IOT

 Intubação de Sequência Rápida (ISR) é um método de obtenção

de via aérea avançada. Consiste em pré-oxigenação (sem
realização de ventilação com pressão positiva) e utilização de
um agente sedativo potente que promova perda da consciência
imediata e de um Agente Bloqueador Neuromuscular (ABNM),
objetivando paralisia motora para obtenção de condições
adequadas para a intubação traqueal.
 A ISR é indiscutivelmente superior à intubação utilizando
apenas sedação na emergência. A ISR possui um menor
número de complicações (imediatas ou não) e do que a IOT se
utilizando apenas de sedação sem bloqueio neuromuscular.
 QUANDO FAZER?
o A ISR é a pedra fundamental do manejo da via aérea na
emergência, sendo a técnica de escolha quando a
intubação no ambiente da emergência estiver indicada e
o paciente não apresentar características de via aérea
difícil (anatomicamente difícil ou fisiologicamente difícil –
um paciente hipotenso ou de difícil pré-oxigenação, por
exemplo) que contraindiquem e uso de ABNMs. Deve-se
frisar que o fato de o paciente apresentar preditores de
via aérea difícil não é uma contraindicação absoluta à ISR.
o A ISR não deve ser considerada uma opção apenas
quando o paciente apresentar indicação de via aérea
imediata (paciente em parada cardiorrespiratória ou em
iminência de evoluir para PCR) ou em caso de via aérea
falha (nos algoritmos de via aérea falha um ponto
importante é a necessidade de ventilação com pressão
positiva, o que, por definição, exclui a possibilidade de
realizar a ISR).
o A ventilação mecânica provoca diminuição do retorno
venoso (causada pela pressão positiva durante a
inspiração proporcionada pela ventilação mecânica,
naturalmente antifisiológica), gerando hipotensão pós
IOT;
o OBS: PREDIOTRES DE VIA AÉREA DIFICIL (LEMON):
histórico de IOT anterior difícil, má formações,
 trauma/tumor de face/pescoço, obesos, pescoço curto,
abertura limitada da boca (3-BOCA;3-ABAIXO DO
QUEIXO;2-DISTANCIA DO QUEIXO À CARTILAGEM
TIREÓIDE), cormack 3 ou 4.

 OS 7 P’s DA ISR:
 Preparação
o Definição e preparação das drogas que vão ser utilizadas
no paciente, escolha dos materiais (tamanho do tubo;
teste do cuff; guedel; teste do laringo; tamanho da
lâmina que vai ser utilizada; teste do ambu e da MR);
 Pré-oxigenação
o Ventilação do paciente com MR (O2 à 100%) à 15L/min,
sem ventilar, por pelo menos 3 min.
o OBS: Paciente difíceis de oxigenar, pode ser feita a
oxigenação apnéica, onde se consiste em ofertar O2 para
o paciente através de CN à 5L/min, durante o processo de
IOT.
 Pré-intubação (otimização)
o Bloqueio da resposta simpática à laringoscopia
 A laringoscopia causa aumento da resposta
simpática (aumento da frequência cardíaca,
pressão arterial sistêmica, pressão intracraniana).
Para reduzir esses efeitos, podemos utilizar
Fentanil, usualmente na dose de 3 a 5 mcg/kg (2 a
4 mcg/kg), devendo ser administrado em infusão
lenta (aproximadamente durante um minuto) cerca
de três minutos antes da realização da
laringoscopia.
 FENTANIL
 Indicações: TCE, HIC, estado epiléptico;
 Amp: 50mcg/ml, com 2 ml, 5 ml e 10 ml
 Dose: 2 a 5 mcg/kg EV lento (1 min);
 Cálculo da dose: Ex: 70 kg; 2 mcg/kg; dose
total: 140 mcg; dividido pela concentração do
frasco (50 mcg) = 2,8 ml
  OBS: Está contraindicado seu uso em pacientes
hemodinamicamente instáveis.
o Hipotensão
 Pacientes que necessitam de intubação e
apresentam-se hipotensos devem ser submetidos à
correção da hipotensão antes do procedimento.
Objetiva-se garantir uma PAS > 90mmHg.
 Deve-se considerar realizar expansão volêmica, uso
de vasopressores e até mesmo a utilização de
componentes sanguíneos caso a origem da
hipotensão seja hipovolemia por causa
hemorrágica.
 OBS: Não podemos esquecer que, fisiologicamente,
há hipotensão após o início da ventilação mecânica.
Logo, se realizamos a intubação com o paciente
apresentando uma pressão arterial limítrofe, é
esperado que o paciente apresente uma
hipotensão prejudicial a seu prognóstico logo após
o procedimento.
o Hipóxia
 A pré-oxigenação é uma etapa obrigatória da ISR.
Porém, alguns pacientes não apresentarão uma
resposta adequada à oferta de oxigênio através de
bolsa-válvula-máscara (sem utilizar pressão
positiva). Para esses pacientes, pode-se realizar a
pré-oxigenação com auxílio de BiPAP ou CPAP
(pressões positivas contínuas ou em dois níveis nas
vias aéreas). Deve-se observar que a pressão
inspiratória utilizada não deve ultrapassar 20mmHg
para que o ar inspirado não vença a resistência da
epiglote e vá para o estômago, aumentando a
chance de vômitos e consequente broncoaspiração.
 Paralisia com Indução
o Administração de drogas que vão promover a perda de
consciência imediata, seguida pela administração de um
agente bloqueador neuromuscular de ação rápida para
causar paralisia e permitir a intubação orotraqueal.
o Podemos categorizar as medicações indutoras de acordo
com a influência que elas causam no sistema
cardiovascular.
 CARDIOPOSITIVAS
 Cetamina
 Fornece analgesia, anestesia e amnésia
significativas com efeito mínimo no drive
respiratório
 Estimula a liberação de catecolaminas além
de aumentar a ação do sistema nervoso
simpático causando aumento da frequência
cardíaca e pressão arterial (caso haja reserva
catecolaminérgica).
 Ela age ainda causando relaxamento da
musculatura lisa dos brônquios, produzindo
brocodilatação, o que a faz uma excelente
escolha na intubação de pacientes com
doenças reativas de vias aéreas.
 É também considerada a droga de escolha
para realização de ISR em pacientes
hipovolêmicos, hipotensos ou
hemodinamicamente instáveis, incluindo
aqueles com sepse.
 Não há contraindicação ao uso da cetamina
em pacientes vítimas de traumatismo
craniano ou com aumento de PIC, visto que,
apesar de causar aumento da pressão
intracraniana, a cetamina também age sobre
a pressão arterial sistêmica, garantindo assim
a manutenção da PPC (PPC = PAM – PIC).
 CETAMINA
o Indicações: choque, sepse, pacientes
com doenças pulmonares;
o Amp: 50 mg/ml (amp com 2 ml)
o Dose: 1,5 mg/kg
o Cálculo p/ 70 kg: 1,5 x 70 = 105 mg;
divido pela contração (50mg) = 2 ml;
 o Para pacientes instáveis, utilizar doses
menores;
 CARDIO ESTÁVEIS
 Etomidato
 É apenas um agente hipnótico que não
provoca analgesia;
 Provoca muito pouco efeito sobre o sistemas
cardiovascular e variação na PA, sendo a
droga de escolha para pacientes que possam
ter prejuízo à grandes variações de sua PA;
 Atenua a pressão intracraniana (PIC) sem
prejudicar a pressão de perfusão cerebral
(PPC).
 ETOMIDATO
o Indicação: TCE, HIC, estado epiléptico,
Normotenso, normovolêmico e choque;
o Amp: 2 mg/ml (amp com 10 ml)
o Dose: 0,2 – 0,3 mg/kg
o Apresenta tempo de início de ação
variando de 15 a 45 segundos e uma
duração de efeitos de até 12 minutos.
o Cálculo p/ 70 kg: 0,3x70 =21 mg;
dividido pela concentração 2mg =
10,5ml
 CARDIONEGATIVAS
 Propofol
 Possui ação vasodilatadora e depressora
miocárdica direta, levando à hipotensão.
 Não é uma boa escolha para pacientes
hemodinamicamente instáveis, visto que
pode piorar seu estado hemodinâmico e
reduzir sua PPC.
 Possui ação broncodilatadora e
anticonvulsivante, fazendo dele uma boa
opção para pacientes com doença reativa de
vias aéreas e pacientes intubados por crises
convulsivas.
  PROPOFOL
o Indicações: Normotenso,
normovolêmico, estado de mal
epiléptico.
o Amp: 10 mg/ml (amp com 20 ou 50 ml)
o Dose: 1,5 mg/kg
o Seu tempo para início de ação varia
entre 15 e 45 segundos, com um efeito
com duração de até 10 minutos.
o Cálculo p/ 70 kg: 1,5 x 70kg=105mg;
dividido pela concent. (10mg)= 10 ml
o Sua infusão pode ser bastante dolorosa,
efeito colateral que pode ser reduzido
ou evitado realizando-se a aplicação de
2-3mL de lidocaína a 1% antes da
infusão do propofol ou mesmo
juntamente com o propofol numa
proporção de 10:1 (10mL de propofol
para 1mL de lidocaína a 1%).
 Midazolam
 Causa depressão do SNC manifestada por
amnésia, ansiólise, relaxamento muscular,
sedação, efeitos anticonvulsivantes e
hipnose.
 Causa vasodilatação periférica e depressão
miocárdica direta, com repercussão
importante sobre a hemodinâmica do
paciente.
o Indicação: Normotenso,
normovolêmico, estado de mal
epiléptico.
o Amp: 5 mg/ml (amp com 3ml e 50 ml),
a amp de 5 ml vem na concentração de
1mg/ml;
o Dose: 0,2 a 0,3mg/kg com tempo de
início de ação entre 60 e 90 segundos e
efeito com duração de até 30min.
 o Cálculo p/ 70 kg: 0,2x70kg = 14 mg;
dividido pela concentração (5 mg) = 3
ml
 BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR
 SUCCINILCOLINA
 É um BNM despolarizante, efeito evidenciado
pela presença de fasciculações, rapidamente
seguidas de paralisia completa.
 EFEITOS COLATERAIS:
o Aumento da PIC causado pela
succinilcolina;
o Aumento dos níveis séricos de potássio;
 CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
o Presença de miopatias hereditárias;
o História familiar de hipertermia
maligna;
 CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
o Pacientes vítimas de queimaduras,
desnervações, lesões por esmagamento
e pacientes acamados por mais de 72h;
o Presença de hipercalemia com
alterações eletrocardiográficas
(aumento do intervalo PR ou
prolongamento do complexo QRS)
o Amp: pó com 100 mg, diluído para 10
ml de AD;
o Dose: 1ml/10kg;
o Apresenta uma meia-vida sérica de
menos de um minuto, uma duração
total de até 10 minutos e seu uso é
seguro até uma dose cumulativa de
6mg/kg.
 Posicionamento
o A referência do posicionamento correto é o alinhamento
da meato auditivo com o manúbrio esternal do paciente.
 Posicionamento com comprovação
o Deve-se buscar a correta visualização do tubo passando
entre as cordas vocais e introduzí-lo o suficiente para que
o cuff também realize essa passagem. Após isso, pode-se
parar de introduzir o tubo, retirar o fio guia, insuflar o
cuff e seguir para o próximo passo do processo.
 Pós-intubação
o Porém, devemos, além de monitorizar o paciente através
da capnografia (mantendo as monitorizações adicionais
que o paciente já estava utilizando), utilizar outras
técnicas como ausculta e radiografia de tórax (alguns
estudos mostram que até 60% das intubações seletivas
não são detectadas através do exame físico isolado).