$ 780,23
HOMODIGITAL - EM MAO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30722640 RECONSTRUCAO DE LEITO UNGUEAL - EM MAO N 1 N 1 - - R$ 282,98
RECONSTRUCAO DO POLEGAR COM RETALHO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722659 N 4 N 1 - - R$ 910,24
ILHADO OSTEOCUTANEO ANTEBRAQUIAL CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30722667 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO N 6 S 3 - - R$ 2.301,02
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NIVEL
30722675 TRANSMETACARPIANO ATE O TERCO DISTAL DO N 6 S 3 - - R$ 2.245,44
ANTEBRACO
30722683 REIMPLANTE DO POLEGAR N 6 S 3 - - R$ 2.301,02
REPARACOES CUTANEAS COM RETALHO ILHADO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722691 N 3 S 2 - - R$ 780,23
ANTEBRAQUIAL INVERTIDO - EM MAO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
pág.: 60/288

RESSECCAO PRIM. FILEIRA DOS OSSOS DO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722705 N 1 N 1 - - R$ 380,55
CARPO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30722713 RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL - EM MAO N 1 N 1 - - R$ 169,06
RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO,
30722721 SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - N 2 N 1 - - R$ 309,85
TRATAMENTO CIRURGICO - EM MAO
RETRACAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM
30722730 COMPROMETIMENTO TENDINOSO - N 2 N 1 - - R$ 188,30
TRATAMENTO CIRURGICO - EM MAO
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM
30722748 LESAO TENDINEA - TRATAMENTO CIRURGICO - N 3 N 1 - - R$ 358,22
EM MAO
REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722756 N 6 S 2 - - R$ 2.301,02
DEDO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722764 N 1 N - - - R$ 39,56
REDUCAO INCRUENTA - EM MAO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MAO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722772 N 1 N 1 - - R$ 192,39
(MAIS QUE 1) - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30722780 SEQUESTRECTOMIAS - EM MAO N 2 N 1 - - R$ 200,27
SINDACTILIA DE 2 DIGITOS - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722799 N 3 S 2 - - R$ 333,43
SINDACTILIA MULTIPLA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722802 N 4 S 2 - - R$ 712,10
30722810 SINOVECTOMIA DA MAO (1 ARTICULACAO) N 1 N 1 - - R$ 169,06
30722829 SINOVECTOMIA DA MAO (MULTIPLAS) N 3 N 1 - - R$ 344,13
TRANSPOSICAO DE DEDO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722845 N 4 S 2 - - R$ 815,80
TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722853 N 4 N 1 - - R$ 870,10
MULTIPLA E/OU COMPLEXA - EM MAO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA
30722861 MULTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR - POR N 4 N 1 - - R$ 700,20
ESTAGIO - EM MAO
TRATAMENTO DA DOENCA DE KIEMBUCK COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722870 N 5 S 2 - - R$ 273,52
TRANSPLANTE VASCULARIZADO - EM MAO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO
ESCAFOIDE COM TRANSPLANTE OSSEO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722888 N 5 S 2 - - R$ 910,24
VASCULARIZADO E FIXACAO COM MICRO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
PARAFUSO
pág.: 61/288

ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722900 N 1 N - - - R$ 82,75
ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30722918 N 2 S 1 - - R$ 167,92
30723019 BIOPSIA CIRURGICA DE CINTURA PELVICA N 1 N 1 - - R$ 172,46
DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30723027 N 4 S 2 - - R$ 1.288,78
FRATURA DA CINTURA PELVICA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30723035 N - N - - - R$ 100,46
FRATURA/LUXACAO COM FIXADOR EXTERNO -
30723043 TRATAMENTO CIRURGICO - EM CINTURA N 4 S 2 - - R$ 614,87
PELVICA
FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANEL PELVICO
30723051 (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - N 5 S 2 - - R$ 868,17
FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANEL PELVICO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30723060 N 3 N 1 - - R$ 202,49
OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30723078 N 3 N 1 - - R$ 696,91
OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30723086 N 4 S 2 - - R$ 804,69
CIRURGICO - EM CINTURA PELVICA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURA DE PELVE SEM APARELHO PELVE- PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30723094 N - N - - - R$ 99,97
PODALICO - TRATAMENTO CONSERVADOR CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURA E/OU LUXACAO DE ANEL PELVICO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30723108 N 3 N - - - R$ 159,95
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30723116 N 3 N - - - R$ 159,95
TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30723124 N - N - - - R$ 99,97
TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CIRURGICO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724015 N 4 S 2 - - R$ 505,00
EM ARTICULACAO COXO-FEMORAL CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTRODESE / FRATURA DE ACETABULO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724023 N 5 N 1 - - R$ 641,15
(LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724031 S 5 S 2 - - R$ 890,56
30724040 ARTRODIASTASE DE QUADRIL N 5 N 1 - - R$ 559,06
ARTROPLASTIA (QUALQUER TECNICA OU

30724058 VERSAO DE QUADRIL) - TRATAMENTO S 6 S 3 - - R$ 1.709,76
CIRURGICO - EM ARTICULACAO COXO-FEMORAL
pág.: 62/288

ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA
30724066 (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO N 4 S 2 - - R$ 942,29
CIRURGICO
ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DO QUADRIL PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724074 N 4 S 2 - - R$ 756,62
(GIRDLESTONE) - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO
30724082 THOMPSON OU QUALQUER TECNICA) - S 5 S 2 - - R$ 859,02
ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISAO
E DRENAGEM DE ARTRITE SEPTICA) SEM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724090 N 3 N 1 - - R$ 643,86
RETIRADA DE COMPONENTE - TRATAMENTO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
CIRURGICO
ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724104 N 2 S 2 - - R$ 530,23
30724112 BIOPSIA CIRURGICA COXO-FEMORAL N 2 N 1 - - R$ 492,39
DESARTICULACAO COXO-FEMORAL - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724120 N 5 S 2 - - R$ 823,83
EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724139 N 3 N 1 - - R$ 523,13
TROCANTER - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FEMUR (FIXACAO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724147 N 3 N 1 - - R$ 700,24
IN SITU) - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURA DE ACETABULO (COM UMA OU MAIS PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724155 N 5 S 2 - - R$ 1.122,13
ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURA DE ACETABULO - REDUCAO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724163 N 2 N 1 - - R$ 311,40
INCRUENTA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO- PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724171 N 2 N 1 - - R$ 266,11
FEMORAL - REDUCAO INCRUENTA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO- PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724180 N 5 S 2 - - R$ 884,82
FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO
30724198 CIRURGICA E OSTEOTOMIA) - TRATAMENTO N 5 S 2 - - R$ 929,19
CIRURGICO
LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-

30724201 N 4 S 2 - - R$ 761,10
CIRURGICA SIMPLES) - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO

30724210 INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE N 2 N 1 - - R$ 646,94
ADUTORES)
OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO - EM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724228 N 5 N - - - R$ 630,51
ARTICULACAO COXO-FEMORAL CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
pág.: 63/288

OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO COLO OU REGIAO
TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724236 N 5 S 2 - - R$ 884,82
ETC) - TRATAMENTO CIRURGICO - EM CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTICULACAO COXO-FEMORAL
OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI,
30724244 PEMBERTON, DIAL, ETC) - TRATAMENTO N 5 S 2 - - R$ 889,06
CIRURGICO
PUNCAO-BIOPSIA COXO-FEMORAL- PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724252 N - N - - - R$ 169,06
ARTROCENTESE CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
RECONSTRUCAO DE QUADRIL COM FIXADOR PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30724260 N 6 S 2 - - R$ 537,78
EXTERNO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
REVISAO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM
30724279 RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE N 7 S 2 - - R$ 1.666,47
PROTESE
TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR
FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA A
30724287 NECROSE MICROCIRURGICA DA CABECA N 4 S 2 - - R$ 638,09
FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO - EM
ARTICULACAO COXO-FEMORAL
ALONGAMENTO / TRANSPORTE OSSEO /
30725011 PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO - EM N 5 N 2 - - R$ 708,70
COXA/FEMUR
ALONGAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30725020 N 4 S 2 - - R$ 723,03
AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30725038 N 3 S 2 - - R$ 727,18
30725046 BIOPSIA CIRURGICA DE FEMUR N 1 N 1 - - R$ 217,73
30725054 N 4 N 1 - - R$ 641,15
FEMUR COM FIXADOR EXTERNO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
DESCOLAMENTO EPIFISARIO (TRAUMATICO OU PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30725062 N 1 N - - - R$ 327,27
NAO) - REDUCAO INCRUENTA - EM COXA/FEMUR CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
DESCOLAMENTO EPIFISARIO (TRAUMATICO OU

30725070 NAO) - TRATAMENTO CIRURGICO - EM N 4 S 2 - - R$ 808,54
COXA/FEMUR
ENCURTAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30725089 N 4 S 2 - - R$ 700,24
EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30725097 N 2 N 1 - - R$ 285,89
CIRURGICO - EM COXA/FEMUR CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURA DE FEMUR - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30725100 N - N - - - R$ 169,58
CONSERVADOR COM GESSO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
pág.: 64/288

30725119 FRATURAS DE FEMUR - REDUCAO INCRUENTA N 2 N 1 - - R$ 291,02
FRATURAS DE FEMUR - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30725127 N 5 S 2 - - R$ 901,41
FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORRECAO DE
DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30725135 N 4 N 1 - - R$ 641,15
FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
CIRURGICO - EM COXA/FEMUR
OSTEOMIELITE DE FEMUR - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30725143 N 4 S 2 - - R$ 957,85
PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30725151 N 5 S 2 - - R$ 957,85
TRATAMENTO CIRURGICO - EM COXA/FEMUR CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30725160 N 4 S 2 - - R$ 614,87
FIXADOR EXTERNO - EM COXA/FEMUR CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FEMUR - DESLOCAMENTO EPIFISARIO DE
30725178 EXTREMIDADES SUPERIOR - TRATAMENTO N - N - - - R$ 150,88
CONSERVADOR COM GESSO
FEMUR-DESLOCAMENTO EPIFISARIO DE
30725186 EXTREMIDADES SUPERIOR-TRAT. CONSERVADO N - N - - - R$ 120,69
C/GESSO
FRATURA DE EXTREMIDADE SUPERIOR DO
30725194 FEMUR OU CAVIDADE COTILOIDE - TRATAMENTO N - N - - - R$ 167,92
CONSERVADOR COM GESSO
NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30725208 N - N - - - R$ 181,06
ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CIRURGICO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726018 N 3 N 1 - - R$ 492,39
EM JOELHO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726026 S 4 S 2 - - R$ 694,61
ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726034 S 6 S 3 - - R$ 1.280,22
IMPLANTES - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO - EM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726042 N 2 N 1 - - R$ 468,92
JOELHO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30726050 BIOPSIA CIRURGICA DE JOELHO N 2 N 1 - - R$ 197,09
DESARTICULACAO DE JOELHO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726069 N 3 S 2 - - R$ 691,75
EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726077 N 3 N 1 - - R$ 682,46
CIRURGICO - EM JOELHO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURA DE JOELHO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726085 N - N - - - R$ 137,66
pág.: 65/288

FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA (INCLUSIVE PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726093 N 1 N 1 - - R$ 114,38
OSTEOCONDRAL) - REDUCAO INCRUENTA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-

30726107 N 3 N 1 - - R$ 473,52
FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726115 N 1 N - - - R$ 177,59
JOELHO - REDUCAO INCRUENTA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30726123 N 2 N 1 - - R$ 638,09
JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL,

30726131 ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO - N 4 S 2 - - R$ 731,17
TRATAMENTO CIRURGICO - EM JOELHO
LESOES AGUDAS E/OU LUXACOES DE MENISCOS

30726140 (1 OU AMBOS) - TRATAMENTO CIRURGICO - EM N 4 N 1 - - R$ 679,21
JOELHO
LESOES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM
30726158 LESAO LIGAMENTAR E MENISCAL) - N 5 S 2 - - R$ 765,70
LESOES INTRINSECAS DE JOELHO (LESOES
CONDRAIS, OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726166 N 3 N 1 - - R$ 708,70
PLICA PATOLOGICA, CORPOS LIVRES, CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTROFITOSE.) - TRATAMENTO CIRURGICO
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726174 N 1 N 1 - - R$ 81,84
INCRUENTO - EM JOELHO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726182 N 4 N 1 - - R$ 679,21
CIRURGICO - EM JOELHO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS
30726190 CRONICAS - TRATAMENTO CIRURGICO - EM N 3 S 2 - - R$ 689,74
JOELHO
LIBERACAO LATERAL E FACECTOMIAS - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726204 N 4 N 1 - - R$ 701,92
TRATAMENTO CIRURGICO - EM JOELHO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30726212 MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRURGICO N 3 N 1 - - R$ 492,39
OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO JOELHO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726220 N 4 N 1 - - R$ 708,70
REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726239 N 3 N 1 - - R$ 530,23
RECONSTRUCOES LIGAMENTARES DO PIVOT
30726247 CENTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO - EM N 4 S 2 - - R$ 703,74
JOELHO
pág.: 66/288

REVISOES DE ARTROPLASTIA TOTAL - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726255 N 6 S 2 - - R$ 1.007,10
REVISOES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO
30726263 EXTENSOR - TRATAMENTO CIRURGICO - EM N 3 N 1 - - R$ 804,69
JOELHO
REVISOES DE RECONSTRUCOES INTRA-
30726271 ARTICULARES - TRATAMENTO CIRURGICO - EM N 3 N 1 - - R$ 804,69
JOELHO
TOALETE CIRURGICA - CORRECAO DE JOELHO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30726280 N 3 N 1 - - R$ 530,23
FLEXO - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACOES /
30726301 ARTRODESE / CONTRATURAS COM FIXADOR N 4 S 2 - - R$ 614,87
EXTERNO - EM JOELHO
30726310 BOLSA PRE-PATELAR - RESSECCAO N 1 N 1 - - R$ 181,06
ALONGAMENTO / TRANSPORTE OSSEO /
30727014 PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO - EM N 5 S 2 - - R$ 556,40
PERNA
ALONGAMENTO COM FIXADOR DINAMICO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30727022 N 4 S 2 - - R$ 724,21
TRATAMENTO CIRURGICO - EM PERNA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30727030 N 4 S 2 - - R$ 724,21
AMPUTACAO DE PERNA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30727049 N 3 S 2 - - R$ 606,00
30727057 BIOPSIA CIRURGICA DE TIBIA OU FIBULA N 1 N 1 - - R$ 192,39
30727065 N 4 S 2 - - R$ 614,87
TIBIA COM FIXADOR EXTERNO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
CORRECAO DE DEFORMIDADES CONGENITAS NA PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30727073 N 4 S 2 - - R$ 673,42
PERNA COM FIXADOR EXTERNO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30727081 N 3 S 2 - - R$ 682,46
EPIFISIODESE DE TIBIA / FIBULA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30727090 N 2 N 1 - - R$ 378,74
FRATURA DE OSSO DA PERNA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30727103 N - N - - - R$ 141,74
FRATURAS DE FIBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30727111 N 3 N 1 - - R$ 556,40
EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURAS DE FIBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-

30727120 N 1 N - - - R$ 114,38
EPIFISARIO) - REDUCAO INCRUENTA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
pág.: 67/288

FRATURAS DE TIBIA ASSOCIADA OU NAO A
30727138 FIBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - N 4 S 2 - - R$ 703,74
FRATURAS DE TIBIA E FIBULA (INCLUI
30727146 DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO N 1 N - - - R$ 167,18
INCRUENTA
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30727154 N 2 S 2 - - R$ 445,28
OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30727162 N 3 S 2 - - R$ 804,69
TRATAMENTO CIRURGICO - EM PERNA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TRANSPOSICAO DE FIBULA/TIBIA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30727170 N 4 S 2 - - R$ 782,12
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DE PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30727189 N 4 S 2 - - R$ 328,91
TIBIA COM FIXADOR EXTERNO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30727197 N - N - - - R$ 141,05
AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30728010 N 3 S 2 - - R$ 640,63
ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30728029 N 2 N 1 - - R$ 378,74
CIRURGICO - EM TORNOZELO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO
30728037 SIMULTANEO) COM FIXADOR EXTERNO - EM N 4 S 2 - - R$ 673,42
TORNOZELO
ARTRODESE AO NIVEL DO TORNOZELO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30728045 N 3 S 2 - - R$ 772,65
ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30728053 S 5 S 3 - - R$ 933,64
- TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30728061 N 3 N 1 - - R$ 682,46
ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30728070 N 2 N 1 - - R$ 492,39
30728088 BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO N 1 N 1 - - R$ 200,27
FRATURA DE TORNOZELO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30728096 N - N - - - R$ 121,54
FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES /
30728100 COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - N 4 N - - - R$ 638,09
TRATAMENTO CIRURGICO - EM TORNOZELO
30728118 N 1 N 1 - - R$ 204,18
TORNOZELO - REDUCAO INCRUENTA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30728126 N 3 N 1 - - R$ 738,72
TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
pág.: 68/288

LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30728134 N 1 N 1 - - R$ 113,83
TORNOZELO - TRATAMENTO INCRUENTO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30728142 N 3 N 1 - - R$ 745,81
LESOES LIGAMENTARES CRONICAS AO NIVEL DO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30728150 N 3 N 1 - - R$ 556,40
OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30728169 N 3 N 1 - - R$ 530,23
PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30728177 N 3 N 1 - - R$ 727,18
TRATAMENTO CIRURGICO - EM TORNOZELO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
AMPUTACAO AO NIVEL DO PE - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729017 N 3 N 1 - - R$ 643,86
AMPUTACAO/DESARTICULACAO DE
30729025 PODODACTILOS (POR SEGMENTO) - N 1 N 1 - - R$ 259,28
ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PE
30729033 (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO N 2 N 1 - - R$ 204,18
CIRURGICO
ARTRODESE DE TARSO E/OU MEDIO PE - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729041 S 3 S 2 - - R$ 696,91
ARTRODESE METATARSO - FALANGICA OU PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729050 S 2 N 1 - - R$ 378,74
INTERFALANGICA - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30729068 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE N 1 N 1 - - R$ 169,87
CORRECAO DE DEFORMIDADES DO PE COM
30729084 FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO N 4 N 1 - - R$ 471,17
CIRURGICO
CORRECAO DE PE TORTO CONGENITO COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729092 N 3 S 2 - - R$ 330,48
FIXADOR EXTERNO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729106 N 2 N 1 - - R$ 204,18
30729114 EXERESE UNGUEAL - EM DEDOS DO PE N 1 N - - - R$ 81,43
FASCIOTOMIA OU RESSECCAO DE FASCIA PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729122 N 2 N 1 - - R$ 280,23
PLANTAR - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURA DE OSSO DO PE - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729130 N 1 N - - - R$ 102,10
FRATURA E/OU LUXACOES DO PE (EXCETO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729149 N - N - - - R$ 93,31
ANTEPE) - REDUCAO INCRUENTA CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
FRATURA E/OU LUXACOES DO PE (EXCETO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729157 N 2 N 1 - - R$ 378,74
ANTEPE) - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
pág.: 69/288

FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729165 N 1 N - - - R$ 144,69
FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729173 N 2 N 1 - - R$ 261,82
HALLUX VALGUS (UM PE) - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729181 N 2 N 1 - - R$ 492,39
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729190 N 2 N 1 - - R$ 492,39
MEDIO PE - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS
30729203 METATARSOS/FALANGES - TRATAMENTO N 2 S 2 - - R$ 408,36
CIRURGICO
OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729211 N 2 N 1 - - R$ 418,57
EXTERNO - DO PE CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
PE PLANO/PE CAVO/COALISAO TARSAL - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729220 N 4 S 2 - - R$ 696,91
PE TORTO CONGENITO (UM PE) - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729238 N 4 S 2 - - R$ 757,48
RESSECCAO DE OSSO DO PE - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729246 N 2 N 1 - - R$ 356,53
30729254 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS - DO PE N 2 N 1 - - R$ 333,43
ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729262 N 1 N 1 - - R$ 82,22
TRATAMENTO INCRUENTO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729270 N 2 N 1 - - R$ 378,74
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729289 N 3 S 2 - - R$ 829,62
COMPLEXA E /OU MULTIPLA - DO PE CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729297 N 3 N 1 - - R$ 387,69
SIMPLES - DO PE CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO - DO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729300 N 3 N 1 - - R$ 879,84
PE CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729319 N 3 N 1 - - R$ 829,62
NIVEL DO PE CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729327 N 3 N 1 - - R$ 905,72
MULTIPLA E/OU COMPLEXA - DO PE CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729335 N 2 N - - - R$ 190,28
SIMPLES - DO PE CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30729343 N 3 N 1 - - R$ 780,23
PLANTAR CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30730015 ALONGAMENTO - MUSCULOS E FASCIAS N 2 N 1 - - R$ 181,95
pág.: 70/288

30730023 BIOPSIA DE MUSCULO N 1 N 1 - - R$ 128,92
DESBRIDAMENTO CIRURGICO DE FERIDAS OU PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30730031 N 2 N 1 - - R$ 163,19
EXTREMIDADES - MUSCULOS E FASCIAS CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30730040 DESINSERCAO OU MIOTOMIA N 1 N 1 - - R$ 185,44
30730058 DISSECCAO MUSCULAR N 1 N 1 - - R$ 197,09
30730066 DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS N 2 N 1 - - R$ 284,33
30730074 FASCIOTOMIA N 3 N 1 - - R$ 289,63
30730082 FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO N 3 N 1 - - R$ 250,94
30730090 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) N 3 N 1 - - R$ 289,63
30730104 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO N 2 N 1 - - R$ 291,02
30730112 MIORRAFIAS N 1 N - - - R$ 192,39
30730155 TRANSPOSICAO MUSCULAR N 3 N 1 - - R$ 279,97
LESAO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30730163 N 1 N - - - R$ 136,33
LESOES MUSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30730171 N 2 N - - - R$ 128,29
ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30731011 N 1 N 1 - - R$ 185,44
BIOPSIAS CIRURGICAS DE TENDOES, BURSAS E PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30731020 N 1 N 1 - - R$ 163,19
SINOVIAS CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30731038 BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO N 1 N 1 - - R$ 184,56
30731046 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRURGICO N 1 N 1 - - R$ 172,46
ENCURTAMENTO DE TENDAO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30731054 N 2 N 1 - - R$ 197,09
30731062 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO N 2 N 1 - - R$ 325,72
30731070 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO N 3 N 1 - - R$ 445,28
30731089 TENODESE N 2 N 1 - - R$ 362,10
pág.: 71/288

30731097 TENOLISE NO TUNEL OSTEOFIBROSO N 3 N 1 - - R$ 422,99
TENOLISE/TENDONESE - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30731100 N 2 N 1 - - R$ 289,63
TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDAO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30731119 N 3 S 2 - - R$ 385,84
30731127 TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRAS REGIOES N 4 N 1 - - R$ 311,40
30731135 TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES N 3 N 1 - - R$ 311,40
TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO - MAIS PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30731143 N 3 N 1 - - R$ 541,67
DE 2 DIGITOS CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO ATE 2 PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30731151 N 2 N 1 - - R$ 382,18
DIGITOS CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30731160 TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES N 2 N 1 - - R$ 205,53
30731178 TENOSSINOVECTOMIA DE MAO OU PUNHO N 2 N 1 - - R$ 259,28
TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30731186 N 1 N 1 - - R$ 100,83
30731194 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM N 1 N 1 - - R$ 163,19
30731208 TENOTOMIA N 1 N 1 - - R$ 325,72
TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30731216 N 4 S 2 - - R$ 445,28
30731224 TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO N 4 S 2 - - R$ 335,29
TUMORES DE TENDAO OU SINOVIAL - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30731232 N 1 N 1 - - R$ 246,22
ALONGAMENTO DE TENDOES - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30731240 N 2 N 1 - - R$ 229,91
CRUENTO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
ROTURA DE TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30731259 N 1 N - - - R$ 107,78
CURETAGEM OU RESSECCAO EM BLOCO DE
30732018 TUMOR COM RECONSTRUCAO E ENXERTO N 5 S 2 - - R$ 1.162,67
VASCULARIZADO - EM OSSOS
30732026 ENXERTO OSSEO N 5 S 2 - - R$ 997,41
RESSECCAO DA LESAO COM CIMENTACAO E PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30732034 N 5 S 2 - - R$ 707,10
OSTEOSINTESE - EM OSSOS CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
pág.: 72/288

30732042 REVISAO DE ENDOPROTESE N 7 N - - - R$ 1.020,94
TUMOR OSSEO (RESSECCAO COM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30732085 N 5 S 3 - - R$ 997,41
SUBSTITUICAO) CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30732093 TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ARTRODESE) N 4 S 2 - - R$ 814,14
30732107 TUMOR OSSEO (RESSECCAO E CIMENTO) N 4 S 2 - - R$ 814,14
30732115 TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ENXERTO) N 5 S 2 - - R$ 1.291,33
30732123 TUMOR OSSEO (RESSECCAO SEGMENTAR) N 3 N 1 - - R$ 614,87
30732131 TUMOR OSSEO (RESSECCAO SIMPLES) N 3 N 1 - - R$ 551,02
SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30733014 N 3 N 1 - - R$ 1.031,23
VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL -
30733022 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM N 3 N 1 - - R$ 802,95
JOELHO
CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS
30733030 LIVRES) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO N 3 N 1 - - R$ 1.031,23
EM JOELHO
OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZACAO,
30733049 RESSECCAO E/OU PLASTIA - PROCEDIMENTO N 3 N 1 - - R$ 1.102,16
VIDEO
MENISCECTOMIA - UM MENISCO -
30733057 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM S 4 N 1 - - R$ 1.031,23
JOELHO
REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO -
JOELHO
RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU
REFORCO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30733073 N 3 S 2 - - R$ 1.414,66
OU POSTERIOR - PROCEDIMENTO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO
FRATURA COM REDUCAO E/OU ESTABILIZACAO
DA SUPERFICIE ARTICULAR - UM PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30733081 N 3 S 2 - - R$ 1.054,13
COMPARTIMENTO - PROCEDIMENTO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO
TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTROFIBROSE -
30733090 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM N 3 N 1 - - R$ 1.196,53
JOELHO
pág.: 73/288

INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE
30733103 LATERAL DA PATELA, RETENCIONAMENTO, N 3 N 1 - - R$ 1.031,23
REFORC
30734010 N 2 N 1 - - R$ 1.031,23
VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TORNOZELO
30734037 LIVRES) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO N 3 N 1 - - R$ 1.070,96
EM TORNOZELO
RESSECCAO E OU PLASTIA (ENXERTIA) - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30734045 N 3 N 1 - - R$ 1.196,53
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
TORNOZELO
30734053 REFORCO DE LIGAMENTO - PROCEDIMENTO N 3 N 1 - - R$ 1.556,10
VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO
FRATURAS - REDUCAO E ESTABILIZACAO DE
30734061 CADA SUPERFICIE - PROCEDIMENTO N 3 N 1 - - R$ 1.292,73
VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO
30735017 S 2 N 1 - - R$ 1.031,23
VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30735025 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM S 2 N 1 - - R$ 858,04
OMBRO
ACROMIOPLASTIA - PROCEDIMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30735033 S 3 N 1 - - R$ 936,75
LESAO LABRAL - PROCEDIMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30735041 S 3 S 2 - - R$ 1.330,37
LUXACAO GLENO-UMERAL - PROCEDIMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30735050 S 3 S 2 - - R$ 1.330,37
RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR -
30735068 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM S 3 N 1 - - R$ 936,75
OMBRO
INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL -
30735076 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM S 3 S 2 - - R$ 1.330,37
OMBRO
RESSECCAO LATERAL DA CLAVICULA -
OMBRO
pág.: 74/288

TENOTOMIA DA PORCAO LONGA DO BICEPS -
OMBRO
30736013 N 2 S 2 - - R$ 1.031,23
VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30736021 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM N 2 S 2 - - R$ 886,94
COTOVELO
30736030 LIVRES) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO N 2 S 2 - - R$ 886,94
EM COTOVELO
RESSECCAO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30736048 N 2 S 2 - - R$ 936,75
COTOVELO
30736056 REFORCO DE LIGAMENTO - PROCEDIMENTO N 3 N 1 - - R$ 936,75
VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO
FRATURAS: REDUCAO E ESTABILIZACAO PARA
30736064 CADA SUPERFICIE - PROCEDIMENTO N 3 N 1 - - R$ 936,75
VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO
SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO
30737010 VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO N 2 N 1 - - R$ 1.031,23
CARPO
PUNHO E TUNEL DO CARPO

30737036 LIVRES) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO N 2 N 1 - - R$ 862,15
EM PUNHO E TUNEL DO CARPO
RESSECCAO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30737044 N 2 N 1 - - R$ 1.330,37
PUNHO E TUNEL DO CARPO
REFORCO DE LIGAMENTO OU REPARO DE
30737052 CARTILAGEM TRIANGULAR - PROCEDIMENTO N 2 N 1 - - R$ 1.219,77
VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO
CARPO
pág.: 75/288

FRATURAS -REDUCAO E ESTABILIZACAO DE
CADA SUPERFICIE - PROCEDIMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30737060 N 2 N 1 - - R$ 1.031,23
VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
CARPO
TUNEL DO CARPO - DESCOMPRESSAO - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30737079 N 2 N 1 - - R$ 842,04
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
30738016 N 2 N 1 - - R$ 1.330,37
VIDEOARTROSCOPICO EM COXOFEMORAL CIRURGICOS E INVASIVOS ESQUELETICO E ARTICULACOES
SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOCAO DE
30738024 CORPOS LIVRES - PROCEDIMENTO N 2 N 1 - - R$ 1.031,23
VIDEOARTROSCOPICO EM COXOFEMORAL
DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO
REDONDO COM OU SEM CONDROPLASTIA - PROCEDIMENTOS SISTEMA MUSCULO-
30738032 N 5 S 2 - - R$ 1.556,10
COXOFEMORAL
TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-
30738040 ACETABULAR - PROCEDIMENTO N 5 S 2 - - R$ 1.889,28
VIDEOARTROSCOPICO
CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL -
30738059 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM N 5 S 2 - - R$ 1.556,10
COXOFEMORAL
COLOCACAO DE ORTOSE TRAQUEAL,
TRAQUEOBRONQUICA OU BRONQUICA, POR VIA PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30801010 S 5 N - - - R$ 613,26
ENDOSCOPICA (TUBO DE SILICONE OU CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
METALICO)
COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30801028 S 5 S 2 - - R$ 1.497,39
TRAQUEOBRONQUICA (QUALQUER VIA) CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30801036 FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO-CUTANEA N 5 S 2 - - R$ 1.077,54
CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
30801044 PUNCAO TRAQUEAL N 1 N - - - R$ 169,87
30801052 RESSECCAO CARINAL (TRAQUEOBRONQUICA) N 6 S 2 - - R$ 1.693,03
30801060 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL N 6 S 2 - - R$ 1.574,84
30801079 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) N 5 S 2 - - R$ 1.574,84
30801087 TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) N 4 N 1 - - R$ 333,43
TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE
30801109 TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA POR VIA N 4 N 1 - - R$ 696,91
CERVICAL
pág.: 76/288

30801117 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL N 5 S 2 - - R$ 1.168,23
30801133 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA N 5 N 1 - - R$ 281,57
30801141 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO N 3 N 1 - - R$ 200,27
30801150 TROCA DE PROTESE TRAQUEO-ESOFAGICA N 4 N 1 - - R$ 169,06
RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL POR PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30801168 N 6 S 2 - - R$ 1.740,12
VIDEOTORACOSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
30801176 TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA N 4 N 1 - - R$ 330,52
TRAQUEOSTOMIA COM RETIRADA DE CORPO PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30801184 N 2 N 1 - - R$ 275,06
ESTRANHO CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
30802016 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA N 6 S 2 - - R$ 1.421,90
30802024 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA N 4 N 1 - - R$ 1.134,86
COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30802032 N 5 S 2 - - R$ 1.255,34
TORACOTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30802040 N 6 S 2 - - R$ 1.563,55
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30802059 N 4 N 1 - - R$ 330,52
30803012 BULECTOMIA UNILATERAL N 4 S 2 - - R$ 1.301,48
CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30803020 N 7 S 2 - - R$ 1.551,94
UNILATERAL (QUALQUER TECNICA) CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
CISTO PULMONAR CONGENITO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30803039 N 6 S 2 - - R$ 1.380,86
CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
CORRECAO DE FISTULA BRONCO-PLEURAL PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30803047 N 6 S 3 - - R$ 1.504,55
(QUALQUER TECNICA) CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30803055 N 3 N 1 - - R$ 722,71
PULMONAR CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
30803063 EMBOLECTOMIA PULMONAR S 6 N 1 - - R$ 2.301,02
30803071 LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR N 6 S 2 - - R$ 1.259,88
30803080 LOBECTOMIA PULMONAR N 4 S 2 - - R$ 1.421,90
METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30803098 N 5 S 2 - - R$ 891,20
(QUALQUER TECNICA) CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
pág.: 77/288

30803101 PNEUMONECTOMIA N 5 S 2 - - R$ 1.421,90
30803110 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO N 6 S 2 - - R$ 1.559,54
30803128 PNEUMORRAFIA N 4 N 1 - - R$ 756,62
PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30803136 N 3 N 1 - - R$ 1.180,55
COSTECTOMIA E ESTOMA CUTANEO-CAVITARIO CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30803144 S 4 S 2 - - R$ 677,03
POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TECNICA) - EM PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30803152 N 5 S 2 - - R$ 877,43
PULMAO CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
30803160 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR N 6 S 2 - - R$ 3.086,30
BULECTOMIA UNILATERAL POR PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30803179 N 4 S 2 - - R$ 1.421,42
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30803209 N 3 N 1 - - R$ 781,80
PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
LOBECTOMIA PULMONAR POR PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30803217 N 4 S 2 - - R$ 1.563,55
METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30803225 N 5 S 2 - - R$ 886,94
POR VIDEOTORACOSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA - PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30803233 N 5 S 2 - - R$ 949,17
EM PULMAO CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
BIOPSIA TRANSCUTANEA DE PULMAO POR PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30803241 N 1 N 1 - - R$ 181,06
AGULHA CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
BIOPSIA PERCUTANEA DE PLEURA POR AGULHA - PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30804019 N 1 N - - - R$ 185,44
EM PLEURA CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
30804027 DESCORTICACAO PULMONAR N 5 S 2 - - R$ 1.122,18
30804035 PLEURECTOMIA N 4 N 1 - - R$ 877,43
30804043 PLEURODESE (QUALQUER TECNICA) N 4 N 1 - - R$ 424,38
30804051 PLEUROSCOPIA N 3 N 1 - - R$ 782,12
30804060 PLEUROSTOMIA (ABERTA) N 3 N 1 - - R$ 479,88
30804086 PUNCAO PLEURAL N - N 1 - - R$ 146,10
pág.: 78/288

REPLECAO DE CAVIDADE PLEURAL COM
30804094 SOLUCAO DE ANTIBIOTICO PARA TRATAMENTO N 1 N - - - R$ 387,69
DE EMPIEMA
30804108 RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO N 4 N 1 - - R$ 1.122,18
RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30804116 N - N - - - R$ 76,22
(COLOCADO EM OUTRO SERVICO) CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
30804124 TENDA PLEURAL N 5 N 1 - - R$ 754,62
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30804132 N 3 N 1 - - R$ 431,18
FECHADA CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30804140 N 5 S 2 - - R$ 1.038,56
INTRAPLEURAL CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
DESCORTICACAO PULMONAR POR PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30804159 N 5 S 2 - - R$ 1.225,60
30804167 PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA N 4 N 1 - - R$ 949,17
30804175 PLEURODESE POR VIDEO N 4 N - - - R$ 400,97
30804183 PLEUROSCOPIA POR VIDEO N 3 N 1 - - R$ 846,06
RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30804191 N 4 N 1 - - R$ 1.225,60
POR VIDEO CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
30804205 TENDA PLEURAL POR VIDEO N 3 N 1 - - R$ 807,03
TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30804213 N 5 S 2 - - R$ 1.102,16
INTRAPLEURAL POR VIDEO CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
30805015 RESSECCAO DE BOCIO INTRATORACICO N 5 S 2 - - R$ 712,24
BIOPSIA DE LINFONODOS PRE-ESCALENICOS OU PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30805023 N 2 N 1 - - R$ 327,27
DO CONFLUENTE VENOSO - EM MEDIASTINO CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E

30805031 N 3 N 1 - - R$ 378,74
VIA) CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30805040 N 6 S 2 - - R$ 1.387,62
ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS POR PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30805074 N 5 S 2 - - R$ 1.093,08
TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
LIGADURA DO DUCTO-TORACICO (QUALQUER PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E

30805082 N 4 S 2 - - R$ 1.122,18
VIA) CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
pág.: 79/288

30805090 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL N 6 S 2 - - R$ 1.023,72
30805104 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL N 4 N 1 - - R$ 723,03
MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30805112 N 4 N 1 - - R$ 870,10
TRANSESTERNAL, CERVICAL) CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30805120 N 5 N 1 - - R$ 877,43
POSTERIOR CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO- PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30805139 N 6 N 1 - - R$ 1.122,13
PERICARDICA (QUALQUER TECNICA) CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
30805147 RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO N 6 S 2 - - R$ 1.421,90
30805155 TIMECTOMIA (QUALQUER VIA) N 5 S 2 - - R$ 1.301,48
30805163 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) N 4 N 1 - - R$ 1.031,23
VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30805171 N 4 S 2 - - R$ 1.077,39
TORACOTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
30805180 BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VIDEO N 4 N 1 - - R$ 751,40
CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU
30805198 ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO POR N 6 S 2 - - R$ 1.518,87
VIDEO
30805228 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO N 6 S 2 - - R$ 1.107,43
30805236 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VIDEO N 4 N 1 - - R$ 747,82
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30805244 N 5 N 1 - - R$ 949,17
POSTERIOR POR VIDEO CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO- PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30805252 N 2 N 1 - - R$ 1.196,53
PERICARDICA POR VIDEO CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30805260 N 6 S 2 - - R$ 1.563,55
VIDEO CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
30805279 TIMECTOMIA POR VIDEO N 5 S 2 - - R$ 1.421,42
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30805295 N 4 S 2 - - R$ 814,14
MEDIASTINO CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
ABSCESSO SUBFRENICO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30806011 N 4 N 1 - - R$ 712,10
EVENTRACAO DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30806020 N 5 S 2 - - R$ 1.301,48
pág.: 80/288

HERNIA DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30806038 N 6 S 2 - - R$ 1.709,76
CIRURGICO (QUALQUER TECNICA) CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA - PROCEDIMENTOS SISTEMA RESPIRATORIO E
30806062 S 6 S 2 - - R$ 1.693,08
TRATAMENTO CIRURGICO (QUALQUER VIA) CIRURGICOS E INVASIVOS MEDIASTINO
AMPLIACAO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, PROCEDIMENTOS
30901014 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 6 S 2 - - R$ 1.445,38
ATRIO, VENTRICULO) CIRURGICOS E INVASIVOS
CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORRECAO PROCEDIMENTOS
30901022 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 6 S 2 - - R$ 1.155,84
COARCTACAO DA AORTA - CORRECAO PROCEDIMENTOS
CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PROCEDIMENTOS
PULMONAR CIRURGICOS E INVASIVOS
CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO PROCEDIMENTOS
INTERATRIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO PROCEDIMENTOS
INTERVENTRICULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + PROCEDIMENTOS
CIRURGIA VALVAR CIRURGICOS E INVASIVOS
CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + PROCEDIMENTOS
REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO CIRURGICOS E INVASIVOS
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO
PROCEDIMENTOS
30901090 (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) - SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 6 S 2 - - R$ 3.101,50
EM DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS
RESSECCAO (INFUNDIBULO, SEPTO,
PROCEDIMENTOS
30901103 MEMBRANAS, BANDAS) - EM DEFEITOS SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 6 S 2 - - R$ 1.421,90
CARDIACOS CONGENITOS
TRANSPOSICOES (VASOS, CAMARAS) - EM PROCEDIMENTOS
DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS CIRURGICOS E INVASIVOS
AMPLIACAO DO ANEL VALVAR - EM VALVOPATIAS PROCEDIMENTOS
CARDIACAS CIRURGICOS E INVASIVOS
CIRURGIA MULTIVALVAR - EM VALVOPATIAS PROCEDIMENTOS
COMISSUROTOMIA VALVAR - EM VALVOPATIAS PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
30902045 PLASTIA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDIACAS SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 N 1 - - R$ 2.541,21
PROCEDIMENTOS
30902053 TROCA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDIACAS SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 7 S 3 - - R$ 2.768,91
ANEURISMECTOMIA DE VE - EM PROCEDIMENTOS
CORONARIOPATIAS CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30903025 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 7 S 3 - - R$ 3.056,41
pág.: 81/288

REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO + CIRURGIA PROCEDIMENTOS
VALVAR CIRURGICOS E INVASIVOS
VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM PROCEDIMENTOS
CORONARIOPATIAS CIRURGICOS E INVASIVOS
CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA PROCEDIMENTOS
30904013 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N - N - - - R$ 339,13
(CETE), TERAPEUTICA OU DIAGNOSTICA CIRURGICOS E INVASIVOS
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS PROCEDIMENTOS
30904021 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 3 N 1 - - R$ 1.445,38
E ELETRODOS - MARCAPASSO CARDIACO CIRURGICOS E INVASIVOS
IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDIACO PROCEDIMENTOS

ARTIFICIAL MULTISSITIO CIRURGICOS E INVASIVOS
INSTALACAO DE MARCA-PASSO EPIMIOCARDIO PROCEDIMENTOS
30904080 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 3 N 1 - - R$ 378,74
TEMPORARIO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30904099 MARCA-PASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 3 N - - - R$ 356,53
RECOLOCACAO DE ELETRODO / GERADOR COM
PROCEDIMENTOS
30904102 OU SEM TROCA DE UNIDADES - MARCAPASSO SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 3 N 1 - - R$ 670,20
CARDIACO
RETIRADA DO SISTEMA (NAO APLICAVEL NA PROCEDIMENTOS

30904110 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 1 N 1 - - R$ 682,46
TROCA DO GERADOR) - MARCAPASSO CARDIACO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30904129 TROCA DE GERADOR - MARCAPASSO CARDIACO SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 3 N 1 - - R$ 445,28
IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL
PROCEDIMENTOS
30904137 (GERADOR + ELETRODO ATRIAL OU SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 3 N 1 - - R$ 670,20
VENTRICULAR) -
IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL
PROCEDIMENTOS
30904145 (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR) SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 3 N 1 - - R$ 1.002,04
- MARCAPASSO CARDIACO
REMOCAO CABO-ELETRODO DE
PROCEDIMENTOS
30904153 MARCAPASSO/CARDIO-DESFIBRILADOR SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 3 N 1 - - R$ 1.173,75
IMPLANTAVEL C/AUXILIO D
IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR PROCEDIMENTOS

MULTISSITIO - TRC-D (GERADOR E ELETRODOS) CIRURGICOS E INVASIVOS
IMPLANTE DE GERADOR DE EVENTOS (LOOPER PROCEDIMENTOS

IMPLANTAVEL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30905010 COLOCACAO DE BALAO INTRA-AORTICO SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 1 N 1 - - R$ 493,38
PROCEDIMENTOS
30905028 COLOCACAO DE STENT NA AORTA SEM CEC SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 5 S 2 - - R$ 914,60
pág.: 82/288

INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO PROCEDIMENTOS
30905036 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 6 S 2 - - R$ 643,86
EXTRACORPOREA CONVENCIONAL CIRURGICOS E INVASIVOS
INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO
PROCEDIMENTOS
30905044 EXTRACORPOREA EM CRIANCAS DE BAIXO PESO SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 6 S 2 - - R$ 643,86
(10 KG)
PROCEDIMENTOS
30905052 DERIVACAO CAVO-ATRIAL SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 6 S 2 - - R$ 1.203,64
PERFUSIONISTA - EM PROCEDIMENTOS PROCEDIMENTOS
CARDIACOS CIRURGICOS E INVASIVOS
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL PROCEDIMENTOS
- CIRURGIA ARTERIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA- PROCEDIMENTOS
RENAL - CIRURGIA ARTERIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
ANEURISMA DE AORTA-TORACICA - CIRURGIA PROCEDIMENTOS
ARTERIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
ANEURISMA DE ARTERIAS VISCERAIS - CIRURGIA PROCEDIMENTOS
ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLITEA - PROCEDIMENTOS
CIRURGIA ARTERIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
ANEURISMA DE CAROTIDA, SUBCLAVIA, ILIACA - PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
30906075 ANEURISMAS - OUTROS - CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 N 1 - - R$ 1.361,27
ANEURISMAS TORACICOS OU TORACO- PROCEDIMENTOS
ABDOMINAIS - CIRURGIA ARTERIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PROCEDIMENTOS
TRANSOPERATORIA - POR ARTERIA CIRURGICOS E INVASIVOS
ARTERIA HIPOGASTRICA - UNILATERAL - PROCEDIMENTOS
QUALQUER TECNICA - CIRURGIA ARTERIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
ARTERIA MESENTERICA INFERIOR - QUALQUER PROCEDIMENTOS
TECNICA - CIRURGIA ARTERIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR - QUALQUER PROCEDIMENTOS
TECNICA - CIRURGIA ARTERIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
ARTERIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZACAO PROCEDIMENTOS
- CIRURGIA ARTERIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30906164 CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL - PARA PAM SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 1 N - - - R$ 97,23
CORRECAO DAS DISSECCOES DA AORTA - PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
30906180 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILIACA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 6 S 3 - - R$ 992,30
pág.: 83/288

ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA - CADA PROCEDIMENTOS
SEGMENTO ARTERIAL TRATADO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30906202 ENDARTERECTOMIA ILIACO-FEMORAL SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 5 S 2 - - R$ 810,26
LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS - CIRURGIA PROCEDIMENTOS
30906210 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 3 S 2 - - R$ 727,18
PROCEDIMENTOS
30906229 PONTE AORTO-BIFEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 6 S 3 - - R$ 1.593,28
PROCEDIMENTOS
30906237 PONTE AORTO-BIILIACA - CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 6 S 3 - - R$ 1.504,55
PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL - PROCEDIMENTOS
PONTE AORTO-ILIACA - UNILATERAL - CIRURGIA PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
30906261 PONTE AXILO-BIFEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 6 S 3 - - R$ 968,57
PROCEDIMENTOS
30906270 PONTE AXILO-FEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 5 S 2 - - R$ 932,99
PROCEDIMENTOS
30906288 PONTE DISTAL - CIRURGIA ARTERIAL ARTERIAL SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 5 S 2 - - R$ 1.497,39
PONTE FEMORO POPLITEA PROXIMAL - CIRURGIA PROCEDIMENTOS
PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA - CIRURGIA PROCEDIMENTOS
PONTE FEMORO-FEMORAL IPSILATERAL - PROCEDIMENTOS
PONTE SUBCLAVIO BIFEMORAL - CIRURGIA PROCEDIMENTOS
PONTE SUBCLAVIO FEMORAL - CIRURGIA PROCEDIMENTOS
PONTES AORTO-CERVICAIS OU
PROCEDIMENTOS
30906342 ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA- SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 6 S 3 - - R$ 1.615,00
AORTICOS - CIRURGIA ARTERIAL
PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO - PROCEDIMENTOS
PREPARO DE VEIA AUTOLOGA PARA REMENDOS PROCEDIMENTOS
VASCULARES - CIRURGIA ARTERIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA PROCEDIMENTOS
(PROFUNDOPLASTIA) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30906393 REOPERACAO DE AORTA ABDOMINAL SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 7 S 3 - - R$ 1.674,46
pág.: 84/288

RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM PROCEDIMENTOS
POSICAO NAO AORTICA - CIRURGIA ARTERIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
REVASCULARIZACAO AORTO-FEMORAL- PROCEDIMENTOS
REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO PROCEDIMENTOS
SUPERIOR CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO DA ISQUEMIA PROCEDIMENTOS
CEREBRAL - CIRURGIA ARTERIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME PROCEDIMENTOS
VERTEBRO BASILAR - CIRURGIA ARTERIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMOR PROCEDIMENTOS
CAROTIDEO - CIRURGIA ARTERIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
TRONCO CELIACO - QUALQUER TECNICA - PROCEDIMENTOS
CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PROCEDIMENTOS
PONTES EM CAVIDADES CIRURGICOS E INVASIVOS
CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PROCEDIMENTOS
PONTES NOS MEMBROS CIRURGICOS E INVASIVOS
CURA CIRURGICA DA IMPOTENCIA COEUNDI PROCEDIMENTOS
VENOSA CIRURGICOS E INVASIVOS
CURA CIRURGICA DE HIPERTENSAO PORTAL - PROCEDIMENTOS
QUALQUER TIPO - CIRURGIA VENOSA CIRURGICOS E INVASIVOS
FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS (POR PROCEDIMENTOS
GRUPO) - CIRURGIA VENOSA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30907080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 4 N 1 - - R$ 638,09
PROCEDIMENTOS
30907098 INTERRUPCAO CIRURGICA VEIA CAVA INFERIOR SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 2 N 1 - - R$ 567,29
TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES COM
PROCEDIMENTOS
30907101 LIPODERMATOESCLEROSE OU ULCERA (UM SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 S 2 - - R$ 938,29
MEMBRO)
PROCEDIMENTOS
30907110 TROMBECTOMIA VENOSA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 S 2 - - R$ 1.421,90
VALVULOPLASTIA OU INTERPOSICAO DE
PROCEDIMENTOS
30907128 SEGMENTO VALVULADO VENOSO - CIRURGIA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 S 3 - - R$ 1.259,88
VENOSA
PROCEDIMENTOS
30907136 VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 5 S 2 - - R$ 1.023,72
VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
30907152 VARIZES - RESSECCAO DE COLATERAIS SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 2 N 1 - - R$ 291,73
pág.: 85/288

FISTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ILIO- PROCEDIMENTOS
ILIACA - CORRECAO CIRURGICA CIRURGICOS E INVASIVOS
FISTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO - PROCEDIMENTOS
FISTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU
PROCEDIMENTOS
30908035 CEFALICA EXTRACRANIANA - CORRECAO SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 6 S 2 - - R$ 1.279,90
CIRURGICA
FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA - PROCEDIMENTOS
REINTERVENCAO - CORRECAO CIRURGICA CIRURGICOS E INVASIVOS
FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA -
PROCEDIMENTOS
30908051 CORRECAO CIRURGICA RADICAL - CORRECAO SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 7 S 3 - - R$ 1.445,38
CIRURGICA
FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA PARA PROCEDIMENTOS
REDUCAO DE FLUXO - CORRECAO CIRURGICA CIRURGICOS E INVASIVOS
FISTULA ARTERIOVENOSA DIRETA - CORRECAO PROCEDIMENTOS
FISTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS PROCEDIMENTOS
INTRATORACICOS - CORRECAO CIRURGICA CIRURGICOS E INVASIVOS
FISTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS - PROCEDIMENTOS

TROMBOEMBOLECTOMIA DE FISTULA PROCEDIMENTOS
ARTERIOVENOSA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30909023 HEMODIALISE CONTINUA (12H) SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S - N - - - R$ 282,20
PROCEDIMENTOS
30909031 HEMODIALISE CRONICA (POR SESSAO) SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S - N - - - R$ 175,69
HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO
PROCEDIMENTOS
30909139 HEMODIALISE, HEMOFILTRACAO, SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S - N - - - R$ 269,44
HEMODIAFILTRAC
HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO
PROCEDIMENTOS
30909147 HEMODIALISE, HEMOFILTRACAO, SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S - N - - - R$ 338,49
HEMODIAFILTRAC
PROCEDIMENTOS
30909155 HEMODIALFILTRACAO ONLINE (HDF-OL) SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S - N - - - R$ 168,41
ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA
PROCEDIMENTOS
30910013 ABDOMINAL ABAIXO DA ARTERIA RENAL - SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 7 S 3 - - R$ 1.593,28
CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - PROCEDIMENTOS
OUTROS - CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 86/288

ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE
PROCEDIMENTOS
30910030 AORTA ABDOMINAL ACIMA DA ARTERIA RENAL - SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 7 S 3 - - R$ 1.566,86
PROCEDIMENTOS
30910048 ARTERIAS VISCERAIS - CIRURGIA VASCULAR DE SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 7 S 3 - - R$ 1.552,04
URGENCIA
PROCEDIMENTOS
30910056 AXILAR, FEMORAL, POPLITEA - CIRURGIA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 7 S 3 - - R$ 1.567,26
VASCULAR DE URGENCIA
PROCEDIMENTOS
30910064 CAROTIDA, SUBCLAVIA, ILIACA - CIRURGIA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 7 S 3 - - R$ 1.567,26
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS
PROCEDIMENTOS
30910072 TORACICOS OU TORACO-ABDOMINAIS - SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 7 S 3 - - R$ 2.897,27
EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA PROCEDIMENTOS
ARTERIAL - CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA CIRURGICOS E INVASIVOS
EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS DE
PROCEDIMENTOS
30910099 OUTROS SEGMENTOS - CIRURGIA VASCULAR DE SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 5 S 3 - - R$ 957,85
URGENCIA
EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS
PROCEDIMENTOS
30910102 TORACICOS E ABDOMINAIS - CIRURGIA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 7 S 3 - - R$ 1.421,90
LESOES VASCULARES CERVICAIS E CERVICO
PROCEDIMENTOS
30910110 TORACICAS - CIRURGIA VASCULAR DE SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 5 S 2 - - R$ 1.593,28
URGENCIA
LESOES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU
PROCEDIMENTOS
30910129 SUPERIOR-UNILATERAL - CIRURGIA VASCULAR SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 S 2 - - R$ 992,30
DE URGENCIA
LESOES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS - PROCEDIMENTOS
CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA CIRURGICOS E INVASIVOS
LESOES VASCULARES TRAUMATICAS
PROCEDIMENTOS
30910145 INTRATORACICAS - CIRURGIA VASCULAR DE SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 7 S 3 - - R$ 1.718,02
URGENCIA
AVALIACAO FISIOLOGICA DA GRAVIDADE DE
OBSTRUCOES (CATETER OU GUIA) - PROCEDIMENTOS
DIAGNOSTICO EM CARDIOLOGIA CIRURGICOS E INVASIVOS
INTERVENCIONISTA
PROCEDIMENTOS
30911036 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 N 1 - - R$ 284,33
pág.: 87/288

CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM OU SEM

CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA PROCEDIMENTOS
COM AVALIACAO DE REATIVIDADE VASCULAR CIRURGICOS E INVASIVOS
PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA H
CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM

PROCEDIMENTOS
30911052 ESTUDO CINEANGIOGRAFICO E DE SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 4 N 1 - - R$ 719,60
REVASCULARIZACAO CIRURGICA DO MIOCARDIO
CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM ESTUDO PROCEDIMENTOS

ANGIOGRAFICO DA ARTERIA PULMONAR CIRURGICOS E INVASIVOS
CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM

PROCEDIMENTOS
30911079 CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 4 N 1 - - R$ 621,89
VENTRICULOGRAFIA
CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA,
PROCEDIMENTOS
30911087 VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRAFICO SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 4 N 1 - - R$ 611,94
DA AORTA E/OU RAMOS TORACO-ABDOMINAIS
E/OU MEMBROS
CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO

PROCEDIMENTOS
30911095 DA AORTA E/OU SEUS RAMOS - DIAGNOSTICO EM SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 4 N 1 - - R$ 261,82
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
CATETERIZACAO CARDIACA E POR VIA PROCEDIMENTOS

TRANSEPTAL CIRURGICOS E INVASIVOS
ESTUDO HEMODINAMICO DAS CARDIOPATIAS
CONGENITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS PROCEDIMENTOS
(MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE CIRURGICOS E INVASIVOS
AORTICA E PULMONAR ISOLADAS)
ESTUDO HEMODINAMICO DE CARDIOPATIAS
PROCEDIMENTOS
30911133 CONGENITAS E/OU VALVOPATIAS COM OU SEM SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 2 N 1 - - R$ 473,52
CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA
ESTUDO ULTRA-SONOGRAFICO INTRAVASCULAR
PROCEDIMENTOS
30911141 - DIAGNOSTICO EM CARDIOLOGIA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 2 N 1 - - R$ 696,91
INTERVENCIONISTA
MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS
ECTOPICOS POR ELETROFISIOLOGIA PROCEDIMENTOS
INTRACAVITARIA, COM PROVAS - DIAGNOSTICO CIRURGICOS E INVASIVOS
EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
MAPEAMENTO ELETROFISIOLOGICO CARDIACO PROCEDIMENTOS
CONVENCIONAL CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 88/288

ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR PROCEDIMENTOS
CATETER DE RADIOFREQUENCIA CIRURGICOS E INVASIVOS
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU
PROCEDIMENTOS
30912024 RAMOS OU DA ARTERIA PULMONAR E RAMOS SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 5 N 1 - - R$ 992,30
(POR VASO)
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE

PROCEDIMENTOS
30912032 MULTIPLOS VASOS, COM IMPLANTE DE STENT - SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 5 S 2 - - R$ 1.582,47
TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA

PROCEDIMENTOS
30912040 POR BALAO (1 VASO) - TERAPIA EM SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 3 S 2 - - R$ 853,49
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALAO - TERAPIA EM PROCEDIMENTOS
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA CIRURGICOS E INVASIVOS
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LAMINA - TERAPIA EM PROCEDIMENTOS
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA CIRURGICOS E INVASIVOS
EMBOLOTERAPIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA PROCEDIMENTOS
30912075 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 5 N 1 - - R$ 1.002,04
INTERVENCIONISTA CIRURGICOS E INVASIVOS
COLOCACAO DE CATETERES INTRACAVITARIOS
PROCEDIMENTOS
30912083 PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 3 N 1 - - R$ 445,28
TEMPORARI
IMPLANTE DE PROTESE INTRAVASCULAR NA
AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM PROCEDIMENTOS
ANGIOPLASTIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA CIRURGICOS E INVASIVOS
INTERVENCIONISTA
IMPLANTE DE STENT CORONARIO COM OU SEM
PROCEDIMENTOS
30912105 ANGIOPLASTIA POR BALAO CONCOMITANTE (1 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 5 N 1 - - R$ 1.301,48
VASO)
INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE
PROCEDIMENTOS
30912113 ENZIMAS TROMBOLITICAS - TERAPIA EM SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 3 N - - - R$ 782,12
OCLUSAO PERCUTANEA DE SHUNTS
PROCEDIMENTOS
30912121 INTRACARDIACOS - TERAPIA EM CARDIOLOGIA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 5 S 2 - - R$ 1.445,38
INTERVENCIONISTA
OCLUSAO PERCUTANEA DE FISTULA E/OU
PROCEDIMENTOS
30912130 CONEXOES SISTEMICO PULMONARES - TERAPIA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 5 S 2 - - R$ 1.006,83
EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
OCLUSAO PERCUTANEA DO CANAL ARTERIAL - PROCEDIMENTOS
TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA CIRURGICOS E INVASIVOS
RECANALIZACAO ARTERIAL NO IAM POR PROCEDIMENTOS
ANGIOPLASTIA COM IMPLANTE DE STENT CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 89/288

RECANALIZACAO MECANICA DO IAM
PROCEDIMENTOS
30912199 (ANGIOPLASTIA PRIMARIA COM BALAO) - SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 4 S 2 - - R$ 1.291,33
TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
RETIRADA PERCUTANEA DE CORPOS
PROCEDIMENTOS
30912210 ESTRANHOS VASCULARES - TERAPIA EM SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 3 N 1 - - R$ 643,86
TRATAMENTO PERCUTANEO DO
PROCEDIMENTOS
30912237 ANEURISMA/DISSECCAO DA AORTA - TERAPIA EM SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 5 S 3 - - R$ 1.151,39
VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL
PROCEDIMENTOS
30912245 OU VENOSA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 S 2 - - R$ 810,26
INTERVENCIONISTA
VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA
PROCEDIMENTOS
30912253 TRANSEPTAL - TERAPIA EM CARDIOLOGIA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 S 2 - - R$ 1.151,39
INTERVENCIONISTA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE PROCEDIMENTOS

BIFURCACAO E DE TRONCO COM IMPLANTE DE S CIRURGICOS E INVASIVOS
ATERECTOMIA ROTACIONAL, DIRECIONAL OU

PROCEDIMENTOS
30912270 EXTRACIONAL, COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 5 N 2 - - R$ 946,25
B
PROCEDIMENTO TERAPEUTICO NAS
PROCEDIMENTOS
30912288 CARDIOPATIAS CONGENITAS, EXCETO SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 5 S 2 - - R$ 718,48
ATRIOSSEPTOSTOMIA
IMPLANTE TRANSCATETER DE PROTESE VALVAR PROCEDIMENTOS
AORTICA (TAVI) CIRURGICOS E INVASIVOS
ANGIOP TRANSLU PERC BALAO P/OCLU PROCEDIMENTOS
CORONAR C/S STENT CIRURGICOS E INVASIVOS
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL
PROCEDIMENTOS
30913012 P/PUNCAO, P/ NPP, QT, HEMODEPURACAO, SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N - N - - - R$ 218,55
INFUSAO
INSTALACAO DE CATETER PARA
PROCEDIMENTOS
30913020 MONITORIZACAO HEMODINAMICA A BEIRA DO SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S - N - - - R$ 92,96
LEITO (SWAN-GANZ) - ACESSOS VASCULARES
INSTALACAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA
PROCEDIMENTOS
30913047 MECANICA CIRCULATORIA PROLONGADA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 5 S 2 - - R$ 967,10
(TORACOTOMIA) - ACESSOS VASCULARES
MANUTENCAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA

PROCEDIMENTOS
30913055 MECANICA CIRCULATORIA PROLONGADA - SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N - N - - - R$ 98,86
PERIODO DE 6 HORAS - ACESSOS VASCULARES
pág.: 90/288

DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM
PROCEDIMENTOS
30913071 COLOCACAO DE CATETER - ACESSOS SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N - N 1 - - R$ 92,96
VASCULARES
DISSECCAO DE VEIA EM RN OU LACTENTE - PROCEDIMENTOS
30913080 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N - N 1 - - R$ 243,84
ACESSOS VASCULARES CIRURGICOS E INVASIVOS
DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER PROCEDIMENTOS
30913098 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N - N 1 - - R$ 113,83
VENOSO CIRURGICOS E INVASIVOS
IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA
PROCEDIMENTOS
30913101 PERMANENCIA PARA NPP, QT OU PARA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N - N - - - R$ 218,55
HEMODEPURACAO
RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA
PROCEDIMENTOS
30913128 PERMANENCIA PARA NPP, QT OU PARA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N - N 1 - - R$ 218,55
HEMODEPURACAO
CONFECCAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE - PROCEDIMENTOS
ACESSOS VASCULARES CIRURGICOS E INVASIVOS
RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA PROCEDIMENTOS
HEMODIALISE CIRURGICOS E INVASIVOS
ANASTOMOSE LINFOVENOSA - CIRURGIA PROCEDIMENTOS
LINFATICA CIRURGICOS E INVASIVOS
DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO PROCEDIMENTOS
CIRURGICO - CIRURGIA LINFATICA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30914043 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 5 N 1 - - R$ 870,10
PROCEDIMENTOS
30914051 LINFADENECTOMIA CERVICAL SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 S 2 - - R$ 1.122,13
PROCEDIMENTOS
30914060 LINFADENECTOMIA PELVICA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 S 2 - - R$ 1.023,72
PROCEDIMENTOS
30914078 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 6 S 2 - - R$ 1.234,61
PROCEDIMENTOS
30914086 LINFANGIOPLASTIA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 S 2 - - R$ 957,85
LINFEDEMA - RESSECCAO TOTAL - CIRURGIA PROCEDIMENTOS
LINFEDEMA GENITAL - RESSECCAO - CIRURGIA PROCEDIMENTOS
MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE - CIRURGIA PROCEDIMENTOS
PUNCAO BIOPSIA GANGLIONAR - CIRURGIA PROCEDIMENTOS
LINFEDEMA - RESSECCAO PARCIAL - CIRURGIA PROCEDIMENTOS
pág.: 91/288

PROCEDIMENTOS
30914140 LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 S 2 - - R$ 1.102,16
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL PROCEDIMENTOS
LAPAROSCOPICA CIRURGICOS E INVASIVOS
MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE PROCEDIMENTOS
LINFOCELE - CIRURGIA LINFATICA CIRURGICOS E INVASIVOS
CORRECAO CIRURGICA DAS ARRITMIAS - PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
30915023 DRENAGEM DO PERICARDIO SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 S 2 - - R$ 445,28
PROCEDIMENTOS
30915031 PERICARDIOCENTESE SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 2 N 1 - - R$ 304,47
PROCEDIMENTOS
30915040 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 S 2 - - R$ 953,95
PROCEDIMENTOS
30915058 DRENAGEM DO PERICARDIO POR VIDEO SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 S 2 - - R$ 489,65
PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR PROCEDIMENTOS
30915066 SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 2 N 1 - - R$ 1.059,17
VIDEO CIRURGICOS E INVASIVOS
HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA
PROCEDIMENTOS
30916011 CIRCULATORIA TOTAL - ACOMPANHAMENTO SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 6 S 2 - - R$ 910,24
MEDICO
PROCEDIMENTOS
30917018 BIOPSIA DO MIOCARDIO SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 4 N 1 - - R$ 682,46
CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, PROCEDIMENTOS
EXPLORACAO) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
30917042 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDIACOS SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO N 6 S 3 - - R$ 2.114,77
ESTUDO ELETROFISIOLOGICO CARDIACO COM PROCEDIMENTOS
OU SEM SENSIBILIZACAO FARMACOLOGICA CIRURGICOS E INVASIVOS
MAPEAMENTO DE GATILHOS OU SUBSTRATOS
PROCEDIMENTOS
30918022 ARRITMOGENICOS POR TECNICA SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 3 N 1 - - R$ 492,39
ELETROFISIOLOGIC
MAPEAMENTO ELETROANATOMICO PROCEDIMENTOS
TRIDIMENSIONAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PUNCAO SACO PERICARD C/INTR CAT MULT ESP PROCEDIMENTOS
PERICARD CIRURGICOS E INVASIVOS
PUN TRANSEP CAT MULTIP CAMARAS ESQ E/OU PROCEDIMENTOS
VP CIRURGICOS E INVASIVOS
ABLACAO PERC P/ CATETER PARA Tto DE ARRIT PROCEDIMENTOS
CARD P/ RADIOFREQUENCIA OU CRIOABLACAO CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 92/288

ABLACAO PERCUTANEA POR CATETER PARA
PROCEDIMENTOS
30918081 TRATAMENTO DE ARRITMIAS CARDIACAS SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO S 5 N 2 - - R$ 1.217,19
COMPLEXAS
ATRESIA DE ESOFAGO COM FISTULA TRAQUEAL - PROCEDIMENTOS
31001017 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 S 2 - - R$ 1.718,02
ATRESIA DE ESOFAGO SEM FISTULA (DUPLA PROCEDIMENTOS
ESTOMIA) - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS
AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA - EM PROCEDIMENTOS
ESOFAGO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31001041 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 7 S 2 - - R$ 1.122,18
PROCEDIMENTOS
31001050 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 7 S 2 - - R$ 1.100,80
PROCEDIMENTOS
31001068 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 S 2 - - R$ 2.094,44
PROCEDIMENTOS
31001076 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS S 5 S 2 - - R$ 1.718,02
ESTENOSE DE ESOFAGO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
CIRURGICO VIA TORACICA CIRURGICOS E INVASIVOS
FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL PROCEDIMENTOS
COM OU SEM TORACOTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
31001106 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 N 1 - - R$ 914,60
CIRURGICO VIA CERVICAL CIRURGICOS E INVASIVOS
FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
31001114 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 N 1 - - R$ 1.100,80
CIRURGICO VIA TORACICA CIRURGICOS E INVASIVOS
REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO PROCEDIMENTOS
31001149 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 S 2 - - R$ 910,24
ESOFAGO GASTRICA CIRURGICOS E INVASIVOS
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL E/OU
PROCEDIMENTOS
31001157 TORACICO E TRANSPLANTE COM SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 7 S 3 - - R$ 1.709,64
MICROCIRURGIA
SUBSTITUICAO ESOFAGICA - COLON OU TUBO PROCEDIMENTOS
GASTRICO CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES PROCEDIMENTOS
ESOFAGICAS CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO PROCEDIMENTOS
MEGAESOFAGO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31001190 TUNELIZACAO ESOFAGICA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 683,71
PROCEDIMENTOS
31001203 ESOFAGORRAFIA CERVICAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 S 2 - - R$ 914,60
PROCEDIMENTOS
31001211 ESOFAGORRAFIA TORACICA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 S 2 - - R$ 914,60
pág.: 93/288

PROCEDIMENTOS
31001220 ESOFAGOSTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 N 1 - - R$ 814,14
TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO PROCEDIMENTOS
ESOFAGICO CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO PROCEDIMENTOS
FARINGOESOFAGICO CIRURGICOS E INVASIVOS
ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM PROCEDIMENTOS
LINFADENECTOMIA COM OU SEM TORACOTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS

CIRURGICO (HERNIA DE HIATO) CIRURGICOS E INVASIVOS
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E
PROCEDIMENTOS
31001270 TORACICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS S 7 S 3 - - R$ 3.086,30
INTESTINO
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU PROCEDIMENTOS
TORACICO, COM TRANSPLANTE DE INTESTINO CIRURGICOS E INVASIVOS
DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO PROCEDIMENTOS
(QUALQUER TECNICA) CIRURGICOS E INVASIVOS
REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO PROCEDIMENTOS
ESOFAGO GASTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO PROCEDIMENTOS

MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
ESOFAGORRAFIA TORACICA POR PROCEDIMENTOS
VIDEOTORACOSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO
PROCEDIMENTOS
31001360 CIRURGICO (HERNIA DE HIATO) POR SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 S 2 - - R$ 902,21
VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCEDIMENTOS
31002013 COLOCACAO DE BANDA GASTRICA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS S 5 S 2 - - R$ 832,08
CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31002030 DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 S 2 - - R$ 1.100,80
PROCEDIMENTOS
31002048 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 S 2 - - R$ 1.077,54
PROCEDIMENTOS
31002056 GASTROSTOMIA CONFECCAO / FECHAMENTO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 385,84
GASTRECTOMIA PARCIAL COM PROCEDIMENTOS
LINFADENECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31002072 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 S 2 - - R$ 823,83
pág.: 94/288

PROCEDIMENTOS
31002080 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 S 2 - - R$ 823,83
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM PROCEDIMENTOS
RECONSTRUCAO JEJUNAL COM TORACOTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM PROCEDIMENTOS
RECONSTRUCAO JEJUNAL SEM TORACOTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31002110 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 S 2 - - R$ 1.185,24
PROCEDIMENTOS
31002129 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 S 2 - - R$ 1.100,80
PROCEDIMENTOS
31002137 GASTROENTEROANASTOMOSE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 640,65
PROCEDIMENTOS
31002145 GASTRORRAFIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 378,74
PROCEDIMENTOS
31002153 GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 N 1 - - R$ 1.206,22
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO PROCEDIMENTOS
ISOLADA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31002170 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 397,99
MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO - PROCEDIMENTOS
EM ESTOMAGO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31002196 PILOROPLASTIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 640,65
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA - PROCEDIMENTOS
31002218 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS S 7 S 2 - - R$ 1.234,61
QUALQUER TECNICA CIRURGICOS E INVASIVOS
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES PROCEDIMENTOS
GASTRICAS CIRURGICOS E INVASIVOS
VAGOTOMIA COM OPERACAO DE DRENAGEM - PROCEDIMENTOS
EM ESTOMAGO CIRURGICOS E INVASIVOS
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU
PROCEDIMENTOS
31002269 SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 S 2 - - R$ 714,30
(OPERACAO DE DRENAGEM)
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA PROCEDIMENTOS
GASTRICA PROXIMAL CIRURGICOS E INVASIVOS
COLOCACAO DE BANDA GASTRICA POR PROCEDIMENTOS
31002285 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS S 5 S 2 - - R$ 848,28
VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
GASTRECTOMIA PARCIAL COM PROCEDIMENTOS
LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR PROCEDIMENTOS
pág.: 95/288

GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR PROCEDIMENTOS
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA PROCEDIMENTOS
POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL POR PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31002374 PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 693,03
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA PROCEDIMENTOS
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA PROCEDIMENTOS
GASTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO PROCEDIMENTOS

(COMPLETA) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31003028 AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 S 2 - - R$ 531,85
ANOMALIA ANORRETAL - CORRECAO VIA PROCEDIMENTOS
SAGITAL POSTERIOR CIRURGICOS E INVASIVOS
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
CIRURGICO VIA ABDOMINO-PERINEAL CIRURGICOS E INVASIVOS
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
CIRURGICO VIA PERINEAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31003060 ANORRETOMIOMECTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 N 1 - - R$ 783,95
PROCEDIMENTOS
31003079 APENDICECTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 665,38
PROCEDIMENTOS
31003087 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRURGICO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 S 2 - - R$ 1.267,41
PROCEDIMENTOS
31003095 ATRESIA DE COLON - TRATAMENTO CIRURGICO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 S 2 - - R$ 999,05
ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - PROCEDIMENTOS
ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER PROCEDIMENTOS
TECNICA) - EM INTESTINO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31003141 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 S 2 - - R$ 870,10
pág.: 96/288

PROCEDIMENTOS
31003150 CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 N 1 - - R$ 722,71
PROCEDIMENTOS
31003168 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 S 2 - - R$ 988,57
PROCEDIMENTOS
31003176 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 S 2 - - R$ 969,79
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO- PROCEDIMENTOS
ANASTOMOSE CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31003192 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 S 2 - - R$ 1.122,18
PROCEDIMENTOS
31003206 COLOCACAO DE SONDA ENTERAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N - N - - - R$ 76,22
PROCEDIMENTOS
31003214 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 679,21
PROCEDIMENTOS
31003230 COLOTOMIA E COLORRAFIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 N 1 - - R$ 611,94
PROCEDIMENTOS
31003249 DISTORCAO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 694,61
PROCEDIMENTOS
31003257 DISTORCAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N - - - R$ 346,50
PROCEDIMENTOS
31003265 DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 S 2 - - R$ 685,98
DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO - PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31003281 ENTERECTOMIA SEGMENTAR SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 N 1 - - R$ 708,70
PROCEDIMENTOS
31003290 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 S 2 - - R$ 694,61
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31003311 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 S 2 - - R$ 694,61
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE
PROCEDIMENTOS
31003320 QUALQUER SEGMENTO (POR SUTURA OU SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 S 2 - - R$ 679,21
RESSECCAO)
PROCEDIMENTOS
31003338 ESPORAO RETAL - RESSECCAO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 S 2 - - R$ 295,69
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU PROCEDIMENTOS
POSTERIOR - PROCEDIMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL - PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 97/288

PROCEDIMENTOS
31003362 FECALOMA - REMOCAO MANUAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS S - N - - - R$ 119,03
FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU PROCEDIMENTOS
ENTEROSTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31003389 FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 694,61
PROCEDIMENTOS
31003397 ILEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 S 2 - - R$ 1.023,72
PROCEDIMENTOS
31003427 INVAGINACAO INTESTINAL - RESSECCAO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 S 2 - - R$ 641,15
INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO - PROCEDIMENTOS
MA-ROTACAO INTESTINAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
MEGACOLON CONGENITO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31003486 PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRURGICO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 N 1 - - R$ 1.235,70
PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31003508 PILOROMIOTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 649,45
PROCEDIMENTOS
31003516 PROCIDENCIA DO RETO - REDUCAO MANUAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N - - - R$ 75,85
PROCEDIMENTOS
31003524 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 S 2 - - R$ 1.676,64
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM PROCEDIMENTOS
RESERVATORIO ILEAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31003540 RESSECCAO TOTAL DE INTESTINO DELGADO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 N 1 - - R$ 730,65
PROCEDIMENTOS
31003559 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 S 2 - - R$ 1.286,41
PROCEDIMENTOS
31003567 TUMOR ANORRETAL - RESSECCAO ENDO-ANAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 1 N 1 - - R$ 378,74
AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO PROCEDIMENTOS
(COMPLETA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31003583 APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 709,49
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR PROCEDIMENTOS
VIDEOLAPAROSCOPIA - EM INTESTINO CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 98/288

CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO PROCEDIMENTOS
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR PROCEDIMENTOS
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR PROCEDIMENTOS
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO- PROCEDIMENTOS
ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR PROCEDIMENTOS
DISTORCAO DE VOLVO POR PROCEDIMENTOS
DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE POR PROCEDIMENTOS
ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR PROCEDIMENTOS
ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUE SEGMENTO) PROCEDIMENTOS
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR PROCEDIMENTOS
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU PROCEDIMENTOS
POSTERIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL POR PROCEDIMENTOS
FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR PROCEDIMENTOS
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM
PROCEDIMENTOS
31003770 RESERVATORIO ILEAL POR SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 S 2 - - R$ 1.740,12
VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR PROCEDIMENTOS
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31004016 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N - - - R$ 163,19
PROCEDIMENTOS
31004024 ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N - - - R$ 259,28
PROCEDIMENTOS
31004032 CERCLAGEM ANAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N - - - R$ 183,29
PROCEDIMENTOS
31004040 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N - - - R$ 163,19
pág.: 99/288

PROCEDIMENTOS
31004059 CRIPTECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA) - EM ANUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 1 N - - - R$ 69,25
DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO PROCEDIMENTOS
31004067 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N - - - R$ 76,22
ANUS E/OU DO RETO CIRURGICOS E INVASIVOS
ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER PROCEDIMENTOS
ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31004091 EXCISAO DE PLICOMA - EM ANUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 1 N - - - R$ 86,48
FISSURECTOMIA COM OU SEM PROCEDIMENTOS
ESFINCTEROTOMIA - EM ANUS CIRURGICOS E INVASIVOS
FISTULA RETO-VAGINAL E FISTULA ANAL EM
PROCEDIMENTOS
31004113 FERRADURA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 N 1 - - R$ 780,23
PERINEAL
PROCEDIMENTOS
31004121 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N 1 - - R$ 378,74
PROCEDIMENTOS
31004130 FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N 1 - - R$ 556,40
PROCEDIMENTOS
31004148 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N 1 - - R$ 378,74
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM PROCEDIMENTOS
ABAIXAMENTO MUCOSO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31004164 FISTULECTOMIA PERINEAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N 1 - - R$ 259,28
HEMORROIDAS - LIGADURA ELASTICA (POR PROCEDIMENTOS
31004180 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N - N - - - R$ 76,22
SESSAO) CIRURGICOS E INVASIVOS
HEMORROIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE PROCEDIMENTOS
31004199 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N - N - - - R$ 76,22
(POR SESSAO) CIRURGICOS E INVASIVOS
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, PROCEDIMENTOS
31004202 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS S 3 N 1 - - R$ 378,74
COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
LACERACAO ANORRETAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
CIRURGICO POR VIA PERINEAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31004229 LESAO ANAL - ELETROCAUTERIZACAO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N - - - R$ 96,00
PROCEDIMENTOS
31004237 PAPILECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA) - EM ANUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 1 N - - - R$ 69,25
PROCEDIMENTOS
31004245 POLIPO RETAL - RESSECCAO ENDOANAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N 1 - - R$ 259,71
PROCEDIMENTOS
31004253 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSAO) SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N 1 - - R$ 67,65
pág.: 100/288

PROCEDIMENTOS
31004261 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 328,91
RECONSTITUICAO DE ESFINCTER ANAL POR PROCEDIMENTOS
PLASTICA MUSCULAR (QUALQUER TECNICA) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31004288 RECONSTRUCAO TOTAL ANOPERINEAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 S 2 - - R$ 1.149,40
TRATAMENTO CIRURGICO DE RETOCELE PROCEDIMENTOS
(COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31004318 TROMBOSE HEMORROIDARIA - EXERESE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N - - - R$ 87,07
PROCEDIMENTOS
31004326 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 1 N 1 - - R$ 330,48
PROCEDIMENTOS
31004334 ESFINCTEROTOMIA - EM ANUS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N - N - - - R$ 86,48
PROCEDIMENTOS
31005012 ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 553,62
ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE PROCEDIMENTOS
TUMOR HEPATICO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31005039 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPATICA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 S 2 - - R$ 1.421,90
ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31005063 BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 408,36
PROCEDIMENTOS
31005071 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N - - - R$ 217,46
LAPAROTOMIA PARA IMPLANTACAO CIRURGICA
PROCEDIMENTOS
31005080 DE CATETER ARTERIAL VISCERAL PARA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 S 2 - - R$ 723,03
QUIMIOTERAPIA
CISTO DE COLEDOCO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31005101 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 S 2 - - R$ 823,83
COLECISTECTOMIA COM FISTULA PROCEDIMENTOS
BILIODIGESTIVA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31005128 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 S 2 - - R$ 818,40
PROCEDIMENTOS
31005136 COLECISTOJEJUNOSTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 S 2 - - R$ 802,46
PROCEDIMENTOS
31005144 COLECISTOSTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 640,65
pág.: 101/288

COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31005160 COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 S 2 - - R$ 1.023,72
PROCEDIMENTOS
31005179 COLEDOCO-DUODENOSTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 S 2 - - R$ 823,83
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM PROCEDIMENTOS
COLECISTECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31005195 COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATORIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 N - - - R$ 183,04
PROCEDIMENTOS
31005209 DERIVACAO PORTO SISTEMICA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 S 2 - - R$ 1.544,39
DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL COM PROCEDIMENTOS
ESPLENECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL SEM PROCEDIMENTOS
ESPLENECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31005233 DESVASCULARIZACAO HEPATICA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 S 2 - - R$ 756,62
PROCEDIMENTOS
31005241 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPATICA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 S 2 - - R$ 708,70
PROCEDIMENTOS
31005250 ENUCLEACAO DE METASTASES HEPATICAS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 S 2 - - R$ 722,71
ENUCLEACAO DE METASTASES, POR PROCEDIMENTOS
METASTASE CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31005276 HEPATORRAFIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 N 1 - - R$ 553,62
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESAO DE PROCEDIMENTOS
ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31005292 LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 S 3 - - R$ 1.186,28
PROCEDIMENTOS
31005306 LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 S 3 - - R$ 1.077,54
PROCEDIMENTOS
31005314 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 S 2 - - R$ 850,17
PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE PROCEDIMENTOS
ABSCESSOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31005330 RADIOABLACAO DE TUMORES HEPATICOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS S 3 N - - - R$ 656,64
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM PROCEDIMENTOS
HEPATECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM PROCEDIMENTOS
HEPATECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 102/288

RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA
PROCEDIMENTOS
BILIAR COM HEPATECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA
PROCEDIMENTOS
BILIAR SEM HEPATECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31005390 SEGMENTECTOMIA HEPATICA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 S 2 - - R$ 1.223,94
PROCEDIMENTOS
31005403 SEQUESTRECTOMIA HEPATICA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 S 2 - - R$ 1.100,80
TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE PROCEDIMENTOS
CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31005438 TRISSEGMENTECTOMIAS - HEPATICA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 6 S 3 - - R$ 1.718,02
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM PROCEDIMENTOS
COLECISTECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA PROCEDIMENTOS
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR PROCEDIMENTOS
COLECISTECTOMIA COM FISTULA PROCEDIMENTOS
BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR PROCEDIMENTOS
COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31005519 COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS S 3 N 1 - - R$ 693,03
COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA POR PROCEDIMENTOS
COLEDOCO-DUODENOSTOMIA POR PROCEDIMENTOS
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM PROCEDIMENTOS
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM PROCEDIMENTOS
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL COM PROCEDIMENTOS
ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
ENUCLEACAO DE METASTASE HEPATICAS POR PROCEDIMENTOS
PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE PROCEDIMENTOS
ABCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM PROCEDIMENTOS
HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 103/288

RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM PROCEDIMENTOS
HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31005675 BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 224,91
BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA (ACIMA PROCEDIMENTOS
DE 3 FRAGMENTOS) CIRURGICOS E INVASIVOS
BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL (ACIMA DE 3 PROCEDIMENTOS
FRAGMENTOS) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31006019 BIOPSIA DE PANCREAS POR LAPAROTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 N 1 - - R$ 694,61
PROCEDIMENTOS
31006027 BIOPSIA DE PANCREAS POR PUNCAO DIRIGIDA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 332,03
PROCEDIMENTOS
31006035 ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 N 1 - - R$ 815,80
HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRURGICO PROCEDIMENTOS
(PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL) CIRURGICOS E INVASIVOS
PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PROCEDIMENTOS
PRESERVACAO DO BACO CIRURGICOS E INVASIVOS
PANCREATECTOMIA PARCIAL OU PROCEDIMENTOS
SEQUESTRECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
PANCREATO-DUODENECTOMIA COM PROCEDIMENTOS
LINFADENECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31006086 PANCREATO-ENTEROSTOMIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 S 2 - - R$ 808,54
PROCEDIMENTOS
31006094 PANCREATORRAFIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 S 2 - - R$ 682,46
PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM PROCEDIMENTOS
EXTERNA (QUALQUER TECNICA) CIRURGICOS E INVASIVOS
PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA PROCEDIMENTOS
ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS POR PROCEDIMENTOS
PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM PROCEDIMENTOS
EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31007015 BIOPSIA ESPLENICA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N - - - R$ 278,82
PROCEDIMENTOS
31007023 ESPLENECTOMIA PARCIAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 N 1 - - R$ 1.038,56
PROCEDIMENTOS
31007031 ESPLENECTOMIA TOTAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 N 1 - - R$ 982,91
pág.: 104/288

PROCEDIMENTOS
31007040 ESPLENORRAFIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 N 1 - - R$ 548,22
ESPLENECTOMIA PARCIAL POR PROCEDIMENTOS
ESPLENECTOMIA TOTAL POR PROCEDIMENTOS
DIALISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU PROCEDIMENTOS
31008011 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS S - N - - - R$ 227,24
CRONICO (POR SESSAO) CIRURGICOS E INVASIVOS
DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA PROCEDIMENTOS
(CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO CIRURGICOS E INVASIVOS
DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA PROCEDIMENTOS
(CAPD) POR MES/PACIENTE CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31008054 EPIPLOPLASTIA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 344,13
PROCEDIMENTOS
31008062 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS S 2 N - - - R$ 243,84
PROCEDIMENTOS
31008070 INSTALACAO DE CATETER TENCKHOFF SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS S 2 N - - - R$ 252,69
PROCEDIMENTOS
31008097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS S 2 N - - - R$ 267,92
PROCEDIMENTOS
31009018 ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRURGICA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N 1 - - R$ 160,73
PROCEDIMENTOS
31009026 BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N - N - - - R$ 163,19
CISTO SACRO-COCCIGEO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - PROCEDIMENTOS
31009050 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS S 2 N 1 - - R$ 325,72
HERNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU PROCEDIMENTOS
LACTENTE - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS
HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - PROCEDIMENTOS
ESTRANGULADA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31009085 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 694,61
PROCEDIMENTOS
31009093 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N 1 - - R$ 331,84
PROCEDIMENTOS
31009107 HERNIORRAFIA INCISIONAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 497,21
PROCEDIMENTOS
31009115 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N 1 - - R$ 479,95
PROCEDIMENTOS
31009123 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 N 1 - - R$ 556,40
pág.: 105/288

PROCEDIMENTOS
31009131 HERNIORRAFIA LOMBAR SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 422,68
PROCEDIMENTOS
31009140 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 3 N 1 - - R$ 640,65
HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL PROCEDIMENTOS
ENCARCERADA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31009166 HERNIORRAFIA UMBILICAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS S 2 N 1 - - R$ 340,86
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA
BIOPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, PROCEDIMENTOS
OU PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA CIRURGICOS E INVASIVOS
DE OCLUSAO
PROCEDIMENTOS
31009204 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXERESE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 N 1 - - R$ 1.574,84
ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU
PROCEDIMENTOS
31009220 PRIMEIRO TEMPO OU PROTESE - TRATAMENTO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 5 S 2 - - R$ 2.094,44
CIRURGICO
ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO PROCEDIMENTOS
TEMPO - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31009247 PARACENTESE ABDOMINAL SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 1 N - - - R$ 163,19
RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM PROCEDIMENTOS
RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO CIRURGICOS E INVASIVOS
REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS (INCLUI PROCEDIMENTOS
HERNIORRAFIA MUSCULAR) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31009271 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 2 N 1 - - R$ 358,22
RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS PROCEDIMENTOS
DO DUCTO ONFALOMESENTERICO CIRURGICOS E INVASIVOS
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR PROCEDIMENTOS
DEISCENCIA TOTAL OU EVISCERACAO) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31009301 TERATOMA SACRO-COCCIGEO - EXERESE SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS N 4 S 2 - - R$ 1.421,90
HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - PROCEDIMENTOS
ESTRANGULADA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL POR PROCEDIMENTOS
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR PROCEDIMENTOS
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR PROCEDIMENTOS
pág.: 106/288

LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA
BIOPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, PROCEDIMENTOS
OU PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA CIRURGICOS E INVASIVOS
DE OCLUSAO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANCA - PROCEDIMENTOS
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PROCEDIMENTOS
31101011 SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 399,90
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PROCEDIMENTOS
31101020 SISTEMA URINARIO N 3 N - - - R$ 358,22
PERCUTANEA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31101038 ADRENALECTOMIA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 5 S 3 - - R$ 1.492,25
ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CEU PROCEDIMENTOS
31101046 SISTEMA URINARIO N 5 S 2 - - R$ 707,10
ABERTO CIRURGICOS E INVASIVOS
ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL PROCEDIMENTOS
TRANSLUMINAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31101062 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 8 S 2 - - R$ 3.649,93
PROCEDIMENTOS
31101070 BIOPSIA RENAL CIRURGICA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 722,71
CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA - PROCEDIMENTOS
POR CISTO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31101097 ENDOPIELOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 5 S 2 - - R$ 1.102,16
ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL - PROCEDIMENTOS
FISTULA PIELO-CUTANEA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31101127 LOMBOTOMIA EXPLORADORA SISTEMA URINARIO N 3 S 2 - - R$ 494,75
MARSUPIALIZACAO DE CISTOS RENAIS PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31101151 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA SISTEMA URINARIO N 5 S 2 - - R$ 991,11
PROCEDIMENTOS
31101160 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 4 S 2 - - R$ 1.301,48
NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL PROCEDIMENTOS
31101178 SISTEMA URINARIO N 6 N 2 - - R$ 2.795,92
EXTRACORPOREA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31101186 NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 5 S 2 - - R$ 1.421,90
PROCEDIMENTOS
31101194 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 5 S 2 - - R$ 1.209,78
pág.: 107/288

NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA PROCEDIMENTOS
31101208 SISTEMA URINARIO N 5 S 2 - - R$ 1.180,55
PROCEDIMENTOS
31101216 NEFROLITOTOMIA ANATROFICA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 6 S 2 - - R$ 1.282,63
PROCEDIMENTOS
31101224 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 5 S 2 - - R$ 1.196,53
PROCEDIMENTOS
31101232 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 4 N 1 - - R$ 870,10
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - PRIM. PROCEDIMENTOS
31101240 SISTEMA URINARIO S 1 N - - - R$ 669,12
SESSAO CIRURGICOS E INVASIVOS
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - PROCEDIMENTOS
31101259 SISTEMA URINARIO S - N - - - R$ 270,74
REAPLICACOES (ATE 3 MESES) CIRURGICOS E INVASIVOS
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL PROCEDIMENTOS
31101275 SISTEMA URINARIO S 6 S 2 - - R$ 1.414,66
(MEC., E.H., OU US) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31101283 NEFROPEXIA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 722,71
PROCEDIMENTOS
31101291 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 4 N 1 - - R$ 756,62
PROCEDIMENTOS
31101305 NEFROSTOMIA A CEU ABERTO UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 756,62
PROCEDIMENTOS
31101313 NEFROSTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 778,07
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO PROCEDIMENTOS
VESICAL UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA PROCEDIMENTOS
ANATROFICA UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA PROCEDIMENTOS
SIMPLES UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31101356 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 3 S 2 - - R$ 715,83
PROCEDIMENTOS
31101364 PIELOPLASTIA SISTEMA URINARIO N 5 S 2 - - R$ 957,85
PROCEDIMENTOS
31101372 PIELOSTOMIA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 362,10
PROCEDIMENTOS
31101380 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 3 S 2 - - R$ 635,64
PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO PROCEDIMENTOS
DE REJEICAO (ATO MEDICO) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31101402 PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA SISTEMA URINARIO N - N - - - R$ 222,53
REVASCULARIZACAO RENAL - QUALQUER PROCEDIMENTOS
TECNICA CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 108/288

PROCEDIMENTOS
31101429 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) SISTEMA URINARIO N 4 S 2 - - R$ 677,03
PROCEDIMENTOS
31101437 TRANSURETERO ANASTOMOSE SISTEMA URINARIO N 4 N 1 - - R$ 761,98
TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELO- PROCEDIMENTOS
INTESTINAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31101453 TUMOR RENAL - ENUCLEACAO UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 4 S 2 - - R$ 993,30
PROCEDIMENTOS
31101461 TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRURGICO SISTEMA URINARIO N 6 N 1 - - R$ 1.567,15
TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS PROCEDIMENTOS
UNILATERAIS - EXERESE CIRURGICOS E INVASIVOS
ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31101518 NEFROPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 3 S 1 - - R$ 778,07
PROCEDIMENTOS
31101526 PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 5 S 2 - - R$ 1.031,23
PROCEDIMENTOS
31101534 PIELOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 3 S 2 - - R$ 781,80
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO PROCEDIMENTOS
VESICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA PROCEDIMENTOS
NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA PROCEDIMENTOS
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL A PROCEDIMENTOS
LASER CIRURGICOS E INVASIVOS
NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31101607 PIELOPLASTIA NA CRIANCA SISTEMA URINARIO S 5 S 2 - - R$ 948,50
PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL NA PROCEDIMENTOS
31101615 SISTEMA URINARIO S 5 S 2 - - R$ 1.021,16
CRIANCA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31102018 BIOPSIA CIRURGICA DE URETER UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 1 N 1 - - R$ 380,55
PROCEDIMENTOS
31102026 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETER UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 1 N - - - R$ 340,11
PROCEDIMENTOS
31102034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 1 N - - - R$ 177,68
COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J PROCEDIMENTOS
31102042 SISTEMA URINARIO S 3 N 1 - - R$ 356,53
UNILATERAL - EM URETER CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 109/288

COLOCACAO CISTOSCOPICA DE DUPLO J PROCEDIMENTOS
COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J PROCEDIMENTOS
COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J - PROCEDIMENTOS
DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL - EM PROCEDIMENTOS
URETER CIRURGICOS E INVASIVOS
DUPLICACAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
FISTULA URETERO-CUTANEA UNILATERAL PROCEDIMENTOS
(TRATAMENTO CIRURGICO) CIRURGICOS E INVASIVOS
FISTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL PROCEDIMENTOS
FISTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL PROCEDIMENTOS
MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL - EM PROCEDIMENTOS
URETER CIRURGICOS E INVASIVOS
REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU PROCEDIMENTOS
BILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU PROCEDIMENTOS
INTRAVESICAL - UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - PROCEDIMENTOS
VIA COMBINADA CIRURGICOS E INVASIVOS
RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE PROCEDIMENTOS
URETER - UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31102239 TRANSURETEROSTOMIA SISTEMA URINARIO N 3 S 2 - - R$ 1.023,72
PROCEDIMENTOS
31102247 URETERECTOMIA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 679,21
URETEROCELE UNILATERAL - RESSECCAO A CEU PROCEDIMENTOS
ABERTO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31102263 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCOPICO SISTEMA URINARIO N 2 N - - - R$ 643,86
PROCEDIMENTOS
31102271 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 7 S 2 - - R$ 1.023,72
PROCEDIMENTOS
31102280 URETEROILEOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 4 S 2 - - R$ 1.100,80
PROCEDIMENTOS
31102298 URETEROLISE UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 4 N 1 - - R$ 385,84
PROCEDIMENTOS
31102301 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 505,00
pág.: 110/288

URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - PRIM. PROCEDIMENTOS
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31102344 URETEROPLASTIA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 4 S 2 - - R$ 969,79
PROCEDIMENTOS
31102352 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 5 N 1 - - R$ 858,04
URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL PROCEDIMENTOS
URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31102409 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 4 S 2 - - R$ 847,47
PROCEDIMENTOS
31102417 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 4 S 2 - - R$ 905,67
PROCEDIMENTOS
31102425 URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 682,46
URETEROTOMIA INTERNA PERCUTANEA PROCEDIMENTOS
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA PROCEDIMENTOS
FLEXIVEL UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA PROCEDIMENTOS
RIGIDA UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31102468 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA SISTEMA URINARIO N 5 S 2 - - R$ 1.023,72
PROCEDIMENTOS
31102476 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL SISTEMA URINARIO N 4 N 2 - - R$ 877,43
URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCOPICA PROCEDIMENTOS
CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO PROCEDIMENTOS
VESICO-URETERAL UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
REIMPLANTE URETERO-VESICAL PROCEDIMENTOS
LAPAROSCOPICO UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
REIMPLANTE URETEROINTESTINAL PROCEDIMENTOS
LAPAROSCOPICO UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS
URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA PROCEDIMENTOS
UNILATERAL A LASER CIRURGICOS E INVASIVOS
REFLUXO VESICOURETERAL TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
ENDOSCOPICO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31103014 AMPLIACAO VESICAL SISTEMA URINARIO N 5 N 1 - - R$ 1.301,48
pág.: 111/288

PROCEDIMENTOS
31103022 BEXIGA PSOICA - TRATAMENTO CIRURGICO SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 756,62
BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA (INCLUI PROCEDIMENTOS
CISTOSCOPIA) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31103049 BIOPSIA VESICAL A CEU ABERTO SISTEMA URINARIO N 2 N - - - R$ 327,27
PROCEDIMENTOS
31103057 CALCULO VESICAL - EXTRACAO ENDOSCOPICA SISTEMA URINARIO N 2 N - - - R$ 482,82
PROCEDIMENTOS
31103065 CISTECTOMIA PARCIAL SISTEMA URINARIO N 4 N 1 - - R$ 957,85
CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PROSTATA OU PROCEDIMENTOS
UTERO) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31103081 CISTECTOMIA TOTAL SISTEMA URINARIO N 5 S 2 - - R$ 1.100,80
PROCEDIMENTOS
31103090 CISTOLITOTOMIA SISTEMA URINARIO N 2 N 1 - - R$ 399,90
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - PRIM. PROCEDIMENTOS
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31103138 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA (U.S., E.H., E.C.) SISTEMA URINARIO S 4 N 1 - - R$ 1.223,94
CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., PROCEDIMENTOS
E.C.) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31103154 CISTOPLASTIA REDUTORA SISTEMA URINARIO N 3 S 2 - - R$ 850,17
PROCEDIMENTOS
31103162 CISTORRAFIA (TRAUMA) SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 679,21
PROCEDIMENTOS
31103170 CISTOSTOMIA CIRURGICA SISTEMA URINARIO N 2 N 1 - - R$ 325,72
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO PROCEDIMENTOS
ENDOSCOPICO CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31103197 CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER SISTEMA URINARIO N 1 N - - - R$ 327,27
COLO DE DIVERTICULO - RESSECCAO PROCEDIMENTOS
ENDOSCOPICA - EM BEXIGA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31103219 COLO VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 458,94
CORPO ESTRANHO - EXTRACAO CIRURGICA - EM PROCEDIMENTOS
BEXIGA CIRURGICOS E INVASIVOS
CORPO ESTRANHO - EXTRACAO ENDOSCOPICA - PROCEDIMENTOS
EM BEXIGA CIRURGICOS E INVASIVOS
pág.: 112/288

PROCEDIMENTOS
31103243 DIVERTICULECTOMIA VESICAL SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 722,71
PROCEDIMENTOS
31103251 ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIACAO VESICAL) SISTEMA URINARIO N 5 S 2 - - R$ 1.168,23
EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31103278 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRURGICO SISTEMA URINARIO N 5 S 2 - - R$ 2.301,02
FISTULA VESICO-CUTANEA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
FISTULA VESICO-ENTERICA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
FISTULA VESICO-RETAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
FISTULA VESICO-UTERINA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
FISTULA VESICO-VAGINAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
INCONTINENCIA URINARIA - SLING VAGINAL OU PROCEDIMENTOS
ABDOMINAL CIRURGICOS E INVASIVOS
INCONTINENCIA URINARIA - SUSPENSAO PROCEDIMENTOS
ENDOSCOPICA DE COLO CIRURGICOS E INVASIVOS
INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
CIRURGICO SUPRA-PUBICO CIRURGICOS E INVASIVOS
INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
ENDOSCOPICO (INJECAO) CIRURGICOS E INVASIVOS
INCONTINENCIA URINARIA COM COLPOPLASTIA
PROCEDIMENTOS
31103375 ANTERIOR - TRATAMENTO CIRURGICO (COM OU SISTEMA URINARIO N 4 S 2 - - R$ 748,71
SEM USO DE PROTESE)
PROCEDIMENTOS
31103383 POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO CIRURGICA SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 666,88
PROCEDIMENTOS
31103391 POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO ENDOSCOPICA SISTEMA URINARIO N 2 N 1 - - R$ 624,19
PROCEDIMENTOS
31103405 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL SISTEMA URINARIO N 1 N - - - R$ 92,06
PROCEDIMENTOS
31103413 REIMPLANTE URETERO-VESICAL A BOARI SISTEMA URINARIO N 5 S 2 - - R$ 865,98
RETENCAO POR COAGULO - ASPIRACAO PROCEDIMENTOS
VESICAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31103448 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULACAO A LASER SISTEMA URINARIO N 4 N 1 - - R$ 327,27
pág.: 113/288

PROCEDIMENTOS
31103456 TUMOR VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA SISTEMA URINARIO N 4 N 1 - - R$ 578,77
PROCEDIMENTOS
31103464 VESICOSTOMIA CUTANEA SISTEMA URINARIO N 4 N 1 - - R$ 460,81
RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J - EM PROCEDIMENTOS
BEXIGA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31103480 NEOBEXIGA CUTANEA CONTINENTE SISTEMA URINARIO N 7 S 2 - - R$ 1.301,48
PROCEDIMENTOS
31103499 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE SISTEMA URINARIO N 7 S 2 - - R$ 2.063,99
PROCEDIMENTOS
31103502 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE SISTEMA URINARIO N 7 S 3 - - R$ 1.234,32
PROCEDIMENTOS
31103529 CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA SISTEMA URINARIO N 4 N 1 - - R$ 1.031,23
CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA (INCLUI PROCEDIMENTOS
PROSTATA OU UTERO) CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31103561 CISTOLITOTRIPSIA A LASER SISTEMA URINARIO S 5 N 1 - - R$ 629,76
TTO HIPERATIV VESICAL:INJ INTRAVESICAL TOX PROCEDIMENTOS
BOTULINICA CIRURGICOS E INVASIVOS
ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
31104029 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETRA SISTEMA URINARIO N 1 N - - - R$ 194,25
CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO PROCEDIMENTOS
CIRURGICA - EM URETRA CIRURGICOS E INVASIVOS
CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO PROCEDIMENTOS
ENDOSCOPICA - EM URETRA CIRURGICOS E INVASIVOS
DIVERTICULO URETRAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA - EM PROCEDIMENTOS
URETRA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31104070 ESFINCTEROTOMIA - EM URETRA SISTEMA URINARIO N 2 N 1 - - R$ 246,64
FISTULA URETRO-CUTANEA - CORRECAO PROCEDIMENTOS
FISTULA URETRO-RETAL - CORRECAO PROCEDIMENTOS
FISTULA URETRO-VAGINAL - CORRECAO PROCEDIMENTOS
pág.: 114/288

INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA -
PROCEDIMENTOS
31104118 TRATAMENTO CIRURGICO (EXCLUI IMPLANTE DE SISTEMA URINARIO N 4 N 1 - - R$ 957,85
ESFINCTER ARTIFICIAL)
INJECOES PERIURETRAIS (INCLUINDO PROCEDIMENTOS
URETROCISTOCOPIA) POR TRATAMENTO CIRURGICOS E INVASIVOS
MEATOPLASTIA (RETALHO CUTANEO) - EM PROCEDIMENTOS
URETRA CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31104142 MEATOTOMIA URETRAL SISTEMA URINARIO N 1 N - - - R$ 163,19
PROCEDIMENTOS
31104150 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) SISTEMA URINARIO N 4 S 2 - - R$ 957,85
PROCEDIMENTOS
31104169 RESSECCAO DE CARUNCULA - EM URETRA SISTEMA URINARIO N 1 N - - - R$ 172,46
PROCEDIMENTOS
31104177 RESSECCAO DE VALVULA URETRAL POSTERIOR SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 910,24
PROCEDIMENTOS
31104185 TUMOR URETRAL - EXCISAO SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 385,92
PROCEDIMENTOS
31104193 URETROPLASTIA ANTERIOR SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 679,21
PROCEDIMENTOS
31104207 URETROPLASTIA POSTERIOR SISTEMA URINARIO N 3 S 2 - - R$ 957,85
PROCEDIMENTOS
31104215 URETROSTOMIA SISTEMA URINARIO N 1 N 1 - - R$ 327,27
PROCEDIMENTOS
31104223 URETROTOMIA INTERNA SISTEMA URINARIO N 1 N 1 - - R$ 259,28
URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE PROCEDIMENTOS
ENDOURETRAL CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
31104240 URETRECTOMIA TOTAL SISTEMA URINARIO N 3 N 1 - - R$ 614,87
INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA SLING OU PROCEDIMENTOS
ESFINCTER ARTIFICIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA PROCEDIMENTOS
ESFINCTER ARTIFICIAL CIRURGICOS E INVASIVOS
RETIRADA E/OU SUBSTITUICAO DE IMPLANTE NO PROCEDIMENTOS
TRATAMENTO DA INCONTINENCIA URINARIA M CIRURGICOS E INVASIVOS
RET DE IMPL TTO INCONT URINAR MASC- PROCEDIMENTOS

31104304 SISTEMA URINARIO S 3 S 1 - - R$ 274,29
ESFINCTER ARTIF CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31201024 ABSCESSO DE PROSTATA - DRENAGEM N 2 N 1 - - R$ 376,61
CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
31201032 BIOPSIA PROSTATICA - ATE 8 FRAGMENTOS N 1 N - - - R$ 172,46
pág.: 115/288

31201040 BIOPSIA PROSTATICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS N 2 N - - - R$ 192,39
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31201067 N 2 N 1 - - R$ 169,06
EVACUACAO E IRRIGACAO CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - REVISAO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31201075 N 4 N 1 - - R$ 432,92
ENDOSCOPICA CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
HIPERTROFIA PROSTATICA - IMPLANTE DE PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31201091 N 3 N 1 - - R$ 317,93
PROTESE CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
HIPERTROFIA PROSTATICA - TRATAMENTO POR PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31201105 N 3 N 1 - - R$ 178,06
DILATACAO CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
31201113 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL N 6 S 2 - - R$ 1.301,48
31201121 PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO N 5 S 2 - - R$ 1.023,72
31201130 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA N 5 N 1 - - R$ 936,75
PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31201148 N 5 S 2 - - R$ 1.414,66
LAPAROSCOPICA CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
31202012 BIOPSIA ESCROTAL N 1 N - - - R$ 149,91
31202020 DRENAGEM DE ABSCESSO - EM ESCROTO N 1 N - - - R$ 86,48
ELEFANTIASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31202039 N 4 S 2 - - R$ 808,54
CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
31202047 EXERESE DE CISTO ESCROTAL N 1 N - - - R$ 163,19
RECONSTRUCAO DA BOLSA ESCROTAL COM PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31202063 N 3 N 1 - - R$ 780,23
RETALHO INGUINAL PEDICULADO - POR ESTAGIO CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO

31202071 RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL N 3 N 1 - - R$ 378,74
31203019 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO N 6 S 3 - - R$ 2.256,44
31203027 BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO N 2 N 1 - - R$ 163,19
31203035 ESCROTO AGUDO - EXPLORACAO CIRURGICA N 3 N 1 - - R$ 679,21
HIDROCELE UNILATERAL - CORRECAO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31203043 N 2 N 1 - - R$ 192,39
CIRURGICA CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
IMPLANTE DE PROTESE TESTICULAR PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31203051 S 2 N 1 - - R$ 325,72
UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
pág.: 116/288

31203060 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL N 3 N 1 - - R$ 694,61
31203078 ORQUIECTOMIA UNILATERAL N 2 N 1 - - R$ 397,99
31203086 PUNCAO DA VAGINAL - EM ESCROTO N 1 N - - - R$ 76,22
31203094 REPARACAO PLASTICA (TRAUMA) - EM ESCROTO N 3 N 1 - - R$ 630,51
31203108 TORCAO DE TESTICULO - CURA CIRURGICA N 3 N 1 - - R$ 679,21
31203116 TUMOR DE TESTICULO - RESSECCAO N 5 N 1 - - R$ 378,74
VARICOCELE UNILATERAL - CORRECAO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31203124 N 2 N 1 - - R$ 401,90
31203132 ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL N 3 N 1 - - R$ 747,82
31203167 TUMOR TESTICULAR NA CRIANCA S 5 S 1 - - R$ 375,05
31204015 BIOPSIA DE EPIDIDIMO N 1 N 1 - - R$ 163,19
31204023 DRENAGEM DE ABSCESSO - EM EPIDIDIMO N 1 N - - - R$ 155,77
31204031 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL N 2 N 1 - - R$ 243,84
31204040 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL N 3 N 1 - - R$ 553,62
EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31204058 N 5 N 1 - - R$ 668,56
MICROCIRURGICA CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
31204066 EXERESE DE CISTO UNILATERAL - EM EPIDIDIMO N 1 N 1 - - R$ 184,56
31205011 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL N 1 N 1 - - R$ 192,39
EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31205020 N 1 N 1 - - R$ 192,39
UNILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
31205038 RECANALIZACAO DOS DUCTUS DEFERENTES N 4 N 1 - - R$ 474,34
31205046 VASECTOMIA UNILATERAL S 1 N 1 - - R$ 192,39
31205070 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA S 1 N 1 - - R$ 356,53
31206018 AMPUTACAO PARCIAL - EM PENIS N 2 N 1 - - R$ 712,10
pág.: 117/288

31206026 AMPUTACAO TOTAL - EM PENIS N 4 N 1 - - R$ 655,24
31206034 BIOPSIA PENIANA N 1 N - - - R$ 155,03
DOENCA DE PEYRONIE - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31206042 N 3 N 1 - - R$ 708,70
ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS - PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31206050 N 1 N - - - R$ 80,65
EM PENIS CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
31206069 EMASCULACAO N 4 N 1 - - R$ 987,43
31206077 EPISPADIA - RECONSTRUCAO POR ETAPA N 4 N 1 - - R$ 1.035,19
EPISPADIA COM INCONTINENCIA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31206085 N 4 S 2 - - R$ 1.192,19
31206093 FRATURA DE PENIS - TRATAMENTO CIRURGICO N 3 N 1 - - R$ 385,84
HIPOSPADIA - POR ESTAGIO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31206107 N 4 N 1 - - R$ 804,69
HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31206115 N 4 N 1 - - R$ 870,10
TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31206123 N 4 N 1 - - R$ 1.033,61
TEMPO - TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
IMPLANTE DE PROTESE SEMI-RIGIDA (EXCLUI PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31206140 S 4 N 1 - - R$ 397,99
PROTESES INFLAVEIS) - EM PENIS CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
31206158 NEOFALOPLASTIA - POR ESTAGIO N 4 S 2 - - R$ 783,95
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL
31206166 PEDICULADO COM RECONSTRUCAO URETRAL - N 4 S 2 - - R$ 839,25
POR ESTAGIO
PARAFIMOSE - REDUCAO MANUAL OU PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31206174 N 2 N - - - R$ 163,19
PENIS CURVO CONGENITO - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31206182 N 4 S 2 - - R$ 870,10
PLASTICA - RETALHO CUTANEO A DISTANCIA - PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31206190 N 5 S 2 - - R$ 708,70
EM PENIS CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
31206204 PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO - EM PENIS N 4 N 1 - - R$ 679,21
31206212 PLASTICA DO FREIO BALANO-PREPUCIAL N 1 N 1 - - R$ 163,19
31206220 POSTECTOMIA N 2 N 1 - - R$ 289,63
pág.: 118/288

31206239 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRURGICO N 3 N 1 - - R$ 682,46
RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO - PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31206247 N 5 S 2 - - R$ 933,22
PLASTICA TOTAL CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR MASCULINO
31206255 REIMPLANTE DO PENIS N 6 S 3 - - R$ 3.086,37
31206263 REVASCULARIZACAO PENIANA N 6 S 2 - - R$ 1.100,80
31301010 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL N 1 N 1 - - R$ 227,24
CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
31301029 BIOPSIA DE VULVA N 1 N - - - R$ 76,22
CAUTERIZACAO QUIMICA, OU
ELETROCAUTERIZACAO, OU PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31301037 N - N - - - R$ 76,22
CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VULVA (POR CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
GRUPO DE ATE 5 LESOES)
31301045 CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) N 1 N 1 - - R$ 369,67
31301053 CLITOROPLASTIA N 4 N 1 - - R$ 442,92
31301061 EXCISAO RADICAL LOCAL DA VULVA N 4 S 2 - - R$ 757,48
31301070 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE N 1 N 1 - - R$ 163,19
EXERESE DE LESAO DA VULVA E/OU DO PERINEO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31301088 N 1 N - - - R$ 92,96
(POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31301096 S 1 N 1 - - R$ 280,23
CORRECAO CIRURGICA CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31301100 N 1 N - - - R$ 80,65
BARTHOLIN OU SKENE CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31301118 N 1 N 1 - - R$ 184,56
BARTHOLIN CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
31301126 VULVECTOMIA AMPLIADA N 5 S 2 - - R$ 1.421,90
31301134 VULVECTOMIA SIMPLES N 4 S 2 - - R$ 1.100,80
31302017 BIOPSIA DE VAGINA N 1 N - - - R$ 76,22
31302025 COLPECTOMIA N 4 S 2 - - R$ 957,85
31302033 COLPOCLEISE (LEFORT) N 2 S 2 - - R$ 712,10
pág.: 119/288

31302041 COLPOPLASTIA ANTERIOR N 2 S 2 - - R$ 627,50
COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31302050 N 2 S 2 - - R$ 550,99
PERINEORRAFIA CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA
31302068 INCLUINDO RESSECCAO DE SEPTO OU N 3 S 2 - - R$ 679,21
RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL
31302076 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE N 1 S 2 - - R$ 163,19
31302084 EXERESE DE CISTO VAGINAL N 1 N 1 - - R$ 416,57
EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO COM PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31302092 N 1 N 1 - - R$ 184,56
ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO - EM VAGINA CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
FISTULA GINECOLOGICA - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31302106 N 4 S 2 - - R$ 896,92
CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
31302114 HIMENOTOMIA N 1 N - - - R$ 163,19
31302122 NEOVAGINA (COLON, DELGADO, TUBO DE PELE) N 6 S 2 - - R$ 1.006,83
31302130 ELETROCAUTERIZACAO, OU N - N - - - R$ 76,22
CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VA
31303013 ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) N 2 N - - - R$ 246,22
31303021 BIOPSIA DO COLO UTERINO N - N - - - R$ 76,22
31303030 BIOPSIA DO ENDOMETRIO N 2 N - - - R$ 86,48
CURETAGEM GINECOLOGICA SEMIOTICA E/OU
31303056 TERAPEUTICA COM OU SEM DILATACAO DE N 1 N 1 - - R$ 248,63
COLO UTERINO
31303064 DILATACAO DO COLO UTERINO N 1 N - - - R$ 83,56
EXCISAO DE POLIPO CERVICAL - EM COLO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31303072 N 1 N 1 - - R$ 137,40
UTERINO CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM
31303080 ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL (QUALQUER N 4 S 2 - - R$ 969,79
VIA)
31303102 HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA) N 5 S 2 - - R$ 1.023,72
pág.: 120/288

HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31303110 N 6 S 3 - - R$ 1.314,00
VIA - (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA PELVICA) CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E

31303129 N 5 S 2 - - R$ 1.155,84
OU BILATERAL (QUALQUER VIA) CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31303137 N 3 S 2 - - R$ 793,46
TECNICA) CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
31303145 MIOMECTOMIA UTERINA N 3 S 2 - - R$ 804,69
TRAQUELECTOMIA - AMPUTACAO, CONIZACAO -
31303153 (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA / N 3 S 2 - - R$ 416,57
CAF) - EM COLO UTERINO
31303161 TRAQUELECTOMIA RADICAL - EM COLO UTERINO N 4 S 2 - - R$ 1.122,13
HISTEROSCOPIA CIRURGICA P/ BIOPSIA
31303170 DIRIGIDA, LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA DE N 4 N - - - R$ 511,70
CORP
HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCOPIO PARA
MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31303188 N 4 N 1 - - R$ 551,02
ENDOMETRECTOMIA E RESSECCAO DE CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
SINEQUIAS
ELETROCAUTERIZACAO, OU PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31303196 N - N - - - R$ 73,58
CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DE COLO CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
UTERINO (POR SESSAO)
HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCOPICA
31303200 COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL N 4 S 2 - - R$ 1.054,13
(VIA ALTA)
31303218 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA N 5 S 2 - - R$ 1.102,16
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31303226 N 6 S 3 - - R$ 1.414,66
AMPLIADA CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA COM PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31303234 N 5 S 2 - - R$ 1.330,37
ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
31303250 MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCOPICA N 3 N 2 - - R$ 858,04
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31303269 S - N - - - R$ 199,31
NAO HORMONAL CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
31303285 HISTERECTOMIA PUERPERAL N 4 S 2 - - R$ 513,20
IMPLANTE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31303293 S - N - - - R$ 199,31
HORMONAL CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
pág.: 121/288

31303307 RETIRADA DE DIU POR HISTEROSCOPIA S 4 N - - - R$ 151,39
31303315 CURETAGEM UTERINA POS PARTO N 2 N - - - R$ 231,42
31303323 HISTERECTOMIA POS PARTO N 4 N 2 - - R$ 537,71
31303358 HISTERECTOMIA TOTAL - VIA VAGINAL S 5 S 2 - - R$ 1.013,74
HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCOPIO PARA PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31303366 S 4 S 1 - - R$ 545,65
MIOMECTOMIA CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
31303374 N - N - - - R$ 78,71
HORMONAL - REMOCAO CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
31303382 N - N - - - R$ 78,71
NAO HORMONAL - REMOCAO CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
31304010 LAQUEADURA TUBARIA - TUBA UTERINA S 3 N 1 - - R$ 454,48
31304028 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL - TUBA UTERINA N 5 N 1 - - R$ 823,83
RECANALIZACAO TUBARIA (QUALQUER
31304036 TECNICA), UNI OU BILATERAL (COM S 4 S 1 - - R$ 793,46
MICROSCOPIO OU LUPA) - TUBA UTERINA
31304044 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL N 3 N 1 - - R$ 627,50
LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA (DE PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31304052 S 5 N 1 - - R$ 472,31
ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZACAO) CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
31304060 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCOPICA S 5 N 1 - - R$ 886,94
RECANALIZACAO TUBARIA LAPAROSCOPICA UNI PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31304079 N 4 N 1 - - R$ 842,04
OU BILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31304087 N 3 N 1 - - R$ 669,12
LAPAROSCOPICA CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31305016 N 3 N 1 - - R$ 627,50
OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
31305024 TRANSLOCACAO DE OVARIOS N 5 N 1 - - R$ 753,02
OOFORECTOMIA LAPAROSCOPICA UNI OU
31305032 BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU N 3 N 1 - - R$ 669,12
BILATERAL
31306012 CORRECAO DE DEFEITO LATERAL - EM PERINEO N 4 S 2 - - R$ 861,84
31306020 CORRECAO DE ENTEROCELE - EM PERINEO N 4 S 2 - - R$ 909,01
pág.: 122/288

CORRECAO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU
(COM LESAO DO ESFINCTER) E PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31306039 N 3 S 2 - - R$ 1.100,80
RECONSTITUICAO POR PLASTICA - QUALQUER CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
TECNICA
PERINEORRAFIA (NAO OBSTETRICA) E/OU PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31306047 N 1 N 1 - - R$ 327,27
EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31306055 N 6 N 1 - - R$ 870,10
MIOCUTANEOS CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
RESSECCAO DE TUMOR DO SEPTO RETO- PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31306063 N 5 S 2 - - R$ 957,85
VAGINAL CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
31306071 SEIO UROGENITAL - PLASTICA N 4 S 2 - - R$ 756,62
31307019 CANCER DE OVARIO (DEBULKING) - CIRURGIA N 4 S 2 - - R$ 1.709,76
CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLAPSO DE
CUPULA VAGINAL (FIXACAO SACRAL OU NO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31307027 N 3 S 2 - - R$ 969,79
LIGAMENTO SACROESPINHOSO) QUALQUER CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
TECNICA
31307035 CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC.) N 3 S 2 - - R$ 865,98
ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31307043 N 4 S 2 - - R$ 679,21
CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31307051 N 3 N 1 - - R$ 559,06
ANTIADERENTES CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA COM OU SEM PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31307060 N 2 N 1 - - R$ 432,92
BIOPSIA (INCLUI A CROMOTUBAGEM) CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU
31307078 SEM RESSECCAO DE CISTOS PERITONIAIS OU N 4 N 1 - - R$ 328,91
SALPINGOLISE
31307086 LIGADURA DE VEIA OVARIANA N 3 N 1 - - R$ 302,78
31307094 LIGAMENTOPEXIA PELVICA N 5 N 1 - - R$ 638,09
NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31307108 N 4 N 1 - - R$ 298,59
GENITO-FEMORAL CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
31307116 OMENTECTOMIA - EM CAVIDADE PELVICA N 3 S 2 - - R$ 640,65
RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31307124 N 4 N 1 - - R$ 701,32
PELVICA CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31307132 N 4 N 1 - - R$ 694,61
PELVICAS CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
pág.: 123/288

31307140 SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS N 4 N 1 - - R$ 385,92
CANCER DE OVARIO (DEBULKING) PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31307159 N 4 S 2 - - R$ 1.889,28
CIRURGIA LAPAROSCOPICA DO PROLAPSO DE
31307167 CUPULA VAGINAL (FIXACAO SACRAL OU NO N 3 N 2 - - R$ 1.054,13
LIGAM
ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31307183 N 4 N 1 - - R$ 802,95
CIRURGICO VIA LAPAROSCOPICA CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
LIBERACAO LAPAROSCOPICA DE ADERENCIAS
31307205 PELVICAS COM OU SEM RESSECCAO DE CISTOS N 4 N 1 - - R$ 724,24
PERITONEAIS OU SALPINGOLISE
31307221 LIGAMENTOPEXIA PELVICA LAPAROSCOPICA N 5 N 1 - - R$ 663,12
OMENTECTOMIA LAPAROSCOPICA - EM PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31307248 N 3 S 2 - - R$ 689,74
CAVIDADE PELVICA CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
RESSECCAO OU LIGADURA LAPAROSCOPICA DE PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31307264 N 4 N 1 - - R$ 751,40
VARIZES PELVICAS CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
SECCAO LAPAROSCOPICA DE LIGAMENTOS PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31307272 N 4 N 1 - - R$ 424,38
UTERO-SACROS CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
ENDOMETRIOSE TRATAMENTO CIRURGICO VIA PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31307280 S 4 S 1 - - R$ 513,80
ENDOMETRIOSE PROFUNDA SEM PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31307299 S 4 S 2 - - R$ 679,21
URETEROLISE/ORG PELV CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
31309011 AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO N - N - - - R$ 163,19
ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) POS- PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31309020 N 2 N - - - R$ 246,22
ABORTAMENTO CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
ASSISTENCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR

HORA (ATE O LIMITE DE 6 HORAS). NAO DEVERA PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31309038 N - N - - - R$ 150,35
SER CONSIDERADO SE O PARTO OCORRER NA CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
PRIMEIRA HORA APOS O INICIO DA
CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E

31309046 N 2 N 1 - - R$ 289,63
TECNICA) CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
31309054 CESARIANA (FETO UNICO OU MULTIPLO) S 5 S 1 - - R$ 788,22
31309062 CURETAGEM POS-ABORTAMENTO N 2 N - - - R$ 246,22
31309089 GRAVIDEZ ECTOPICA - CIRURGIA N 4 N 1 - - R$ 679,21
pág.: 124/288

INDUCAO E ASSISTENCIA AO ABORTO E FETO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31309097 N 5 N - - - R$ 289,63
MORTO RETIDO CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
INVERSAO UTERINA AGUDA - REDUCAO MANUAL
31309100 (SOMENTE QUANDO O PARTO OCORRER ANTES N 3 N - - - R$ 162,33
DA ADMISSAO HOSPITALAR)
31309119 INVERSAO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO N 3 S 2 - - R$ 846,33
31309127 PARTO (VIA VAGINAL) N 5 S 1 - - R$ 960,67
PARTO MULTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31309135 N 5 S 1 - - R$ 641,23
SUBSEQUENTE AO INICIAL) CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
REVISAO OBSTETRICA DE PARTO OCORRIDO
FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31309151 N 2 N - - - R$ 327,27
DEQUITACAO E SUTURA DE LACERACOES ATE CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
DE SEG. GRAU)
VERSAO CEFALICA EXTERNA - PROCEDIMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31309178 N - N - - - R$ 260,52
OBSTETRICO CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
GRAVIDEZ ECTOPICA - CIRURGIA PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31309186 N 4 N 1 - - R$ 724,24
31309208 CESARIANA COM HISTERECTOMIA S 4 N 2 - - R$ 638,08
INTERVENCAO DO OBSTETRA NA CIR FETAL A PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31309232 N 4 N 1 - - R$ 469,16
CEU ABERTO CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
CORDOCENTESE GUIADA POR PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31309240 S - S - - - R$ 85,56
ULTRASSONOGRAFIA CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
TAMPON UTERINO HEMORRAGIA POS-PARTO- PROCEDIMENTOS SISTEMA GENITAL E
31309267 S 2 S - - - R$ 229,16
BALAO INTRAUT CIRURGICOS E INVASIVOS REPRODUTOR FEMININO
31309283 CERCLAGEM DO COLO UTERINO VIA ABDOMINAL S 3 S 1 - - R$ 500,08
PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401015 BIOPSIA ESTEREOTAXICA DE ENCEFALO N 5 S 2 - - R$ 914,60
CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401031 N 7 N 1 - - R$ 1.408,23
ENDOSCOPICA CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401040 N 5 S 2 - - R$ 1.156,88
ESTRANHO - EM ENCEFALO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA - EM PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401058 N 5 N 1 - - R$ 300,09
ENCEFALO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
DRENAGEM ESTEREOTAXICA - CISTOS, PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401066 N 6 S 2 - - R$ 1.023,72
HEMATOMAS OU ABSCESSOS - EM ENCEFALO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER METODO
31401074 (INCLUI A CIRURGIA DE ACESSO, QUANDO N 6 S 2 - - R$ 1.314,00
REALIZADA PELO NEUROCIRURGIAO)
pág.: 125/288

31401082 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO N 5 N 1 - - R$ 638,09
31401090 IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO S 6 S 1 - - R$ 611,94
IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401104 S 6 S 2 - - R$ 1.093,34
MEDULAR CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
IMPLANTE ESTEREOTAXICO DE CATETER PARA PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401112 N 7 S 2 - - R$ 1.061,78
BRAQUITERAPIA - EM ENCEFALO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401120 S 5 S 2 - - R$ 753,02
INFUSAO DE FARMACOS CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE CORPO
31401139 ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOCAO - N 5 S 2 - - R$ 967,10
EM ENCEFALO
LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE LESOES
31401147 INTRACRANIANAS COM REMOCAO - EM N 5 N 1 - - R$ 1.023,72
ENCEFALO
MICROCIRURGIA PARA TUMORES PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401155 N 7 S 2 - - R$ 2.446,68
INTRACRANIANOS CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL - PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401163 N 7 S 2 - - R$ 2.938,56
EM ENCEFALO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA - PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401171 N 7 S 2 - - R$ 2.446,68
PUNCAO SUBDURAL OU VENTRICULAR PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401198 N 3 N - - - R$ 73,58
TRANSFONTANELA CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL - EM PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401201 N 5 S 2 - - R$ 712,10
ENCEFALO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
31401228 REVISAO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULACAO S 3 N - - - R$ 169,87
SISTEMA DE DERIVACAO VENTRICULAR INTERNA PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401236 N 5 S 2 - - R$ 1.014,34
COM VALVULAS OU REVISOES - EM ENCEFALO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO

31401244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA N 3 N 1 - - R$ 957,85
31401252 TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA S 6 S 2 - - R$ 1.217,19
TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401260 N 6 S 2 - - R$ 1.060,56
LIQUORICA - EM ENCEFALO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
TRATAMENTO CIRURGICO DA PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401279 N 6 S 2 - - R$ 1.100,80
MENINGOENCEFALOCELE CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401287 N 7 S 2 - - R$ 1.006,83
CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
pág.: 126/288

TRATAMENTO CIRURGICO DO ABSCESSO PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401295 N 5 S 2 - - R$ 1.151,39
ENCEFALICO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401309 N 6 S 2 - - R$ 1.002,04
INTRACRANIANO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
TRATAMENTO PRE-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401333 N 6 S 2 - - R$ 811,91
CISTOS CEREBRAIS CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
ACESSO ENDOSCOPICO AO TRATAMENTO
31401341 CIRURGICO DOS TUMORES DA REGIAO SELAR - N 4 N 1 - - R$ 614,87
EM ENCEFALO
IMPLANTACAO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA - PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401350 N 5 S 2 - - R$ 1.023,72
31401368 CRANIECTOMIA PARA TUMORES CEREBELARES N 6 S 2 - - R$ 769,82
CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401376 N 5 S 2 - - R$ 1.020,94
BIOPSIA CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO - PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401384 N 6 S 2 - - R$ 1.135,14
TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
TUMORES EXTRACRANIANOS - TRATAMENTO PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401406 N 7 N 1 - - R$ 1.020,94
CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
IMPLANTE INTRACEREBROVENTRICULAR DE PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31401430 S 2 S - - - R$ 263,52
BOMBA DE INFUSAO DE FARMACOS CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31402011 S 7 S 2 - - R$ 1.008,89
RADIOFREQUENCIA - EM MEDULA CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
LESAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA MEDULAR PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31402020 S 6 S 2 - - R$ 1.401,37
(DREZ) POR RADIOFREQUENCIA CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
TAMPAO SANGUINEO PERIDURAL PARA
31402038 TRATAMENTO DE CEFALEIA APOS PUNCAO (NAO N - N - - - R$ 192,39
INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALEIA)
31403018 BIOPSIA DE NERVO - PERIFERICO N 1 N - - - R$ 192,39
BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO - NERVOS PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403026 N - N - - - R$ 126,32
PERIFERICOS CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
DENERVACAO PERCUTANEA DE FACETA PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403034 N 4 N 1 - - R$ 857,73
ARTICULAR - POR SEGMENTO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
31403042 ENXERTO DE NERVO N 4 S 3 - - R$ 806,55
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403050 N 6 S 2 - - R$ 1.301,48
PEDICULADO (PRIM. ESTAGIO) CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403069 N 6 S 2 - - R$ 1.273,81
PEDICULADO (SEG. ESTAGIO) CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403077 N 6 S 3 - - R$ 2.094,44
VASCULARIZADO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
pág.: 127/288

ENXERTO INTERFASCICULAR - NERVO PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403085 N 5 S 2 - - R$ 845,96
PERIFERICO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
31403093 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS N 5 S 3 - - R$ 896,92
EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403107 N 5 S 2 - - R$ 896,92
PERIFERICOS COM ENXERTO INTERFASCICULAR CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E

31403115 N 4 N 1 - - R$ 613,26
EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403123 N 3 N 1 - - R$ 362,10
(NEUROLISE EXTERNA) CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
31403131 EXTIRPACAO DE NEUROMA N 2 N 1 - - R$ 246,22
IMPLANTE DE GERADOR PARA PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403140 S 2 N 1 - - R$ 679,21
NEUROESTIMULACAO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA - PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403158 N 3 N 1 - - R$ 753,02
TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS
PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403166 N 6 S 2 - - R$ 1.100,80
MOVIMENTO ANORMAL - EM NERVOS CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
PERIFERICOS
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A
EXPLORACAO, NEUROLISE E ENXERTOS PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403174 N 7 S 3 - - R$ 2.114,77
INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
LESOES
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403182 N 5 S 3 - - R$ 2.094,44
EXPLORACAO E NEUROLISE CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU
31403204 INTRAFASCICULAR DE UM NERVO - EM NERVOS N 4 S 2 - - R$ 627,50
PERIFERICOS
MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU
31403212 INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS NERVOS - N 4 S 2 - - R$ 731,17
EM NERVOS PERIFERICOS
MICRONEUROLISE MULTIPLAS - EM NERVOS PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403220 N 4 S 2 - - R$ 708,70
MICRONEUROLISE UNICA - EM NERVOS PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403239 N 3 S 2 - - R$ 422,99
31403255 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO N 5 S 2 - - R$ 784,05
MICRONEURORRAFIA MULTIPLA (PLEXO PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403263 N 5 S 2 - - R$ 1.593,28
NERVOSO) - EM NERVOS PERIFERICOS CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
pág.: 128/288

MICRONEURORRAFIA UNICA - EM NERVOS PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403271 N 4 S 2 - - R$ 694,61
NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS - PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403280 N 3 N 1 - - R$ 479,88
EM NERVOS PERIFERICOS CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) - EM PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403298 S 2 S 1 - - R$ 250,94
NERVOS PERIFERICOS CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
REPOSICAO DE FARMACO(S) EM BOMBAS PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403301 N 3 N - - - R$ 28,54
IMPLANTADAS - TRATAMENTO DE DOR CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
RESSECCAO DE NEUROMA - EM NERVOS PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403310 N 3 S 2 - - R$ 246,22
REVISAO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403328 N 3 N - - - R$ 356,53
INFUSAO DE FARMACOS CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
RIZOTOMIA PERCUTANEA POR SEGMENTO - PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31403336 S 5 S 1 - - R$ 1.174,93
QUALQUER METODO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
31403344 SIMPATECTOMIA S 5 N 2 - - R$ 870,10
31403352 TRANSPOSICAO DE NERVO N 2 N 1 - - R$ 910,24
TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS
31403360 NEUROPATIAS COMPRESSIVAS (TUMORAL, N 2 S 1 - - R$ 638,09
INFLAMATORIO, ETC)
31403379 SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA S 4 N 1 - - R$ 941,23
31403387 NEUROTOMIA N 2 S 2 - - R$ 263,52
DESCOMPRESSAO VASCULAR DE NERVOS PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31404014 N 6 S 2 - - R$ 1.301,48
CRANIANOS CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
31404022 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO N 7 N 1 - - R$ 988,57
TRATAMENTO DE NEVRALGIA DO TRIGEMIO POR
31404030 TECNICA CIRURGICA PERCUTANEA QUALQUER S 7 N 1 - - R$ 942,39
ME
31405010 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO N 2 N - - - R$ 378,74
LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO - PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31405029 N 2 N 1 - - R$ 185,44
QUALQUER METODO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
TRATAMENTO DA SINDROME DO DESFILADEIRO PROCEDIMENTOS SISTEMA NERVOSO CENTRAL E
31405037 N 5 N 1 - - R$ 870,10
CERVICO TORACICO CIRURGICOS E INVASIVOS PERIFERICO
PROCEDIMENTOS
31501010 TRANSPLANTE DE CORNEA TRANSPLANTES DE ORGAOS N 5 S 2 - - R$ 1.100,80
PROCEDIMENTOS
31501028 RETIRADA PARA TRANSPLANTE - CORNEA TRANSPLANTES DE ORGAOS N - N - - - R$ 553,62
pág.: 129/288

PROCEDIMENTOS
31505015 TRANSPLANTE HEPATICO (RECEPTOR) TRANSPLANTES DE ORGAOS S 8 S 3 - - R$ 3.722,01
PROCEDIMENTOS
31505023 TRANSPLANTE HEPATICO (DOADOR) TRANSPLANTES DE ORGAOS S 8 S 3 - - R$ 3.526,50
PROCEDIMENTOS
31506011 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) TRANSPLANTES DE ORGAOS S 7 S 2 - - R$ 3.101,50
NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA PROCEDIMENTOS
31506038 TRANSPLANTES DE ORGAOS N 5 S 2 - - R$ 1.301,48
TRANSPLANTE CIRURGICOS E INVASIVOS
NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA EM DOADOR PROCEDIMENTOS
31506046 TRANSPLANTES DE ORGAOS N 5 S 2 - - R$ 1.421,42
VIVO - PARA TRANSPLANTE CIRURGICOS E INVASIVOS
PROCEDIMENTOS OUTROS PROCEDIMENTOS
31601014 ACUPUNTURA POR SESSAO S - N - - - R$ 54,56
CIRURGICOS E INVASIVOS INVASIVOS
ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE.
31602029 ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR N - N - - - R$ 128,29
CATETER PERIDURAL
ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA PROCEDIMENTOS OUTROS PROCEDIMENTOS
31602037 N 4 N - - - R$ 316,13
REALIZACAO DE BLOQUEIO NEUROLITICO CIRURGICOS E INVASIVOS INVASIVOS
31602045 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS CRANIANOS N - N - - - R$ 197,09
31602053 BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXO CELIACO N - N - - - R$ 197,09
31602061 BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO LOMBAR S - N - - - R$ 243,84
31602070 BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO N - N - - - R$ 259,28
BLOQUEIO DE ARTICULACAO TEMPORO- PROCEDIMENTOS OUTROS PROCEDIMENTOS
31602088 N - N - - - R$ 185,44
MANDIBULAR CIRURGICOS E INVASIVOS INVASIVOS
BLOQUEIO DE GANGLIO ESTRELADO COM PROCEDIMENTOS OUTROS PROCEDIMENTOS
31602096 N 2 N - - - R$ 169,87
ANESTESICO LOCAL CIRURGICOS E INVASIVOS INVASIVOS
BLOQUEIO DE GANGLIO ESTRELADO COM PROCEDIMENTOS OUTROS PROCEDIMENTOS
31602100 N - N - - - R$ 410,33
NEUROLITICO CIRURGICOS E INVASIVOS INVASIVOS
BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO - BLQ
31602118 ANESTESICOS DE NERVOS E ESTIMULOS S - N - - - R$ 144,59
NEUROVASCUL
31602126 BLOQUEIO FACETARIO N - N - - - R$ 289,63
BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS PROCEDIMENTOS OUTROS PROCEDIMENTOS
31602134 N - N - - - R$ 431,18
CRANIANOS OU CERVICO-TORACICO CIRURGICOS E INVASIVOS INVASIVOS
BLOQUEIO NEUROLITICO DO PLEXO CELIACO, PROCEDIMENTOS OUTROS PROCEDIMENTOS
31602142 N - N - - - R$ 431,18
SIMPATICO LOMBAR OU TORACICO CIRURGICOS E INVASIVOS INVASIVOS
BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL OU PROCEDIMENTOS OUTROS PROCEDIMENTOS
31602150 N - N - - - R$ 431,18
SUBARACNOIDEO CIRURGICOS E INVASIVOS INVASIVOS
pág.: 130/288

BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO PROCEDIMENTOS OUTROS PROCEDIMENTOS
31602169 N - N - - - R$ 197,09
COM CORTICOIDE CIRURGICOS E INVASIVOS INVASIVOS
31602177 BLOQUEIO SIMPATICO POR VIA VENOSA N - N - - - R$ 130,12
31602185 ESTIMULACAO ELETRICA TRANSCUTANEA S - N - - - R$ 130,12
INSTALACAO DE BOMBA DE INFUSAO PARA
31602207 ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRONICA, POR N - N - - - R$ 263,52
QUALQ
PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU PROCEDIMENTOS OUTROS PROCEDIMENTOS
31602223 N - N - - - R$ 197,09
SUBARACNOIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA CIRURGICOS E INVASIVOS INVASIVOS
BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXOS NERVOSOS PROCEDIMENTOS OUTROS PROCEDIMENTOS
31602339 N - N - - - R$ 184,87
(LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TR CIRURGICOS E INVASIVOS INVASIVOS
ATEND PLANTONISTA RECUP ANESTESICA PROCEDIMENTOS OUTROS PROCEDIMENTOS

31603017 S - N - - - R$ 15,23
P/PCT/H ATE 6 H CIRURGICOS E INVASIVOS INVASIVOS
PROCEDIMENTOS
ELETROFISIOLOGICOS /
40101010 ECG CONVENCIONAL DE ATE 12 DERIVACOES DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 22,91
MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40101029 ECG DE ALTA RESOLUCAO DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 57,51
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO ELETROFISIOLOGICOS /
40101037 DIAGNOSTICOS E S - N - - - R$ 96,43
(INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
TESTE ERGOMETRICO CONVENCIONAL - 3 OU PROCEDIMENTOS
40101045 MAIS DERIVACOES SIMULTANEAS (INCLUI ECG DIAGNOSTICOS E S - N - - - R$ 84,35
BA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40101053 VARIABILIDADE DA FREQUENCIA CARDIACA DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 8,58
TERAPEUTICOS
ERGOESPIROMETRIA OU TESTE
CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO COMPLETO PROCEDIMENTOS
40101061 (ESPIROMETRIA FORCADA, CONSUMO DE O2, DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 191,75
PRODUCAO DE CO2 E DERIVADOS, ECG, TERAPEUTICOS
OXIMETRIA)
PROCEDIMENTOS
40102025 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 201,34
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL ELETROFISIOLOGICOS /
PARA BIOFEEDBACK - 1. SESSAO MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
pág.: 131/288

PROCEDIMENTOS
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL ELETROFISIOLOGICOS /
40102041 DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 158,96
PARA BIOFEEDBACK - DEMAIS SESSOES MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MANOMETRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA ELETROFISIOLOGICOS /
COM TESTE PROVOCATIVO MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MANOMETRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA ELETROFISIOLOGICOS /
SEM TESTE PROVOCATIVO MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MANOMETRIA ESOFAGICA PARA LOCALIZACAO ELETROFISIOLOGICOS /
DOS ESFINCTERES PRE-PH-METRIA MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PH-METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA ELETROFISIOLOGICOS /
COM UM CANAL MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COM DOIS CANAIS MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COM TRES CANAIS MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PH-METRIA GASTRICA DE 24 HORAS COM ELETROFISIOLOGICOS /
QUATRO CANAIS MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PH-METRIA ESOFAGICA DE 24 HORAS COM ELETROFISIOLOGICOS /
QUATRO CANAIS MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103013 ANALISE COMPUTADORIZADA DA VOZ DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 34,36
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103056 POTENCIAL EVOCADO STEADY STATE (ASSR) DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 95,88
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) ELETROFISIOLOGICOS /
40103064 DIAGNOSTICOS E N 1 N - - - R$ 95,88
BERA MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE ELETROFISIOLOGICOS /
DISCRIMINACAO MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL PROCEDIMENTOS
40103080 CONDICIONADA (QUALQUER TECNICA) - PEEP- DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 46,01
SHOW TERAPEUTICOS
pág.: 132/288

PROCEDIMENTOS
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE ELETROFISIOLOGICOS /
DISCRIMINACAO MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE ELETROFISIOLOGICOS /
INTELIGIBILIDADE MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM ELETROFISIOLOGICOS /
COMPETITIVA (SSI, SSW) MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - ELETROFISIOLOGICOS /
MONOCULAR - EM OLHO MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103161 DECAY DO REFLEXO ESTAPEDICO DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 19,95
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103170 EEG DE ROTINA DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 50,09
TERAPEUTICOS
EEG INTRA-OPERATORIO PARA MONITORIZACAO PROCEDIMENTOS
40103188 CIRURGICA (EEG/IO) - POR HORA DE DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 174,59
MONITORIZACAO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103196 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 178,96
TERAPEUTICOS
ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA PROCEDIMENTOS
40103200 INTENSIVA, MORTE ENCEFALICA, EEG DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 474,29
PROLONGADO (ATE 2 HORAS) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGILIA, E SONO ELETROFISIOLOGICOS /
ESPONTANEO OU INDUZIDO MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103242 ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 59,50
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103250 ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 66,66
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103269 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 115,03
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATORIA ELETROFISIOLOGICOS /
(ECOG) - POR HORA DE MONITORIZACAO MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
pág.: 133/288

PROCEDIMENTOS
40103285 ELETROGLOTOGRAFIA DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 83,07
TERAPEUTICOS
ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE PROCEDIMENTOS
40103307 CONDUCAO) TESTES DE ESTIMULOS PARA DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 76,71
PARALISIA FACIAL TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103315 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 199,51
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103323 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 199,51
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103331 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 399,03
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ELETROFISIOLOGICOS /
COMPLEMENTAR MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ELETROFISIOLOGICOS /
ESPECIAL MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103366 ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 286,20
TERAPEUTICOS
EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO PROCEDIMENTOS
40103374 INVOLUNTARIO (TESTE DINAMICO DE ESCRITA, DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 218,89
ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
EMG PARA MONITORACAO DE ELETROFISIOLOGICOS /
QUIMODENERVACAO (POR SESSAO) MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103390 EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA UNICA DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 326,05
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103404 ESPECTROGRAFIA VOCAL DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 76,71
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103412 GUSTOMETRIA DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 13,28
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103439 IMPEDANCIOMETRIA DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 34,87
TERAPEUTICOS
pág.: 134/288

PROCEDIMENTOS
40103447 METODO DE PROETZ (POR SESSAO) DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 13,28
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
OTOEMISSOES ACUSTICAS PRODUTO DE ELETROFISIOLOGICOS /
DISTORCAO MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103463 OTOEMISSOES EVOCADAS TRANSIENTES DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 51,76
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PESQUISA DE PARES CRANIANOS ELETROFISIOLOGICOS /
RELACIONADOS COM O VIII PAR MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ELETROFISIOLOGICOS /
CEREBRAL (PEA-TC) MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103501 PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 13,28
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
POLIGRAFIA DE RECEM-NASCIDO (MAIOR OU ELETROFISIOLOGICOS /
IGUAL 2 HORAS) (PG/RN) MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) ELETROFISIOLOGICOS /
(INCLUI POLISSONOGRAMAS) MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103536 POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 383,49
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103544 POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 383,50
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103560 POTENCIAL EVOCADO - P300 DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 95,88
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MEDIA ELETROFISIOLOGICOS /
LATENCIA (PEA-ML) BILATERAL MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA PROCEDIMENTOS
40103587 LOCALIZACAO FUNCIONAL DA AREA CENTRAL DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 94,50
(MONITORIZACAO POR HORA) ATE 3 HORAS TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103595 POTENCIAL EVOCADO GENITO-CORTICAL (PEGC) DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 95,88
TERAPEUTICOS
pág.: 135/288

PROCEDIMENTOS
40103609 POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL) DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 95,88
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - ELETROFISIOLOGICOS /
MEMBROS INFERIORES (PESS) MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - ELETROFISIOLOGICOS /
MEMBROS SUPERIORES (PESS) MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103633 POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 107,38
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103641 PROVAS DE FUNCAO TUBARIA - OUVIDO DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 17,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103650 REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 95,88
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103668 RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 41,54
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE ESTIMULACAO REPETITIVA (UM OU ELETROFISIOLOGICOS /
MAIS MUSCULOS) MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE FISTULA PERILINFATICA COM ELETROFISIOLOGICOS /
ELETRONISTAGMOGRAFIA MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE LATENCIAS MULTIPLAS DE SONO ELETROFISIOLOGICOS /
(TLMS) DIURNO POS PSG MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - ELETROFISIOLOGICOS /
COMPUTADORIZADA MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
VIDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTINUA NAO ELETROFISIOLOGICOS /
INVASIVA - 12 HORAS (VIDEO EEG/NT) MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103803 AVALIACAO DA FUNCAO AUDITIVA CENTRAL DIAGNOSTICOS E S - N - - - R$ 153,40
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103820 PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINETICO DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 12,08
TERAPEUTICOS
pág.: 136/288

PROCEDIMENTOS
ELETROENCEFALOGRAMA COM ELETRODOS ELETROFISIOLOGICOS /
ESPECIAIS MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40103870 POTENCIAL EVOCADO DO NERVO TRIGEMEO DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 95,88
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL INFANTIL ELETROFISIOLOGICOS /
(DE 3 A 7 ANOS) MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (A PARTIR ELETROFISIOLOGICOS /
DOS 7 ANOS E ADULTO) MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
AVALIACAO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA PROCEDIMENTOS
40104010 COMPUTADORIZADA (ISOCINETICA) - POR DIAGNOSTICOS E S - N - - - R$ 92,93
ARTICULACAO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40104028 CRONAXIMETRIA DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 15,92
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CURVA I/T - MEDIDA DE LATENCIA DE NERVO ELETROFISIOLOGICOS /
PERIFERICO MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIACAO DO PROCEDIMENTOS
40104125 MOVIMENTO QUE INCLUI VIDEO ACOPLADO A DIAGNOSTICOS E S - N - - - R$ 309,27
PLATAFORMA DA FORCA E ELETROMIOGRAFIA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DETERMINACAO DAS PRESSOES ELETROFISIOLOGICOS /
RESPIRATORIAS MAXIMAS MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES ELETROFISIOLOGICOS /
POR DILUICAO DE GASES MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES ELETROFISIOLOGICOS /
POR PLETISMOGRAFIA MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE ELETROFISIOLOGICOS /
CARBONO MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40105059 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 8,58
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE ELETROFISIOLOGICOS /
FLUXO EXPIRATORIO MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
pág.: 137/288

PROCEDIMENTOS
PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA (OU ELETROFISIOLOGICOS /
ESPIROMETRIA) MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR ELETROFISIOLOGICOS /
OSCILOMETRIA MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR ELETROFISIOLOGICOS /
PLETISMOGRAFIA MECANICOS E FUNCIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40105148 ESPIROMETRIA DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 100,51
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40201015 AMNIOSCOPIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N - N - - - R$ 13,94
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40201023 ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 2 N - - - R$ 31,64
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA
40201031 DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 2 N - - - R$ 343,65
TRANSBRONQUICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU
LAVADO BRONQUICO BILATERAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40201066 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 2 N - - - R$ 188,71
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLONOSCOPIA (INCLUI A
RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40201090 COLONOSCOPIA COM MAGNIFICACAO DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 2 N - - - R$ 337,26
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40201104 ECOENDOSCOPIA ALTA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 2 N - - - R$ 554,55
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40201112 ECOENDOSCOPIA BAIXA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 2 N - - - R$ 554,55
TERAPEUTICOS
pág.: 138/288

PROCEDIMENTOS
40201120 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 2 N - - - R$ 187,13
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM
MAGNIFICACAO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40201147 ENTEROSCOPIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 2 N - - - R$ 405,43
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40201155 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 2 N - - - R$ 170,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40201163 LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS S 2 N - - - R$ 297,11
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40201171 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 2 N - - - R$ 137,23
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40201180 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 2 N - - - R$ 85,07
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-
PALATINO COM OTICA FLEXIVEL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-
PALATINO COM OTICA RIGIDA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA
FLEXIVEL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA
RIGIDA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM
40201236 DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N - N - - - R$ 141,44
ENDOSCOPIO FLEXIVEL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM
ENDOSCOPIO RIGIDO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM
ENDOSCOPIO FLEXIVEL
TERAPEUTICOS
pág.: 139/288

PROCEDIMENTOS
VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM
ENDOSCOPIO RIGIDO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40201279 URETEROSCOPIA FLEXIVEL UNILATERAL DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N - N - - - R$ 291,23
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40201287 URETEROSCOPIA RIGIDA UNILATERAL DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N - N - - - R$ 236,16
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AVALIACAO ENDOSCOPICA DA DEGLUTICAO
(FEES)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CROMOSCOPIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM
40201341 DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS S - N - - - R$ 405,43
CAPSULA ENDOSCOPICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40201350 COLONOSCOPIA COM CROMOSCOPIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N - N - - - R$ 337,26
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40201368 BRONCOSCOPIA COM CROMOSCOPIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 2 N - - - R$ 190,99
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA
ENDOSCOPICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA
E/OU CITOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202046 BIOPSIAS POR LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS S - N - - - R$ 298,53
TERAPEUTICOS
BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA PROCEDIMENTOS
40202054 TRANSBRONQUICA COM ACOMPANHAMENTO DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 2 N - - - R$ 344,85
RADIOSCOPICO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CECOSTOMIA - POR ENDOSCOPIA
40202062 DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N - N 1 - - R$ 575,34
INTERVENCIONISTA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202089 COLAGEM DE FISTULA POR VIA ENDOSCOPICA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N - N - - - R$ 231,76
TERAPEUTICOS
pág.: 140/288

PROCEDIMENTOS
COLOCACAO DE CANULA SOB ORIENTACAO
ENDOSCOPICA
TERAPEUTICOS
COLOCACAO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA PROCEDIMENTOS
40202100 ENDOBRONQUICA - POR ENDOSCOPIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 3 N - - - R$ 298,52
INTERVENCIONISTA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLOCACAO DE PROTESE COLEDOCIANA POR
40202119 DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 3 N - - - R$ 1.102,16
VIA ENDOSCOPICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLOCACAO DE PROTESES TRAQUEAIS E
40202127 DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS S 3 N - - - R$ 614,87
BRONQUICAS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLONOSCOPIA COM MAGNIFICACAO E
TATUAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DESCOMPRESSAO COLONICA POR
COLONOSCOPIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DESOBSTRUCAO BRONQUICA COM LASER OU
ELETROCAUTERIO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DESOBSTRUCAO BRONQUICA POR
BRONCOASPIRACAO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DILATACAO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-
BRONQUICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DILATACAO INSTRUMENTAL DO ESOFAGO,
ESTOMAGO OU DUODENO
TERAPEUTICOS
DILATACAO INSTRUMENTAL E INJECAO DE PROCEDIMENTOS
40202194 SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA POR DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N - N - - - R$ 340,11
ENDOSCOPIA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202208 DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS S 3 N 1 - - R$ 822,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202216 DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS S 3 N 1 - - R$ 395,47
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202240 ECOENDOSCOPIA COM PUNCAO POR AGULHA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 3 N - - - R$ 861,09
TERAPEUTICOS
pág.: 141/288

PROCEDIMENTOS
ESCLEROSE DE VARIZES DE ESOFAGO,
ESTOMAGO OU DUODENO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202267 ESTENOSTOMIA ENDOSCOPICA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 3 N 1 - - R$ 818,21
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202283 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS S 3 N 1 - - R$ 442,42
TERAPEUTICOS
HEMOSTASIA MECANICA DO ESOFAGO, PROCEDIMENTOS
40202291 ESTOMAGO OU DUODENO - POR ENDOSCOPIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 3 N - - - R$ 758,30
PROCEDIMENTOS
HEMOSTASIA TERMICA POR ENDOSCOPIA -
APARELHO DIGESTIVO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202313 HEMOSTASIAS DE COLON DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 3 N - - - R$ 842,04
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
INJECAO DE SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA POR
ENDOSCOPIA - APARELHO DIGESTIVO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
INTRODUCAO DE PROTESE NO ESOFAGO - POR
40202348 DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 3 N 1 - - R$ 822,12
ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202356 JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS S 3 N 1 - - R$ 601,26
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA
EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAPILOMA
TERAPEUTICOS
LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO PROCEDIMENTOS
40202372 ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 2 N - - - R$ 224,13
FLEXIVEL) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM
EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAPILOMA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (TUBO RIGIDO)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA
DIAGNOSTICO E BIOPSIA (TUBO RIGIDO)
TERAPEUTICOS
pág.: 142/288

LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA PROCEDIMENTOS
40202437 DIAGNOSTICO E BIOPSIA COM APARELHO DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 2 N - - - R$ 140,95
FLEXIVEL TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA
INTUBACAO ORO OU NASOTRAQUEAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LIGADURA ELASTICA DO ESOFAGO, ESTOMAGO
OU DUODENO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MUCOSECTOMIA - POR ENDOSCOPIA
INTERVENCIONISTA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNOSTICO
E/OU BIOPSIA
TERAPEUTICOS
PAPILOTOMIA BIOPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E PROCEDIMENTOS
40202496 PANCREATICA - POR ENDOSCOPIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N - N 1 - - R$ 846,06
PAPILOTOMIA E DILATACAO BILIAR OU PROCEDIMENTOS
40202500 PANCREATICA - POR ENDOSCOPIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N - N 1 - - R$ 846,06
PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA (PARA RETIRADA PROCEDIMENTOS
40202518 DE CALCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 3 N 1 - - R$ 856,14
BILIAR) TERAPEUTICOS
PAPILOTOMIA, DILATACAO E COLOCACAO DE PROCEDIMENTOS
40202526 PROTESE OU DRENO BILIAR OU PANCREATICO - DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N - N 1 - - R$ 1.102,16
POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL - POR
ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
TERAPEUTICOS
POLIPECTOMIA DE COLON (INDEPENDENTE DO PROCEDIMENTOS
40202542 NUMERO DE POLIPOS) - POR ENDOSCOPIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 3 N - - - R$ 777,71
POLIPECTOMIA DO ESOFAGO, ESTOMAGO OU
PROCEDIMENTOS
DUODENO (INDEPENDENTE DO NUMERO DE
POLIPOS) - POR ENDOSCOPIA
TERAPEUTICOS
INTERVENCIONISTA
PROCEDIMENTOS
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON -
POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
TERAPEUTICOS
pág.: 143/288

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO, PROCEDIMENTOS
40202577 ESTOMAGO OU DUODENO - POR ENDOSCOPIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 3 N - - - R$ 370,50
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRONQUIO PROCEDIMENTOS
40202585 OU BRONQUICO - POR ENDOSCOPIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 3 N - - - R$ 372,27
PROCEDIMENTOS
RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR
BRONCOSCOPIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESOFAGO E
ESTOMAGO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E
TESTE DE UREASE
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202623 TRAQUEOSTOMIA POR PUNCAO PERCUTANEA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS S - N - - - R$ 284,33
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202631 TRATAMENTO ENDOSCOPICO DE HEMOPTISE DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 3 N - - - R$ 632,77
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202640 URETROTOMIA ENDOSCOPICA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N - N - - - R$ 225,99
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202666 COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N 2 N - - - R$ 375,66
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202674 COLONOSCOPIA COM DILATACAO SEGMENTAR DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N - N - - - R$ 459,76
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM
POLIPECTOMIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM BIOPSIA
E/OU CITOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202704 COLONOSCOPIA COM ESTENOSTOMIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N - N 1 - - R$ 1.168,23
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202712 COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS N - N - - - R$ 965,63
TERAPEUTICOS
pág.: 144/288

PROCEDIMENTOS
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM BIOPSIA
E/OU CITOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM
POLIPECTOMIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CROMOSCOPIA E BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER
PARA EXERESE DE PAPILOMA/TUMOR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40202780 BIOPSIA ENDOSCOPICA POR ORGAO DIAGNOSTICOS E ENDOSCOPICOS S - N - - - R$ 195,76
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
3-METIL HISTIDINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM
40301010 DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,27
NO SORO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301028 5-NUCLEOTIDASE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,40
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301036 ACETAMINOFEN - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ACETILCOLINESTERASE, EM ERITROCITOS -
PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ACIDO FOLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NOS
ERITROCITOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ACIDO LACTICO (LACTATO) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301117 ACIDO OROTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 377,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301125 ACIDO OXALICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,12
TERAPEUTICOS
pág.: 145/288

PROCEDIMENTOS
40301133 ACIDO PIRUVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301141 ACIDO SIALICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,16
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301150 ACIDO URICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301168 ACIDO VALPROICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ACIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301192 ACIDOS ORGANICOS (PERFIL QUANTITATIVO) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 256,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301206 ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 221,01
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301214 ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 327,81
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301222 ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301230 ALDOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 10,05
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM
NO SORO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ALFA-2-MACROGLOBULINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301273 ALUMINIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 55,77
TERAPEUTICOS
pág.: 146/288

PROCEDIMENTOS
40301281 AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AMINOACIDOS, FRACIONAMENTO E
QUANTIFICACAO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301303 AMIODARONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 98,37
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301320 AMONIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,40
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTIBIOTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO
SORO, CADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
APOLIPOPROTEINA A (APO A) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
APOLIPOPROTEINA B (APO B) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BARBITURICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS
(CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BETA-GLICURONIDASE - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301400 CALCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301419 CALCIO IONICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,40
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
pág.: 147/288

PROCEDIMENTOS
40301435 CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301443 CARNITINA LIVRE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 34,19
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301451 CARNITINA TOTAL E FRACOES DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 221,01
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301460 CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,42
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301478 CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301494 CLEARANCE DE ACIDO URICO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 9,30
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301508 CLEARANCE DE CREATININA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 9,30
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301516 CLEARANCE DE FOSFATO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 9,30
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301524 CLEARANCE DE UREIA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 9,30
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301540 CLOMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301559 CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301567 COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301583 COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 9,30
TERAPEUTICOS
pág.: 148/288

PROCEDIMENTOS
40301591 COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,16
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301605 COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301621 CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,42
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301630 CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CREATINO FOSFOQUINASE - FRACAO MB -
MASSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CREATINO FOSFOQUINASE - FRACAO MB -
ATIVIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS (PERFIL
QUALITATITIVO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CURVA GLICEMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU
ENDOVENOSA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DESIDROGENASE GLUTAMICA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DESIDROGENASE LACTICA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DESIDROGENASE LACTICA - ISOENZIMAS
FRACIONADAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BENZODIAZEPINICOS E SIMILARES (CADA) -
TERAPEUTICOS
pág.: 149/288

PROCEDIMENTOS
DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301761 ELETROFERESE DE PROTEINAS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301770 ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301788 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301796 ENOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 59,48
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301800 ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301818 FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,60
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301826 FENITOINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301834 FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301842 FERRO SERICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 6,69
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301850 FORMALDEIDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,40
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FOSFATASE ACIDA TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
pág.: 150/288

PROCEDIMENTOS
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE
ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FOSFATASE ALCALINA FRACAO OSSEA - ELISA -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTAVEL -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301923 FOSFOLIPIDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,58
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301931 FOSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301940 FOSFORO, PROVA DE REABSORCAO TUBULAR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,42
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FRUTOSAMINAS (PROTEINAS GLICOSILADAS) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301966 FRUTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40301974 GALACTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE,
40301982 DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 155,34
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE)
- PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + PROCEDIMENTOS
40302024 GLICOSE + LACTATO (QUANDO EFETUADO NO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 27,77
GASOMETRO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL
OU GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
pág.: 151/288

PROCEDIMENTOS
40302040 GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302067 HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302091 HEXOSAMINIDASE A - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 219,40
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302105 HIDROXIPROLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302113 HOMOCISTEINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 55,77
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
IMIPRAMINA - DESIPRAMINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302156 ISONIAZIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302164 LACTOSE, TESTE DE TOLERANCIA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302180 LIDOCAINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302199 LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,54
TERAPEUTICOS
pág.: 152/288

PROCEDIMENTOS
40302229 LITIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,58
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302237 MAGNESIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,94
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302245 MIOGLOBINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,57
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302270 OSMOLALIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,40
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302288 OXCARBAZEPINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302296 PIRUVATO QUINASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 64,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302318 POTASSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302326 PRE-ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 15,93
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302334 PRIMIDONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302342 PROCAINAMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302350 PROPANOLOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302377 PROTEINAS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROTEINAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA -
TERAPEUTICOS
pág.: 153/288

PROCEDIMENTOS
40302393 QUINIDINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302415 SACAROSE, TESTE DE TOLERANCIA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302423 SODIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302431 SUCCINIL ACETONA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 210,37
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302458 TACROLIMUS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 133,85
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302474 TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU
HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATE 6 DOSAGENS)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302490 TIROSINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 27,80
TERAPEUTICOS
TRANSAMINASE OXALACETICA (AMINO PROCEDIMENTOS
40302504 TRANSFERASE ASPARTATO) - PESQUISA E/OU DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
DOSAGEM TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TRANSAMINASE PIRUVICA (AMINO TRANSFERASE
DE ALANINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302520 TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302539 TRIAZOLAM - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 36,67
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302547 TRIGLICERIDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,42
TERAPEUTICOS
pág.: 154/288

PROCEDIMENTOS
40302555 TRIMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302571 TROPONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,16
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302580 UREIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302598 UROBILINOGENIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302601 VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,19
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302610 VITAMINA E DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 37,19
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302628 XILOSE, TESTE DE ABSORCAO A DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302636 LIPIDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302644 MALTOSE, TESTE DE TOLERANCIA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302679 OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,16
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302687 PROCALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 55,77
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302695 COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
pág.: 155/288

PROCEDIMENTOS
TESTE ORAL DE TOLERANCIA A GLICOSE - 2
DOSAGENS
TERAPEUTICOS
ELETROFORESE DE PROTEINAS DE ALTA PROCEDIMENTOS
40302717 RESOLUCAO (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 44,69
UTILIZACA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302725 IMUNOFIXACAO - CADA FRACAO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 44,69
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEMOGLOBINA GLICADA (FRACAO A1C) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302741 LAMOTRIGINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,17
TERAPEUTICOS
PERFIL LIPIDICO / LIPIDOGRAMA (LIPIDIOS
PROCEDIMENTOS
TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERIDIOS E
ELETROFORESE LIPOPROTEINAS) - PESQUISA
TERAPEUTICOS
E/OU DOSAGEM
PROCEDIMENTOS
40302768 PAPP-A - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 122,16
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PEPTIDEO NATRIURETICO BNP/PROBNP -
TERAPEUTICOS
VITAMINA D 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU PROCEDIMENTOS
40302830 DOSAGEM (VITAMINA D3) - PESQUISA E/OU DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,19
PROCEDIMENTOS
40302881 ACIDO MICOFENOLICO, DOSAGEM SORO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 133,85
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302890 ACIDOS GRAXOS CADEIA LONGA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 323,03
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302903 ACIDOS GRAXOS CADEIA MUITO LONGA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 323,03
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40302946 BILIRRUBINA TRANSCUTANEA [LABO] DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,42
TERAPEUTICOS
pág.: 156/288

PROCEDIMENTOS
ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40303020 ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIURUS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
COPROLOGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, PROCEDIMENTOS
40303039 DIGESTIBILIDADE, AMONIA, ACIDOS ORGANICOS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 12,25
E INTERPRETACAO) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40303055 GORDURA FECAL, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,40
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEMATOXILINA FERRICA, PESQUISA DE
PROTOZOARIOS - NAS FEZES
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
IDENTIFICACAO DE HELMINTOS, EXAME DE
FRAGMENTOS - NAS FEZES
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40303080 LARVAS (FEZES), PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40303098 LEUCOCITOS E HEMACIAS, PESQUISA NAS FEZES DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40303101 LEVEDURAS, PESQUISA - NAS FEZES DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40303110 PARASITOLOGICO - NAS FEZES DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PARASITOLOGICO, COLHEITA MULTIPLA COM PROCEDIMENTOS
40303128 FORNECIMENTO DO LIQUIDO CONSERVANTE - DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,54
NAS FEZES TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40303136 SANGUE OCULTO, PESQUISA - NAS FEZES DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM
FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES-
TERAPEUTICOS
pág.: 157/288

PROCEDIMENTOS
40303160 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTAO DA GELATINA) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ESTEATOCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA
FECAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40303187 ESTERCOBILINOGENIO FECAL, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
SANGUE OCULTO NAS FEZES, PESQUISA
IMUNOLOGICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40303268 OOGRAMA NAS FEZES DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,22
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40303284 ELASTASE PANCREATICA FECAL DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 103,02
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40303330 DOSAGEM FECAL DE CALPROTECTINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 103,02
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304019 ANTICOAGULANTE LUPICO, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPO ANTI A E B- PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPOS ANTIPLAQUETARIOS, CITOMETRIA
DE FLUXO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPOS IRREGULARES - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO PROCEDIMENTOS
40304051 SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE E 37 GRAUS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
E TESTE INDIRETO DE COOMBS) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304060 ANTITROMBINA III, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGENIO (TPA) -
TERAPEUTICOS
pág.: 158/288

PROCEDIMENTOS
CD... (ANTIGENO DE DIF. CELULAR, CADA
DETERMINACAO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
CITOQUIMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: PROCEDIMENTOS
40304094 ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITARIA, PAS, DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
PEROXIDASE OU SB, ETC - CADA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304108 COOMBS DIRETO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,42
TERAPEUTICOS
ENZIMAS ERITROCITARIAS, (ADENILATOQUINASE,
DESIDROGENASE LACTICA,
FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO
PROCEDIMENTOS
QUINASE, GLICERALDEIDO, 3 - FOSFATO
DESIDROGENASE, GLICOSE FOSFATO
TERAPEUTICOS
ISOMERASE, GLICOSE 6 - FOSFATO
DESIDROGENASE, GLUTATION PEROXIDASE,
GLUTATION) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PROCEDIMENTOS
40304132 FALCIZACAO, TESTE DE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304140 FATOR 4 PLAQUETARIO, DOSAGENS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 19,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304159 FATOR II, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304167 FATOR IX, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304175 FATOR V, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304183 FATOR VIII, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTIGENO (VON
WILLEBRAND)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304205 FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 31,58
TERAPEUTICOS
pág.: 159/288

PROCEDIMENTOS
40304213 FATOR X, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 19,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304221 FATOR XI, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304230 FATOR XII, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304248 FATOR XIII, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D)
+ ANTI RH(C) + ANTI RH(E)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304264 FIBRINOGENIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,42
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304272 FILARIA, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GRUPO ABO, CLASSIFICACAO REVERSA -
DETERMINACAO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GRUPO SANGUINEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI
DU) - DETERMINACAO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304302 HAM, TESTE DE (HEMOLISE ACIDA) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,42
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304310 HEINZ, CORPUSCULOS, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304337 HEMATOCRITO, DETERMINACAO DO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304345 HEMOGLOBINA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEMOGLOBINA (ELETROFORESE OU HPLC) -
TERAPEUTICOS
pág.: 160/288

HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS PROCEDIMENTOS
40304361 OU FRACOES (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,16
PLAQUETAS) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEMOSSEDIMENTACAO, (VHS) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEMOSSIDERINA (SIDEROCITOS), SANGUE OU
URINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304418 LEUCOCITOS, CONTAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304434 META-HEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,16
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PLAQUETAS, TESTE DE AGREGACAO (POR
AGENTE AGREGANTE), CADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304469 PLASMINOGENIO, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 10,05
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304477 PLASMODIO, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MEDULA OSSEA, ASPIRACAO PARA MIELOGRAMA
OU MICROBIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA,
QUALITATIVO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304507 PROTEINA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 49,82
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304515 PROTEINA S, TESTE FUNCIONAL DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 49,82
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIVRE - ZINCO -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304531 PROVA DO LACO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
pág.: 161/288

PROCEDIMENTOS
40304540 RESISTENCIA GLOBULAR, CURVA DE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304558 RETICULOCITOS, CONTAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304566 RETRACAO DO COAGULO - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL,
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304582 TEMPO DE COAGULACAO - DETERMINACAO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304590 TEMPO DE PROTROMBINA - DETERMINACAO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,58
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY -
DETEMINACAO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304620 TEMPO DE TROMBINA - DETERMINACAO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,42
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA -
DETERMINACAO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304647 TRIPANOSSOMA, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TROMBOELASTOGRAMA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304680 FATOR VII - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 19,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304698 FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 36,63
TERAPEUTICOS
pág.: 162/288

PROCEDIMENTOS
IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENCA RESIDUAL
MINIMA (*)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA NOTURNA (*)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS
OU SINDROME MIELODISPLASICA (*)
TERAPEUTICOS
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NAO PROCEDIMENTOS
40304736 HODGKIN / SINDROME LINFOPROLIFERATIVA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 114,52
CRONICA (*) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304752 INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 86,06
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA,
TRIAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304787 PROTEINA S LIVRE, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 49,82
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CONSUMO DE PROTROMBINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ENZIMAS ERITROCITARIAS, RASTREIO PARA
DEFICIENCIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304825 ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
TERAPEUTICOS
HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB.,
PROCEDIMENTOS
HEMOGLOB. FETAL. RETICULOCITOS, CORPOS
DE H, T. FALCIZACAO HEMACIAS, RESIST.
TERAPEUTICOS
OSMOTICA, TERMO ESTABILIDADE)
PROCEDIMENTOS
40304876 SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304884 COOMBS INDIRETO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,03
TERAPEUTICOS
pág.: 163/288

PROCEDIMENTOS
40304892 MIELOGRAMA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304906 DIMERO D - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 55,77
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) -
DETERMINACAO
TERAPEUTICOS
COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LACO,
RETRACAO DO COAGULO, CONTAGEM DE PROCEDIMENTOS
40304922 PLAQUETAS, TEMPO DE PROTOMBINA, TEMPO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 12,99
DE TROMBOPLASTINA, PARCIAL ATIVADO) - TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304930 BACO, EXAME DE ESFREGACO DE ASPIRADO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 65,82
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LINFONODO, EXAME DE ESFREGACO DE
ASPIRADO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40304973 ALFA TALASSEMIA ANAL MOLECULAR SANGUE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 163,35
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
1,25-DIHIDROXI VITAMINA D - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
17-CETOSTEROIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
17-CETOSTEROIDES RELACAO ALFA/BETA -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
17-CETOSTEROIDES TOTAIS (17-CTS) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
17-HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ACIDO 5 HIDROXI INDOL ACETICO, DOSAGEM NA
URINA
TERAPEUTICOS
pág.: 164/288

PROCEDIMENTOS
ACIDO HOMO VANILICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40305163 AMP CICLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,57
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40305210 CORTISOL LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 16,69
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CURVA GLICEMICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CURVA INSULINICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA
OU DE ESTROGENIO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40305295 ERITROPOIETINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 74,35
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ACIDO (ANTI-
GAD)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40305368 GLUCAGON, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 55,77
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HORMONIO ANTIDIURETICO (VASOPRESSINA) -
TERAPEUTICOS
IGF BP3 (PROTEINA LIGADORA DOS FATORES DE PROCEDIMENTOS
40305406 CRESCIMENTO INSULIN-LIKE) - PESQUISA E/OU DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 63,21
PROCEDIMENTOS
40305449 N-TELOPEPTIDEO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 40,89
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PARATORMONIO - PTH OU FRACAO (CADA) -
TERAPEUTICOS
pág.: 165/288

PROCEDIMENTOS
40305503 PREGNANDIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 12,25
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM
FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM
FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROVA PARA DIABETE INSIPIDO (RESTRICAO
HIDRICA NACL 3% VASOPRESSINA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ESTROGENIOS TOTAIS (FENOLESTEROIDES) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA (T3, T4,
INDICES E TSH)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40305740 11-DESOXICORTICOSTERONA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 64,48
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HORMONIO GONODOTROFICO CORIONICO
QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) - DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40305775 MACROPROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 63,32
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
17-HIDROXICORTICOSTEROIDES (17-OHS) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306011 ADENOVIRUS, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,91
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306020 ADENOVIRUS, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 26,01
TERAPEUTICOS
pág.: 166/288

PROCEDIMENTOS
ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306054 ANTI-ACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 26,41
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306062 ANTI-DNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306070 ANTI-JO1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306089 ANTI-LA/SSB - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306097 ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 12,99
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306100 ANTI-RNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306119 ANTI-RO/SSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306127 ANTI-SM - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICARDIOLIPINA - IGA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICARDIOLIPINA - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306160 ANTICENTROMERO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 50,57
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPO ANTIVIRUS DA HEPATITE E (TOTAL) -
TERAPEUTICOS
pág.: 167/288

PROCEDIMENTOS
ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGG - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGM - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGG - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGM - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA
(CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS,
PESQUISAS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS,
TITULAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORTEX SUPRA-RENAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTIMEMBRANA BASAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306348 ANTIMICROSSOMAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 39,01
TERAPEUTICOS
pág.: 168/288

PROCEDIMENTOS
40306356 ANTIMITOCONDRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTIMITOCONDRIA, M2 - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTIMUSCULO CARDIACO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTIMUSCULO ESTRIADO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306399 ANTIMUSCULO LISO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTINEUTROFILOS (ANCA) C - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTINEUTROFILOS (ANCA) P - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306429 ANTIPARIETAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306445 ASLO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,58
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306453 ASPERGILUS, REACAO SOROLOGICA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE,
CITOMEGALIA, RUBELOA, EB E OUTROS, CADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BETA-2-MICROGLOBULINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO -
TERAPEUTICOS
pág.: 169/288

PROCEDIMENTOS
40306496 BLASTOMICOSE, REACAO SOROLOGICA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 10,05
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306500 BRUCELA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 13,19
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306518 BRUCELA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 15,96
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306534 C1Q - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 20,08
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306542 C3 PROATIVADOR - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,43
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306550 C3A (FATOR B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 16,71
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306593 CAXUMBA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,91
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306607 CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,91
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306615 CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306623 CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306631 CHLAMYDIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,91
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306640 CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306658 CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 8,16
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CITOMEGALOVIRUS IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
pág.: 170/288

PROCEDIMENTOS
CITOMEGALOVIRUS IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306690 COMPLEMENTO C2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,57
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COMPLEMENTO CH-100 - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COMPLEMENTO CH-50 - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306755 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CADA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,60
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306763 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CADA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE PROCEDIMENTOS
40306771 HISTOCOMPATIBILIDADE PARA TRANSPLANTE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 55,77
RENAL) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CULTURA OU ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS IN
VITRO POR CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DENGUE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306801 ECHOVIRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 111,54
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REACAO
SOROLOGICA
TERAPEUTICOS
pág.: 171/288

PROCEDIMENTOS
FATOR ANTINUCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FATOR REUMATOIDE, QUANTITATIVO - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306879 FILARIA SOROLOGIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 26,75
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306887 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 111,54
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40306895 GIARDIA, REACAO SOROLOGICA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 33,46
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HELICOBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HELICOBACTER PYLORI - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HELICOBACTER PYLORI - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEPATITE A - HAV - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEPATITE A - HAV - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU
ACOREG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU
ACOREM) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEPATITE B - HBEAG (ANTIGENO E) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
pág.: 172/288

PROCEDIMENTOS
HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTIGENO DE
SUPERFICIE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTIGENO AUSTRALIA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEPATITE C - ANTI-HCV - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEPATITE C - IMUNOBLOT - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEPATITE DELTA, ANTIGENO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HERPES SIMPLES - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HERPES SIMPLES - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HERPES ZOSTER - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HERPES ZOSTER - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO
PROCEDIMENTOS
REACAO IDER ) CANDIDINA, CAXUMBA,
ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD,
TERAPEUTICOS
TRICOFITINA, VIRUS VACINAL, OUTRO(S), CADA
pág.: 173/288

PROCEDIMENTOS
40307140 HISTONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 26,01
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307158 HISTOPLASMOSE, REACAO SOROLOGICA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 10,05
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307166 HIV - ANTIGENO P24 - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307174 HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 53,91
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HIV1+ HIV2, (DETERMINACAO CONJUNTA),
PESQUISA DE ANTICORPOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307190 HLA-DR - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 158,21
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307204 HLA-DR+DQ - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 170,11
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO
(CADA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307220 IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,60
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307247 IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 15,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
IGE, GRUPO ESPECIFICO, CADA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
IGE, POR ALERGENO, CADA (CADA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307271 IGE, TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307280 IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,60
TERAPEUTICOS
pág.: 174/288

PROCEDIMENTOS
IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307301 IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,60
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
INIBIDOR DE C1 ESTERASE - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ISOSPORA, PESQUISA DE ANTIGENO - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LEPTOSPIROSE - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LEPTOSPIROSE - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307425 LEPTOSPIROSE, AGLUTINACAO - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 12,25
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LINFOCITOS T HELPER CONTAGEM DE (IF COM
OKT-4) (CD-4+) CITOMETRIA DE FLUXO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF
COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE FLUXO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307450 LISTERIOSE, REACAO SOROLOGICA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307468 LYME - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 25,64
TERAPEUTICOS
pág.: 175/288

PROCEDIMENTOS
40307476 LYME - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 25,64
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307484 MALARIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307492 MALARIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
OUTROS TESTES BIOQUIMICOS PARA
DETERMINACAO DO RISCO FETAL (CADA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PARVOVIRUS - IGG, IGM (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307620 PEPTIDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 285,09
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307638 PPD (TUBERCULINA), IDER DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,58
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
REACAO SOROLOGICA PARA COXSACKIE,
NEUTRALIZACAO IGG
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307697 RUBEOLA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
pág.: 176/288

PROCEDIMENTOS
40307700 RUBEOLA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 44,61
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
SCHISTOSOMOSE - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307735 SIFILIS - FTA-ABS-IGG - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307743 SIFILIS - FTA-ABS-IGM - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,16
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307751 SIFILIS - TPHA - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 10,05
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307760 SIFILIS - VDRL DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOXOCARA CANNIS - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOXOCARA CANNIS - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOXOPLASMOSE IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOXOPLASMOSE IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
UREASE, TESTE RAPIDO PARA HELICOBACTER
PYLORI
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO - ELISA - IGG -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
WAALER-ROSE (FATOR REUMATOIDE) -
TERAPEUTICOS
pág.: 177/288

PROCEDIMENTOS
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTVI OU
HTLVII) (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ALERGENOS - PERFIL ANTIGENICO (PAINEL C/36
ANTIGENOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTIFIGADO (GLOMERULO, TUB. RENAL CORTE
RIM DE RATO), IFI - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307964 CHAGAS, HEMOAGLUTINACAO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 8,16
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40307972 CHAGAS (MACHADO GUERREIRO) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 8,16
TERAPEUTICOS
COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU PROCEDIMENTOS
40307999 NEFOLOMETRICO C3A - PESQUISA E/OU DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,17
PROCEDIMENTOS
CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZACAO -
IMUNOELETROFORESE
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40308022 DNCB - TESTE DE CONTATO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 10,05
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FATOR REUMATOIDE, TESTE DO LATEX
(QUALITATIVO) - PESQUISA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40308090 NBT ESTIMULADO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,60
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
SARAMPO - ANTICORPOS IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
SARAMPO - ANTICORPOS IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
pág.: 178/288

PROCEDIMENTOS
40308162 VARICELA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 26,75
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40308170 VARICELA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 26,75
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40308235 HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 196,59
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
SIFILIS ANTICORPO TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40308294 SIFILIS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 33,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40308308 AMEBIASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,91
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40308316 AMEBIASE, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,91
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA
(MONOTESTE OU PAUL-BUNNEL), CADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40308359 PSITACOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40308367 PSITACOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40308383 PROTEINA C REATIVA, QUALITATIVA - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,58
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROTEINA C REATIVA, QUANTITATIVA -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ASLO, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS
TOTAIS / IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
pág.: 179/288

PROCEDIMENTOS
40308421 AMEBA, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40308529 ANTI PNEUMOCOCCO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 145,53
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40308553 ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL - IGA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPOS ANTI PEPTIDEO CICLICO
CITRULINADO - IGG
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR
ACETILCOLINA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ADENOSINA DE AMINASE (ADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS
TERAPEUTICOS
BIOQUIMICA ICR (PROTEINAS + PANDY + PROCEDIMENTOS
40309029 GLICOSE + CLORO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 15,35
EM LIQUIDOS ORGANICOS TERAPEUTICOS
CELULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECIFICA - PROCEDIMENTOS
40309037 PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
ORGANICOS TERAPEUTICOS
CELULAS, PESQUISA DE CELULAS NEOPLASICAS PROCEDIMENTOS

40309045 (CITOLOGIA ONCOTICA) - PESQUISA E/OU DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS TERAPEUTICOS
CRIPTOCOCOSE, CANDIDA, ASPERGILUS (LATEX) PROCEDIMENTOS

40309053 - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
ELETROFORESE DE PROTEINAS NO LIQUOR, PROCEDIMENTOS
40309061 COM CONCENTRACAO - PESQUISA E/OU DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,60
H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. PROCEDIMENTOS
40309070 MENINGITIDIS A, B E C W135 (CADA) - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,17
E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS TERAPEUTICOS
HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE PROCEDIMENTOS
40309088 ANTICORPOS (CADA)- PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
pág.: 180/288

PROCEDIMENTOS
INDICE DE IMUNOPRODUCAO (ELETROF. E IGG
EM SORO E LIQUOR) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR +

INDICE DE COR + CONTAGEM GLOBAL E
ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E HEMACIAS + PROCEDIMENTOS
40309100 CITOLOGIA ONCOTICA + PROTEINA + GLICOSE + DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 113,77
CLORO + ELETROFORESE COM CONCENTRACAO TERAPEUTICOS
+ IGG + REACOES PARA NEUROCISTICERCOSE
(2) + REACOES PARA NEUROLES (2)
LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR

+ INDICES DE COR + CONTAGEM GLOBAL E
ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E HEMACIAS + PROCEDIMENTOS
40309118 PROTEINA + GLICOSE + CLORO + REACOES PARA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 150,23
NEUROCISTICERCOSE (2) + REACOES PARA TERAPEUTICOS
NEUROLUES (2) + BACTERIOSCOPIA + CULTURA
+ LATEX PARA BACTERIAS
LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR +
INDICE DE COR + CONTAGEM GLOBAL E
PROCEDIMENTOS
ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E HEMACIAS +
PROTEINA + GLICOSE + CLORO + LACTATO +
TERAPEUTICOS
BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LATEX PARA
BACTERIAS)
PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR PROCEDIMENTOS
40309134 ISOFOCALIZACAO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 148,74
PROTEINA MIELINA BASICA, ANTICORPO ANTI -
PROCEDIMENTOS
40309142 PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 61,34
PUNCAO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM PROCEDIMENTOS
40309150 MANOMETRIA PARA COLETA DE LIQUIDO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
CEFALORRAQUEANO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA
COLETA DE LIQUIDO CEFALORRAQUEANO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AMINOACIDOS NO LIQUIDO
CEFALORRAQUIDIANO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPO ANTIESPERMATOZOIDE - PESQUISA
E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS
TERAPEUTICOS
pág.: 181/288

PROCEDIMENTOS
ESPERMOGRAMA (CARACTERES FISICOS, PH,
FLUDIFICACAO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONT
TERAPEUTICOS
ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO IN PROCEDIMENTOS
40309320 VITRO, VELOCIDADE PENETRACAO VERTICAL, DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 26,01
COL TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40309401 CLEMENTS, TESTE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40309410 ESPECTROFOTOMETRIA DE LIQUIDO AMNIOTICO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,42
TERAPEUTICOS
FOSFOLIPIDIOS (RELACAO PROCEDIMENTOS
40309428 LECITINA/ESFINGOMIELINA) - PESQUISA E/OU DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
PROCEDIMENTOS
MATURIDADE PULMONAR FETAL - - PESQUISA
TERAPEUTICOS
ROTINA DO LIQUIDO AMNIOTICO-AMNIOGRAMA PROCEDIMENTOS
40309444 (CITOLOGICO ESPECTROFOTOMETRIA, DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,12
CREATININA E TESTE DE CLEMENTS) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40309517 RAGOCITOS, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
ROTINA LIQUIDO SINOVIAL - CARACTERES PROCEDIMENTOS
40309525 FISICOS, CITOLOGIA, PROTEINAS, ACIDO URICO, DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,91
LATEX P/ F.R., BACT. TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310019 A FRESCO, EXAME - MICROBIOLOGIA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ALCOOL-
RESISTENTES - DROGAS DE 2 LINHAS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310043 ANTIGENOS FUNGICOS, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 40,89
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCENCIA, PESQUISA
DIRETA E APOS HOMOGENEIZACAO) - PESQUISA
TERAPEUTICOS
pág.: 182/288

PROCEDIMENTOS
BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC),
POR LAMINA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310078 CHLAMYDIA, CULTURA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,57
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLERA - IDENTIFICACAO (SOROTIPAGEM
INCLUIDA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CORPUSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA
DIRETA DE
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310108 CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,36
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310116 CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,60
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS
MATERIAIS BIOLOGICOS)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310132 CULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,57
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310140 CULTURA PARA FUNGOS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310159 CULTURA PARA MYCOBACTERIUM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 26,01
TERAPEUTICOS
CULTURA QUANTITATIVA DE SECRECOES PROCEDIMENTOS
40310167 PULMONARES, QUANDO NECESSITAR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 52,05
TRATAMENTO PREVIO C/ N.C.A. TERAPEUTICOS
CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E
ESC. COLI ENTEROPATOGENICAS, PROCEDIMENTOS
40310175 ENTEROINVASORA (SOROL. INCLUIDA) + DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 12,99
CAMPYLOBACTER SP. + E. COLI ENTERO- TERAPEUTICOS
HEMORRAGICA
CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E PROCEDIMENTOS
40310183 ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENICAS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
(SOROLOGIA INCLUIDA) TERAPEUTICOS
pág.: 183/288

PROCEDIMENTOS
40310191 CULTURA, HERPESVIRUS OU OUTRO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 44,61
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310205 CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,91
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310213 CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310221 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RAPIDO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO
LACTOFENOL, TINTA DA CHINA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310248 HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310256 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBIAS
(POR AMOSTRA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS -
PESQUISA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310280 HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 6,69
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APOS
CONCENTRACAO) PESQUISA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE
A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310310 PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR
COLORACAO ESPECIAL
TERAPEUTICOS
pág.: 184/288

PROCEDIMENTOS
40310337 ROTAVIRUS, PESQUISA, ELISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,60
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310345 TREPONEMA (CAMPO ESCURO) - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310361 CITOMEGALOVIRUS - SHELL VIAL - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 265,75
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310370 MICROSPORIDIA, PESQUISA NAS FEZES DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,32
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310388 SARCOPTES SCABEI, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 1,85
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310400 CULTURA AUTOMATIZADA - MICROBIOLOGIA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 65,08
TERAPEUTICOS
ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E PROCEDIMENTOS
40310418 ANTIBIOTICOS E QUIMIOTERAPICOS), POR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,40
BACTERIA - NAO AUTOMATIZADO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310426 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 26,01
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310434 LEISHMANIA, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,16
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310515 PESQUISA DE ANTIGENOS BACTERIANOS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 40,89
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310540 PROTOZOARIOS, CULTURA PARA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
STREPTOCOCCUS B HEMOL CULTURA
QUALQUER MATERIAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE SENSIBILIDADE MYCOBACTERIUM
CEPAS DE BACTERIAS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310590 ANTIGENOS BACTERIANOS / VARIOS MATERIAIS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,60
TERAPEUTICOS
pág.: 185/288

PROCEDIMENTOS
40310604 ANTIFUNGIGRAMA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 56,46
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CHLAMYDIA TRACHOMATIS, EXAME DIRETO PARA
VARIOS MATERIAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CULTURA, PARA AGENTES MULTIRRESISTENTES,
VARIOS MATERIAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310647 CULTURA QUANTITATIVA QUEIMADOS (PELE) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 12,99
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310671 CULTURA EM LEITE MATERNO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 10,00
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40310728 FUNGOS MORFOLOGIA/BIOQUIMICA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 60,96
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
IDENTIFICACAO DE BACTERIAS POR METODO
SOROLOGICO/BIOQUIMICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ACIDO CITRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA
URINA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ACIDO HOMOGENTISICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM NA URINA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311031 ALCAPTONURIA, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311040 CALCULOS URINARIOS - ANALISE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA,
EPINEFRINA, NOREPINEFRINA (CADA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311066 CISTINURIA, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COPROPORFIRINA III - PESQUISA E/OU DOSAGEM
NA URINA
TERAPEUTICOS
pág.: 186/288

PROCEDIMENTOS
40311082 CORPOS CETONICOS, PESQUISA - NA URINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311090 CROMATOGRAFIA DE ACUCARES - NA URINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,91
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DISMORFISMO ERITROCITARIO, PESQUISA
(CONTRASTE DE FASE) - NA URINA
TERAPEUTICOS
ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE PROCEDIMENTOS
40311112 TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 12,25
(MINIMO DE 6 TESTES) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311120 FRUTOSURIA, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311139 GALACTOSURIA, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311147 LIPOIDES, PESQUISA - NA URINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311155 MELANINA, PESQUISA - NA URINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311163 METANEFRINAS URINARIAS, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311171 MICROALBUMINURIA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE
URINARIO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311198 PORFOBILINOGENIO, PESQUISA - NA URINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROTEINAS DE BENCE JONES, PESQUISA - NA
URINA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ROTINA DE URINA (CARACTERES FISICOS,
ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA)
TERAPEUTICOS
pág.: 187/288

PROCEDIMENTOS
40311228 UROPORFIRINAS, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 66,91
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311236 2,5-HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 26,01
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311244 CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,40
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311252 PORFOBILINOGENIO - NA URINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311279 BARTITURATOS, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311295 CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS, COM
CONCENTRACAO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311317 FENILCETONURIA, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311325 HISTIDINA, PESQUISA - NA URINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311341 MIOGLOBINA, PESQUISA - NA URINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 10,05
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311350 OSMOLALIDADE, DETERMINACAO - NA URINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,42
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROVA DE CONCENTRACAO (FISHBERG OU
VOLHARD) - NA URINA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40311392 TIROSINOSE, PESQUISA - NA URINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEMOGLOBINA LIVRE NA URINA (AMOSTRA
ISOLADA)
TERAPEUTICOS
pág.: 188/288

PROCEDIMENTOS
40311465 SUBSTANCIAS REDUTORAS, PESQUISA (URINA) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,90
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE CONCENTRACAO URINARIA APOS
DDAVP
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PESQUISA DE SULFATIDEOS E MATERIAL
METACROMATICO NA URINA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40312020 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 6,39
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, COM
DOSAGEM DE CLORO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINOFILOS E
MASTOCITOS
TERAPEUTICOS
PERFIL METABOLICO P/ LITIASE RENAL: SANGUE PROCEDIMENTOS
40312062 (CA, P, AU, CR) URINA: (CA, AU, P, CITR, PESQ. DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 52,24
CISTINA) AMPCICLICO TERAPEUTICOS
GASTROACIDOGRAMA - SECRECAO BASAL PARA
PROCEDIMENTOS
60' E 4 AMOSTRAS APOS O ESTIMULO
(FORNECIMENTO DE MATERIAL INCLUSIVE
TERAPEUTICOS
TUBAGEM) TESTE
PROCEDIMENTOS
PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO
DUODENAL, TESTE
TERAPEUTICOS
ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL PROCEDIMENTOS
40312100 (CARACTERES FISICOS E MICROSCOPICOS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 23,81
INCLUSIVE TUBAGEM) TERAPEUTICOS
PERFIL REUMATOLOGICO (ACIDO URICO, PROCEDIMENTOS
40312127 ELETROFORESE DE PROTEINAS, FAN, VHS, DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 37,17
PROVA DO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMATICA (ASLO,
ELETROFORESE DE PROTEINAS, MUCO-PROTEI
TERAPEUTICOS
PROVAS DE FUNCAO HEPATICA (BILIRRUBINAS, PROCEDIMENTOS
40312151 ELETROFORESE DE PROTEINAS. FA, TGO, TGP E DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 33,46
GAMA-PGT) TERAPEUTICOS
pág.: 189/288

TESTE DO PEZINHO BASICO (TSH NEONATAL + PROCEDIMENTOS
40312160 FENILALANINA + ELETROFORESE DE HB PARA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 121,95
TRIAGEM DE HEMOPATIAS) TERAPEUTICOS
TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONATAL +
PROCEDIMENTOS
17 OH PROGESTERONA + FENILALANINA +
TRIPSINA IMUNO-REATIVA + ELETROFORESE DE
TERAPEUTICOS
HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS)
PROCEDIMENTOS
40312194 COLETA DE ESCARRO INDUZIDA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40312224 ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 7,21
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40312232 IDENTIFICACAO DE VERME DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40312240 ISOLAMENTO DE MICROORGANISMOS ESPECIAIS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 65,07
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40312259 LAVADO GASTRICO, COLHEITA POR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40312267 LIQUIDO PLEURAL CITOLOGICO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO (PARA CHUMBO
INORGANICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DESIDRATASE PROCEDIMENTOS
40313026 (PARA CHUMBO INORGANICO) - PESQUISA E/OU DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
PROCEDIMENTOS
ACIDO FENILGLIOXILICO (PARA ESTIRENO) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ACIDO HIPURICO (PARA TOLUENO) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ACIDO MANDELICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
pág.: 190/288

PROCEDIMENTOS
ACIDO METILHIPURICO (PARA XILENOS) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40313077 ACIDO SALICILICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 15,93
TERAPEUTICOS
CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONOXIDO DE PROCEDIMENTOS
40313093 CARBONO DICLOROMETANO) - PESQUISA E/OU DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,16
PROCEDIMENTOS
40313107 CHUMBO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
TERAPEUTICOS
COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS PROCEDIMENTOS
40313115 ORGANOFOSFORADOS) - PESQUISA E/OU DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,40
PROCEDIMENTOS
COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40313140 ETANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FENOL (PARA BENZENO, FENOL) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FLUOR (PARA FLUORETOS) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA
NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, PROCEDIMENTOS
40313190 OUTRO (S) ABSORCAO ATOMICA (CADA) - DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
PESQUISA E/OU DOSAGEM TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40313204 METANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,60
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO
TERAPEUTICOS
pág.: 191/288

PROCEDIMENTOS
SULFATOS ORGANICOS OU INORGANICOS,
PESQUISA (CADA)
TERAPEUTICOS
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA PROCEDIMENTOS

40313280 TETRACLOROETILENO, TRICLOROETANO, DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 11,12
TRICLOROETILENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40313301 ACIDO METIL MALONICO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 123,92
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40313310 CROMO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40313328 ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 26,01
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40313336 SALICILATOS, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40313344 METIL ETIL CETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,60
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314022 CITOMEGALOVIRUS - QUALITATIVO, POR PCR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 185,90
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CITOMEGALOVIRUS - QUANTITATIVO, POR PCR
(APOS TRANSPLANTE DE RIM OU MEDULA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314049 CROMOSSOMO PHILADELFIA - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 185,90
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314057 FATOR V DE LAYDEN POR PCR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 185,90
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314065 FIBROSE CISTICA, PESQUISA DE UMA MUTACAO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 130,61
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314081 HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 316,06
TERAPEUTICOS
pág.: 192/288

PROCEDIMENTOS
40314090 HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 185,90
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR -
PESQUISA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314111 HEPATITE C - GENOTIPAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 400,14
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314120 HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 520,57
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314138 HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 185,90
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314146 HIV, GENOTIPAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 520,57
TERAPEUTICOS
HPV (VIRUS DO PAPILOMA HUMANO) + PROCEDIMENTOS
40314154 SUBTIPAGEM QUANDO NECESSARIO PCR - DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 239,93
PESQUISA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314162 HTLV I / II POR PCR (CADA) - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 185,90
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314170 MYCOBACTERIA PCR - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 185,90
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314197 PROTEINA S TOTAL + LIVRE, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 51,32
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314227 TOXOPLASMOSE POR PCR - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 185,90
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314235 X FRAGIL POR PCR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 185,90
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR -
PESQUISA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314251 CITOGENETICA DE MEDULA OSSEA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 405,14
TERAPEUTICOS
pág.: 193/288

PROCEDIMENTOS
AMPLIFICACAO DE MATERIAL POR BIOLOGIA
MOLECULAR (OUTROS AGENTES)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314278 PESQUISA DE OUTROS AGENTES POR PCR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 185,94
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PESQUISA DE MUTACAO DE ALELO ESPECIFICO
POR PCR
TERAPEUTICOS
RESISTENCIA A AGENTES ANTI VIRAIS POR PROCEDIMENTOS
40314294 BIOLOGIA MOLECULAR (CADA DROGA) - DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 446,23
PESQUISA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314308 QUANTIFICACAO DE OUTROS AGENTES POR PCR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 316,10
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314359 EPSTEIN BARR VIRUS POR PCR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 185,94
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314413 HEPATITE C QUANTITATIVO POR TMA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 185,94
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314421 HPV, GENOTIPAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 335,13
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314430 HLA B27, FENOTIPAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 37,16
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314448 HPV ONCOPROTEINAS VIRAIS E6/E7, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 341,68
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANALISE DE QUIMERISMO POS TRANSPLANTE
(STR), CADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314502 HIV AMPLIFICACAO DO DNA (PCR) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 185,94
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314537 CHLAMYDIA PCR, AMPLIFICACAO DE DNA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 185,91
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40314545 MYCOBACTERIA AMPLIFICACAO DE DNA (PCR) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 180,49
TERAPEUTICOS
pág.: 194/288

PROCEDIMENTOS
40314561 VIRUS ZIKA POR PCR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 95,51
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CORONAVIRUS COVID-19, PESQUISA POR
METODO MOLECULAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PCR EM TEMPO REAL PARA VIRUS INFLUENZA A
EB
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MYCOBACTERIUM LEPRAE, DETECCAO DE
RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS POR PCR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MYCOBACTERIUM LEPRAE (BACILO DE HANSEN),
PESQUISA PCR EM TEMPO REAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE PARA DETECCAO DO VIRUS MONKEYPOX
(MPXV) POR BIOLOGIA MOLECULAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONIDEO
(3ALFDADIOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ACIDO VANILMANDELICO (VMA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ADRENOCORTICOTROFICO, HORMONIO (ACTH) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316050 ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 46,48
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ALFA-FETOPROTEINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316076 ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 59,48
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) -
TERAPEUTICOS
pág.: 195/288

PROCEDIMENTOS
ANTICORPOS ANTIINSULINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPOS ANTITIREOIDE (TIREOGLOBULINA) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTIGENO AUSTRALIA (HBSAG) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO (CEA) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO LIVRE (PSA
LIVRE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO TOTAL
(PSA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316157 ANTI-TPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 38,64
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316165 CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 83,64
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316173 CATECOLAMINAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316190 CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 27,89
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CRESCIMENTO, HORMONIO DO (HGH) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
pág.: 196/288

DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, PROCEDIMENTOS
40316238 ANTICONVULSIVANTE, DIGITALICO, ETC.) CADA - DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,17
PESQUISA E/OU DOSAGEM TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316246 ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316254 ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 40,89
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316262 ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316270 FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 46,48
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO (FSH) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316297 GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GLOBULINA DE LIGACAO DE HORMONIOS
SEXUAIS (SHBG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA
(TBG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GONADOTROFICO CORIONICO, HORMONIO (HCG)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
IMUNOGLOBULINA (IGE) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316360 INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 20,45
TERAPEUTICOS
pág.: 197/288

MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72- PROCEDIMENTOS
40316378 4, CA 15-3, ETC.) CADA - PESQUISA E/OU DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 74,35
PROCEDIMENTOS
40316386 OSTEOCALCINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316394 PEPTIDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 46,48
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316408 PROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 39,01
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316416 PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 31,58
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316424 PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 74,35
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316432 RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 40,89
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
SOMATOMEDINA C (IGF1) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-
DHEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316467 T3 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 26,41
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316475 T3 RETENCAO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 20,45
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316483 T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 72,52
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316491 T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 31,58
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
pág.: 198/288

PROCEDIMENTOS
TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TIREOESTIMULANTE, HORMONIO (TSH) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316530 TIREOGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 52,05
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316548 TIROXINA (T4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TRIIODOTIRONINA (T3) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
VASOPRESSINA (ADH) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316572 VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 31,58
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316599 AMP CICLICO NEFROGENICO NA URINA (24H) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AMP CICLICO NEFROGENICO NA URINA
(AMOSTRA ISOLADA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316661 AQUAPORINA 4 DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 185,94
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316769 DEOXICORTICOSTERONA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 79,13
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316785 DOSAGEM DE ACIDO HIPURICO EM URINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,42
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316831 GLICOSE APOS ESTIMULO/GLUCAGON DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 113,26
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GONADOTROFINA CORIONICA -
HEMAGLUTINACAO OU LATEX
TERAPEUTICOS
pág.: 199/288

PROCEDIMENTOS
HGH ESTIMULO COM EXERCICIO E CLONIDINA,
HGH
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316955 INSULINA LIVRE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 20,45
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40316963 INSULINA TOTAL E LIVRE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 20,45
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROVA DE SOBRECARGA DE GLICOSE PARA
INSULINA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40317129 TESTE COM ACTH PARA DOSAGEM DE DHEA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 39,01
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40317137 TESTE COM CALCIO PARA DOSAR CALCITONINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 119,55
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE COM CORTROSINA PARA 17 ALFA
HIDROXIPROGESTERONA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE COM ESTIMULO PARA RENINA APOS
CAPTOPRIL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE ESTIMULO COM CORTROSINA PARA11
DESOXICORTISOL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE ESTIMULO COM TRH PARA DOSAGEM
DE GH
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE ESTIMULO DO GH PELA INSULINA (4
DOSAGENS DE GH)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE ESTIMULO DO GH PELO EXERCICIO
(CADA DOSAGEM DE GH)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE ESTIMULO DO GH PELO GLUCAGON (4
DOSAGENS DE GH)
TERAPEUTICOS
TESTE DE SUPRESSAO DO GH PELA PROCEDIMENTOS
40317226 SOBRECARGA DE GLICOSE (CADA DOSAGEM DE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 26,01
GH) TERAPEUTICOS
pág.: 200/288

PROCEDIMENTOS
40317250 CURVA INSULINICA E GLICEMICA CLASSICA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 30,23
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40317269 CURVA INSULINICA E GLICEMICA (2 DOSAGENS) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 30,23
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40317374 CORTISOL RITMO (2 DOSAGENS) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,19
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40317404 METANEFRINAS URINARIA APOS CLONIDINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 28,88
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PARATOMONIO, PROTEINA RELACIONADA,
DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROTEINA LIGADORA DO HORMONIO DE
CRESCIMENTO (HGH), DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40317439 RESTRICAO HIDRICA, TESTE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,18
TERAPEUTICOS
PROVA FUNCIONAL DE ESTIMULO DA PROCEDIMENTOS
40317471 PROLACTINA APOS TRH SEM FORNECIMENTO DO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 156,17
MEDICAMENTO (POR DOSAGEM) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319032 CADEIA KAPPA LEVE LIVRE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,60
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319040 CADEIA KAPPA-LAMBDA LEVE LIVRE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,60
TERAPEUTICOS
pág.: 201/288

PROCEDIMENTOS
40319091 FATOR X ATIVADO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 19,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319113 HEMACIAS, CONTAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319121 HEMACIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,60
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319130 HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319148 HEMOLISE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,42
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319172 MICROESFEROCITOS, PESQUISA DE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319199 NEUTROFILOS, PESQUISA DE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 22,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319229 PESQUISA HEMOGLOBINA H DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 10,05
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND
(1HORA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND
(4HORAS)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319270 TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319288 TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUINEOS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 66,25
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE ESTIMULO DDAQVP PARA DOSAGEM
DE CORTISOL E ACTH
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANALISE DE MULTIMEROS PARA PACIENTES COM
DOENCA DE VON WILLEBRAND
TERAPEUTICOS
pág.: 202/288

PROCEDIMENTOS
40319326 PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTACAO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 215,84
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319334 CD 52 MARCADOR ISOLADO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 72,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319369 CD3, IMUNOFENOTIPAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 185,90
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319377 CD34, IMUNOFENOTIPAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 77,79
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319385 CICLINA D1, IMUNOFENOTIPAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 114,52
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319393 ADESIVIDADE PLAQUETARIA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 19,71
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319407 TEMPO DE COAGULACAO ATIVADO (TCA) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE VIABILIDADE CELULAR, CITOMETRIA
DE FLUXO, OUTROS MATERIAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319431 CROSS MATCH PLAQUETARIO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 54,15
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319440 FATOR II, DOSAGEM DO INIBIDOR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 82,63
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319458 FATOR VII, DOSAGEM DO INIBIDOR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 82,63
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40319466 FIBRINOGENIO QUANTITATIVO, NEFELOMETRIA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,21
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HEMOGLOBINOPATIAS, NEONATAL, SANGUE
PERIFERICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321029 DEFICIENCIA DA MCAD DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 250,56
TERAPEUTICOS
pág.: 203/288

PROCEDIMENTOS
40321096 DOSAGEM DE FERRO EM TECIDO HEPATICO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,06
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321142 EFEXOR, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 43,30
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321207 HOMOCISTINA, PESQUISA DE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321223 IMIPENEM, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 26,01
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321231 INDICE DE SATURACAO DE FERRO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,07
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321312 ITRACONAZOL DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 55,23
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321347 LEVETIRACETAM, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 55,22
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321380 MARCADORES CARDIACOS DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,41
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321410 NEURONTIN DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,16
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321460 PAROXETINA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 43,30
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321479 PENICILINA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321509 PORFIRINAS FRACIONADAS PLASMATICAS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 6,67
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321517 PROZAC, DOSAGEM (SANGUE) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 43,30
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321568 SIROLIMUS, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 38,27
TERAPEUTICOS
pág.: 204/288

PROCEDIMENTOS
40321614 TOPIRAMATO, DOSAGEM (SANGUE) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 55,22
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321681 VIGABATRINA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 55,77
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321690 CEFALEXINA DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321703 CEFTRIAXONA DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 21,64
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321711 CLINDAMICINA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 21,64
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321720 CLOBAZAM DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321738 CLONAZEPAN, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321754 CLOZAPINA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321762 COLINESTERASE COM INIBICAO DE DIBUCAINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 23,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321770 DISOPIRAMIDA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 36,09
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321789 DISSULFIRAM, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 36,09
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321797 DOXEPINA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 28,88
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321800 FLUNITRAZEPAM, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 36,09
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321819 FLUOXETINA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 28,88
TERAPEUTICOS
pág.: 205/288

PROCEDIMENTOS
40321827 GALACTOCEREBROSIDASE, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 132,25
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321916 LORAZEPAM, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 36,09
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321967 MANGANES SERICO, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 28,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321975 MAPROTILINA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 28,88
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40321983 MIDAZOLAM, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 36,09
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322025 PIRIMETAMINA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 21,64
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322041 SULFADIAZINA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 21,64
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322050 SULFAMETOXAZOL, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 21,64
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322068 SULFAPIRIDINA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,06
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322076 SULFISOXAZOL, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 21,64
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322084 SWELLING TEST DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,59
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322114 VANCOMICINA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 37,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322157 ACIDO FITANICO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 249,38
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322165 ACIDO HIALURONICO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 249,38
TERAPEUTICOS
pág.: 206/288

PROCEDIMENTOS
40322173 IDURONATO 2 SULFATASE, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 124,85
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322181 N ACETILGALACTOSAMINIDASE, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 124,85
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322190 N ACETILGLICOSAMINIDASE, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 124,85
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322220 PENTACLOROFENOL, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,44
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322246 RECEPTOR SOLUVEL DE TRANSFERRINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,44
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322270 ACIDO CITRICO (CITRATO), DOSAGEM SANGUE DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,19
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322289 ACIDO CITRICO (CITRATO), DOSAGEM ESPERMA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,19
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322300 CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 20,44
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322319 EVEROLIMUS, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 36,09
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322351 10,11 EPOXIDO CARBAMAZEPINAM, SORO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 36,09
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322360 ALFA FETOPROTEINA L3, LIQUOR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 46,48
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322378 ALBUMINA, LIQUOR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 3,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322386 ALFA GALACTOSIDADE, DOSAGEM PLASMATICA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 124,85
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322394 ALFA L IDURONASE, PLASMA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,57
TERAPEUTICOS
pág.: 207/288

PROCEDIMENTOS
40322408 BICARBONATO NA URINA, AMOSTRA ISOLADA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 5,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322416 CARNITINA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 60,39
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322432 COBRE ERITROCITARIO, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 29,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322467 INDICE DE ACIDO URICO/CREATININA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 6,05
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322475 INDICE DE CALCIO/CREATININA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 10,30
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322483 INDICE DE PROTEINA/CREATININA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 7,97
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322491 TRIPSINA, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 14,44
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322505 ZINCO ERITROCITARIO, DOSAGEM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 26,01
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40322564 AMILOIDOSE TTR DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 215,80
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DETERMINACAO DA RAZAO DOS NIVEIS SERICOS
IV DA SFLT-1: PLGF P/ ELETROQUIMIOL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ACETILCOLINA ANTICORPOS LIGADOR
RECEPTOR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR
ACETILCOLINA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40323110 ASPERGILUS GALACTOMANNAN DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 185,94
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40323153 C4D FRAGMENTO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,06
TERAPEUTICOS
pág.: 208/288

PROCEDIMENTOS
40323404 HEPATITE E - IGM/IGG DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 89,24
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40323471 HLA LOCUS C DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 108,32
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40323480 IMUNOFENOTIPAGEM T E B DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 271,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40323510 LYME PARA WESTERN BLOT DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,91
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40323552 NEUROPATIA MOTORA, PAINEL DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 190,13
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40323595 PESQUISA DE ADENOVIRUS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 24,91
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40323676 PESQUISA RAPIDA PARA INFLUENZA A E B DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 52,35
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PESQUISA RAPIDA PARA VIRUS SINCICIAL
RESPIRATORIO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40323889 ZAP-70 DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 180,75
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40323897 ANTICORPOS ANTIDIFTERIA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 163,08
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40323900 ANTICORPOS ANTITETANO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 145,53
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE RAPIDO PARA DETECCAO DE HIV EM
GESTANTES
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA/LAMBDA EM
URINA, DOSAGEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40323986 CALPROTECTINA, DETECCAO NAS FEZES DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 103,02
TERAPEUTICOS
pág.: 209/288

PROCEDIMENTOS
40324052 COXSACKIE B1 6, ANTICORPOS IGM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 18,59
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
EPSTEIN BARR VIRUS ANTIGENO PRECOCE,
ANTICORPOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40324079 HIV1/2, ANTICORPOS (TESTE RAPIDO) DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 53,92
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40324125 PROTEINASE 3, ANTICORPO DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 99,49
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40324176 CHIKUNGUNYA, ANTICORPOS DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 83,58
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40324192 ANTIGENO NS1 DO VIRUS DA DENGUE, PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 52,34
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40324265 CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA/ LAMBDA DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 185,90
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40324362 HEPATITE E ANTICORPOS IGG DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 86,63
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40324370 HEPATITE E ANTICORPOS, IGM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL N - N - - - R$ 68,54
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HLA DQ, TESTE DE HISTOCOMPATIBILIDADE DE
ALTA RESOLUCAO, SANGUE TOTAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DENGUE, ANTICORPOS IGG, SORO (TESTE
RAPIDO)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DENGUE, ANTICORPOS IGM, SORO (TESTE
RAPIDO)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40324591 VIRUS ZIKA - IGG DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 95,51
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40324605 VIRUS ZIKA - IGM DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 95,51
TERAPEUTICOS
pág.: 210/288

PROCEDIMENTOS
ENSAIO PARA DOSAGEM DA LIBERACAO DE
INTERFERON GAMA
TERAPEUTICOS
SARS-COV-2 CORONAVIRUS COVID-19 , PROCEDIMENTOS
40324788 PESQUISA DE ANTICORPOS IGA, IGG OU IGM, DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 84,06
ISOLA TERAPEUTICOS
SARS-COV-2 CORONAVIRUS COVID-19 , PROCEDIMENTOS
40324796 PESQUISA DE ANTICORPOS TOTAIS IGA, IGG, DIAGNOSTICOS E MEDICINA LABORATORIAL S - N - - - R$ 63,04
IGM TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE SARS-COV-2 (CORONAVIRUS COVID-19),
TESTE RAPIDO PARA DETECCAO DE ANTIGENO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MYCOBACTERIUM LEPRAE (BACILO DE HANSEN),
IGM, ANTICORPOS (TESTE RAPIDO)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TRANSFUSAO (ATO MEDICO AMBULATORIAL OU
40401014 DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 22,64
HOSPITALAR)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TRANSFUSAO (ATO MEDICO DE
ACOMPANHAMENTO)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40401030 EXSANGUINEO TRANSFUSAO DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 340,79
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40401049 TRANSFUSAO FETAL INTRA-UTERINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N 3 S - - - R$ 340,79
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40401057 AFERESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATIVEL DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S - N - - - R$ 200,86
TERAPEUTICOS
MATERIAL DESCARTAVEL (KIT) E SOLUCOES
PROCEDIMENTOS
PARA UTILIZACAO DE PROCESSADORA
AUTOMATICA DE SANGUE / AUTO TRANSFUSAO
TERAPEUTICOS
INTRA-OPERATORIA
MATERIAL DESCARTAVEL (KIT) E SOLUCOES
PROCEDIMENTOS
PARA UTILIZACAO DE PROCESSADORA
AUTOMATICA DE SANGUE/AFERESE - MEDICINA
TERAPEUTICOS
TRANSFUSIONAL
PROCEDIMENTOS
40402037 SANGRIA TERAPEUTICA DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 51,19
TERAPEUTICOS
pág.: 211/288

PROCEDIMENTOS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS -
MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS
LAVADAS - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
POR AFERESE - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
RANDOMICAS - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-
HEMOFILICO - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
UNIDADE DE PLASMA - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
UNIDADE DE SANGUE TOTAL - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
TERAPEUTICOS
DELEUCOTIZACAO DE UNIDADE DE PROCEDIMENTOS
40402118 CONCENTRADO DE HEMACIAS - POR UNIDADE - DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 32,22
MEDICINA TRANSFUSIONAL TERAPEUTICOS
40402126 CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ATE 6 DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 53,68
UNIDADES - MEDICINA TRANSFUSIONAL TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
IRRADIACAO DE COMPONENTES
HEMOTERAPICOS - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPEUTICOS
40402142 CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ENTRE 7 E 12 DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 149,28
UNIDADES - MEDICINA TRANSFUSIONAL TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULOCITOS
- MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPEUTICOS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PROCEDIMENTOS
40402169 (DUPLA CENTRIFUGACAO) - MEDICINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 35,79
TRANSFUSIONAL TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA
DE SANGUE EM AFERESE
TERAPEUTICOS
pág.: 212/288

PROCEDIMENTOS
OPER DE PROCE AUT DE SANGUE EM
40402193 DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S - N - - - R$ 303,63
AUTOTRANSF INTRA-OP
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DEPLECAO DE PLASMA EM TCTH ALOGENICOS
COM INCOMPATIBILIDADE ABO MENOR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40402215 SEDIMENT HM TCTH ALOG-INCOMP ABO MAIOR DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S - N - - - R$ 135,45
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO
TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA P/ MEDIC
TERAPEUTICOS
ANTICORPOS ERITROCITARIOS NATURAIS E PROCEDIMENTOS
40403025 IMUNES - TITULAGEM - MEDICINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 20,74
PROCEDIMENTOS
APLICACAO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS
TRONCO
TERAPEUTICOS
COLETA DE CELULAS TRONCO DE SANGUE DE PROCEDIMENTOS
40403041 CORDAO UMBILICAL P/ TRANSPLANTE DE DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S - N - - - R$ 413,91
MEDULA OSSEA TERAPEUTICOS
COLETA DE CELULAS TRONCO POR PROCEDIMENTOS
40403050 PROCESSADORA AUTOMATICA P/ TRANSPLANTE DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S - N - - - R$ 497,66
DE MEDULA OSSEA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLETA DE BIOPSIA DE MEDULA OSSEA POR
40403068 DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N 1 N - - - R$ 97,33
AGULHA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40403076 COLETA DE MEDULA OSSEA PARA TRANSPLANTE DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S 3 N - - - R$ 783,95
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DETERMINACAO DE CELULAS CD34 POSITIVAS -
CITOMETRO DE FLUXO
TERAPEUTICOS
DETERMINACAO DE CONTEUDO DE DNA - PROCEDIMENTOS
40403092 CITOMETRO DE FLUXO - MEDICINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 148,08
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR PROCEDIMENTOS
40403106 COMPONENTE HEMOTERAPICO - MEDICINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 5,27
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS PROCEDIMENTOS
40403130 ERITROCITARIOS - POR FENOTIPO - MEDICINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 12,08
pág.: 213/288

FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS PROCEDIMENTOS
40403149 ERITROCITARIOS - POR FENOTIPO - GEL TESTE - DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 18,89
PROCEDIMENTOS
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C E
C) GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GRUPO SANGUINEO ABO E RH - PESQUISA -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GRUPO SANGUINEO ABO E RH - GEL TESTE -
PESQUISA - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPEUTICOS
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS PROCEDIMENTOS
40403190 IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS - METODO DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 48,30
DE ELUICAO - MEDICINA TRANSFUSIONAL TERAPEUTICOS
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS
PROCEDIMENTOS
IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS - PAINEL DE
HEMACIAS ENZIMATICO - MEDICINA
TERAPEUTICOS
TRANSFUSIONAL
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS PROCEDIMENTOS
40403211 IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS C/ PAINEL DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 48,07
DE HEMACIAS - MEDICINA TRANSFUSIONAL TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS C/ PAINEL
DE HEMACIAS TRATADAS POR ENZIMAS -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS COM
PAINEL DE HEMACIAS - GEL LISS - MEDICINA
TERAPEUTICOS
TRANSFUSIONAL
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULACOES PROCEDIMENTOS
40403246 LINFOCITARIAS - CITOMETRO DE FLUXO - DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 180,75
IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICACAO DE PROCEDIMENTOS
40403254 LEUCEMIAS - CITOMETRO DE FLUXO - MEDICINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 216,90
NAT/HCV POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PROCEDIMENTOS
40403262 PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 107,38
pág.: 214/288

NAT/HIV POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PROCEDIMENTOS
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS PROCEDIMENTOS
40403327 ANTIERITROCITARIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B - GEL
DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 6,72
TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL TERAPEUTICOS
40403335 ANTIERITROCITARIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B -DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 3,38
40403343 IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS - MEDICINA
DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 9,50
40403351 IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS - GEL DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 10,11
TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL TERAPEUTICOS
40403360 IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS - METODO DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 11,54
DE ELUICAO - MEDICINA TRANSFUSIONAL TERAPEUTICOS
40403378 IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS A FRIO - DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 15,35
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR PROCEDIMENTOS
40403386 COMPONENTE HEMOTERAPICO - GEL TESTE - DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 10,84
PROCEDIMENTOS
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-
TRANSFUSIONAL COMPLETA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-
TRANSFUSIONAL COMPLETA - GEL TESTE
TERAPEUTICOS
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINACAO PROCEDIMENTOS
40403424 CONJUNTA) POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 38,33
S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE PROCEDIMENTOS
40403440 HEMOTERAPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 11,47
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE PROCEDIMENTOS
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE PROCEDIMENTOS
pág.: 215/288

S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PROCEDIMENTOS
S. MALARIA - IFI POR COMPONENTE PROCEDIMENTOS
S. SIFILIS - EIE POR COMPONENTE PROCEDIMENTOS
S. SIFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE PROCEDIMENTOS
S. SIFILIS HA POR COMPONENTE PROCEDIMENTOS
S. SIFILIS VDRL POR COMPONENTE PROCEDIMENTOS
S.CHAGAS HA POR COMPONENTE PROCEDIMENTOS
S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE PROCEDIMENTOS
S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR PROCEDIMENTOS
40403661 COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA E/OU DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 10,28
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE COOMBS DIRETO - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE -
TERAPEUTICOS
TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECIFICO PROCEDIMENTOS
40403700 (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE - DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 20,68
TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO PROCEDIMENTOS
40403718 ESPECIFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 22,26
GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA OU
CELULAS TRONCO PERIFERICAS
TERAPEUTICOS
pág.: 216/288

PROCEDIMENTOS
TMO - CULTURA DE LINFOCITOS DOADOR E
RECEPTOR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA
OU CELULAS TRONCO
TERAPEUTICOS
TMO - DETERMINACAO DE HLA TRANSPLANTES PROCEDIMENTOS
40403750 DE MEDULA OSSEA - LOCI DR E DQ (ALTA DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S - N - - - R$ 459,72
RESOLUCAO) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TMO - DETERMINACAO DE HLA PARA
TRANSPLANTES DE MEDULA OSSEA - LOCI A E B
TERAPEUTICOS
TMO - DETERMINACAO DE HLA PARA PROCEDIMENTOS
40403777 TRANSPLANTES DE MEDULA OSSEA - LOCI DR E DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S - N - - - R$ 261,75
DQ (BAIXA RESOLUCAO) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TMO - DETERMINACAO DE UNIDADES
FORMADORAS DE COLONIAS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TMO - DETERMINACAO DE VIABILIDADE DE
MEDULA OSSEA
TERAPEUTICOS
TMO - MANUTENCAO DE CONGELAMENTO DE PROCEDIMENTOS
40403807 MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO (ATE 2 DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S - N - - - R$ 148,04
ANOS) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TMO - PREPARO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS
TRONCO PERIFERICAS P/ CONGELAMENTO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TMO - PREPARO E FILTRACAO DE MEDULA
OSSEA OU CELULAS TRONCO NA COLETA
TERAPEUTICOS
TMO - TRATAMENTO IN VITRO DE MEDULA OSSEA PROCEDIMENTOS
40403831 OU CELULAS TRONCO POR ANTICORPOS DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S - N - - - R$ 20,44
MONOCLONAIS (PURGING)(4) TERAPEUTICOS
TRANSAMINASE PIRUVICA - TGP OU ALT POR PROCEDIMENTOS
40403840 COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA E/OU DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 4,77
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL TERAPEUTICOS
NAT / HBV - POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
ESTIMULACAO E MOBILIZACAO DE CELULAS
CD34 POSITIVAS - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TERAPEUTICOS
pág.: 217/288

DETERMINACAO DO FATOR RH (D), INCLUINDOPROCEDIMENTOS
40403920 PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 3,57
RECEPTOR - MEDICINA TRANSFUSIONAL TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DOACAO AUTOLOGA COM RECUPERACAO INTRA-
OPERATORIA - EM HEMATOLOGIA
TERAPEUTICOS
DOACAO AUTOLOGA PERI-OPERATORIA POR PROCEDIMENTOS
40403947 HEMODILUICAO NORMOVOLEMICA - EM DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 56,25
HEMATOLOGIA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DOACAO AUTOLOGA PRE-OPERATORIA - EM
HEMATOLOGIA
TERAPEUTICOS
EXAMES IMUNOHEMATOLOGICOS EM RECEM-

PROCEDIMENTOS
NASCIDOS: TIPIFICACAO ABO E RH, PESQUISA DE
D FRACO RH(D) E PROVA DA ANTIGLOBULINA
TERAPEUTICOS
DIRETA - MEDICINA TRANSFUSIONAL
IMUNO-HEMATOLOGICOS: TIPIFICACAO ABO,

INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E
DETERMINACAO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROCEDIMENTOS
40403971 PROVA PARA D-FRACO E PESQUISA E DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL N - N - - - R$ 39,75
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS TERAPEUTICOS
IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
INVESTIGACAO DA PRESENCA DE ANTI-A OU
PROCEDIMENTOS
ANTI-B, EM SORO OU PLASMA DE NEONATO, COM
METODOS QUE INCLUAM UMA FASE
TERAPEUTICOS
ANTIGLOBULINICA - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TIPIFICACAO ABO, INCLUINDO TIPAGEM
PROCEDIMENTOS
REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM
TIPAGEM REVERSA ATE 4 MESES DE IDADE) -
TERAPEUTICOS
TMO - PROVA CRUZADA PARA PROCEDIMENTOS
40404013 HISTOCOMPATIBILIDADE DE TRANSPLANTE DE DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S - N - - - R$ 54,21
MEDULA OSSEA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANTIGENEMIA PARA DIAGNOSTICO DE CMV POS
TRANSPLANTE
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AVALIACAO QUIMERISMO - VNTR - DOADOR - PRE
TRANSPLANTE
TERAPEUTICOS
pág.: 218/288

PROCEDIMENTOS
AVALIACAO QUIMERISMO - VNTR - PACIENTE -
PRE TRANSPLANTE
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AVALIACAO QUIMERISMO POR STR - PACIENTE -
POS TRANSPLANTE
TERAPEUTICOS
COLETA DE LINFOCITOS DE SANGUE PROCEDIMENTOS
40404072 PERIFERICO POR AFERESE PARA TRATAMENTO DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S - N - - - R$ 169,34
DE RECIDIV TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CONTROLE MICROBIOLOGICO DA MEDULA
OSSEA NO TCTH ALOGENICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CONTROLE MICROBIOLOGICO DAS CELULAS
TRONCO PERIFERICAS NO TCTH ALOGENICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
VIRUS EPSTEIN BARR APOS TRANSPLANTE DE
RIM POR PCR - PESQUISA QUANTITATIVA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE
HERPES VIRUS 6 POS TRANSPLANTE
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE
HERPES VIRUS 8 POS TRANSPLANTE
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PCR EM TEMPO REAL PARA OS VIRUS PARA
INFLUENZA E INFLUENZA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PCR EM TEMPO REAL PARA VIRUS
RESPIRATORIO SINCICIAL
TERAPEUTICOS
QUANTIFICACAO DE CD14 DA COLETA DE PROCEDIMENTOS
40404170 CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S - N - - - R$ 616,09
ALOGENIC TERAPEUTICOS
ALOGENIC TERAPEUTICOS
ALOGENICO TERAPEUTICOS
40404200 LINFOCITOS PARA TRATAMENTO DE RECIDIVAS DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S - N - - - R$ 616,09
POS TC TERAPEUTICOS
pág.: 219/288

QUANTIFICACAO DE LEUCOCITOS TOTAIS DA PROCEDIMENTOS
40404234 COLETA DE CELULAS TRONCO PERIFERICAS DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S - N - - - R$ 3,61
PARA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
QUANTIFICACAO DE LEUCOCITOS TOTAIS DA
MEDULA OSSEA NO TCTH ALOGENICO
TERAPEUTICOS
VIABILIDADE CELULAR DOS LINFOCITOS PROCEDIMENTOS
40404269 PERIFERICOS POR CITOMETRIA DE FLUXO PARA DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S - N - - - R$ 48,79
TRAT TERAPEUTICOS
VIABILIDADE CELULAR DA MEDULA OSSEA POR PROCEDIMENTOS
40404277 CITOMETRIA DE FLUXO APOS O DIAGNOSTICOS E MEDICINA TRANSFUSIONAL S - N - - - R$ 48,79
DESCONGELAMEN TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
VIABILIDADE CELULAR DAS CELULAS TRONCO
PERIFERICAS POR CITOMETRIA DE FLUXO APOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH HR (D, C, E, C, E)
E KELL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROVA DE COMPATIBILIDADE PARA
TRANSFUSAO DE PLAQUETAS (MAIPA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CONTROLE BACTERIOLOGICO PARA
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PESQ AC SERICOS IRREGUL
ANTIERITROCITARIOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS ANTI-
ERITROCITARIOS A FRIO EM GEL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CARIOTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E
40501019 DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 310,44
DEMAIS TECIDOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CARIOTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE
CROMATIDES IRMAS - PESQUISA
TERAPEUTICOS
pág.: 220/288

PROCEDIMENTOS
CARIOTIPO COM TECNICAS DE ALTA RESOLUCAO
- PESQUISA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CARIOTIPO DE MEDULA (TECNICAS COM
BANDAS) - PESQUISA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CARIOTIPO DE SANGUE (TECNICAS COM
BANDAS) - PESQUISA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CARIOTIPO DE SANGUE OBTIDO POR
CORDOCENTESE PRE-NATAL - PESQUISA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CARIOTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE
MARCADORES TUMORAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CARIOTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SITIO
FRAGIL X
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CARIOTIPO EM VILOSIDADES CORIONICAS
(CULTIVO DE TROFOBLASTOS)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CARIOTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE
CROMOSSOMICA - PESQUISA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40501116 CROMATINA X OU Y DIAGNOSTICOS E GENETICA N - N - - - R$ 32,55
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E
OBTENCAO DE CARIOTIPO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMATICO
E/OU EXTRACAO DE DNA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FISH EM METAFASE OU NUCLEO INTERFASICO,
POR SONDA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40501167 FISH PRE-NATAL, POR SONDA DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 190,54
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LIQUIDO AMNIOTICO, CARIOTIPO COM BANDAS -
PESQUISA
TERAPEUTICOS
pág.: 221/288

PROCEDIMENTOS
LIQUIDO AMNIOTICO, SUBCULTURA PARA
DOSAGEM ADICIONAL (UNICA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS
BIOQUIMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ESTUDO DE ALTERACOES CROMOSSOMICAS EM
LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU H
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PESQUISA DE TRANSLOCACAO PML/RAR-a
(TRANSLOCACAO T 15/17)
TERAPEUTICOS
CARIOTIPO DE SANGUE (TECNICAS COM PROCEDIMENTOS
40501221 BANDAS) ANALISE DE 50 CELULAS PARA DIAGNOSTICOS E GENETICA N - N - - - R$ 204,76
DETECCAO DE MOSAICISMO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40501230 CULTURA DE FIBROBLASTOS (PELE) DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 89,49
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HER2 FISH PARA AMPLIFICACAO GENICA EM
TUMOR DE MAMA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HER2 CISH PARA AMPLIFICACAO GENICA EM
TUMOR DE MAMA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TRANSLOCACAO PML/RARA T(15;17) FISH EM
MEDULA OSSEA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TRANSLOCACAO PML/RARA T(15;17) FISH EM
40501272 DIAGNOSTICOS E GENETICA N - N - - - R$ 127,52
SANGUE PERIFERICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HIBRIDIZACAO IN SITU PELA PRATA OU
CROMOGENICA (CISH) HISTOQUIMICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MARCADORES BIOQUIMICOS PARA AVALIACAO
DO RISCO FETAL (CADA)
TERAPEUTICOS
BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM PROCEDIMENTOS
40502040 URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO DIAGNOSTICOS E GENETICA N - N - - - R$ 45,73
(MINIMO DE SEIS TESTES) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DETERMINACAO DO RISCO FETAL, COM
ELABORACAO DE LAUDO
TERAPEUTICOS
pág.: 222/288

DOSAGEM QUANTITATIVA DE ACIDOS PROCEDIMENTOS
40502066 ORGANICOS PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 335,83
INATOS DO M TERAPEUTICOS
DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOACIDOS
PROCEDIMENTOS
PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO
METABOLISMO (PERFIL DE AMINOACIDOS NUMA
TERAPEUTICOS
AMOSTRA)
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABOLITOS PROCEDIMENTOS
40502082 PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO DIAGNOSTICOS E GENETICA N - N - - - R$ 130,69
METABO TERAPEUTICOS
ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL

OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICACAO DE
AMINOACIDOS OU GLICIDIOS OU PROCEDIMENTOS
40502090 OLIGOSSACARIDIOS OU SIALOLIGOSSACARIDIOS DIAGNOSTICOS E GENETICA N - N - - - R$ 61,29
GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS TERAPEUTICOS
COMPOSTOS PARA DETECCAO DE ERROS
INATOS DO METABOLISMO (CADA)
ENSAIOS ENZIMATICOS EM CELULAS PROCEDIMENTOS

40502104 CULTIVADAS PARA DIAGNOSTICO DE EIM, DIAGNOSTICOS E GENETICA N - N - - - R$ 132,72
INCLUINDO PRE TERAPEUTICOS
ENSAIOS ENZIMATICOS EM LEUCOCITOS, PROCEDIMENTOS
40502112 ERITROCITOS OU TECIDOS PARA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICOS E GENETICA N - N - - - R$ 131,14
DE EI TERAPEUTICOS
ENSAIOS ENZIMATICOS NO PLASMA PARA PROCEDIMENTOS
40502120 DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO ENZIMA DE DIAGNOSTICOS E GENETICA N - N - - - R$ 119,11
REFER TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-
HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LIQUIDO AMINI
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG)
OU OUTROS 2 EM SORO OU LIQUIDO AMINIOTI
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU
OUTROS 3 EM SORO OU LIQUIDO AMINIOTICO CO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA
ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)
TERAPEUTICOS
DOSAGEM QUANTITATIVA DE CARNITINA E PROCEDIMENTOS
40502171 PERFIL DE ACILCARNITINA, PARA O DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 249,38
DIAGNOSTICO TERAPEUTICOS
pág.: 223/288

PROCEDIMENTOS
DOSAGEM QUANTITATIVA ACIDOS GRAXOS DE
CADEIA MUITO LONGA P/ DIAGNOSTICO DE EIM
TERAPEUTICOS
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABOLITOS POR PROCEDIMENTOS
40502198 CROMATOGRAFIA / ESPECTROMETRIA DE DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 319,70
MASSA TERAPEUTICOS
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABOLITOS POR PROCEDIMENTOS
40502201 ESPECTROMETRIA DE MASSA OU DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 206,35
ESPECTROMETRI TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RASTREAMENTO NEONATAL PARA O
DIAGNOSITCO DE EIM E OUTRAS DOENCAS
TERAPEUTICOS
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ACIDOS
PROCEDIMENTOS
ORGANICOS PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS
INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE ACIDOS
TERAPEUTICOS
ORGANICOS NUMA AMOSTRA)
PROCEDIMENTOS
DEFEITOS CONGENITOS DA GLICOLIZACAO-
FOCALIZACAO ISOELETRICA DA TRANSFERRINA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANALISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRICAO
POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA
TERAPEUTICOS
ANALISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE PROCEDIMENTOS
40503020 RESTRICAO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 176,36
AMOSTRA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANALISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR
POR LOCUS, POR AMOSTRA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX POR
LOCUS EXTRA, POR AMOSTRA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX POR
LOCUS, POR AMOSTRA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANALISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR
LOCUS, POR AMOSTRA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503089 EXTRACAO DE DNA (OSSO) POR AMOSTRA DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 214,78
TERAPEUTICOS
pág.: 224/288

EXTRACAO DE DNA (SANGUE, URINA, LIQUIDO PROCEDIMENTOS
40503097 AMINIOTICO, VILO TROFOBLASTICO ETC.) POR DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 33,38
AMOSTRA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
SEQUENCIAMENTO GENICO POR SEQUENCIAS
DE ATE 100 PARES DE BASES
TERAPEUTICOS
PROCESSAMENTO DE QUALQUER TIPO DE PROCEDIMENTOS
40503119 AMOSTRA BIOLOGICA PARA ESTABILIZACAO DO DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 2,42
ACIDO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
EXTRACAO, PURIFICACAO E QUANTIFICACAO DE
ACIDO NUCLEICO DE QUALQUER TIPO DE AMOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AMPLIFICACAO DO MATERIAL GENETICO (POR
PCR, PCR EM TEMPO REAL, LCR, RT PCR OU OU
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANALISE DE DNA POR MLPA, POR SONDA DE DNA
UTILIZADA, POR AMOSTRA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANALISE DE DNA PELA TECNICA DE SOUTHERN
BLOT, POR SONDA UTILIZADA, POR AMOSTRA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PRODUCAO DE DOT/SLOT BLOT, POR BLOT, POR
AMOSTRA
TERAPEUTICOS
SEPARACAO DO MATERIAL GENETICO POR PROCEDIMENTOS
40503186 ELETROFORESE CAPILAR OU EM GEL (AGAROSE, DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 2,42
ACRI TERAPEUTICOS
RASTREAMENTO DE EXON MUTADO (POR PROCEDIMENTOS
40503194 GRADIENTE DE DESNATURACAO OU DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 30,55
CONFORMACAO DE POL TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLORACAO DE GEL E FOTODOCUMENTACAO
DA ANALISE MOLECULAR, POR AMOSTRA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
INTERPRETACAO E ELABORACAO DO LAUDO DA
ANALISE GENETICA, POR AMOSTRA
TERAPEUTICOS
DETECCAO PRE NATAL OU POS NATAL DE PROCEDIMENTOS
40503232 ALTERACOES CROMOSSOMICAS DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 133,93
SUBMICROSCOPICAS REC TERAPEUTICOS
RASTREAMENTO PRE NATAL OU POS NATAL DE PROCEDIMENTOS
40503240 TODO O GENOMA PARA IDENTIFICAR DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 2,42
ALTERACOE TERAPEUTICOS
pág.: 225/288

VALIDACAO PRE NATAL OU POS NATAL DE PROCEDIMENTOS
40503259 ALTERACAO CROMOSSOMICA DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 209,81
SUBMICROSCOPICA DETEC TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503267 TRANSLOCACAO AML1 ETO T(8,21) POR PCR DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 209,81
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANALISE DA MUTACAO IGVH CADEIA PESADA DA
IMUNOGLOBULINA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503283 CCR 5, PESQUISA DE MUTACAO POR PCR DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 209,81
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503313 CROMOSSOMO Y, MICRODELECOES POR PCR DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 209,81
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503348 DISTROFIA MIOTONICA, ANALISE POR DNA DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 199,73
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503356 DISAUTONOMIA FAMILIAR, ANALISE POR DNA DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 199,73
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
JAK2 (GENE), DETECCAO DAS MUTACOES POR
PCR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CCND1 E IGH (GENES), HIBRIDIZACAO IN SITU
POR FLUORE
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503399 HEMOFILIA A, ANALISE DO DNA DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 199,73
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503402 HEMOFILIA B, ANALISE DO DNA DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 199,73
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503410 HIPOLACTASIA, ANALISE MOLECULAR DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 199,73
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HORMONIO DE CRESCIMENTO, ESTUDO DO
GENE RECEPTOR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HORMONIO DE CRESCIMENTO, ESTUDO
MOLECULAR DO GENE
TERAPEUTICOS
pág.: 226/288

PROCEDIMENTOS
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA, TIPO 1,
SANGUE TOTAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503453 HEMOCROMATOSE, ANALISE POR PCR DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 209,81
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PRADER WILLI/ANGELMAN, SINDROME,
DIAGNOSTICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROP1, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE
TOTAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PTPN11, ESTUDO MOLECULAR DO GENE,
SANGUE TOTAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503496 REARRANJO 8Q24 FISH (MEDULA OSSEA) DIAGNOSTICOS E GENETICA N - N - - - R$ 127,50
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503500 REARRANJO 8Q24 FISH (SANGUE) DIAGNOSTICOS E GENETICA N - N - - - R$ 127,50
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503518 REARRANJO BCL6 3Q27 (NHL) FISH DIAGNOSTICOS E GENETICA N - N - - - R$ 127,50
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503526 REARRANJO GENICO CELULAS B POR PCR DIAGNOSTICOS E GENETICA N - N - - - R$ 2,00
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503534 REARRANJO GENICO CELULAS T POR PCR DIAGNOSTICOS E GENETICA N - N - - - R$ 2,00
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
REARRANJO GENICO QUANTITATIVO BCR/ABL
POR PCR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
SHOX, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE
TOTAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503585 TRANSLOCACAO 4,14 FISH (IGH/FGFR3) DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 127,50
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503593 C KIT ANALISE MUTACIONAL DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 199,73
TERAPEUTICOS
pág.: 227/288

PROCEDIMENTOS
40503607 CYP21, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 209,81
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503615 DETECCAO DE DEL/DUPL NO GENE MLH1 MSH2 DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 199,73
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503623 DETECCAO DE MUTACOES NO GENE MLH1 MSH2 DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 199,73
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503631 DETECCAO DE MUTACOES NO GENE MSH6 DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 199,73
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503640 FLT3 PESQUISA DE MUTACOES POR PCR (CADA) DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 199,73
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ATROFIA MUSCULAR E BULBAR (KENNEDY), POR
PCR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503674 MUCOLIPIDOSIS TIPO 4 ANALISE DA MUTACAO DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 199,73
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FLT3 PESQUISA DE MUTACOES POR
ELETROFORESE CAPILAR (CADA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503690 DISTROFIA MUSCULAR (DUCHENNE), POR PCR DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 199,73
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503712 PESQUISA DEA MUTACAO 35DELG DA CONEXINA DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 199,73
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ATROFIA DENTATO RUBRO PALIDO LUYSIANA,
DRPLA, SANGUE TOTAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503747 DETECCAO DE NIEMANN PICK TIPO CC DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 14,04
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503755 HERPES VIRUS 1 E 2 LIQUOR DIAGNOSTICOS E GENETICA N - N - - - R$ 185,94
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503763 EGFR, PESQUISA DA MUTACAO DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 209,81
TERAPEUTICOS
pág.: 228/288

PROCEDIMENTOS
40503771 K-RAS, PESQUISA DE MUTACAO DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 209,81
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503780 BRAF, PESQUISA DE MUTACAO DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 209,81
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
NRAS PCR OU SEQ SANGER MUT EXONS 2,3 E 4
GENE, TU
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503801 SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERACAO (NGS) DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 199,73
TERAPEUTICOS
SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERACAO DE TDS PROCEDIMENTOS
40503810 AS REGIOES CODIFICADORAS(EXONS) DE TD DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 199,73
GENE TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
REARRANJO PML/RARA T(15;17) RQ PCR
(QUANTITATIVO EM TEMPO REAL)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MUTACAO FAMILIAL ESPECIFICA PCR DO
LOCCUS IDENTIFICADO
TERAPEUTICOS
MUTACAO FAMILIAL ESPECIFICA PROCEDIMENTOS
40503844 SEQUENCIAMENTO DE SANGER DO LOCCUS DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 199,73
IDENTIFICADO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503852 ALK PESQUISA DE MUTACAO DIAGNOSTICOS E GENETICA S - N - - - R$ 203,71
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CAP/AMPLI/SEQUENC ATE 20KB DNA TU MUT
SOMATICAS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CAP/AMPLI/SEQUENC 20KB-1MB DNA TU MUT
SOMATICAS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CAP/AMPLI/SEQUENC 1MB A 30MB DNA TU MUT
SOMATICAS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
QUANTIFICACAO DE CARGA VIRAL HIV-1 (HIV
RNA) NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40503941 DETEC ANTICORPO IGG ANTI-HTLV-1/2 NO LCR DIAGNOSTICOS E GENETICA N - N - - - R$ 37,17
TERAPEUTICOS
pág.: 229/288

PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO PROCEDIMENTOS
ANATOMIA PATOLOGICA E
40601013 SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA - EM DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 276,72
CITOPATOLOGIA
PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLOGICA TERAPEUTICOS

40601021 - PECA ADICIONAL OU MARGEM CIRURGICA - EM DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 172,89
CITOPATOLOGIA

40601030 COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA - EM DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 293,14
CITOPATOLOGIA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU PROCEDIMENTOS

40601072 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS - SEM DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 60,76
CITOPATOLOGIA
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA TERAPEUTICOS
40601080 ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 146,10
CITOPATOLOGIA
DO PATOLOGISTA TERAPEUTICOS
40601099 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS COM DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 60,76
CITOPATOLOGIA
40601102 ESTRUTURAS PROFUNDAS COM DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 146,10
CITOPATOLOGIA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA PROCEDIMENTOS
40601110 SIMPLES IMPRINT E CELL BLOCK - EM DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 79,86
CITOPATOLOGIA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PROCEDIMENTOS
40601129 CITOPATOLOGICO ONCOTICO DE LIQUIDOS E DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 70,47
CITOPATOLOGIA
RASPADOS CUTANEOS TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM ANATOMIA PATOLOGICA E
CITOPATOLOGIA CERVICO-VAGINAL ONCOTICA CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA ANATOMIA PATOLOGICA E
HORMONAL SERIADO CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REVISAO DE
PROCEDIMENTOS
LAMINAS OU CORTES HISTOLOGICOS SERIADOS - ANATOMIA PATOLOGICA E
EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PATOLOGICA
pág.: 230/288

PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA PROCEDIMENTOS
40601161 HORMONAL ISOLADA - EM PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 34,31
CITOPATOLOGIA
ANATOMIA PATOLOGICA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE ANATOMIA PATOLOGICA E
IMUNOISTOQUIMICA (DUAS OU MAIS REACOES) CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REACAO PROCEDIMENTOS
40601188 IMUNOISTOQUIMICA ISOLADA - EM DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 293,14
CITOPATOLOGIA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
FRAGMENTOS MULTIPLOS DE BIOPSIAS DE PROCEDIMENTOS
40601196 MESMO ORGAO OU TOPOGRAFIA, DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 151,65
CITOPATOLOGIA
ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO - EM TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS DE ANA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA PROCEDIMENTOS
40601200 ANATOMICA OU CIRURGICA SIMPLES - EM DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 111,20
CITOPATOLOGIA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA PROCEDIMENTOS
40601218 CIRURGICA OU ANATOMICA COMPLEXA - EM DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 151,65
CITOPATOLOGIA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM GRUPOS DE
LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E
PROCEDIMENTOS
MARGENS DE PECAS ANATOMICAS SIMPLES OU ANATOMIA PATOLOGICA E
COMPLEXAS (POR MARGEM) - MAXIMO DE TRES CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
MARGENS - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA
PATOLOGICA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO PROCEDIMENTOS

40601234 DE MEMBROS SEM CAUSA ONCOLOGICA - EM DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 144,57
CITOPATOLOGIA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO PROCEDIMENTOS

40601242 DE MEMBROS - CAUSA ONCOLOGICA - EM DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 291,84
CITOPATOLOGIA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM LAMINAS DE PROCEDIMENTOS

40601250 PAAF ATE 5 - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 70,47
CITOPATOLOGIA
PATOLOGICA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLORACAO ESPECIAL POR COLORACAO - EM ANATOMIA PATOLOGICA E
PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLOGICA CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
pág.: 231/288

PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PROCEDIMENTOS
40601277 IMUNOFLUORESCENCIA - EM PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 580,84
CITOPATOLOGIA
DE ANATOMIA PATOLOGICA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE PROCEDIMENTOS
40601285 HIBRIDIZACAO IN SITU - EM PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 747,20
CITOPATOLOGIA
ANATOMIA PATOLOGICA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO POR CAPTURA PROCEDIMENTOS
40601293 HIBRIDA - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 476,63
CITOPATOLOGIA
PATOLOGICA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOMETRIA
PROCEDIMENTOS
DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) - ANATOMIA PATOLOGICA E
EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PATOLOGICA
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO ANATOMIA PATOLOGICA E
CITOPATOLOGICO EM MEIO LIQUIDO CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CITOLOGICO ANATOMIA PATOLOGICA, ANATOMIA PATOLOGICA E
QUALQUER MATERIAL CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40601340 CITOLOGICO EM LIQUIDO ASCITICO DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 55,93
CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40601358 CITOLOGICO EM LIQUIDO PERICARDIO DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 54,34
CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40601366 CITOLOGICO EM LIQUIDO SINOVIAL DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 28,95
CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40601374 CITOLOGICO EM OUTROS MATERIAIS DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 28,95
CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DNA CITOMETRIA FLUXO PARAFINA - OUTROS ANATOMIA PATOLOGICA E
MATERIAIS CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40601390 IMPRINT DE GANGLIO DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 79,47
CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40601404 IMPRINT DE MEDULA OSSEA DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 75,67
CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
pág.: 232/288

PROCEDIMENTOS
40601412 AP BIOSPIA MULTIPLAS (ATE 6 AREAS) DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 74,35
CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40601420 AP BIOPSIA MUTLIPLAS (DE 7 A 10 AREAS) DIAGNOSTICOS E N - N - - - R$ 92,84
CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
INSTABILIDADE DE MICROSSATELITES (MSI), ANATOMIA PATOLOGICA E
DETECCAO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PD-L1 - DETECCAO POR TECNICAS ANATOMIA PATOLOGICA E
IMUNOISTOQUIMICAS CITOPATOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40701018 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR S - N - - - R$ 134,95
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COM DUPLO
40701034 DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR S - N - - - R$ 252,52
ISOTOPO (PERFUSAO + VIABILIDADE)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COM FDG-18 F,
EM CAMARA HIBRIDA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE
40701050 DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 224,03
(INFARTO AGUDO)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO -
REPOUSO E ESTRESSE
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS
CARDIACAS - ESFORCO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS
CARDIACAS - REPOUSO
TERAPEUTICOS
FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES - PROCEDIMENTOS
40701093 PESQUISA EM MEDICINA NUCLEAR DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 107,49
CARDIOVASCULAR TERAPEUTICOS
QUANTIFICACAO DE SHUNT DA DIREITA PARA A PROCEDIMENTOS
40701107 ESQUERDA - PESQUISA EM MEDICINA NUCLEAR DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 189,11
QUANTIFICACAO DE SHUNT PERIFERICO - PROCEDIMENTOS
pág.: 233/288

PROCEDIMENTOS
40701123 VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 186,92
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ESTRESSE FARMACOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ESTRESSE FISICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO DO MIOCARIDO,
ASSOCIADA A DOBUTAMINA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES
COM OU SEM ESTIMULO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40702022 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E DO BACO DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 161,99
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40702030 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 235,17
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE
HEMORRAGIA DIGESTORIA ATIVA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE
40702057 DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - 0,9500 R$ 435,77
HEMORRAGIA DIGESTORIA NAO ATIVA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA PARA DETERMINACAO DO
TEMPO DE ESVAZIAMENTO GASTRICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRANSITO
ESOFAGICO (LIQUIDOS)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRANSITO
ESOFAGICO (SEMI-SOLIDOS)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE
DIVERTICULO DE MECKEL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO
GASTRO-ESOFAGICO
TERAPEUTICOS
pág.: 234/288

FLUXO SANGUINEO HEPATICO (QUALITATIVO E PROCEDIMENTOS
40702111 QUANTITATIVO) - PESQUISA EM MEDICINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 99,10
NUCLEAR APARELHO DIGESTIVO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA, RECEPTORES DA
SOMATOSTATINA COM LUTECIO 177
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/OU CAPTACAO
(IODO - 123)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
(IODO - 131)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
(TECNECIO - 99M TC)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40703045 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREOIDES DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 288,58
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA
PESQUISA DE METASTASES (PCI)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE ESTIMULO COM TSH RECOMBINANTE -
PESQUISA EM MEDICINA NUCLEAR ENDOCRINO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3 -
PESQUISA EM MEDICINA NUCLEAR ENDOCRINO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DO PERCLORATO - PESQUISA EM
MEDICINA NUCLEAR ENDOCRINO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM
METAIODOBENZILGUANDINA IODO 123
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM MIBI
MARCADA COM TECNECIO 99M
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40704017 CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 187,47
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA COM
DIURETICO
TERAPEUTICOS
pág.: 235/288

PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA RENAL ESTATICA (QUANTITATIVA
OU QUALITATIVA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40704041 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 146,38
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40704050 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 173,80
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40704068 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 159,58
TERAPEUTICOS
DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR - PROCEDIMENTOS
40704076 PROCEDIMENTO DIAGNOSITO EM MEDICINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 60,47
NUCLEAR - GENITURINARIO - IN VIVO TERAPEUTICOS
DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL - PROCEDIMENTOS
40704084 PROCEDIMENTO DIAGNOSITO EM MEDICINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 53,31
NUCLEAR - GENITURINARIO - IN VIVO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40704092 RENOGRAMA DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 99,10
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULO-
ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA)
TERAPEUTICOS
DEMONSTRACAO DO SEQUESTRO DE HEMACIAS PROCEDIMENTOS
40705021 PELO BACO - PESQUISA EM MEDICINA NUCLEAR DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 99,10
HEMATOLOGICO TERAPEUTICOS
DETERMINACAO DA SOBREVIDA DE HEMACIAS - PROCEDIMENTOS
DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO - PROCEDIMENTOS
DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO - PROCEDIMENTOS
TESTE DE ABSORCAO DE VITAMINA B12 COM PROCEDIMENTOS

40705064 COBALTO - 57 (TESTE DE SCHILLING) - PESQUISA DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 369,54
EM MEDICINA NUCLEAR HEMATOLOGICO TERAPEUTICOS
pág.: 236/288

PROCEDIMENTOS
40706010 CINTILOGRAFIA OSSEA (CORPO TOTAL) DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 191,75
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FLUXO SANGUINEO OSSEO - PESQUISA EM
MEDICINA NUCLEAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40707016 CINTILOGRAFIA CEREBRAL DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 127,58
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40707032 CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - 0,5700 R$ 623,53
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40707040 CISTERNOCINTILOGRAFIA DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 419,77
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE
FISTULA LIQUORICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FLUXO SANGUINEO CEREBRAL - PESQUISA EM
MEDICINA NUCLEAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40707075 MIELOCINTILOGRAFIA DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 241,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40707083 VENTRICULO-CINTILOGRAFIA DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 241,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOG PERFUS CEREB P/AVALIAC TRANSP DE
40707091 DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR S - N - - 0,9500 R$ 308,27
DOPAMINA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA COM ANALOGO DE
SOMATOSTATINA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40708020 CINTILOGRAFIA COM GALIO-67 DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 453,52
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40708039 CINTILOGRAFIA COM LEUCOCITOS MARCADOS DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 275,51
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA COM MIBG
(METAIODOBENZILGUANIDINA)
TERAPEUTICOS
pág.: 237/288

PROCEDIMENTOS
40708063 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 297,71
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES
TUMORAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE
LESOES TUMORAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE
LINFONODO SENTINELA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40708101 LINFOCINTILOGRAFIA DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 136,06
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
QUANTIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR COM
GALIO-67
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40708128 PET DEDICADO ONCOLOGICO DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR S - N - - 2,5000 R$ 1.060,26
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE ASPIRACAO
PULMONAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40709027 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO) DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 162,94
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40709035 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSAO) DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 171,34
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
SESSAO MEDICA PARA PLANEJAMENTO TECNICO
DE RADIOISOTOPOTERAPIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA
(MIBG)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA - TERAPIA
EM MEDICINA NUCLEAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TRATAMENTO DE CANCER DA TIREOIDE -
TERAPIA EM MEDICINA NUCLEAR
TERAPEUTICOS
pág.: 238/288

TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BOCIO PROCEDIMENTOS
40710050 NODULAR TOXICO (GRAVES) - TERAPIA EM DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 243,84
MEDICINA NUCLEAR TERAPEUTICOS
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BOCIO PROCEDIMENTOS
40710068 NODULAR TOXICO (PLUMMER) - TERAPIA EM DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 263,54
MEDICINA NUCLEAR TERAPEUTICOS
TRATAMENTO DE METASTASES OSSEAS PROCEDIMENTOS
40710076 (ESTRONCIO-90) - TERAPIA EM MEDICINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 396,16
NUCLEAR TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TRATAMENTO DE METASTASES OSSEAS
(SAMARIO-153) - TERAPIA EM MEDICINA NUCLEAR
TERAPEUTICOS
TRATAMENTO DE TUMORES PROCEDIMENTOS
40710092 NEUROENDOCRINOS - TERAPIA EM MEDICINA DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 572,67
NUCLEAR TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40710106 CONTROLE APOS TERAPIA COM LUTECIO DIAGNOSTICOS E MEDICINA NUCLEAR N - N - - - R$ 110,00
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TTO MET OSSEAS C/ISO ALFA EMISSOR-PLAN E
1.DIA TTO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TTO MET OSSEAS C/ ISO ALFA EMISSOR P/D INT 4-
8 SEM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS
MONOCLONAIS)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40801012 CRANIO - 2 INCIDENCIAS - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1440 R$ 34,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ORELHA , MASTOIDES OU ROCHEDOS -
40801047 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,2592 R$ 50,33
BILATERAL - EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40801055 ORBITAS - BILATERAL - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1728 R$ 37,90
TERAPEUTICOS
pág.: 239/288

PROCEDIMENTOS
40801063 SEIOS DA FACE - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1296 R$ 28,81
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40801071 SELA TURCICA - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1296 R$ 34,09
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40801080 MAXILAR INFERIOR - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1296 R$ 34,09
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40801098 OSSOS DA FACE - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1728 R$ 37,90
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ARCOS ZIGOMATICOS OU MALAR OU APOFISES
ESTILOIDES - EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR -
BILATERAL - EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40801128 ADENOIDES OU CAVUM - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,0864 R$ 27,29
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PANORAMICA DE MANDIBULA
(ORTOPANTOMOGRAFIA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40801160 ARCADA DENTARIA (POR ARCADA) DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1296 R$ 29,06
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RADIOGRAFIA PERI-APICAL - EXAME
RADIOLOGICO EM FACE
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RADIOGRAFIA OCLUSAL - EXAME RADIOLOGICO
EM FACE
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PLANIGRAFIA LINEAR DE CRANIO OU SELA
TURCICA OU FACE OU MASTOIDE
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
INCIDENCIA ADICIONAL DE CRANIO OU FACE -
EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLUNA CERVICAL - 3 INCIDENCIAS - EXAME
RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
pág.: 240/288

PROCEDIMENTOS
COLUNA CERVICAL - 5 INCIDENCIAS - EXAME
RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLUNA DORSAL - 2 INCIDENCIAS - EXAME
RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLUNA DORSAL - 4 INCIDENCIAS - EXAME
RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLUNA LOMBO-SACRA -3 INCIDENCIAS - EXAME
RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDENCIAS - EXAME
RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40802078 SACRO-COCCIX - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1728 R$ 35,88
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE -
EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE
(TELESPONDILOGRAFIA) - EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS
PLANOS) - EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
INCIDENCIA ADICIONAL DE COLUNA - EXAME
RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40803015 ESTERNO - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,2160 R$ 35,98
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ARTICULACAO ESTERNOCLAVICULAR - EXAME
RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COSTELAS - POR HEMITORAX - EXAME
RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40803040 CLAVICULA - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1440 R$ 34,12
TERAPEUTICOS
pág.: 241/288

PROCEDIMENTOS
OMOPLATA OU ESCAPULA - EXAME
RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ARTICULACAO ACROMIOCLAVICULAR - EXAME
RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ARTICULACAO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) -
EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40803082 BRACO - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1440 R$ 34,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40803090 COTOVELO - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,0864 R$ 31,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40803104 ANTEBRACO - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1440 R$ 33,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40803112 PUNHO - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1728 R$ 33,86
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40803120 MAO OU QUIRODACTILO - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,0864 R$ 31,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA - EXAME
RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR -
EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40803155 ESCAFOIDE DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,0864 R$ 21,64
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40804011 BACIA - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1540 R$ 33,38
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ARTICULACOES SACROILIACAS - EXAME
RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ARTICULACAO COXOFEMORAL (QUADRIL) -
EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
pág.: 242/288

PROCEDIMENTOS
40804046 COXA - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,2400 R$ 36,61
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40804054 JOELHO - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1440 R$ 33,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40804062 PATELA - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1872 R$ 35,23
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40804070 PERNA - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,2400 R$ 35,60
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ARTICULACAO TIBIOTARSICA (TORNOZELO) -
EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40804097 PE OU PODODACTILO - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1440 R$ 33,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40804100 CALCANEO - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,0864 R$ 31,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40804119 ESCANOMETRIA - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1540 R$ 34,40
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PANORAMICA DOS MEMBROS INFERIORES -
EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR -
EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40805018 TORAX - 1 INCIDENCIA - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1540 R$ 28,98
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40805026 TORAX - 2 INCIDENCIAS - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,3080 R$ 36,90
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TERAPEUTICOS
pág.: 243/288

PROCEDIMENTOS
CORACAO E VASOS DA BASE - EXAME
RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PLANIGRAFIA DE TORAX, MEDIASTINO OU
LARINGE - EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOCO
(PARTES MOLES) - EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40806014 DEGLUTOGRAMA - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,2304 R$ 81,92
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40806022 VIDEODEGLUTOGRAMA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,2304 R$ 138,11
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40806030 ESOFAGO - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,2304 R$ 64,30
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40806049 ESTOMAGO E DUODENO - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,3888 R$ 100,90
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ESOFAGO - HIATO - ESTOMAGO E DUODENO -
EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO - EXAME
RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE -
EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO
CONTRASTE)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40806090 DEFECOGRAMA - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,2304 R$ 118,46
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40806103 COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATORIA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,2880 R$ 64,78
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA (PELO
DRENO)
TERAPEUTICOS
pág.: 244/288

PROCEDIMENTOS
40806120 COLANGIOGRAFIA PRE-OPERATORIA (RX) DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,3456 R$ 81,37
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40806189 RX TRANSITO COLONICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 112,50
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40806200 RX VIDEODEFECOGRAMA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,2304 R$ 124,09
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRE E POS-
MICCIONAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40807029 PIELOGRAFIA ASCENDENTE DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,4800 R$ 76,94
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40807037 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,8744 R$ 114,86
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40807045 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 1,0184 R$ 130,49
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40807053 URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,4320 R$ 106,03
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
URETROCISTOGRAFIA DE CRIANCA (ATE 12
ANOS)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40807070 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,4320 R$ 63,90
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40807088 RX PENIS DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1296 R$ 28,31
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40807096 RX URETROCISTOGRAFIA RETROGADA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,4320 R$ 513,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40808017 ABDOME SIMPLES - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,1540 R$ 33,38
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40808025 ABDOME AGUDO - EXAME RADIOLOGICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,6160 R$ 59,08
TERAPEUTICOS
pág.: 245/288

PROCEDIMENTOS
40808033 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 2,2176 R$ 137,16
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40808041 MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S - N - - 2,2176 R$ 179,07
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AMPLIACAO OU MAGNIFICACAO DE LESAO
MAMARIA - EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
ESQUELETO (INCIDENCIAS BASICAS DE: CRANIO, PROCEDIMENTOS
40808114 COLUNA, BACIA E MEMBROS) - EXAME DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 3,0340 R$ 329,76
RADIOLOGICO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40808122 DENSITOMETRIA OSSEA (UM SEGMENTO) DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 111,95
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DENSITOMETRIA OSSEA - 2 SEGMENTOS
40808130 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 167,93
(COLUNA E FEMUR)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40808149 DENSITOMETRIA OSSEA - CORPO INTEIRO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 104,58
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MORFOMETRIA DIGITAL (COLUNA OU FEMUR) -
EXAME RADIOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40808165 PLANIGRAFIA DE OSSO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,3600 R$ 61,82
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40808181 BIOPSIA DE MAMA, DIRIGIDA POR RM DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S - S - - 1,2000 R$ 311,86
TERAPEUTICOS
MARCACAO PRE CIRURGICA POR NODULO PROCEDIMENTOS

40808190 MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA, POR DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 195,25
ESTEREOTAXIA (NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM) TERAPEUTICOS

40808203 MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA, POR US DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 195,25
(NAO INCL TERAPEUTICOS
40808211 MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA, POR RM DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 196,18
(NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM) TERAPEUTICOS
pág.: 246/288

PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA PROCEDIMENTOS
40808220 POR AGULHA FINA ORIENTADA POR DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 221,32
ESTEREOTAXIA (NAO INCLUI O EXAME DE BASE) TERAPEUTICOS
40808238 POR AGULHA FINA ORIENTADA POR US (NAO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 221,32
INCLUI O EXAME DE BASE) TERAPEUTICOS
40808246 POR AGULHA FINA ORIENTADA POR TC (NAO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 221,32
INCLUI O EXAME DE BASE) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO
POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTAD
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY)
ORIENTADA POR US (NAO INCLUI O EXAME DE
TERAPEUTICOS
IMAGEM)
PROCEDIMENTOS
POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTAD
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA (NAO INCLUI O
40808289 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S - N - - - R$ 557,51
EXAME DE IMAGEM)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MAMOTOMIA POR US (NAO INCLUI O EXAME DE
IMAGEM)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MAMOTOMIA POR RM (NAO INCLUI O EXAME DE
IMAGEM)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40808319 Col clipes pre QT neoadj axila cd lado(n incl ex) DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S - N - - - R$ 191,42
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40808327 Col clipes pre QT neoadj mama-cd lado(n incl ex) DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S - N - - - R$ 191,42
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40809021 SIALOGRAFIA (POR GLANDULA) DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,2592 R$ 79,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40809030 HISTEROSSALPINGOGRAFIA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,2592 R$ 88,20
TERAPEUTICOS
pág.: 247/288

PROCEDIMENTOS
40809048 ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,2592 R$ 88,20
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40809056 FISTULOGRAFIA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,2880 R$ 59,83
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40809064 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,4320 R$ 140,36
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40809072 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,4320 R$ 85,60
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40809080 DACRIOCISTOGRAFIA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,2160 R$ 78,26
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR RX
(ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
TERAPEUTICOS
PUNCAO BIOPSIA/ASPIRATIVA DE ORGAO OU PROCEDIMENTOS
40809153 ESTRUTURA ORIENTADA POR RX (NAO INCLUI O DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 191,99
EXAME DE BASE) TERAPEUTICOS
40809161 ESTRUTURA ORIENTADA POR US (NAO INCLUI O DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 191,99
40809170 ESTRUTURA ORIENTADA POR TC (NAO INCLUI O DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 191,99
E TERAPEUTICOS
40809188 ESTRUTURA ORIENTADA POR RM (NAO INCLUI O DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 192,91
PROCEDIMENTOS
PUNC BIOP/ASP ORGAO EST PROF ORIEN P/RM(N
INCL EX)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PUNC BIOP/ASP ORGAO EST PROF ORIEN P/RX(N
INCL EX)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PUNC BIOP/ASP ORGAO/EST PROF ORIENTADA
POR TC
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PUNC BIOP/ASP ORGAO/EST PROF ORIENTADA
40809226 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S - S - - - R$ 192,94
POR US
TERAPEUTICOS
pág.: 248/288

PROCEDIMENTOS
MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) -
NEURORRADIOLOGIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE OCLUSAO DE ARTERIA CAROTIDA OU
VERTEBRAL - NEURORRADIOLOGIA
TERAPEUTICOS
AVALIACAO HEMODINAMICA POR CATETERISMO PROCEDIMENTOS
40810046 (AFERIMENTO DE PRESSAO OU FLUXO ARTERIAL DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S - N - - - R$ 264,52
OU VENOSO) - NEURORRADIOLOGIA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40811018 RADIOSCOPIA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 71,81
TERAPEUTICOS
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTOS
40811026 PROCEDIMENTO CIRURGICO (POR HORA OU DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 74,60
FRACAO) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNCAO
TRANSLOMBAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40812022 ANGIOGRAFIA POR PUNCAO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S - N - - 0,8640 R$ 271,33
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NAO
40812030 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 3 N - - 1,5240 R$ 521,17
SELETIVO DE GRANDE VASO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE
40812049 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 3 N - - - R$ 497,21
RAMO PRIMARIO - POR VASO
TERAPEUTICOS
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO PROCEDIMENTOS
40812057 SUPERSELETIVO DE RAMO SECUNDARIO OU DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 3 N - - 1,5240 R$ 605,91
DISTAL - POR VAS TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA DE
POSICIONAMENTO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40812073 ANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA DE CONTROLE DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 3 N - - - R$ 196,15
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FLEBOGRAFIA POR PUNCAO VENOSA
UNILATERAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO
- UNILATERAL
TERAPEUTICOS
pág.: 249/288

PROCEDIMENTOS
40812103 PORTOGRAFIA TRANS-HEPATICA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 1,2700 R$ 389,56
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40812111 ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTANEA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 1,2700 R$ 336,26
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40812120 LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 1,2320 R$ 264,92
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40812138 CAVERNOSOGRAFIA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,6350 R$ 173,66
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40812146 FARMACO-CAVERNOSOGRAFIA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - 0,6350 R$ 191,29
TERAPEUTICOS
ABLACAO PERCUTANEA DE TUMOR HEPATICO PROCEDIMENTOS

40813029 (QUALQUER METODO) - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 584,44
INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR IMAGEM TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ABLACAO PERCUTANEA DE TUMOR OSSEO
(QUALQUER METODO)
TERAPEUTICOS
ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DE ANGIOMA - PROCEDIMENTOS
40813053 METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 475,78
IMAGEM TERAPEUTICOS
ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO - PROCEDIMENTOS
40813061 METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 1.162,67
IMAGEM TERAPEUTICOS
ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AORTICO - PROCEDIMENTOS
40813070 METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 S 2 - - R$ 910,24
IMAGEM TERAPEUTICOS
ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO PROCEDIMENTOS

40813088 DE COARCTACAO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N 1 - - R$ 790,88
ANGIOPLASTIA DE ARTERIA VISCERAL - POR PROCEDIMENTOS

40813100 VASO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 914,60
pág.: 250/288

ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE

PROCEDIMENTOS
ANASTOMOSE VASCULAR DE FIGADO
40813118 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 1.168,23
TRANSPLANTADO - METODO
TERAPEUTICOS
INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR IMAGEM
ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE

PROCEDIMENTOS
HIPERTENSAO RENOVASCULAR OU OUTRA
CONDICAO - METODO
TERAPEUTICOS
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE

PROCEDIMENTOS
ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM
TRANSPLANTADO - METODO
TERAPEUTICOS
ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGASTRICOS PROCEDIMENTOS

40813142 PARA TRATAMENTO DE IMPOTENCIA - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N 1 - - R$ 826,02
PROCEDIMENTOS
ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO - METODO
40813150 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 3 N 1 - - R$ 670,20
TERAPEUTICOS
ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE PROCEDIMENTOS

40813169 SINDROME DE BUDD-CHIARI - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N 1 - - R$ 1.103,52
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA - PROCEDIMENTOS

40813177 METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N 1 - - R$ 611,94
IMAGEM TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO
DE COARCTACAO
TERAPEUTICOS
COLOCACAO DE STENT EM RAMO PROCEDIMENTOS

40813193 INTRACRANIANO - POR VASO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 1.162,67
COLOCACAO DE STENT EM TRONCO SUPRA- PROCEDIMENTOS

40813207 AORTICO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 S 2 - - R$ 910,24
pág.: 251/288

PROCEDIMENTOS
COLOCACAO DE STENT AORTICO - METODO
40813215 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 S 2 - - R$ 914,60
TERAPEUTICOS
COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE PROCEDIMENTOS

40813223 SINDROME DE VCI - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N 1 - - R$ 865,98
COLOCACAO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PROCEDIMENTOS

40813231 PORTOCATH - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 2 N 1 - - R$ 246,22
PROCEDIMENTOS
COLOCACAO DE FILTRO DE VCI PARA
40813240 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 4 N 1 - - R$ 722,71
PREVENCAO DE TEP
TERAPEUTICOS
COLOCACAO DE STENT EM ARTERIA VISCERAL - PROCEDIMENTOS

40813258 POR VASO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 1.122,13
COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE

PROCEDIMENTOS
OBSTRUCAO ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO -
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR
TERAPEUTICOS
IMAGEM
COLOCACAO DE STENT REVESTIDO (STENT-

PROCEDIMENTOS
GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA
PERIFERICO - METODO
TERAPEUTICOS
COLOCACAO DE STENT REVESTIDO (STENT-

PROCEDIMENTOS
GRAFT) PARA TRATAMENTO DE FISTULA
ARTERIOVENOSA - METODO
TERAPEUTICOS
COLOCACAO DE STENT EM ESTENOSE

PROCEDIMENTOS
VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO -
TERAPEUTICOS
IMAGEM
COLOCACAO DE STENT EM TRAQUEIA OU PROCEDIMENTOS

40813304 BRONQUIO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 616,18
pág.: 252/288

COLOCACAO DE STENT ESOFAGIANO, PROCEDIMENTOS
40813312 DUODENAL OU COLONICO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 616,18
PROCEDIMENTOS
COLOCACAO DE STENT BILIAR - METODO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLOCACAO DE STENT RENAL - METODO
40813339 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N 1 - - R$ 1.002,04
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLOCACAO PERCUTANEA DE CATETER
40813347 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 N - - - R$ 666,88
PIELOVESICAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40813355 COLOCACAO PERCUTANEA DE STENT VASCULAR DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 3 N 1 - - R$ 719,60
TERAPEUTICOS
COLUNA VERTEBRAL: INFILTRACAO FORAMINAL PROCEDIMENTOS

40813363 OU FACETARIA OU ARTICULAR - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 260,57
DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE BILIAR PROCEDIMENTOS

40813371 CICATRICIAL - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 N - - - R$ 611,94
DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE PROCEDIMENTOS

40813380 CONDUTO URINARIO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 N 1 - - R$ 422,68
DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE PROCEDIMENTOS

40813398 DUCTO PANCREATICO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 N 1 - - R$ 476,58
PROCEDIMENTOS
ATERECTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR
40813401 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 3 S 2 - - R$ 933,22
RX
TERAPEUTICOS
DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO PROCEDIMENTOS

40813410 PLEURAL - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 2 N - - - R$ 327,27
DRENAGEM PERCUTANEA DE PNEUMOTORAX - PROCEDIMENTOS

40813428 METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 2 N - - - R$ 281,57
IMAGEM TERAPEUTICOS
pág.: 253/288

DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU PROCEDIMENTOS
40813436 MEDIASTINAL - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 3 N 1 - - R$ 358,22
PROCEDIMENTOS
DRENAGEM MEDIASTINAL ORIENTADA POR RX
OU TC
TERAPEUTICOS

40813452 INFECTADA ABDOMINAL - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 3 N - - - R$ 344,13
DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO PROCEDIMENTOS

40813460 HEPATICO OU PANCREATICO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 3 N 1 - - R$ 370,88
DRENAGEM PERCUTANEA DE CISTO HEPATICO PROCEDIMENTOS

40813479 OU PANCREATICO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 3 N 1 - - R$ 298,59
DRENAGEM PERCUTANEA DE VIA BILIAR - PROCEDIMENTOS

IMAGEM TERAPEUTICOS
DRENAGEM PERCUTANEA DE CISTO RENAL - PROCEDIMENTOS
IMAGEM TERAPEUTICOS
DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO RENAL - PROCEDIMENTOS

40813509 METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 3 N 1 - - R$ 298,59
IMAGEM TERAPEUTICOS

40813517 INFECTADA PROFUNDA - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 3 N - - - R$ 346,79
DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO PROCEDIMENTOS

40813525 RETROPERITONEAL OU PELVICO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 3 N 1 - - R$ 358,22
DRENAGEM PERCUTANEA NAO ESPECIFICADA - PROCEDIMENTOS

IMAGEM TERAPEUTICOS
pág.: 254/288

EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR PROCEDIMENTOS
40813541 OCLUSAO SACULAR - POR VASO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 6 N 1 - - R$ 1.259,88
EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR PROCEDIMENTOS

40813550 OCLUSAO VASCULAR - POR VASO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 6 N 1 - - R$ 1.006,83
EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO
PROCEDIMENTOS
ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR - POR
40813568 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 6 N 1 - - R$ 1.002,04
VASO - METODO
TERAPEUTICOS
EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIOVENOSA EM

PROCEDIMENTOS
CABECA, PESCOCO OU COLUNA - POR VASO -
TERAPEUTICOS
IMAGEM
EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE PROCEDIMENTOS

40813584 - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 723,03
POR IMAGEM TERAPEUTICOS
EMBOLIZACAO DE ANEURISMA OU PROCEDIMENTOS

40813592 PSEUDOANEURISMA VISCERAL - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 N - - - R$ 910,24
EMBOLIZACAO BRONQUICA PARA TRATAMENTO PROCEDIMENTOS

40813606 DE HEMOPTISE - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 611,94
EMBOLIZACAO PULMONAR PARA TRATAMENTO

PROCEDIMENTOS
DE FISTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA
SITUACAO - METODO
TERAPEUTICOS
EMBOLIZACAO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU PROCEDIMENTOS

40813622 GASTRICAS - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 2 N - - - R$ 752,29
EMBOLIZACAO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA - PROCEDIMENTOS

IMAGEM TERAPEUTICOS
pág.: 255/288

PROCEDIMENTOS
EMBOLIZACAO DE RAMO PORTAL - METODO
40813649 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 N 1 - - R$ 1.006,83
TERAPEUTICOS
EMBOLIZACAO ESPLENICA PARA TRATAMENTO
PROCEDIMENTOS
DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUACAO -
TERAPEUTICOS
IMAGEM
EMBOLIZACAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PROCEDIMENTOS

40813665 PRIAPISMO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 N - - - R$ 855,82
EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE PROCEDIMENTOS

40813673 IMPOTENCIA - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 N - - - R$ 569,74
EMBOLIZACAO DE RAMOS HIPOGASTRICOS PARA

PROCEDIMENTOS
TRATAMENTO DE SANGRAMENTO
GINECOLOGICO - METODO
TERAPEUTICOS
EMBOLIZACAO SELETIVA DE FISTULA OU

PROCEDIMENTOS
ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE
HEMATURIA - METODO
TERAPEUTICOS
EMBOLIZACAO DE ARTERIA RENAL PARA PROCEDIMENTOS

40813703 NEFRECTOMIA - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 N - - - R$ 614,87
EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIOVENOSA

PROCEDIMENTOS
NAO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO -
TERAPEUTICOS
IMAGEM
EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO VASCULAR - PROCEDIMENTOS

40813720 POR VASO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 S 2 - - R$ 1.051,03
EMBOLIZACAO DE PSEUDOANEURISMA - POR PROCEDIMENTOS

40813738 VASO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 3 N 1 - - R$ 910,24
pág.: 256/288

EMBOLIZACAO DE ARTERIA UTERINA PARA PROCEDIMENTOS
40813746 TRATAMENTO DE MIOMA OU OUTRAS DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 670,20
SITUACOES TERAPEUTICOS
EMBOLIZACAO DE VEIA ESPERMATICA PARA PROCEDIMENTOS

40813754 TRATAMENTO DE VARICOCELE - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 3 N - - - R$ 611,94
EMBOLIZACAO DE TUMOR DE CABECA E PROCEDIMENTOS

40813789 PESCOCO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 N - - - R$ 719,60
EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO PROCEDIMENTOS

40813797 DIGESTIVO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 N - - - R$ 910,24
EMBOLIZACAO DE TUMOR OSSEO OU DE PARTES PROCEDIMENTOS

40813800 MOLES - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 N - - - R$ 670,20
EMBOLIZACAO DE TUMOR NAO ESPECIFICADO - PROCEDIMENTOS

IMAGEM TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TRAQUEOTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR
RX OU TC
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GASTROSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR
RX OU TC
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA
POR RX, US OU TC
TERAPEUTICOS
ESCLEROSE PERCUTANEA DE CISTO PROCEDIMENTOS

40813851 PANCREATICO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 3 N 1 - - R$ 468,40
PROCEDIMENTOS
CELOSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX
OU TC
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
NEFROSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR
RX, US, TC OU RM
TERAPEUTICOS
pág.: 257/288

PROCEDIMENTOS
PIELOGRAFIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX,
US, TC OU RM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
EXERESE PERCUTANEA DE TUMOR BENIGNO
ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE
CABECA E PESCOCO
TERAPEUTICOS
QUIMIOEMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE PROCEDIMENTOS

40813916 TUMOR HEPATICO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 611,94
QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL - PROCEDIMENTOS

40813924 METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 500,56
IMAGEM TERAPEUTICOS
TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTANEA

PROCEDIMENTOS
PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO PORTAL -
TERAPEUTICOS
IMAGEM
IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM ANEURISMA DE

PROCEDIMENTOS
40813940 AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM STENT DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 861,84
REVESTIDO (STENT-GRAFT) TERAPEUTICOS
IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM DISSECCAO DE
PROCEDIMENTOS
40813959 AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM STENT DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N - - - R$ 865,98
REVESTIDO (STENT-GRAFT) TERAPEUTICOS
TRATAMENTO DO VASOESPASMO POS-TRAUMA -PROCEDIMENTOS
40813975 METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR
DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 N - - - R$ 707,10
IMAGEM TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TROMBECTOMIA MECANICA PARA TRATAMENTO
40813983 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 S - - - R$ 1.122,13
DE TEP
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40813991 TROMBECTOMIA MECANICA VENOSA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 3 S 1 - - R$ 1.122,13
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA
40814017 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 S 1 - - R$ 1.006,83
TRATAMENTO DE TEP
TERAPEUTICOS
pág.: 258/288

TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU PROCEDIMENTOS
40814025 VENOSA - POR VASO - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 3 N 1 - - R$ 861,84
TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU

PROCEDIMENTOS
VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA
MESENTERICA - METODO
TERAPEUTICOS
TROMBOLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS PROCEDIMENTOS

40814041 SUPRA-AORTICOS E INTRACRANIANOS - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 N 1 - - R$ 910,24
REPERMEABILIZACAO TUBARIA PARA PROCEDIMENTOS

40814050 TRATAMENTO DE INFERTILIDADE - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 4 N - - - R$ 914,60
PROCEDIMENTOS
RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS BILIARES
ORIENTADA POR RX, US OU TC
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS RENAIS
ORIENTADA POR RX, US OU TC
TERAPEUTICOS
RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO PROCEDIMENTOS

40814084 INTRAVASCULAR - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 5 N - - - R$ 757,48
OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTANEA PROCEDIMENTOS

40814092 (VERTEBROPLASTIA E OUTRAS) - METODO DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 N 1 - - R$ 542,61
PROCEDIMENTOS
DISCOGRAFIA - METODO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
LITOTRIPSIA MECANICA DE CALCULOS RENAIS
ORIENTADA POR RX OU US
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40814130 SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N 3 N - - - R$ 181,24
TERAPEUTICOS
pág.: 259/288

PROCEDIMENTOS
40814149 PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL N - N - - - R$ 169,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MANIPULACAO DE DRENOS POS-DRENAGEM
(ORIENTADA POR RX, TC, US OU RM)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ESCLEROSE PERCUTANEA DE NODULOS
BENIGNOS DIRIGIDA POR RX, US, TC, RM
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
EMBOLIZACAO DAS ARTERIAS PROSTATICAS,
40814190 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 3 S - - - R$ 333,42
POR VASO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40814211 RADIOEMBOLIZACAO HEPATICA DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 4 S - - - R$ 614,92
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TROMBECTOMIA NO ACIDENTE VASCULAR
40814220 DIAGNOSTICOS E RADIOLOGIA GERAL S 5 S 1 - - R$ 1.122,13
CEREBRAL AVC ISQUEMICO AGUDO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GLOBO OCULAR - BILATERAL - ULTRA-
40901017 DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,1900 R$ 156,39
SONOGRAFIA DIAGNOSTICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO -
BILATERAL - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GLANDULAS SALIVARES (TODAS) - ULTRA-
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TORACICO EXTRACARDIACO - ULTRA-
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE
INTRACAVITARIO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE
PARA PERFUSAO MIOCARDICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE
40901076 DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - - R$ 403,82
FARMACOLOGICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM
40901084 DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA S 2 N - - - R$ 212,73
MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES
TERAPEUTICOS
pág.: 260/288

PROCEDIMENTOS
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO
(INCLUI TRANSTORACICO)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40901106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORACICO DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,3400 R$ 287,52
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40901114 MAMAS DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,1900 R$ 81,50
TERAPEUTICOS
ABDOME TOTAL (ABDOME PROCEDIMENTOS
40901122 SUPERIOR,RINS,BEXIGA,AORTA,VEIA CAVA DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,7600 R$ 164,68
INFERIOR E ADRENAIS) TERAPEUTICOS
ABDOME SUPERIOR (FIGADO, VIAS BILIARES, PROCEDIMENTOS
40901130 VESICULA, PANCREAS, BACO) - ULTRA- DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,5700 R$ 115,18
SONOGRAFIA DIAGNOSTICA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RETROPERITONIO (GRANDES VASOS OU
ADRENAIS) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA
TERAPEUTICOS
ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PROCEDIMENTOS
40901173 PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS) - ULTRA- DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,1900 R$ 49,58
ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, UTERO, PROCEDIMENTOS
40901181 OVARIO E ANEXOS) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,1900 R$ 49,58
DIAGNOSTICA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DERMATOLOGICO - PELE E SUBCUTANEO -
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA
TERAPEUTICOS
ORGAOS SUPERFICIAIS (TIREOIDE OU ESCROTO PROCEDIMENTOS
40901203 OU PENIS OU CRANIO) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,1900 R$ 81,50
ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU PROCEDIMENTOS
40901211 AXILAS OU MUSCULO OU TENDAO) - ULTRA- DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,1900 R$ 81,50
PROCEDIMENTOS
ARTICULAR (POR ARTICULACAO) - ULTRA-
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
OBSTETRICA - ULTRA-SONOGRAFIA
DIAGNOSTICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
OBSTETRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER
COLORIDO - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA
TERAPEUTICOS
pág.: 261/288

PROCEDIMENTOS
40901254 OBSTETRICA COM TRANSLUCENCIA NUCAL DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA S 2 N - - 0,3400 R$ 145,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
OBSTETRICA MORFOLOGICA - ULTRA-
40901262 DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA S 2 N - - 0,3400 R$ 136,47
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA: CADA FETO -
TERAPEUTICOS
OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA COM PROCEDIMENTOS
40901289 DOPPLER COLORIDO: CADA FETO - ULTRA- DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,1700 R$ 88,84
PROCEDIMENTOS
OBSTETRICA PRIM. TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR
FEMININO) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULACAO
(3 OU MAIS EXAMES) (INCLUI ABDOME INFERIO
TERAPEUTICOS
PROSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOME PROCEDIMENTOS
40901335 INFERIOR MASCULINO) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,3800 R$ 146,74
DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU PROCEDIMENTOS
40901351 TRANSFONTANELA - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,3400 R$ 191,44
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS PROCEDIMENTOS
40901360 ARTERIAIS BILATERAL (CAROTIDAS E DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,6800 R$ 131,40
VERTEBRAIS) TERAPEUTICOS
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS PROCEDIMENTOS
40901378 VENOSOS BILATERAL (SUBCLAVIAS E DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,6800 R$ 131,40
JUGULARES) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA
ISOLADA - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTERIAS
RENAIS - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILIACAS -
TERAPEUTICOS
pág.: 262/288

DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS VISCERAIS
PROCEDIMENTOS
(MESENTERICAS SUPERIOR E INFERIOR E
TRONCO CELIACO) - ULTRASONOGRAFIA
TERAPEUTICOS
DIAGNOSTICA
PROCEDIMENTOS
DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA - ULTRA-
TERAPEUTICOS
DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR PROCEDIMENTOS
40901432 OU INFERIOR - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,3400 R$ 203,44
PROCEDIMENTOS
DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FARMACO-
INDUCAO - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA
TERAPEUTICOS
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO PROCEDIMENTOS
40901459 SUPERIOR - UNILATERAL - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,5100 R$ 153,63
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO PROCEDIMENTOS
40901467 SUPERIOR - UNILATERAL - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,5100 R$ 153,63
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO PROCEDIMENTOS
40901475 INFERIOR - UNILATERAL - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,5100 R$ 153,63
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO PROCEDIMENTOS
40901483 INFERIOR - UNILATERAL - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,5100 R$ 153,63
PROCEDIMENTOS
OBSTETRICA: PERFIL BIOFISICO FETAL - ULTRA-
TERAPEUTICOS
DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS PENIANAS PROCEDIMENTOS
40901513 (SEM FARMACO INDUCAO) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,1700 R$ 34,03
PROCEDIMENTOS
ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA -
MONOCULAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA -
MONOCULAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DOPPLER CONVENCIONAL ORGAO/ESTRUTURA
ISOLADA
TERAPEUTICOS
pág.: 263/288

PROCEDIMENTOS
40901556 ECOCARDIOGRAFIA FETAL GESTACAO MULTIPLA DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA S 2 N - - - R$ 677,13
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ULTRASSOM COM DOPPLER ABDOME TOTAL E
40901572 DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N - N - - 0,7600 R$ 164,66
PELVE FEMININO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DOPPLER TRANSCRANIANO OU
TRANSFONTENELA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40901610 US CRANIO PARA CRIANCA DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,1900 R$ 79,27
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
US ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ANALISE
DO SINCRONISMO CARDIACO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
US ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER
CONVENCIONAL ARTERIAS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
US ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER
CONVENCIONAL CAROTIDAS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
US ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER TECIDUAL
PARA RESSINCRONIZACAO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40901661 US ECODOPPLER DE CAROTIDAS DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,6800 R$ 129,69
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
US ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE
FISICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ECODOPPLERCARDIOGRAMA SOB ESTRESSE
FISICO OU FARMACOLOGICO COM CONTRASTE
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ECODOPPLERCARDIOGRAMA PARA AJUSTE DE
MARCA PASSO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40901734 US PECA CIRUGICA DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N - N - - 0,1900 R$ 66,46
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40901742 US TRANSRETAL RADIAL DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N - N - - - R$ 104,24
TERAPEUTICOS
pág.: 264/288

PROCEDIMENTOS
40901750 US PROSTATA (VIA ABDOMINAL) DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,3800 R$ 103,47
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
US APARELHO URINARIO (RINS, URETERES E
BEXIGA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40901793 ELASTOGRAFIA HEPATICA ULTRASSONICA DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA S 2 N - - 0,7600 R$ 422,42
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
US - ORGAO OU ESTRUTURA ISOLADA COM
CONTRATE MICROBOLHAS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40901823 US - VASCULAR COM CONTRASTE MICROBOLHAS DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA S 2 N - - 0,1300 R$ 35,30
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
OBSTETRICA: COM AMNIOCENTESE - ULTRA-
SONOGRAFIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
OBSTETRICA PRIM. TRIMESTRE COM PUNCAO:
BIOPSIA OU ASPIRATIVA - ULTRA-SONOGRAFIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA - ATE 8
FRAGMENTOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA - MAIS DE
8 FRAGMENTOS - ULTRA-SONOGRAFIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40902056 INTRA-OPERATORIO - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,3400 R$ 253,64
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
40902064 DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATORIO DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,3400 R$ 190,09
TERAPEUTICOS
ECODOPPLERCARDIOGRAMA PROCEDIMENTOS
40902072 TRANSOPERATORIO (TRANSESOFAGICO OU DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - - R$ 213,60
EPICARDICO) (PRIM. HORA) TERAPEUTICOS
ECODOPPLERCARDIOGRAMA PROCEDIMENTOS
40902080 TRANSOPERATORIO (TRANSESOFAGICO OU DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N 2 N - - 0,1700 R$ 56,40
EPICARDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR US
(ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
TERAPEUTICOS
pág.: 265/288

REDUCAO DE INVAGINACAO INTESTINAL POR PROCEDIMENTOS
40902129 ENEMA, ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA N - N - - - R$ 120,56
PROCEDIMENTOS
MONITORIZACAO POR DOPPLER
40902137 DIAGNOSTICOS E ULTRA-SONOGRAFIA S - N - - 0,3400 R$ 191,44
TRANSCRANIANO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CRANIO OU SELA TURSICA OU ORBITAS - TOMOGRAFIA
41001010 DIAGNOSTICOS E N 2 N - - 1,0450 R$ 251,30
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MASTOIDES OU ORELHAS - TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FACE OU SEIOS DA FACE - TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ARTICULACOES TEMPOROMANDIBULARES - TOMOGRAFIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001052 DENTAL (DENTASCAN) DIAGNOSTICOS E N - N - - 1,0000 R$ 287,07
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PESCOCO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREOIDE TOMOGRAFIA
E FARINGE) - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001079 TORAX - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNOSTICOS E N 2 N - - 1,5680 R$ 309,24
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001095 RETROPERITONIO) - TOMOGRAFIA DIAGNOSTICOS E N 2 N - - 2,6656 R$ 525,71
COMPUTADORIZADA
COMPUTADORIZADA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ABDOME SUPERIOR - TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PELVE OU BACIA - TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA
TERAPEUTICOS
COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR (ATE PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001125 3 SEGMENTOS) - TOMOGRAFIA DIAGNOSTICOS E N 2 N - - 1,0450 R$ 251,30
COMPUTADORIZADA
COMPUTADORIZADA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL - TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA
TERAPEUTICOS
pág.: 266/288

ARTICULACAO (ESTERNOCLAVICULAR OU
OMBRO OU COTOVELO OU PUNHO OU PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001141 SACROILIACAS OU COXOFEMORAL OU JOELHO DIAGNOSTICOS E N 2 N - - 1,5680 R$ 309,24
COMPUTADORIZADA
OU PE) - UNILATERAL - TOMOGRAFIA TERAPEUTICOS
COMPUTADORIZADA
SEGMENTOS APENDICULARES (BRACO OU PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001150 ANTEBRACO OU MAO OU COXA OU PERNA OU DIAGNOSTICOS E N 2 N - - 1,5680 R$ 309,24
COMPUTADORIZADA
PE) - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001176 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORACICA DIAGNOSTICOS E S 2 N - - 3,1360 R$ 459,45
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001184 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL DIAGNOSTICOS E S 2 N - - 3,1360 R$ 459,45
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001222 TC PARA PET DEDICADO ONCOLOGICO DIAGNOSTICOS E S 2 N - - 1,5000 R$ 412,77
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001230 ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONARIAS DIAGNOSTICOS E S - N - - 2,5000 R$ 426,16
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001273 TC - MANDIBULA DIAGNOSTICOS E N 2 N - - 1,0450 R$ 251,32
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001281 MAXILAR DIAGNOSTICOS E N 2 N - - 1,0450 R$ 251,32
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001338 TC RADIOCIRURGIA ESTEROTAXICA DIAGNOSTICOS E N 2 N - - 1,0450 R$ 257,63
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001370 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE CRANIO DIAGNOSTICOS E S 2 N - - 3,1360 R$ 459,44
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001389 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE CRANIO DIAGNOSTICOS E S 2 N - - 3,1360 R$ 459,44
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001397 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOCO DIAGNOSTICOS E S 2 N - - 3,1360 R$ 459,44
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001400 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PESCOCO DIAGNOSTICOS E S 2 N - - 3,1360 R$ 459,44
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
pág.: 267/288

PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001419 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE TORAX DIAGNOSTICOS E S 2 N - - 3,1360 R$ 459,44
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001427 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE TORAX DIAGNOSTICOS E S 2 N - - 3,1360 R$ 459,44
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE ABDOME TOMOGRAFIA
41001435 DIAGNOSTICOS E S 2 N - - 3,1360 R$ 459,44
SUPERIOR COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE ABDOME TOMOGRAFIA
SUPERIOR COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001451 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PELVE DIAGNOSTICOS E S 2 N - - 3,1360 R$ 459,44
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001460 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PELVE DIAGNOSTICOS E S 2 N - - 3,1360 R$ 459,44
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO TOMOGRAFIA
INFERIOR COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001516 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL PULMONAR DIAGNOSTICOS E S 2 N - - 3,1360 R$ 459,44
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001524 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA PULMONAR DIAGNOSTICOS E S 2 N - - 3,1360 R$ 459,44
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41001532 TC PARA PLANEJAMENTO ONCOLOGICO DIAGNOSTICOS E N 2 N - - 0,5000 R$ 244,82
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
TOMOMIELOGRAFIA (ATE 3 SEGMENTOS) - PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41002016 ACRESCENTAR A TC DA COLUNA E INCLUIR A DIAGNOSTICOS E N 2 N - - 1,0450 R$ 54,12
COMPUTADORIZADA
PUNCAO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR TC TOMOGRAFIA
41002032 DIAGNOSTICOS E N 2 N - - - R$ 217,71
(ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TC PUNCAO PARA INTRODUCAO DE CONTRASTE TOMOGRAFIA
(ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA
41002059 ARTRO TC DIAGNOSTICOS E N - N - - 4,0000 R$ 471,22
COMPUTADORIZADA
TERAPEUTICOS
pág.: 268/288

PROCEDIMENTOS
41101014 CRANIO (ENCEFALO) DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,63
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
SELA TURCICA (HIPOFISE) - RESSONANCIA
41101022 DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 4,0000 R$ 497,93
MAGNETICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101030 BASE DO CRANIO - RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,63
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101057 PERFUSAO CEREBRAL POR RM DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 1,0000 R$ 193,83
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101065 ESPECTROSCOPIA POR RM DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 1,0000 R$ 193,83
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101073 ORBITA BILATERAL - RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 4,0000 R$ 497,93
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101081 OSSOS TEMPORAIS BILATERAL DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,63
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) - RESSONANCIA
MAGNETICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR
(BILATERAL) - RESSONANCIA MAGNETICA
TERAPEUTICOS
PESCOCO (NASOFARINGE, OROFARINGE, PROCEDIMENTOS
41101111 LARINGE, TRAQUEIA, TIREOIDE, PARATIREOIDE) - DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,63
RESSONANCIA MAGNETICA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TORAX (MEDIASTINO, PULMAO, PAREDE
TORACICA) - RESSONANCIA MAGNETICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CORACAO - MORFOLOGICO E FUNCIONAL -
RESSONANCIA MAGNETICA
TERAPEUTICOS
CORACAO - MORFOLOGICO E FUNCIONAL + PROCEDIMENTOS
41101146 PERFUSAO + ESTRESSE - RESSONANCIA DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 5,0000 R$ 696,74
MAGNETICA TERAPEUTICOS
CORACAO - MORFOLOGICO E FUNCIONAL + PROCEDIMENTOS
41101154 PERFUSAO + VIABILIDADE MIOCARDICA - DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 5,0000 R$ 747,85
pág.: 269/288

ABDOME SUPERIOR (FIGADO, PANCREAS, BACO, PROCEDIMENTOS
41101170 RINS, SUPRA-RENAIS, RETROPERITONIO) - DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,63
PROCEDIMENTOS
PELVE (NAO INCLUI ARTICULACOES
COXOFEMORAIS) - RESSONANCIA MAGNETICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101197 FETAL - RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,69
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101200 PENIS - RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 543,64
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101219 BOLSA ESCROTAL - RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 543,64
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101235 RM - FLUXO LIQUORICO (COMO COMPLEMENTAR) DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S - N - - - R$ 225,23
TERAPEUTICOS
PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORACICO) OU PROCEDIMENTOS

41101243 LOMBOSSACRAL (NAO INCLUI COLUNA CERVICAL DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,63
OU LOMBAR) - RESSONANCIA MAGNETICA TERAPEUTICOS
MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NAO INCLUI PROCEDIMENTOS

41101251 MAO E ARTICULACOES) - RESSONANCIA DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,63
MAGNETICA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MAO (NAO INCLUI PUNHO) - RESSONANCIA
MAGNETICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BACIA (ARTICULACOES SACROILIACAS) -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101286 COXA (UNILATERAL) - RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,63
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PERNA (UNILATERAL) - RESSONANCIA
MAGNETICA
TERAPEUTICOS
pág.: 270/288

PROCEDIMENTOS
PE (ANTEPE) - NAO INCLUI TORNOZELO -
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ARTICULAR (POR ARTICULACAO) - RESSONANCIA
MAGNETICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101332 ANGIO-RM DE AORTA TORACICA DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 4,0000 R$ 520,06
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101340 ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 4,0000 R$ 520,06
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-
RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101472 RM PLANEJAMENTO DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 0,5000 R$ 107,38
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101480 RM MAMA (BILATERAL) DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 4,0000 R$ 821,05
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101499 ANGIO RM ARTERIAL PULMONAR DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101502 ANGIO RM VENOSA PULMONAR DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101510 ANGIO RM ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101529 ANGIO RM VENOSA DE ABDOME SUPERIOR DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101537 ANGIO RM ARTERIAL DE CRANIO DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101545 ANGIO RM VENOSA DE CRANIO DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANGIO RM ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR
(UNILATERAL)
TERAPEUTICOS
pág.: 271/288

PROCEDIMENTOS
41101596 ANGIO RM ARTERIAL DE PELVE DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101600 ANGIO RM VENOSA DE PELVE DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101618 ANGIO RM ARTERIAL DE PESCOCO DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101626 ANGIO RM VENOSA DE PESCOCO DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 556,62
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41101669 RM PARA PLANEJAMENTO ONCOLOGICO DIAGNOSTICOS E RESSONANCIA MAGNETICA S 3 N - - 2,8224 R$ 299,40
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ARTRO-RM (INCLUIR A PUNCAO ARTICULAR) -
POR ARTICULACAO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BETATERAPIA (PLACA DE ESTRONCIO) - POR
41203011 DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S - N - - - R$ 38,88
CAMPO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 1, LESAO UNICA
41203020 DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S 3 N - - - R$ 12.836,42
E/OU UM ISOCENTRO - POR TRATAMENTO
TERAPEUTICOS
RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 2, DUAS LESOES PROCEDIMENTOS
41203038 E/OU DOIS A QUATRO ISOCENTROS - POR DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S 4 N - - - R$ 15.035,56
TRATAMENTO TERAPEUTICOS
RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 3, TRES LESOES PROCEDIMENTOS
41203046 E/OU DE MAIS DE QUATRO ISOCENTROS - POR DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S 5 N - - - R$ 17.421,02
RADIOTERAPIA COM MODULACAO DA PROCEDIMENTOS
41203054 INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) - POR DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S - N - - - R$ 12.981,80
RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL PROCEDIMENTOS
41203062 (RCT-3D) COM ACELERADOR LINEAR - POR DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S - N - - - R$ 13.451,54
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE PROCEDIMENTOS
41203070 MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S - N - - - R$ 53,03
COM FOTONS E ELETRONS - POR CAMPO TERAPEUTICOS
41203089 MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR SO DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S - N - - - R$ 53,03
COM FOTONS - POR CAMPO TERAPEUTICOS
pág.: 272/288

41203097 MEGAVOLTAGEM COM UNIDADE DE DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S - N - - - R$ 47,76
TELECOBALTO - POR CAMPO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO - POR
41203100 DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S - N - - - R$ 4.419,58
TRATAMENTO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO (HBI) - POR DIA
DE TRATAMENTO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RADIOTERAPIA DE PELE TOTAL (TSI) - POR
TRATAMENTO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RADIOTERAPIA ESTEREOTATICA - PRIM. DIA DE
TRATAMENTO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RADIOTERAPIA ESTEREOTATICA - POR DIA
SUBSEQUENTE
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RADIOTERAPIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM
(ROENTGENTERAPIA) - POR CAMPO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RADIOTERAPIA INTRA-OPERATORIA (IORT) - POR
TRATAMENTO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41203208 SANGUES E DERIVADOS (POR UNIDADE) DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA N - N - - - R$ 156,05
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
RADIOTERAPIA INTRA-OPERATORIA POR
ELETRONS (IOERT) - POR TRATAMENTO
TERAPEUTICOS
COLIMACAO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDENCIA PROCEDIMENTOS
41204018 PLANEJADA - PROCEDIMENTO EM RADIOTERAPIA DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S - N - - - R$ 236,16
EXTERNA TERAPEUTICOS
FILME DE VERIFICACAO (CHEQUE-FILME) - 1 POR
PROCEDIMENTOS
INCIDENCIA PLANEJADA/SEMANA - FILME A
PARTE - PROCEDIMENTO EM RADIOTERAPIA
TERAPEUTICOS
EXTERNA
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO PROCEDIMENTOS
41204034 COMPUTADORIZADO - 1 POR VOLUME TRATADO - DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S - N - - - R$ 298,53
PROCEDIMENTO EM RADIOTERAPIA EXTERNA TERAPEUTICOS
pág.: 273/288

PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO
PROCEDIMENTOS
COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL - 1 POR
VOLUME TRATADO - PROCEDIMENTO EM
TERAPEUTICOS
RADIOTERAPIA EXTERNA
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES (NAO PROCEDIMENTOS

41204050 COMPUTADORIZADO) - 1 POR VOLUME TRATADO - DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S - N - - - R$ 236,16
SIMULACAO DE TRATAMENTO COMPLEXA (COM

PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA E COM CONTRASTE) - 1 POR
TERAPEUTICOS
SIMULACAO DE TRATAMENTO INTERMEDIARIA PROCEDIMENTOS
41204077 (COM TOMOGRAFIA) - 1 POR VOLUME TRATADO - DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S - N - - - R$ 293,87
SIMULACAO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) - 1 POR
TERAPEUTICOS
SISTEMAS DE IMOBILIZACAO - CABECA
PROCEDIMENTOS
(MASCARAS) OU MEMBROS - 1 POR
TRATAMENTO - PROCEDIMENTO EM
TERAPEUTICOS
SISTEMAS DE IMOBILIZACAO - TORAX, ABDOME PROCEDIMENTOS
41204107 OU PELVIS - 1 POR TRATAMENTO - DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S - N - - - R$ 432,92
PROCEDIMENTOS
BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA TAXA
DE DOSE (BATD) - POR INSERCAO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE BAIXA TAXA
DE DOSE (BBTD) - POR INSERCAO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA TAXA DE
DOSE (BATD) - POR INSERCAO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA
DE DOSE (BBTD) - COM CESIO - POR INSERCAO
TERAPEUTICOS
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA PROCEDIMENTOS
41205057 DE DOSE (BBTD) PERMANENTE DE PROSTATA - DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S 5 N - - - R$ 10.050,32
POR TRATAMENTO TERAPEUTICOS
pág.: 274/288

BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA PROCEDIMENTOS
41205065 DE DOSE (BBTD) COM OURO, IRIDIO OU IODO - DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S - N - - - R$ 2.986,38
POR TRATAMENTO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA DE ALTA TAXA
DE DOSE (BATD) - POR INSERCAO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA DE BAIXA TAXA
DE DOSE (BBTD) COM CESIO - POR INSERCAO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BRAQUITERAPIA OFTALMICA DE BAIXA TAXA DE
DOSE (BBTD) - POR INSERCAO
TERAPEUTICOS
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO PROCEDIMENTOS
41205103 DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM CESIO - DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S 3 N - - - R$ 1.712,55
POR INSERCAO TERAPEUTICOS
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO PROCEDIMENTOS
41205111 DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO, DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S 3 N - - - R$ 3.460,44
IRIDIO OU IODO - POR TRATAMENTO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO,
DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERCAO
TERAPEUTICOS
FILME DE VERIFICACAO (CHEQUE-FILME) DE PROCEDIMENTOS
41206010 BRAQUITERAPIA - 2 POR INSERCAO - FILME A DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S - N - - - R$ 39,17
PARTE TERAPEUTICOS
COLOCACAO OU RETIRADA DA PLACA
PROCEDIMENTOS
OFTALMICA - 1 COLOCACAO E 1 RETIRADA POR
41206029 DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S 5 N - - - R$ 533,13
TRATAMENTO - PROCEDIMENTO EM
TERAPEUTICOS
BRAQUITERAPIA
COLOCACAO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 PROCEDIMENTOS
41206037 COLOCACAO E 1 RETIRADA POR INSERCAO - DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S - N - - - R$ 575,34
PROCEDIMENTO EM BRAQUITERAPIA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO DE
BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERCAO
TERAPEUTICOS
PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO PROCEDIMENTOS
41206053 TRIDIMENSIONAL DE BRAQUITERAPIA - 1 POR DIAGNOSTICOS E RADIOTERAPIA S - N - - - R$ 802,95
INSERCAO TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PLANEJAMENTO NAO-COMPUTADORIZADO DE
BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERCAO
TERAPEUTICOS
pág.: 275/288

PROCEDIMENTOS
SIMULACAO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR
INSERCAO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301013 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 81,64
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE -
41301021 DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 69,75
MONOCULAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
AVALIACAO ORBITO-PALPEBRAL-
EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301048 BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAME DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 14,87
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301056 BIOPSIA DO VILO CORIAL DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N 1 N - - - R$ 85,99
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CALORIMETRIA INDIRETA (AMBULATORIAL)
EXAME
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301072 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 20,63
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA -
MONOCULAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301099 COLETA DE MATERIAL CERVICO-VAGINAL DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 8,68
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301102 COLPOSCOPIA (CERVICE UTERINA E VAGINA) DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 31,93
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301110 CORDOCENTESE DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 85,99
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301129 CURVA TENSIONAL DIARIA - BINOCULAR DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 49,58
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301137 DERMATOSCOPIA DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 9,54
TERAPEUTICOS
pág.: 276/288

PROCEDIMENTOS
41301145 ERECAO FARMACO-INDUZIDA DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 32,22
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301153 ESTEREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 31,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301161 ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO) DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 14,33
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301170 AVALIACAO DE VIAS LACRIMAIS MONOCULAR DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 31,72
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E
CERVICAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE
ORTOPTICO) - BINOCULAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
EXAME MICOLOGICO - CULTURA E
IDENTIFICACAO DE COLONIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301226 EXAME MICOLOGICO DIRETO (POR LOCAL) DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 8,04
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301234 FOTODERMATOSCOPIA (POR LESAO) DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS S - N - - - R$ 7,64
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301242 GONIOSCOPIA - BINOCULAR DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 49,58
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA
INDIRETA) - MONOCULAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA -
MONOCULAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301277 OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 13,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301285 PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 38,92
TERAPEUTICOS
pág.: 277/288

PROCEDIMENTOS
41301307 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 19,82
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301315 RETINOGRAFIA (SO HONORARIO) MONOCULAR DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 23,31
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301323 TONOMETRIA - BINOCULAR DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 13,74
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301331 TRICOGRAMA DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 19,95
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301340 URODINAMICA COMPLETA DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 161,07
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301358 UROFLUXOMETRIA DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 45,09
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301366 VISAO SUBNORMAL - MONOCULAR DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 47,60
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301374 VULVOSCOPIA (VULVA E PERINEO) DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 31,93
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301382 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 77,78
TERAPEUTICOS
COLETA DE RASPADO DERMICO EM LESOES E PROCEDIMENTOS
41301390 SITIOS ESPECIFICOS PARA BACILOSCOPIA (POR DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 4,80
SITIO) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301420 BIOMICROSCOPIA DE FUNDO DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 119,49
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301439 FUNDOSCOPIA SOB MEDRIASES - BINOCULAR DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 17,65
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301447 GLARE (BAT) - BINOCULAR DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 23,82
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301463 TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL/INFANTIL DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 51,76
TERAPEUTICOS
pág.: 278/288

PROCEDIMENTOS
TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECEM
NATO (TESTE DO OLHINHO)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301498 EXAME NEURO OFTALMLOGICO DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 15,53
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CAUTERIZACAO DE ALTA FREQUENCIA EM
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301536 COLPOSCOPIA ANAL DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 29,97
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301544 COLPOSCOPIA POR VIDEO DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 29,97
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41301552 VULVOSCOPIA POR VIDEO DIAGNOSTICOS E EXAMES ESPECIFICOS N - N - - - R$ 29,97
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
CAMPIMETRIA BLUE-YELLOW (PERIMETRIA AZUL
AMARELO)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TONOMETRIA - BINOCULAR - INDICACAO
ESPECIFICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
GONIOSCOPIA - BINOCULAR - INDICACAO
ESPECIFICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MAPEAMENTO DE RETINA - MONOCULAR -
INDICACAO ESPECIFICA
TERAPEUTICOS
AVALIACAO DA FUNCAO MUSCULAR (POR PROCEDIMENTOS
41401018 MOVIMENTO) COM EQUIPAMENTO DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 33,93
INFORMATIZADO (ISOCINETICO) TERAPEUTICOS
AVALIACAO DA FUNCAO MUSCULAR (POR PROCEDIMENTOS
41401026 MOVIMENTO) COM EQUIPAMENTO MECANICO DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 27,26
(DINAMOMETRIA/MODULOS DE CARGAS) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401042 PROVA DE AUTO-ROTACAO CEFALICA DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 57,51
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA BACTERIAS
41401069 DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 24,15
(POR ANTIGENO)
TERAPEUTICOS
pág.: 279/288

PROCEDIMENTOS
PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA FUNGOS (POR
ANTIGENO)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401085 TESTE DA HISTAMINA (DUAS AREAS TESTADAS) DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 8,68
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401107 TESTE DE BRONCOPROVOCACAO DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 73,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401131 TESTE DE EQUILIBRIO PERITONEAL (PET) DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 26,57
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM
REALIZACAO DE GASOMETRIA ARTERIAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401174 DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO S - N - - - R$ 71,00
MONITORIZACAO DA FREQUENCIA CARDIACA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MONITORIZACAO DO ELETROCARDIOGRAMA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE
CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO) COM
TERAPEUTICOS
QUALQUER ERGOMETRO
TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM PROCEDIMENTOS
41401204 MEDIDA DE GASES EXPIRADOS E DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 197,25
ELETROCARDIOGRAMA TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL
LIMIAR PRE E POS)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE GLICEROL (COM
ELETROCOCLEOGRAFIA PRE E POS)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401239 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 26,82
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401247 TESTE DE HUHNER DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 13,28
TERAPEUTICOS
pág.: 280/288

PROCEDIMENTOS
41401255 TESTE DE MITSUDA DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 7,22
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401263 TESTE DE PROTESE AUDITIVA DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 57,51
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE
CORES - MONOCULAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401298 TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCICIO DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 73,12
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA -
BINOCULAR
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA
ALERGENOS DA POEIRA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401379 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA ALIMENTOS DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 24,15
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401387 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA FUNGOS DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 24,15
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA INSETOS
HEMATOFAGOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401409 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA POLENS DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 24,15
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTES DE CONTATO BATERIA PADRAO - ATE 30
SUBSTANCIAS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401433 TESTES DE CONTATO POR SUBSTANCIA DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 6,98
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTES DE CONTATO POR
FOTOSSENSIBILIZACAO - ATE 30 SUBSTANCIAS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTES DE CONTATO COM FOTOESTIMULACAO
(POR SUBSTANCIA)
TERAPEUTICOS
pág.: 281/288

PROCEDIMENTOS
TESTES DO DESENVOLVIMENTO (ESCALA DE
DENVER E OUTRAS)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALORICA,
COM ELETRONISTAGMOGRAFIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALORICA,
SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-
ELETRONISTAGMOGRAFIA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401514 OXIMETRIA NAO INVASIVA DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 14,54
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401522 TESTE CUTANEO-ALERGICOS PARA LATEX DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 24,15
TERAPEUTICOS
TESTE CUTANEO-ALERGICO (POEIRA, PROCEDIMENTOS
41401530 ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, POLENS OU DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 25,78
LATEX) TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401557 REPERTORIZACAO DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 7,33
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401581 TESTE DE HEALD DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 9,93
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTES CUTANEOS DE CONTATO (PATCH
TESTS)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401654 TESTE DE FLUXO SALIVAR DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 57,76
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE INTEGRIDADE DO IMPLANTE COCLEAR
UNILATERAL
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401751 TESTE DE CONTATO BATERIA COSMETICOS DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 27,91
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401760 TESTE DE CONTATO BATERIA REGIONAL DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 20,91
TERAPEUTICOS
pág.: 282/288

PROCEDIMENTOS
41401778 TESTE DE CONTATO BATERIA CAPILAR DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 27,91
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41401786 TESTE DE CONTATO BATERIA UNHAS DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 27,91
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE CONTATO BATERIA MEDICAMENTOS /
CORTICOIDES
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TESTE DE CONTATO BATERIA AGENTES
OCUPACIONAIS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41501012 BIOMETRIA ULTRA-SONICA - MONOCULAR DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 59,50
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41501020 CAVERNOSOMETRIA DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - 0,6350 R$ 187,50
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
DOPPLERMETRIA DOS CORDOES
41501047 DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - 0,1700 R$ 32,07
ESPERMATICOS
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM REGISTRO
GRAFICO (QUALQUER AREA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE
STRESS E COM REGISTRO GRAFICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
STRESS E SEM REGISTRO GRAFICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRAFICO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
INVESTIGACAO ULTRA-SONICA SEM REGISTRO
GRAFICO (QUALQUER AREA)
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41501128 PAQUIMETRIA ULTRA-SONICA - MONOCULAR DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 59,50
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA -
41501144 DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO S - N - - 0,1900 R$ 77,85
MONOCULAR
TERAPEUTICOS
pág.: 283/288

PROCEDIMENTOS
PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR
LATERALIDADE OU TERRITORIO
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41501209 MEDIDA DE PRESSAO HEPATICA DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO N - N - - - R$ 214,78
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41501225 OXIMETRIA ARTERIAL, PERFIL DIAGNOSTICOS E OUTROS N - N - - - R$ 25,19
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41501233 OXIMETRIA VENOSA, PERFIL DIAGNOSTICOS E OUTROS N - N - - - R$ 25,19
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41501268 PRESSAO ARTERIAL PENIANA DIAGNOSTICOS E OUTROS N - N - - 0,6350 R$ 175,98
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
41501314 ANGIOGRAFIA DE GRANDE ANGULAR (AGA) DIAGNOSTICOS E TESTES PARA DIAGNOSTICO S - N - - - R$ 69,75
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
PAQUIMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR -
INDICACAO ESPECIFICA
TERAPEUTICOS
PROCEDIMENTOS
BIOMETRIA ULTRASSONICA (ECOBIOMETRIA) -
MONOCULAR - INDICACAO ESPECIFICA
TERAPEUTICOS
50000012 SESSAO DE PSICOMOTRICIDADE INDIVIDUAL PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS S - N - - - R$ 16,68
50000020 SESSAO DE PSICOMOTRICIDADE EM GRUPO PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS S - N - - - R$ 16,68
CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL, EM
50000055 PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS S - N - - - R$ 31,49
TERAPIA OCUPACIONAL
CONSULTA INDIVIDUAL HOSPITALAR, EM
TERAPIA OCUPACIONAL
SESSAO INDIVIDUAL AMBULATORIAL, EM
TERAPIA OCUPACIONAL
SESSAO INDIVIDUAL HOSPITALAR, EM TERAPIA
OCUPACIONAL
50000128 SESSAO DE TERAPIA OCUPACIONAL EM GRUPO PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS S - N - - - R$ 31,49
SESSAO DE TERAPIA OCUPACIONAL PARA
50000136 TREINAMENTO ORTESES, PROTESES E PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS S - N - - - R$ 28,32
ADAPTACOES
50000144 CONSULTA AMBULATORIAL EM FISIOTERAPIA PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS S - N - - - R$ 51,42
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA
50000160 PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 12,22
AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNCAO
pág.: 284/288



50000217 AMBULATORIAL NO PRE E POS CIRURGICO E EM PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 12,22
RECUPERACAO DE TECIDOS

AMBULATORIAL PARA ALTERACOES INFLAMATOR
50000349 CONSULTA HOSPITALAR EM FISIOTERAPIA PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 51,42
HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNCAO DE




HOSPITALAR NO PRE E POS CIRURGICO E EM

50000420 HOSPITALAR POR ALTERACOES ENDOCRINO PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 12,22
MET

HOSPITALAR PARA ALTERACOES INFLAMATORIA
50000462 CONSULTA EM PSICOLOGIA PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS S - N - - - R$ 51,44
SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR
PSICOLOGO
SESSAO DE PSICOTERAPIA EM GRUPO POR
PSICOLOGO
50000527 ENFERMAGEM HOSPITALAR PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 44,85
pág.: 285/288

50000560 CONSULTA AMBULATORIAL POR NUTRICIONISTA PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS S - N - - - R$ 51,45
CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE
FONOAUDIOLOGIA
CONSULTA INDIVIDUAL HOSPITALAR DE
FONOAUDIOLOGIA
SESSAO INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE
FONOAUDIOLOGIA
SESSAO INDIVIDUAL HOSPITALAR DE
FONOAUDIOLOGIA
50000640 SESSAO DE FONOAUDIOLOGIA EM GRUPO PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS S - N - - - R$ 38,64
ORIENTACAO FONOAUDIOLOGICA AOS
PAIS/ESCOLAR/CUIDADOR
AVALIACAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
CENTRAL POR FONOAUDIOLOGO
50000691 CONSULTA HOSPITALAR POR NUTRICIONISTA PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS S - N - - - R$ 44,85
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO
50000713 AMBULATORIAL AO PACIENTE INDEPENDENTE PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 12,22
OU COM DEPEND
50000721 AMBULATORIAL AO PACIENTE DEPENDENTE COM PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 12,22
DISFUNCAO D
50000730 AMBULATORIAL INDIVIDUAL AO PACIENTE COM PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 12,22
DISFUNCAO D
50000748 AMBULATORIAL EM GRUPO AOS PACIENTES COM PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 12,22
DISFUNCAO D
50000756 AMBULATORIAL INDIVIDUAL AO PACIENTE COM PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 12,22
DISFUNCAO D
50000764 AMBULATORIAL EM GRUPO AOS PACIENTES COM PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 12,22
DISFUNCAO D
50000772 AMBULATORIAL INDIVIDUAL POR ALTERACOES PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 12,22
ENDOCRINO ME
50000780 AMBULATORIAL EM GRUPO POR ALTERACOES PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 12,22
ENDOCRINO META
pág.: 286/288

ATENDIMTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR AO
PAC INDEPENDENTE OU C/ DEPEND PARCIAL,
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR

50000802 AO PACIENTE DEPENDENTE COM DISFUNCAO PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 12,22
DEC

AO PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE

AO PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
50000900 EMG NAO INVASIVO PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 92,36
VENTILOMETRIA (INCLUINDO CAPACIDADE VITAL,
CAPACIDADE INSPIRATORIA, VOLUME MINUT
ANALISE ELETROTERAPEUTICA NAO INVASIVA,

IDENTIFICACAO DE PONTO MOTOR, CRONAXIMET

AO PACIENTE C/ DISFUNCAO DECORRENTE DE A

AO PACIENTE C/ DISFUNCAO DECORRENTE DE A

AO PACIENTE C/ DEPENDENCIA PARCIAL C/ DI

AO PACIENTE COM DEPENDENCIA TOTAL COM DI
50001060 AMBULATORIAL AO PACIENTE COM PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 12,22
DEPENDENCIA PARCIAL CO
50001078 AMBULATORIAL AO PACIENTE COM PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS N - N - - - R$ 12,22
DEPENDENCIA TOTAL COM
50001183 SESSAO EM PSICOLOGIA INDIVIDUAL PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS S - N - - - R$ 46,83
50001191 SESSAO EM PSICOLOGIA EM GRUPO PROCEDIMENTOS TERAPIAS TERAPIAS S - N - - - R$ 46,83
CONSULTA COM ENFERMEIRO OBSTETRA OU
OBSTETRIZ
pág.: 287/288

TROCA DO PROCESSADOR/MANUTENCAO DE
51020432 CIRURGIA CIR. OTORRINOLARINGOLOGICA N - N - - - R$ 110,00
IMPLANTE COCLEAR
TROCA DO PROCESSAD/MANUTENCAO DA
51020440 PROTESE AUDITIVA PERCUTANEA ANCORADA CIRURGIA CIR. OTORRINOLARINGOLOGICA N - N - - - R$ 110,00
NO OSSO
84004762 CONSULTA COM NUTRICIONISTA TELESSAUDE TERAPIA NUTRICAO S - N - - - R$ 51,45
CONSULTA MEDICA POR VIA REMOTA/NAO
84004770 CONSULTA MEDICA CONSULTA MEDICA S - N - - - R$ 99,44
PRESENCIAL
CONSULTA/SESSAO EM PSICOLOGIA
84250631 TERAPIA PSICOTERAPIA S - N - - - R$ 51,44
TELESSAUDE
SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR
84250640 TERAPIA PSICOTERAPIA S - N - - - R$ 46,83
PSICOLOGO TELESSAUDE
CONSULTA/SESSAO COM FONOAUDIOLOGO
84250658 TERAPIA FONOAUDIOLOGIA S - N - - - R$ 38,64
TELESSAUDE
Central de Atendimento a Prestadores: (11) 4004-2773
pág.: 288/288

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