DROGAS VASOATIVAS

(VASOPRESSORES, INOTRÓPICOS E VASODILATADORES)

O termo droga vasoativa é atribuído às substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos,
pulmonares ou cardíacos, sejam eles diretos ou indiretos, atuando em pequenas doses e com
respostas dose dependente de efeito rápido e curto.

O objetivo da sua utilização é otimizar a relação DO2/VO2, distribuindo adequadamente o

suprimento de O2 em um cenário de metabolismo alterado dos diferentes órgãos e tecidos, na
tentativa de se preservar a função bioquímica celular.

A DO2 (o quanto eu ofereço de 02 aos tecidos) depende diretamente do DC e do conteúdo

arterial de O2. Por outro lado, o VO2 (consumo de 02) varia de acordo com necessidades
metabólicas, sendo estas extremamente mutáveis e dependentes dos mecanismos envolvidos na
agressão e integridade teciduais.

Dessa forma, por atuarem, principalmente, sobre os parâmetros que regulam o DC, otimizam a
DO2.

O acesso venoso profundo é SEMPRE obrigatório?

OBS: CRITÉRIOS PARA UTILIZAÇÃO DE NORADRENALINA EM ACESSO VENOSO

PERIFÉRICO: Deve ser um estratégia de ponte (o que quer dizer que deve ser utilizada enquanto
espera-se a medida definitiva, mas sem postergá-la), pelo menor tempo possível em até 72 horas,
através de um acesso venoso o mais calibroso possível (pelo menos 20G), somente em membro
superior contralateral ao cuff de pressão e com uma solução o mais diluída possível (32:1, 16:1,
8:1...). Sempre reavaliar de forma horária o local do sítio da punção.

Para entender o mecanismo de ação de cada droga, primeiro é necessário entender a função dos
seus alvos, os receptores adrenérgicos.

RECEPTORES ADRENÉRGICOS

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Os receptores adrenérgicos são divididos nos tipos α e β. Sendo que, os receptores α produzem
vasoconstrição, os β1 aumentam a frequência cardíaca e a contratilidade do miocárdio e os do
tipo β2 fazem vasodilatação.

PASSO 1: VASOPRESSORES E INOTRÓPICOS

1) NORADRENALINA
Agente simpatomimético com ação sobre receptores α e β1 com intensidades diferentes.

Potente agonista do receptor α-adrenérgico levando a vasoconstrição periférica com aumento da

resistência vascular sistêmica (RVS) e, com isso da pressão arterial média (PAM). Ao mesmo
tempo, menor ação sobre receptores β levando a um leve aumento ou manutenção da frequência
cardíaca (FC).

Os efeitos renais, por sua vez, dependem diretamente da volemia. No caso de hipovolemia, pode
piorar a vasoconstrição renal com isquemia. Contudo, se volemia adequada pode ocorrer um
aumento da diurese e melhora função renal.

INDICAÇÃO:

→Hipotensão (PAM<65 ou PAS>90) refratária à volume ou durante a ressuscitação

→Hipotensão refratária à volume ou durantevolêmica
a ressuscitação
→Insuficiência cardíaca com hipotensão
→PAM (<40)grave associadodo
na admissão a falência
pacientede bomba – associar com drog
→Insuficiência cardíaca com hipotensão grave associado a falência de bomba – associar
com drogas inotrópicas.
APRESENTAÇÃO:
Existem 2 tipos – bitartarato de norepinefrina – 1 ampola = 4mg/4ml; e hemitartarato de
norepinefrina – 1 ampola = 8mg/4ml de hemitartarato de norepinefrina, o que equivale a 4mg/4ml
de norepinefrina ATIVA. OU SEJA, INDEPENDENTE DA APRESENTAÇÃO, CADA AMPOLA DE
NORADRENALINA TERÁ 4ML COM 1MG POR ML (TOTAL DE 4MG POR AMPOLA).

DILUIÇÃO:
Existem 2 formas de diluir a Noradrenalina.

A forma mais concentrada (em geral acima de 32 mcg/ml) é chamada de SOLUÇÃO PADRÃO e
pode sofrer alterações na sua forma da diluição entre as instituições. A solução conhecida como
LIGHT, por sua vez, é mais diluída e pode ser feita (pelo menor tempo possível) em acesso venoso
periférico.

E qual a importância de se conhecer a concentração da solução, além de saber se pode ou não

ser feita em acesso venoso periférico?

A concentração da solução é um determinante direto da VAZÃO (o volume infundido por tempo),

assim como o peso.

Vamos ver um exemplo:

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A solução de Noradrenalina mais usada como padrão no Rio de Janeiro é conhecida como 20:80.
Ela é composta por 20ml de Noradrenalina e 80 ml de SF 0,9% ou SG 5% (com um total de volume
de solução de 100ml = 20 +80).
A concentração de QUALQUER solução é calculada dividindo-se o total em mcg (ou mg) da
substância que vai ser diluída pelo volume total da solução.

Nesse caso, você teria:

20ml de Noradrenalina = como em cada ml possui 1mg, em 20ml você terá 20mg.

1 mg equivale à 1000mcg. Ou seja, 20ml = 20 mg = 20.000mcg.

Concentração da solução =

Concentração da solução =
TOTAL EM MCG (OU MG) DA SUBSTÂNCIA QUE VAI SER DILÚIDA
TOTAL EM MCG (OU MG) DA SUBSTÂNCIA QUE VAI SER DILÚIDA
TOTAL DE VOLUME DA SOLUÇÃO
TOTAL DE VOLUME DA SOLUÇÃO

20.000 MCG =
100 ML

A importância de se saber calcular a concentração de qualquer solução, baseia-se no princípio de

que soluções mais concentradas, por possuir mais mcg por ml, necessitam de menos ml por hora
(vazão) para atingir a mesma dose do que soluções mais diluídas que, pela lógica, precisarão de
vazões maiores.

Com essa base, fica claro o porquê lançar mão de soluções o mais concentradas possíveis em
pacientes congestos e hipervolêmicos.

Outro ponto importante é que a solução mais diluída, no caso da Noradrenalina em específico,
pode ser uma grande aliada em situações de hipotensão refratária sem acesso venoso profundo
(em que não dá para ficar do lado fazendo doses sucessivas de push dose porque é necessário se
paramentar para puncionar, por exemplo) e em causas de hipotensão passageira (por exemplo,
um choque distributivo após uma anestesia.

Após essas considerações, observe abaixo as 2 formas de diluição:

DILUIÇÃO:

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Alguns autores, inclusive o fabricante, orientam diluir em solução glicosada (SG 5%), alegando
que ocorre perda do potencial vasopressor devido a oxidação gradativa quando diluída em outros
meios. Contudo, até o momento evidências demonstram que em ambas as soluções (diluída em
SG 5% ou SF 0,9%), a concentração da noradrenalina permanece inalterada por até 7 dias
(soluções preparadas e mantidas por mais de 24 horas são passíveis de contaminação por
bactérias e, portanto, não indicadas).

Outro cuidado na sua preparação é a questão da sua fotossensibilidade. A Noradrenalina é muito

susceptível a oxidação (que é acelerada pela luz) e, consequentemente, perda da sua função
farmacológica. Como não há como prever uma velocidade exata de degradação, a recomendação
é proteger da luz com utilização de equipo fotossensível.

DOSE: 0,01-2 mcg/kg/min

ATENÇÃO! Antes de prosseguirmos: Você sabe transformar mcg/kg/min em ml/h?

O mais comum de encontrarmos nos Hospitais são bombas de infusão contínua (BIC)
programadas para administrar em ml/h e não em mcg/kg/min.

Entretanto, apesar disso, você precisa saber EXATAMENTE a dose que está sendo administrada
naquela vazão para saber se, primeiro, esta vazão está dentro da faixa terapêutica e, segundo,
mais especificamente no caso da Noradrenalina, se não há indicação de associar uma segunda
droga (como veremos em breve).

A fórmula que você vai aplicar na sua prática será:

DOSE(EM
DOSE (EMML/H)
ML/H)= =DOSE
DOSE QUE
QUE VOCÊ
VOCÊ QUER
QUER ADMNISTRAR
ADMNISTRAR X PESO
X PESO X 60
X 60
CONCENTRAÇÃO
CONCENTRAÇÃO DA SOLUÇÃO
DA SOLUÇÃO

*O 60 é um fator de conversão visto que a dose que você deseja está em HORA e a dose em
MINUTO.

Vamos ver isso na prática com a Noradrenalina:

Paciente de 70kg + dose de 0,5mcg/kg/min + solução de 200mcg/ml

Aplicando na fórmula acima:

DOSE(EM
DOSE (EMML/H)
ML/H)==0,5
0,1xx70
70xx60
60 ==10,5
2,1 ml/h
ml/h
200
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Uma vazão de 10,5ml/h em uma solução de 200mcg/ml, para um paciente de 70kg, equivale à
0,5mcg/kg/min de Noradrenalina.

Saiba que em doses maiores que 0,5mcg/kg/min (divergente na literatura: algumas fontes
indicam em doses maiores que 0,3mcg/kg/min) há indicação do iniciar Vasopressina devido à
uma “resistência” a Noradrenalina.

Essa resposta inadequada às catecolaminas é explicada pelo “downregulation” (diminuição do

número de receptores na superfície da célula) e “desacoplamento” dos receptores adrenérgicos
devido a acidose.

2) VASOPRESSINA
Também conhecida como hormônio antidiurético, é um vasopressor não catecolaminérgico.

Produz vasoconstrição pela sua ativação dos receptores V1 presentes na musculatura lisa
vascular, promovendo aumento da pressão arterial (devido ao aumento da RVS) e exerce efeito
antidiurético pela ativação de receptores V2 presentes nos ductos coletores renais.

É o vasopressor de escolha em casos de hipotensão refratária à ressuscitação volêmica e a

Noradrenalina em doses maiores que 0,3-0,5 mcg/kg/min com o objetivo de diminuir os efeitos
adversos da Noradrenalina em alta concentração e, ao mesmo tempo, potencializar o controle da
hipotensão por atuar em um receptor diferente.

INDICAÇÃO:

 Hipotensão
 Hipotensão refratária
refratária à ressuscitação
à ressuscitação volêmica
volêmica e Noradrenalina
e Noradrenalina em>doses
em doses 0,3-0,5> mcg/kg/min
0,3-0,5
mcg/kg/min

OBS: Vasopressina já foi o fármaco de escolha para utilização em casos de hemorragia digestiva
alta por varizes esofagianas devido ao seu efeito de reduzir a pressão nas varizes em 35% (efeito
vasoconstritor); entretanto, não deve ser mais utilizada de rotina graças ao aumento da
incidência de isquemia coronariana, arritmias, AVCi e isquemia mesentérica.

Também já foi utilizada em parada cardiorrespiratória, na dose de 40 UI EV 1x, podendo substituir

a primeira ou segunda dose de adrenalina, por possuir uma meia vida muito maior. Entretanto,
ela é mais cara, muito menos disponível do que a Adrenalina e não superior nos efeitos, o que
motivou sua saída dos protocolos de PCR em 2015.

APRESENTAÇÃO:
Ampolas de 1 ml com 20 unidades (UI)  Observe que a apresentação da Vasopressina não é em
mg ou mcg e SIM EM UNIDADES.

DILUIÇÃO: Não há muita variação entre as instituições.

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DOSE: 0,01-0,04 UI/ min

A dose não leva em consideração o peso do paciente e, por isso, para uma mesma concentração
da solução, a dose possui uma faixa terapêutica fixa de 3-12 ml/h.

DESMAME DE VASOPRESSORES NO CHOQUE: Descontinuar a

Vasopressina primeiro resultou em mais hipotensão. O mais prudente é
titular e desligar a Noradrenalina primeiro ou reduzir os dois
(Noradrenalina e Vasopressina) simultaneamente. Titule a Noradrenalina
em doses decrementais, avaliando a hemodinâmica a cada 10 minutos e,
após isso, reduza a vasopressina 0,01 UI/min a cada 40-60 min. Não precisa
ter pressa. Alguns estudos dizem que a incidência de hipotensão está mais
relacionado com o modo que é feito o desmame do qual vasopressor em si!

3) ADRENALINA

A Adrenalina, diferente da Noradrenalina, é um potente estimulador alfa E beta adrenérgico,

gerando vasoconstrição com aumento da PA e aumento do inotropismo e cronotropismo devido
uma ação direta no miocárdio.

Um outra particularidade é que dependendo da sua faixa, possui diferentes efeitos. Em doses
menores, os efeitos vasopressores via receptor alfa-1 são “cancelados” pela vasodilatação via
receptor beta-2. O resultado final é um débito cardíaco aumentado, com uma resistência vascular
periférica diminuída, levando a uma pressão arterial que pode estar acima ou abaixo do valor de
base.

Já em doses mais altas, os efeitos alfa-1 predominam, causando vasoconstrição e aumento da

resistência vascular periférica, além do aumento do débito cardíaco. Isso resulta em uma pressão
arterial mais elevada.

A sua administração está associada a uma taxa maior de arritmias e diminuição do fluxo
sanguíneo esplâncnico, além de aumentar os níveis de lactato sanguíneo, provavelmente por
aumento do metabolismo celular e, por isso, deve ser reservada como agente de segunda linha
para casos graves.

INDICAÇÃO:
Choque
Choquecardiogênico
cardiogênicoque
quenão
nãoresponde
respondeàsàsoutras
outras catecolaminas menospotentes
catecolaminas menos potentes

 Associar em casos de refratariedade à Noradrenalina (> 0,5mcg/kg/min) na ausêncianade
Associar à Noradrenalina em casos de hipotensão refratária (> 0,5mcg/kg/min)
ausência de Vasopressina
 Associar à Noradrenalina se hipotensão refratária em pacientes que necessitem 6
inotrópicos e que não tolerem o uso de Dobutamina isolada
APRESENTAÇÃO:

Ampolas com 1ml com 1mg (Adrenalina 1:1000).

DILUIÇÃO: Pode ser diluída em SF 0,9% ou SG 5% e necessita de proteção à luz com equipo
fotossensível.

DOSE: 0,1-2 mcg/kg/min (em um paciente de 70kg, a vazão será de 7-140ml/h)

4) DOBUTAMINA

A Dobutamina é a representante das drogas INOTRÓPICAS. Possui ação predominantemente

beta 1 agonista, aumentando seu inotropismo e cronotropismo, enquanto na periferia, gera
vasodilatação via receptores beta-2.

O efeito final é o aumento do débito cardíaco, com diminuição da resistência vascular periférica,
resultando em uma pressão arterial mantida ou levemente diminuída.

Por isso, é o agente inotrópico de escolha para o aumento do débito cardíaco,

independentemente se em paralelo a Noradrenalina também estiver sendo administrada.

INDICAÇÃO:

 Disfunção ventricular com diminuição no volume sistólico e no DC como, por

exemplo, choque cardiogênico e insuficiência cardíaca congestiva
(principalmente se sinais de baixa perfusão).

APRESENTAÇÃO:
Existem 2 tipos de apresentação: uma ampola com 5ml e 50mg por ml, totalizando 250mg em
5ml e, uma segunda ampola com 20ml e 250mg também no total, só que com 12,5mg em cada
ml.

DILUIÇÃO:

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 OBS: Orientamos deixar a solução o mais concentrada possível visando uma menor vazão para
atingir uma mesma dose, pois, como, via de regra, o paciente que necessita de Dobutamina
também precisa manter restrição hídrica e, dessa forma, para uma mesma dose você precisará de
um volume menor (ex: IC descompensada).

DOSE: 2-20mcg/kg/min (em um paciente de 70kg, vai variar de 2-20ml/h)

O QUE VOCÊ SABE SOBRE A DOPAMINA?

A Dopamina tem efeitos predominantemente β-adrenérgicos em doses baixas e
efeitos α-adrenérgicos em doses mais elevadas, mas seus efeitos são relativamente
fracos. Estudos demonstram que mesmo a sua utilização em doses baixas
(<3mcg/kg/min) não foi visto efeito de proteção na circulação renal, além de não
apresentar vantagem sobre a Noradrenalina como agente vasopressor de primeira
linha (porque foi relacionada com o aparecimento de mais arritmias) e mortalidade
aumentada em pacientes com choque cardiogênico e séptico. Por isso, a sua utilização
hoje em dia é reservada para situações de BRADICARDIA EXTREMA (como em um
BAVT) em uma faixa de dose intermediária 10-20 mcg/kg/min. A sua apresentação é
em ampolas de 50mg/10ml ou 200mg/5ml. Para diluir basta 50ml de Dopamina
(50mg/ml) + SF 0,9% 200ml – solução com 1000mcg/ml

PASSO 2: VASODILATADORES

1) NITROPRUSSIATO DE SÓDIO (NIPRIDE)

É um potente vasodilatador (liberador de óxido nítrico) misto com efeitos sobre os territórios
arterial e venoso. Por isso, reduz pré-carga (venodilatação reduz o RV) e pós carga (reduz a carga
contra a qual o coração tem que trabalhar).

Atenção! Em decorrência da dilatação provocada pelo Nitroprussiato há risco do chamado

“roubo coronariano” devido o desvio do sangue das áreas isquêmicas, que já estão com
vasodilatação máxima, para as áreas com perfusão mantida. Adicionalmente, a redução da
pressão diastólica diminui o fluxo coronariano.

INDICAÇÃO:

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  Emergências hipertensivas, entre elas:
 Emergências hipertensivas, entre elas:

 Edema agudo de pulmão com PAS > 180 mmHg;

 Dissecção aguda de aorta para alcançar a PAS alvo entre 100-120 mmHg nos
primeiros 20 min concomitantemente a um betabloqueador IV;
 Encefalopatia hipertensiva: visando diminuir 10-15% da PA na primeira hora e uma
diminuição não maior que 25% nas primeiras 24 horas;
 E etc...

 Insuficiência cardíaca descompensada com PA normal

OBS: Nitroprussiato na ICC: Interessante principalmente em um perfil C (congestão + baixo

débito). Nestes casos, é frequente que o paciente apresente PA limítrofe (ex: 100×70 mmHg) mas,
à medida que o Nitroprussiato vai sendo infundido, a pressão não apenas não cai como em alguns
casos aumenta. Isso se deve ao fato da arteriodilatação periférica causar aumento do DC devido à
queda da pós-carga. Não iniciar nitroprussiato em pacientes com IC descompensada se houver
hipotensão relevante!!!

NÃO FAZER EM CASOS DE INFARTO DE VD OU EM CASO DE USO CONCOMITANTE DE

INIBIDORES DA FOSFODISTERASE-5 (a degradação de GMPc é combatida) POR POTENCIALIZAR
A HIPOTENSÃO.

APRESENTAÇÃO:
Ampolas com 50mg em 2ml.

DILUIÇÃO: Pode ser diluída em SF 0,9% ou SG 5% e necessita de proteção à luz com equipo
fotossensível.

DOSE: 0,5-10mcg/kg/min.

Pela dose em um paciente de 70kg, a vazão seria de 10-168ml/h. Na prática: O Nitroprussiato possui
uma intensa ação arteriodilatadora: isso faz com que mesmo doses baixas possam causar súbitas
quedas na pressão arterial.

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Dica prática: na maioria dos casos inicia-se a medicação com dose baixa (exemplo: 3 ou 5 ml/h da
solução citada acima) e vai-se titulando a dose após poucos minutos de infusão até atingir a pressão
alvo.

A punção de uma pressão arterial invasiva é uma boa estratégia para um controle fino da pressão
arterial.

Fique atento porque o seu uso por tempo prolongado, por mais de 3 dias, em doses acima de 2
mcg/kg/min, pode levar a um acúmulo de Cianeto. O tratamento é feito com Hidroxicolabamina
na dose de 70mg/kg (em adultos, aproximadamente 5g) IV.

2) NITROGLICERINA
A nitroglicerina também é um liberador óxido nítrico, levando a um relaxamento da musculatura
lisa vascular mas com ação preferencial no território venoso (com venodilatação sistêmica) e com
redução da pré-carga.

Entretanto, também pode reduzir modestamente a pós-carga (em doses maiores), gerar
vasodilatação coronariana e melhorar o fluxo colateral para as regiões isquêmicas (MAS NÃO
DEVE SER UTILIZADO EXCLUSIVAMENTE COM ESSE FIM).

INDICAÇÃO:

 Angina pectoris em pacientes que não respondem à nitroglicerina sublingual

e betabloqueadores
 Insuficiência cardíaca congestiva (pós IAM, EAP com PAS entre 140-
90mmHg...)

OBS: Muito embora as coronárias sejam dilatadas, não parece ser o aumento do fluxo o
responsável pela melhora do ataque de angina. Acredita-se que o efeito vasodilatador venoso
preferencial, aumentando a capacitância venosa, reduzindo o retorno venoso, a pressão diastólica
final de ventrículo e a pré-carga, associado à diminuição da pós-carga devida a diminuição da
resistência periférica, reduzam o trabalho do coração e o consumo de oxigênio pelo miocárdio.
Adicionalmente ocorreria uma melhora da perfusão subendocárdica como resultado da pré-carga
reduzida e consequentemente, aumento da gradiente de pressão através da parede ventricular.

NÃO FAZER EM CASOS DE INFARTO DE VD OU EM CASO DE USO CONCOMITANTE DE

INIBIDORES DA FOSFODISTERASE-5 (POR EXEMPLO, SILDENAFIL) POR POTENCIALIZAR A
HIPOTENSÃO.

APRESENTAÇÃO:
Ampolas com 10ml e 50mg. Cada ml possui 5mg.

DILUIÇÃO:

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DOSE: 0,5-10 mcg/kg/min.
Observe o quão grande é o intervalo terapêutico. Em um adulto de 70kg, você conseguiria chegar
a vazões tão grandes quanto 200ml/h (mas que usualmente não são feitas).

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