Tabela de Procedimentos

Tabelas de Procedimentos

MOEDA R$ 3,00
> Pronto-Socorro 24 Horas Pronto-Socorro 24 Horas
IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
Consulta odontológica de urgência
81000057 N N S N DENTE 15 DIAS Procedimento exclusivo para credenciados na especialidade Pronto-Socorro 24 horas. 8,62 R$ 25,86
24h

Pronto-Socorro 24 Horas

MOEDA R$ 9,00
> Pronto-Socorro Pronto-Socorro
IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
Consulta odontológica de urgência
11200 N N S N DENTE 15 DIAS Procedimento exclusivo para credenciados na especialidade Pronto-Socorro. 2,07 R$ 18,63
em horário comercial

Pronto-Socorro

MOEDA R$ 9,00
> Consultas Consultas
IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
Em caso de clínica multidisciplinar, será permitida uma consulta de planejamento de
81000030 9 N N N N ASAI 6 MESES 2,42 R$ 21,78
tratamento.

Consultas

MOEDA R$ 8,00
> Radiologia em Consultório Radiologia em Consultório
IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
81000375 Radiografia interproximal bite-wing N N S N RMD, RME, RPE, RPD 6 MESES RX centralizado(s), angulação, nitidez e revelação adequados. 0,65 R$ 5,20
81000383 Radiografia oclusal N N S N ASAI 6 MESES RX centralizado(s), angulação, nitidez e revelação adequados. 1,8 R$ 14,40
RCID, RCIE, RCSD, RCSE, RII, RIS,
81000421 Radiografia periapical N N S N RMID, RMIE, RMSD, RMSE, RPID, 6 MESES RX centralizado(s), angulação, nitidez e revelação adequados. 0,65 R$ 5,20
RPIE, RPSD, RPSE

Radiologia em Consultório

MOEDA R$ 9,00
> Urgência em Consultório Urgência em Consultório
IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
Consulta de urgência não é remunerada simultaneamente com cód. 81000030 (consulta
81000049 Consulta odontológica de urgência N N S N DENTE 30 DIAS 2,14 R$ 19,26
odontológica).

Urgência em Consultório

MOEDA R$ 9,00
> Cirurgia Cirurgia
IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
Remunerado apenas quando associado à exodontia múltipla. Os valores da tabela de
cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno
82000034 ALVEOLOPLASTIA S S S S DENTE EVENTO ÚNICO pós-operatório para avaliação e controle. Laudo para pré-análise deverá conter informações 3,1 R$ 27,90
clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Incluída em todos os
procedimentos de exodontia.

Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo

cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.Laudo para préanálise
AMPUTAÇÃO RADICULAR COM
82000050 S S S S DENTE EVENTO ÚNICO deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem 6 R$ 54,00
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
solicitação.Não remunerado simultaneamente com os procedimentos 82000182, 82000174,
82000077, 82000085, 82000158, 82000166 e 82000069.

Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo

cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.Laudo para préanálise
AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM
82000069 S S S S DENTE EVENTO ÚNICO deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem 6 R$ 54,00
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
solicitação.Não remunerado simultaneamente com os procedimentos 82000182, 82000174,
82000077, 82000085, 82000158, 82000166 e 82000050.
Tabela de Procedimentos

IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
justifiquem solicitação. As apicetomias só serão autorizadas quando não houver
APICETOMIA BIRRADICULARES possibilidade de regressão da lesão via tratamento endodôntico. Os valores da tabela de
82000077 S S S S DENTE 60 MESES 22,32 R$ 200,88
COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno
pós operatório para avaliação e controle. Radiografias intermediárias incluídas na execução
do procedimento.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
justifiquem solicitação.
APICETOMIA BIRRADICULARES SEM As apicetomias só serão autorizadas quando não houver possibilidade de regressão da lesão
82000085 S S S S DENTE 60 MESES 18,6 R$ 167,40
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA via tratamento endodôntico. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as
etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pósoperatório para avaliação e
controle. Radiografias intermediárias incluídas na execução do procedimento.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
justifiquem solicitação.
APICETOMIA MULTIRRADICULARES As apicetomias só serão autorizadas quando não houver possibilidade de regressão da lesão
82000158 S S S S POR DENTE 60 MESES 33,8 R$ 304,20
COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA via tratamento endodôntico. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as
etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e
controle. Radiografias intermediárias incluídas na execução do procedimento.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
justifiquem solicitação.As apicetomias só serão autorizadas quando não houver possibilidade
APICETOMIA MULTIRRADICULARES de regressão da lesão via tratamento endodôntico. Os valores da tabela de cirurgia oral
82000166 S S S S DENTE 60 MESES 25,4 R$ 228,60
SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório
para avaliação e controle. Radiografias intermediárias incluídas na execução do
procedimento.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
justifiquem solicitação. As apicetomias só serão autorizadas quando não houver
APICETOMIA UNIRRADICULARES possibilidade de regressão da lesão via tratamento endodôntico. Os valores da tabela de
82000174 S S S S POR DENTE 60 MESES 16,74 R$ 150,66
COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno
pós-operatório para avaliação e controle. Radiografias intermediárias incluídas na execução
do procedimento.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
justifiquem solicitação. As apicetomias só serão autorizadas quando não houver
APICETOMIA UNIRRADICULARES possibilidade de regressão da lesão via tratamento endodôntico. Os valores da tabela de
82000182 S S S S DENTE 60 MESES 13,58 R$ 122,22
SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno
pós-operatório para avaliação e controle. Radiografias intermediárias incluídas na execução
do procedimento.

Laudo para pré-análise deverá conter descrição da lesão (tamanho, cor e localização) e
hipótese diagnóstica. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de
82000247 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR N S N N ASAI 36 MESES 4,91 R$ 44,19
um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.
Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico mediante envio do laudo histopatológico.

Laudo para pré-análise deverá conter descrição da lesão (tamanho, cor e localização) e
hipótese diagnóstica. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de
82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO N S N N LS e LI 36 MESES 4,91 R$ 44,19
um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.
Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico mediante envio do laudo histopatológico.

Laudo para pré-análise deverá conter descrição da lesão (tamanho, cor e localização) e
RCID, RCIE, RII, RMID, RMIE, hipótese diagnóstica. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de
82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA N S N N 36 MESES 4,91 R$ 44,19
RPID, RPIE um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.
Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico mediante envio do laudo histopatológico.

Laudo para pré-análise deverá conter descrição da lesão (tamanho, cor e localização) e
RCSD, RCSE, RIS, RMSD, RMSE, hipótese diagnóstica. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de
82000280 BIÓPSIA DE MAXILA N S N N 36 MESES 4,91 R$ 44,19
RPSD, RPSE um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.
Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico mediante envio do laudo histopatológico.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas
82000298 BRIDECTOMIA N S N N HASD, HASE, HAID, HAIE EVENTO ÚNICO 12,27 R$ 110,43
de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.
Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas
82000301 BRIDOTOMIA N S N N HASD, HASE, HAID, HAIE EVENTO ÚNICO 12,27 R$ 110,43
de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.
Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
CIRURGIA PARA EXOSTOSE
82000352 N S S S AS EVENTO ÚNICO justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas 8,93 R$ 80,37
MAXILAR
de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pósoperatório para avaliação e controle.
Tabela de Procedimentos

IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
CIRURGIA PARA TORUS
82000360 N S S S AI EVENTO ÚNICO justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas 13,4 R$ 120,60
MANDIBULAR BILATERAL
de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pósoperatório para avaliação e controle.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
CIRURGIA PARA TORUS
82000387 N S S S HAID e HAIE EVENTO ÚNICO justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas 8,93 R$ 80,37
MANDIBULAR UNILATERAL
de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pósoperatório para avaliação e controle.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO N S S S AS EVENTO ÚNICO justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas 8,93 R$ 80,37
de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pósoperatório para avaliação e controle.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas
de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.
82000557 CUNHA PROXIMAL S S S N POR DENTE EVENTO ÚNICO 7,81 R$ 70,29
Procedimento autorizado somente para beneficiários maiores de 15 anos ou mediante
justificativa técnica não remunerado simultaneamente com os procedimentos 82000921 e
82000948.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas
82000778 N S N N HASD, HASE, HAID, HAIE 36 MESES 4,71 R$ 42,39
SALIVAR de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.
Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas
82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA N S N N REGIÃO LINGUAL 36 MESES 14,88 R$ 133,92
de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.
Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico.

Procedimento inclui plastia e curetagem do alvéolo no ato cirúrgico, se necessário. Os

82000816 EXODONTIA A RETALHO N N S N DENTE EVENTO ÚNICO valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, 4,8 R$ 43,20
inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

EXODONTIA DE PERMANENTE POR Procedimento inclui plastia e curetagem do alvéolo no ato cirúrgico, se necessário. Os
82000832 INDICAÇÃO ORTODÔNTICA/ N N S N DENTE EVENTO ÚNICO valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, 4,32 R$ 38,88
PROTÉTICA inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

Procedimento inclui plastia e curetagem do alvéolo no ato cirúrgico, se necessário. Os

82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL N N S N DENTE EVENTO ÚNICO valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, 4,48 R$ 40,32
inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

Procedimento inclui plastia e curetagem do alvéolo no ato cirúrgico, se necessário. Os

EXODONTIA SIMPLES DE
82000875 N N S N DENTE EVENTO ÚNICO valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, 4,32 R$ 38,88
PERMANENTE
inclusive o retorno pósoperatório para avaliação e controle.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
82000905 FRENULOTOMIA LABIAL N S N N FLA EVENTO ÚNICO justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas 8,93 R$ 80,37
de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL N S N N FLI EVENTO ÚNICO justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas 8,93 R$ 80,37
de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

INCISÃO E DRENAGEM INTRAORAL

DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU Utilizar quando não houver acesso via canal. Drenagem via canal deverá ser solicitada como
82001030 N N N N HASD, HASE, HAID, HAIE 6 MESES 9,67 R$ 87,03
FLEGMÃO DA REGIÃO consulta de urgência.
BUCOMAXILOFACIAL
PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO
82001103 N S N N HASD, HASE, HAID, HAIE EVENTO ÚNICO Laudo para pré-análise deverá conter hipótese diagnóstica e histórico clínico de lesão. 4 R$ 36,00
BUCOMAXILO-FACIAL
Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA
82001170 S S N N DENTE EVENTO ÚNICO justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas 6,94 R$ 62,46
ALVÉOLO DENTÁRIA
de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pósoperatório para avaliação e controle.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA
82001189 S S N N DENTE EVENTO ÚNICO justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas 3,85 R$ 34,65
ALVEOLODENTÁRIA
de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

Procedimento inclui plastia e curetagem do alvéolo no ato cirúrgico, se necessário. Os

valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico,
REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS/ incluindo o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Serão considerados dentes
82001286 N N S N DENTE EVENTO ÚNICO 15,2 R$ 136,80
IMPACTADOS inclusos os elementos que não completaram o processo eruptivo, cuja superfície oclusal
encontra-se abaixo da linha cervical do segundo molar adjacente. Procedimento autorizado
apenas para os profissionais habilitados na especialidade de Cirurgia/Especialista.
Tabela de Procedimentos

IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA

Procedimento inclui plastia e curetagem do alvéolo no ato cirúrgico, se necessário. Os

valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico,
incluindo o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Serão considerados dentes
EXODONTIA DE SEMI-INCLUSOS/
82001294 N N S N DENTE EVENTO ÚNICO semi- inclusos os elementos que não completaram o processo eruptivo, isto é, a porção 11,75 R$ 105,75
IMPACTADOS
coronária está parcialmente recoberta por tecido ósseo e a superfície oclusal encontra-se
entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar adjacente. Procedimento
autorizado apenas para profissionais habilitados na especialidade de Cirurgia/Especialista.

RCID, RCIE, RCSE, RII, RIS,RMD,

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
RME, RMID, RMIE, RMPD,
82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA S S S S EVENTO ÚNICO justifiquem solicitação. Cobertura na segmentação odontológica desde que a extensão da 13,76 R$ 123,84
RMPE, RMSD, RMSE, RPD, RPE,
lesão permita a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.
RPID, RPIE, RPSD, RPSE

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
82001391 OROANTRAL OU ORONASAL DA S S S S AS EVENTO ÚNICO justifiquem solicitação. Cobertura na segmentação odontológica desde que a extensão da 13,56 R$ 122,04
REGIÃO BUCOMAXILO-FACIAL lesão permita a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.

Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo

TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Imagem radiográfica
82001502 N N S S DENTE EVENTO ÚNICO 18 R$ 162,00
FINALIDADE ORTODÔNTICA final deve apresentar a colagem do bráquete em posição adequada para tracionamento.
Inclui manobra cirúrgica e acessórios ortodônticos.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS HASD, HASE, justifiquem solicitação. Cobertura na segmentação odontológica desde que a extensão da
82001596 S S S N EVENTO ÚNICO 13,6 R$ 122,40
ÓSSEOS/ CARTILAGINOSOS NA HAID, HAIE lesão permita a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. Não remunerado
REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL simultaneamente com o procedimento 82000786.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS HASD, HASE, justifiquem solicitação. Cobertura na segmentação odontológica desde que a extensão da
82001618 N S N N EVENTO ÚNICO 8 R$ 72,00
MOLES NA REGIÃO HAID, HAIE lesão permita a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. Não remunerado
BUCOMAXILOFACIAL simultaneamente com os procedimentos 82000786, 82000794, 82000808 e 82000778.

TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
HASD, HASE,
82001634 TUMORES ODONTOGÊNICOS S S S N EVENTO ÚNICO justifiquem solicitação. Cobertura na segmentação odontológica desde que a extensão da 13,58 R$ 122,22
HAID, HAIE
BENIGNOS SEM RECONSTRUÇÃO lesão permita a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.

Procedimento inclui plastia e curetagem do alvéolo no ato cirúrgico se necessário. Os

EXODONTIA DE SEMI-INCLUSO/
82001731
IMPACTADO SUPRANUMERÁRIO
valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico,
incluindo o retorno pós operatório para avaliação e controle. Serão considerados dentes
supra numerários semi-inclusos os elementos que não completaram o processo eruptivo,
N N S N DENTE EVENTO ÚNICO 11,75 R$ 105,75
isto é, a porção coronária está parcialmente recoberta por tecido ósseo e a superfície oclusal
encontra-se entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar adjacente.
Procedimento autorizado apenas para profissionais habilitados na especialidade de
Cirurgia/Especialista.

Procedimento inclui plastia e curetagem do alvéolo no ato cirúrgico se necessário. Os

valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico,
incluindo o retorno pós operatório para avaliação e controle. Serão considerados dentes
EXODONTIA DE
supra numerários semi-inclusos os elementos que não completaram o processo eruptivo,
82001740 INCLUSO/IMPACTADO N N S N DENTE EVENTO ÚNICO 15,2 R$ 136,80
isto é, a porção coronária está parcialmente recoberta por tecido ósseo e a superfície oclusal
SUPRANUMERÁRIO
encontra-se entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar adjacente.
Procedimento autorizado apenas para profissionais habilitados na especialidade de
Cirurgia/Especialista.

APROFUNDAMENTO/ AUMENTO HASD, HASE, Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
82000190 N S N N EVENTO ÚNICO 8,93 R$ 80,37
DE VESTÍBULO HAID, HAIE justifiquem solicitação.Inclui extensão de vestíbulo e reconstrução de sulco gengivolabial.

Cirurgia

MOEDA R$ 9,00
> Dentística Restauradora Dentística Restauradora
IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
Procedimento não coberto para troca estética (com presença de alteração de cor; sem a
presença de cárie, infiltração e/ ou fratura). Não indicado quando o dente comprometido
RESTAURAÇÃO A PINO apresentar mais de 2/3 das superfícies restauradas. Necessidade de utilização de pino
00015252 S N S S DENTE 24 MESES 5,18 R$ 46,62
INTRADENTINÁRIO intradentinário. Serão avaliados indicação, ponto de contato, adaptação e anatomia dental.
A execução do procedimento inclui a remoção da restauração anterior (se houver),
forramento, restauração, pino e polimento.

FACETA DIRETA EM RESINA Dente deve apresentar estrutura dental suficiente para ser restaurado, preferencialmente
85100064 N N N N DENTE 24 MESES 6,83 R$ 61,47
FOTOPOLIMERIZÁVEL sem tratamento endodôntico e, se tratado endodonticamente, preservar 3 faces íntegras.
Tabela de Procedimentos

IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
As restaurações deverão ser solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 1
85100099 N N N N DENTE E FACE 24 MESES mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a face separadamente. Inclui remoção da 2,5 R$ 22,50
FACE
restauração anterior (se houver), forramento e polimento.

As restaurações deverão ser solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do

RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 2
85100102 N N N N DENTE E FACE 24 MESES mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a face separadamente. Inclui remoção da 3,25 R$ 29,25
FACES
restauração anterior (se houver), forramento e polimento.

As restaurações deverão ser solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do

RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 3
85100110 N N N N DENTE E FACE 24 MESES mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a face separadamente. Inclui remoção da 3,9 R$ 35,10
FACES
restauração anterior (se houver), forramento e polimento.

As restaurações deverão ser solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do

RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 4
85100129 N N N N DENTE E FACE 24 MESES mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a face separadamente. Inclui remoção da 4,5 R$ 40,50
FACES
restauração anterior (se houver), forramento e polimento.

Procedimento não indicado para troca estética (com presença de alteração de cor; sem a
presença de cárie, infiltração e/ou fratura). As restaurações deverão ser solicitadas de
RESTAURAÇÃO EM RESINA
85100196 N N N N DENTE E FACE 24 MESES acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é permitido solicitar 3,53 R$ 31,77
FOTOPOLIMERIZÁVEL – 1 FACE
face a face separadamente. Inclui remoção da restauração anterior (se houver), forramento
e polimento.

Procedimento não indicado para troca estética (com presença de alteração de cor; sem a
presença de cárie, infiltração e/ou fratura). As restaurações deverão ser solicitadas de
RESTAURAÇÃO EM RESINA
85100200 N N N N DENTE E FACE 24 MESES acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é permitido solicitar 3,99 R$ 35,91
FOTOPOLIMERIZÁVEL – 2 FACES
face a face separadamente. Inclui remoção da restauração anterior (se houver), forramento
e polimento.

Procedimento não indicado para troca estética (com presença de alteração de cor; sem a
presença de cárie, infiltração e/ou fratura). As restaurações deverão ser solicitadas de
RESTAURAÇÃO EM RESINA
85100218 N N N N DENTE E FACE 24 MESES acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é permitido solicitar 5,18 R$ 46,62
FOTOPOLIMERIZÁVEL – 3 FACES
face a face separadamente. Inclui remoção da restauração anterior (se houver), forramento
e polimento.

Procedimento não indicado para troca estética (com presença de alteração de cor; sem a
presença de cárie, infiltração e/ou fratura). As restaurações deverão ser solicitadas de
RESTAURAÇÃO EM RESINA
85100226 N N N N DENTE E FACE 24 MESES acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é permitido solicitar 5,18 R$ 46,62
FOTOPOLIMERIZÁVEL – 4 FACES
face a face separadamente. Inclui remoção da restauração anterior (se houver), forramento
e polimento.

Será considerado para os casos em que o elemento dental possua tratamento endodôntico
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO N N S S DENTE 24 MESES realizado, devendo a câmara pulpar ser preenchida em sua totalidade para obtenção de 2 R$ 18,00
melhor reconstrução coronária.

Dentística Restauradora

MOEDA R$ 9,00
> Endodontia Endodontia
IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA

TRATAMENTO ENDODÔNTICO Inclui acesso, instrumentação, irrigação e obturação do conduto. Radiografias intermediárias
85200166 N N S S DENTE EVENTO ÚNICO 12,21 R$ 109,89
UNIRRADICULAR incluídas no procedimento.

TRATAMENTO ENDODÔNTICO Inclui acesso, instrumentação, irrigação e obturação do conduto. Radiografias intermediárias
85200140 N N S S DENTE EVENTO ÚNICO 20,03 R$ 180,27
BIRRADICULAR incluídas no procedimento.

TRATAMENTO ENDODÔNTICO Inclui acesso, instrumentação, irrigação e obturação do conduto. Radiografias intermediárias
85200158 N N S S DENTE EVENTO ÚNICO 30,16 R$ 271,44
MULTIRRADICULAR incluídas no procedimento.

RETRATAMENTO ENDODÔNTICO Inclui desobturação, instrumentação, irrigação e obturação do conduto. Radiografias

85200115 N N S S DENTE EVENTO ÚNICO 17,27 R$ 155,43
UNIRRADICULAR intermediárias incluídas no procedimento.

RETRATAMENTO ENDODÔNTICO Inclui desobturação, instrumentação, irrigação e obturação do conduto. Radiografias

85200093 N N S S DENTE EVENTO ÚNICO 22,69 R$ 204,21
BIRRADICULAR intermediárias incluídas no procedimento.

RETRATAMENTO ENDODÔNTICO Inclui desobturação, instrumentação, irrigação e obturação do conduto. Radiografias

85200107 N N S S DENTE EVENTO ÚNICO 34,28 R$ 308,52
MULTIRRADICULAR intermediárias incluídas no procedimento.
Deve ser executado em dentes com possibilidade de realização de tratamento conservador.
TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO Consiste no selamento de perfuração endodôntica com o material de escolha do profissional
85200123 S S S S DENTE EVENTO ÚNICO 8,93 R$ 80,37
ENDODÔNTICA executante. Material de preenchimento e radiografias intermediárias incluídas no
procedimento.
Tabela de Procedimentos

IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
Dente com necessidade de intervenção endodôntica, mas que se apresenta com o ápice
TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE
aberto. Máximo de 3 sessões, conforme necessidade de troca da medicação intrarradicular.
85200131 DENTE COM RIZOGÊNESE S N S S DENTE EVENTO ÚNICO 2,77 R$ 24,93
Radiografias intermediárias inclusas no procedimento. Após finalizado, poderá ser solicitado
INCOMPLETA
o tratamento endodôntico convencional.
Indicado para dentes em que o tecido gengival impossibilita a execução do tratamento
14397 GENGIVECTOMIA POR ELEMENTO N N N N DENTE 6 MESES endodôntico de forma satisfatória. Procedimento incluso no aumento de coroa clínica 1,7 R$ 15,30
(82000212).
Indicado para dentes anteriores e prémolares. Máximo de 3 sessões. Realização somente em
CLAREAMENTO DE DENTE
85200018 S N S N DENTE 60 MESES dentes com tratamento endodôntico satisfatório comprovado através do envio da 12,56 R$ 113,04
DESVITALIZADO
radiografia. Radiografias intermediárias inclusas no procedimento.

REMOÇÃO DE NÚCLEO
85200077 N N S N DENTE 60 MESES Consiste na remoção do núcleo da cavidade intrarradicular com finalidade endodôntica. 7,51 R$ 67,59
INTRARRADICULAR

PREPARO PARA NÚCLEO

85200026 N N S S DENTE 60 MESES Consiste no preparo para o núcleo na cavidade intrarradicular, com finalidade protética. 4 R$ 36,00
INTRARRADICULAR

IMPORTANTE: Ressaltamos que a técnica e os materiais utilizados para a execução dos procedimentos são de escolha e responsabilidade do profissional executante. Portanto, não
podem ocorrer cobranças adicionais ao beneficiário.
As radiografias iniciais e finais encaminhadas devem possibilitar a visualização de todo o dente e suas estruturas anatômicas adjacentes, assim como a dissociação de todos os
condutos e o término das obturações.

Endodontia

MOEDA R$ 9,00
> Odontologia Preventiva Odontologia Preventiva
IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
Procedimento inclui raspagem supragengival, profilaxia, adequação do meio, atividade
educativa, evidenciação de placa e aplicação tópica de flúor. Procedimento não autorizado
em casos de recorrência com procedimentos similares:
PREVENÇÃO MÓDULO 1 (LIMPEZA Periodontia módulo 2 (Limpeza dentária/raspagem) ou Módulo 3 (Limpeza
00014362 N N N N HASD, HASE, HAID, HAIE 6 MESES 1,54 R$ 13,86
DENTÁRIA/ RASPAGEM) dentária/raspagem profunda) ou mesmo quando houver indicação para tratamento
periodontal com especialista:
Periodontia módulo 2 (Limpeza dentária/raspagem) ou Periodontia módulo 3 (Limpeza
dentária/ raspagem profunda).

Odontologia Preventiva

MOEDA R$ 9,00
> Odontopediatria Odontopediatria
IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
Indicado para dentes em fase de erupção com hipertrofia mucogengival, com necessidade
de remoção de tecido gengival. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as
82001707 ULECTOMIA S N N N DENTE EVENTO ÚNICO 3,72 R$ 33,48
etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e
controle.
Indicado para dentes em fase de erupção com hipertrofia mucogengival, sem necessidade
de remoção de tecido gengival. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as
82001715 ULOTOMIA S N N N DENTE EVENTO ÚNICO 3,72 R$ 33,48
etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e
controle.
Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
82000883 FRENULECTOMIA LABIAL N S N N FLA EVENTO ÚNICO justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas 8,93 R$ 80,37
de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL N S N N FLI EVENTO ÚNICO justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas 8,93 R$ 80,37
de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.
Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que
CONDICIONAMENTO EM
81000014 N S N N ASAI 12 MESES justifiquem solicitação. Procedimento autorizado para beneficiários com menos de 10 anos 1 R$ 9,00
ODONTOLOGIA
de idade. Previstos 3 liberações.
Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo
83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO N N N N DENTE EVENTO ÚNICO cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Em casos de 3,03 R$ 27,27
pacientes acima de 14 anos, é necessário análise prévia.
Procedimento autorizado apenas para dente decíduo. As restaurações deverão ser
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é
85100137 N N N N DENTE 12 MESES 2,9 R$ 26,10
VIDRO – 1 FACE permitido solicitar face a face separadamente. O valor do procedimento inclui utilização do
material forrador, se necessário.
Procedimento autorizado apenas para dente decíduo. As restaurações deverão ser
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é
85100145 N N N N DENTE 12 MESES 2,9 R$ 26,10
VIDRO – 2 FACES permitido solicitar face a face separadamente. O valor do procedimento inclui utilização do
material forrador, se necessário.
Tabela de Procedimentos

IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
Procedimento autorizado apenas para dente decíduo. As restaurações deverão ser
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é
85100153 N N N N DENTE 12 MESES 2,9 R$ 26,10
VIDRO – 3 FACES permitido solicitar face a face separadamente. O valor do procedimento inclui utilização do
material forrador, se necessário.
Procedimento autorizado apenas para dente decíduo. As restaurações deverão ser
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é
85100161 N N N N DENTE 12 MESES 2,9 R$ 26,10
VIDRO – 4 FACES permitido solicitar face a face separadamente. O valor do procedimento inclui utilização do
material forrador, se necessário.
83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO N N S N DENTE EVENTO ÚNICO Radiografias intermediárias incluídas na execução do procedimento. 7,17 R$ 64,53
Radiografias intermediárias incluídas na execução do procedimento. A radiografia final do
TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM
83000151 N N S S DENTE EVENTO ÚNICO tratamento endodôntico deverá permitir a visualização de todos os condutos obturados e a 8,89 R$ 80,01
DENTE DECÍDUO
visualização da região de periápice.
APLICAÇÃO DE SELANTE DE A terapia com selantes é indicada para dentes recém-erupcionados na dentição
84000074 N N N N DENTE 12 MESES 2,09 R$ 18,81
FÓSSULAS E FISSURAS permanente. Para pacientes menores de 14 anos de idade.
COROA DE ACETATO EM DENTE Para pacientes menores de 12 anos de idade. Cobertura em dentes não passíveis de
83000020 N N S S DENTE EVENTO ÚNICO 10,48 R$ 94,32
DECÍDUO reconstrução por meio direto.
COROA DE POLICARBONATO EM Para pacientes menores de 12 anos de idade. Cobertura em dentes não passíveis de
83000062 N N S S DENTE EVENTO ÚNICO 10,48 R$ 94,32
DENTE DECÍDUO reconstrução por meio direto.
COROA DE AÇO EM DENTE Para pacientes menores de 12 anos de idade. Cobertura em dentes não passíveis de
83000046 N N S S DENTE EVENTO ÚNICO 10,48 R$ 94,32
DECÍDUO reconstrução por meio direto.
Indicado para perdas precoces de dentes decíduos. Para pacientes menores de 13 anos de
83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO S S N N ASAI 12 MESES 18,44 R$ 165,96
idade.
MANTENEDOR DE ESPAÇO Indicado para perdas precoces de dentes decíduos. Para pacientes menores de 13 anos de
83000100 S S N N ASAI 12 MESES 13,28 R$ 119,52
REMOVÍVEL idade.
PREVENÇÃO MÓDULO 1 DENTAL
Procedimento inclui raspagem supra-gengival, profilaxia, adequação do meio, evidenciação
00000060 KIDS (LIMPEZA DENTÁRIA/ N N N N HASD, HASE, HAID, HAIE 4 MESES 1,54 R$ 13,86
de placa e aplicação tópica de flúor. Para pacientes menores de 12 anos de idade.
RASPAGEM)
CONSULTA ODONTOLÓGICA Em caso de clínica multidisciplinar, será permitida uma consulta de planejamento de
00000063 N N N N ASAI 4 MESES 2,42 R$ 21,78
DENTAL KIDS tratamento.
ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS
00000094 N N N N ASAI 4 MESES Inclui orientações de higiene oral e dieta aos pacientes e cuidadores. 1,9 R$ 17,10
E/OU CUIDADORES DENTAL KIDS

Odontopediatria

MOEDA R$ 9,00
> Odont. Pacientes Especiais Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais
IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
CONDICIONAMENTO EM
Laudo médico para pré- análise deverá conter a condição sistêmica (deficiência) do
87000032 ODONTOLOGIA PARA PACIENTES N S N N ASAI 12 MESES 2,3 R$ 20,70
paciente,que justifique a solicitação. Previstas 3 liberações.
COM NECESSIDADES ESPECIAIS

Odont. Pacientes Especiais

MOEDA R$ 9,00
> Periodontia Periodontia
IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
Procedimento inclui incisão, reposicionamento de tecidos moles e eventuais curativos pós-
cirúrgicos.
82000921 GENGIVECTOMIA N S N N HASD, HAID, HASE, HAIE 12 MESES Este código poderá ser solicitado também para o procedimento de gengivoplastia. 9,09 R$ 81,81
Autorização mediante envio de parecer clínico ou hipótese de diagnóstico que justifique
solicitação.

Procedimento inclui raspagem supragengival, profilaxia, adequação do meio, atividade

PERIODONTIA MÓDULO 2
00014373
(LIMPEZA DENTÁRIA/RASPAGEM)
educativa, evidenciação de placa e aplicação tópica de flúor.
Autorizado para beneficiários maiores de 12 anos de idade. É rara a presença de cálculo
N N N N HASD, HAID, HASE, HAIE 6 MESES abaixo desta idade. Procedimento exclusivo para profissionais habilitados em Periodontia. 2,77 R$ 24,93
Procedimento não autorizado em casos de recorrência com procedimentos similares:
Prevenção módulo 1 (Limpeza dentária/raspagem) ou Periodontia Módulo 3 (Limpeza
dentária/raspagem profunda).

Procedimento inclui curetagem de bolsa periodontal, alisamento radicular, raspagem

subgengival, raspagem supragengival, profilaxia, adequação do meio, atividade educativa,
evidenciação de placa e aplicação tópica de flúor. Necessário enviar ao menos 1 radiografia
inicial de cada arcada, da região mais afetada, evidenciando necessidade do procedimento
PERIODONTIA MÓDULO 3
(perda óssea superior a 1/3 do comprimento radicular). O controle radiográfico faz parte da
00014385 (LIMPEZA DENTÁRIA/RASPAGEM N N N N HASD, HAID, HASE, HAIE 6 MESES 4,87 R$ 43,83
técnica odontológica. Autorizado para beneficiários maiores de 12 anos de idade. É rara a
PROFUNDA)
presença de cálculo abaixo desta idade. Procedimento exclusivo para profissionais
habilitados em Periodontia. Procedimento não autorizado em casos de recorrência com
procedimentos similares: Prevenção módulo 1 (Limpeza dentária/raspagem) ou Periodontia
Módulo 2 (Limpeza dentária/raspagem).
Tabela de Procedimentos

IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
Procedimento inclui osteotomias, curativos pós-cirúrgicos, incisão e reposicionamentos de
tecidos moles. O controle radiológico faz parte da técnica odontológica. Radiografia inicial
82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA S N S N DENTE EVENTO ÚNICO deverá evidenciar necessidade de realização do procedimento. Procedimento exclusivo para 9,01 R$ 81,09
profissionais habilitados em Periodontia. Procedimento autoexcludente do 14397:
gengivectomia por elemento.

Procedimento inclui curetagem de bolsa periodontal, alisamento radicular, raspagem

subgengival, raspagem supragengival, profilaxia, adequação do meio, atividade educativa,
evidenciação de placa, aplicação tópica de flúor, eventuais osteotomias, curativos pós-
cirúrgicos, incisão e reposicionamentos de tecidos moles. Procedimento não autorizado
CIRURGIA PERIODONTAL A simultaneamente com Periodontia módulo 3 (Limpeza dentária/raspagem profunda),
82000417 S S S N HASD, HAID, HASE, HAIE 12 MESES 11,46 R$ 103,14
RETALHO Periodontia módulo 2 (Limpeza dentária/ raspagem) e Prevenção módulo 1 (Limpeza
dentária/raspagem). A fase cirúrgica será analisada após o término da terapia básica,
quando não houver resultado satisfatório. Radiografia inicial deverá evidenciar real
necessidade do procedimento. Procedimento exclusivo para profissionais habilitados em
Periodontia.

Autorização mediante envio de parecer clínico ou hipótese de diagnóstico que justifique

solicitação. Procedimento inclui curativos pós-cirúrgicos, incisão e reposicionamentos de
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE N S N N HASD, HAID, HASE, HAIE EVENTO ÚNICO 11,08 R$ 99,72
tecidos moles e eventuais osteotomias/ regularização de superfície radicular. Procedimento
exclusivo para profissionais habilitados em Periodontia.

Radiografia inicial encaminhada deverá evidenciar necessidade do procedimento. O controle

IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM
85300020 S N S N S1, S2, S3, S4, S5, S6 24 MESES radiográfico faz parte da técnica odontológica. Procedimento exclusivo para profissionais 5,4 R$ 48,60
DENTES PERMANENTES
habilitados em Periodontia.
Procedimento autorizado somente para beneficiários maiores de 15 anos. Informar
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE
85400025 N S N N ASAI 36 MESES justificativa técnica no laudo para pré-análise. Procedimento exclusivo para profissionais 2,7 R$ 24,30
SELETIVO
habilitados em Periodontia.

Periodontia

MOEDA R$ 9,00
> Prótese Prótese
IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
NÚCLEO DE FIBRA DE VIDRO OU Procedimento inclui remoção parcial de material obturador radicular e preparo para núcleo.
00041227 FIBRA DE CARBONO MAIS S N S S DENTE 60 MESES Não serão aceitos núcleos com dimensões (comprimento/espessura) inferiores às 9,76 R$ 87,84
PREENCHIMENTO preconizadas na literatura odontológica.

CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL

Procedimento consiste em pequenos reparos em próteses totais e próteses removíveis,
85400041 REMOVÍVEL (EXCLUSIVAMENTE EM N N N N AS, AI 60 MESES 10 R$ 90,00
situação em que o reparo devolva à prótese sua função original.
CONSULTÓRIO)
Indicado para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. Apenas para coroas
85400092 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA S N S S DENTE 60 MESES unitárias; não utilizar para próteses parciais fixas. Imagem radiográfica final compatível com 18 R$ 162,00
resina acrílica.
Indicado para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. Apenas para coroas
85400106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA S N S S DENTE 60 MESES unitárias; não utilizar para próteses parciais fixas. Imagem radiográfica final compatível com 66,62 R$ 599,58
porcelana (metal free).
Indicado para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. Apenas para coroas
COROA TOTAL EM CERÔMERO
00041264 S N S S POR DENTE 60 MESES unitárias, não utilizar para próteses parciais fixas. Imagem radiográfica final compatível com 41 R$ 369,00
(DENTES POSTERIORES)
cerômero (metal free).
Indicado para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. Apenas para coroas
85400157 COROA TOTAL METALOCERÂMICA S N S S DENTE 60 MESES unitárias; não utilizar para próteses parciais fixas. Imagem radiográfica final compatível com 63,63 R$ 572,67
metal e porcelana.
Indicado para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. Apenas para coroas
COROA TOTAL METALOPLÁSTICA
85400165 S N S S DENTE 60 MESES unitárias; não utilizar para próteses parciais fixas. Imagem radiográfica final compatível com 38,34 R$ 345,06
CERÔMERO
metal e cerômero.
Indicado para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. Apenas para coroas
COROA TOTAL METALOPLÁSTICA
85400173 S N S S DENTE 60 MESES unitárias; não utilizar para próteses parciais fixas. Imagem radiográfica final compatível com 38,34 R$ 345,06
RESINA ACRÍLICA
metal e resina.
Preparo dentário vestibular. Procedimento indicado somente para dentes anteriores.
85400181 FACETA EM CERÂMICA PURA S N S S DENTE 60 MESES Imagem inicial deverá ser uma fotografia demonstrando a necessidade de tratamento 65,8 R$ 592,20
estético. Imagem radiográfica final compatível com porcelana.
PRÓTESE FIXA ADESIVA DIRETA
85400289 N N N N DENTE 60 MESES Procedimento indicado somente para dentes anteriores. Limitado a três elementos. 8,4 R$ 75,60
(PROVISÓRIA)
PRÓTESE FIXA ADESIVA EM Procedimento indicado somente para dentes anteriores. Será liberado somente para 3
85400297 CERÔMERO LIVRE DE METAL S N S S DENTE 60 MESES elementos dentários, mediante ausência de 1 elemento dentário, conforme protocolo 28,7 R$ 258,30
(METAL FREE) odontológico. Imagem radiográfica final compatível com cerômero (metal free).

Procedimento indicado somente para dentes anteriores. Será liberado somente para 3
PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA
85400300 S N S S DENTE 60 MESES elementos dentários, mediante ausência de 1 elemento dentário, conforme protocolo 38,24 R$ 344,16
EM METALOCERÂMICA
odontológico. Imagem radiográfica final compatível com metal e porcelana.
Tabela de Procedimentos

IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
Procedimento indicado somente para dentes anteriores. Será liberado somente para 3
PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA
85400319 S N S S DENTE 60 MESES elementos dentários, mediante ausência de 1 elemento dentário, conforme protocolo 26,84 R$ 241,56
EM METALOPLÁSTICA
odontológico. Imagem radiográfica final compatível com metal e resina.
PRÓTESE PARCIAL FIXA EM
85400327 CERÔMERO LIVRE DE METAL S N S S DENTE 60 MESES Imagem radiográfica final compatível com cerômero (metal free). 41 R$ 369,00
(METAL FREE)
PRÓTESE PARCIAL FIXA EM
85400335 S N S S DENTE 60 MESES Imagem radiográfica final compatível com metal e porcelana. 63,63 R$ 572,67
METALOCERÂMICA
PRÓTESE PARCIAL FIXA EM
85400343 S N S S DENTE 60 MESES Imagem radiográfica final compatível com metal e resina. 38,34 R$ 345,06
METALOPLÁSTICA
PRÓTESE PARCIAL FIXA Imagem radiográfica inicial deverá possibilitar a visualização de todos os elementos dentais
85400360 N N S N DENTE 60 MESES 12 R$ 108,00
PROVISÓRIA envolvidos e estruturas adjacentes.
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL Imagem radiográfica inicial deverá possibilitar a visualização de todos os dentes pilares
85400386 S N S N AS, AI 60 MESES 92,61 R$ 833,49
COM GRAMPOS BILATERAL envolvidos e estruturas adjacentes.

PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL Procedimento autorizado em casos com histórico de exodontia recente ou justificativa
85400394 PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU S N N N AS, AI 60 MESES técnica compatível com a indicação de confecção do procedimento previamente à instalação 25,7 R$ 231,30
SEM GRAMPOS da Prótese removível com grampos.

85400408 PRÓTESE TOTAL N N N N AS, AI 60 MESES Procedimento autorizado para casos de edentulismo total. 70 R$ 630,00
Procedimento autorizado em casos de edentulismo total, com histórico de exodontias
85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA N N N N AS, AI 60 MESES recentes ou justificativa técnica compatível com a indicação de confecção do procedimento 33,6 R$ 302,40
previamente à instalação da prótese total.

REEMBASAMENTO DE PRÓTESE
Procedimento autorizado para próteses parciais removíveis ou próteses totais que
85400483 TOTAL OU PARCIAL – IMEDIATO N S N N AS, AI 60 MESES 9,32 R$ 83,88
necessitem melhorar a adaptação ao rebordo edêntulo.
(EM CONSULTÓRIO)

RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA Procedimento não autorizado para dentes que apresentem extensa destruição coronária
85400513 S N S S DENTE 60 MESES 58 R$ 522,00
PURA – INLAY que contraindiquem preparos parciais. Imagem radiográfica final compatível com porcelana.

RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO – Procedimento não autorizado para dentes que apresentem extensa destruição coronária
85400530 S N S S DENTE 60 MESES 28 R$ 252,00
ONLAY que contraindiquem preparos parciais. Imagem radiográfica final compatível com cerômero.

RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO – Procedimento não autorizado para dentes que apresentem extensa destruição coronária
85400548 S N S S DENTE 60 MESES 28 R$ 252,00
INLAY que contraindiquem preparos parciais. Imagem radiográfica final compatível com cerômero.

Prótese

MOEDA R$ 9,00
> Prótese do ROL Prótese do ROL
IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
Procedimento indicado apenas para coroas unitárias; não utilizar para próteses parciais fixas.
Solicitamos formalizar a orientação da importância da reabilitação definitiva ao beneficiário
85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO N N S N POR DENTE 60 MESES 12 R$ 108,00
por meio de um termo de ciência. Para pagamento, enviar imagem inicial (radiografia ou
fotografia) que demonstre indicação do procedimento.

Procedimento indicado apenas para coroas unitárias; não utilizar para próteses parciais fixas.
Solicitamos formalizar a orientação da importância da reabilitação definitiva ao beneficiário,
85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO N N S N POR DENTE 60 MESES 12 R$ 108,00
por meio de um termo de ciência. Para pagamento, enviar imagem inicial (radiografia ou
fotografia) que demonstre indicação do procedimento.

Indicado para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto, somente em dentes
COROA TOTAL EM CERÔMERO
85400114 S N S S POR DENTE 60 MESES anteriores. Apenas para coroas unitárias, não utilizar para próteses parciais fixas. Imagem 41 R$ 369,00
(DENTES ANTERIORES)
radiográfica final compatível com cerômero (metal free).

Indicado para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. Apenas para coroas
unitárias, não utilizar para próteses parciais fixas. Enviar para préanálise termo de
85400149 COROA TOTAL METÁLICA S N S S POR DENTE 60 MESES 28,5 R$ 256,50
consentimento assinado pelo beneficiário com a informação de que o material utilizado não
é estético, somente para premolares. Imagem radiográfica final compatível com metal.

Procedimento inclui remoção parcial de material obturador radicular e preparo para núcleo.
85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO S N S S POR DENTE 60 MESES Não serão aceitos núcleos com dimensões (comprimento/espessura) inferiores às 14 R$ 126,00
preconizadas na literatura odontológica.
85400262 PINO PRÉ-FABRICADO S N S S POR DENTE 60 MESES Procedimento inclui remoção parcial de material obturador radicular. 5,8 R$ 52,20
Procedimento não autorizado para dentes que apresentam grande destruição coronária que
85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA S N S S POR DENTE 60 MESES 28,5 R$ 256,50
contraindiquem preparos parciais. Imagem radiográfica final compatível com metal.
REMOÇÃO DE TRABALHO Enviar imagem radiográfica inicial que justifique a indicação do procedimento para análise
85400505 S N N N POR DENTE 60 MESES 8,45 R$ 76,05
PROTÉTICO em autorização.

Prótese do ROL

DTM e DOR Orofacial

Tabela de Procedimentos

IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA

MOEDA R$ 9,00
> Ortodontia e Ortopedia Ortodontia e Ortopedia
IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO IMAGEM AUT. LAUDO AUT. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS USO VALOR EM R$
CONTA CONTA
MANUTENÇÃO DE APARELHO
86000357 N N N N ASAI MENSAL Retornos mensais para verificação da adaptação e andamento do tratamento. 12,42 R$ 111,78
ORTODÔNTICO – APARELHO FIXO
MANUTENÇÃO DE APARELHO
86000365 ORTODÔNTICO – APARELHO N N N N ASAI MENSAL Retornos mensais para verificação da adaptação e andamento do tratamento. 12,42 R$ 111,78
ORTOPÉDICO
DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO
Preencher via site, o formulário detalhado com o plano de tratamento ortodôntico e inserir
81000189 PARA TRATAMENTO S S N N ASAI EVENTO ÚNICO 2,42 R$ 21,78
os anexos obrigatórios solicitados.
ODONTOLÓGICO
MANUTENÇÃO DE APARELHO
86000373 ORTODÔNTICO – APARELHO N N N N ASAI MENSAL Retornos mensais para verificação da adaptação e andamento do tratamento. 12,42 R$ 111,78
REMOVÍVEL

Ortodontia e Ortopedia

Radiologia e Imaginologia

Implante