Manual de Sobrevivência do R1 na emergência - IAMSPE

“A prática da medicina é uma arte, não um comércio, um chamado, não

um negócio, um chamado em que seu coração será exercitado igualmente
a sua cabeça” (William Osler).
Capítulo 1: Introdução

Sejam bem-vindos, novos residentes! Vocês batalharam tanto nos últimos

anos para chegar aqui e agora se deparam com uma situação que para muitos é
tanto estarrecedora quanto nova: a sala de emergência.
O bicho-papão da medicina, o terror do residente! Só que nem tanto...
Nesses próximos anos, vocês vão aprender a amar essa área tão retratada em
filmes e séries da medicina e vão compartilhar momentos únicos com seus
colegas, de aprendizado com a excelente equipe de chefes que o IAMSPE
oferece somado ao material que se tem disponível no hospital.
Aqui nesse manual serão abordados assuntos que podem vir a calhar nos
próximos meses e na prática médica, abordando os principais temas em
emergência de forma resumida.
Por isso não temam, meus amigos! Esse manual virá como um reforço e
como um “pocket book” para vocês consultarem e revisarem quando necessário.
E atualizarem também! A medicina está sempre em processo de mudança e
melhora, por isso mantenham-se atualizados e desfrutem da residência!
 Capítulo 2: Drogas vasoativas e diluição;

Dobutamina: atua nos receptores B-1 adrenérgicos, com efeito inotrópico positivo e
cronotrópico positivo. Reduz pós-carga e pré-carga. Pode ser feita na veia periférica;
Solução: 250 mcg/ 20 mL.
Doses (2-20 mcg/kg/min):
- VD: 2 mcg/kg/min - 5 mcg/kg/min
- VE: 5 mcg/kg/min - 20 mcg/kg/min
Diluição: 1 ampola em 230 mL de SG ou SF (1 mg/mL).

Norepinefrina: agonista dos receptores alfa adrenérgicos causando vasoconstrição

periférica, pequeno efeito sobre receptores Beta (baixo efeito inotrópico); uma dose de 0,7
ug/kg/min parece ser bem tolerada em veia periférica por até 48 horas. Idealmente em CVC;
Solução: 4 mg/ 4 mL
Dose: 0,01 – 2 mcg/kg/min;
Diluição: 4 ampolas em 234 mL de SG (recomendado) ou SF – 64 mcg/mL; se dose
concentrada, 8 ampolas em 218 mL de SG – 128 mcg/mL.

Dopamina: medicação dose dependente; utilização mais recorrente atualmente é na

bradicardia sintomática refratária.
Solução: 50 mg/ 10 mL.
Dose: 3 mcg/kg/min - 10 mcg/kg/min: ação em receptor B1 com efeito de aumento da PA,
FC e contratilidade miocárdica;
10- 20 mcg/kg/min: ação predominantemente alfa com vasoconstrição periférica;
Diluição: 5 ampolas em 200 mL de SF ou SG (solução de 1 mg/mL);

Adrenalina: efeito em receptores Beta e alfa, com aumento da contratilidade e da PA;

Solução: 1 mg/mL
Dose: 0,1 – 2 mcg/kg/min;
Diluição: 1 ampola em 90 mL de SG, 100 mcg/mL.

Vasopressina: estimula receptores V1 e causa vasoconstrição; utilizado no choque séptico

refratário.
Solução: 20 UI/ mL
Dose: 0,01 – 0,04 UI/min;
Diluição: 1 ampola em 99 mL de SG ou SF; 0,2 UI/mL.

Nitroprussiato de sódio: vasodilatador arterial e venoso;

Solução: 50 mg/ 2 mL
Dose: inicial de 0,25- 0,5 mcg/kg/min, dose máxima de 10 mcg/kg/min;
Diluição: 1 ampola em 248 mL de SG ou SF; 200 mcg/mL.

Nitroglicerina: vasodilatador arterial e anti-anginoso;

Solução: 25 mg/ 5 mL ou 50 mg/ 10 mL (5 mg/ mL)
Dose: 15 – 200 mcg/min;
Diluição: 1 ampola de 10 mL em 240 de SG (obrigatoriamente); 200 mcg/mL.
 Capítulo 3: Intubação Orotraqueal + Sedativos

Indicações mais comuns de IOT na sala de emergência:

- Rebaixamento do nível de consciência (GCS<=8)
- Insuficiência Respiratória Aguda grave (uso de musculatura acessória,
hipoxemia grave, respiração paradoxal)
- Parada Cardiorrespiratória
Dispositivos respiratórios a serem lembrados:
- Cânula de Guedel;
- Máscara laríngea;
- Bolsa Válvula - Máscara (AMBU)
Sequência Rápida de Intubação Orotraqueal (Passos):
- Passo 1: Preparo (monitorizar, pegar 2 acessos venosos calibrosos,
selecionar drogas de indução anestésica, material -> 1 seringa de 10 mL,
tubo orotraqueal (tamanho entre 7,0 – 8,5), coxim para posicionamento,
checar cuff, lidocaína spray, laringoscópio - checar funcionamento,
cadarço, AMBU, ligar ventilador), fio guia, aspirador;
-
- Passo 2: Pré-oxigenar paciente por 3 a 5 minutos objetivando saturação
de O2 de 100%;
-
- Passo 3: Indução Anestésica/ Analgesia + Bloqueio Neuromuscular;
Drogas:
Etomidato: sedativo/ hipnótico, bloqueador de recceptor de GABA. Sem efeito
analgésico. Estabilidade hemodinâmica, pacientes hipotensos, com HIC. Pode
causar insuficiência adrenal (porém, recomendamos que utilize mesmo no
paciente com sepse grave), mioclonias.
Solução: 20 mg/ 10 mL
Dose: 0,3 mcg/kg (~1 ampola), dose máxima de 3 ampolas.

Midazolam: benzodiazepínico de rápida ação, com efeito anticonvulsivante.

Sem efeito analgésico. Pode causar hipotensão (queda de 10-25% da PA).
Solução: 5 mg/ mL, 50 mg/ 10 mL e 15 mg/ 3 mL
Dose: 0,1- 0,3 mg/kg EV push ( se 70 kgs, 1 ampola de 15)
Dose de manutenção: 0,03 – 2 mg/kg/h;
Diluição: 2 ampolas de 10 mL (50 mg/ 10 mL) em 80 mL de SF;

Cetamina: agente dissociativo, com efeito amnésico, sedativo e leve efeito

analgésico. Ideal para via aérea difícil, com paciente acordado. Causa liberação
de catecolaminas, com efeito broncodilatador discreto, cardioestável. Evitar na
Hipertensão Intracraniana e no IAM.
Solução: 500 mg/ 10 mL;
Dose: 1 a 2 mg/kg EV push (2 mL num paciente de 70 kgs)
Dose de manutenção: 1-3 mg/kg/h;
Diluição: 1 ampola em 90 mL de SF;

Propofol: efeito sedativo e amnésia; sem efeito analgésico. Tem efeito

broncodilatador, reduz PAM em 10 mmHg, devendo ser usado em pacientes
hemodinamicamente estáveis. Tem efeito anticonvulsivante potente, podendo
ser usado no Estado de Mal Epiléptico.
Solução: 200 mg/ 20 mL ou 100 mg/10 mL
Dose: 1,5 – 3,0 mg/kg EV ( 3 mL)
Dose de manutenção: seringa perfusora -> 50-200 mcg/kg/min
Diluição: 4-5 ampolas EV em BIC;
Lidocaína: tem efeito broncodilatador, pode ser usado na HIC. Deve ser
evitado na bradicardia de alto grau.
Solução: 2% (20 mg/mL)
Dose: 1,5 mg/kg

Fentanil: opioide de alta potência usado para analgesia; principalmente

indicado se HIC, AVC e IAM para evitar aumento de PA na laringoscopia.
Pode dar sindrome do peito rigido, que melhora após bloqueio neuromuscular.
Não utilizar em pacientes com choque.
Solução: 50 mcg/mL
Dose: 3 mcg/kg EV
Dose de manutenção: 0,7- 1 mcg/kg/h (no geral, 1-3 ml/h)
Diluição: 5 ampolas EV;

Succinilcolina: BNM despolarizante, a paralisia ocorre quando as fasciculações

param. Contraindicado quando HIC, hipertermia maligna, hipercalemia,
bradicardia grave, glaucoma. Cuidado com pacientes em uso de inibidor da
MAO, intoxicação por organofosforados e carbamatos.
Solução: frascos de 100 mg (diluir em 10 mL)
Dose: 1,0 – 1,5 mg/kg EV

Rocurônio: BNM não despolarizante, efeito cardiovascular mínimo, sendo

contra indicado apenas na alergia prévia. Pode ser revertido pelo sugamedex.
Considerar peso corporal ideal.
Solução: 10 mg/ mL ou 50 mg/ 5 mL
Dose: 0,6 – 1,0 mg/kg EV
Dose de manutenção: inicialmente 10-12 mcg/ kg/ min, após bloqueio, 4-16
mcg/kg/min (0,3 mg/kg/h - 0,6 mg/kg/h)
Diluição: 25 mL de rocurônio em 50 mL de SF (1 mg/mL)
Dexmedetomidina: agonista alfa 2 seletivo para sedação contínua. Auxilia no
desmame de sedação em pacientes críticos. Pode causar bradicardia e
hipotensão;
Solução: 100 mcg/ mL
Dose de manutenção: 0,2 – 0,7 mcg/kg/h
Diluição: 2 mL em 48 mL de SF ( 4 mcg/ mL)

- Passo 4: posicionamento. Posição de sniffing com extensão atlanto-

occipital de 3 a 7 cm, com coxim occipital.
-

- Passo 5: Intubação
Segurar o laringoscópio com a mão esquerda, se destro, introduzir acima do
lábio inferior, deslocar a língua da direita pra esquerda, se lâmina curva,
posicionar sobre a valécula, se lâmina reta, sobre a epiglote
Deslocar em direção superior e caudal, não realizar movimento de báscula.
Atualmente não se recomenda realizar manobra de pressão cricoide.
Após visualizar pregas vocais e introduzir tubo, retirar fio guia antes de
introdução total; avançar tubo até 22 cm. Inflar balonete com 5- 10 mL de ar.
Checar posicionamento com ausculta ou com capnografia se disponível (curva
adequada com 40 de ECO2). Após checar, fixar tubo.

Capítulo 4: Ventilação Mecânica (Invasiva e Não Invasiva)

Ventilação Não Invasiva: principais indicações na sala de emergência

- DPOC exacerbado: pH < 7,35, pCO2 >45, dispneia moderada a grave,
FR >25 irpm.
- Edema Agudo de Pulmão cardiogênico: diminui tempo de internação,
mortalidade, IOT;
Outras indicações: pacientes imunossuprimidos, asma, Covid-19.
Contra-indicações: diminuição do nível de consciência, choque, recusa do
paciente, instabilidade hemodinâmica, arritmia complexa, obstrução, trauma de
face.
CPAP (EAP): pressão inicial de 5-10 cmH2O, podendo chegar até 12,5 cm
H2O. Observar melhora de desconforto respiratório, melhora de hipoxemia,
melhora da frequência respiratória.
BiPAP (DPOC): pressão expiratória de 4-6 cmH2O com pressão inspiratória de
10-15 cm H2O (deve-se criar diferença de pressão), objetivando melhora de
acidose, desconforto, hipercapnia e FR. Sat O2 entre 88-92%;

Ventilação Mecânica Invasiva

Pacientes intubados; considerar etiologia de IOT para definir forma de
ventilação e parâmetros iniciais do paciente. Realizar RX-tórax diário, coletar
gasometria arterial para ajuste de parâmetros.
 - Rebaixamento do Nível de consciência: PEEP de 5, FiO2 mínima
tolerada (idealmente fio2 <60% objetivando sat >92%), FR entre 12-20
irpm, Volume: 6- 8 ml/kg (considerar peso ideal), Volume min entre 5-
10, fluxo inspiratorio de 40-60 L/min, relação I:E de 3, pressão de plato
<30 cm H2O. Driving pressure (p plato – PEEP) idealmente <15.
-
- Hipertensão Intracraniana: PEEP entre 5-10 (atentar a aumento da PIC/
redução da PPC), FR objetivando paCO2 entre 35-45 (eventualmente
utilizar hiperventilação para reduzir PIC – paCO2 <30, atentar a fluxo
cerebral), FiO2 minima tolerada, parâmetros semelhantes a RNC.
-
- Sindrome do Desconforto Respiratório Agudo: ventilação mecânica
protetora; utilizar PEEPs conforme melhora de relação p/f (usualmente
mais altas, 8-10-12-14), FiO2 minima tolerada, FR entre 12-20 irpm,
volumes menores de 4-6 ml/kg, Driving Pressure <10-15. Relembrando
critérios de Berlim: p/f <300, IR não explicada por outras causas, duração
menor que 1 semana, opacidades bilaterais no RX-tórax.
-
- DPOC exacerbado: objetivo é obter volumes minutos maiores, para
melhorar ventilação de áreas perfundidas. PEEP 5-10, V min de 11,5, Vc
de 6-8, reduzindo tempo inspiratório, FR em torno de 12 irpm,
aumentando tempo expiratório, I:E de 1:4, 1:5; atenção para auto-PEEP.
Objetivo: reduzir hiperinsuflação pulmonar.
Como corrigir auto-PEEP:

- Reduzir volume minuto e aumentar o tempo expiratório: hipercapnia

permissiva, atenção para acidose (evitar pH <7,20). Reduzir I:E, FR e
Volume corrente
-
- Ajustar sensibilidade do ventilador: geralmente está entre –2,0 e –1,0
mas se ocorrer autoPEEP pode aumentar para melhorar sincronia.
- Aplicar PEEP extrinseca;
 Capítulo 5: Encefalopatia Hiperglicêmica Hiperosmolar e
Cetoacidose Diabética

Critérios Diagnósticos:
EHH: pH >7,3/ BIC>18/ Glicemia > 600/ Osm >320, alteração do nível de
consciência (coma ou estupor)
Cálculo osmolaridade: 2x Na + Gli/18 (não há necessidade de incluir ureia)
CAD: pH <7,3/ BIC< 18/ Glicemia >250/ Cetonuria ++ ou Cetonemia
Coletar: gasometria venosa, potássio, sódio, fósforo, glicemia sérica, cetonemia,
Urina tipo I, hemograma, creatinina, ureia.
Primeiro passo: Soroterapia. Fazer 1000 mL de SF 0,9% e deixar vazão após
conforme osmolalidadera EHH pa (Osm de 3-8 osm/kg/h), geralmente 25-30
mL/kg/h.
Segundo passo: Insulinoterapia. Iniciar apenas se K >3,3; para K entre 3,3-5,5,
repor em torno de 20-40 mEq de potássio por solução; K > 5,5 não há
necessidade de repor potássio.
Fazer 0,1 UI/Kg bôlus EV de Insulina Regular e após deixar 0,1 UI/Kg em BIC
e ajustar conforme glicemia.
Coletar glicemia de 1/1 hora, potássio, gasometria venosa, sódio, ureia,
creatinina de 2/2 horas.
Na CAD, repor fósforo se disfunção cardíaca, anemia, desconforto respiratório
ou <1.
Na CAD, se pH <6,9, repor BIC com 100 mEq.
Se Na >150, utilizar NaCl 0,45%.
Objetivo: reduzir 50-75 mg/dL por hora. Se >75, reduzir a dose pela metade. Se
<50, dobrar a dose.
Diluição: 100 UI de Insulina R em 100 mL de SF 0,9%.
Na EHH: Adicionar SG 5% quando Glicemia <300, reduzir vazão para 0,02-
0,05 UI/Kg/h. Critérios de resolução: osmolalidade normal e recuperação do
nível de consciência. A insulinoterapia pode ser suspensa se nível de
consciência permitir ingesta hídrica/ alimentar. Manter soroterapia para evitar
desidratação.
Na CAD: Adicionar SG 5%-10% quando glicemia <250, reduzir vazão para
0,02-0,05 UI/Kg, ou fazer insulina SC rapida 0,1 UI/kg a cada 2 horas. Manter
glicemia entre 150-200 até resolução. Critérios de resolução: glicemia <200,
BIC >15, pH >7,3, AG<12. Paciente comendo, com boa aceitação alimentar,
introduzir insulinoterapia bolus-basal.
Atentar a sinais de choque, edema cerebral, hipocalemia;
 Capítulo 6: Síndrome Coronariana Aguda

Quando suspeitar? Paciente com dor torácica típica (irradiação para MSE,
MSD, ambos os membros, mandíbula região epigástrica) ou dor torácica atípica
em paciente de risco (mulheres, diabéticos, idosos) ou equivalentes isquêmicos
(náuseas, vômitos, dispneia).
Coletar história, monitorizar, realizar exame físico e ECG em até 10
minutos da entrada na sala de emergência. Coletar troponina US (não há
necessidade de CKMB, CPK). Repetir ECG em até 3 horas ou se mudança
clínica (comportamento da dor, novos sintomas). Internar para a Cardiologia.
Síndrome Coronariana Aguda Sem Supra de ST (Angina Instável/
IAMSSST):
-> Classificar conforme HEART score (História, ECG, Idade, Fatores de risco,
Troponina). Se <3, considerar estratificação não invasiva. >=4 considerar
estratégia de estratificação invasiva.
-> Utilizar scores como GRACE e TIMI para auxiliar na decisão clínica.
Medidas: AAS 300 mg + Clopidogrel 300 mg.
Anti-anginosos: Nitrato (sublingual ou Tridil EV – exceto se comprometimento
de VD ou uso de sildenafila e tadalafila nas ultimas 24 horas), BBQ nas
primeiras 24 horas. Se dor refratária, considerar Morfina.
IECA nas primeiras 24 horas, principalmente se disfunção ventricular esquerda.
Enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12 horas ou 0,75 mg/kg SC de 12/12 se Idade
>75 anos. Até o máximo de 8 dias; se função renal comprometida (TFG<30)
BIC de heparina ou dose canadense
-> Dose inicial de 333 UI/kg via SC, seguido de duas doses diárias de 250
UI/Kg/dose.
Oxigênio se saturação <90% ou desconforto respiratório;
Introduzir estatina de alta potência (Atorvastatina 40-80 mg)
Se troponina acima do percentil 99 do limite superior da normalidade ou
variações acima de 20-30% com pico-descenso, diagnóstico de IAMSSST,
conforme 4° Definição Universal de Infarto (tipo 1). Se tropo negativa em 1-3
horas com HEART score baixo, tratamento ambulatorial. Coletar Troponina de
6-8 horas nas primeiras 24 horas
-> TIMI >2 e GRACE >140 no geral indicam pacientes de maior risco e que se
beneficiariam de estratégia invasiva precoce; se infra de ST profundo (>2 mm)
ou ondas T profundas, ICC, nova CIV/regurgitação mitral, angina refratária,
arritmia ventricular urgenciar CATE (<2 horas). Se GRACE >140, TIMI >5,
alterações dinâmicas de ST e T, CATE precoce (<24 horas).

Síndrome Coronariana Aguda com Supra de ST:

Presença de Supra de ST > 2,0 mm em V2 e V3 em homens acima de 40
e >2,5 mm em homens <40 anos, >1,5 mm em mulheres e acima de 1,0 mm nas
oturas derivações. BRE novo também deve ser considerado (Critérios de
Sgarbossa modificado).
 Parede anterosseptal: V1-V4, lateral baixa: V5-V6. Lateral alta
(circunflexa): D1, aVL, parede inferior: DII, DIII, aVF, posterior: V7-V8, VD:
V3R e V4R.
Tempo porta-balão: 90 minutos (com atraso máximo de 120 minutos,
caso contrário, prefira fibrinólise) ->. Momento da entrada até realização de
cateterismo.
Fibrinólise: realizar até 12 horas de dor se não houver opção de Angioplasia até
120 minutos. Pode se realizar angioplastia após fibrinólise em 2-24 horas (de
resgate ou complementar). Critérios de resolução: redução do Supra em 50%,
estabilidade clínica e melhora da dor.
Alteplase: dose de ataque: 15 mg EV, seguido de 0,75 mg/kg em 30 minutos e
0,5 mg/kg em 60 minutos. Não deve exceder 100 mg. Realizar enoxaparina 30
mg EV e depois, 1 mg/kg SC de 12/12 horas.
Contraindicações: sangramento intracraniano prévio, AVC isquemico nos
ultimos 3 meses, neoplasia de SNC, sangramento ativo, MAV cerebral
conhecida, DAA, discrasia sanguinea. Relativas: uso de antagonista de vitamina
K com INR alargado (>1,7), uso de heparina plena nas ultimas 24 horas, ultima
dose de DOAC<48 horas com função renal normal, gravidez, AVC a qualquer
momento, HAS não controlada, cirurgia de grande porte nas ultimas 3 semanas.
Dose de ataque se fibrinólise: AAS 300 mg + Clopidogrel 300 mg (75 mg se
>75 anos)
Se angioplastia: AAS 300 mg + Clopidogrel 300-600 mg (outros 300 mg na
hemodinâmica) ou Ticagrelor 180 mg (anatomia desconhecida)
Se IAM de VD, hidratação vigorosa do paciente.
Atentar-se para Síndrome de Wellens (alterações de onda T com entalhe
negativo em V1-V2) e supra de aVR com infra difusa que indicam oclusão
proximal de DA e isquemia crítica.
Atenção nos primeiros dias para trombose de stent, ruptura de cordoalha (mais
comum no infarto inferior), ruptura de parede livre de VE. Após 3° dia pós-
infarto, considerar alta para enfermaria de Cardiologia.
Considerar transfusão de CH se Hb<8,0
 Capítulo 7: Acidente Vascular Encefálico/ Hemorragia
Subaracnoide

Quando suspeitar? Paciente com paralisia facial súbita, fraqueza

muscular, disartria, afasia, entre outro sintomas, principalmente em pacientes
com fatores de risco (diabetes, hipertensão, dislipidemia, idade avançada, etc.).
AVC geralmente não se manifesta como síncope, exceto na vertebrobasilar.
Na chegada do paciente à sala de emergência, primeiramente: fazer Dx.
Excluída hipoglicemia ou Dx>400, realizar o NIHSS; escala feita para ser
reproduzível com aplicabilidade clínica. Uma tomografia de crânio sem
contraste deve ser obtida até 20 minutos da entrada do paciente na emergência.
Em nosso serviço, solicitar prontamente Angiotomografia de crânio e
pescoço. Para definir o ictus, deve se perguntar a última vez que o paciente foi
visto BEM. Administrar estatina de alta potência, anticoagulação plena apenas
se AVC cardioembólico. Internar para Neuroclínica. Avaliar pupilas;
 Wake-up stroke: paciente acorda com déficit; não há como saber o ictus
corretamente.
AIT: sintomas focais geralmente de curta duração que não causam infarto
agudo; na presença de um AIT, realizar score ABCD2. Se <4, iniciar AAS e
investigar ambulatorialmente. Se >=4, fazer dose de ataque de clopidogrel,
dupla antiagregação por 21 dias e AngioTC de crânio e pescoço.
AVC minor: NIHSS <4; realizar dupla antiagregação com AAS +
Clopidogrel.
Quando trombolisar? Pacientes com AVC isquêmico sem contra-
indicação (ver no capítulo 6), pacientes com NIHSS >25, AVC extenso (>1/3 de
acometimento da artéria cerebral média) com ictus < 4 h 30 minutos, NIHSS
>=5 (exceto se comprometimento funcional importante, hemianopsia,
heminegligência, afasia).
PA pré trombólise: <185X110 e pós trombólise o alvo pressórico é
<180x105. Utilizar preferencialmente Nitroprussiato; eventualmente hidralazina
EV.
Alteplase dose: 0,9 mg/kg (máximo de 90 mg) infundir 10% em bôlus e
90% em 1 hora. Até 24 horas pós trombólise, evitar SVD, SNE, SNG, não
realizar AAS, anticoagulantes. Realizar NIHSS de 15/15 minutos na primeira
hora, de 30 em 30 minutos nas primeiras 6 horas, depois de 1 em 1 hora até
completar 24 horas. Se piora >2 pontos, realizar TC de cranio de urgência.
Calcular PA a cada 5 minutos na primeira hora, após de 15/15 minutos nas
primeiras 6 horas e após, de 30/30 minutos até completar 24 horas.
Critérios para Trombectomia Mecânica:
- Idade >=18 anos
- Oclusão proximal (carótida interna até segmento M1 da ACM)
- Incapacidade mínima prévia (Rankin 0 ou 1);
- Regra dos 666:
-> Ictus <6 horas;
-> NIHSS >= 6
-> ASPECTS >=6
Manejo nas primeiras 24 horas: se não for trombolisar, alvo pressórico
<220x120, manter euvolemia, glicemia entre 140-180, t°C >38°C.
AVC hemorrágico: na hemorragia intraparenquimatosa, pode se calcular o
score ICH para avaliar prognóstico (cálculo do ECG, volume do hematoma,
local, idade, presença ou não de hemoventrículo). ICH >= pontos tem
mortalidade acima de 72% intrahospitalar. Convocar Neurocirurgia;
Se secundário a:
- Varfarina: complexo protrombínico e Vitamina K.
- Antiagregantes: concentrado de plaquetas
- Alteplase: crioprecipitado
- Heparina não fracionada: protamina
Apesar de muitas controvérsias, no geral, reduzir PAS até 140 mmHg;

Hemorragia Subaracnoide: pode ser traumático ou aneurismático. Para HSA

traumático, tratar como AVC hemorrágico. Para HSA aneurismático, calcular
Hunt e Hess e Fischer. Suspeitar em pacientes com cefaleia muitas vezes
descrita como a “pior da vida”, em thunderclap com rigidez cervical. Elevar
cabeceira, avaliar sinais de hipertensão intracraniana.
Administrar Nimodipino 60 mg de 4/4 horas por 21 dias para prevenção de
vasoespasmo; manter paciente euvolêmica e, na presença de vasoespasmo,
manter paciente hipervolêmico (PVC entre 8-12). Convocar Neurocirurgia;
Não esquecer de avaliar pupilas e nível de consciência dos pacientes com
periodicidade;
Capítulo 8: Hemorragia Digestiva Alta
Pode ser dividida como Não Varicosa e Varicosa. Escore de Glasgow-
Blatchford pode auxiliar a verificar gravidade dos pacientes (e, em alguns casos,
quais deveriam ter tratamento amblatorial – 0 e 1)
HDA varicosa: monitorizar, avaliar necessidade de oxigenioterapia, 2 acessos
venosos calibrosos.
Na história: presença de cirrose ou não, uso de anticoagulantes.
No exame físico: estigmas de cirrose (telangectiasias, eritema palmar,unhas de
Terry), perfusão capilar, nível de consciência, diurese (sinais de macro e
microperfusão).
Hidratação volêmica, considerar necessidade de hemotransfusão;
Coleta de hemograma, coagulograma, função renal, função hepática;
Medicamentoso: Terlipressina 2 mg EV em bôlus diluída em 100 mL de SF,
seguido de 2 mg EV de 4/4 horas ou BIC em 24 horas (menos efeitos colaterais)
por 3-5 dias. Atenção para eventos isquêmicos, bradicardia, hipertensão arterial
30 a 60 minutos antes da EDA pode ser realizada Eritromicina 250 mg EV em
100 mL de SF 0,9%
Octeotride (na falta de terlipressina): 50 mcg em bolus, 25-50 mcg por hora
após.
Antibioticoprofilaxia: Norfloxacino 400 mg 12/12 horas ou Ceftriaxona 1 g EV
1 vez ao dia por 7 dias.
Se instabilidade hemodinâmica, considerar IOT para proteção de via aérea.
Solicitar EDA para ser realizada precocemente (primeiras 12 horas).

HDA não varicosa: na história, pesquisar história de ulcera pepetica previa, H.

pylori, uso crônico de AINEs; se EGB >= a 12, EDA deve ser realizada em até
12 horas.
IBP dose plena 40 mg EV de 12/12 horas;
Instabilidade hemodinâmica na HDA não varicosa -> embolização, cirurgia;
Se HDA não varicosa, convocar Cirurgia Geral e pedir transferência de
titularidade;
Capítulo 9: Dissecção Aguda de Aorta
Quando suspeitar? Paciente com dor torácica com irradiação para dorso,
lancinante, previamente hipertenso ou com outros fatores de risco (aneurisma,
sindrome de Marfan, etc.). Para triagem pode se utilizar o score ADD-RS.
Solicitar avaliação da Cirurgia Vascular.
No exame físico, deve se procurar assimetria de pulso, sopro de insuficiência
aórtica, deficit neurológico focal, assimetria de PA.
ADD-RS< ou igual a 1: utiliza-se D-Dimero, se menor que 500, excluída
possibilidade de DAA. >1, proceder para Angio-TC de tórax.
Se paciente instável, sem condições de Angio-TC de tórax, solicitar
Ecocardiograma transesófagico.
Estabilização medicamentosa: controle de PA e FC, objetivando PAS em torno
de 100 e FC em torno de 60 (para facilitar, duplo produto <10.000) Uso de
Tridil ou Nitroprussiato e Beta-bloqueador (idealmente labetalol, como não
disponível, metoprolol).
Para dor, utilizar Morfina EV. Stanford A o tratamento é cirúrgico.
 Capítulo 10: Tromboembolismo Pulmonar

Quando suspeitar? Paciente com dor torácica pleurítica, hemoptise com quadro
de dispneia súbita com fatores de risco (TVP, viagem prolongada, imobilidade,
etc.). Pode se utilizar dois critérios para avaliar chance de TEP: PERC e Wells.
No PERC, idade >=50 anos, hemoptise, cirurgia/trauma/ IOT nas ultimas 4
semanas, TVP ou EP previos, uso de estrogeno, FC>100, sat o2 <95, edema
assimetrico de MMII pontuam. PERC igual a 1 ou maior não exclui TEP ->
Escore de Wells. TEP improvavel se 4 pontos ou menos, provavel se >4.
Para TEP improvável, pode ser realizado o Dímero-D. Se menor que 500,
excluído o diagnóstico. Se provável, realizar angiotomografia de tórax.
No ECG, o achado mais sensível e associado ao TEP é a taquicardia sinusal.
Fatores de pior prognóstico: síncope, hipotensão, hipoalbuminemia, SAHOS.
Para tratamento e acompanhamento, pode se utilizar o PESI score, que
determina mortalidade e risco de complicações.
Para pacientes com classe I e II (muito baixo e baixo risco), considerar
tratamento ambulatorial com NOAC. Pacientes classe III, IV e V devem ser
tratados em ambiente hospitalar.
Na impossibilidade de angio-TC, o PESI e o BOVA score + USG de mmii
podem auxiliar na conduta;
Tratamento: anticoagulação plena (Enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12 horas ou
BIC de heparina ou dose canadense)
Quando trombolisar? Pacientes com instabilidade hemodinâmica
associada ao TEP. Considerar em pacientes com disfunção de VD, com sinal de
McConell em POCUS.
Alteplase dose: eficácia maior nas primeiras 72 horas, podendo ser realizado em
até 14 dias. 100 mg EV em 2 horas (no PCR, pode ser utilizado em bôlus e
prosseguir com PCR por mais 30 minutos).
 Capítulo 11: Intoxicações Exógenas

Assunto extenso dentro da Medicina, então vamos nos ater apenas às

principais (ligar para CIATOX 08000 148 110)
Acetaminofeno (Paracetamol): se em até 1 hora, pode se utilizar carvão
ativado. Geralmente observa-se intoxicação com doses acima de 7g,
principalmente 10g. Nas primeiras 24 horas geralmente os laboratoriais são
normais, coletar função hepática. Pior se RNI > 3,0; Creat >3,3, pH <7,3,
BT>4,0, encefalopatia hepatica. Os estágios mais preocupantes são das 24-96
horas, após se recupera. O antídoto é N-acetilcisteína (EV: 150 mg/kg em 15
minutos, BIC 50 mg/kg em 4 horas + 100 mg/kg em 16 horas)
Ácidos e álcalis: hidratação vigorosa, corrigir DH, uso de antieméticos,
IBPs, analgesia. Solicitar EDA. Não realizar carvão ativado ou lavagem
gástrica.
Anticolinérgicos: clorpromazina, ciclobenzaprina, clozapina, biperideno,
oxibutinina. Taquicardia, pele seca, boca seca, retenção urinária, constipação.
Lavagem gástrica na primeira hora, seguida de carvão ativado. O antídoto:
Fisostigmina.
Antidepressivos tricíclicos: efeitos anticolinérgicos, com hipertermia,
midriase, sonolência, com alargamento do QRS. Carvão ativado na primeira
hora, se QRS alargado, realizar bicarbonato de sódio para alcalinizar urina.
Benzodiazepínicos: rebaixamento do nível de consciência. Pode ser feita
lavagem gástrica e carvão ativado na primeira hora. O antídoto é o Flumazenil-
> dose inicial de 0,2 mg podendo repetir em 60s.
Betabloqueadores: rebaixamento do nível de consciência, bradicardia
importante. Pode se utilizar o carvão ativado, evitar lavagem gástrica. O
antídoto é o glucagon.
Bloqueadores de canais de cálcio: provocam rebaixamento do nível de
consciência, taquicardia, bradicardia. O tratamento é gluconato de cálcio 10%.
Cocaína: agitação psicomotora, taquicardia, hipertensão, IAM tipo II. O
tratamento consiste em suporte cardiovascular e benzodiazepínico.
 Digoxina: taquicarritmias com hipercalemia (aguda) e na cronica,
bradiarritmias com hipocalemia. Pode se utilizar carvao ativado na primeira
hora e anticorpo anti digoxina nas arritmias graves
Organofosforados e carbamatos: causam sudorese, miose,
lacrimejamento, sindrome colinergica, com taquicardia, hipertensao,
fasciculações, hipoventilação. Retirar roupa do paciente, lavagem gástrica na
primeira hora, pode se utilizar atropina e pralidoxima.
Lítio: afeta rins e SNC, pode ser realizada lavagem gástrica, hidratação
intravenosa vigorosa, coleta de litemia e em casos graves, hemodiálise.
Metanol e etilenoglicol: rebaixamento do nivel de consciencia, acidose
metabolica com anion gap aumentado, osmolalidade aumentada, toxicidade de
retina. Pode ser feita lavagem gastrica na primeira hora, alcool etilico
intravenosa ou fomepizol.
Opioides: provoca miose + RNC. Lavagem gástrica, carvao ativado e o
antídoto é naloxona 0,005-0,01 mg EV a cada 2-3 minutos.
Salicilatos: nauseas, vomitos, sudorese, taquicardia, letargia, alcalose
respiratória. Pode ser feita lavagem gastrica seguida de carvão ativado, graves,
hemodiálise.
 Capítulo 12: Arritmias na sala de Emergência

A identificação e o tratamento correto das arritmias é essencial na sala de

emergência e um tema recorrente no IAMSPE. A princípio, para definir
instabilidade:
- Síncope;
- Dor torácica anginosa
- Edema agudo de pulmão (Dispneia)
- Rebaixamento do nível de consciência
- Hipotensão secundária a arritmia;

Fibrilação Atrial: ritmo não sinusal, ausência de onda P ou não sinusais em DI,
DII e aVF com ritmo irregularmente irregular. Se aparecimento menor que 48
horas, pode se realizar cardioversão sincronizada, mas na prática, é difícil bater
o martelo em FA <48 horas. Se paciente instável, cardioversão sincronizada
com 200 J; OSASCO:
Orientar
Sedar
Ambuzar
Sincronizar
Chocar
Observar
Para FA estável, a cardioversão pode ser realizada após 4 semanas de
anticoagulação ou com realização de EcoTE descartando trombo atrial; a
maioria dos pacientes vai se optar por controle de FC, objetivando FC<110
bpm.
-> Sem cardiopatia: Metoprolol 5 mg EV em 2 minutos, repetir em 15 em 15
minutos até dose máxima de 15-20 mg; Verapamil EV 5 mg em 2 minutos,
repetir em 30 em 30 minutos até dose de 20 mg.
-> Cardiopata: Deslanosideo 0,8 mg, até 4 doses. Pode se tentar contro le com
Amiodarona EV, com risco de reversão de ritmo. Amiodarona 150 mg nos
primeiros 10 minutos, 360 mg nas 6 horas seguintes, 0,5 mg/min por 18 horas.
Esquema alternativo: 300 mg EV dose de ataque, manutenção de 900 mg por 24
horas. Manter amiodarnoa 200-400 mg VO após para impregnação;
Para pacientes jovens sem cardiopatia, pode se realizar cardioversão química
com Propafenona.
CHA2DS2VASC >2 pontos -> anticoagulação plena!! Calcular o HAS-BLED;

Flutter Atrial: arritmia sustentada atrial com presença de ondas F, regular, com
frequência ventricular que chega a 150-300 bpm. Responde melhor à
cardioversão elétrica que FA.
Anticoagulação plena!
Pode se utilizar as mesmas medicações para FA; a dose na cardioversão elétrica
sincronizada inicial é de 50 J, podendo chegar a 200 J.
 Taquicardia Supraventricular: vias reentrantes alternativas ao feixe de
His com FC usualmente >120 bpm. CVE se instabilidade hemodinâmica; QRS
curto SEM dissociação atrioventricular.
Primeiras medidas: massagem de seio carotídeo (Evitar na população idosa),
manobra de Valsalva, manobra de Valsalva modificada.
Farmacológico: Adenosina 6 mg EV em veia periférica (3 mg em CVC), com
flush de 20 mL de SF; repetir com 12 mg EV. Se não der certo, procainamida
(não tem no Brasil) ou Amiodarona. Caso não haja reversão com Amiodarona,
realizar CVE.

Taquicardia Ventricular: taquicardia com QRS alargado; pode se confundir

com TPSV com condução aberrante (Critérios de Brugada). Se instabilidade
hemodinamica, CVE; exceto TV polimorfica em Torsade de Pointes, que deve
ser realizada desfibrilação + sulfato de magnésio EV.
Farmacológico: Amiodarona 150-300 mg EV em SG para correr em 15
minutos, 1 mg/min em 6 horas e 0,5 mg/min em 18 horas.
Dose de ataque de Lidocaína 1,0-1,5 mg/kg EV pode ser feita em taquicardias
instáveis refratárias, com manutenção de 1-4 mg/kg.

Bradiarritmias:
Bradicardia sinusal, BAV 1° grau (intervalo PR >0,20 ms), BAV 2° grau
Mobitz I, se estáveis, podem ser avaliados em relação à causa base e tratados
ambulatorialmente. BAV 2° grau Mobitz tipo II, BAV 2:1 e BAVT devem ser
internados para passagem de marca-passo transvenoso pela Cirurgia Cardíaca.
Se instabilidade:
->Atropina 0,5 mg EV bolus, repetir em 3-5 minutos até dose máxima de 3 mg.
Na segunda dose, considerar segunda linha de tratamento
-> Adrenalina 2-10 mcg/kg/min, Dopamina 2-10 mcg/kg/min
-> Marcapasso transcutâneo até marcapasso transvenoso!
 Capítulo 13: Distúrbios Hidroeletrolíticos;

Hipercalemia: realizar medidas:

-> Solução despolarizante: 10 UI de Insulina R em 50-100 mL de SG 50% em
20 minutos; pode ser repetida em 15 minutos.
-> Nebulização com Fenoterol (mais difícil de se encontrar)
-> Bicarbonato de sódio -> 50 mEq em bolus ou 1 mEq/kg em pacientes com
acidose associada
-> Furosemida 20 mg/2 mL 1 a 4 ampolas EV de 4/4 horas;
-> Poliestiernossulfato de sódio: a longo prazo; 0,5-1,0 g/kg, envelope com 30
g, diluida em 100 mL de SF, até 6 vezes por dia, por 3 dias.
Se instabilidade elétrica (repercussão de ECG – onda T apiculada,
alargamento de QRS, perda de onda P, ritmo sinusal): 1 a 2 ampolas de
gluconato de calcio 10% em 100 mL de SG ou SF para correr em 2-3 minutos,
podendo ser repetida em 5 minutos.

Hipocalemia: potássio < 3,5 mEq/L;

- Hipocalemia leve (3,0-3,5) sem repercussões de ECG: reposição via oral
com KCl 6% (15 mL contem 12 meq): 10 a 20 mL após as refeições 3-4
vezes ao dia; KCl comprimidos (1 cp tem 6 meq) -> 1 a 2 cps após
refeições, 3-4 vezes ao dia.
- Hipocalemia moderada ou com repercussão de ECG (onda U, onda P com
aumento de amplitude, onda T achatada): a concentração máxima na veia
periférica é de 40 meq/L e no central de 60 meq/L, a velocidade de
reposição deve ser entre 5-10 meq/h no maximo 20-30 meq/h. Cada
ampola tem 25 meq; 15 mL de meq em SF 0,9% em 3 horas repõe 37,5
meq com 12 meq/h, por exemplo.

Hiponatremia: excesso de água livre corporal;

 - Se hipovolêmica: hidratar paciente com SF 0,9% ou SF 0,45%;
- Se hipervolêmica: uso de diuréticos + restrição hídrica;
- Se euvolêmica: restrição hídrica + demeclociclina;
- Se paciente SINTOMÁTICO (cefaleia, nauseas, vomitos, estupor, coma)
-> alíquotas de NaCl 3% 100 mL (ou SF 0,9% 90 mL+ SF 20% 10 mL)
em 2 horas para varias 2-3 mEq e reavaliar conforme resposta. Variar 0,5
meq/h em 24 horas, no máximo 10 mEq. Se paciente aumentar mais que
12 mEq, pode se fazer “relowering” com SG 5% 6 ml/kg e
Desmopressina 2 mcg EV ou intranasal.
- Lembrar de corrigir conforme glicose; cada 100 mg varia 1,6 mEq.

Hipernatremia:
- Se hipovolemicos ou instaveis hemodinamicamente, primeiro repor
volemia com cristaloides;
- Se hipervolêmicos: restrição hídrica e uso de diuréticos;
- Se euvolêmicos: reposição de água livre via oral é sempre encorajada ou
via sonda nasoenteral (200 mL de agua destilada via sonda 4/4 horas).
Pacientes SINTOMÁTICOS (convulsoes, coma, estupor) utiliza-se
fórmula de correção pela reposição de água livre do paciente.
- Déficit de agua livre: ACT x (Na serico/140 -1).
- ACT: 0,6x peso ideal em homens jovens, 0,5x em mulheres jovens e
homens idosos, 0,45x em mulheres idosas. Exemplo: Homem de 90 anos
com 60 kgs com Na de 160. 30x(160/140-1) = 4,2L de água.
- Outra fórmula: Delta Sódio: Na solução– na paciente/ ACT-1.
- SG tem 0 meq de sódio. -160/29. 1000 mL de SG muda 5,5 mEq de
sódio, o máximo diário é de 10-12 mEq. Pode se fazer 500 mL de 8/8
horas.
 Capítulo 14: Urgências Dialíticas

Indicações a serem lembradas no estágio de Emergência para pedir

corretamente para a Nefrologia:
-> Hipercalemia refratária às medidas;
-> Hipervolemia refratária às medidas (furosemida, pacientes geralmente
oligoanúricos)
-> Acidose metabólica refratária;
-> Uremia importante (convulsões, rebaixamento de nível de consciência
explicado pela uremia, pericardite urêmica, pleurite urêmica, sangramentos
urêmicos) -> Geralmente Ureia >200!!!
 Capítulo 15: Passagem de Cateter Venoso Central

Passo 1: escolha de sítio;

- Veia Jugular interna: risco pequeno de pneumotorax. Risco de
puncionar carótida, maior probabilidade de infecção quando TQT.
- Veia subclávia: fácil de manter curativos, mais confortável ao paciente;
risco de estenose/oclusão que pode atrapalhar em HD no futuro, sem
poder comprimir se puncionar carótida.
- Veia femoral: acesso rapido com taxa alta de sucesso, sem risco de
pneumotórax. Maior risco de infecção.
Passo 2: escolha do material
- Gazes estéreis, luvas estéreis, clorexidina alcoolica e degermante, porta
agulha, pinça, fio Nylon 3.0, bandeja estéril cirúrgica, camisinha do USG,
USG, esponja com clorexidina, campos estéreis, avental estéril, toca
cirúrgica, mascara facial, dilatador, fio guia, seringa, agulha de central,
agulha 40x12 (rosa), agulha 30x12 (preta), seringa de 10 mL para
anestesias, lidocaina 2% para anestesia local, SF 0,9% 100 mL.
Passo 3: localização anatômica;
VJI: situa-se no triângulo formado pelas porções clavicular e esternal do m.
esternocleidomastoídeo com a clávicula; punciona-se no ângulo superior do
triângulo sob um ângulo de 30-45° apontado para o mamilo ipsilateral;
VSC: imediatamente inferior a ponto médio da clavícula, ângulo superficial à
pele em direção à incisura esternal.
VF: inserir agulha 2-4 cm abaixo do ligamento inguinal, 1 cm medial à artéria
femoral, 45-60° da pele em direção ao umbigo.

Passo 4: assepsia, paramentação, orientação do paciente, salinizar cateter,

procurar veia pelo USG, inserção da agulha.
Após punção da veia, inserir fio guia sem introduzi-lo completamente
pela agulha; segurar o fio-guia para não perde-lo, retirar agulha, introduzir
dilatador, retirar dilatador, introduzir cateter central enquanto puxa o fio-guia
até saída do fio-guia por um dos orifícios; não introduzir cateter sem ter a ponta
do fio guia. Segurar ponta do fio guia, introduzir cateter central e retirar fio
guia. Salinizar duas vias, fixar com ponto bailarina e solicitar RX-tórax para
confirmar posicionamento após.
Se houver suspeita de punção carotídea, retirar imediatamente a agulha ou
o cateter e comprimir a área; se não houver melhora, solicitar avaliação da
Cirurgia Vascular.
Capítulo 16: Point-Of-Care UltraSound (POCUS)- básico.

USG pulmonar: a técnica preferida é com paciente sentado semi-ereto, mas em

pacientes instáveis o máximo que se obtém é pacientes na posição supina.
Preferência ao pobre curvilíneo ou linear. Geralmente utilizam-se três pontos
(ápice, campo médio, campo inferior, pleura)
- Avaliação de presença ou ausência de pneumotórax: a presença de
lung sliding exclui a possibilidade de pneumotórax. No modo M, o
normal é apresentar o sinal da praia; o achado do sinal da estratosfera é
100% específico para o diagnóstico de pneumotórax.

-
- Avaliação do parênquima pulmonar: o normal é apresentar linhas A;
linhas B geralmente refletem acometimento intersticial ou alveolar
pulmonar. A presença de linha B (3 ou mais) pode indicar edema
pulmonar, processo pneumonico, tumoral; o achado de sinal de
hepatização e o sinal do retalho são específicos para consolidação
pulmonar.
-

-
- Derrame pleural: imagem hipoecogênica e homogênea nas regiões
pendentes do tórax
-
- Protocolo BLUE: provem respostas em pacientes com insuficiência
respiratória aguda separando-os em perfis.

-
 -

USG cardíaco: o probe a ser utilizado de preferência é o setorial. Janelas a

serem avaliadas:
- Paraesternal eixo longo (PEEL): paciente em DLE, se possível; entre 2°
e 4° EIC. O marcador apontado para o ombro direito do paciente. Avalia
tamponamento/ derrame pericárdico, medida da via de saída do VE.

-
- Paraesternal Eixo Curto (PEEC): DLE, se possível. Entre o 2° e 4°
EIC, com marker apontado para ombro esquerdo do paciente. Visualizar
músculos papilares. Avalia função do VE, dinâmica septar e tamanho
VE/VD.
-
-
- Apical 4 camaras: 5° EIC; probe marker apontado para 3 horas, com
transdutor apontado para ombro direito do paciente. Função do VE/VD,
avalia átrios, tamponamento;

-
Subcostal: posição supina. Subxifoide, posição do probe marker para as 3
horas. Transdutor apontado para ombro esquerdo. Função e tamanho do
VE/VD, dinamica septar, avalia VCI (se apontar para 12 h)

Protocolo RUSH:
Avaliação do estado volêmico do paciente:
-> Avaliação da VCI: se colapsibilidade >50%, <10mm, frequentemente indica
paciente hipovolêmico; colapsibilidade <50%, <25 mm indica paciente
euvolemico para hipervolêmico. Para pacientes em VM, modo controlado,
VC>8, pode-se utilizar a distensibilidade

-> Avaliação do DC: para cálculo do débito cardíaco, utiliza-se a janela

paraesternal eixo longo, em que se avalia a via de saída do VE. Volume
Sistólico = VTI da VSE (apical) x area da VSE (PEEL). DC= FC x VTI x area
da VSE. Se após recrutamento/ reposição volêmica houver melhora da DC em
10-15%, paciente é responsivo a fluidoterapia.
 Capítulo 17: Choque

O sistema cardiocirculatório é incapaz de manter suprimento sanguíneo

para oxigenar os tecidos periféricos, levando a hipoxia celular.
Sinais de choque no paciente: lactato sérico aumentado, redução da
diurese, rebaixamento do nível de consciência, hipotensão, tempo de
enchimento capilar diminuído.

Choque Hipovolêmico: pode ser por perda primária (sangramento,

desidratação aguda por diarreia, vômitos, CAD) ou secundária (perda para o
terceiro espaço). A Pressão Venosa Central (PVC) é usualmente menor que 8. O
tratamento é reposição volêmica, com concentrado de hemácias quando
sangramento maciço, uso de cristaloides (Soro Fisiológico ou Ringer Lactato,
individualizar conforme o paciente), e em pacientes com doença hepática
crônica, eventualmente albumina. Monitora-se resposta com lactato sérico,
diurese, resposta do nível de consciência e pressão arterial.
Como avaliar volemia?
- Delta pp: diferença da pressão de pulso; se >13%, paciente responde a
volume;
- Manobra do leg raising;
- Delta de CO2: diferença entre gap CO2 arterial e gap CO2 venoso
central. Se maior que 6, paciente mal perfundido, paciente pode se
beneficiar de volume
Choque Obstrutivo: pode ser definido como secundário a enchimento
ventricular inadequado por fator extrínseco -> embolia pulmonar maciça,
pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco. A avaliação e o tratamento
da etiologia adjacente são essenciais para a resolução.
- Embolia Pulmonar maciça: paciente com história e exame físico
compatíveis, turgência jugular, hipotensão, sinais de disfunção de VD,
alta probabilidade de TEP. Alteplase 100 mg EV em 2 horas.
- Pneumotórax hipertensivo: paciente com história de dor toracico
ventilatoria dependente, dispneia, com percussão timpanica, murmurio
vesicular diminuído, desvio do mediastino ipsilateral, turgência jugular.
Toracocentese de alívio.
 - Tamponamento Cardíaco: em 30% dos pacientes Tríade de Beck
(hipotensão, turgencia jugular, bulhas abolidas), pulso paradoxal, em
POCUS, pode se detectar tamponamento cardíaco no PEEL.
Pericardiocentese de alívio de urgência (punção de Marfan), avaliação da
Cirurgia Cardíaca. Ao realizar, retirar em torno de 20 mL já causa alívio
da pressão.

Choque Cardiogênico: os critérios hemodinâmicos para Choque:

- PAS < 90 mmHg;
- IC < 2,2 L/min/m²
- Pressão Pulmonar elevada >18 mmHg,
Paciente com quadro de congestão pulmonar, edema de membros inferiores,
hipotensão, com sinais de hipoperfusão tecidual periférica; pressão de pulso <
20% indica também em Choque Cardiogênico. Saturação Venosa Central <70%
fala a favor de Choque Cardiogênico.
O tratamento deve ser focado conforme a etiologia; reverter arritmia, se IAM,
angioplastia, se complicação pos IAM, cirurgia. Avaliar volemia: se paciente
tolerar volume, aliquotas de 250 mL de SF 0,9%.
Utiliza-se Dobutamina para melhor efeito inotrópico, se PAS <70, introduzir
primeiro Norepinefrina.

Choque Distributivo:
- Anafilático: anafilaxia é provável quando início agudo envolvendo pele,
mucosa ou ambos + comprometimento respiratorio OU
comprometimento hemodinamico (hipotensão, síncope). A exposição a
alergeno conhecido com comprometimento mucoso ou GI ou hipotensao
ou respiratório. A dose de Epinefrina é de 0,01 mg/kg, no máximo 0,5 mg
IM. Pode ser repetida em 5-15 minutos. Se paciente em uso de BBQ,
fazer uso de glucagon. Associar anti-histaminicos, hidratação (se
possível), glucocorticoides e broncodilatadores. Se refratária, pode se
fazer uso de Azul de Metileno.
- Neurogênico: diminuição do tônus vagal geralmente após lesão
raquimedular grave, associado à bradicardia. Exige uso de vasopressores
(Noraepinefrina, Adrenalina).
-
 -
- Sepse e Choque Séptico: (atualização: SOFA superestima mortalidade
em população negra)
A sepse é definida como uma situação ameaçadora à vida, de alta mortalidade
intrahospitalar, com resposta desregulada do hospedeiro à infecção com:
- Disfunção orgânica: definida por aumento de 2 pontos no SOFA;
O choque séptico é definido pela sepse que, apesar de ressucitação volêmica
adequada, necessita de vasopressor para manter PAM >= 65 mmHg e lactato >
2 mmol/L (18).
Clínica: febre > 38,3 ou temperatura <36, taquipneia, hipotensão arterial, sinais
e sintomas sugestivos de infecção, na fase inicial, pele quente e ruborizada, que
aos poucos evolui para diminuição do enchimento capilar, cianose, sinais de má
perfusão, como inquietação, RNC, oligúria; RHA ausentes podem indicar um
estágio avançado de hipoperfusão.
Devem ser coletados gasometria arterial com lactato arterial, bilirrubinas totais,
hemograma com contagem de plaquetas, função renal (creatinina e ureia),
quantificar diurese (passagem de SVD), coagulograma, monitorizar, 2 acessos
venosos calibrosos.
Guidelines da Surviving Sepsis Campaign 2021:

O qSOFA é utilizado como preditor de pior desfecho, tem baixa sensibilidade

(FR>22, PAS <100, GCS<15).
Iniciar nas primeiras 3 hora a ressucitação volêmica do paciente (sugere-se 30
mL/kg) preferencialmente com solução cristaloide ao invés de solução salina,
utilizar medidas de fluidorresponsividade para se guiar, utilizar o tempo de
enchimento capilar (conforme ANDROMEDA trial) para guiar resposta a
fluidoterapia, clearance de lactato (>10% nas primeiras 6 horas tem melhor
prognóstico).
O alvo de PAM deve ser acima de 65 mmHg. A admissão na UTI deve ocorrer
nas primeiras 6 horas após diagnóstico.
Recomenda-se coleta de culturas apropriadas ou guiadas antes da introdução do
antibiótico (hemoculturas pareadas, urocultura, eventualmente cultura de
secreção traqueal, cultura de secreção de pele, etc.)
Sugere-se para pacientes com alta probabilidade de sepse ou choque séptico, a
administração de antibióticos na primeira hora idealmente, até 3 horas;
pacientes com baixa probabilidade não precisam de administração de ATB.
Foco pulmonar: Ceftriaxona + Azitromicina (se suspeita para Pseudomonas,
Tazocin. Se suspeita de S. aureus MR, Vancomicina)
Foco urinário: Ceftriaxona;
Foco abdominal: Ceftriaxona + Metronidazol;
Foco pele: Ceftriaxona + Clindamicina; se suspeitar para MRSA, Vancomicina.
Foco SNC: Ceftriaxona 4g/dia (dose de SNC);
Para pacientes com choque séptico, primeira medicação: Norepinefrina. Se
Nora > 0,5 mcg/kg/min, choque refratário, considerar introduzir Hidrocortisona
100 mg EV dose de ataque, 50 mg de 6/6 horas de manutenção, Vasopressina e,
se mantiver-se refratário, Adrenalina. Se comprometimento miocárdico,
introduzir Dobutamina. NÃO atrasar a administração de drogas vasoativas;
O SOFA prediz mortalidade hospitalar e pode auxiliar na alocação de recursos;
 Capítulo 18: Parada Cardiorrespiratória

Identificação: palpação de pulso central por 5 a 10 segundos (carotídeo ou

femoral) ausente, paciente arresponsivo.
Passo 1: iniciar manobra de reanimação e chamar ajuda – definir quem vai ficar
em cada função (comandar, tempo, medicação, via aérea, compressões);
Idealmente usar prancha rígida em regiao dorsal do paciente para diminuir
perda de energia durante massagem;
Compressões Cardíacas : ritmo de 100-120 bpm (Stayin Alive, Marcha
Imperial, Another one bites the dust), compressão de 5-7 cm, permitindo retorno
da caixa torácica, com volume entrando em torno de 6 ml/kg.
Via áerea: bolsa valvulo mascara, com ritmo 30:2; se paciente em IOT, a cada
6 segundos. Monitorizar capnografia; compressões adequadas se ECO2 de 20,
ECO2 de 40 ou mais há retorno para circulação espontânea.
Passo 2: monitorizar (com monitor das pás). Ritmo chocável?
TV sem pulso ou Fibrilação Ventricular.
Se sim, 200 J se bifásico ou 360 J se monofásico e retornar as compressões
(ciclos de 2 minutos). Após 2 minutos, checar ritmo, se TV, checar pulso, se
FV, desfibrilar (ritmo classicamente sem pulso).
Se novo ritmo chocável, realizar desfibrilação, administrar Adrenalina 1 mg EV
com flush; a cada 3-5 minutos administra-se Adrenalina. No ritmo chocável,
intercala-se com Amiodarona 300 mg -> 150 mg; em choques refratários
chocáveis, pode se administrar Lidocaína 1,0-1,5 mg/kg.
Ritmos não chocáveis: AESP/ Assistolia.
Adrenalina a cada 3-5 minutos; não se administra Amiodarona ou Lidocaína.
Pesquisar causas possíveis de paradas (5Hs/ 5Ts)
- Hipóxia (oxigenação adequada)
- Hipovolemia (reposição volemica)
- H+ (Acidemia) (Correr Bicarbonato EV)
- Hipercalemia/Hipocalemia/ Hipocalcemia (gluconato de calcio, correção
de potássio)
- Hipotermia (mantas térmicas, soro aquecido)
- Tamponamento cardíaco (punção de Marfan)
- TEP (trombólise intra parada)
- Trombo coronariano/ IAM
- Intoxicações (conforme causa)
- Pneumotorax Hipertensivo (toracocentese)
Observar presença de TVP, uso de drogas, lesões de pele, presença de
dispositivos (Schilley, Permcath) que possam indicar qual é a possível causa de
PCR do paciente.
Cuidados Pós-PCR: para parada com IAMSSST, não se há benefício do CATE
imediato; para IAMCSST como causa da parada, há benefício terapêbenefício
terapêutico.
Manter temperatura abaixo de 36 (idealmente, entre 32-36)
Avaliar glicemia, continuar buscando causas de parada, sedação, reposição
volêmica, uso de drogas vasoativas
Prognóstico neurológico: reavaliar paciente após 72 horas; TC de crânio,
EEG, avaliação clínica.
Escrito por: Homero Rodrigues dos Passos
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colocar as referências!