URGÊNCIA PLANOS E COBERTURAS

Cód R$ USO Procedimento Cobrança RX VIP Master Gold Master Sênior

82000484 37,50 125,00 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemotástico em região buco-maxilo-facial Região N S S S S
82000468 50,00 166,67 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemotástico em região buco-maxilço-facial Região N S S S S
85400467 50,00 166,67 Recimentação de trabalhos protéticos I S S S S
82001650 50,00 166,67 Tratamento de alveolite Região N S S S S
85100048 50,00 166,67 Colagem de fragmentos dentários I S S S S
82001022 50,00 166,67 Incisão e drenagem de abscesso extra-oral , hematona e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Região I S S S S
82001030 50,00 166,67 Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Região I S S S S
81000049 37,50 125,00 Consulta odontológica de Urgência I S S S S
81000057 50,00 166,67 Consulta odontológica de Urgência 24 hs I S S S S
82001197 43,75 145,83 Redução simples de luxação de articulação Têmporo-mandibular (ATM) N S S S S
85000787 37,50 125,00 Imobilização dentária em dentes decíduo Arcada F S S S S
85300020 50,00 166,67 Imobilização dentária em dentes permanentes (Contenção de fio ortodôntico em caso de trauma dental) Arcada F S S S S

DIGNÓSTICO PLANOS E COBERTURAS

Cód R$ USO Procedimento Cobrança RX VIP Master Gold Master Sênior

81000154 52,27 174,24 Diagnóstico anatomopatólogico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial(Exame Histopatológico) N S S S S
82001103 85,00 283,33 Punção aspirativa buço-maxilo-facial N S S S S
84000244 13,20 44,00 Teste de fluxo salivar N S S S S

CLÍNICO / AMBUTATORIAL PLANOS E COBERTURAS

Cód R$ USO Procedimento Cobrança RX VIP Master Gold Master Sênior

81000065 11,00 36,67 Consullta / exame clínico com orientação de higiene oral N S S S S
81000073 18,75 62,50 Consulta Odontológica para avaliação técnica de auditoria N S S S S
85300012 5,00 16,67 Dessensibilizante dentário Arcada N S S S S

81000073 - somente poderá ser realizado por determinados prestadores e em formulário apropriado

PREVENÇÃO PLANOS E COBERTURAS

Cód R$ USO Procedimento Cobrança RX VIP Master Gold Master Sênior

84000198 7,50 25,00 Profilaxia: Polimento coronário N S S S S

84000090 6,25 20,83 Aplicação tópica de flúor N S S S S
84000139 11,25 37,50 Atividade educativa em saúde bucal N S S S S
85300047 10,00 33,33 Raspagem supra-gengival Arcada N S S S S

DENTÍSTICA RESTAURADORA PLANOS E COBERTURAS

Cód R$ USO Procedimento Cobrança RX VIP Master Gold Master Sênior

85100099 15,00 50,00 Restauração em amálgama 1 face Unidade N S S S S
85100102 15,00 50,00 Restauração em amálgama 2 faces Unidade N S S S S
85100110 15,00 50,00 Restauração em amálgama 3 faces Unidade N S S S S
85100129 15,00 50,00 Restauração em amálgama 4 faces Unidade N S S S S
85100196 28,60 95,34 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face Unidade N S S S S
85100200 30,00 100,00 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces Unidade N S S S S
85100218 35,00 116,67 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces Unidade I S S S S
85100226 35,00 116,67 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces Unidade I S S S S
85100064 37,50 125,00 Faceta direta em resina fotopolimerizável Unidade I S S S S
85100137 25,00 83,34 Restauração em ionômero de vidro- 1 face Unidade N S S S N
85100145 25,00 83,34 Restauração em ionômero de vidro- 2 faces Unidade N S S S N
85100153 25,00 83,34 Restauração em ionômero de vidro- 3 faces Unidade N S S S N
85100161 25,00 83,34 Restauração em ionômero de vidro- 4 faces Unidade N S S S N
85200018 17,50 58,34 Clareamento de dente desvitalizado ( 3 sessões) Unidade I S S S S
85100021 125,00 416,66 Clareamento caseiro Unidade N S S N N

CIRURGIA PLANOS E COBERTURAS

Cód R$ USO Procedimento Cobrança RX VIP Master Gold Master Sênior

82000875 17,49 58,30 Exodontia simples permanente Unidade N S S S SIM

82000816 49,65 165,50 Exodontia a retalho ( Tec. Terceira) Unidade I/F S S S S
83000089 8,75 29,16 Exodontia simples de decíduo Unidade N S S S S
82000859 43,02 143,41 Exodontia de raiz residual Unidade I/F S S S S
82001286 106,50 355,00 Remoção de dente incluso / impactados Unidade I/F S S S S
82001294 90,00 300,00 Remoção de dentes semi-inclusos / impactados Unidade I/F S S S S
82000034 60,00 200,00 Alveoloplastia Arcada I/F S S S S
82000883 56,40 188,00 Frenulectomia labial Unidade N S S S S
82000891 69,00 230,00 Frenulectomia lingual Unidade N S S S S
82000395 87,60 292,00 Cirurgia para torus palatino Arcada I S S S S
82000387 62,70 209,00 Cirurgia para torus mandibular - unilateral I S S S S
82000360 87,60 292,00 Cirurgia para torus mandibular - bilateral I S S S S
82000182 87,60 292,00 Apicectomia unirradiculares sem obturação retrógrada Unidade I/F S S S S
82000174 100,20 334,00 Apicectomia unirradiculares com obturação retrógrada Unidade I/F S S S S
82000077 118,80 396,00 Apicectomia birradicular com obturação retrógrada Unidade I/F S S S S
82000085 124,80 416,00 Apicectomia birradicular sem obturação retrógrada Unidade I/F S S S S
82000158 137,40 458,00 Apicectomia multirradicular com obturação retrógrada Unidade I/F S S S S
82000166 150,00 500,00 Apicectomia multirradicular sem obturação retrógrada Unidade I/F S S S S
82000298 62,40 208,00 Bridectomia N S S S N
82000301 62,40 208,00 Bridotomia N S S S N
82001367 62,70 209,00 Remoção de odontoma I/F S S S N
82001154 62,70 209,00 Reconstrução de sulco gengivo-labial N S S S S
82000921 81,30 271,00 Gengivectomia Segmento N S S S S
82000948 87,60 292,00 Gengivoplastia Segmento N S S S S
82001073 56,40 188,00 Odonto-secção I/F S S S N
82001251 48,90 163,00 Reimplante dentário com contenção I/F S S S S
82001715 25,00 83,34 Ulotomia Unidade N S S S S
82001707 25,00 83,34 Ulectomia Unidade N S S S S
82001502 150,00 500,00 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Unidade I/F S S S S
82000778 75,00 250,00 Exérese ou excisão de cálculo salivar N S S S S
82000808 50,00 166,67 Exérese ou excisão de rânula N S S S S
82000239 25,00 83,34 Biópsia da boca N S S S S
82000794 50,00 166,67 Exérese ou excisão de mucocele N S S S S
82001170 106,50 355,00 Redução cruenta de fratura alvéolo-dentária I S S S S
82001189 48,90 163,00 Redução incruenta de fratura alvéolo-dentária I S S S S
82000832 21,25 70,83 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética N S S S S
82000336 56,25 187,50 Cirurgia odontológica a retalho I/F S S S S
82001464 61,50 205,00 Sepultamento radicular I/F S S S S
82001510 150,00 500,00 Tratamento cirúrgico das fístulas buco-nasais N S S S N
82001529 150,00 500,00 Tratamento cirúrgico das fístulas buco-sinusais N S S S N
82001511 87,60 292,00 Curetagem apical N S S S S
82001618 62,70 209,00 Tratamento cirúrgicos dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial N S S S S
82001596 62,70 209,00 Tratamento cirurgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial N S S S S

ODONTOPEDIATRIA ( ATÉ 12 ANOS) PLANOS E COBERTURAS

Cód R$ USO Procedimento Cobrança RX VIP Master Gold Master Sênior

84000074 6,25 20,83 Aplicação selante de fóssulas e fissuras N S S S S

84000031 6,25 20,83 Aplicação cariostático ( dentes permanentes) N S S S S
84000058 25,00 83,34 Aplicação de selante-técnica invasiva N S S S S
84000112 5,00 16,67 Aplicação tópica de verniz fluoretado N S S S N
84000201 5,00 16,67 Remineralização N S S S N
83000046 12,50 41,67 Coroa de aço em dente decíduo I/F S S S S
83000135 25,00 83,34 Restauração atraumática em decíduo N S S S N
86000551 99,90 333,00 Plano inclinado N S S S N
83000097 137,50 458,34 Mantenedor de espaço fixo F S S S N
83000100 137,50 458,34 Mantenedor de espaço removível N S S S N
83000127 24,99 83,30 Pulpotomia em dente decíduo I/F S S S N
83000151 44,70 149,00 Tratamento Endodontico em decíduo decíduo I/F S S S S
85100080 25,00 83,34 Restauração atraumática em dente permanente N S S S N

ENDODONTIA PLANOS E COBERTURAS

Cód R$ USO Procedimento Cobrança RX VIP Master Gold Master Sênior

85200166 71,10 237,00 Tratamento endodôntico unirradicular Unidade I/F S S S S

85200140 94,20 314,00 Tratamento endodôntico birradicular Unidade I/F S S S S
85200158 143,75 479,16 Tratamento endodôntico multirradicular Unidade I/F S S S S
85200115 94,20 314,00 Retratamento endodôntico unirradicular Unidade I/F S S S S
85200093 118,80 396,00 Retratamento endodôntico birradicular Unidade I/F S S S S
85200107 175,00 583,33 Retratamento endodôntico multirradicular Unidade I/F S S S S
85200042 24,99 83,30 Pulpotomia Unidade I/F S S S S
85100013 12,50 41,67 Capeamento pulpar direto Unidade I S S S S
85200123 175,00 583,34 Tratamento de perfuração endodôntica Unidade I/F S S S S
85200077 33,00 110,00 Remoção de núcleo intrarradicular Unidade I/F S S S S
S
85200131 24,99 83,30 Tratamento de dente com rizogênese incompleta Unidade I/F S S S S

PERIODONTIA PLANOS E COBERTURAS

Cód R$ USO Procedimento Cobrança RX VIP Master Gold Master Sênior

85300039 52,50 175,00 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular Arcada I S S S S

82000662 62,70 209,00 Enxerto gengival livre N S S S S
85400025 5,00 16,67 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo N S S S S
82000417 50,00 166,66 Ciurgias periodontal a retalho I S S S S
82000557 25,00 83,34 Cunha proximal Hemi-arcada N S S S S
82000212 61,50 205 Aumento de coroa clínica Unidade I/F S S S S

PRÓTESE PLANOS E COBERTURAS

Cód R$ USO Procedimento Cobrança RX VIP Master Gold Master Sênior

85400408 420,75 1.402,50 Prótese Total Arcada N S N N N

85400386 364,38 1.214,59 Prótese parcial removível com grampos bilaterais ( roach) Arcada N S N N N
85400220 81,30 271,00 Núcleo metálico fundido Unidade I/F S S S S
85400084 56,45 188,15 Coroa provisória sem pino Unidade N S S S S
85400149 116,70 389,00 Coroa total-metálica Unidade N S S S S
85400483 60,06 200,21 Reembassamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) N S N N N
85400556 115,56 385,20 Restauração metálica fundida Unidade I/F S S S S
85400491 60,06 200,21 Reembassamento de prótese total ou parcial - imediato (em laboratório) N S N N N
85400041 21,78 72,59 Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) N S N N N
85400068 21,78 72,59 Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) N S N N N
85400475 60,06 200,21 Rembassamento de coroa provisória N S N N N
85400017 10,58 35,25 Ajuste oclusal por acréscimo N N N N N
85200077 33,00 110,00 Remoção de núcleo intrarradicular Unidade I/F S S S S
85400246 101,00 336,67 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) N S N N N
85400254 110,00 366,67 Órtese miorrelaxante (placa oclusal reposicionadora) N S N N N
85400270 110,00 366,67 Placa oclusal reciliente N S N N N
85400416 313,91 1.046,35 Prótese total imediata Arcada N N N N N
85400181 335,00 1.116,66 Faceta em cerâmica pura Unidade N N N N N
85400505 33,00 110,00 Remoção de trabalho protético Unidade I/F S S S S
85400165 233,75 779,17 Coroa total metalo plástica - cerômero Unidade I/F S N N N
85400173 233,75 779,17 Coroa total metalo plástica - acrílica Unidade I/F S N N N
85400092 233,75 779,17 Coroa total acrílica prensada Unidade I/F N N N N
87000040 51,40 171,33 Coroa de acetato em dente permanente Unidade I/F S S S S
85400270 110,00 366,67 Placa Oclusal Resiliente N S N N N
85400106 475,00 1.583,33 Coroa Total em cerêmica pura Unidade N N N N N
87000059 51,40 171,33 Coroa de aço em dente permanente Unidade N S S S S
87000067 51,40 171,33 Coroa de policarbonato em dente permanente Unidade I/F S S S S
85400114 350,00 1.166,66 Coroa total de cerômero Unidade I/F S S S S
86000551 99,90 333,00 Plano inclinado N S S S N
85400211 22,65 75,50 Núcleo de preenchimento Unidade F S S S S
 RADIOLOGIA PLANOS E COBERTURAS

Cód R$ USO Procedimento Cobrança RX VIP Master Gold Master Sênior

81000421 4,37 14,58 Rx periapical ANEXAR NA GTO S S S S S

81000375 3,75 12,50 Rx inter-proximal - bite wing ANEXAR NA GTO S S S S S
81000383 11,00 36,66 Rx oclusal S S S S S
81000430 23,75 79,16 Rx póstero-anterior S S N N N
81000340 49,75 165,83 Rx da ATM ( 4 incidências) S S N N N
81000405 23,75 79,16 Rx Panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) S S S S S
81000472 23,63 78,75 Teleradiografia S S N N N
81000367 23,63 78,75 Rx da mão e punho - carpal S S N N N
81000308 31,25 104,16 Modelos ortodônticos + Pasta ortodôntica S S N N N
81000456 2,25 7,50 Slide ( unidade) N S N N N
81000278 6,00 20,00 Fotografia N S N N N
81000294 52,50 175,00 Levantamento radiográfico (Exame Radiodôntico) S S N N N
81000537 10,00 33,34 Traçado Cefalométrico S S N N N
81000480 36,00 120,00 Telerradiografia com traçado cefalomérico S S N N N
Documentação ortodontica S S S N N

ORTODONTIA PLANOS E COBERTURAS

Cód R$ USO Procedimento Cobrança RX VIP Master Gold Master Sênior

86000357 55,00 166,66 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo N S S N N

Aparelho ortodôntico fixo N S S S S

Legenda

I Rx inicial
F Rx final
N Não
S Sim
AS Arcada superior
AI Arcada inferior
Unidade Número do dente
Hemi-arcada HASD, HASE, HAID E HAIE