CLÍNICA CIRÚRGICA MD9 - Felipe Lobato

ANESTESIA GERAL
ANESTESIA é considerada tradicionalmente um procedimento empregado para supressão de três funções orgânicas: a
consciência, a dor e o movimento.

PROPRIEDADES DO PLANO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO:

 Hipnose e Amnésia: inconsciência total do ato operatório.
 Analgesia: bloqueio total de percepção da dor e atenuação da resposta autonômica ao estímulo álgico.
 Relaxamento Muscular: movimentos de todos os segmentos corporais inibidos e não somente o local a ser operado.

DIVISÃO EM TEMPOS:
 Fase de Indução:
A fase de indução é precedida pelo emprego de medicação pré-anestésica, usualmente um benzodiazepínico de ação rápida
como o Midazolam (sedação venosa inicial), e pré-oxigenação com oxigênio a 100% sob máscara facial.
Geralmente é feita com uso de anestésico venoso. Em crianças, a indução costuma ser feita com inalatórios.
Depois da indução com 3 medicações, o paciente é intubado.
 Fase de Manutenção:
Podem ser administrados anestésicos inalatórios e novas doses de agentes intravenosos e bloqueadores neuromusculares.
 Fase de Recuperação:
Paciente é encaminhado à sala de RPA e mantém-se lá até que retorne suas funções psíquicas e motoras.

PLANOS ANESTÉSICOS:
 Venosa total: utiliza somente anestésicos venosos.
 Combinada: utiliza venosos e inalatórios

ANESTÉSICOS VENOSOS
HIPNÓTICOS
São drogas de escolha para indução anestésica e anestesia de cirurgias ambulatoriais

CARACTERÍSTICAS INÍCIO DE AÇÃO DURAÇÃO DOSES

Propofol É o mais utilizado. É o mais associado a Indução: 2-3mg/kg
quadros de hipotensão e depressão Manutenção: 100-
respiratória. 30-60 segundos 10 minutos 200microgramas/kg/min
Gera dor intensa na injeção (associar (máximo)
lidocaína 1%). É bom para cirurgia
laboratorial!!!
Possui propriedades antieméticas
(melhor opção para NVPO).
Etomidato Aumenta a atividade do GABA no SNC. Indução: 0,2-0,3mg/kg
NÃO possui efeitos cardiovasculares!!! (lentamente)
Desvantagens: dor à infusão, 60 segundos (1 3-5 minutos NÃO usar como
mioclonias, hiper-reatividade minuto) manutenção!!! (gera
brônquica e supressão adrenal (dose- apneia)
dependente).
Midazolam É um benzodiazepínico. Indução: 0,3-0,5mg/kg
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Utilizado para sedação (bloqueios Pico em 7-15 minutos 2-4 horas Sedação: bolus de 0,5-1mg
regionais) ou indução de anestesia até efeito desejado
geral.
Importante: propriedades amnésicas!
Quetamina Único com propriedades analgésicas e
sedativas.
Possui efeito vasoconstritor (bom para
pacientes em choque não cardiopatas) 30 segundos 15 minutos Indução: 1-2mg/kg
e ↑PA
Possui efeito broncodilatador e ↑PIC
Produz anestesia dissociativa (separa
tálamo do córtex) e pode apresentar
alucinanções (evitar com adm. de BZDP
previamente)
Tiopental É um barbitúrico. Causa depressão 30-40 segundos 5-8 minutos Indução: 4-6mg/kg
respiratória e ↑PIC. Associado a Manutenção: 0,5-1,0
melhor prognóstico em pacientes com microgramas/kg/h
TCE.

ANALGÉSICOS
São divididos em dois grupos:
Interagem com receptores mu, delta e kappa no SNC e periferia, “confundindo” as
sinapses e alterando a percepção da dor.
Bloqueiam a resposta neurovegetativa, impedindo a hipertensão e taquicardia.
OPIOIDES NÃO é utilizada na indução ou manutenção de anestesia geral!!!
Utilidade principal é redução da dor no pós-operatório!
Podem se associar aos anestésicos locais em bloqueio do neuroeixo.
Representantes: Morfina e Tramadol
Fazem indução e manutenção da anestesia geral!
FENILPIPERIDINAS Vantagens: reduzem as doses de anestésicos voláteis e não produzem efeito
cardiodepressor.
Representantes: Fentanil, Remifentanil, Sufentanil, Alfentanil

Fentanil Muito potente (150x mais que a Morfina). Início de ação menor que 1 minuto e duração 30-60 minutos.
Uso na UTI para conforto do paciente.
Dose de indução: 3-5microg/kg
Remifentanil Cinética mais rápida (boa recuperação).
Dose em BIC: 0,05-1 microg/kg/min.
Sufentanil Potência 5-10x maior que o Fenta. Utilizado em cirurgias de longa duração. Doses: 0,1-,05microg/kg/h.
Alfentanil Potência menor que o Fenta. Pouco utilizado.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Promovem relaxamento da musculatura. Não afetam nível de consciência ou produzem analgesia. Paciente necessita de
ventilação para respirar.
Possui rápido início de ação.
Bloqueio profundo do paciente em 60 segundos.
DESPOLARIZANTE Reversão espontânea em 10 minutos.
Ligam-se a receptores pós- Succinilcolina QUANDO USAR? Indução de anestesia geral em paciente que necessite de IOT
sinápticos da acetilcolina pela sequência rápida!!! Em URGÊNCIA!
na placa motora, Não é muito utilizada de forma eletiva... (No HC não usam nunca)
funcionando como Dose: 1mg/kg em infusão contínua.
AGONISTAS. Efeitos colaterais possíveis: hipercalemia, bloqueio prolongado, mialgia,
hipertermia maligna.
NÃO DESPOLARIZANTES Efeitos cardiovasculares mínimos
São inibidores Não libera histamina, mas apresenta maior incidência de reação anafilática
competitivos dos Rocurônio Dose de indução 0,6 mg/kg (duração intermediária): início em >1 minuto e
receptores de acetilcolina. duração de 35-40 minutos.
ANTAGONISTAS. Dose de indução 1,2mg/kg (duração longa): início entre 40-60 segundos,
possibilitando IOT em sequência rápida, e duração de 50-80 minutos.
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É o mais cardioestável!
Vecurônio Não libera histamina
Início de ação pouco mais rápido; entre 2,5-3 minutos
Dose: indução 60-150 microg/kg e manutenção 0,8-1,2microg/kg/min
Apresenta efeito cumulativo e duração mais prolongada (60 minutos)
Pancurônio Reservada para pacientes que permanecerão intubados no pós-op ou idosos.
Dose de indução: 0,08-0,1mg/kg
Início de ação: 3-4 minutos
Início e duração intermediários (30-40 minutos)
Atracúrio Libera histamina
Dose: indução 0,4-0,5mg/kg

ANESTÉSICOS INALATÓRIOS

EFEITOS: são drogas capazes de realizar indução e manutenção em anestesia geral, entretanto, são os principais agentes da
manutenção anestésica. São os únicos anestésicos que dispõem das 3 propriedades do plano anestésico-cirúrgico, entretanto,
necessitam de doses muito altas para manter o BNM, necessitando de associação nessa função.

PROPRIEDADES:
 Potência: é dada pela concentração alveolar mínima (CAM). Quanto menor o CAM, mais potente o anestésico.
 Solubilidade: quanto menor a solubilidade, mais rápida é a indução da anestesia.
 Metabolização: quanto menor sua metabolização, mais fácil o manejo da anestesia.
 Cheiro: podem possuir cheiro desagradável, o que impossibilita o uso na indução.

ANESTÉSICO CARACTÉRISTICAS POTÊNCIA CAM

Óxido Utilizado para indução e manutenção como um segundo gás, pois NÃO FRACA 1,05
Nitroso é capaz de induzir anestesia sozinho. Tem baixo custo e toxicidade.
Apresenta muitos efeitos indesejáveis (náuseas, vômitos, isquemia etc)
e atualmente é pouco utilizado.
Halotano Elevada potência. POTENTE 0,75
Efeito cardiodepressor e arritmogênico.
Está em desuso.
Isoflurano Efeito relaxante da musculatura lisa brônquica. POTENTE 1,2
Eleva a FC em 20%, independente da dose.
Potencializa o efeito dos BNM.
Odor muito forte! Não é utilizado na indução.
Sevoflurano Possui ação rápida. Não altera DC nem FC e diminui PA e RVP. (associar POTENTE 6
Efedrina para aumento de PA)
Causa pouca irritação de vias aéreas, podendo ser utilizado como
indução.

DROGAS DE REVERSÃO
 Flumazenil: antagonista inespecífico para benzodiazepínicos (dose inicial de 0,1-0,2mg EV e repeti até máximo de 1 mg)
 Naloxona: antagonista opioide. Dose varia 200-400 microgramas.
 Neostigmina: é útil para os BNM NÃO DESPOLARIZANTES. É um agente anticolinesterase, ou seja, inibe a enzima que
degrada a acetilcolina, aumento o nível sérico desta e permitindo que ela ocupe mais receptores que a succinilcolina.
o Provoca efeitos colaterais pela ativação de receptores muscarínicos → fazer Atropina para controle de PA.
 Sugamadex: inibidor específico do Rocurônio. Não causa efeitos parassimpáticos.
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ANESTESIA LOCAL
Consite na utilização de substâncias que promovem a inativação dos canais de sódio da membrana neuronal; com isso, a
velocidade de despolarização torna-se mais lenta, fenômeno que inibe a propagação do potencial de ação e, portanto, o
reconhecimento do estímulo álgico.
Os principais “alvos” incluem os nervos periféricos e as raízes nervosas, que deixam a medula espinhal.
As duas classes de ALs incluem as aminoamidas (lidocaína, prilocaína, mepivacaína, bupivacaína, ropivacaína) e os aminoestéres
(clorprocaína, procaína e tetracaína).
QUANDO UTILIZAR?
 Infiltrações locais para a realização de um procedimento (anestesia local antes da sutura de uma ferida traumática, por
exemplo)
 Bloqueios de nervos periféricos ou plexos nervosos (muito comum em ortopedia)
 Soluções para serem injetadas em espaços na coluna vertebral (peridural e raquianestesia)
QUAL A DOSE MÁXIMA DE CADA UM?

PODE ASSOCIAR COM ADRENALINA? QUAL A FINALIDADE?

É uma associação comum!!
OBJETIVOS: diminuir o ritmo de absorção dos ALs para a corrente sanguínea, evitando toxicidade; prolongar o bloqueio neural
aumentando o tempo de anestesia e analgesia; reduzir a irrigação sanguínea na área de injeção; diminuir a perda sanguínea e
melhorar as condições cirúrgicas.
CONTRAINDICAÇÕES: anestesia de extremidades e de região interdigital, anestesia da raiz do pênis, anestesia do lobo da orelha
e anestesia da ponta do nariz.
ANESTESIA REGIONAL
BLOQUEIO DO NEUROEIXO:
Consiste na administração de anestésicos locais (com ou sem o uso de opioides) em espaços anatômicos na coluna vertebral.
Esses procedimentos incluem a injeção de anestésicos no espaço subaracnoide (técnica conhecida como raquianestesia ou
anestesia espinhal) ou no espaço epidural (a famosa anestesia peridural). Uma vez que o nível de consciência não é alterado,
usualmente o anestesista utiliza drogas sedativas durante toda a cirurgia, a fim de reduzir o estresse do paciente.
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RAQUIANESTESIA
Técnica: O procedimento é realizado administrando-se anestésicos locais (bupivacaína, por exemplo), com ou sem opioides, no
espaço subaracnoide. Geralmente a medicação é infundida no nível de L2, utilizando-se a mesma técnica da punção lombar.
Insere-e a agulha para além do ligamento amarelo, da dura-máter e da aracnoide, até que, ao retirar o mandril, observe-se o
gotejamento do LCR. Utiliza agulha mais fina e menor quantidade de anestésico
Mecanismo: anestésico vai diretamente no LCR e promove bloqueio da condução com curta latência e potente bloqueio
autonômico, analgesia, anestesia e relaxamento muscular.
Indicações: cirurgias baixas! (andar inferior do abdome, urológicas, perineais e de membros inferiores)
Fatores que afetam a dispersão: dose, baricidade em relação ao LCR e posicionamento do paciente.
OBS: uma técnica utilizada para garantir a circulação do anestésico em regiões inferiores na medula é a adição de glicose,
tornando-o hiperbárico! Da mesma forma, posições de cefalodeclive ou cefaloaclive contribuem para direcionar a medicação.

PERIDURAL
Técnica: insere agulha no espaço epidural, antes do ligamento amarelo. Utiliza agulha calibrosa e muito anestésico.
Mecanismo: instalação lenta e progressiva, tanto pelo bloqueio da medula e das raízes (difusão através da dura-mater até o
LCR), quanto pelo bloqueio dos nervos espinhais (penetração através do envoltório dural das raízes)
Indicações: cirurgias torácicas, vasculares periféricas e gastrointestinais
OBS: permite boa analgesia pós-operatória, pela inserção de cateter através da agulha e infusão de mais quantidade do fármaco.
Fatores que afetam a dispersão: volume de anestésico e nível de punção.

Complicações relacionadas à anestesia regional: Cefaleia pós-raqui, hipotensão, déficit neurológico.

BLOQUEIO NERVOSO PERIFÉRICO: injeção de anestésico o mais próximo possível do nervo desejado, garantindo anestesia em
local específico. Recursos utilizados para facilitar a técnica são neuroestimulação elétrica acoplada (contração muscular quando
se aproxima do nevo) e ultrassom para guiar de acordo com a anatomia. Exemplos: plexo braquial, transverso abdominal e
paravertebrais.

VIA AÉREA
Deve ser sempre avaliada no pré-operatório para estimar o grau de dificuldade de proceder com uma IOT.

QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS ESCALAS UTILIZADAS?

Classificação de Mallampatti: realizada com o paciente sentado de frente para o especialista, que deverão estar na mesma
altura. Estando posicionados, o paciente realiza a protrusão da língua. Nesse momento, o médico anestesiologista se atentará
para as seguintes estruturas: pilares amigdalianos, úvula e palato mole. Avaliar se são visíveis ou não!

Grau III e IV: intubação DIFÍCIL!

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Classificação de Comarck e Lehane: realizada através da laringoscopia.

QUAIS FATORES SÃO PREDITORES DE UMA INTUBAÇÃO DIFÍCIL?

 Retrognatismo  Distância interincisivos < 3 polpas digitais

 Protrusão mandibular limitada  Mobilidade cervical prejudicada
 Obesidade  Circunferência do pescoço > 40 cm
 Distância esternomento < 12 cm  Dificuldade prévia na obtenção da via aérea
 Distância tireomento < 6 cm  Mallampatti III e IV

QUAIS FATORES SÃO PREDITORES DE DIFICULDADE PARA VENTILAÇÃO COM MÁSCARA?

 Presença de barba  Ausência de dentes  Histórico de ronco
 IMC > 26  Idade > 55 anos

PRÉ-OPERATÓRIO
Escala de Apfel: utilizada para estimar o risco de um paciente desenvolver náuseas e vômitos no pós-operatório (NVPO).

 0-1ponto: baixo risco  2pontos: moderado risco  3-4 pontos: risco alto
Lembrar que...
Propofol possui propriedades antieméticas!
Sevoflurano está associado a grande incidência de NVPO.

Questionário STOP-BANG: finalidade de identificar pacientes com alto risco para apneia obstrutiva do sono, que podem
apresentar apneia no intraoperatório.
BAIXO RISCO: Sim para 2 questões.
INTERMEDIÁRIO RISCO: Sim para 3-4
questões;
ALTO RISCO: “Sim” para 5-8 questões,
ou “Sim” para 2 ou mais das 4 questões
iniciais (STOP) + gênero masculino,
ou “Sim” para 2 ou mais das 4 questões
iniciais (STOP) + IMC > 35 kg/m2,
ou “Sim” para 2 ou mais das 4 questões
iniciais (STOP) + circunferência cervical ≥
43 cm para homens ou ≥ 41 cm para
mulheres.
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Escala de ASA: avalia o risco relacionado à anestesia e cirurgia (risco anestésico-cirúrgico).

CLASSIFICAÇÃO DEFINIÇÃO EXEMPLOS

ASA I Paciente sadio sem alterações
ASA II Paciente com doença sistêmica leve
ASA III Paciente com doença sistêmica grave
ASA IV Paciente com doença severa que
representa risco de vida
ASA V Paciente morimbundo (não se espera
que sobreviva com ou sem cirurgia)
ASA VI Paciente em morte cerebral em
procedimento para doação de órgãos
ASA E Situações de emergência
Não fuma, não é etilista
Fumante, HAS e DM controladas, grávidas
DM2 e HAS mal controladas, DPOc,
Obesidade, Hepatite crônica, DRC em diálise
Sepse, IRA, CIVD, IAM < 3meses
Aneursima de aorta, hemorragia
intracraniana com desvio de massa, falência
de múltiplos órgãos
TCE

MONITORIZAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA

Eletrocardiografia: utiliza-se a cardioscopia contínua, com sistemas de três ou cinco canais (cabos), e o posicionamento das
derivações dos membros é feito no tronco do paciente, a fim de reduzir artefatos em decorrência de uma eventual
movimentação dos membros. Um voltímetro acoplado a eletrodos cutâneos capta essa corrente, e um processador eletrônico
amplifica o sinal e o projeta num cinescópio – ou numa tela de cristal líquido –, mostrando o traçado típico do eletrocardiograma
em tela.
- Detecção de ritmo e frequência: derivação DII
- Alterações isquêmicas: V5 e V6

Capnografia: fornece medidas contínuas, não invasivas, da fração expirada de gás carbônico (PETCO2), refletindo,
indiretamente, seus níveis circulantes.

Exemplo de padrão obstrutivo (DPOC)

Pressão Arterial: geralmente é medida de forma não invavisa, por manguito, obliterando um grande segmento aterial,
geralmente a artéria radial, nos membros superiores, ou a femoral, nos inferiores.

Oxímetro de pulso: mede a fração da oxi-hemoglobina (HbO2) em relação à hemoglobina reduzida (Hb) de maneira não invasiva
e contínua.
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RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA
A Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) é o local destinado a receber o paciente em pós-operatório imediato até que
recupere a consciência e tenha seus sinais vitais estáveis.
Os cuidados pós-anestésicos compreendem as atividades de monitorização e tratamento utilizadas para o manuseio do paciente
após um procedimento anestésico-cirúrgico, através das diversas fases da recuperação anestésica.
É importante atentar para os escores utilizados para avaliar a recuperação do paciente e encaminhá-lo para alta.

ÍNDICE DE ALDRETE E KROULIK

ESCALA MODIFICADA DE BROMAGE

CRITÉRIOS PARA ALTA:

 Valor da escala de Aldrete e Kroulik maior ou igual a 8;
 Valor da escala de Bromage 2, 1 ou 0, em pacientes que foram submetidas a anestesia espinhal;
 Estabilidade dos sinais vitais, comparada com os sinais vitais de enfermaria ou da admissão;
 Orientação do paciente no tempo e espaço;
 Ausência de sangramento ativo e retenção urinária;
 Vômito sob controle e/ou em tratamento medicamentoso;
 Dor sob controle e/ou em tratamento medicamentoso;
 Força muscular que favoreça respiração profunda e tosse.