SimuladoHIITR1 Agosto23CADERNODERESPOSTAS

SIMULADO HIIT | R1 | AGOSTO | 2023 1
SIMULADO HIIT
R1
CADERNO DE RESPOSTAS
AGOSTO | 2023
2 SIMULADO HIIT | R1 | AGOSTO | 2023
GABARITO
QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA
1 A 26 B 51 C 76 E
2 A 27 B 52 B 77 A
3 A 28 A 53 B 78 A
4 A 29 B 54 B 79 C
5 B 30 A 55 A 80 D
6 B 31 A 56 A 81 C
7 B 32 C 57 D 82 A
8 C 33 A 58 D 83 E
9 C 34 C 59 D 84 B
10 D 35 B 60 C 85 C
11 E 36 D 61 A 86 D
12 B 37 D 62 E 87 A
13 D 38 D 63 C 88 C
14 D 39 D 64 C 89 B
15 E 40 D 65 D 90 D
16 B 41 B 66 C 91 D
17 C 42 C 67 A 92 E
18 B 43 C 68 A 93 C
19 C 44 C 69 C 94 B
20 C 45 C 70 A 95 D
21 C 46 D 71 D 96 E
22 A 47 A 72 B 97 C
23 B 48 C 73 A 98 B
24 B 49 D 74 A 99 B
25 A 50 D 75 C 100 C
QUESTÃO 1. C) INCORRETA - Se a PA não for controlada com

dois fármacos, podemos associar uma tercei-
Quanto à hipertensão arterial sistêmica (HAS), as- ra classe dentro dos grupos de primeira linha
sinale a alternativa correta de tratamento (IECA, BRA, BCC ou diurético
tiazídico), lembrando que a associação IECA
A) Os indivíduos com PAS entre 130 e 139 e PAD + BRA não é recomendada, por aumento de
entre 85 mmHg e 89 mmHg (pré- hipertensos) efeitos adversos, tornando a associação proibi-
apresentam maior risco de doença CV, doença tiva. Dentro desses grupos, os ansiolíticos não
arterial coronária e acidente vascular encefá- estão inclusos. Portanto, não existe essa reco-
lico do que a população com níveis entre 120 mendação que a alternativa afirma.
mmHg e 129 mmHg ou 80 mmHg e 84 mmHg
D) INCORRETA - O tratamento para DAC até pode
B) No início do tratamento de pacientes de alto incluir estatinas e AAS, o que estaria correto.
risco não obesos, as combinações com IECA Porém, para o tratamento da HA associada,
são as preferenciais novamente estariam indicadas as medicações
C) Quando o controle da PA não é obtido com dos grupos de primeira linha de tratamento,
o uso de dois fármacos, deve ser prescrita a que dentro os diuréticos só estão inclusos os
combinação de três, incluindo um ansiolítico tiazídicos. A depender dos sintomas da DAC,
por exemplo, se o paciente apresenta angina
D) O tratamento da HA associada à DAC deve
estável limitante, poderia ser dada preferência
contemplar preferencialmente os diuréticos,
para um BCC, dentre outras opções, requeren-
além de estatinas e de ácido acetilsalicílico
do uma avaliação caso a caso.
E) Nos casos de AVEh, é recomendada a imediata
E) INCORRETA - Pelo contrário, se houver AVEh
redução da PA se a medida for ≥ 220 mmHg,
secundária à HA, teremos uma emergência
quando se deve utilizar medicamentos VO
hipertensiva e estará recomendado o uso de
medicamento EV para melhor titulação e con-
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: trole do descenso da PA.
**A - CORRETA - A classificação que a alternativa
se refere é a da Sociedade Brasileira de Car-
diologia (SBC, 2018), cujos valores foram ade-
quadamente informados. Além disso, como
**COMENTÁRIOS**
vimos, estudos epidemiológicos mostram
que há um aumento gradual da incidência de Questão sobre Hipertensão Arterial (HA), que co-
doença coronariana e acidente vascular cere- bra conhecimentos sobre suas repercussões a
bral à medida que a pressão arterial aumenta curto e longo prazo, além de explorar conheci-
acima de 110/75 mmHg. Sendo assim, é espe- mentos sobre conceitos gerais do tratamento e
rado o aumento dessas incidências no grupo escolha de fármacos.
de pré-hipertensos em relação ao grupo com
PA normal.** **Complicações da HA:** AVC, cardiopatia (hiper-
trofia ventricular esquerda, principalmente), en-
B) INCORRETA - Quando usadas como mono- cefalopatia hipertensiva e nefropatia hipertensi-
terapia, as quatro classes de medicamentos va, como principais repercussões de órgãos-alvo.
mencionadas (IECA, BRA, BCC ou diurético
tiazídico) produzem benefícios semelhantes **Hipertensão Arterial e AVC:** A hipertensão é o
nos desfechos cardiovasculares. Não há prefe- principal fator de risco do AVC, incluindo a hiper-
rência pelo IECA nesses casos. tensão sistólica isolada. Estudos epidemiológicos
mostram que há um aumento gradual da inci- baixa e a maioria dos pacientes afetados tem hi-
dência de doença coronariana e acidente vas- pertensão leve. No entanto, nos pacientes afro-
cular cerebral à medida que a pressão arterial descendentes, naqueles com pressão mais eleva-
aumenta acima de 110/75 mmHg. Daí é funda- da e para os que já apresentavam doença renal
mental o controle estrito desse fator de risco. Em crônica subjacente (particularmente por nefro-
relação ao tipo, importante marcar que aproxi- patia diabética), o risco de desenvolver doença
madamente 80% dos AVCs são devido ao infarto renal progressiva fica muito aumentado.
cerebral isquêmico e 20% à hemorragia cerebral.
**Encefalopatia Hipertensiva:** Termo que faz re-
**Hipertensão Arterial e Cardiopatia:** A hiper- ferência à presença de sinais e sintomas do ede-
tensão sistêmica, exercendo efeito diretamente ma cerebral causados por
aumentos severos e/ou
sobre o miocárdio, pode resultar em hipertrofia súbitos da PA, sendo um diagnóstico de exclusão.
deste. Com mais “força”, a normalização do de- O quadro melhora caracteristicamente de forma
sempenho sistólico ajuda a manter uma fração substancial à redução aguda da pressão arterial
de ejeção normal mesmo quando é necessário média, sendo suficiente geralmente de 10 a 15%
gerar altos níveis de pressão para vencer a sistê- para ser notada melhora dos sintomas. Com ele-
mica. No entanto, a hipertrofia crônica tem seu vações leves a moderadas da PA, a resposta inicial
preço e pode ser deletéria porque aumenta o ris- é vasoconstrição arterial, o que mantém a per-
co de desenvolvimento de insuficiência cardíaca fusão tecidual em um nível constante, evitando
e morte prematura. Se a PA for bem controlada, que o aumento da pressão seja transmitido aos
as alterações estruturais cardíacas podem ser mi- vasos mais distais. Porém, com hipertensão cada
nimizadas, assim como o risco de eventos cardio- vez mais grave, a autorregulação eventualmente
vasculares. falha, gerando danos agudos na parede vascular.
Nesse caso, pode ocorrer, pelo contrário, vasodi-
**Nefropatia Hipertensiva:** A nefroesclerose faz latação, levando ao desenvolvimento de edema
parte do envelhecimento normal, porém é clara- cerebral e ao quadro clínico de encefalopatia hi-
mente exacerbada pela hipertensão crônica. Im- pertensiva.
portante marcar que a incidência geral de doença
renal progressiva em hipertensos é relativamente **Classificações da HA:**
Tratamento da HA e escolha de fármacos: Todos Canais de Cálcio (BCC) ou diurético tiazídico. Se a

os pacientes hipertensos devem receber prescri- PA não for controlada, podemos associar outras
ção de terapia não farmacológica (ou seja, mo- classes dentro desses grupos, lembrando que a
dificação do estilo de vida). Além da terapia não associação IECA + BRA não é recomendada, por
farmacológica, alguns pacientes devem iniciar aumento de efeitos adversos, tornando a associa-
medicações anti-hipertensivas. Nesse caso, a te- ção proibitiva.
rapia deve ser iniciada com um medicamento
(ou seja, monoterapia) ou dois medicamentos
(ou seja, terapia combinada, preferencialmente
#### **TAKE HOME MESSAGE::**
em um único comprimido para melhorar a ade-
são). O início da terapia com mais de dois agentes
* Todos os pacientes hipertensos devem receber
anti-hipertensivos em geral não é recomendado.
prescrição de terapia não farmacológica (ou seja,
modificação do estilo de vida). Além da terapia
Em pacientes com HA estágio 1 (pela AHA, pres-
não farmacológica, alguns pacientes devem ini-
são sistólica de 130 a 139 mmHg e/ou pressão
ciar medicações em monoterapia ou em terapia
diastólica de 80 a 89 mmHg) iniciamos a terapia
combinada, a depender do estágio em que se en-
anti-hipertensiva com um agente. Nos pacien-
contra.
tes com HA estágio 2 (pela AHA, pressão sistólica
≥140 mmHg e/ou pressão diastólica ≥90 mmHg),
* Existem divergências de classificações entre as
geralmente iniciamos a terapia com dois medi-
sociedades e, para a prova, é importante reco-
camentos.
nhecer seus diferentes valores (ver tabela)!
Em pacientes selecionados para iniciar monote-
* Há um aumento gradual da incidência de doen-
rapia, selecionamos um entre as seguintes clas-
ça coronariana e acidente vascular cerebral à me-
ses de medicamentos: Inibidor da Enzima Con-
dida que a pressão arterial aumenta acima de
versora de Angiotensina (IECA), Bloqueador do
110/75 mmHg. Daí é fundamental o controle estri-
Receptor da Angiotensina (BRA), Bloqueador dos
to desse fator de risco.
###### **REFERÊNCIAS:** B) sinusal, bloqueio completo do ramo direito e

extrassístoles atriais; paciente deverá ser in-
1. https://www.uptodate.com/contents/overview- vestigada para provável insuficiência cardíaca
-of-hypertension-in-adults - Acesso em Fevereiro e se beneficiará de uso de diurético (furosemi-
de 2023 da) e posteriormente betabloqueadores (biso-
prolol, metoprolol, carvedilol) para tratamento
2. https://www.uptodate.com/contents/choice-o- da insuficiência cardíaca e controle das extras-
f-drug-therapy-in-primary-essential-hyperten- sístoles.
sion - Acesso em Fevereiro de 2023
C) de fibrilação atrial; paciente apresenta escore
de CHA2DS2-VASc 4 pontos. Além de anticoa-
gulação, beneficiará em receber diurético (fu-
QUESTÃO 2. rosemida) e controle de ritmo comamiodaro-
na intravenosa.
Mulher de 73 anos chega ao PS com história de
cansaço, falta de ar e sensação de palpitações D) sinusal e extrassístoles atriais; paciente se be-
com início há cerca de um mês, com piora pro- neficiará em ser tratada com uso de amioda-
gressiva. AP: HAS, em uso de losartana 50 mg/dia. rona intravenosa para controle do ritmo pre-
Exame físico: PA 145/90 mmHg, FC 108 bpm, cre- cocemente, além do uso de diurético para
pitações finas em ambas as bases dos pulmões, controle da congestão e hipervolemia.
bulhas arrítmicas e normofonéticas, e discreto Gabarito: A
edema nos MMII (região perimaleolar bilateral-
mente). Eletrocardiograma (imagem). Podemos
afirmar que se trata de eletrocardiograma em **ALTERNATIVAS:**
ritmo **A)** **de fibrilação atrial, arritmia sustentada
mais frequente na prática clínica; paciente**
**apresenta escore de CHA2DS2-VASc 4 pontos,

estando indicado o uso de anticoagulante. Se
beneficiará em receber ainda diurético (furose-
mida) e controle de frequência cardíaca com uso
de betabloqueadores (bisoprolol, metoprolol, car-
vedilol). (Correta) - Paciente com sintomas de IC,
hipertensão, idade acima de 65 anos e do sexo
feminino, pontua 4 no CHA2DS2-VASc, apresen-
tando clara indicação de anticoagulação sistê-
mica. Considerando a estratégia de controle de
FC como a mais adequada, os betabloqueadores
A) de fibrilação atrial, arritmia sustentada mais são a primeira linha de medicações para este fim
frequente na prática clínica; paciente apresen- e, como existem sinais de congestão sistêmica e
ta escore de CHA2DS2-VASc 4 pontos, estando pulmonar, nossa paciente se beneficiará do uso
indicado o uso de anticoagulante. Se benefi- de diuréticos de alça, como a furosemida.**
ciará em receber ainda diurético (furosemida)
e controle de frequência cardíaca com uso de B) sinusal, bloqueio completo do ramo direito e
betabloqueadores (bisoprolol, metoprolol, car- extrassístoles atriais; paciente deverá ser inves-
vedilol). tigada para provável insuficiência cardíaca e se
beneficiará de uso de diurético (furosemida) e
posteriormente betabloquedores (bisoprolol, sistêmica e pulmonar. A história é típica de insufi-

metoprolol, carvedilol) para tratamento da insu- ciência cardíaca, e as causas possíveis são muitas
ficiência cardíaca e controle das extrassístoles. (hipertensão de longa data que culmina em IC de
(Incorreta) - A avaliação eletrocardiográfica deste fração de ejeção preservada ou ainda arritmias
ítem está errada. Nossa paciente apresenta ritmo sustentadas que evoluem com taquicardiomio-
irregular, sem a presença de ondas p, podendo- patia), no entanto, o examinador não nos fornece
-se realizar o diagnóstico de fibrilação atrial. dados suficientes para definição etiológica.
C) de fibrilação atrial; paciente apresenta escore Partindo para a avaliação da paciente, ao exame
de CHA2DS2-VASc 4 pontos. Além de anticoagula- físico observa-se discreta hipertensão, bulhas ar-
ção, beneficiará em receber diurético (furosemida) rítmicas e taquicardia leve, além de crepitações
e controle de ritmo com amiodarona intravenosa. pulmonares e edema de membros inferiores,
(Incorreta) - Esta alternativa é uma pegadinha, de confirmando a síndrome congestiva da paciente.
fato nossa paciente tem FA, precisa ser anticoagu- O ECG evidencia irregularidade no ritmo (distân-
lada e se beneficiará de furosemida, mas o con- cia entre os complexos QRS variável) e ausência
trole de ritmo é o melhor? Paciente idosa, com FA de onda p, confirmando o diagnóstico de fibrila-
há cerca de 1 mês, na maior parte dos casos op- ção atrial.
taremos pelo controle da FC. Se decidirmos pelo
controle do ritmo, está indicada anticoagulação Sabemos que a FA é a grande causa de evento
por, pelo menos, 3 semanas antes da cardioversão. tromboembólico e a anticoagulação deve ser
O uso da amiodarona neste momento pode ser considerada para todos pacientes com esse diag-
perigoso, pois pode reverter o ritmo para sinusal e nóstico, sempre pesando o risco de embolia e
precipitar fenômeno embólico. o risco de sangramento (utilizando o CHA2DS-
2-VASc e HAS-BLED, respectivamente).
D) sinusal e extrassístoles atriais; paciente se be-
neficiará em ser tratada com uso de amiodaro- **CHA2DS2-VASc**
na intravenosa para controle do ritmo precoce-
mente, além do uso de diurético para controle
da congestão e hipervolemia (Incorreta) - Nova-
mente, nossa paciente tem ritmo irregularmente
irregular sem ondas p, favorecendo o diagnóstico
de fibrilação atrial, não podendo ser considerado
sinusal com extrassístoles.
* CHA2DS2-VASc ≥ 2 em homens ou ≥ 3 em mu-

lheres (≥ 2 se fatores não relacionados ao sexo),
o benefício da anticoagulação em geral supera o
risco de sangramento severo
* CHA2DS2-VASc ≥ 1 em homens ou ≥ 2 em mu-

Questão clássica de prova, não podemos errar! lheres (≥ 1 se fatores não relacionados ao sexo), o
Estamos diante de uma senhora idosa com an- risco de tromboembolismo varia de acordo com
tecedente pessoal de hipertensão arterial sis- os fatores de risco. Entre os fatores de risco com
têmica, que evolui com sintomas de congestão
o valor de 1 ponto, idade entre 65 e 74 anos tem a preferência em pacientes com FA e portadores
o maior efeito no risco tromboembólico, e a anti- de disfunção sistólica do VE.
coagulação é recomendada nestes pacientes.
-Bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridí-
* CHA2DS2- VASc de 0 em homens ou 1 em mu- nicos (verapamil e diltiazem): evitar em pacientes
lheres (zero fatores não relacionados ao sexo), o com IC de fração de ejeção reduzida, pelo risco
risco tromboembólico é baixo, não é sugerido ini- de piora dos sintomas.
ciar anticoagulação.
-Digoxina: indica-se tal medicação para aqueles
**HAS-BLED:** com FA sem controle adequado da frequência a
despeito de doses otimizadas de betabloquea-
dores ou BCC não dihidropiridínicos. Pode haver
benefício no seu uso em pacientes com IC visto
gerar um discreto aumento da contratilidade car-
díaca e redução de sintomas secundários à IC.
-Amiodarona: tal droga pode gerar reversão do rit-

mo de FA para sinusal. No entanto, nos casos em
que o paciente persiste em ritmo de FA, a amio-
darona pode ser utilizada para reduzir a frequên-
cia ventricular. Atentar às muitas toxicidades da
amiodarona, como a possibilidade de desencadear
tireoidopatias, doença intersticial pulmonar e alar-
Escores ≥ 3, em geral, deve-se ponderar não anti- gamento do INR naqueles que utilizam varfarina.
coagular pelo alto risco de sangramento. Atentar
que um HAS-BLED elevado NÃO é uma contrain- Nossa paciente apresenta mais de 65 anos, hi-
dicação absoluta à anticoagulação, mas sim um pertensão, sexo feminino e sintomas de IC, ga-
ponto de atenção aos riscos. rantindo 4 pontos no CHA2DS2-VASc, estando
indicada terapia de anticoagulação. Apesar da
Há duas possibilidades em relação à arritmia: con- questão não nos dar todas as informações neces-
trole de ritmo ou controle de frequência cardía- sárias para decidir a melhor estratégia, a paciente
ca. O controle de ritmo é preferível em pacientes apresenta palpitações há 1 mês, indicando que a
com FA aguda (<48 h) e que não tenham condi- FA não é aguda, logo, priorizaremos o controle de
ções de baixa probabilidade de sucesso na car- frequência em detrimento ao controle de ritmo.
dioversão, como FA há mais de um ano, aumento
importante do átrio esquerdo, recorrência da FA
a despeito de antiarrítmico, condições subjacen-
tes associadas (valvopatias, outras patologias clí- **TAKE HOME MESSAGE:**
nicas) e, apesar de não ser um fator proibitivo de
realizar cardioversão, idades avançadas. * Primeira linha para controle de FC em pacientes
com FA: betabloqueadores ou bloqueadores do
Nos demais pacientes, optamos pelo controle de canal de cálcio não diidropiridínicos.
frequência e, para este fim, as principais classes
farmacológicas utilizadas são: * Lembrar dos efeitos colaterais: Digoxina: confu-
são mental, xantopsia, hipercalemia e arritmias.
-Betabloqueadores: reduzem o tônus simpático Amiodarona: pneumonite intersticial crônica,
e a condução atrioventricular pelo nó AV, sendo pode desencadear hipo ou hipertireoidismo, au-
mento da ação da varfarina em pacientes que
usam as duas drogas simultaneamente. QUESTÃO 3.
* FA + Estenose Mitral = anticoagulação (não usar Uma jovem de 25 anos, com diagnóstico prévio
DOACs) de epilepsia, vai à consulta devido a quadro de
dor de cabeça pulsátil, unilateral, de moderada
* FA + CHADS-VASc ≥ 2 (homens) ou ≥ 3 (mulhe-
a forte intensidade, associada a náuseas, sem vô-
res) = anticoagulação
mitos, sem fonofobia ou fotofobia. Tem apresen-
tado crises de cefaleia durante 4 dias por semana.
* HAS-BLED ≥ 3 indica alto risco de sangramento,
Ela está usando fenobarbital e anticoncepcional
porém não contraindica a anticoagulação (ape-
oral. A melhor opção terapêutica para substituir
nas ponderar o uso e acompanhar de perto)
o fenobarbital é
A) Topiramato.
**REFERÊNCIAS:**
B) Carbamazepina.
Talreja O, Cassagnol M. Diltiazem. [Updated 2022 C) Ácido valproico.

Sep 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island D) Fenitoína.
(FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Availab-
Gabarito: A
le from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
NBK532937/
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:
Garcia, D. A. (2022) Risks and prevention of blee-
ding with oral anticoagulants. Uptodate **A - CORRETA - Pensando em unir a prevenção
de novos episódios de enxaqueca com o tra-
Retrieved 1 august from tamento anticonvulsivante, o topiramato sur-
ge como uma ótima opção.**
https://www.uptodate.com/contents/risks-and-
-prevention-of-bleeding-with-oral-anticoagu- B) INCORRETA - Não é utilizado de rotina como
lants?search=has%20bled&source=search\ _resul- profilaxia de crises de enxaqueca
t&selectedTitle=1\~25&usage\ _type=default&dis-
C) INCORRETA - Mas o valproato não pode ser
play\ _rank=1#H3152702343
utilizado como prevençã ode enxaqueca? Sim!
Mas há uma contraindicação: mulheres em
Lip GY. Implications of the CHA(2)DS(2)-VASc
idade fértil! Além da teratogenicidade, a litera-
and HAS-BLED Scores for thromboprophylaxis in
tura mostra que crianças expostas em período
atrial fibrillation. Am J Med 2011; 124:111.
pré-natal ao valproato podem apresentar me-
Meyer, T. E. (2022) Rheumatic mitral stenosis: nores escores de cognição.
Overview of management. Uptodate D) INCORRETA - Mesmo motivo da letra B
Retrieved 1 august from

#### COMENTÁRIO:
https://www.uptodate.com/contents/rheumatic-
-mitral-stenosis-overview-of-management?sec- Há algo para pensarmos em cefaleia secundária?
tionName=Prevention%20of%20thromboem- Qual o tipo de cefaleia essa jovem apresenta?
bolism&search=f ibrila%C3%A7%C3%A3o%20
atrial&topicRef=128998&anchor=H159863971&- HÁ ALGO PARA PENSARMOS EM CEFALEIA SE-
source=see\ _link#H159863971 CUNDÁRIA?
**São considerados fatores de risco:** 3. Dor moderada a severa;

* Sintomas sistêmicos, incluindo febre;
4. Piora pela atividade física rotineira;
* Neoplasia;
* Neurologia (Déficit neurológico); * Durante a cefaleia, pelo menos 1 dos seguintes:
* Idade (início >50 anos);
1. Náuseas ou vômitos;
* Modificação do padrão prévio;
* Cefaleia posicional; 2. Fotofobia ou fonofobia.
* Precipitada por espirro, tosse ou atividade física;
Então já temos dados suficientes para concluir-
* Papiledema;
mos que se trata de uma enxaqueca.
* Cefaleia progressiva;
* Gestação ou puerpério; Para finalizarmos e acertarmos a questão, temos
que nos perguntar:
* Dor ocular;
* Pós-traumática; **ESSA PACIENTE PRECISA DE TRATAMENTO
* Abuso de analgésicos; PROFILÁTICO?**
* Imunossupressão.
A enxaqueca é uma doença crônica sem cura.
Vemos então que não é o caso!
Portanto alguns pacientes terão de realizar con-
**QUAL TIPO DE CEFALEIA ESSA JOVEM APRE- trole de longo prazo!
SENTA?**
Quem são esses pacientes? Cefaleia frequente
Respondendo a segunda pergunta: essa pacien- (>4 por mês) ou prolongada (>12h); cefaleia que
te provavelmente apresenta um quadro de enxa- causa importante impacto social; contraindica-
queca. Afinal, vejamos quais são as características ções ou refratariedade às terapias agudas; cefa-
da migrânea e quais são seus critérios diagnósti- leia relacionada à menstruação; risco de abuso de
cos: medicação.
* Enxaqueca: unilateral (70%), pulsátil, moderada- Três grandes classes de primeira linha:
-intensa, fotofobia e fonofobia, sintomas autonô-
micos associados de duração curta. * Betabloqueadores: propranolol e atenolol;
* Critérios diagnósticos: * Antidepressivos: Amitriptilina e venlafaxina;
* Pelo menos 5 episódios de cefaleia que preen- * Anticonvulsivantes: Topiramato e Valproato.

cham os critérios B até D ;
A escolha recairá sobre condições associadas e
* Cefaleia que dura de 4 a 72h (não tratada ou tra- contraindicações! Por exemplo, não usaremos
tada com insucesso). betabloqueadores em pacientes com asma gra-
ve. Preferiremos amitriptilina ou venlafaxina em
* Cefaleia com pelo menos 2 das seguintes carac- pacientes com transtorno de ansiedade associa-
terísticas: dos...
1. Unilateral; Em Março de 2022 houve a publicação de uma

metanálise sobre uma droga chamada erenu-
2. Pulsátil;
mabe, um antagonista do receptor do peptídeo
relacionado ao gene da calcitonina (CGRP). Ele se
mostrou seguro, sendo, portanto, uma opção de

segunda linha!
#### TAKE HOME MESSAGE::
* Se as crises são frequentes ou duradouras, se o

tratamento agudo é ineficaz ou se há contraindi-
cação ao mesmo, temos que realizar o tratamento
profilático. 3 principais classes: betabloqueadores
(atenolol, propranolol), antidepressivos (amitripti-
lina, desvenlafaxina) e anticonvulsivantes (topira-
mato e valproato). Lembrando que em mulheres
de idade fértil, evitamos o valproato para esse fim.
###### REFERÊNCIAS:
A - A hemorragia se origina do rompimento de
1. Preventive treatment of episodic migraine in veias ponte na superfície do cérebro.
adults – UpToDate 2023
B) A hemorragia se origina da ruptura da artéria
2. Silberstein SD, Holland S, Freitag F, et al. Evi- menín- gea média.
dence-based guideline update: pharmacologic C) Está associado a aneurismas de Charcot-Bou-
treatment for episodic migraine prevention in chard.
adults: report of the Quality Standards Subcom-
D) Clipar ou embolizar o aneurisma roto impedirá
mittee of the American Academy of Neurology
o res- sangramento.
and the American Headache Society. Neurology
2012; Gabarito: A

QUESTÃO 4.
A - CORRETA - Trata-se de hemorragia subdural
oriunda de sangramento de origem venosa.**
Um paciente é admitido após sofrer traumatis-
mo craniano. A tomografia computadorizada de
B) INCORRETA - Ruptura da artéria meníngea
crânio é mostrada a seguir. Em relação às condi-
média prova hematoma epidural.
ções apresentadas, sabe-se que:
C) INCORRETA - Ruptura de aneurisma de Char-
cot-Bouchard leva a hemorragia intraparen-
quimatosa.
D) INCORRETA - Não há aneurisma demonstrado
no exame de imagem.
#### COMENTÁRIO:
Paciente com quadro traumático previamente, Hematoma subdural: Trata-se de sangramento

deve-se considerar avaliação de presença de le- entre espaço duramater e aracnóide. Sangra-
sões e hematoma intracraniano relacionados ao mento de origem venosa, veias entre duramater
trauma como por exemplo, hemorragia subarac- e aracnoidemater.
nóidea traumática, hematoma epidural ou he-
matoma subdural. **Etiologia: espontânea, traumática**
Sobre os tipos de hematomas, temos abaixo os Fatores de risco: atrofia cerebral, uso de antitrom-
hematoma epidural, subdural e subaracnóide: bóticos (antiagregante ou anticoagulanetes),
trombocitopenia.
Classificação clínica - de acordo com o início do

sangramento:
* Agudo: 1-2 dias;
* Subagudo: 3-14 dias;
* Crônico: >15 dias.
**Abaixo manifestações clínicas iniciais:**
**Sobre o hematoma subdural**

Obs: Déficit focal pode ser ipsilateral ou contralateral ao hematoma subdural.

 Ipsilateral deslocamento do mesencéfalo por * Alteração da respiração, bradicardia, hiperten-
efeito de massa. são;
 Contralateral compressão do córtex-hemato- * Parada respiratória.

ma.
Manifestações clínicas para hematoma subdural
Outros: crise epiléptica ou status epiléptico - fator crônico: Cefaleia, tontura, prejuízo cognitivo, apa-
de risco de crise em hematoma subdural agudo tia ou depressão, parkinsonismo, ataxia de mar-
(em até 7 dias) e baixa escala de Glasgow e ne- cha, sonolência e crise epiléptica.
cessidade de evacuação neurocirúrgico do he-
matoma; Fator de risco de crise em hematoma Diagnóstico: feito com TC de crânio sem contras-
crônico: histórico de etilismo prévio e AVC prévio. te (primeiro exame de escolha). A característica
da imagem: hematoma em forma meia-lua, cres-
Outros: relacionado a expansão do hematoma e cente, não ultrapassa a foice inter hemisférica.
herniação, veja abaixo: Abaixo imagem para exemplificar:
* Cefaleia;
* Alteração do nível de consciência;
* Dilatação pupilar (ipsilateral ou contralateral);
* Paralisia do terceiro par craniano - ptose, perda

movimentação medial;
* Postura anormal - descerebração;
* Hemiparesia;
com tamanho do sangramento, presença de res-

sangramento, extensão da pseudomembrana.
RM pode ser útil para avaliar causas secundá-
rias (lesão intraparenquimatosa associadas, mav,
neoplasia dural). RM pode confirmar se ‘lesão’ é
sangramento no caso de não haver histórico evi-
dente de trauma, sem fatores de risco de hema-
toma subdural ou achados atípicos na tomogra-
fia. Mimics ao hematoma subdural são linfomas,
metástase, sarcoma e infecção.
Follow up com nova imagem se houver piora clí-

nica.
Manejo agudo do hematoma subdural encontra-

-se abaixo:
A ressonância (RM) do crânio não contribui para

estimar o tempo do sangramento em sangra-
mento extra axial como é o caso do hematoma
subdural. O tempo de sangramento e avaliação
da Ressonância de crânio podem variar de acordo
* Saber reconhecer sinais e sintomas do hemato-

ma subdural agudo ou subagudo/crônico;
* Compreender indicação de abordagem cirúrgi-

ca no hematoma subdural.
1. https://www.uptodate.com/contents/subdu-
ral-hematoma-in-adults-etiology-clinical-fea-
tures-and-diagnosis?search=hematoma%20
subdural&source=search\ _result&selectedTi-
tle=1\~150&usage\ _type=default&display\ _rank=1
(acessado em 05/01/23)
2. https://www.uptodate.com/contents/sub-
dural-hematoma-in-adults-manageme
n t - a n d - p ro g n o s i s? s ea rc h = h e m a to m a% 2 0
subdural&source=search\ _result&selectedTi-
tle=2\~150&usage\ _type=default&display\ _rank=2
(acessado em 05/01/23)
QUESTÃO 5. anos atrás porém que não teve estudos confir-

matórios robustos, na realidade o mecanismo
No que se refere às drogas no tratamento das de que poderia levar à demência seria justifi-
doenças dispépticas, assinale a alternativa corre- cado pela deficiência de absorção de vitamina
ta. B12 e não ferro em si. Além disso, o uso crônico
de IBP costuma causar hipomagnesemia.
A) No tratamento da doença dispéptica, não é re-
E) INCORRETA - Afirmativa sem sentido, o meca-
comendável uso, a longo prazo, de antagonis-
nismo de administração não altera a possibili-
ta de receptores de histamina (ranitidina), em
dade de efeitos colaterais no sistema nervoso
razão de arritmia cardíaca.
central, sendo possível tanto por via enteral
B) Os IBPs são normalmente prescritos para uso quanto parenteral.
diário, apesar de as bombas protônicas fica-
rem bloqueadas por até 48 horas sem reposi-
ção. #### COMENTÁRIO:
C) Os inibidores de bomba de prótons (IBPs)
Pessoal, questão geral sobre tratamento da dis-
diminuem a secreção do ácido gástrico por
pepsia. Vamos fazer uma breve revisão do tema
atuação nos receptores de gastrina da célula
parietal. **DISPEPSIA**
D) O uso prolongado de IBPs pode levar à de-
Dispepsia é um termo médico utilizado para ca-
mência por deficiência de absorção de ferro
racterizar dificuldades na digestão. Corresponde
pelo trato digestivo.
à presença de mais de um dos quatro sintomas
E) Os antagonistas do receptor 5-HT3 seletivo cardinais, durante os últimos 3 meses, com o iní-
(ondansetrona) atuam no sistema nervoso cio dos sintomas, pelo menos, 6 meses antes do
central apenas em apresentação injetável. diagnóstico

A) INCORRETA - Já com comercialização inter-
rompida, a ranitidina em seu uso crônico não
possuía grandes riscos, apesar de relatos raros
de arritmias.
**B - CORRETA - Os inibidores de bomba de pró-
tons devem ser utilizados diariamente para
manter as bombas protônicas bloqueadas,
sua ação inicia-se justamente 24-48h de uso,
logo não há sentido em orientar o paciente
em utilizá-los como medicação de resgate.
Nesses casos um antiácido simples é mais
efetivo.**
**ETIOLOGIA**
C) INCORRETA - Os IBPs suprimem a secreção
ácida gástrica através da inibição da bomba Pode ser causada por uma série de doenças, sen-
H+/K+ ATP das células parietais do a dispepsia funcional (idiopática) a causa mais
D) INCORRETA - Tema polêmico que surgiu há comum
A endoscopia digestiva alta pode identificar cau-

sas orgânicas para a dispepsia (doença ulcerosa
péptica, esofagite erosiva ou malignidades). Além
desses exames, a biópsia da mucosa gástrica per-
mite o diagnóstico da infecção pelo Helicobacter
pylori, direcionando assim o tratamento poste-
rior.
**TRATAMENTO DA H. PYLORI**
Existem diversos esquemas de tratamento para

H. pylori. No entanto, poucos regimes alcançaram
consistentemente taxas de erradicação elevadas.
Existem também dados limitados sobre as taxas
de resistência aos antibióticos da H. pylori para
orientar a terapêutica.
Na maior parte dos casos, caso paciente não

apresente fatores de risco para resistência a ma-
crolídeos, utilizamos o seguinte esquema por
pelo menos 14 dias
1. Claritromicina 500mg 12/12h
2. Amoxicilina 1g 12/12h
A dispepsia pode ser relatada como sintoma de
3. Inibidor de bomba de prótons (IBP) dose inicial
uma série de doenças, sendo as principais causas
ou dobrada
a dispepsia funcional e a **doença ulcerosa pép-
tica.** Controle de tratamento
**EXAMES COMPLEMENTARES** Como relatado acima a erradicação da infecção

deve ser confirmada quatro ou mais semanas
Exames laboratoriais são desnecessários para pa-
após a conclusão da terapêutica, podendo ser
cientes jovens e sem sinais de alarme. Deve-se
realizada da seguinte forma:
avaliar a necessidade de exames de rotina em
pacientes com idade > 45-55 anos. Dosagem de 1. Teste respiratório da ureia
amilase sérica, anticorpos para doença celíaca,
pesquisa de ovos e parasitas nas fezes e testes de 2. Teste do antígeno fecal
gravidez podem ser considerados em casos sele-
cionados. 3. Endoscopia digestiva alta.
A estratégia de pesquisar e tratar o Helicobacter A terapêutica com IBP deve ser suspensa durante
pylori em pacientes com dispepsia por meio de uma a duas semanas antes da realização do teste
testes não invasivos (test and treat) é considerada
nos últimos consensos brasileiros em pacientes A endoscopia com biópsia para cultura e sensibi-
com idade < 35 anos, sem sinais de alarme e sem lidade deve ser realizada em doentes com infec-
história familiar de câncer gástrico. ção persistente por H. pylori após dois cursos de
tratamento com antibióticos.
**ABORDAGEM**
História e exame físico podem ajudar na diferen-

ciação entre dispepsia e sintomas que são mais
sugestivos de doenças esofágicas, pancreáticas
ou biliares; no entanto, na maioria das vezes, não
permitem distinguir entre dispepsia funcional e
de causa orgânica. As estratégias para a dispep-
sia são:
1. EDA
Tem sido indicada, na maioria das diretrizes, em

pacientes com dispepsia e em uso de AINE, idade
> 45-55 anos ou com presença dos sinais ou sin-
tomas de alarme. Caso essa estratégia tenha sido
escolhida, a pesquisa do Helicobacter pylori deve
sempre ser realizada
2. Pesquisa e tratamento de H. pylori (vide acima)
3. Terapia empírica com antisecretores
Opção para pacientes jovens (idade < 45 anos),

sem sinais ou sintomas de alarme, sobretudo em
regiões com baixa prevalência de infecção pelo
Helicobacter pylori, sendo uma estratégia ampla-
mente utilizada na atenção primária. Sua escolha
é atraente porque consegue controlar os sinto-
mas e eliminar as lesões da maioria dos pacientes
* A dispepsia pode ser definida em termos gerais
com DRGE, cicatrizar as úlceras da doença ulcero-
como uma má digestão
sa péptica, além de poder ser benéfico para mais
de 33% dos pacientes com dispepsia funcional. * É definida por presença de pelo menos 1 de 4
As desvantagens dessa estratégia são o rápido sintomas cardinais (empachamento, saciedade
retorno dos sintomas após a cessação da terapia precoce, dor ou queimação epigástrica), durante
e a possibilidade da ocorrência de hipersecreção os últimos 3 meses, com início há pelo menos 6
ácida de rebote. Além disso, muitos pacientes tor- meses.
nam-se usuários crônicos dessas medicações.
* A principal etiologia é a idiopática (dispepsia
Os inibidores da bomba de prótons são mais efe- funcional).
tivos na melhora dos sintomas quando compa-
rados com os bloqueadores dos receptores H2, * Principal esquema de tratamento para H. pylori:
e a resposta geralmente ocorre com 2 semanas amoxicilina + clarirtromicina + IBP por 14 dias
de uso. A ausência de resposta ao tratamento e a
recidiva dos sintomas indicam a necessidade de * Testes de erradicação (>4 semanas do término
realização de endoscopia do tratamento): teste respiratório da ureia, teste
do antígeno fecal, ou endoscopia digestiva alta.
* O tratamento com antissecretores é a principal VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:

arma no tratamento já que consegue ajudar ⅓
A) esofagectomia transhiatal e reavaliar com EDA
dos pacientes com dispepsia funcional e também
e TC de tórax em 30 dias - INCORRETA: a terapia
faz parte de outras causas orgânicas da dispepsia
de escolha para displasia de alto grau é a ablação
(como a doença ulcerosa péptica, tratamento do
endoscópica, menos invasiva que a esofagecto-
H. pylori, etc).
mia.
B) terapia endoscópica com ablação de mucosa

###### REFERÊNCIAS: e repetir EDA em 3 meses - CORRETA: pacien-
te com displasia de alto grau confirmada em
1. Manual do Residente de Clínica Médica (USP - mais de uma biópsia, deve ser submetido a
2ª Edição); ablação e controle de resultado precoce com
nova EDA em 3 meses.
2. Nimish B Vakil, Peptic ulcer disease: Clinical
manifestations and diagnosis - UpToDate 2023; C) uso regular de inibidor de bomba de prótons e
repetir EDA em 3 meses - INCORRETA: a presen-
3. Nimish B Vakil, Peptic ulcer disease: Treatment ça de displasia de alto grau confirmada em múlti-
and secondary prevention - UpToDate 2023; plas biópsias exige abordagem local com ablação
endoscópica.
D) uso de altas doses de famotidina e repetir EDA

QUESTÃO 6.
em 30 dias - INCORRETA: a presença de displasia
de alto grau confirmada em múltiplas biópsias
Homem de 56 anos, com história de refluxo gas-
exige abordagem local com ablação endoscópi-
troesofágico de longa data e uso irregular de ini-
ca.
bidor de bomba de prótons, apresenta piora do
quadro com queimação retroesternal. Paciente O esôfago de Barrett é a condição na qual um
nega emagrecimento nesse período. A endosco- epitélio colunar metaplásico com características
pia digestiva alta (EDA) mostra esôfago de Bar- gástricas e intestinais substitui o epitélio esca-
rett, sendo submetido a múltiplas biópsias eso- moso estratificado que normalmente reveste o
fagianas, com diagnóstico revisado e confirmado esôfago distal. A condição se desenvolve como
de displasia de alto grau. Nesse caso, a melhor consequência da doença crônica do refluxo gas-
conduta será: troesofágico (DRGE) e predispõe ao desenvolvi-
mento de adenocarcinoma do esôfago.
A) esofagectomia transhiatal e reavaliar com EDA
e TC de tórax em 30 dias Veremos abaixo mais detalhes sobre a doença e
B) terapia endoscópica com ablação de mucosa seu manejo.
e repetir EDA em 3 meses
ESÔFAGO DE BARRETT:
C) uso regular de inibidor de bomba de prótons e
repetir EDA em 3 meses No esôfago de Barrett, o epitélio colunar meta-
D) uso de altas doses de famotidina e repetir EDA plásico substitui o epitélio escamoso estratificado
em 30 dias que normalmente reveste o esôfago distal. O epi-
télio metaplásico é adquirido como consequên-
cia da doença crônica do refluxo gastroesofágico
e predispõe ao desenvolvimento de câncer.
Fatores de risco grande estudo de associação do genoma identi-

ficou variantes genéticas associadas à doença de
\- Doença do refluxo gastroesofágico \(DRGE\) – Barrett nos cromossomos 6p21 e 16q24\ . Grandes
Em pacientes com DRGE sintomática\ , a esofagi- estudos de coorte são necessários para validar es-
te erosiva é um fator de risco independente para ses achados\ .
esôfago de Barrett\ , conferindo um risco cinco
vezes maior de doença de Barrett em cinco anos \- Tabagismo – O tabagismo parece ter um efeito
de acompanhamento \(razão de risco relativo \ sinérgico com a DRGE no aumento do risco de
[RRR\] 5\ ,2\ , IC 95% 1\ .2\-22\ .9\)\ . Alguns estudos esôfago de Barrett\ . Em uma análise agrupada
sugeriram que pacientes com estenose pépti- de cinco estudos de caso\-controle de base po-
ca têm maior prevalência de esôfago de Barrett pulacional do International BEACON \(Barrett’s
do que aqueles sem estenose\ . Essa relação não Esophagus and Esophageal Adenocarcinoma
é surpreendente\ , pois tanto a estenose péptica Consortium\)\ , o risco de esôfago de Barrett foi
quanto o esôfago de Barrett estão associados à 1\ ,7 vezes maior em fumantes do que em não fu-
DRGE mais grave\ . mantes sem DRGE\ , e foi 1\ ,6 vezes maior do que
em não fumantes com DRGE\ .
No entanto, essa associação foi contestada em
um estudo de pacientes encaminhados para en- Risco de câncer — Acredita-se que o adenocar-
doscopia por DRGE, nos quais a prevalência de cinoma esofágico em pacientes com esôfago de
metaplasia intestinal foi a mesma em pacientes Barrett evolua por meio de uma sequência de al-
com e sem estenoses. terações genéticas e epigenéticas associadas a
alterações displásicas de gravidade progressiva.
\- Obesidade central \(abdominal\) – A obesidade
central é um fator de risco para a DRGE e para o O diagnóstico de Barrett é geralmente estabele-
esôfago de Barrett\ . Uma meta\-análise de 2009 cido por endoscopia digestiva alta e biópsia.
que incluiu 11 estudos observacionais demons-
trou um pequeno aumento no risco de esôfago Critérios para o esôfago de Barrett — Os critérios
de Barrett em pacientes com índice de massa para o diagnóstico do esôfago de Barrett variam
corporal \(IMC\) \>30 kg/m2 em comparação com em todo o mundo. Nos Estados Unidos, o diag-
pacientes com IMC <30 kg/m2 \(odds ratio \[OR\] nóstico de esôfago de Barrett requer a presença
1\ ,4\ , IC 95% 1\ ,1\-1\ ,6\)\ . No entanto\ , outros estu- de ambos os itens a seguir:
dos sugeriram que\ , em vez do IMC\ , a obesidade
\- Revestimento epitelial colunar ≥1 cm do esôfa-
abdominal medida por uma alta relação cintura\-
go distal\ .
-quadril \(≥0\ ,9 em homens e ≥0\ ,85 em mulhe-
res\) está especialmente associada a um aumen-
\- O exame histológico de espécimes de biópsia
to no risco de esôfago de Barrett\ .
desse epitélio colunar deve revelar metaplasia in-
testinal caracterizada por células caliciformes\ .
\- História familiar – A agregação familiar de esô-
fago de Barrett e adenocarcinoma esofágico foi
Em contraste, a Sociedade Britânica de Gastroen-
descrita\ , e o esôfago de Barrett foi encontrado
terologia (BSG) também exige prova histológica
em até 28% dos parentes de primeiro grau de
de mucosa colunar esofágica metaplásica, mas,
pacientes com adenocarcinoma esofágico\ . Não
ao contrário das diretrizes dos Estados Unidos, a
está claro se isso se deve a exposições ambientais
BSG considera o achado de mucosa cardíaca ou
comuns e/ou a uma predisposição hereditária\ . As
oxintocardíaca (que não contém células calicifor-
mutações germinativas nos genes MSR1\ , ASCC1
mes) adequado para uma diagnóstico de esôfago
e CTHRC1 foram associadas à presença de esôfa-
de Barrett. Alguns dados sugerem que o epitélio
go de Barrett e adenocarcinoma esofágico\ , e um
do tipo cardíaco gástrico no esôfago também morbidade associados a terapias invasivas usa-
pode predispor ao câncer e, portanto, pode ser das para tratar lesões identificadas pela vigilância
considerado “esôfago de Barrett”, mas a maioria (como esofagectomia ou ablação por radiofre-
das autoridades ainda exige a presença de meta- quência) e lesões perdidas apesar da vigilância.
plasia intestinal para um diagnóstico inequívoco.
Como resultado, um paciente bem informado
O esôfago de Barrett com ≥3 cm de comprimen- com esôfago de Barrett não displásico pode ra-
to é denominado de segmento longo de Barrett, zoavelmente optar por não se submeter à vigi-
enquanto um segmento com menos de 3 cm é lância, apesar do endosso da prática pelas socie-
denominado esôfago de Barrett de segmento dades gastrointestinais. A discussão dos riscos e
curto. benefícios da vigilância deve ser bem documen-
tada no prontuário do paciente, principalmente
MANEJO GERAL se o paciente optar por não se submeter à vigi-
lância. Se a vigilância for realizada, é importante
Manejo do refluxo ácido — Normalmente, trata-
tratar a esofagite erosiva antes de obter biópsias.
mos todos os pacientes com esôfago de Barrett
indefinidamente com um inibidor da bomba de Nossa abordagem é realizar uma endoscopia ini-
prótons (IBP) com base principalmente em dados cial com biópsias de quatro quadrantes a cada 2
de estudos observacionais e in vitro que sugerem cm e amostragem transepitelial de área ampla
que a terapia antirrefluxo agressiva pode prevenir com análise tridimensional assistida por compu-
o câncer. Além disso, muitos pacientes com esô- tador (WATS-3D) em pacientes com suspeita de
fago de Barrett também apresentam doença do esôfago de Barrett (por exemplo, mucosa esofá-
refluxo gastroesofágico (DRGE) sintomática ou gica de cor salmão) .
evidência endoscópica de esofagite de refluxo,
sendo que ambos justificam o tratamento com Se biópsias de quatro quadrantes a cada 2 cm
IBPs. Normalmente, iniciamos os pacientes com não foram obtidas na endoscopia inicial, repeti-
um IBP uma vez ao dia (por exemplo, omeprazol mos a endoscopia dentro de um ano para obter
20 mg ao dia, pantoprazol 40 mg ao dia) e au- essas biópsias. Além disso, qualquer irregularida-
mentamos a dose apenas se for necessário para de da mucosa no segmento de Barrett deve ser
eliminar os sintomas da DRGE ou curar a esofagi- removida com ressecção endoscópica, e o espé-
te de refluxo. cime ressecado deve ser enviado para avaliação
por um patologista experiente.
VIGILÂNCIA
Nossas recomendações subsequentes depen-
Visão geral — O objetivo da vigilância é melhorar dem se a displasia está presente nesses espéci-
os resultados, detectando displasia ou adenocar- mes. Qualquer diagnóstico de displasia deve ser
cinoma esofágico com antecedência suficien- confirmado por um segundo patologista com
te para fornecer tratamento eficaz. As diretrizes experiência em neoplasia relacionada ao esôfago
sugerem vigilância para a maioria dos pacien- de Barrett
tes com esôfago de Barrett, mas não está claro
se a vigilância é benéfica. Os estudos observa- Displasia de baixo grau, displasia de alto grau ou
cionais disponíveis não mostraram consistente- carcinoma intramucoso – Se as biópsias mostra-
mente que a vigilância é benéfica. Além disso, rem displasia ou carcinoma intramucoso, sugeri-
existem danos potenciais associados à vigilância, mos que o diagnóstico seja confirmado por outro
incluindo diminuição da qualidade de vida de- patologista com experiência em neoplasia rela-
vido à preocupação com o desenvolvimento do cionada ao esôfago de Barrett. A endoscopia deve
câncer, riscos associados à endoscopia, riscos e ser repetida assim que possível se amostras de
biópsia de quatro quadrantes não forem obtidas 4\ . Biópsias do segmento suspeito de Barrett são
em intervalos de 1 cm ou se houver alguma irre- necessárias para estabelecer o diagnóstico\ . Pelo
gularidade da mucosa que não tenha sido removi- menos quatro biópsias devem ser obtidas para
da com ressecção endoscópica. Os endoscopistas cada segmento de 2 cm de suspeita de esôfago
que não realizam a ressecção endoscópica devem de Barrett\ . As amostras de biópsia não devem
encaminhar os pacientes com irregularidades da ser obtidas de uma linha Z de aparência normal
mucosa para centros especializados para esse pro- ou de uma linha Z irregular que se estenda <1 cm
cedimento antes de prosseguir com a terapia de acima do esôfago\ . Se tais biópsias forem feitas e
erradicação endoscópica. A ressecção endoscó- identificarem metaplasia intestinal na JGE\ , ain-
pica das irregularidades da mucosa é necessária da não há um consenso claro sobre como lidar
para avaliar com precisão o grau de displasia. com esses pacientes\ , mas seu risco de câncer
parece ser mínimo\ .
Geralmente, recomendamos a terapia de erradi-
cação endoscópica para pacientes com displasia 5\ . Nós rastreamos o esôfago de Barrett em pa-
de alto grau confirmada ou carcinoma intramu- cientes com múltiplos fatores de risco para ade-
coso e que não apresentam evidência de invasão nocarcinoma\ . Estes incluem uma hérnia hiatal\ ,
da submucosa em seus espécimes ressecados. idade ≥50\ , sexo masculino\ , DRGE crônica\ , indi-
víduos brancos\ , obesidade central\ , tabagismo
e uma história confirmada de esôfago de Barrett
ou adenocarcinoma esofágico em um parente
TAKE HOME MESSAGE::
de primeiro grau\ . No entanto\ , a evidência para
apoiar a triagem para Barrett é fraca\ , e a decisão
1\ . O esôfago de Barrett é a condição na qual um
sobre quando recomendar a triagem endoscópi-
epitélio colunar metaplásico com características
ca deve ser individualizada\ .
gástricas e intestinais substitui o epitélio esca-
moso estratificado que normalmente reveste o
6\ . Displasia de baixo grau\ , displasia de alto grau
esôfago distal\ . A condição se desenvolve como
ou carcinoma intramucoso – Se as biópsias mos-
consequência da doença crônica do refluxo gas-
trarem displasia ou carcinoma intramucoso\ , su-
troesofágico \(DRGE\) e predispõe ao desenvolvi-
gerimos que o diagnóstico seja confirmado por
mento de adenocarcinoma do esôfago\ .
outro patologista com experiência em neoplasia
relacionada ao esôfago de Barrett\ . A endoscopia
2\ . O esôfago de Barrett geralmente é descober-
deve ser repetida assim que possível se amos-
to durante exames endoscópicos de adultos de
tras de biópsia de quatro quadrantes não forem
meia\-idade e idosos; a grande maioria dos casos
obtidas em intervalos de 1 cm ou se houver al-
não é reconhecida\ . A idade média ao diagnósti-
guma irregularidade da mucosa que não tenha
co do esôfago de Barrett é de aproximadamente
sido removida com ressecção endoscópica\ . Os
55 anos\ .
endoscopistas que não realizam a ressecção en-
3\. A metaplasia colunar intestinal especializada tí- doscópica devem encaminhar os pacientes com
pica do esôfago de Barrett não causa sintomas\. irregularidades da mucosa para centros especia-
A maioria dos pacientes com esôfago de Barrett é lizados para esse procedimento antes de prosse-
examinada inicialmente para sintomas de DRGE guir com a terapia de erradicação endoscópica\ .
associada\, como azia ou regurgitação\. Pacientes A ressecção endoscópica das irregularidades da
com complicações associadas ao esôfago de Barrett mucosa é necessária para avaliar com precisão o
podem apresentar disfagia ou odinofagia por ulce- grau de displasia\ .
ração ou estenose esofágica e\, raramente\, sangra-
7\. Geralmente\, recomendamos a terapia de
mento gastrointestinal secundário à ulceração\.
erradicação endoscópica para pacientes com dis- \- VEF1: volume expiratório forçado no primeiro
plasia de alto grau confirmada ou carcinoma intra- segundo\ .
mucoso e que não apresentam evidência de inva-
são da submucosa em seus espécimes ressecados\. \- CVF: capacidade vital forçada\ , que é o volume
máximo expirado pelo paciente em um esforço
máximo após uma inspiração máxima\)
REFERÊNCIAS: \- Relação VEF1/CVF\ .
1\ . UpToDate \- Barrett’s esophagus: Epidemiolo- Lembrando de interpretar olhando os parâme-

gy\ , clinical manifestations\ , and diagnosis tros antes do uso do broncodilatador, caso este
tenha sido feito no exame. Valores normais: VEF1>
2\ . UpToDate \- Barrett’s esophagus: Surveillance 80%; CVF> 80%; VEF1/CVF> 90%. Dizemos que há
and management distúrbio ventilatório obstrutivo se VEF1/CVF<
90% do previsto. Podemos fazer uma prova com
uso de broncodilatador de curta duração (é a
QUESTÃO 7. prova farmacodinâmica) e então repetir o exame.
Para considerar que houve resposta, deve haver
Um paciente com desconforto para respirar fez es- aumento em 200ml de volume e 12%, em VEF1 ou
pirometria, na qual se observaram CVF = 2,6 L (85%); CVF. Após identificar o distúrbio, podemos classi-
VEF₁ = 1,0 L (50%); índice VEF₁/CVF = 38% e CPT = ficar a gravidade pelo valor de VEF1 (vale lembra
81%. Após uso de broncodilatador, houve aumento que para essa classificação, deve ser observado o
de 250 mL, correspondendo a 25% do VEF1 inicial. valor antes do uso do broncodilatador):
Com base nesse caso clínico, é correto afirmar que
o paciente apresenta distúrbio ventilatório. \- Leve: \>ou=60
A) Obstrutivo moderado, com resposta ao uso de \- Moderado: 61\-59

broncodilatador.
\- Acentuado: <ou=40
B) Obstrutivo acentuado, com resposta ao uso de
broncodilatador. No nosso caso, temos uma relação VEF1/CVF me-
nor do que 90% do predito, e portanto, um dis-
C) Misto acentuado, com resposta ao uso de
túrbio ventilatório obstrutivo. Para classificarmos,
broncodilatador.
olhamos o VEF1, que é 50%, correspondendo a
D) Obstrutivo moderado, sem resposta ao uso de um distúrbio moderado. A alternativa correta
broncodilatador. pela banca foi B, mas a mais adequada seria A.
E) Obstrutivo acentuado, com resposta ao uso de
**B - CORRETA - Quando avaliando uma espiro-
broncodilatador. A CVF encontra-se reduzida.
metria, os principais valores a que devemos
nos atentar para interpretar o exame são o
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: VEF1, CVF e a relação VEF1/CVF. Com estes pa-
A) INCORRETA - Quando avaliando uma espiro- râmetros iremos avaliar presença de os distúr-
metria, os principais valores a que devemos bios ventilatórios, e classificar a gravidade**
nos atentar para interpretar o exame são o
VEF1, CVF e a relação VEF1/CVF. Com estes pa- **\- VEF1: volume expiratório forçado no primeiro
râmetros iremos avaliar presença de os distúr- segundo\ .**
bios ventilatórios, e classificar a gravidade
**\- CVF: capacidade vital forçada\ , que é o volu- Para considerar que houve resposta, deve ha-
me máximo expirado pelo paciente em um esfor- ver aumento em 200ml de volume e 12%, em
ço máximo após uma inspiração máxima\)** VEF1 ou CVF, o que aconteceu em nosso caso,
tivemos resposta.
**\- Relação VEF1/CVF\ .**
E) INCORRETA - Para interpretar os parâmtros,
**Lembrando de interpretar olhando os parâme- devemos obervá-los antes do uso do bronco-
tros antes do uso do broncodilatador, caso este dilatador, caso este tenha sido feito no exame.
tenha sido feito no exame. Valores normais: VEF1> Valores normais: VEF1> 80%; CVF> 80%; VEF1/
80%; CVF> 80%; VEF1/CVF> 90%. Dizemos que há CVF> 90%.
distúrbio ventilatório obstrutivo se VEF1/CVF<
90% do previsto. Podemos fazer uma prova com
#### COMENTÁRIO:
uso de broncodilatador de curta duração (é a
prova farmacodinâmica) e então repetir o exame.
Questão direta que cobra o conceito de espiro-
Para considerar que houve resposta, deve haver
metria e os valores de referência para identificar-
aumento em 200ml de volume e 12%, em VEF1 ou
mos e classificarmos distúrbios.
CVF. Após identificar o distúrbio, podemos classi-
ficar a gravidade pelo valor de VEF1 (vale lembra **Espirometria:**
que para essa classificação, deve ser observado o
valor antes do uso do broncodilatador):** Mede o volume de ar exalado pelo paciente em
momentos específicos, durante uma exalação
**\- Leve: \>ou=60** forçada após uma inspiração máxima. É o exa-
me essencial para diagnóstico de asma e DPOC,
**\- Moderado: 61\-59**
e também utilizado para seguimento e avaliação
de diversas outras doenças respiratórias. Há a
**\- Acentuado: <ou=40**
possibilidade de administrar broncodilatador ao
**No nosso caso, temos uma relação VEF1/CVF paciente durante o exame, para avaliar broncor-
menor do que 90% do predito, e portanto, um dis- reatividade.
túrbio ventilatório obstrutivo. Para classificarmos,
**Parâmetros**
olhamos o VEF1, que é 50%, correspondendo a
um distúrbio moderado. A alternativa correta
Os principais valores a que devemos nos atentar
pela banca foi B, mas a mais adequada seria A.**
para interpretar o exame são o VEF1, CVF e a rela-
ção VEF1/CVF. Com estes parâmetros iremos ava-
C) INCORRETA - Em um distúrbio misto, teríamos
liar presença de os distúrbios ventilatórios, e clas-
tanto um distúrbio obstrutivo, com relação
sificar a gravidade. Os resultados são dados em
VEF1/CVF <90%, quanto um distúrbio restritivo,
litros, e também em porcentagem em relação ao
caracterizado por uma redução de CVF e CPT
que seria valor predito para o peso e a altura do
(capacidade pulmonar total medida em prova
paciente.
de função pulmonar que avalia volumes pul-
monares). Contudo, temos CVF e CPT normais,
** VEF1:** volume expiratório forçado no primei-
>80%.
ro segundo.
D) INCORRETA - Podemos fazer uma prova com
uso de broncodilatador de curta duração (é ** CVF:** capacidade vital forçada, que é o volu-
a prova farmacodinâmica) e então repetir o me máximo expirado pelo paciente em um esfor-
exame. É útil para avaliar broncorreatividade, ço máximo após uma inspiração máxima)
ajudar no diagnóstico e avaliação de doenças.
**** Relação VEF1/CVF. **** Leve: >ou=60;
E o FEF25-75? É o fluxo expiratório forçado médio  Moderado: 61-59;

que obtemos durante a manobra da CVF, na faixa
entre 25-75% da CVF - é um parâmetro que quan- Acentuado: <ou=40
do alterado pode sugerir comprometimento em
pequenas vias aéreas, contudo, é pouco específi-
co, e não é utilizado para o diagnóstico propria- #### TAKE HOME MESSAGE::
mente dito.
* Em uma espirometria, devemos observar VEF1,
**Valores de referência**
CVF e a relação VEF1/CVF. Quando relação reduzi-
da, temos um disúrbio obstrutivo, e quando CVF
Lembrando de interpretar olhando os parâme-
reduzida, sugere distúrbio restritivo.
tros antes do uso do broncodilatador, caso este
tenha sido feito no exame. Valores normais: VEF1>
80%; CVF> 80%; VEF1/CVF> 90%.
**Interpretação**
1. Uptodate: Office spirometry (janeiro/2023).
Dizemos que há distúrbio ventilatório obstrutivo
se VEF1/CVF< 90% do previsto. 2. Uptodate: Flow-volume loops (fevereiro/2023)
Podemos fazer uma prova com uso de broncodi-

latador de curta duração (é a prova farmacodinâ-
mica) e então repetir o exame. É útil para avaliar QUESTÃO 8.
broncorreatividade, ajudar no diagnóstico e ava-
liação de doenças. Para considerar que houve Asma é uma doença que afeta cerca de 241 mi-
resposta, deve haver aumento em 200ml de vo- lhões de pessoas no mundo e, apesar dos tra-
lume e 12%, em VEF1 ou CVF. Em um quadro de tamentos disponíveis, permanece como uma
asma, por exemplo, sem outra alteração pulmo- importante causa de morbimortalidade. Reco-
nar, esperamos tipicamente que a obstrução seja nhecer as variáveis associadas ao maior risco de
completamente reversível, já no caso do DPOC, morte por asma é importante para o manejo dos
não esperamos reversão completa. pacientes. Sobre os fatores que estão associados
a um maior risco de morte por asma, analisar os
Caso houvesse redução de CVF e VEF1 proporcio- itens abaixo:
nalmente, sem alteração de VEF1/CVF, teríamos
um quadro sugestivo de distúrbio ventilatório I. Ansiedade.
restritivo.
II. Ter tido ≥ 2 atendimentos por asma em sala de
**Classificação do distúrbio ventilatório** emergência nos últimos 6 meses.
Podemos classificar a gravidade do distúrbio obs- III. História de intubação por asma.
trutivo pelo valor de VEF1 (vale lembra que para
Estão CORRETOS:
essa classificação, deve ser observado o valor an-
tes do uso do broncodilatador):
A) Somente os itens I e II. adultos tenham história de sintomas também na

infância.
B) Somente os itens I e III.
C) Somente os itens II e III. **Quadro clínico:**
D) Todos os itens.
Os sintomas clássicos são dispneia, tosse, e sibi-
lância, geralmente desencadeados por fatores
**VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:** ambientais, alérgenos, infecções virais, ou exer-
A) INCORRETA cício físico. Os sintomas melhoram cessando a
exposição ao gatilho que os desencadeou e com
Ter tido ≥ 2 atendimentos por asma em sala de uso de broncodilatadores.
emergência nos últimos 6 meses é um fator de
risco para maior chance de óbito, mas ansiedade, **Diagnóstico:**
não.
O diagnóstico é feito com a história clínica típi-
B) INCORRETA ca e a demonstração da obstrução das vias aé-
reas na espirometria, com reversão após o uso de
História de intubação por asma é fator de risco broncodilatador. Vale lembrar que a espirometria
para maior risco de óbito, mas ansiedade, não. pode ser normal, sem excluir o diagnóstico. Nes-
tes casos, podemos utilizar o teste broncoprovo-
**C) CORRETA** cativo, em que é feito um estímulo para deflagrar
broncoespasmo nestes pacientes (metacolina,
**O tratamento e acompanhamento da asma manitol, exercício).
tem como objetivo controlar sintomas e reduzir
o risco de óbito pela doença. Sabemos de alguns **Tratamento:**
fatores de risco para mais exacerbações e maior
chance de óbito: intubação anterior por asma; O objetivo do tratamento é controlar sintomas e
pelo menos 1 exacerbação grave no último ano; reduzir o risco de óbito. As medicações usadas são
sintomas não controlados; obesidade; tabagismo; tanto de uso diário quanto de alívio para quan-
má adesão ao tratamento; rinossinusite crônica.** do surgem sintomas. A escolha da medicação é
definida pela gravidade e controle, e guiada por
**Ansiedade não é um destes fatores de risco. As- degraus (steps), podendo-se aumentar a dose ou
sim, estão corretos os itens II e III apenas.** diminuir dependendo do mau ou bom controle.
Para pacientes com asma controlada nos últimos
D) INCORRETA 3 meses, podemos reduzir as medicações, o setp
down. Já para aqueles com mau controle, deve-
Apenas os itens II e III estão corretos.
mos fazer o step up do tratamento, e sempre rea-
Questão direta sobre asma, cobrando fatores de valiar a possibilidade de tentativa de step down
risco associados a pacientes de maior risco de quando houver bom controle.
exacerbações graves e óbito.
**É recomendado que independente da gravida-
**Asma:** de, os pacientes sempre recebam corticóide ina-
latório para evitar o risco de exacerbações graves
Doença caracterizada por inflamação crônica e descontrole. Relembrando as medicações ina-
das vias aéreas, com sintomas respiratórios, que latórias que iremos utilizar e suas siglas:**
podem variar no tempo e na intensidade. Pode
se iniciar em qualquer idade, e é comum que
\- LABA: beta agonista de longa duração \(ex: for-  uso de medicação de resgate mais de 2 vezes
moterol\) por semana?
\- LAMA: anticolinérgico de longa duração \(ex: \- Controlada se o paciente não responder “sim” a
tiotrópio\) nenhuma pergunta\ .
\- SABA: beta agonista de curta duração \(ex: sal- \- Parcialmente controlada se o paciente respon-
butamol\) der “sim” a até 2 perguntas\ .
\- SAMA: anticolinérgico de curta duração \(ex: \- Não controlada se o paciente responder “sim” a
ipratrópio\) 3 ou 4 perguntas\ .
 Step 1: apenas medicação inalatória de resgate Lembrando alguns fatores de risco importantes
quando necessário: LABA ou SABA, preferencial- para exacerbações e maior chance de óbito: sin-
mente associados a corticóide. tomas não controlados; obesidade; tabagismo
incluindo uso de cigarro eletrônico; má adesão
 Step 2: corticóide inalatório dose baixa diaria- ao tratamento; rinossinusite crônica; eosinofilia;
mente. Medicação alívio. intubação anterior por asma; pelo menos 1 exa-
cerbação grave no último ano; entre outros.
 Step 3: corticóide inalatório dose baixa + LABA.
Medicação alívio. **Avaliando a gravidade da asma:**
 Step 4: corticóide inalatório dose intermediária É avaliada em relação ao nível de tratamento ne-
ou alta + LABA. Medicação alívio. cessário para manter o controle.
 Step 5: associar LAMA, considerar corticóide Asma de difícil controle é aquela que permanece
inalatório em dose alta. Outras medicações, como descontrolada apesar de doses intermediárias a
anti-Ige, são consideradas nessa fase. altas de corticóide inalatório com uma segunda
medicação associada (como um beta agonista
**Acompanhamento:**
de longa duração), ou que necessita de alta dose
de medicação para manter o controle.
Os pacientes são avaliados quanto ao controle da
doença, tanto do ponto de vista da presença de
Asma grave é aquela que se mantem descontro-
sintomas quanto do risco de exacerbações. Pode-
lada apesar de tratamento otimizado com dose
mos classificar a asma tanto em relação ao seu
alta de corticóide inalatório + LABA, da boa ade-
controle, quanto em relação à sua gravidade.
são e do manejo dos fatores contribuintes, ou
que piora quando há tentativa de step down. É
**Avaliando o controle da asma:**
um subtipo de asma de difícil controle. Vale lem-
Avaliar a frequência e intensidade dos sintomas brar que não é asma grave quando há melhora
em todas as consultas, perguntando sobre as úl- importante quando corrigida técnica inalatória
timas 4 semanas: ou eliminados fatores ambientais.
 sintomas em mais do que 2 dias por semana? Asma moderada é aquela bem controlada com os
steps 3 ou 4 - dose intermediária a alta de corticói-
 qualquer despertar noturno por asma? de inalatório + beta agonista de longa duração.
 limitação para atividades diárias?

Asma leve é aquela bem controlada apenas com QUESTÃO 9.

medicação de resgate ou dose baixa de corticói-
de inalatório. Uma paciente de 33 anos de idade, com uveíte,
foi encaminhada ao reumatologista por seu oftal-
**Manejo de mau controle de sintomas ou exa- mologista. A paciente encontrava-se previamen-
cerbações:** te hígida, com baixa da acuidade visual bilateral,
vermelhidão e dor ocular. No exame físico, sem
Começar checando adesão e técnica inalatória
outras alterações. A carta do oftalmologista rela-
- fazer isso em todas as consultas. Caso adesão
tava que, na avaliação oftalmológica, a pacientea-
adequada, certifique-se de que o diagnóstico de
presentara panuveíte bilateral. Com base nesse
asma está correto. Buscar por fatores de risco e
caso hipotético, assinale a alternativa correta.
comorbidades que possam estar contribuindo
para os sintomas: tabagismo, obesidade, rinite, A) Entre as possíveis causas da uveíte da pacien-
apneia do sono, etc. Tratar ou eliminar esses fato- te, está o HLA-B27.
res quando possível. Caso todos os passos anterio-
B) Deve-se questionar ativamente acerca do his-
res tenham sido seguidos e o paciente mantenha
tórico de úlceras orais, lombalgia inflamatória,
o mau controle, considerar ajuste do tratamento
lesões psoriasiformes e diarreia crônica.
da asma (step up).
C) A paciente pode apresentar nódulos pulmo-
nares e adenopatia hilar de forma assintomá-
tica
**TAKE HOME MESSAGE::**
D) Pelo padrão de panuveíte bilateral, pode-se
É importante no seguimento do paciente asmá- descartar toxoplasmose, tuberculose e sífilis
tico identificar fatores de risco para pior controle como causas da uveíte.
de sintomas, exacerbações, e chance de morte
E) No caso de doença reumatológica, o trata-
por asma. Lembrar de sintomas não controlados;
mento deverá ser feito com corticoide tópicoe
obesidade; tabagismo; má adesão ao tratamen-
midriático.
to; rinossinusite crônica; intubação anterior por
asma; pelo menos 1 exacerbação grave no último
ano; entre outros.
A) INCORRETA - Como revisamos acima, a uveí-
te associada ao HLA-B27 é o clássico protótipo
de uveítes anteriores, agudas, unliaterais alter-
**REFERÊNCIAS:**
nantes, tendo associação em 80% dos casos
com essa alteração do complexo de histocom-
\- GINA \(2022\)\ .
patibilidade e caso positivo 60-80% de chance
\- Uptodate: Asthma in adolescents and adults: de associação com espondiloartrites.
Evaluation and diagnosis \(janeiro/2023\)\ . B) INCORRETA - Mesma justificativa acima, a
anamnese direcionada para espondiloartrites
(seja reativa, enteropática ou psoriásica) deve
ser realizada nos casos de uveíte anterior uni-
lateral alternante e não no caso de panuveíte
como do enunciado.
**C - CORRETA - Como revisamos acima, qual-

quer uveíte em paciente hígido deve motivar
um screening básico para sarcoidose, com
uma simples radiografia de tórax. Contudo,
panuveíte, excluindo-se causas infecciosas
(sífilis e doença de Lyme), ainda mais bilateral,
deve nos direcionar ao diagnóstico de sarcoi-
dose ou outra doença imunomediada contra
os melanócitos oculares que é a Síndrome de
Vogt-Koyanagi-Harada.**
D) INCORRETA - Não se pode descartar etiologias

infecciosas apenas pelo padrão de acometi-
mento ocular, inclusive a tuberculose sendo
uma doença granulomatosa, assim como a
sarcoidose, é um importante diagnóstico dife-
rencial.
Fonte: Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia - 2ª
E) INCORRETA - A primeira linha de tratamento edição (2020).
para as uveítes não infecciosas é a corticote-
rapia tópica e/ou sistêmica, além de colírios O envolvimento do olho faz parte das manifesta-
midriáticos e, especialmente naquelas asso- ções sistêmicas de muitas doenças reumáticas,
ciadas processos imunomediados, como as podendo ser, em algumas vezes, a forma de iní-
doenças reumáticas, a imunossupressão e cio delas. Assim, identificar o tipo de envolvimen-
controle da doença de base é fundamental, to ocular pode ser útil para o diagnóstico, já que
tendo geralmente preferência por azatioprina, cada diagnóstico oftalmológico (uveítes; escleri-
ciclosporina e em casos refratários anti-TNFs. tes; secura ocular e ceratite ulcerada e vasculites
retinianas). tem uma maior associação com de-
terminada patologia reumática. Além disso, o tra-
#### COMENTÁRIO: tamento correto destas manifestações é impor-
tante no sentido de manter a visão do indivíduo e
Pessoal, não muito usual sobre oftalmologia e assim preservar sua qualidade de vida.
sua integração com a reumatologia.
As uveítes são um grupo heterogêneo de doen-
Temos aqui uma mulher jovem, hígida, com bai- ças caracterizado pela inflamação da úvea (íris,
xa acuidade visual (BAV), vermelhidão, dor ocular corpo ciliar e coróide), responsáveis por 10-15%
compatível com panuveíte bilateral. Vamos revi- dos casos de cegueira em países desenvolvidos.
sar um pouco sobre o tema. São classificados como infecciosas ou não infec-
ciosas. Dentre as não infecciosas, que se presume
**UVEÍTE E REUMATOLOGIA**
serem imunomediadas, podem ser ainda dividi-
das naquelas que estão associadas a uma doença
sistêmica conhecida e naquelas que são limita-
das aos olhos.
As uveítes possuem manifestações variáveis po-

dendo ser classificadas de diversas maneiras:
curso da doença (aguda - menor de 3 meses e
crônica - maior de 3 meses), lateralidade (unilate- da acuidade visual e secundárias ao tratamento

ral, bilateral ou unilateral alternante), localização (glaucoma e/ou catarata) devem ser relembradas
anatômica primária da inflamação, caracterís- para não classificar como uma falsa atividade de
ticas morfológicas, e a presença ou ausência de doença. Por isso, em muitos faz-se necessário a
uma doença sistêmica associada. combinação do exame oftalmológico e de ima-
gem. Por exemplo, no exame oftalmológico com
A principal divisão é a anatômica: a lâmpada de fenda é possível visualizar e quan-
tificar a presença de leucócitos na câmara ante-
1. Uveíte anterior (irite ou iridociclite): câmara an-
rior e no humor vítreo anterior. A angiografia com
terior;
fluoresceína também é uma arma diagnóstica
podendo determinar atividade de doença, assim
2. Uveíte intermediária (pars planitis, hialite e ci-
como a tomografia de coerência óptica (OCT).
clite posterior): cavidade vítrea;
A lateralidade também é um fator importante
3. Uveíte posterior (retina, coroide ou vasos reti-
para pista diagnóstica, por exemplo, nas uveítes
nianos);
anteriores, agudas, unliaterais alternantes, é co-
4. Panuveíte: envolvimento dos três segmentos. mum a associação com HLA-B27 em 80% dos ca-
sos e caso positivo 60-80% de chance de associa-
ção com espondiloartrites, justamente a etiologia
sistêmica mais comum com associação com essa
uveíte.
A uveíte associada à sarcoidose é responsável por

5-10% de todos os casos e pode se apresentar por
meio de uma uveíte anterior aguda ou crônica,
uveíte intermediária, uveíte posterior ou panuveí-
te. Portanto, é boa prática realizar screening para
maioria dos pacientes com quadro ocular através
de uma radiografia simples de tórax (buscando-
-se adenopatia hilar simétrica). Com paciente já
com diagnóstico de sarcoidose, as manifestações
oculares ocorrem em 30-60% deles, sendo a uveí-
te a mais comum.
Fonte: Sève P et al - Uveitis: Diagnostic work-up. A literature
review and recommendations from an expert committee.
(2017)
Mesmo apresentando o mesmo acometimento

de câmara os sintomas podem variar, por exem-
plo, na uveíte anterior das espondiloartrites/HLA-
-B27-associadas é comum o olho vermelho dolo-
roso. Já outras uveítes anteriores como na artrite
idiopática juvenil (AIJ) podem se apresentar sem
hiperemia ou dor ocular, justificando o screening
periódico nas crianças com tal diagnóstico.
Além disso, alterações já prévias, como redução

Fonte: Burkholder BM - Uveitis for the non-ophthalmologist. (2021).
Portanto, nossa paciente hígida com panuveíte, * O tratamento é realizado com corticoterapia
sendo a sarcoidose uma patologia na maior parte tópica e/ou sistêmica, colírios midriáticos e, nos
das vezes assintomática e, como revisado acima, casos relacionados a doenças imunomediadas:
responsável por boa parte dos casos de uveíte, é imunossupressão.
uma boa hipótese diagnóstica, estando a alterna-
tiva C correta.
#### TAKE HOME MESSAGE:: 1. Manual do Residente de Clínica Médica (USP -

2ª Edição);
* As uveítes são importantes manifestações ini-
ciais e/ou associadas a diversas doenças sistêmi- 2. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia
cas, infecciosas ou não infecciosas; - 2ª edição (2020);
* É definida como a inflamação da úvea (íris, cor- 3. Sève P, Cacoub P, Bodaghi B, Trad S, Sellam J,
po ciliar e coróide); Bellocq D, Bielefeld P, Sène D, Kaplanski G, Mon-
net D, Brézin A, Weber M, Saadoun D, Chiquet C,
* É dividida em uveíte anterior, intermédia, poste- Kodjikian L. Uveitis: Diagnostic work-up. A literatu-
rior e a união delas que é a panuveíte; re review and recommendations from an expert
committee. Autoimmun Rev. 2017 Dec;16(12):1254-
* A uveíte anterior, unilateral, aguda recorrente 1264. doi: 10.1016/j.autrev.2017.10.010.
e alternante é bastante sugestiva de associação
com HLA-B27 e portanto com espondiloartrites; 4. Burkholder BM, Jabs DA. Uveitis for the non-o-
phthalmologist. BMJ. 2021 Feb 3;372:m4979. doi:
* A presença de panuveíte bilateral, excluindo- 10.1136/bmj.m4979. PMID: 33536186.
-se etiologias infecciosas, deve nos direcionar ao
diagnóstico de sarcoidose ou síndrome de Vogt-
-Koyanagi-Harada;
QUESTÃO 10. C) INCORRETA - O anticorpo anticentrômero é

mais prevalente na forma cutânea limitada da
Uma paciente de 40 anos vinha observando há doença. Está presente em cerca de 5% apenas
alguns anos que a ponta dos dedos ficava arro- dos portadores da forma difusa.
xeada ao lavar as mãos em água fria. Nos últimos
**D - CORRETA - O anti-Scl-70 está relacionado à
meses, passou a referir intensa fadiga, edema e
forma cutânea difusa da doença e maior risco
dor nas mãos e enrijecimento da pele das mãos
de desenvolvimento de doença pulmonar in-
e antebraços, além de limitação na abertura da
tersticial progressiva. Nos pacientes portado-
boca. Foi examinada pelo médico que solicitou
res dessa complicação, o quadro pulmonar é
alguns exames. Assinale a alternativa CORRETA
a principal causa de morte.**
com relação à interpretação desses exames:
E) INCORRETA - Fator reumatóide e anti-CCP
A) Se o FAN vier positivo, deve-se pensar em as-
estão mais relacionados ao quadro de artrite
sociação com lúpus eritematoso sistêmico
reumatóide.
B) Os anticorpos antitopoisomerase e anticentrô-
mero têm sensibilidade elevada, mas são pou-
co específicos para o diagnóstico de esclero- #### COMENTÁRIO:
dermia, pois comumente são encontrados em
Pessoal, temos uma paciente de meia idade com
pacientes com fenômeno de Raynaud isolado.
quadro de fenômeno de Raynaud, puffy hands (o
C) O anticorpo anticentrômero é detectado em edema das mãos) e, nossa principal pista diag-
mais de 80% dos casos da forma difusa da es- nóstica, alterações compatíveis com esclerose
clerodermia. cutânea e microstomia. Nossa principal hipóte-
D) O anticorpo antitopoisomerase I (anti-Sel 70) é se diagnóstica nesse contexto é de que estamos
preditor de mau prognóstico, sendo marcador diante de um quadro de esclerose sistêmica. An-
de risco para o desenvolvimento de doença intes de discorrer sobre as alternativas da questão,
tersticial pulmonar. vamos falar um pouco mais sobre essa doença.
E) É comum a positividade para fator reumatoide **INTRODUÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS**

e anti-CCP em pacientes com a forma difusa
da esclerodermia. A esclerose sistêmica é uma doença autoimune
marcada por dano microvascular e deposição ex-
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: cessiva de tecido conjuntivo em órgãos internos.
Suas principais manifestações, divididas por sis-
A) INCORRETA - A positividade do FAN gira em
temas, são:
torno de 95% nos portadores de esclerose sis-
têmica. É sempre importante lembrar que esse * **Vascular**: o fenômeno de Raynaud está pre-
exame pode ser positivo em diversas doenças sente na maioria dos pacientes e tende a ser um
do tecido conjuntivo e até mesmo em parcela dos sintomas mais precoces. É consequente a
de indivíduos saudáveis, o que torna a correla- espasmo da microvasculatura e apresenta-se,
ção clínica fundamental. como descrito no texto, com palidez de extremi-
B) INCORRETA - Os anticorpos antitopoisome- dades, seguidos de cianose, rubor e dor, que pio-
rase (anti-Scl-70) e anticentrômero possuem ra com frio e estresse emocional. Pode complicar
alta especificidade para esclerose sistêmica com úlceras digitais decorrentes da isquemia,
e, quando presentes em portadores de fenô- gangrena e até auto amputação.
meno de Raynaud, investigação adicional para
essa doença deve ser realizada.
* **Cutânea**: pode haver edema de dedos e mãos * **Musculoesquelético**: pode ser desde artral-
devido à inflamação. Com a progressão da doen- gia e mialgia leves até quadro de franca miopatia
ça, aparece a fibrose, com espessamento cutâneo inflamatória.
e restrição à movimentação. Hipo ou hiperpig-
mentação cutânea tendem a aparecer mais tar- **FORMAS CLÍNICAS E ANTICORPOS**
diamente. Uma das alterações ectoscópicas mar-
A doença é dividida em formas cutâneo limitada
cantes da doença é a presença de microstomia
e difusa, sendo o critério para tal a extensão do
devido ao comprometimento do tecido perioral.
acometimento da pele: quando há espessamen-
Outras manifestações incluem telangiectasias e
to cutâneo apenas distal aos cotovelos e joelhos,
calcinose subcutânea.
dizemos que o paciente é portador da forma limi-
tada. Já quando há extensão cutânea para além
desses limites, ele é caracterizado como portador
da forma difusa.
Dentre os anticorpos relacionados à doença, é

importante dizer que a positividade do FAN gira
em torno de 95%, embora seja um teste inespecí-
fico e que encontra-se positivo em uma série de
outras doenças do tecido conjuntivo, além de po-
der estar presente em parcela significativa da po-
pulação saudável (segundo algumas casuísticas,
até 15%). Dois anticorpos mais específicos princi-
pais são descritos: anti-topoisomerase I (também
conhecido com anti-Scl-70), que geralmente es-
* **Gastrointestinal**: todo o trato pode ser afe- tão associados à forma difusa da doença e sua
tado, devido ao comprometimento de sua mus- positividade confere risco aumentado de desen-
culatura lisa. Refluxo gastroesofágico patológico volvimento de doença intersticial pulmonar. O
e disfagia são as mais comuns, podendo haver anticorpo anticentrômero geralmente está asso-
também alternância do hábito intestinal devido ciado à forma cutânea limitada da doença, além
supercrescimento bacteriano do intestino; de conferir maior risco de hipertensão pulmonar.
Está presente em aproximadamente 5% dos por-
* **Pulmonar**: principal causa de morte nesses
tadores da forma difusa.
pacientes. As duas principais formas de acome-
timento são a doença intersticial fibrosante pul- **Adendo**: síndrome CREST é um termo utiliza-
monar (mais comum na forma difusa) e hiperten- do para denominar os pacientes portadores de
são arterial pulmonar (mais prevalente na forma esclerose sistêmica cutâneo limitada que apre-
limitada); sentam as seguintes manifestações: Calcinose,
fenômeno de Raynaud , dismotilidade esofágica ,
* **Renal**: a crise renal esclerodérmica apresen-
esclerodactilia e telangiectasias.
ta-se como elevação acentuada da pressão arte-
rial associada a sintomas semelhantes da hiper- **Voltando ao caso …**
tensão maligna (ex: dispneia, cefaleia, distúrbios
visuais, convulsões, edema de membros). É mais Após essa breve revisão, vemos que provavelmen-
comum na forma difusa, tende a ocorrer nos pri- te trata-se de esclerose sistêmica forma cutâ-
meiros anos de doença e o tratamento é feito neo limitada. No que diz respeito à fadiga, esta
com inibidores da enzima conversora de angio- pode estar presente virtualmente em qualquer
tensina (IECAs) em altas doses;
colagenose, secundário ao estado de inflamação QUESTÃO 11.

sistêmica, porém tratando-se especificamen-
te do portador de esclerose sistêmica, a anam- Mulher de 23 anos de idade é avaliada com o rela-
nese deve ser mais detalhada e eventualmente to de 1 semana de fraqueza muscular. O histórico
solicitados exames adicionais para avaliação de médico é significativo para enxaqueca crônica,
possíveis hipertensão pulmonar e/ou doença pul- em uso de amitriptilina, propranolol, sumatripta-
monar intersticial. A alternativa D traz uma infor- no e aspirina. Os sinais vitais são normais; IMC: 18
mação correta acerca da doença , enquanto as kg/m2. O restante do exame físico é normal. Exa-
demais possuem um ou mais erros conceituais,. mes séricos: sódio: 142 mEq/L; potássio: 3,1 mEq/L;
cloreto: 120 mEq/L; bicarbonato: 15 mEq/L. Análise
da urina: sódio: 18 mEq/L; potássio: 8,0 mEq/L; clo-
reto: 32 mEq/L. A causa mais provável da acidose
metabólica desse paciente é:
* No paciente que se apresenta com fenômeno

A) Evento adverso do propranolol.
de Raynaud associado a manifestações sistêmi-
cas, principalmente se há espessamento cutâ- B) Indução de vômitos.
neo, cogitar a possibilidade de Esclerose Sistêmi- C) Nefropatia perdedora de sal.
ca (ES) como diagnóstico diferencial.
D) Toxicidade por salicilato.
* A diferenciação entre as duas formas da ES se E) Uso sub-reptício de laxantes.
dá através da extensão do acometimento cutâ-
neo: se há espessamento proximal a cotovelos e
joelhos, o paciente é portador da forma difusa.
Caso contrário, a classificamos como limitada. A) INCORRETA - O uso do propranolol não provo-
ca distúrbio ácido básico.
* Os anticorpos anti-Scl-70 e anti-centrômero são
B) INCORRETA - Vômitos aumentam a excreção
os mais específicos relacionados à ES. O primeiro
de ácido clorídrico (HCl), e nesse caso teríamos
mais associado à forma cutânea difusa e risco de
uma alcalose metabólica.
doença pulmonar intersticial, enquanto o segun-
do à forma limitada e hipertensão pulmonar. C) INCORRETA - A nefropatia perdedora de sal
provoca uma hiponatremia, e não acidose me-
tabólica.
###### REFERÊNCIAS: D) INCORRETA - A toxicidade por salicilato pro-

move uma acidose metabólica com AG au-
1. H.B. Kemps - Diagnóstico de esclerose sistêmi- mentado, pelo excesso de ácidos, e na questão
ca em pacientes com hipertensão pulmonar ini- temos AG normal.
cialmente considerada idiopática. Arch. Health. **E) CORRETA - O paciente da questão tem uma
Sci. 2019 jan-mar: 26(1):76-79 acidose metabólica com AG normal hiper-
clorêmica com ânion gap urinário negativo,
2. HOCHBERG, M. C. et. al.; Reumatologia; 6.ed.
compatível com diarreia provocada por laxa-
Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
tivos.**
3. Livro Da Sociedade Brasileira De Reumatologia

- 2ª Edição. Samuel Katsuyuki Shinjo,Caio Moreira.
Ano: 2020 #### COMENTÁRIO:
Essa questão apresenta um nível difícil e aborda O AG urinário (AGU) serve para estimar a concen-
a acidose metabólica e os seus diagnósticos dife- tração urinária de NH4+ e, portanto, a capacidade
renciais. Vamos entender um pouco mais o racio- renal de acidificação. O AGU é definido como a
cínio necessário: diferença entre a soma das concentrações uriná-
rias de Na+ e K+ e a concentração de Cl-:
**1° Passo – Definir o tipo de distúrbio:**
* **AGU = Na + K – Cl**
Nessa questão não temos o pH, e não temos ne-
nhuma citação do pCO2, e com os dados que Se tivermos um AGU urinário negativo, significa
temos com HCO3 < 22 mEq/L, podemos afirmar que o Cl está maior que os outros dois íons (que
que temos uma **acidose metabólica.** precisa equilibrar eletricamente o excesso de
NH4+), indicando que temos uma maior excre-
**2° Passo - Cálculo do Ânion Gap na Acidose Me- ção compensatória NH4+, e, portanto, uma maior
tabólica** acidificação na urina, como ocorre nas diarreias.
No exemplo oposto, com AGU positivo, a urina
O Ânion Gap é a soma de todos os ânions não
perde a capacidade de excretar NH4+, como nas
mensurados na prática clínica. Como esses ânions
acidoses tubular renal.
não são dosados nos exames laboratoriais, utiliza-
mos uma fórmula para cálculo do Ânion Gap: No paciente da questão acima temos: AGU = 18 +
8 – 32 = - 6, portanto a urina está com maior capa-
* **AG = Na – HCO3 – Cl (Normal 9 a 13 mmol/L)**
cidade de acidificação, e a principal etiologia para
a acidose metabólica é a diarreia.
O cálculo do AG é fundamental nas acidoses me-
tabólicas para definirmos a etiologia da acidose:
* AG Aumentado ou Normoclorêmica: Temos um #### TAKE HOME MESSAGE::

acúmulo de ácidos não mensuráveis no organis-
mo, que está provocando o aumento do Ânion * Em toda acidose metabólica devemos calcular o
Gap e o quadro de acidose. Os principais exem- Ânin Gap para definir a etiologia;
plos são: Cetoacidose Diabética (cetoácidos), Aci-
dose Lática (ácido lático), Intoxicações exógenas * O Ânion Gap urinário deve ser calculado princi-
(álcool, ácido salicílico); palmente com AG normal, para definir a origem
da acidose, se por distúrbio no trato gastrointes-
* AG Normal ou Hiperclorêmica: Nesse caso está tinal ou renal;
ocorrendo um perda de HCO3 pelo organismo, o
que está provocando a acidose, e consequente o * A fórmula do AG Urinário = Na + K – Cl.
aumento do Cloro. Exemplos: diarreia e acidose
tubular renal.
Na questão acima temos: AG = 142 – 120 – 15 = 7.
Ou seja, **acidose metabólica com AG normal ou
hiperclorêmica.** 1. Nefrologia. Manual do Residente. Luis Yu. 2022.
**3° Passo – Cálculo do Ânion Gap Urinário**
Nas acidoses metabólicas com AG normal é neces-

sário calcular o AG urinário, para diferenciarmos se
a perda de HCO3 é renal ou pelo trato gastrointes-
tinal, e assim definir a etiologia da acidose.
QUESTÃO 12. C) INCORRETA - O cortisol urinário teria relevân-

cia na investigação de hipercortisolismo.
Paciente internou-se com história de fadiga e
D) INCORRETA - Caso nos deparássemos com
fraqueza muscular especialmente em membros
um potássio urinário aumentado na vigência
inferiores, há cerca de 40 dias. Ao interrogatório
de um quadro de hipertensão arterial pode-
complementar, negava qualquer outro sintoma
ríamos pensar em hiperaldosteronismo. Nesse
ou sinal, bem como uso de drogas lícitas e ilícitas
caso, esse exame seria útil.
e distúrbio alimentar. Ao exame físico, apresenta-
va pressão de 105/60 mmHg, frequência respira-
tória de 16 irpm, temperatura de 36,7 °C. Ausência #### COMENTÁRIO:
de edema. Os demais exames estavam sem anor-
malidades. Os resultados do ECG e dos exames Estamos diante de um paciente com fraqueza
laboratoriais liberados mostraram: Creatinina sé- muscular principalmente em membros inferio-
rica de 1,2 mg/dL; ureia de 40 mg/dL; Na de 133 res, com hiponatremia discreta, alcalose meta-
mEq/L; Cloro de 81 mEq/L; Mg de 2,0 mEq/L; pH bólica e um ECG com características típicas de
7,50; HCO₃ de 34 mEq/L e PaCO₂ de 46 mmHg. hipocalemia. Vamos rever alguns conceitos fun-
Além da solicitação da dosagem do principal ele- damentais para a compreensão desse distúrbio.
trólito implicado no quadro, qual é o próximo exa-
me mais indicado para prosseguir a investigação A hipocalemia é um distúrbio eletrolítico comum
diagnóstica? na prática clínica, que pode ser decorrente da
rara redução da ingestão de potássio, aumento
da translocação desse íon para o interior das cé-
lulas, perdas gastrointestinais ou renais.
* Translocação para o interior das células: Pode

ocorrer por aumento da atividade da insulina, au-
mento da atividade beta-adrenérgica, alcalose.
* Perdas gastrointestinais: Em perdas gástricas

ocorre tendência a alcalose metabólica devido à
redução de H+, como consequência ocorre filtra-
ção de bicarbonato acima do limiar de reabsor-
ção, em combinação com um efeito da aldostero-
A) Sódio urinário. na provocado pela hipovolemia, ocorre aumento
na secreção de potássio. Já nas perdas intestinais,
B) Potássio urinário. a hipocalemia é decorrente da perda de bicarbo-
C) Cortisol urinário livre. nato e acidose.
D) Relação aldosterona/renina plasmática. * Perdas renais: A hipocalemia secundária às per-

#### Vamos as alternativas: das renais ocorre por excesso de mineralocor-
ticóides, uso de diuréticos e excreção de ânions
A) INCORRETA - O sódio urinário não teria rele- não reabsorvíveis.
vância na investigação de hipocalemia.
* Outras causas: pode ocorrer hipocalemia em
**B - CORRETA - Como vimos, um potássio uriná-
pacientes em hemodiálise, ou em realização de
rio baixo fala mais a favor de perdas gastroin-
plasmaférese.
testinais, já um potássio urinário elevado fala
a favor de perdas renais.**
**Manifestações Clínicas**
Os pacientes podem apresentar fraqueza muscu-

lar e em casos graves podem chegar a apresentar
fraqueza muscular respiratória e alterações gas-
trointestinais por íleo paralítico.
**Alterações eletrocardiográficas**
* Presença de onda U, que pode eventualmente

se fundir à onda T levando à impressão de au-
mento do intervalo QT.
* Onda P pode se tornar maior e mais alargada.
* Pode ocorrer aumento do intervalo QRS, dimi-

nuição do segmento ST e inversão de onda T em
casos graves.
* A hipocalemia é um distúrbio eletrolítico co-

mum na prática clínica, que pode ser decorrente
da rara redução da ingestão de potássio, aumen-
to da translocação desse íon para o interior das
células, perdas gastrointestinais ou renais.
Uptodate 2023
* Os pacientes podem apresentar fraqueza mus-
**Determinação etiológica** cular e em casos graves podem chegar a apre-
sentar fraqueza muscular respiratória e altera-
A investigação etiológica requer anamnese deta- ções gastrointestinais por íleo paralítico.
lhada, exame físico minucioso, além de coleta de
potássio urinário em urina de 24 h, magnésio e * Os achados eletrocardiográficos são presença
gasometria venosa. O esquema abaixo orienta a de onda U, que pode eventualmente se fundir à
investigação conforme os achados. onda T levando à impressão de aumento do inter-
valo QT. Onda P pode se tornar maior e mais alar-
gada. Pode ocorrer aumento do intervalo QRS,
diminuição do segmento ST e inversão de onda T
em casos graves.
* A investigação etiológica requer anamnese de-

talhada, exame físico minucioso, além de coleta
de potássio urinário em urina de 24 h, magnésio
e gasometria venosa. O esquema abaixo orienta a
investigação conforme os achados.
* O tratamento deve englobar a reposição de po-

tássio e dos estoques, complicações e tratamen-
to da causa da hipocalemia.
###### REFERÊNCIAS: ALTERNATIVA B- INCORRETA- Este é um passo

que será eventualmente necessário, mas primei-
1. Daniel Ossamu Goldschmidt Kiminami [et al] ro precisamos confirmar a hiperprolactinemia
- Guia Prático de Emergências Clínicas - Rio de verdadeira.
Janeiro: editora Atheneu , 2021
ALTERNATIVA C- INCORRETA- Os testes atuais
2. Uptodate 2023 não costumam sofrer interferência pelo efei-
to ganho, que ocorre nos testes imunométricos
com valores extremamente elevados de hiper-
QUESTÃO 13. prolactinemia.
**ALTERNATIVA D- CORRETA- Frente a um valor

Mulher de 32 anos, recém-casada e com planos de
aumentado de prolactina, precisamos checar
engravidar nos próximos meses procurou serviço
se a hiperprolactinemia é verdadeira, ou seja,
de endocrinologia preocupada com elevação dos
se não está ligada a um anti-corpo formando
níveis de prolactina, solicitada durante consulta
macroprolactina, que é uma molécula inati-
de rotina com ginecologista. Assintomática, com
vada, e gerando um falso-positivo para hiper-
ciclos menstruais regulares. Negava galactorreia,
prolactinemia verdadeira.**
cefaleia, alteração visual e uso de qualquer me-
dicação nos últimos 3 meses. Foi solicitada pela
endocrinologista nova dosagem de prolactina,
com valor de 181 ng/ml, assegurando ausência
de estresse por punção venosa excessiva. Qual é
a melhor conduta para essa paciente, de acordo
com os guidelines da endocrine society?
A) Iniciar tratamento com agonista dopaminér-

gico, de preferência cabergolina, para não
comprometer fertilidade. Inicialmente precisamos entender o conceito de
B) Solicitar função tireoidiana para excluir hiperti- que a paciente apresenta HIPERPROLACTINE-
reoidismo como causa da hiperprolactinemia. MIA, e não um prolactinoma, que pode ser uma
das etiologias. Assim, o fluxograma de investiga-
C) Solicitar diluição da amostra sérica para elimi-
ção é de hiperprolactinemia, para confirmar se a
nar o “”efeito gancho””.
mesma é verdadeira e, se for, identificar sua etio-
D) Avaliar a presença de macroprolactina pela logia.
técnica de precipitação por polietilenoglicol
(PEG). **Sintomas:**
ALTERNATIVA A- INCORRETA- Primeiro precisa- As manifestações clínicas da hiperprolactinemia

-se confirmar a hiperprolactinemia verdadeira e, em mulheres na pré-menopausa são principal-
confirmada, definir a etiologia. Caso seja de fato mente as do hipogonadismo. Nas mulheres, in-
um prolactinomas, pensaremos em utilizar ago- cluem disfunção do ciclo menstrual (oligomenor-
nista dopaminérgico para o tratamento que, no reia ou amenorreia) e infertilidade (anormalidades
caso de fertilidade mantida, microprolactinoma e da fase lútea ou anovulação). Com menos fre-
sem efeitos de massa, nem sempre o tratamento quência, ocorre galactorreia. A hiperprolacti-
medicamentoso é necessário. nemia é responsável por aproximadamente 10-
20% dos casos de amenorréia. Os sintomas de
hipogonadismo devido à hiperprolactinemia em medicamentos que podem causar hiperprolac-

mulheres na pré-menopausa correlacionam-se tinemia (como estrogênios, neurolépticos como
com a magnitude da hiperprolactinemia. Porém, risperidona, metoclopramida, antidepressivos, ci-
a maioria das mulheres na pré-menopausa com metidina, metildopa e verapamil). Deve-se tam-
hiperprolactinemia não apresenta galactorreia; bém perguntar sobre cefaléia, sintomas visuais,
entre as mulheres que apresentam galactorréia sintomas de hipotireoidismo e história de doença
como um achado isolado, quase 50 % têm con- renal.
centrações séricas normais de prolactina.
2- **O exame físico** deve ser direcionado para
**Quem investigar?** testar uma síndrome quiasmática (por exemplo,
perda de campo bitemporal) e procurar lesões na
Mulheres com oligomenorreia, amenorreia ou parede torácica e sinais de hipotireoidismo (diag-
galactorreia e homens com sintomas de hipogo- nóstico diferencial) ou hipogonadismo (conse-
nadismo, impotência ou ginecomastia devem fa- quência).
zer dosagem de prolactina sérica. A faixa normal
usual para prolactina sérica é de até 20 ng/mL (20 3- **Exames laboratoriais/de imagem** — Estu-
mcg/L) em homens e mulheres na pós-meno- dos devem ser realizados para testar hipopitui-
pausa e até 30 ng/mL (30 mcg/L) em mulheres na tarismo, hipotireoidismo primário e insuficiência
pré-menopausa. Se a concentração de prolactina renal.
for apenas ligeiramente alta (21 a 40 ng/mL), ela
deve ser repetida antes que o paciente seja con- Por fim, confirmada a hiperprolactinemia ver-
siderado com hiperprolactinemia. Se o valor de dadeira e excluída outras causas, a ressonância
repetição ainda estiver elevado, o próximo passo magnética (RM) da hipófise com e sem contras-
é determinar a causa. te deve ser realizada para procurar uma lesão de
massa na região hipotálamo-hipofisária que pos-
**No entanto, antes disso, um passo é fundamen- sa explicar a etiologia. Valores de prolactina sérica
tal.** A prolactina é um hormônio secretado pela acima de 200 ng/mL geralmente indicam a pre-
hipófise que, eventualmente, pode ficar ligado a sença de um adenoma produtor de prolactina.
um anti-corpo. Nestes casos, este complexo anti-
corpo+prolactina é inativo e não tem efeito bioló- Se for encontrada uma lesão de massa na região
gico e chama-se MACROPROLACTINA, porém se da sela túrcica, a secreção de outros hormônios
soma às concentrações de prolactina livre e os en- hipofisários também deve ser avaliada. Somen-
saios acabam lendo concentrações de prolactina te um adenoma hipofisário pode causar hiper-
aumentada/hiperprolactinemia. Uma maneira secreção de outros hormônios hipofisários, mas
de garantir que este não é o caso é repetir a dosa- qualquer lesão de massa na área da sela pode
gem após precipitação com polietilenoglico-PEG. causar hiposecreção de um ou mais hormônios
Deste modo, consegue-se separar a prolactina da hipofisários. Além disso, caso uma lesão lesione
macroprolactina, e realizar a dosagem apenas de ou pressione a haste hipofisária, isto pode cur-
prolactina que, caso continue alta, indicará que, sar com diminuição da inibição dos lactotrofos e
independentemente da presença de macropro- consequente hiperprolactinemia!
lactina, há hiperprolactinemia verdadeira!
Confirmada a hiperprolactinemia, seguimos com

a investigação:
1- **Anamnese.** Deve-se perguntar sobre

gravidez (hiperprolactinemia fisiológica) e
**TAKE HOME MESSAGE:::** #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:

A) INCORRETA. Os níveis de cálcio encontram-se
1. Hiperprolactinemia ocorre por diversos fatores.
no limite inferior da normalidade, então dimi-
Inicialmente, deve-se investigar se ela é verdadei-
nuir o cálcio oral poderia acarretar hipocalce-
ra (afastando macroprolactinemia com técnica
mia
de precipitação com PEG) e afastar causas secun-
dárias (Doença Renal Crônica, lesões próximas ao B) INCORRETA. A furosemida é um diurético de
mamilo, hipotireoidismo). alça com efeito calciurético. Considerando que
a paciente apresenta hipercalciuria e quere-
2. Confirmada hiperprolactinemia verdadeira e mos otimizar essa questão, esta não seria uma
descartada causas secundárias, solicita-se RM de opção viável.
região selar/hipófise para investigar tumores se-
C) INCORRETA. Aumentar ainda mais o calcitriol
lares.
pioraria a calciúria ainda mais.
3. Prolactinomas nem sempre precisam ser tra- D - CORRETA. A hipercalciuria está associada a
tados. No entanto, os agonistas dopaminérgicos complicações como nefrolitiase, nefrocalci-
são sempre indicados quando há infertilidade. nose e possivelmente doença renal crônica.
Portanto, com níveis de calciúria acima de
>250mg/dia, opta-se por acrescentar um diu-
QUESTÃO 14. rético tiazídico para aumentar a reabsorção
de cálcio que leva a diminuição da hipercal-
Mulher de 63 anos com hipoparatireoidismo pós- ciuria. O colecalciferol na dose de 400-800UI/
-cirúrgico há 10 anos queixa-se de episódios de dia foi demonstrado que eleva os valores da
câimbras associados à atividade física e períodos 25-OH vitamina D acima de 20ng/mL, além
esporádicos de parestesias em lábios e mãos. de ter benefício em termos de remodelamen-
Atualmente, ela está em uso regular de 500 mg to ósseo; um mecanismo independente da
de carbonato de cálcio elementar 3 vezes/dia, cal- 1,25OH vitamina D, por isso preferimos o cole-
citrol 0,25 mcg 2 vezes /dia e levotiroxina 100 mcg/ calciferol ao invés do calcitriol, e ficamos com
dia. Os exames laboratoriais são: cálcio sérico: va- a letra D.**
riando de 8,0 a 8,6 mg/dL, fósforo sérico varian-
do de 4,0 a 5,0 mg/L e 25 hidroxi-vitamina D de
11 ng/mL e a calciúria de 24 horas de 380 mg/dia #### COMENTÁRIO:
(normal < 250 mg/dia). Qual é a melhor opção no
manejo dessa paciente? Questão difícil. Paciente com quadro de hipopa-
ratireoidismo crônicos pós cirúrgico, já em uso
A) Diminuir o cálcio oral e o calcitriol. de cálcio oral e calcitriol, mantendo uma calce-
mia no limite inferior da normalidade. Manter o
B) Aumentar o cálcio oral e associar furosemida.
cálcio no limite inferior da normalidade e fósforo
C) Aumentar o calcitriol e associar diurético tiazí- normal, são alguns dos alvos do tratamento do
dico. hipoparatireoidismo. Entretanto, um grande de-
D) Adicionar diurético tiazídico e vitamina D 1000 safio terapêutico é manter estes níveis de cálcio
UI/dia. controlados sem induzir hipercalciuria. Como po-
demos ver pelo enunciado, a paciente apresenta
um cálcio urinário bem elevado. O grande proble-
ma desta paciente é a hipercalciuria. Sabe-se que
uma excreção urinária de cálcio aumentada está
associada à complicações como nefrolitíase, ne- ser menos bem absorvido em pacientes idosos e
frocalcinose e, possivelmente, doença renal crô- naqueles com acloridria – esses pacientes podem
nica. A tendência é que com níveis de calciúria ser tratados com outra preparação, como citrato
acima de >250mg/dia, opta-se por acrescentar de cálcio.
um diurético tiazídico para aumentar a reabsor-
ção de cálcio. Uma dose inicial típica de calcitriol é de 0,25 mcg
duas vezes ao dia, com incrementos de dose se-
O PTH é de suma importância na conversão do manais de 0,25 mcg/dia para atingir um cálcio sé-
calcidiol para a forma ativa, calcitriol; por isso, op- rico normal baixo. Muitos adultos requerem até 2
tamos pelo calcitriol como forma de tratamento mcg por dia. Os requisitos de vitamina D variam
da hipovitaminose D nestes casos. Entretanto, o consideravelmente de paciente para paciente e a
Guideline da Sociedade Europeia de Endocrino- dose correta em qualquer paciente é determina-
logia cita que em pacientes que fazem uso de da principalmente por tentativa e erro.
análogos ativados da vitamina D, recomenda-se
fazer uma suplementação com colecalciferol na A adição de rhPTH 1-84 recombinante é uma op-
dose de 400-800UI/dia. Foi demonstrado que ção para pacientes com hipoparatireoidismo crô-
esta suplementação eleva os valores da 25-OH vi- nico que não conseguem manter níveis estáveis
tamina D acima de 20ng/mL, tendo benefício em de cálcio sérico e urinário com suplementação de
termos de remodelamento ósseo; um mecanis- cálcio e vitamina D.
mo independente da 1,25OH vitamina D. Ficamos
**Efeitos adversos**
então entre as opções C e D, já que ambas suge-
rem o uso de diurético tiazídico para mitigar a hi-
Os principais efeitos colaterais da reposição de
percalciuria. A dúvida seria aumentar o calcitriol
cálcio e vitamina D em pacientes com hipopa-
ou acrescentar vitamina D 1000 UI/dia ao esque-
ratireoidismo são hipercalcemia e hipercalciúria,
ma? Então, o uso da vitamina D na forma inativa
que, se crônica, pode causar nefrolitíase, nefro-
numa dose de 400-800UI/dia, tende a normalizar
calcinose e insuficiência renal.
os níveis de 25OH vitamina D. Portanto, a melhor
resposta seria iniciar o tiazídico e associar a vita- A hipercalciúria é o sinal mais precoce de toxici-
mina D inativa ao esquema de calcitriol e carbo- dade e pode se desenvolver na ausência de hi-
nato de cálcio já em uso. percalcemia. Nefrocalcinose/nefrolitíase e insu-
ficiência renal foram relatadas em 15 e 13% dos
**MANEJO DO HIPOPARATIREOIDISMO CRÔNI-
pacientes, respectivamente.
CO**
**Prevenção da hipercalciúria**
Para o manejo inicial de pacientes com hipopa-
ratireoidismo crônico, sugerimos suplementação Um aumento na excreção urinária de cálcio é
de cálcio e vitamina D em vez de PTH humano uma consequência previsível do aumento do cál-
recombinante. O calcitriol é o metabólito de es- cio sérico em pacientes com hipoparatireoidis-
colha da vitamina D, pois não requer ativação remo. Esses pacientes carecem do efeito estimula-
nal, tem rápido início de ação (horas) e meia-vida dor normal do PTH na reabsorção tubular renal
mais curta. de cálcio e, portanto, excretam mais cálcio do
que indivíduos normais na mesma concentração
Para adultos com hipoparatireoidismo crônico
sérica de cálcio.
estável, a dose de cálcio oral é tipicamente de 1
a 2 g de cálcio elementar diariamente, em doses Assim, a correção completa da hipocalcemia
divididas. Embora o carbonato de cálcio seja fre- pode levar à hipercalciúria, que pode produzir
quentemente usado (é o menos caro), ele pode
nefrolitíase, nefrocalcinose e possível doença re- #### TAKE HOME MESSAGE::

nal crônica. Para evitar essas complicações, a ex-
creção urinária de cálcio deve ser medida periodi- * **Para o manejo inicial de pacientes com hipo-
camente e a dose de cálcio e vitamina D reduzida paratireoidismo crônico, é basicamente suple-
se estiver elevada (≥300 mg [7,5 mmol] para ho- mentação de cálcio e vitamina D ativa – o calci-
mens, ≥250 mg [6,25 mmol] para mulheres em 24 triol é o metabólito de escolha da vitamina D, pois
horas). não requer ativação renal, tem rápido início de
ação (horas) e meia-vida mais curta.**
O tratamento inicial da hipercalciúria em pacien-
tes com hipoparatireoidismo é a redução da dose * **Os principais efeitos colaterais da reposição de
de cálcio e vitamina D. Alguns pacientes neces- cálcio e vitamina D em pacientes com hipopa-
sitarão da adição de diuréticos tiazídicos (por ratireoidismo são hipercalcemia e hipercalciúria,
exemplo, hidroclorotiazida, 12,5 a 50 mg ao dia ou que, se crônica, pode causar nefrolitíase, nefro-
duas vezes ao dia), com ou sem restrição dieté- calcinose e insuficiência renal**
tica de sódio, para diminuir a excreção urinária
de cálcio. Uma tiazida é tipicamente adicionada * **Os objetivos da terapia em pacientes com hi-
quando o cálcio urinário de 24 horas se aproxima poparatireoidismo crônico são:**
de 250 mg
* **Aliviar os sintomas,**
Os diuréticos tiazídicos não são recomendados
* **aumentar e manter a concentração sérica de
no hipoparatireoidismo congênito devido a PAS1
cálcio na faixa normal baixa para prevenir o de-
ou em pacientes com doença de Addison conco-
senvolvimento iatrogênico de cálculos renais.**
mitantemente. Em pacientes que desenvolvem
hipocalemia induzida por tiazidas, é necessária a
* **O tratamento inicial da hipercalciúria em pa-
suplementação de potássio ou um diurético pou-
cientes com hipoparatireoidismo é a redução da
pador de potássio e magnésio (por exemplo, ami-
dose de cálcio e vitamina D.**
lorida2,5 a 5 mg uma ou duas vezes ao dia) pode
ser usado com tiazida para prevenir hipocalemia * **Alguns pacientes necessitarão da adição de
e hipomagnesemia. diuréticos tiazídicos com ou sem restrição dieté-
tica de sódio, para diminuir a excreção urinária de
**Objetivos da terapia a longo prazo**
cálcio.**
**Os objetivos da terapia em pacientes com hipo-
* **Uma tiazida é tipicamente adicionada quan-
paratireoidismo crônico são:**
do o cálcio urinário de 24 horas se aproxima de
250 mg**
* Aliviar os sintomas,
###### **Referencia:**
* Aumentar e manter a concentração sérica de
cálcio na faixa normal baixa para prevenir o de-
1. **UpToDate acessado em 08/05/23.**
senvolvimento iatrogênico de cálculos renais.
* A obtenção de valores mais altos não é necessá-

ria e geralmente é limitada pelo desenvolvimen-
to de hipercalciúria devido à perda dos efeitos re-
nais de retenção de cálcio do PTH
QUESTÃO 15. C) Embolia pulmonar, infarto do miocárdio e aci-

dente vascular cerebral não são potenciais fa-
Um paciente do sexo masculino, de 72 anos de tores precipitantes.
idade, com antecedentes de diabetes, foi levado
D) A gravidade clínica e os níveis de consciência,
para o pronto-socorro com relato de ter perdido
em geral, não se correlacionam com a gravida-
contato com seus familiares havia dois dias. O
de e a duração da hiperosmolaridade.
paciente, que vivia sozinho, foi encontrado em
sua cama sonolento e desidratado. Na admissão E) A cetose e a acidose podem estar presentes
hospitalar, observou-se o seguinte: desidratação na síndrome hiperglicêmica hiperosmolar em
4+/4; sonolência; tempo de enchimento capilar graus variáveis.
lentificado; pressão arterial de 55 mmHg × 42 **AVALIAÇÃO DAS ALTERNATIVAS**
mmHg; e frequência cardíaca de 150 bpm. O pa-
ciente foi submetido a exames complementares, A) A principal hipótese diagnóstica é cetoacidose
cujos resultados estão apresentados na tabela a diabética grave, devendo o paciente ser
seguir. A partir desse caso clínico hipotético, assi-
nale a alternativa correta\*\*.\*\* insulinizado imediatamente. INCORRETA. Como
vimos acima, o paciente apresenta níveis eleva-
dos de glicemia, o que fala mais a favor de um
estado hiperglicêmico hiperosmolar.
B) A hidratação inicial empírica deve ser realizada

com 500 mL de cloreto de sódio 0,45%. INCOR-
RETA. O paciente apresenta choque e nesse caso
deve ser feita salina isotônica, ainda que o sódio
esteja elevado.
C) Embolia pulmonar, infarto do miocárdio e aci-

dente vascular cerebral não são potenciais fato-
res precipitantes. INCORRETA. São doenças que
podem precipitar estado hiperglicêmico hiperos-
mo.ar.
D) A gravidade clínica e os níveis de consciência,

em geral, não se correlacionam com a gravidade
e a duração da hiperosmolaridade. INCORRETO.
Os sintomas neurológicos se correlacionam com
a gravidade da hiperosmolaridade.
**E) A cetose e a acidose podem estar presentes

na síndrome hiperglicêmica hiperosmolar em
A) A principal hipótese diagnóstica é cetoacidose graus variáveis. CORRETA. Cetose e conse-
diabética grave, devendo o paciente ser insuli- quentemente acidose podem estar presentes
nizado imediatamente. no estado hiperglicêmico hiperosmolar, mas
geralmente não são tão pronunciadas como
B) A hidratação inicial empírica deve ser realizada
apresentado na questão.**
com 500 mL de cloreto de sódio 0,45%.
Nessa questão vemos um paciente de 72 anos, * Geralmente os pacientes apresentam sintomas

previamente diabético que apresenta quadro de neurológicos como convulsões, estupor e coma.
sonolência. Encontra-se desidratado, taquicárdi-
co e hipotenso, apresenta glicemia de 810 mg/dL. * No exame físico encontram-se desidratados.
Ao calcularmos a osmolaridade sérica desse pa-
**Avaliação diagnóstica**
ciente , obtemos o valor de 312 mOsm/L. Estamos
diante de um quadro de estado hiperglicêmico
* É indicado solicitar exames laboratoriais para fe-
hiperosmolar.
char o diagnóstico de estado hiperglicêmico hi-
perosmolar ou de cetoacidose diabética: urina I ,
Inicialmente não podemos esquecer de corrigir o
gasometria arterial, sódio, glicemia, ureia.
sódio para a hiperglicemia.
* É indicada investigação dos fatores predispo-

**SÓDIO CORRIGIDO: Adicionar 1,6 meq ao valor
nentes, principalmente infecciosos. Solicitar ra-
de sódio mensurado, para cada 100 mg/dl da gli-
diografia, exame de urina, culturas.
cemia acima de 100mg/dl.**
**Tratamento**
**Ao aplicarmos na fórmula, obtemos um Na de
152. Seguindo para o cálculo da Osm efetiva:**
Consiste em 3 pilares fundamentais:
Osmolaridade efetiva = 2x [Na] + glicose/18 (refe-
* Reposição de fluidos: São indicados para corre-
rência 275 - 295 mOsm/kg )
ção da hipovolemia e hiperosmolaridade.
Osm efetiva = 2 x 152 + 810/18 = 312
* Em pacientes com choque - solução salina isotônica
O Estado hiperglicêmico hiperosmolar é uma
* Em pacientes hipovolêmicos sem choque -
doença na qual há um aumento significativo de
Pode ser administrada solução salina 15 -20 ml/
glicose, promovendo aumento da osmolaridade
kg/h nas primeiras horas. Em pacientes com só-
sanguínea efetiva o que geralmente ocasiona
dio normal ou elevado preferir solução salina ao
sintomas neurológicos. Pode haver acúmulo de
meio (0,45%).
cetoácidos levando a uma acidose, mas geral-
mente é menos importante do que na cetoacido- -reposição de potássio: ao administrar insulina
se diabética. endovenosa, ocorre entrada de potássio nas célu-
las, podendo ocasionar hipocalemia.
**Fatores precipitantes**
* Infecções como pneumonia, infecção do trato

urinário, COVID-19
* descontinuação da insulina
* uso de medicamentos que afetam o metabolis-

mo dos carboidratos como glicorticoides.
* distúrbios alimentares
* doenças agudas como IAM, pancreatite.
**Apresentação clínica**
-Insulina: iniciar infusão EV de insulina regular 0,14 UI/kg/h
O monitoramento da glicemia deve ser a cada 1 hora, gasometria venosa e eletrólitos devem ser cole-
tados a cada 2 horas.
**TAKE HOME MESSAGE::** QUESTÃO 16.
* O estado hiperglicêmico hiperosmolar geral- Homem de 34 anos apresenta dispneia durante

mente apresenta uma glicemia acima de 1000 consulta ambulatorial de retorno pós-operatório
mg/dl, com aumento de osmolaridade sérica e ortopédico e é encaminhado para o PS. AP: fra-
frequentemente está associado a sintomas neu- tura de tornozelo esquerdo há 25 dias, necessitou
rológicos. internação para correção cirúrgica e recebeu alta
há 20 dias. Ao chegar no PS foi avaliado com ul-
* Os pilares do tratamento consistem na reposi- trassonografia beira-leito e protocolo BLUE. Os
ção de potássio, reposição de fluidos e insulina achados esperados que confirmariam a principal
endovenosa em bomba de infusão contínua. hipótese diagnóstica são:
* Lembrem-se de corrigir o sódio nos casos de hi- A) ausência de deslizamento pleural à esquerda,
perglicemia! pulmão com padrão B à direita e veia poplítea
**Fonte:** Uptodate 2023, Guia Prático de Emergências
esquerda compressível
Clínicas - 2021
B) presença de deslizamento pleural bilateral,
pulmão com padrão A bilateral e veia poplítea
esquerda não compressível.
C) presença de deslizamento pleural bilateral,
pulmão com padrão B e veia poplítea esquer-
da não compressível
D) ausência de deslizamento pleural à direita, pul-
mão com padrão A à direita e padrão B à es-
querda e veia poplítea esquerda compressível.
**VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:**
**A) INCORRETA -** no TEP não esperamos en-
contrar ausência de deslizamento pleural. Esse
achado é compatível com Pneumonias ou Pneu-
motórax
**B) CORRETA -** achados descritos para TEP no

blue protocol.
**C) INCORRETA -** no TEP não esperamos en-

contrar pulmão em padrão B, mas sim padrão A.
Padrão B está relacionado a edema pulmonar e
pneumonias.
**D) INCORRETA -** no TEP não esperamos en-

contrar ausência de deslizamento pleural. Esse
achado é compatível com Pneumonias ou Pneu-
motórax
**O protocolo BLUE combina sinais, associa-os a

um local, resultando em sete perfis**
* O perfil A associa o deslizamento anterior do

pulmão com as linhas A.
* O perfil A’ é um perfil A com deslizamento pul-

monar abolido.
* O perfil B associa o deslizamento anterior do

Questão interessante que exige do candidato co- pulmão com foguetes pulmonares.
nhecimento do protocolo BLUE, indicado para
avaliação com USG do paciente em dispneia no * O perfil B’ é um perfil B com deslizamento pul-
PS. Como podemos ver abaixo, considerando em- monar abolido.
bolia pulmonar a hipótese mais provável do caso
(dispneia em PO tardio, em cirurgia ortopédica * O perfil C indica consolidação pulmonar ante-
com razoável grau de imobilização), devemos es- rior, independentemente do tamanho e número.
perar lung slinding presente, pulmão em padrão Uma linha pleural espessa e irregular é equiva-
A, com veia trombosada. lente.
**BLUE PROTOCOL:** * O perfil A/B é meio perfil A em um pulmão, meio

perfil B em outro.
A abordagem da insuficiência respiratória aguda:
o protocolo BLUE * O perfil PLAPS designa Síndrome Alveolar e/ou
Pleural PosteroLateral. Os PLAPS são procurados
A insuficiência respiratória aguda é uma condi- após a detecção de um perfil A (um padrão com-
ção com risco de vida cuja causa às vezes é difícil patível com embolia pulmonar) e de uma rede
de reconhecer imediatamente. Erros iniciais têm venosa livre (um padrão que torna o diagnóstico
consequências deletérias. O sofrimento extremo de embolia menos provável). O perfil que com-
do paciente legitima o uso de qualquer ferra- bina perfil A, veias livres e PLAPS é chamado de
menta que agilize o alívio. Reduzir o tempo ne- perfil A-V-PLAPS.
cessário para fornecer esse alívio é o objetivo do
protocolo BLUE.
O BLUE-protocol, realizado em pacientes dispnei-

cos que serão internados na UTI, é um protocolo
rápido: são necessários 3 minutos usando máqui-
nas adequadas e os pontos de análise padroni-
zados. Os novatos podem levar mais tempo (este
tempo depende da simplicidade e adequação de
seus equipamentos, da padronização de seu trei-
namento). Com base na fisiopatologia, fornece
um diagnóstico passo a passo das principais cau-
sas da insuficiência respiratória aguda, ou seja,
seis doenças observadas em 97% dos pacientes
na sala de emergência, oferecendo uma precisão
geral de 90,5%.
Cada perfil está associado a uma doença, esque- áreas poupadas (perfil A/B), consolidações pul-
maticamente, com precisão indicada na Tabela monares (perfil C), modificações da linha pleural
abaixo. (perfil C).
Inúmeras sutilezas (como o perfil C’, um perfil C

com deslizamento pulmonar abolido) serão in-
cluídas no protocolo BLUE estendido, uma versão
definitiva do protocolo BLUE, que deve ser consi-
derada como uma abordagem preliminar usan-
do simplicidade. Dados de ausculta, dados eco-
cardiográficos também serão incluídos.
Sobre causas raras, duplas, ausentes, leia. Falsos

positivos e falsos negativos são interessantes, pois
a ultrassonografia forneceu dados que questio-
naram a posteriori o valor do “padrão ouro” [36].
Lembremos que, mais do que a simples TC (que
isoladamente não tem um poder discriminató-
O perfil B sugere edema pulmonar hemodinâmi- rio perfeito para determinada doença), o “padrão
co agudo com sensibilidade de 97% e especifici- ouro” era o diagnóstico final do laudo de interna-
dade de 95%. O perfil A associado à TVP fornece ção.
sensibilidade de 81% e especificidade de 99% para
embolia pulmonar. O perfil B’, perfil A/B, perfil C
e perfil A-V-PLAPS são perfis típicos que indicam
**TAKE HOME MESSAGE::**
pneumonia. Um perfil A sem TVP ou PLAPS (o
perfil nu) provavelmente é asma grave ou DPOC
1. A insuficiência respiratória aguda é uma condi-
exacerbada. O perfil A’ e um ponto pulmonar são
ção com risco de vida cuja causa às vezes é difícil
específicos para pneumotórax.
de reconhecer imediatamente.
O protocolo BLUE é iniciado logo após o exame
2. Reduzir o tempo necessário para fornecer esse
físico e seguido de ecocardiografia, permitindo
diagnóstico é o objetivo do protocolo BLUE.
janelas cardíacas, restringindo-se a uma análise
básica em tempo real. Chamada de ultrassono- 3. O protocolo BLUE combina sinais, associa-os a
grafia cardíaca simples no CEURF, essa aborda- um local, resultando em sete perfis
gem está se desenvolvendo cada vez mais.
* O perfil A associa o deslizamento anterior do
Falta espaço para descrever muitas sutilezas. O pulmão com as linhas A.
edema pulmonar hemodinâmico gera transuda-
to, uma espécie de óleo que explica o deslizamen- * O perfil A’ é um perfil A com deslizamento pul-
to pulmonar conservado (perfil B). A pneumonia monar abolido.
gera exsudato, uma espécie de cola, explicando
o perfil B’. Isso explica em parte o potencial para * O perfil B associa o deslizamento anterior do
distinguir SDRA de edema pulmonar hemodinâ- pulmão com foguetes pulmonares.
mico. O edema hemodinâmico gera o perfil B em
97% dos casos; A SDRA gera um perfil de pneu- * O perfil B’ é um perfil B com deslizamento pul-
monia em 86% dos casos [36]. Isso é encontrado monar abolido.
novamente na literatura italiana, sob o nome de
* O perfil C indica consolidação pulmonar ante- com seu oncologista trazendo novo PSA: 4,5ng/
rior, independentemente do tamanho e número. ml coletado há três dias. Entretanto, refere retor-
Uma linha pleural espessa e irregular é equiva- no da dor em região dorsal associada à fraqueza
lente. nas pernas e dificuldade de caminhar, necessi-
tando de auxílio. Em relação ao diagnóstico mais
* O perfil A/B é meio perfil A em um pulmão, meio provável, a melhor conduta neste momento é:
perfil B em outro.
A) Realizar novos exames de estadiamento, in-
* O perfil PLAPS designa Síndrome Alveolar e/ou cluindo cintilografia óssea e RM de pelve.
Pleural PosteroLateral. Os PLAPS são procurados
B) Associar novo agente hormonal, como abirate-
após a detecção de um perfil A (um padrão com-
rona ou enzalutamida, para potencializar res-
patível com embolia pulmonar) e de uma rede
posta obtida com castração.
venosa livre (um padrão que torna o diagnóstico
de embolia menos provável). O perfil que com- C) Iniciar dexametasona e realizar exame de ima-
bina perfil A, veias livres e PLAPS é chamado de gem em caráter de urgência considerando a
perfil A-V-PLAPS. possibilidade de compressão medular.
D) Manter terapia de privação androgênica, uma
vez que o paciente está apresentando respos-
**REFERÊNCIAS:** ta de PSA, e orientar medicações analgésicas
para controle de dor.
* UpToDate
#### Vamos as alternativas
* Lichtenstein, D.A. Lung ultrasound in the criti-

A) INCORRETA - Já temos o diagnóstico de me-
cally ill. Ann. Intensive Care 4, 1 (2014). *https://doi.
tástases ósseas em coluna.
org/10.1186/2110-5820-4-1*
B) INCORRETA - O paciente apresenta sinais de
compressão medular e isso é uma urgência
oncológica.
QUESTÃO 17.
**C - CORRETA - Trata-se de uma urgência onco-
Homem, 74 anos, foi diagnosticado com adeno- lógica. Deve-se realizar ressonância magnéti-
carcinoma de próstata Gleason 8 (4+4) há três ca para o diagnóstico e iniciar precocemente
anos após identificar aumento de PSA em exa- a dexametasona.**
mes de rotina. Foi submetido à prostatectomia
radical e o estadiamento patológico foi definido D) INCORRETA - O controle da dor é uma priori-
como pT3N0M0. O PSA, 60 dias após a cirurgia, dade, mas estamos diante de uma urgência
foi 0,003ng/ml. Optou-se por realizar somente se- oncológica, o tratamento específico do tumor
guimento. Há dois meses, iniciou com dores na deve ser reavaliado posteriormente.
região dorsal e também na região pélvica. As do- O câncer de próstata é a neoplasia mais comum
res tornaram-se progressivamente mais intensas, em homens, a incidência vem aumentando ao
sendo prescrita analgesia. Sem melhora, procu- longo dos anos provavelmente devido ao enve-
rou novo atendimento médico. Nessa ocasião, o lhecimento populacional e melhoria dos méto-
PSA estava 48ng/ml e exames de imagem evi- dos diagnósticos.
denciavam múltiplas lesões osteoblásticas, prin-
cipalmente em esqueleto axial. Foi iniciado anta-
gonista LHRH e, após duas semanas, o paciente já
apresentava melhora das dores. Vem à consulta
Os principais fatores de risco para sua ocorrência **Síndrome de compressão medular**

incluem raça negra, obesidade e idade, além de
história familiar em parente de primeiro grau. A síndrome de compressão medular é uma afec-
ção comum em neoplasias metastáticas. A maio-
**Patologia** ria dos pacientes apresenta dor que precede os
sintomas neurológicos em semanas. Posterior-
A maioria das neoplasias de próstata se origina mente, os pacientes podem apresentar pareste-
na região periférica, enquanto uma pequena par- sias, perda sensorial, o fenômeno de Lhermitte (
cela se origina na zona de transição ou mais rara- sensação de choque elétrico com a flexão do pes-
mente na região central. O câncer normalmente coço) . Podem evoluir com ataxia, déficits moto-
é heterogêneo e multifocal. O escore de Gleason res e retenção urinária. Pode ocorrer a síndrome
avalia 5 padrões de grau de diferenciação no te- da cauda equina com compressão de múltiplas
cido prostático. Quanto mais bem diferenciado, raízes nervosas irradiando para uma ou ambas as
mais semelhante é a arquitetura do tumor com a pernas, parestesias, irregularidade de reflexos e
glândula normal, menor é o escore. disfunção intestinal e vesical.
**Quadro clínico** O diagnóstico é feito através da ressonância

magnética com contraste, deve ser realizada em
Cerca de 70 % dos paciente são diagnosticados
até 24 horas.
através do rastreamento, alguns pacientes po-
dem apresentar sintomas prostáticos irritativos O tratamento é feito com corticóides, dose de
na doença localmente avançada. O acometimen- ataque de dexametasona de 10 mg, seguida de
to metastático ocorre principalmente em ossos. 16 mg/dia em doses divididas. Deve-se realizar
Metástases ósseas osteoblásticas podem causar controle álgico, medidas para retenção urinária e
dor, inclusive causando síndrome de compressão constipação. O tratamento definitivo pode exigir
medular. estabilização da coluna e radioterapia.
**Diagnóstico e estadiamento**
O diagnóstico é confirmado com biópsia. O esta- #### TTAKE HOME MESSAGE::

diamento é feito com base no TNM e o risco de
disseminação envolve os critérios: classificação * O câncer de próstata é a neoplasia mais comum
TNM, PSA e escore de Gleason. em homens. A maioria dos cânceres de próstata
se inicia na região periférica.
**Tratamento**
* Cerca de 70 % dos paciente são diagnosticados
através do rastreamento, alguns pacientes po-
dem apresentar sintomas prostáticos irritativos
na doença localmente avançada. O acometimen-
to metastático ocorre principalmente em ossos;
* O diagnóstico é confirmado por biópsia;
* Uma das complicações possíveis é a síndrome

de compressão medular. A maioria dos pacientes
apresenta dor que precede os sintomas neuroló-
gicos em semanas. Posteriormente, os pacientes
podem apresentar parestesias, perda sensorial, seja pancitopenia! Em associação, aumento

o fenômeno de Lhermitte ( sensação de choque de bilirrubina e DHL na presença de reticuló-
elétrico com a flexão do pescoço) . Podem evoluir citos normais, ou seja, estamos diante de um
com ataxia, déficits motores e retenção urinária; quadro de eritropoese ineficaz por anemia
megaloblástica. Os pacientes que apresen-
* O diagnóstico é feito através da ressonância tam anemia megabloblástica apresentam al-
magnética; teração na síntese de DNA e tornam-se célu-
las grandes! Sendo assim, os macroovalócitos
* O tratamento é feito com dexametasona. É fun-
são células características desta condição.**
damental o manejo da dor e da disfunção vesical.
C) INCORRETA – Os drepanócitos (ou hemácias
em foice) são característicos de anemia falci-
###### REFERÊNCIAS: forme.
D) INCORRETA – Os dacriócitos (ou hemácias em
1. Uptodate 2023 lágrima) são característicos de mielofibrose e
de mielofitse.
2. Manual do Residente de Clínica Médica - Mar-
tins, Mílton de Arruda. Editora Manole 2ª edição
- 2017. #### COMENTÁRIO:
QUESTÃO 18.
Mulher, 60 anos, apresenta cansaço progressi-

vo há 4 meses. Exames laboratoriais iniciais: Ht
= 22%; Hb = 7g/dL; volume corpuscular médio
(VCM) = 115fL; leucócitos = 2.500/mm3; plaquetas
= 65.000/mm3; reticulócitos normais; bilirrubina =
1,5mg/dL com predomínio de indireta; e LDH ele- Vamos revisar alguns conceitos importantes so-
vada. Pode-se afirmar que, provavelmente, o es- bre anemias nesta questão.
fregaço periférico revelará:
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define
A) Esferócitos. como anemia o valor de Hb < 12g/dL em mulhe-
res e < 13g/dL em homens. A questão traz uma
B) Macroovalócitos.
paciente do sexo feminino, com anemia sintomá-
C) Drepanócitos. tica, macrocítica e hipoproliferativa (reticulócitos
D) Dacriócitos. baixos), com neutrófilos hipersegmentados, au-
mento de bilirrubina indireta e do DHL
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: A anemia megaloblástica (AM) compõe um gru-

A) INCORRETA – Os esferócitos são células carac- po heterogêneo de anemias macrocíticas carac-
terísticas de esferocitose hereditária e anemia terizadas por precursores de células eritróides
hemolítica. megaloblastóides na medula óssea. Isso ocorre
devido a **síntese inadequada de DNA**, que ini-
**B - CORRETA – A questão traz uma paciente
be a divisão celular normal e leva a assincronia
idosa, com anemia macrocítica hipoprolifera-
na maturação entre o núcleo e o citoplasma dos
tiva, além de leucopenia e plaquetopenia, ou
eritroblastos, deixando-os maiores. Após a confirmação de deficiência de vitamina

B12, orienta-se a realização da pesquisa do au-
A AM frequentemente ocorre devido a deficiên- toanticorpo contra o fator intrínseco e contra as
cia de vitamina B12 (cobalamina) e/ou B9 (folato), células parietais gástricas. Pode-se também lan-
que são fundamentais para a síntese de DNA, çar mão da dosagem de ácido metilmalônico
além de poder ocorrer devido a medicamentos (mais específico de deficiência de vitamina B12
(hidroxiureia, quimioterápicos, anticonvulsivan- – normal na deficiência de folato) e de homocis-
tes e antiretrovirais), devido a alteração na síntese teína (mais sensível – elevado em ambas).
do DNA, as células ficam **grandes**, sendo os
macroovalócitos células características de ane- Casos de AM também cursam com aumento
mia megaloblástica. de provas de hemólise, quadro que chamamos
de ERITROPOESE INEFICAZ. Porém, um grande
O ácido fólico está presente em vegetais verdes, ponto que diferencia a eritropoese ineficaz da
frutas e carnes. A necessidade diária de um adul- anemia hemolítica convencional é a contagem
to é de 50-100 mcg. Ele é absorvido no jejuno, seu de reticulócitos.
estoque corporal gira em torno de 5 mg e fica ar-
mazenado no fígado (capaz de durar cerca de 3
– 4 meses). Sua deficiência é mais comum em al-
cóolatras, desnutridos, situações de alta deman-
da (como em gestantes e hemólise), hemodiálise
e em casos de disabsorção (doença celíaca, res-
secção jejunal e doença de Crohn).
Já a vitamina B12 está presente em carnes verme-

lhas, peixe e ovos (dietas veganas são consideradas
pobres em cobalamina). No seu processo de ab-
sorção, ela se liga ao fator intrínseco (FI) produzido
nas células parietais do estômago e é posterior-
mente absorvida no íleo terminal. O corpo é capaz
de armazenar cerca de 2-3 mg no fígado, reserva
suficiente para cerca de 2-4 anos. A causa mais fre- Figura 1. Características laboratoriais típicas de
quente de deficiência de vitamina B12 é a anemia deficiência de vitamina B12.
perniciosa, causada pela produção de autoanticor-
pos contra o fator intrínseco e contra as células pa-
rietais, levando a gastrite atrófica autoimune. #### **TAKE HOME MESSAGE::**
Com a redução do fator intrínseco disponível,

* A gastrite atrófica é uma doença autoimune em
tem-se uma redução na absorção desta vitamina.
que ocorre a produção de autoanticorpos dire-
Outras causas para a ocorrência de deficiência de
cionados ao fator intrínseco e às células parietais
vitamina B12 são gastrectomias (levam a redução
gástricas;
da produção de fator intrínseco) e ressecção ileal
ou ileíte (pela absorção prejudicada da vitamina). * O fator intrínseco é necessário para a absorção
da vitamina B12 no íleo terminal;
**Pacientes com anemia macrocítica (VCM > 100fl)
e/ou neutrófilos hipersegmentados, macroovaló- * Uma das manifestações da deficiência de vita-
citos na hematoscopia e reticulocitopenia devem mina B12 é a anemia macrocítica hipoproliferati-
levar a suspeição de anemia megaloblástica.** va – anemia megaloblástica.
###### **REFERÊNCIAS:** D- INCORRETA - Pacientes com anemia falcifor-

me costumam ter suplementação de ácido fólico
1. Megaloblastic Anemia. UpToDate 2023. pelo alto turnover de hemácias, entretanto não
é um tratamento específico para síndrome vaso
oclusiva.
QUESTÃO 19.
Adolescente, sexo masculino, 17 anos de idade, #### COMENTÁRIO:

procedente de zona rural, procura atendimento
médico pela primeira vez, queixando-se de dores Paciente com anemia falciforme apresentando
ósseas e astenia, desde a infância. Refere ainda diversas complicações relacionadas à doença.
dispneia aos esforços, dores abdominais esporá- Sabemos que existe uma medicação que provou
dicas em hipocôndrio direito e duas internações ser efetiva em diminuir tais eventos, a hidroxiu-
prévias por pneumonia. Ao exame físico, des- reia.
corado ++/4, ictérico ++/4, PA: 120x65mmHg, FC:
A hidroxiureia, em doenças benignas como na
100bpm. À ausculta, apresenta ritmo cardíaco re-
anemia falciforme, age aumentando a hemoglo-
gular, bulhas normofonéticas, com sopro sistólico
bina fetal e diminuindo a proporção de hemoglo-
panfocal. Fígado palpável a 4cm do rebordo cos-
bina alterada, diminuindo as complicações rela-
tal direito e espaço de Traube livre. Há ainda uma
cionadas a crises vaso-oclusivas.
úlcera rasa em maléolo direito. Diante do caso
apresentado, Identifique o tratamento farmaco- Lembramos que é um quimioterápico e age na
lógico mais adequado para a principal hipótese síntese de DNA, inibindo a enzima ribonucleotí-
diagnóstica: deo redutase. Isso causa uma mielossupressão
importante, dependendo da dose e da frequên-
A) Sulfato ferroso.
cia com que administramos. Entretanto não sa-
B) Anfotericina B. bemos ao certo qual o mecanismo que se faz pre-
C) Hidroxiureia. sente no aumento de hemoglobina fetal. Temos
o aumento da cadeia gama e diminuição da Beta,
D) Complexo B e ácido fólico. produzindo mais HbF no final, que apesar de ter
mais afinidade por oxigênio, tem uma menor po-
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: limerização e precipitação, mantendo um tempo
A- INCORRETA - A suplementação de sulfato fer- de meia vida adequado, diminuindo a hemólise,
roso se faz em pacientes que tem quadro com- a adesão intravascular e aumentando a hidrata-
provado de ferropenia. Lembrando que suple- ção das hemácias. Essas alterações auxiliam na
mentação de ferro em pacientes internados com manutenção do fluxo sanguíneo na microcircula-
quadros agudos, piora desfecho. ção, reduzindo os eventos vaso-oclusivos
B- INCORRETA - Anfotericina B é um antifúngico Não utilizamos a hidroxiureia para todos os pa-

de amplo espéctro. Não tendo indicação para o cientes falciformes. Existem alguns critérios es-
quadro atual de vaso oclusão. pecíficos para a liberação da medicação. Normal-
mente não utilizamos para pacientes pediátricos
**C- CORRETA - A hidroxiureia é um quimioterá- menores de dois anos a não ser que apresentem
pico que aumenta a proporção de hemoglo- episódios de dactilite, Hb <7 ou contagem de leu-
bina fetal circulante diminuindo a HbS e por cócitos maior que 20.000, fora de eventos agudos
consequência as síndromes vaso oclusivas.** pelo menos 3 vezes.
Já os paciente com mais de dois anos, será inicia- quando o paciente tem uma úlcera maleolar ati-
do se tiverem ao menos uma complicação abaixo va, já que diminuiria a cicatrização. Entretanto,
nos últimos 12 meses: visto as diversas complicações, talvez individua-
lizando o paciente, deveríamos iniciar nesse em
* Três ou mais episódios de crises vaso oclusivas específico.
com necessidade de atendimento médico;
À título de curiosidade temos duas novas medi-
* Dois episódios de síndrome torácica aguda (de- cações em estudos clínicos ainda não liberadas
finida como dor torácica aguda com infiltrado pelo SUS, o Voxelotor que aumenta a afinidade
pulmonar novo, febre de 37,5 oC ou superior, ta- por oxigênio pela HbS, diminuindo a hemólise
quipneia, sibilos pulmonares ou tosse); crônica e aumentando o nível da Hb, e o Crizan-
lisumabe um inibidor da p-selectina (proteína de
* Um episódio de priapismo grave ou priapismo
adesão) que diminuiu evento vaso-oclusivos do-
recorrente;
lorosos.
* Necrose isquêmica óssea;
* Insuficiência renal; #### TAKE HOME MESSAGE::
* Proteinúria de 24 h maior ou igual a 1 g;

* Pacientes com anemia falciforme têm poucos
tratamentos específicos para melhora de sobre-
* Anemia grave e persistente (Hb menor que 6 g/
vida e diminuição de eventos. Um dos mais es-
dL em três dosagens no período de 3 meses);
tudados e amplamente utilizados no Brasil é a
* Desidrogenase láctica (DHL) elevada duas vezes Hidroxiureia.
acima do limite superior nas crianças ou adoles-
centes e acima de três vezes do limite superior no
adulto; - alterações no eco REFERÊNCIAS:
* Doppler transcraniano acima de 160 e até 200

1. Rodgers, G. (2022). Hydroxyurea use in sickle cell
cm/s;
disease. In Tirnauer, J. (Ed), UpTodate;
* Retinopatia proliferativa; ou
2. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da
Doença Falciforme PORTARIA CONJUNTA Nº 05,
* Quaisquer outras situações em que haja com-
DE 19 DE FEVEREIRO DE 2018.
provação de lesão crônica de órgão(s).
Temos que ficar atentos principalmente aos efei-

tos colaterais da medicação. Como falamos ante-
riormente, por ser um mielossupressor, devemos
retirar a medicação caso contagem de neutrófi-
los abaixo de 2.000/mm3, Hb abaixo de 4,5 g/dL,
reticulócitos abaixo de 80.000/mm3 (quando Hb
menor que 8 g/dL), contagem de plaquetas abai-
xo de 80.000/mm3 ou gestação.
Um ponto interessante da prática clínica é que

não costumamos iniciar ou até suspendemos
QUESTÃO 20. É recomendado também que as parceiras se-

xuais sejam testadas para sífilis.**
Homem de 22 anos relata astenia, anorexia e sur-
gimento de máculas eritematosas em palmas D) INCORRETA. A dose de penicilina benzatina
das mãos e plantas dos pés há 1 semana. Há dis- recomendada para sífilis secundária é de 2,4 mi-
creta descamação fina em colarete ao redor de lhões UI, IM, dose única.
algumas lesões. Nega dor ou prurido associados
O paciente da questão acima possui vida sexual
às lesões, bem como surgimento de lesões em
ativa, com exposições de risco recentes, e quadro
outras áreas. Antecedentes: Espondiloartropatia
clínico compatível com a hipótese diagnóstica de
HLA-B27 positiva com diagnóstico há 6 anos, em
sífilis adquirida secundária.
uso contínuo de naproxeno + esomeprazol, sem
intercorrências desde o início do tratamento. Re-
A sífilis é dividida em estágios que orientam o seu
lacionamento fixo com namorada, com relações
tratamento e monitoramento, conforme segue:
esporádicas desprotegidas com outra parceira
nos últimos três meses. Feito o diagnóstico, qual * Sífilis recente (primária, secundária e latente re-
a conduta correta para a hipótese mais provável? cente): até um ano de evolução;
A) Metotrexato VO + Clobetasol tópico, não testar * Sífilis tardia (latente tardia e terciária): mais de
parceiras. um ano de evolução.
B) Acitretina VO + Clobetasol tópico, não testar
Sífilis primária: o tempo de incubação é de dez
parceiras.
a 90 dias (média de três semanas). A primeira
C) Penicilina Benzatina IM dose única, testar par- manifestação é caracterizada por uma úlcera
ceiras. rica em treponemas, geralmente única e indolor,
D) Penicilina Benzatina IM duas doses, testar par- com borda bem definida e regular, base endure-
ceiras. cida e fundo limpo, que surge no local de entra-
da da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino,
ânus, boca ou outros locais do tegumento), sen-
do denominada “cancro duro”. A lesão primária
A) INCORRETA. A hipótese diagnóstica para o pa- é acompanhada de linfadenopatia regional (que
ciente em questão é de sífilis secundária (quadro acomete linfonodos localizados próximos ao can-
clínico e exposição sexual recente), não corres- cro duro). Sua duração costuma variar muito, em
pondendo a alterações decorrentes da doença geral de três a oito semanas, e seu desapareci-
de base (Espondiloartropatia HLA-B27 positiva). mento independe de tratamento. Pode não ser
Logo, o tratamento não é com metotrexato, e as notada ou não ser valorizada pelo paciente. Em-
parceiras sexuais devem ser testadas para sífilis. bora de modo menos frequente, em alguns ca-
sos a lesão primária pode ser múltipla.
B) INCORRETA. A hipótese diagnóstica para o pa-
ciente em questão é de sífilis secundária, logo, o Sífilis secundária: ocorre em média entre seis se-
tratamento não é com acitretina, e as parceiras manas e seis meses após a cicatrização do can-
sexuais devem ser testadas para sífilis cro, ainda que manifestações iniciais, recorrentes
ou subentrantes do secundarismo possam surgir
**C) CORRETA. A droga de escolha para trata-
em um período de até um ano. Excepcionalmen-
mento de sífilis adquirida é a penicilina ben-
te, as lesões podem ocorrer em concomitância
zatina, e a dose recomendada para sífilis se-
com a manifestação primária. As manifestações
cundária é de 2,4 milhões UI, IM, dose única.
são muito variáveis, mas tendem a seguir uma
cronologia própria. infecção). Aproximadamente 25% dos pacientes

não tratados intercalam lesões de secundarismo
Inicialmente, apresenta-se uma erupção macular com períodos de latência.
eritematosa pouco visível (roséola), principalmen-
te no tronco e raiz dos membros. Nessa fase, são Sífilis terciária: ocorre em aproximadamente 15%
comuns as placas em mucosas, assim como le- a 25% das infecções não tratadas, após um perío-
sões acinzentadas e pouco visíveis nas mucosas. do variável de latência, podendo surgir entre um
As lesões cutâneas progridem para lesões mais e 40 anos depois do início da infecção. A infla-
evidentes, papulosas e eritemato acastanhadas, mação causada pela sífilis nesse estágio provoca
que podem atingir todo o tegumento, sendo fre- destruição tecidual. É comum o acometimento
quentes nos genitais. Habitualmente, acometem dos sistemas nervoso e cardiovascular. Além dis-
a região plantar e palmar, com um colarinho de so, verifica-se a formação de gomas sifilíticas (tu-
descamação característico, em geral não pruri- morações com tendência a liquefação) na pele,
ginoso. Mais adiante, podem ser identificados mucosas, ossos ou qualquer tecido. As lesões
condilomas planos nas dobras mucosas, espe- podem causar desfiguração, incapacidade e até
cialmente na área anogenital. Trata-se de lesões morte.
úmidas e vegetantes, que são frequentemente
confundidas com as verrugas anogenitais causa- A benzilpenicilina benzatina é o medicamento
das pelo HPV. Alopecia em clareira e madarose de escolha para o tratamento de sífilis, sendo a
são achados eventuais. única droga com eficácia documentada durante
a gestação. Não há evidências de resistência de T.
O secundarismo é acompanhado de micropolia- pallidum à penicilina no Brasil e no mundo.
denopatia, sendo característica a identificação
dos gânglios epitrocleares. São comuns sintomas Outras opções para não gestantes, como a doxici-
inespecíficos como febre baixa, mal-estar, ce- clina e a ceftriaxona, devem ser usadas somente
faleia e adinamia. A sintomatologia desaparece em conjunto com um acompanhamento clínico
em algumas semanas, independentemente de e laboratorial rigoroso, para garantir resposta clí-
tratamento, trazendo a falsa impressão de cura. nica e cura sorológica.
Atualmente, têm-se tornado mais frequentes os
Devido ao cenário epidemiológico atual, reco-
quadros oculares, especialmente uveítes.
menda-se tratamento imediato com benzilpeni-
A neurossífilis meningovascular, com acome- cilina benzatina após somente um teste reagente
timento dos pares cranianos, além de quadros para sífilis (teste treponêmico ou teste não trepo-
meníngeos e isquêmicos, pode acompanhar nêmico) nas seguintes situações (independente-
essa fase, contrariando a ideia de que a doença mente da presença de sinais e sintomas de sífilis):
neurológica é exclusiva de sífilis tardia. Há que se
› Gestantes;
considerar esse diagnóstico, especialmente, mas
não exclusivamente, em pacientes com imuno-
› Vítimas de violência sexual;
depressão.
› Pessoas com chance de perda de seguimento
Sífilis latente: período em que não se observa
(que não retornarão ao serviço);
nenhum sinal ou sintoma. O diagnóstico faz-se
exclusivamente pela reatividade dos testes tre- › Pessoas com sinais/sintomas de sífilis primária
ponêmicos e não treponêmicos. A maioria dos ou secundária;
diagnósticos ocorre nesse estágio. A sífilis laten-
te é dividida em latente recente (até um ano de › Pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis.
infecção) e latente tardia (mais de um ano de
A realização do tratamento com apenas um teste Para pacientes sintomáticos com suspeita de sí-
reagente para sífilis não exclui a necessidade de filis primária e secundária e impossibilidade de
realização do segundo teste (melhor análise diag- realização de qualquer teste diagnóstico, reco-
nóstica), de monitoramento laboratorial (controle menda-se tratamento empírico imediato para sí-
de cura) e de tratamento das parcerias sexuais filis recente, assim como para as respectivas par-
(interrupção da cadeia de transmissão). cerias sexuais.
A figura 1 apresenta os esquemas terapêuticos utilizados para sífilis, de acordo com a classificação clínica.
**TAKE HOME MESSAGE::** hipertensivo possui diagnóstico clínico caracteri-

zado por redução do MV, associado a estase de
Para os casos de sífilis recente (primária, secun- jugulares e desvio de traquéia para o lado contra-
dária e latente recente) o recomendado é dose lateral ao lado acometido, com choque hemodi-
única de penicilina benzatina, já para sífilis tardia nâmico. Nossa paciente não apresenta nenhum
(sífilis terciária e latente tardia), a dose é por 3 se- desses sinais na descrição da questão.
manas.
OPÇÃO B (INCORRETA) - Solicitar exame de ima-
gem agora, antes de realizar a checagem local da
cânula orotraqueal seria um equívoco por atrasar o
**REFERÊNCIAS:**
diagnóstico e a correção do motivo da dessaturação.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para OPÇÃO C (CORRETA) - Checar a cânula orotra-
atenção integral às pessoas com infecções se- queal é a resposta correta. Qual a marcação em
xualmente transmissíveis. Ministério da Saúde, que a cânula está fixada na rima labial? Onde
2022. fixar? Tamanho da cânula multiplicado por 3.
Cânula 7.0 fixo em 21cm - por exemplo. Houve
deslocamento da cânula? Tudo isso deve ser
observado e corrigido imediatamente.
QUESTÃO 21. OPÇÃO D (INCORRETA) - A drenagem torácica

não está indicada nesse momento, pois não te-
Uma mulher de 21 anos, vítima de atropelamento nho diagnóstico fechado que justifique o proce-
em via pública, chega ao pronto-socorro com co- dimento, como um pneumotórax ou hemotórax.
lar cervical, imobilizada em prancha longa. Foi in-
tubada no local, pelo médico socorrista, devido a
alteração do nível de consciência (Glasgow: 6). Na
sala de emergência: pulso: 128 bpm, pressão ar-
terial: 90 X 60 mmHg, saturação de O2: 89%, ven-
tilada manualmente. A ausculta pulmonar está
normal à direita, mas o murmúrio vesicular está
muito diminuído em todo o hemitórax esquerdo.
Não tem desvio de traqueia nem estase jugular.
Caso clássico do dia a dia da sala de trauma. Pa-
Qual é a primeira medida que deve ser tomada?
ciente vítima de atropelamento que chega à sala
A) Punção torácica no 2o espaço intercostal es- de trauma após ter sido intubada no pré hospita-
querdo, na altura da linha hemiclavicular. lar. Chama atenção a hipoxemia associada a mur-
múrios abolidos em hemitórax esquerdo. Toda
B) Radiografia de tórax (AP) na sala de emergên- vez que um paciente vem do pré hospitalar, ou
cia. realiza qualquer tipo de mudança no leito, banho,
C) Checar a intubação traqueal. tomografia e passa a dessaturar, precisamos che-
car o DOPE.
D) Drenagem torácica no 4o ou 5o espaço inter-
costal esquerdo. Antes de imaginar diagnósticos mais complica-
OPÇÃO A (INCORRETA) - A alternativa se refere dos como pneumotórax, hemotórax, insuficiên-
a uma orientação antiga de tratamento imedia- cia respiratória, precisamos checar o DOPE e o
to para pneumotórax hipertensivo. Pneumotórax tubo orotraqueal! (Letra A do ABCDE do ATLS)!
O mnemônico DOPE ajuda a direcionar o racio- C) clampear da aorta e aguardar melhora da coa-
cínio para causas de dessaturação em paciente gulação.
intubado.
D) transfundir fatores de coagulação e terminar a
cirurgia.
D → Deslocamento da cânula,
O → Obstrução da cânula, #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:

**A - CORRETA - Correta como comentamos.**
P → Pneumotórax,
B) INCORRETA - Dificilmente podemos fazer a
E → Equipamento
cauterização no mesmo momento da cirur-
**DOPE.** gia de emergência, melhor seguir o damage
control com colocação de compressas e tentar
abordagem definitiva depois.
TAKE HOME MESSAGE: C) INCORRETA - Mórbido, temos outras opções

antes do clampeamento da aorta.
Atendimento inicial ao politraumatizado = AB- D) INCORRETA - Aqui temos um problema devi-
CDE do a laceração hepática, não coagulopatia. A
transfusão de fatores de coagulação não vai
Paciente intubado -> A = checar tubo resolver o problema.
Qualquer mudança -> DOPE (deslocamento e

obstrução do tubo orotraqueal, pneumotórax ou #### COMENTÁRIO:
falha de equipamentos).
Princípios do controle de sangramento no trau-
ma, desde a avaliação inicial até o pós operatório
QUESTÃO 22. (ou não). Três preceitos são fundamentais para
o controle do sangramento. Devemos aplicá-los
Homem, 22 anos, previamente hígido sofreu aci- para pacientes com choque grau III e IV, pacien-
dente automobilístico. Chega à emergência em tes não respondedores ou pacientes com focos
choque hipovolêmico, sendo submetido a res- de sangramento de difícil controle.
suscitação volêmica e recebendo várias unidades
de concentrado de hemácia. Levado a sala de Ressuscitação hemostática
operação, quando durante a cirurgia encontrou-
* Protocolo de transfusão maciça
-se extensa lesão hepática. Realizada manobra
de Pringle que não foi suficiente para diminuir o * 1:1:1 (sangue, plasma, plaquetas) indicado por
sangramento. ABC score ≥ 2 e/ou shock index > 1,4.
A conduta mais adequada para esse paciente, * Devemos ainda repor cálcio cada duas bolsas
neste momento, é: de CH
A) controlar danos com compressas e transferir * Manter temperatura entre 35,5-37

para UTI.
B) solicitar um bisturi ultrassônico para a hemos- * ph entre 7,35-7,45 (controle usando DVA em de-
tasia e terminar a cirurgia. trimento do bicarbonato).
* Controle de coagulopatia com tromboelasto-

grama.
* Hipotensão permissiva
* Alvo PAS 80-90 e PAM 50-60
* Monitorização invasiva e reposição em alíquotas
* Não deve ser feito em TCE (PAM alvo é de 80)
* Fazer enquanto houver sangramento não con-

trolado, parar quando controlar
* Damage control
Se por outro lado o sangramento não parar então

estamos frente a fonte de sangramento que po-
dem ser as veias hepáticas ou a cava retrohepáti-
ca (medo). Nesse caso devemos considerar:
• Clampeamento aorta
• Shunt – átrio-caval
• Endoprótese
No entanto, todos esses procedimentos são mui-

A Manobra de Pringle consiste na compressão da
to mórbidos e devemos antes tentar o damage
veia porta, artéria hepática e ducto biliar comum
control. Nesse caso podemos tentar tampona-
na tentativa de estancar sangramentos da região
mento com compressas para controlar o sangra-
hepática. Se o sangramento parar provavelmente
mento com recuperação em UTI e posterior abor-
era proveniente de alguma dessas estruturas ou
dagem se necessário.
do fígado e deve ser considerada a ligadura da
artéria hepática ou seus ramos.
QUESTÃO 23.
Um paciente foi conduzido à emergência do

pronto-socorro de sua cidade, vítima de trauma
penetrante por arma de fogo em hemitórax es-
querdo, com orifício de entrada em segundo es-
paço intercostal de hemitórax esquerdo anterior
e sem orifício de saída. À chegada, o paciente foi
intubado e seus sinais vitais eram PA = 60 mmHg
x 40 mmHg, FC = 140 bpm, FR = 24 irpm e SatO2
= 76%. Não havia murmúrio vesicular à esquerda,
tendo sido inserido dreno com débito de 2.000
mL de sangue. Quanto a esse caso clínico, assina-
le a alternativa correta.
A) Antes da drenagem torácica, era necessário

realização de raios X de tórax.
B) Esse paciente tem indicação de toracotomia
exploradora.
C) Deveria ter sido realizado toracocentese diag-
nóstica antes da drenagem torácica.
D) É mandatória a realização de uma tomografia
computadorizada de tórax para identificar o
trajeto do projétil.
E) O paciente mencionado pode ser considerado
em choque grau I.
A) INCORRETO - Paciente com suspeita clínica de
hemotórax e instabilidade hemodinâmica deve
ser prontamente manejado com drenagem
B) CORRETO - Paciente com hemotórax maciço

(< 1500ml) possui indicação de exploração ci-
rúrgica
C) INCORRETO - Não há indicação de toracocen-

tese no hemotórax de paciente vítimas de trau-
ma
D) INCORRETO - Diante de instabilidade hemo-

dinâmica está contraindicada a realização de to-
mografia
E) INCORRETO - Paciente em choque grau IV,

uma vez que esta hipotenso e taquicardico.
Questão sobre trauma torácico penetrante. De-

vemos lembrar que quando diante de um caso
de trauma, seguir fielmente a recomendação de
sequência do ATLS:
A) Via aérea
B) Ventilação
C) Circulação
D) Disfunção neurológica
O hemotórax deve ser prontamente manejado
E) Exposição
com drenagem tubular (28-32Fr), sendo que um
Neste paciente em questão, procederemos a ava- débito inicial maior que 1500ml ou sangramento
liação da seguinte maneira: persistente > 3ml/kg/h (aproximadamente 200-
300 ml/h) por pelo menos 3 horas indicam tora-
A) Garantida, via tubo orotraqueal; cotomia cirúrgica de urgência.
* Conduta: certificar-se do posicionamento do
tubo e da fixação
B) Ausência de murmúrio vesicular à esquerda,

FR 24, Sat 76%.
* Conduta: drenagem torácica à esquerda por
suspeita de hemotórax;
C) PA 60\*40mmHg; FC 140.
* Conduta: paciente em choque hemorrágico
grau IV, expansão volêmica com uso de hemode-
rivados; avaliar fontes de sangramento
D) Sem informações na questão

E) Orifício de entrada em segundo espaço inter-
costal de hemitórax esquerdo anterior e sem
orifício de saída
Na avaliação deste quadro, constatamos que o
paciente apresenta um ferimento em hemitó-
rax esquerdo com provável comprometimento
de aortas, coração ou vasos do hilo pulmonar, le-
vando a sangramento volumoso, com hemotórax
maciço e choque hemorrágico grau IV.
Relembremos a classificação do choque hemor-

rágico segundo o ATLS 10
**TAKE HOME MESSAGE:** #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:

A. INCORRETO: Apesar de ser calculada com base
Pacientes vítimas de trauma devem ser maneja-
em pressões intravesicais, a produção de urina
dos segundo o ATLS. Pacientes vítimas de trauma
excessiva não leva a síndrome compartimental.
torácico penetrante e instáveis hemodinamica-
Podemos na verdade observar a diurese como
mente devem ser avaliados quanto a presença de
um parâmetro que indica se a pressão abdomi-
hemotórax e prontamente drenados. Em casos
nal está prejudicando a perfusão renal.
de hemotórax maciço, devemos indicar toracoto-
mia cirúrgica de emergência. **B. CORRETO: apesar de diversas etiologias, a
síndrome compartimental tem como meca-
**Fontes:**
nismo essencial a perda de volume pró inters-
tício, sendo que esse edema de órgãos intra
[ h t t p : // b u l l e t i n . f a c s . o r g /w p - c o n t e n t /
abdominais leva a um aumento de pressão.**
uploads/2018/06/atls_table1.png](http://bulletin.
facs.org/wp-content/uploads/2018/06/atls%5Fta-
C. INCORRETO: na síndrome compartimental ini-
ble1.png)
cialmente pode-se observar uma tentativa de au-
mento da PAM para compensar a PIA, entretanto
https://www.uptodate.com/contents/initial-e-
com a redução do retorno venoso passa a ocorrer
valuation-and-management-of-blunt-thoracic-
redução do débito cardíaco.
-trauma-in-adults?search=hemotorax&source=-
search\ _result&selectedTitle=1\~115&usage\ _
D. INCORRETO: a síndrome compartimental cor-
type=default&display\ _rank=1#H24
responde à presença de sintomas associados a
uma PIA > 12 mmHg. A pressão venosa central
não tem parte no diagnóstico
QUESTÃO 24.
A síndrome compartimental é uma complicação #### COMENTÁRIO:

comum após qualquer tipo de trauma. Dentre as
afirmativas a seguir assinale a correta: Vamos lá, pessoal! Questão sobre síndrome de
compartimento abdominal.
A) Pacientes que recebem grandes volumes para
ressuscitação volêmica após trauma raramen- A pressão intra abdominal (PIA) é calculada de
te desenvolvem síndrome compartimental, forma indireta pela pressão intravesical, colôni-
devido à diurese importante que desenvol- ca ou gástrica. Com base na PIA, podemos então
vem. estimar a pressão de perfusão abdominal (PPA)
B) Na síndrome compartimental abdominal há pela fórmula PPA = PAM - PIA, sendo o alvo valo-
um acúmulo excessivo de fluido no interstí- res maiores que 60 mmHg.
cio, mesentério, nas paredes das vísceras, bem
Para pessoas em geral, a PIA normal é entre 5 a 7
como aparecimento de ascite.
mmHg. Em gestantes e obesos, pode variar entre
C) Na síndrome compartimental abdominal há 10 a 15mmHg. Consideramos Hipertensão Intra
um acúmulo excessivo de fluido no interstí- Abdominal valores a partir de:
cio, mesentério, nas paredes das vísceras, bem
como aparecimento de ascite. * Grau I: entre 12 e 15
D) A confirmação da síndrome compartimental * Grau II: entre 16 e 20

se dá pela medida da pressão arterial invasiva,
da pressão venosa central e da diurese.
* Grau III: entre 21 e 25 O tratamento consiste no manejo clínico para re-

duzir a PIA e eventualmente descompressão ci-
Grau IV: > 25mmHg rúrgica em casos refratários ou caso hipertensão
grau IV. As medidas clínicas a serem adotadas
são posição supina, sondagem nasogástrica e re-
tal, drenagem de líquidos intra-abdominais (san-
gue, ascite), controle álgico e sedação, paralisia,
suporte ventilatório e hemodinâmico.
Tratamento:
* Sedação + analgesia + sondagem nasogástrica

e retal
Os principais fatores de risco associados são:

* Refratários e grau IV → cirurgia
trauma, queimaduras, transplante hepático, con-
dições abdominais (ascite) e retroperitoneais
(aneurisma de aorta abdominal) e sepse, situa-
ções geralmente associadas a grande infusão de **REFERÊNCIAS:**
volume. A síndrome de compartimento abdomi-
nal leva a importantes repercussões fisiológicas, 1. Abdominal compartment syndrome in adults -
como: Uptodate Setembro/2022
* Cardiovasculares: reduz débito cardíaco e retor-

no venoso QUESTÃO 25.
* Pulmonares: aumento da pressão de pico e da

A respeito da apendicite aguda, julgue as alterna-
pressão média de vias aéreas, causando baro-
tivas e marque a **incorreta:**
trauma
A) Escores como o de Alvarado, são a sistema-
* Renal e gastrointestinal: diminuição da perfusão
tização dos achados clínicos e laboratoriais
* Hepático: diminui capacidade de metabolizar que sedimentam a suspeição diagnóstica da
ácido lático apendicite. Sua aplicação em quadros preco-
ces possui maior acurácia.
* Neurológico: aumento da pressão intracraniana B) O manejo conservador da apendicite é pos-
sível através do uso de antimicrobianos com
A síndrome de compartimento intra abdominal
cobertura adequada e de exames de imagem
se manifesta pelo seguinte quadro de distensão
que demonstrem achados específicos, os
abdominal, oligúria, necessidade de aumento de
quais devem ser individualizados. Este mane-
parâmetros ventilatórios, hipotensão, taquicardia,
jo não deve ser encarado como rotina, pois é
turgência venosa jugular, edema de membros in-
justamente o atraso diagnóstico e a conduta
feriores, acidose lática.
inadequada que são os fatores de risco para
aumento da morbimortalidade desta doença.
C) Anatomopatológico evidenciando adenocar- atendimento e usa de dados clínicos da história,

cinoma levam a indicação de colectomia di- exame físico e avaliação laboratorial, para guiar
reita com linfadenectomia, após realização de os próximos passos. Mas ele é mais confiável em
toda rotina de estadiamento. quadros mais avançados, sendo que as vezes
apendicites agudas iniciais podem apresentar
D) Anatomopatológico de apêndice evidencian-
um alvarado baixo… *Em anexo, o alvarado e o al-
do tumores neuroendócrinos de alto grau, le-
varado modificado para vocês consultarem.*
sões maiores que 2cm ou lesões acometendo
o ceco devem ser tratados com colectomia di-
reita e linfadenectomia. Para lesões menores,
de baixo grau e não acometimento da base do
apêndice a conduta expectante é opção.
(OPÇÃO A) CORRETA – Alternativa incorreta, ga-
barito da questão, maldosa e detalhista. O
alvarado é melhor em casos mais avançados
de apendicite aguda, podendo ser baixo em
casos iniciais, confundindo o médico.
(OPÇÃO B)INCORRETA – Afirmação correta, tra-

tamento não operatório é exceção.
(OPÇÃO C) INCORRETA – Afirmação correta, ade-

nocarcinoma de apêndice = câncer colorretal
(OPÇÃO D)INCORRETA – Afirmação correta, tu-

mores neuroendócrinos avançados = colectomia.
*Alvarado original: < 4 = diagnóstico diferencial /*
Tumores iniciais = observação.
*4 - 7 = investigar melhor (exames) / > 7 = ‘apendi-
Explicação: Questão maldosa e meio chata, que
cite aguda’*
entra num detalhe de apendicite aguda e tumo-
res de apêndice…
PS: Pedia a incorreta!!!
Vamos analisar as alternativas e aprender com a

questão:
Apendicite aguda → Diagnóstico clínico , trata-

mento cirúrgico.
Atualmente, podemos lançar mãos de escores e

exames de imagem, para aumentar nossa acurá- *Alvarado modificado (aumenta sensibilidade
cia no diagnóstico correto e evitar apendicecto- para apendicite aguda, diminue falsos positivos).*
mias brancas (1 a cada 4 diagnósticos baseados
apenas na avaliação médica podem estar erra- *< 4 = Diagnostico diferencial / > 4 = Continuar
dos!). com exame de imagem*
O Escore de alvarado é uma sistematização do

Sabemos também que o tratamento não opera- QUESTÃO 26.

tório da apendicite aguda existe, mas é um tra-
tamento de exceção. A alternativa B está muito Paciente feminina, de 80 anos, tabagista, com de-
bem escrita, falando exatamente oque precisa- mência leve, usuária crônica de antiinflamatório
mos lembrar sobre esse tratamento: Individuali- não esteroidal por artrose do joelho, foi trazida à
zado e de exceção, para evitar aumento da mor- Emergência por dor abdominal difusa com início
bimortalidade. Se possível, vamos operar. há 36 horas, sinais de irritação peritoneal, taqui-
cardia hipotensão, confusão mental e sinais de
E quando operamos uma apendicite aguda e o má perfusão periférica. Uma vez estabelecido o
anatomopatológico evidencia tumor? Oque fa- diagnóstico de abdômen agudo perfurativo, qual
zer? Já vimos em outras questões e nas aulas, a principal hipótese diagnóstica, abordagem ci-
mas o próximo passo é fazer toda a rotina de es- rúrgica e tratamento?
tadiamento!!
A) Úlcera péptica perfurada - videolaparoscopia -
Quando temos um adenocarcinoma, precisamos ulcerorrafia com vagotomia troncular
realizar a cirurgia oncológica (fontes divergem e
B) Úlcera péptica perfurada - laparotomia - ulce-
em tumores muito pequenos, sem outras altera-
rorrafia
ções, poderíamos observar, se o estadiamento não
mostrar mais nada. Mas não briguem com a ques- C) Isquemia intestinal - videolaparoscopia - ente-
tão). Adenocarcinoma de apêndice recebe o mes- rectomia
mo tratamento que um adenocarcinoma de cólon.
D) Diverticulite aguda perfurada - laparotomia -
colectomia com colostomia (sem anastomose)
Mas existe outro tipo de tumor de apêndice, co-
mum em provas, raríssimo na vida real, o tumor
neuroendócrino. Este, permite um tratamento #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:
um pouco mais conservador, e vamos ampliar a A) INCORRETA - Tendo em vista a instabilidade
cirurgia a depender dos achados do anatomopa- hemodinâmica, deve realizar laparotomia e o
tológico. Tumores neuroendócrinos pequenos, tratamento na urgência consiste apenas na ra-
de ponta de apêndice, sem outras alterações pa- fia da úlcera
tológicas malignas e de baixo grau às vezes po-
**B - CORRETA - Vide explicação.**
dem ser tratados apenas com a apendicectomia
e observação. Tumores agressivos precisam tam-
C- INCORRETA - O quadro clínico da isquemia
bém ser submetidos a colectomia.
intestinal consistem em um quadro súbito de
dor abdominal intensa mal caracterizada, des-
proporcional aos achados frustros do exame
TAKE HOME MESSAGE:: físico, diferentemente do que observamos no
nosso caso clínico
Critérios de Alvarado ->Melhor em casos mais
D) INCORRETA - A diverticulite aguda geralmen-
avançados de apendicite aguda, podendo ser
te tem apresentação mais incidiosa com dor
baixo em casos iniciais, confundindo o médico.
de início em fossa ilíaca esquerda. Além disso,
a banca nos dá a dica de que a paciente faz
Tratamento não operatório é exceção.
uso crônico de AINE para pensar em doença
Adenocarcinoma de apêndice = câncer colorretal péptica
Tumores neuroendócrinos avançados = colectomia.
Tumores iniciais = observação.

#### COMENTÁRIO: Uma vez realizada a EDA, devemos prosseguir

com a confirmação de infecção por H. pylori. O
Vamos lá, pessoal! Questão sobre úlcera péptica teste da urease consiste em imergir fragmento
perfurada. de mucosa gástrica em solução com ureia e ava-
liar a alteração do pH. Na presença do H. pylori,
A doença ulcerosa péptica pode ocorrer no estô-
ocorre formação de amônia com aumento do pH.
mago ou no duodeno, de forma que a localização
O tratamento clínico deve ser realizado com es-
nos ajuda a compreender tanto o comportamen-
quema tríplice:IBP 20mg 2x/dia + Amoxicilina 1 g
to quanto as possíveis causas. As úlceras gástri-
2x/dia + Claritromicina 500 mg 2x/dia por 7 dias
cas, geralmente localizadas na curvatura menor,
estão associada em 50% a infecção por H. pylori, Devemos nos atentar ainda ao manejo das com-
40% ao uso de AINEs e 10% a outras causas (uso plicações. O sangramento será abordado em ou-
de corticosteroides, quimioterapia, etc), devendo tras questões e iremos nos focar agora na perfu-
sempre ser aventada a possibilidade de etiologia ração. A perfução péptica geralmente cursa com
maligna. Por outro lado, as úlceras duodenais, dor abdominal epigástrica súbita, que se torna
mais comuns, são causadas na grande maioria progressivamente difusa, podendo ser acompa-
das vezes pelo H. pylori, e podem se localizar na nhada de peritonismo e instabilidade hemodinâ-
parede anterior (geralmente associdadas à perfu- mica. A abordagem pode ser videolaparoscópica,
ração) ou na parede posterior (geralmente asso- exceto na vigência de instabilidade, com no caso
ciadas ao sangramento). da questão. O tratamento da úlcera perfurada na
urgência consiste em rafia da úlcera. Apesar de
O quadro clínico consiste em dor epigástrica em
muito realizado o reforço da sutura com patchs
queimação, bem localizada, crônica e recidivan-
omentais, não há evidência de melhor desfecho
te. Os sintomas gástricos geralmente melhoram
e aumenta o tempo operatório. Em úlceras maio-
com ingesta de alimentos ou bebidas (leite, água)
res (geralmente > 2 cm), pode optar pela gastrec-
e pioram com jejum, ocorrendo o contrário com
tomia.
as úlceras duodenais.
A classificação é realizada pela classificação de

Sakita: #### TAKE HOME MESSAGE::
* A1 (ativa): bordas planas e nítidas, fundo com fi- * Tratamento clínico de H. pylori: IBP + amoxicilina
brina e restos necróticos; + claritromicina.
* A2 (ativa): bordas bem definidas, às vezes eleva- * Tratamento cirúrgico de úlcera perfurada:
das, fundo com fibrina espessa e clara;
* < 2 cm: rafia (patch omental não tem evidência
* H1 (healing): fibrina tênue, com discreta conver- de benefícios);
gência de pregas e hiperemia marginal;
* \> 2 cm: gastrectomia\ .
* H2 (healing): tecido de regeneração com conver-
gência de pregas e intensa hiperemia marginal;
* S1 (scar): cicatriz vermelha com reação inflama-

tória adjacente;
* S2 (scar): cicatriz branca com retração variável.

QUESTÃO 27. #### COMENTÁRIO:
Acerca das hérnias da região inguinal, assinale a **Alternativa correta: letra B**
alternativa CORRETA.
Vamos lá, pessoal! Questão sobre hérnias ingui-
A) O tratamento cirúrgico da hérnia inguinal é nais.
obrigatório.
Hérnia consiste em uma protrusão ou projeção
B) Nos pacientes jovens e assintomáticos, o trata- de um órgão ou parte dele pela estrutura que o
mento cirúrgico pode ser questionado. contém, podendo ser o orifício de passagem, na-
C) O tratamento cirúrgico das hérnias femorais tural ou patológico. Sendo este o conceito geral,
só deverá ser realizado em pacientes sintomá- algumas hérnias recebem epônimos específicos:
ticos.
* Amyand: hérnia inguinal que contém o apêndice
D) A correção por vídeo (TAAP) tem recidiva me-
nor que a técnica de Lichtenstein. * Richter: hérnia inguinal que contém a borda an-
timesentérica da alça
E) A dor crônica pós-operatória não é argumento
para a escolha do tratamento.
* Littre: hérnia inguinal contendo divertículo de
Meckel
* Garangeot: hérnia femoral que contém o apên-
A) INCORRETA - Apesar de hérnias inguinais te-
dice
rem indicação cirúrgica, nenhum tratamento
é obrigatório e deve ser sempre discutido com
* Spiegel: borda do reto abdominal e linha de
o paciente.
Spiegel
**B - CORRETA - Apesar do risco de estrangula-
mento, pacientes jovens, assintomáticos, com As hérnias inguinais têm uma prevalência de 5 a
hérnias pequenas podem receber tratamento 10% no mundo, amsi comuns em homens, sendo
conservador.** a 3ª maior causa de atendimento de cirurgia do
aparelho digestivo. As hérnias inguinais são pro-
C) INCORRETO - Como as hérnias femorais apre- trusões para dentro do canal inguinal, estrutura
sentam maior risco de estrangulamento, apre- anatômica delimitada posteriormente pela fás-
sentam indicação cirúrgica mesmo em pa- cia transversalis + músculo transverso + músculo
cientes assintomáticos. oblíquo interno e anteriormente pela aponeurose
do músculo oblíquo externo. No homem contém
D) INCORRETA - Não se observou diferença na re-
o funículo espermático (artéria do ducto deferen-
cidiva das hérnias comparando-se a correção
te, artéria cremastérica e artéria testicular, ple-
aberta com a laparoscópica.
xo venoso pampiniforme, nervos genitofemoral,
E) INCORRETO - A dor crônica pós-operatória é simpáticos e parassimpáticos, vasos linfáticos e o
uma patologia que causa importante impacto ducto deferente) e na mulher o ligamento redon-
na vida dos pacientes e deve ser sempre orien- do. Toda hérnia inguinal tem indicação cirúrgica,
tada e levada em consideração na decisão do sendo que as hérnias encarceradas ou estrangu-
tratamento. ladas devem ser operadas na urgência. A redução
de uma hérnia encarcerada pode jogar uma alça
isquêmica para o interior da cavidade, sendo a
redução da hérnia realizada apenas em casos de
exceção. Se redução espontânea de hérnia com (TAPP) permite maior espaço para trabalho e
suspeita de sofrimento de alça, deve-se realizar abordagem bilateral, no entanto traz consigo os
laparoscopia para avaliação do conteúdo. risco de lesão de órgãos abdominais. Atualmente,
caso não se apresente contraindicações à video-
O diagnóstico é clínico e a ultrassonografia fica laparoscopia, é preferível realizar o procedimento
reservada para os casos de dúvida diagnóstica. por vídeo. Ambas utilizam tela na posição pré-pe-
ritoneal (sublay), podendo ser minimamente fixa-
Na abordagem aberta das hérnias inguinais, te-
da com colas e adesivos quando bem posiciona-
mos além do canal inguinal a delimitação do
da, pois a pressão intraabdominal e as estruturas
trígono de Hasselbach, ponto de fragilidade da
adjacentes realizam a fixação indireta. Isso evita
parede posterior onde se protruem as hérnias di-
síndromes álgicas no pós-operatório. A diferença
retas. Seus limites são a borda do músculo reto
é que na TAPP, deve-se fechar o peritônio.
abdominal, o ligamento inguinal e os vasos epi-
gástricos inferiores. As hérnias indiretas se apre-
senta lateralmente aos vasos epigástricos.
**Fonte:** UpToDate
Já na abordagem laparoscópica das hérnias in-

guinais, temos a visão contrária das estruturas,
sendo importante compreendermos a visão do
trígono invertido e dos 5 triângulos. As técnicas
por vídeo permitem um pós-operatório com me-
nos dor e retorno mais rápido às atividades diárias.
A técnica extraperitoneal (TEP) tem a vantagem
**Fonte:** SISTEMATIZAÇÃO DO REPARO DA HÉRNIA
de não violar a cavidade, reduzindo o risco de for-
INGUINAL
mação de aderências. A técnica transabdominal
LAPAROSCÓPICA (TAPP) BASEADA EM UM #### TAKE HOME MESSAGE::

NOVO CONCEITO
ANATÔMICO: Y INVERTIDO E CINCO TRIÂNGULOS
“Doom” (vermelho) - Triângulo de Doom ou da

morte: local por onde passam os vasos ilíacos, de-
limitados pelo ducto deferente medialmente e
pelos vasos espermáticos lateralmente.
“Pain” (amarelo) - Triângulo de “dor” (ou dos ner-

vos): medialmente delimitada por vasos esper-
máticos e trato iliopúbico lateral e superiormente,
representa a passagem do nervo cutâneo lateral
da coxa, ramo femoral do nervo genitofemoral e
do nervo femoral.
“I” (azul) - Triângulo das hérnias indiretas: anel

inguinal profundo, a fonte de hérnias indiretas. É
formado por vasos epigástricos inferiores medial-
mente e pelo trato iliopúbico inferiormente.
“D” (roxo) - Triângulo de Hesselbach ou hérnias

diretas: delimitado pela borda medial-lateral do
reto abdominal, vasos epigástricos laterais infe-
riores e ligamento inguinal (trato iliopúbico) in-
feriormente. É o local de ocorrência de hérnias
diretas.
“F” (verde) - Triângulo das hérnias femorais: iden-

tifica a área correspondente às hérnias femorais
próximas ao óstio da veia femoral, delimitadas
pelo trato iliopúbico superiormente, pela veia ilía-
ca externa lateralmente, pelo ligamento pectíneo
inferiormente e pelo ligamento lacunar medial- **Fonte:** SISTEMATIZAÇÃO DO REPARO DA HÉRNIA
INGUINAL
mente.
LAPAROSCÓPICA (TAPP) BASEADA EM UM

NOVO CONCEITO
ANATÔMICO: Y INVERTIDO E CINCO TRIÂNGU-

LOS
###### **REFERÊNCIAS:** Os limites do quadrilátero de ziedler são demons-

trados a seguir. Lesões penetrantes nessa área
1. Overview of treatment for inguinal and femoral devem chamar atenção para lesões de estruturas
hernia in adults - Uptodate Agosto/2022 como coração e grandes vasos.
2. SISTEMATIZAÇÃO DO REPARO DA HÉRNIA IN-

GUINAL LAPAROSCÓPICA (TAPP) BASEADA EM
UM NOVO CONCEITO ANATÔMICO: Y INVERTIDO
E CINCO TRIÂNGULOS
QUESTÃO 28.
Homem, 60 anos de idade, é trazido ao PS vítima

de trauma penetrante na parede torácica ante-
rior, com suspeita de ferimento cardíaco. Frente à
necessidade de toracotomia na sala de emergên-
cia, qual é a via de acesso preferencial?
A) Toracotomia anterolateral esquerda. Não preciso dizer que é gravíssimo um ferimen-

to nessa região. Sangramentos no pericárdio po-
B) Toracotomia posterolateral esquerda.
dem levam ao tamponamento cardíaco que se
C) Toracotomia posterolateral direita. manifesta com hipotensão, abafamento de bu-
D) Toracotomia anterolateral direita. lhas e estase jugular que caracterizam a tríade de
Beck.
VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:
Temos ainda nosso querido FAST para confirmar
A) CORRETA - A toracotomia deve ser feita ante- nossa hipótese diagnóstica, esse demonstra lí-
rolateral esquerda para acesso ao pericárdio e quido livre no saco pericárdico.
possibilitar manobras como abertura do pe-
ricárdio, twist pulmonar, clampeamento de
aorta descendente, massagem cardíaca intra-
torácica e hemostasia.
B) INCORRETA - A via posterior não é interessan-

te devido à maior interposição de musculatu-
ra e necessidade de mobilização do paciente
para decúbito lateral ou ventral.
C) INCORRETA - Veja bem, não tem como acessar
facilmente o saco pericárdico que fica na fren-
te e à esquerda por trás e pela direita.
D) INCORRETA - Lado incorreto, a toracotomia
tem por objetivo realizar manobras no pericár-
dio, pulmão, aorta que se localizam mais aces-
síveis pela esquerda.
Estamos frente a uma situação que requer inter-

venção de urgência, sendo a toracotomia a inter-
venção de eleição. A punção de marfan é uma
opção apenas quando a toracotomia é indisponí-
vel, remover sangue do pericárdio pode destam-
ponar um ferimento e aumentar o sangramento,
levando o paciente a choque e óbito.
A toracotomia deve ser feita anterolateral es-

querda para acesso ao pericárdio e possibilitar
manobras como abertura do pericárdio, twist
pulmonar, clampeamento de aorta descendente,
massagem cardíaca intratorácica e hemostasia.
Frequentemente essa lesão leva a PCR e a tora-

cotomia ainda está bem indicada em casos com
sinais de vida há < 10 min e traumas penetrantes
torácicos. Outros casos têm menor nível de evi-
dência para toracotomia de emergência.
TAKE HOME MESSAGE:
A toracotomia anterolateral esquerda é o proce-

dimento de escolha para pacientes com sinais de
vida há < 10 min e traumas penetrantes torácicos.
Outros casos têm menor nível de evidência para
toracotomia de emergência. A punção de marfan
é uma opção apenas quando a toracotomia é in-
disponível, remover sangue do pericárdio pode
destamponar um ferimento e aumentar o san-
gramento, levando o paciente a choque e óbito.
A toracotomia deve ser feita anterolateral es- QUESTÃO 29.

querda para acesso ao pericárdio e possibilitar
manobras como abertura do pericárdio, twist Na cirurgia bariátrica é fundamental a prevenção
pulmonar, clampeamento de aorta descendente, adequada do tromboembolismo pulmonar. Po-
massagem cardíaca intratorácica e hemostasia. de-se afirmar que a melhor estratégia é o uso:
A) de meia elástica de média compressão e a

deambulação precoce
B) profilático de heparina de baixo peso molecu-
lar e a deambulação precoce
C) de compressor pneumático e de meia elástica
de média compressão
D) de heparina em dose plena e de meia elástica
de média compressão
A) Incorreta. Pacientes obesos submetidos a ci-
rurgia bariátrica devem receber profilaxia far-
macológica de TEV com heparina de baixo
peso molecular ou heparina não-fracionada
em doses corrigidas para seu IMC.
**B - Correta. Pacientes obesos submetidos a ci-
rurgia bariátrica estão em risco aumentado
de desenvolvimento de tromboembolismo
venoso no pós-operatório. Dessa forma, con-
forme o escore de Caprini, apresentam indica-
ção de profilaxia farmacológica com heparina
de baixo peso molecular corrigida pelo IMC e
deambulação precoce.**
C) Incorreta. Como vimos, há indicação de profi-

laxia farmacológica.
D) Incorreta. Não há indicação de heparina em
dose plena (ou seja, anticoagulação plena),
mas sim profilaxia farmacológica com dose
ajustada pelo IMC.
Questão que aborda a prevenção do tromboem-
bolismo venoso no pós-operatório, especifica-
mente no pós-operatório de cirurgia bariátrica.
O tromboembolismo venoso compreende a

trombose venosa profunda (TVP) e o tromboem-
bolismo pulmonar (TEP), constituindo a causa
de óbito intra hospitalar evitável mais comum
no pós-operatório. Podem ocorrer em qualquer
local do sistema venoso, sendo mais comuns nos **TAKE HOME MESSAGE:**
membros inferiores, usualmente secundários à
imobilização prolongada. * Pacientes em pós-operatório devem ser estra-
tificados quanto ao risco de desenvolvimento de
A trombose é o resultado de pelo menos um dos tromboembolismo venoso através do escore de
três fatores que constituem a tríade de Virchow: Caprini.
estase sanguínea, hipercoagulabilidade e lesão
endotelial. * Pacientes de muito baixo ou baixo risco apre-
sentam indicação de profilaxia mecânica.
A principal forma de prevenir o tromboembolis-
mo venoso é a através da tromboprofilaxia me- * Pacientes de moderado ou alto risco apresen-
cânica e farmacológica. Para isso, é importante tam indicação de profilaxia farmacológica.
avaliar inicialmente o risco intrínseco do paciente
desenvolver tromboembolismo venoso. O escore
utilizado para essa estimativa é o escore de Capri- QUESTÃO 30.
ni, que avalia fatores clínicos, laboratoriais e o tipo
de cirurgia para nortear a profilaxia para TEV. Paciente de 45 anos, sexo feminino, internado em
UTI, no segundo dia pós-operatório de hepatec-
O escore na íntegra pode ser visualizado em: ht-
tomia direita (aberta) para ressecção de tumor
tps://www.mdcalc.com/calc/3970/caprini-score-
hepático. Está em UTI, consciente, estável hemo-
-venous-thromboembolism-2005
dinamicamente, eupneica, com cateter central
Pacientes com muito baixo risco ou apenas baixo passado em veia jugular direita no intraop (sem
risco no escore, podem ser submetidos apenas à sinais de hiperemia ou secreção), sonda vesical
profilaxia mecânica, como deambulação precoce de demora passada no preop (urina clara). Apre-
(preferencialmente) ou compressão pneumática sentou picos febris de 39°C (2 picos) nas últimas
intermitente de membros inferiores. Pacientes 24 horas. Hemograma com 17.000 leucócitos (8
com risco moderado ou alto apresentam indica- bastões). Dreno abdominal apresenta débito de
ção de profilaxia farmacológica com enoxaparina 200mL em 24 horas. Sero-hemático. Exame físico
(heparina de baixo peso molecular) 40mg 1x/d ou abdominal e da ferida operatória não identificam
heparina não-fracionada 5000UI 12/12h. Pacien- alterações. Sobre este caso, podemos afirmar:
tes obesos devem ter a profilaxia farmacológica
A) Uma investigação ampla dos focos infeccio-
com dose corrigida pelo IMC.
sos/inflamatórios deve ser realizada, envolven-
Em pacientes submetidos à cirurgia de grande do também focos à distância, como a atelecta-
risco de desenvolvimento de TEV como cirurgias sia pulmonar.
ortopédicas (artroplastia de quadril ou joelho) ou B) Provavelmente se trata de infecção de sítio ci-
cirurgias oncológicas (especialmente abdomino- rúrgico superficial, sendo um ultrassom de ab-
-pélvicas), alguns autores indicam profilaxia du- dome a beira leito a melhor maneira de confir-
pla (mecânica e farmacológica), com extensão da mar o diagnóstico.
profilaxia farmacológica por 28 dias.
C) Provavelmente se trata de infecção de sítio ci-
rúrgico profundo, sendo uma tomografia indi-
cada para confirmar o diagnóstico.
D) Provavelmente se trata de infecção de sítio ci-
rúrgico órgão-espaço, sendo um ultrassom a
beira leito indicado para confirmar o diagnós-
tico.
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: tecido desvitalizado até encontro de tecido de

granulação. O fechamento após se dá por segun-
**A. Uma investigação ampla dos focos infec-
da intenção ou em alguns casos por fechamento
ciosos/inflamatórios deve ser realizada, en-
primário tardio. A exceção são feridas operatórias
volvendo também focos à distância, como a
que cursam apenas com celulite, sem drenagem
atelectasia pulmonar. → CORRETO: diante de
de secreção purulenta ou flutuação, podendo ser
um episódio de febre no 2° PO nossa principal
tratadas isoladamente com antibiótico.
hipótese diagnóstica é de atelectasia, sendo
infecção prévia à distância um importante di-
Em infecções de ferida operatória com repercus-
ferencial.**
são sistêmica (taquicardia, hipotensão, queda do
estado geral), devemos fazer um curso de anti-
B. Provavelmente se trata de infecção de sítio ci-
bióticos, associado à exploração da ferida opera-
rúrgico superficial, sendo um ultrassom de abdo-
tória, ressecção de tecidos desvitalizados e avaliar
me à beira leito a melhor maneira de confirmar o
a retirada de material sintético (próteses, implan-
diagnóstico. → INCORRETO: as infecções de sítio
tes, etc).
cirúrgico geralmente só ocorrem após o 5° PO.
2. Hematoma / seroma:
C. Provavelmente se trata de infecção de sítio
cirúrgico profundo, sendo uma tomografia indi-
Acúmulo de sangue coagulado (hematoma) ou
cada para confirmar o diagnóstico. → INCORRE-
de linfa (seroma) na ferida operatória, predispon-
TO: as infecções de sítio cirúrgico geralmente só
do infecção. Geralmente apresentam resolução
ocorrem após o 5° PO.
espontânea, sendo eventualmente necessária ex-
pressão delicada da ferida ou abertura de alguns
D. Provavelmente se trata de infecção de sítio ci-
pontos para facilitar drenagem.
rúrgico no órgão-espaço, sendo um ultrassom à
beira leito indicado para confirmar o diagnóstico.
3. Deiscência da aponeurose / eventração:
→ INCORRETO: as infecções de sítio cirúrgico ge-
ralmente só ocorrem após o 5° PO. A deiscência da camada músculo-aponeurótica
geralmente está relacionada à fatores de risco
como técnica inadequada, contexto de emergên-
#### COMENTÁRIO: cia, idade avançada, corticóide, desnutrição, pres-
são intra-abdominal elevada, entre outros, sendo
Vamos lá, pessoal! Questão sobre complicações o principal a infecção da ferida operatória. A des-
pós-operatórias. crição típica é de saída súbita de líquido averme-
lhado (“água de carne”) pela ferida operatória. Na
1. Infecção de ferida operatória:
eventração, a pele permanece íntegra, enquan-
to na evisceração, a solução de continuidade da
As infecções superficiais geralmente cursam
pele. Assim, em deiscências pequenas da apo-
com alterações locais (hiperemia, saída de se-
neurose, podemos ter conduta conservadora.
creção purulenta, dor) e febre. De forma geral,
Porém, em eventrações maiores ou evisceração,
em infecções superficiais os cuidados são locais:
o paciente deve ser reoperado, com ressutura da
abertura dos pontos e drenagem da secreção, ir-
parede abdominal e, idealmente, colocação de
rigação com soro fisiológico e desbridamento do
tela profilática.
4. Febre: 5. Íleo paralítico:
A febre no pós-operatório é um manifestação O íleo paralítico ou íleo adinâmico corresponde

clínica comum e é causa de muita ansiedade, le- a uma complicação muito frequente de proce-
vando muitas vezes a iatrogenias, como o uso de dimentos cirúrgicos abdominais, em que não há
antibióticos, exposição à radiação ou mesmo in- peristaltismo adequado. Os principais fatores de
tervenções desnecessária. risco associados são: medicações (opióides), dis-
túrbios eletrolíticos, grau de inflamação ou dis-
Além das manifestações clínicas e laboratoriais tensão das alças, dor, entre outros. O diagnóstico
que acompanham a febre, devemos nos atentar é clínico, de forma que através de anamnese e
também para o momento do pós-operatório em exame físico seriado podemos perceber o retorno
que ela se manifesta. do peristaltismo (ruídos hidroaéreos, fome, elimi-
nação de flatos, melhora da distensão), de modo
1. Até 2° PO:
que essa melhora geralmente ocorre dentro de
48 horas. O tratamento consiste em manter je-
* Atelectasia: secundária à intubação, geralmente
jum, orientar a deambulação e fazer uso de goma
é acompanhada de taquipneia e alterações na ra-
de mascar. Nos casos de íleo prolongado ou tar-
diografia, podendo inclusive apresentar dor e hi-
dio, devemos afastar inicialmente distúrbios ele-
poxemia. O tratamento consiste em fisioterapia
trolíticos ou efeito de analgésicos opióides, rea-
respiratória
lizar drenagem nasogástrica e iniciar nutrição
* Síndrome da resposta inflamatória sistêmica: parenteral.
faz parte da resposta metabólica ao trauma, sen-
6. Deiscência de anastomose:
do manifestação da inflamação sistêmica. Outras
alterações podem ser taquicardia, taquipneia ou
A deiscência de anastomose do tubo digestivo
leucocitose discreta
apresenta elevada morbimortalidade operatória,
sendo os fatores de risco:
* Causas pré-existentes: infecções ou doenças sis-
têmicas prévias ao procedimento
* Sistêmicos: idade, desnutrição, deficiência de vi-
taminas, diabetes, tabagismo, doença inflamató-
* Do 3°-4° dia:
ria intestinal, hipotensão, quimioterapia, anemia,
* “Febre dos cateteres”: tromboflebites superfi- entre outros
ciais (acessos periféricos devem ser rodiziados a
* Locais: falha técnica, anastomose com tensão,
cada 3-4 dias)
perfusão sanguínea inadequada, irradiação pré-
* Quadros incipientes de infecção hospitalar, via e contaminação
como pneumonias e ITU, sendo necessário pros-
A deiscência é uma complicação que geralmen-
seguir com rastreio infeccioso
te ocorre a partir do 5° PO, podendo se manifes-
* No 5° dia: tar de diversas formas. O quadro clínico envolve
dor abdominal, febre, peritonite ou drenagem
* Provável causa relacionada ao procedimento: de material purulento, entérico ou fecal por uma
deiscência de anastomose, infecção de ferida fístula cutânea ou por drenos abdominais. Na
operatória, formação de abscesso intracavitário, suspeita de deiscência, devemos aprofundar a
sendo necessário ampliar investigação, muitas investigação com exames de imagem, idealmen-
vezes com exames de imagem te com tomografia computadorizada com con-
traste, podendo ser visto coleções abdominais,
pneumoperitônio, gás próximo à anastomose. O C) O diagnóstico mais provável é carcinoma espi-

tratamento depende da localização e da clínica. nocelular de reto e o tratamento é com osto-
Fístulas de baixo débito e fora do trânsito intes- mia de proteção.
tinal podem ser tratadas de forma conservadora,
D) O diagnóstico mais provável é adenocarcino-
com observação, jejum, antibiótico e drenagem
ma de reto e uma ressonância magnética é
percutânea. Já fístulas muito sintomáticas, de
obrigatória
alto débito ou no trânsito intestinal exigem trata-
mento operatório.
**LETRA A – CORRETA; exatamente isso! Como
vimos, a fissura anal primária é a nossa prin-
cipal hipótese, sendo que não há necessidade
de biópsia de rotina.**
Febre no pós-operatório
LETRA B – ERRADA; não vemos nenhum estigma
1°-2° PO: atelectasia / infecção prévia / SIRS
de doença inflamatória intestinal ou outra condi-
3°-4° PO: flebite superficial / infecção hospitalar ção que justifique o surgimento da fissura.
\> 5° PO: relacionadas ao procedimento LETRA C – ERRADA; mais uma vez, o quadro clí-
nico é típico de fissura anal e não temos nenhum
dado do exame físico que nos faça pensar inicial-
mente em carcinoma espinocelular de reto.
**REFERÊNCIAS:**
LETRA D – ERRADA; assim como na alternati-
1. Série Manual do Médico-Residente do Hospital va anterior, não há nada descrito que justifique
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer- pensarmos nessa condição, além de o quadro ser
sidade de São Paulo - Cirurgia Geral - 2019 bem sugestivo de fissura anal.
Questão clássica de doenças orificiais. Tema bas-

QUESTÃO 31. tante comum e cada vez mais frequente nas pro-
vas. Vamos para mais uma revisão para não per-
Mulher de 55 anos, branca, professora, natural e dermos esse ponto!
procedente de São José do Rio Preto. Refere que
Doenças orificiais são, de modo geral, patolo-
há 40 dias está apresentando hematoquezia e
gias benignas que acometem o canal anal, ânus,
dor anal de forte intensidade às evacuações. Re-
margem anal e o períneo, sendo as principais a
fere constipação intestinal crônica e nega ano-
doença hemorroidária, fissuras anais, abscessos e
rexia e febre. Relata que o pai teve câncer de reto
fístulas perianais.
aos 60 anos de idade. Com base neste caso clíni-
co, assinale a alternativa CORRETA: Começando pela anatomia local, temos que o ca-
nal anal se inicia na margem anal e é limitado su-
A) O diagnóstico mais provável é fissura anal pri-
periormente pela linha pectínea, onde ocorre a di-
mária e a biópsia não é recomendada rotinei-
visão entre o epitélio colunar simples proximal e o
ramente.
epitélio estratificado distal. É nessa região que ire-
B) O diagnóstico mais provável é de uma fissu- mos encontrar as colunas retais, compostas pelas
ra anal secundária e a manometria anorretal é criptas de Morgagni, no interior das quais os duc-
obrigatória. tos excretores das glândulas anais se abrem. Em
relação a vascularização dessa região, teremos o Varias são as teorias indicadas para seu surgi-
plexo venoso superior, encontrado acima da linha mento, porém o trauma permanece como fator
pectínea, responsável pela drenagem sanguínea desencadeante principal. Dessa forma, a forma-
do reto; e o plexo venoso inferior, responsável pela ção de uma fissura anal se iniciaria por uma elimi-
drenagem sanguínea do canal anal. nação forçada de fezes endurecidas e de calibre
aumentado, geralmente em pacientes com há-
Após relembrar a anatomia, partimos para as bito intestinal constipado, desencadeando uma
doenças, sendo que aqui daremos destaque para reação inflamatória e principalmente espasmo
a doença hemorroidária e a fissura anal. esfincteriano, impedindo a cicatrização espon-
tânea da fissura. A localização preferencial das
Hemorroida é uma estrutura normal do corpo.
fissuras é explicada por estudos demonstrando a
São coxins vasculares – arteríolas + veias, susten-
irrigação sanguínea do canal anal e a disposição
tadas por tecido conjuntivo que fazem proteção
das fibras musculares esfincterianas. Acredita-se
dos esfíncteres anais. O problema é quando elas
que ciclo dor – espasmo esfincteriano interno –
se degeneram, tornando-se túrgidas e prolap-
dor seja o mecanismo mais importante na manu-
sando no canal anal, podendo causar sintomas.
tenção da fissura crônica.
Podem ser divididas em internas ou externas, a
depender da sua relação com a linha pectínea, Seu quadro clínico é caracterizado por dor anal
sendo as externas localizadas abaixo da linha como sintoma principal, sendo desencadeada
pectínea e recobertas pelo anoderma com iner- pelo ato evacuatório, podendo durar em torno
vação somática (paciente pode queixar de dor), e de 30 minutos até algumas horas. A sensação
as internas (mais comuns e estudadas) localiza- dolorosa é descrita por alguns pacientes como
das acima da linha pectínea recobertas de mu- “broken glass” (vidro quebrado). O sangramento
cosa e com inervação visceral (não produz queixa é freqüente, mas não obrigatório, é um sangue
álgica). vivo rutilante, notado no papel higiênico ou na
água do vaso sanitário e raramente nas fezes e
Seu principal diagnóstico diferencial são as fis-
que cessa espontaneamente logo após a evacua-
suras anais. Elas por sua vez são definidas como
ção. Vale destacar que a constipação pode ainda
uma úlcera linear da pele que recobre o canal
se agravar pelo medo da dor ao evacuar.
anal e que se estende da linha pectínea até a área
anocutânea, geralmente localizada na comissura O diagnóstico é baseado principalmente na his-
posterior da linha média. A localização pode va- tória clínica e no exame físico. A inspeção do ânus
riar, sendo que, muitas vezes uma fissura ante- normalmente demonstra a parte distal da fissura.
rior na linha média é encontrada em mulheres. Quando presente o plicoma sentinela é facilmen-
Na presença de fissuras fora dessas duas localiza- te localizado. O toque retal deve ser postergado
ções devemos suspeitar de doenças associadas, até a melhora dos sintomas, entretanto, se reali-
como Doença de Crohn, principalmente se asso- zado irá evidenciar hipertonia esfincteriana, pre-
ciado a outros sintomas, como dor abdominal e sença de úlcera linear e de uma papila hipertro-
alteração de hábito intestinal, por exemplo. fiada na altura da linha pectínea.
A fissura anal aguda é superficial com pequena Em relação ao tratamento, temos que a aborda-
reação inflamatória ao redor. A fissura crônica é gem clínica é a primeira opção, com terapia tó-
geralmente profunda, expondo fibras do esfínc- pica de nitroglicerina ou dinitrato de isossorbida,
ter interno na sua base. Está frequentemente com ou sem anestésico local, além de medidas de
associada a plicomas sentinelas, externamente e higiene dietética e laxativas, e banhos de assento.
uma papila hipertrofiada internamente. Em caso de falha ou recidiva, devemos indicar o
tratamento cirúrgico, sendo a esfincterotomia in- QUESTÃO 32.

terna lateral parcial a operação mais comumente
utilizada, principalmente nos casos com hiperto- Mulher, 36 anos de idade, constipada crônica,
nia de esfíncter. procura o ambulatório de cirurgia geral com qua-
dro de dor anal há 15 dias que piora ao evacuar.
Voltando para a questão, estamos diante de uma Refere episódio de sangramento vivo intermiten-
paciente com quadro de constipação crônica, te em pequena quantidade após as evacuações e
que evoluiu com hematoquezia e dor anal às também notou aparecimento de saliência local.
evacuações, sem outras queixas. Vemos que não À anuscopia, observa-se mamilo hemorroidário
há estigmas de doença inflamatória intestinal e localizado às 7 horas, acima da linha pectínea,
nem sintomas sugestivos de síndrome consup- que se prolapsa aos esforços e se reduz apenas
tiva. Ora, nossa principal hipótese aqui deve ser manualmente. O provável diagnóstico e o melhor
a fissura anal primária, uma condição super fre- tratamento são:
quente e que justifica todas as queixas.
A) Hemorroida interna grau I – medidas compor-
tamentais e correção de hábitos alimentares.
**TAKE HOME MESSAGE::** B) Hemorroida interna grau II – escleroterapia.
C) Hemorroida interna grau III – ligadura elástica.
Fissura anal: úlcera linear da pele que recobre o
canal anal e que se estende da linha pectínea até D) Hemorroida interna grau IV – desarterialização
a área anocutânea. hemorroidária.
E) Hemorroida mista – hemorroidectomia aber-
Localização mais frequente: linha média anterior
ta.
ou posterior
Principal teoria fisiopatológica: constipação  fe- #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:

zes endurecidas  trauma  lesão  dor  hi- A) INCORRETA - A hemorroida é interna grau III.
pertonia de esfíncter  menor vascularização 
B) INCORRETA - A hemorroida é interna grau III.
+ dor  + hipertonia...
**C - CORRETA - Classificação grau III e trata-
Fissura crônica = fissura + plicoma sentinela + pa- mento adequado.**
pila hipertrófica
D) INCORRETA - A hemorroida é interna grau III.
Tratamento: inicial = clínico (terapia tópica com
E) INCORRETA - A hemorroida é interna grau III.
nitrato ou bloqueadores de canal de cálcio +
anestésico local) + higiene dietética
#### COMENTÁRIO:
Falha ou recidiva = cirurgia – principal: esfinctero-
tomia interna lateral
**Hemorroida**
Hemorroidas são estruturas vasculares normais,

presentes na camada submucosa do reto baixo.
Elas podem ser externas ou internas, essa classi-
ficação é baseada em relação à linha denteada.
Ambas coexistem e se comunicam, drenando
para a veia pudenda interna.
**Classificação** IV: hemorroidas com prolapso que não reduzem
Externa: elas estão localizadas abaixo da linha

dentada, onde recebem inervação somática, por-
tanto são mais sensíveis à dor.
Mistas: presença de hemorroidas internas e ex-

ternas concomitantemente.
Apenas com essa classificação já poderíamos res-

ponder essa questão, porém vamos seguir adian-
te e comentar um pouco sobre o tratamento,
ponto também abordado nas alternativas.
Tratamento
Conservador: as recomendações desse tópico são

para todos os pacientes com hemorroida, inde-
Interna: está acima da linha denteada. Temos 3 pendentemente de sua classificação.
principais coxins hemorroidários, às 3h, 7h e 11h,
* Dieta rica em fibras, com redução de bebidas
localização que corresponde com os ramos ter-
alcoólicas e gordurosas;
minais das veias hemoroidária média e superior.
Recebem inervação visceral, sendo menos sensí- * Consumo adequado de líquidos (1,5-2l por dia);
vel a dor.
* Prática de exercícios físicos;
* Banho de assento;
* Uso de sintomáticos tópicos.
Pacientes que falham com uso dessa abordagem

devem ser encaminhados para outros tratamen-
tos. Quem mais devemos encaminhar? Aqueles
com hemorroida sintomática graus III e IV, ou pa-
cientes com trombose hemorroidária.
Fonte: Quilici, 2002

Ligadura elástica: trata-se de uma técnica ampla-
mente difundida, de fácil execução, efetica e ba-
As hemorroidas internas são divididas em 4 graus: rata, podendo ser realizada a nível ambulatorial.
Indicada para hemorroidas grau II e III.
I: hemorroidas visíveis à anuscopia, sem prolapso
Ela é contraindicada em pacientes anticoagula-
II: hemorroidas com prolapso e redução espontâ- dos, cirróticos com hipertensão portal e em he-
nea morroidas externas. A imunossupressão é uma
contraindicação relativa devido risco de infecc-
III: hemorroidas com prolapso que necessitam de ção e sepse.
redução manual
O que diferencia as duas técnicas é o fechamen-

to, como o próprio nome diz, na Ferguson realiza-
mos fechamento primário e na Milligan-Morgan
a ferida é mantida aberta.
Utilizamos a hemorroidectomia convencional

para tratar hemorroidas III e IV e externas. Aqui
observamos as menores taxas de recidiva e possi-
bilidade de tratar os três mamilos hemorroidários
simultaneamente.
THD (transanal hemorrhoidal dearterialization):

outra opção de tratamento é a técnica THD na
qual utilizamos um aparelho de doppler para
identificar a artéria nutridora da hemorroida se-
guida de sua ligadura. Geralmente é realizada
para pacientes graus II e III, apesar de sua baixa
incidência de complicações pós-operatórias, é
uma técnica cara, associada a maior dor e maior
taxa de recidiva que técnicas convencionais.
PPH: nessa técnica utilizamos um grampeador

circular que resseca mucosa e submucosa re-
duzindo o tecido redundante do prolapso e in-
terrompe parte do aporte sanguíneo. Podemos
indicá-la para hemorroidas internas grau II (que
Fonte: UPTODATE
falharam outros procedimentos, como a ligadura
Escleroterapia: realizada através da injeção de elástica por exemplo), III e IV.
agente esclerosante, que causa reação inflama-
O PPH não trata hemorroidas externas e tem alto
tória destruindo a mucosa redundante associada
índice de recidiva.
ao prolapso hemorroidário. Ela é indicada para
paciente com hemorroidas grau I e II. Também é
feita a nível ambulatorial.
Dada sua menor incidência de sangramento, é

uma opção para pacientes com alto risco de san-
gramento que não poderiam ser submetidos a
ligadura elástica, por exemplo.
**Técnicas cirúrgicas**
Fechada (Ferguson) e aberta (Milligan-Morgan):

em ambas as técnicas devemos nos preocupar
em não lesionar o esfíncter, remover o máximo Na tabela abaixo segue um resumo das taxas de
de tecido redundante e evitar a ressecção de ex- complicações pós-operatórias e recidiva.
cesso de anoderme, o que pode levar a estenose
do canal anal.
Por último, mas não menos importante - tanto ###### REFERÊNCIAS:

para sua vida prática quanto para as provas: pa-
cientes mais velhos, com histórico familiar positivo 1. https://www.uptodate.com/contents/
para neoplasia, se apresentando com sangramen- hemorrhoids-clinical-mani festations-a
to nas fezes, sempre solicitar uma colonoscopia. nd-diagnosis?search=hemorroi da&source=sear-
ch\ _result&selectedTitle=2\~150&u sage\ _type=-
default&display\ _rank=2#H791639784
2. https://www.uptodate.com/contents/surgi-
cal-treatment-of-hemorrhoidal-disease?search=-
* Classificação
hemorrhoid&source=search\ _result&selec-
tedTitle=3\~150&usage\ _type=default&display\ _
* Interna: está acima da linha denteada. Temos 3
rank=3#H96135853
principais coxins hemorroidários, às 3h, 7h e 11h,
localização que corresponde com os ramos ter-
3. https://www.uptodate.com/contents/home-
minais das veias hemoroidária média e superior.
-and-office-treatment-of-symptomatic- hemor-
Recebem inervação visceral, sendo menos sensí-
rhoids?search=hemorrhoid&source=search\ _re-
vel a dor.
sult&selectedTitle=1\~150&usage\ _type=default&-
display\ _rank=1#H438681270
* As hemorroidas internas são divididas em 4
graus:
* I: hemorroidas visíveis à anuscopia, sem prolapso; QUESTÃO 33.
* II: hemorroidas com prolapso e redução espon- A incidência de adenocarcinoma esofágico vem
tânea; aumentando nas últimas 4 décadas em vários
países, como Estados Unidos. Qual a principal ex-
* III: hemorroidas com prolapso que necessitam
plicação para esse fato?
de redução manual;
A) Aumento da incidência de obesidade.
* IV: hemorroidas com prolapso que não reduzem;
B) Aumento no consumo de cigarro e álcool.
* Externa: elas estão localizadas abaixo da linha
C) Aumento da qualidade de notificação dos ca-
dentada, onde recebem inervação somática, por-
sos.
tanto são mais sensíveis à dor.Mistas: presença
de hemorroidas internas e externas concomitan- D) Aumento do consumo de café e bebidas quen-
temente. tes.
A) CORRETA - Perfeito! Aumentos em quase
40% na taxa de obesidade e taxas dobradas
de superobesidade nos EUA contribuem com
aumento da taxa de adenocarcinoma de esô-
fago.
B) INCORRETA - Fatores de risco para CEC de Agora veja que interessantes esses dois gráficos
esôfago (além do uso do cigarro estar dimi- em relação à obesidade nos últimos anos:
nuindo).
C) INCORRETA - A melhora de programas de
notificações de doenças pode momentanea-
mente aumentar a incidência, o fenômeno
não se perpeptua ao longo de 4 décadas.
D) INCORRETA - Outros fatores de risco para CEC
de esôfago.
Existem dois tipos principais de neoplasia de esô-
fago, o CEC e o adenocarcinoma, abaixo uma ta-
bela simplificada com um resumo dos dois\*\*:\*\*
O tratamento varia conforme o grau de acome-

timento. Aqueles restritos à mucosa possuem
baixa metástase linfonodal e portanto podem ser
submetidos a ressecção endoscópica. O estadia-
mento T1a (Restrito à mucosa) e sem linfonodo-
megalias (N0) também pode receber tratamento
endoscópico. Naqueles com invasão de submu-
cosa já está indicada cirurgia.
Está aumentando vertiginosamente a taxa de **VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:**

obesidade e sobrepeso, especialmente no Brasil,
A) A cirurgia disabsortiva deve ser indicada pois
tendo dobrado nos últimos 20 anos. Dessa forma
trata-se de uma paciente super obesa → INCOR-
temos muitos mais pacientes suscetíveis a um
RETO: a cirurgia de Duodenal Switch, antes mui-
importante fator de risco para o adenocarcinoma
to empregada em pacientes superobesos, tendo
de esôfago, a obesidade, sem falar que essa está
sido cada vez menos realizada devido à disabsor-
associada a aumento das taxas de DRGE e conse-
ção crônica com iversas complicações
quentemente Barret.
B) A gastroplastia vertical constitui-se na melhor
indicação → INCORRETO: a gastroplastia vertical
TAKE HOME MESSAGE: pode ser empregada em pacientes superobesos
como procedimento ponte para o By-pass, entre-
tanto o By-pass apresenta melhor indicação devi-
do aos benefícios metabólicos
**C) A paciente apresenta síndrome metabólica

e, por isso, deve-se realizar o By-Pass gástrico
com gastroenteroanastomose em Y de Roux
→ CORRETO: devido ao mecanismo misto do
By-pass,a lém da perda de peso, o Y-roux tam-
QUESTÃO 34. bém tem indicação como cirurgia metabólica
em pacientes com síndrome metabólica, em
T, 50 anos, sexo feminino, portadora de obesidade especial com diabetes mellitus**
grave há vários anos (IMC de 50 kg/m2), já realizou
D) Independentemente do tipo de cirurgia, os
vários tratamentos clínicos para emagrecer, sem
resultados em longo prazo se equiparam → IN-
resultado satisfatório. Apresenta como comor-
CORRETO: no cenário de síndrome metabólica, o
bidades, hipertensão arterial de difícil controle,
By-pass tem melhor resultado tanto em relação à
diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia e es-
perda de peso como sobre o controle das comor-
teatose hepática acentuada. Procura o cirurgião
bidades
bariátrico para orientações quanto ao tratamen-
to cirúrgico da obesidade. Em relação à situação
Alternativa correta: **letra C**
descrita, é CORRETO afirmar:
A) A cirurgia disabsortiva deve ser indicada pois

trata-se de uma paciente super obesa **COMENTÁRIOS**
B) A gastroplastia vertical constitui-se na melhor Vamos lá, pessoal! Questão sobre cirurgia bariá-
indicação trica.
C) A paciente apresenta síndrome metabólica
Tendo em vista a pandemia de obesidade que se
e, por isso, deve-se realizar o By-Pass gástrico
observa, as cirurgias bariátricas tem sido feitas
com gastroenteroanastomose em Y de Roux
cada vez mais. Enquanto no Brasil ainda temos o
D) Independentemente do tipo de cirurgia, os re- Bypass gástrico como cirurgia mais realizada, ve-
sultados em longo prazo se equiparam mos uma tendência a seguir o restante do mun-
do, sendo o sleeve gátrico o procedimento mais
comum. Devemos relembrar a classificação de
obesidade: * Incapacidade de se comprometer com os requi-

sitos nutricionais necessários (reposição de vita-
* Sobrepeso: IMC 25-29,9 minas, etc)
* Grau I: IMC 30 - 34,9 Há 2 técnicas principais: a Gastrectomia Vertical

ou Sleeve e o Bypass ou Y-Roux, que serão deta-
* Grau II: IMC 35 - 39,9
lhadas abaixo. Para a decisão acerca da melhor
técnica, devemos terem mente a seguinte tabela:
* Grau III: IMC > 40
Sendo assim, devemos ter em mente as princi-

pais indicações e contraindicações ao procedi-
mento cirúrgico:
Condições para que seja realizado:
* Obesidade grau III
* Obesidade grau II + comorbidades (DM2, SAOS,

HAS, NAFLD, NASH, pseudotumor cerebral/ HIC
idiopática, síndrome da hipoventilação do obeso,
DRGE, asma, hipertensão venosa crônica, inconti-
nência urinária grave, artrite debilitante, piora da
qualidade de vida, impedimento de realização de
outros procedimentos médicos em decorrência A **Gastrectomia Vertical ou Sleeve** é um pro-
da obesidade) cedimento tecnicamente mais simples, sendo
o mais realizado nos Estados Unidos. De forma
* Obesidade grau I + comorbidades (DM2 de difí- simplificada, é realizado uma gastrectomia da
cil controle ou outras comorbidades graves) grande curvatura gástrica, tubulizando-se o estô-
mago, sem confecção de qualquer anastomose.
* O IMC deve estar estável há pelo menos 2 anos, Em comparação com o Bypass, apresenta menor
de forma que tenha-se tentado perder peso com risco de complicações, com herniações internas
tratamentos convencionais sem sucesso ou malabsorção. Por outro lado, deiscências da
sutura gástrica são mais comuns que no Bypass
* Avaliação endocrinológica de “intratabilidade
e mais dificilmente tratadas, bem como refluxo
clínica”
gastroesofágico é mais comum, como conse-
quência da maior pressão estomacal. Tem ação
Contraindicações ao procedimento:
**mista**, pois além de ressecar parte do estôma-
* Depressão maior ou psicose não tratadas go, são retiradas células produtoras de grelina e
observa-se um aumento nos níveis de peptídeo
* Distúrbios alimentares descontrolados ou não Y e GLP-1.
tratados (bulimia, etc)
* Abuso de álcool ou de drogas
* Doença cardíaca grave com risco anestésico
* Coagulopatia grave
**Fonte:** Types - Weight loss surgery - National Health **Fonte:** Types - Weight loss surgery - National Health
Service (NHS) - Janeiro/2023 Service (NHS) - Janeiro/2023
O **Bypass Gástrico** também é uma modalida- Outros procedimentos, como o balão gástrico e o
de **mista**. O componente restritivo consiste duodenal Switch têm sido cada vez menos usa-
na confecção de um pouch gástrico com cerca dos, devido àos benefícios metabólicos envolvi-
de 30-40 ml, excluindo-se do trânsito o restante dos na cirurgia de Sleeve e no Bypass gástrico.
do estômago. O componente disabsortivo con- Aprofundando sobre o Duodenal Switch, consiste
siste na reconstrução do trânsito em um Y-roux, em um Sleeve gástrico com preservação do pilo-
com uma alça bilio digestiva de cerca de 45 cm ro associado a uma derivação em Y-roux. A técni-
e uma alça alimentar de 75-150 cm, esta última ca tem sido cada vez menos utilizada, devido ao
que determina o grau de disabsorção. Nestes pa- elevado risco de malabsorção crônica.
cientes, observa-se redução dos níveis de grelina
e aumento dos níveis de peptídeo Y, GLP-1 e CCK.
Geralmente é a técnica preferêncial em paciente
com DRGE e com DM2 ou síndrome metabólica,
contudo aumenta o risco de disabsorção.
* **Hérnia interna:** herniação de segmento in-

testinal através do falha do mesentério criada
durante o procedimento de derivação em Y de
Roux. Geralmente os pacientes dão entrada no
pronto-socorro com quadro de abdome agudo
obstrutivo, já tendo apresentado episódios inter-
mitentes de cólica. Na tomografia é observado o
sinal do redemoinho e o tratamento é cirúrgico
com redução da hérnia e fechamento da falha.
**Fonte:** Bariatric procedures for the management of severe

obesity: Descriptions - UpToDate Janeiro/2023
Duodenal switch: Sleeve gástrico com preser-

vação do piloro associado a uma derivação em
Y-roux
Devemos nos atentar ainda às principais compli-

**Fonte:** Ribas, F. M., Nassif, P. A. N., Ribas, C. P. M., Dietz,
cações crônicas das cirurgias bariátricas: U. A., Tuon, F., Wendler, E., Enokawa, M. S., & Ferri, K. R..
(2012). Achados tomográficos das alterações abdominais
* **Colelitíase:** a colelitíase se desenvolve em pós-operatórias dos pacientes submetidos ao derivação
gastrojejunal em Y-de-Roux sem anel. Revista Do Colégio
20-38% dos pacientes nos primeiros 6 meses de Brasileiro De Cirurgiões, 39(Rev. Col. Bras. Cir., 2012 39(3)).
pós-operatório, como consequência da perda de https://doi.org/10.1590/S0100-69912012000300005
peso
* **Dumping:** pode ser dividido em precoce e

tardio. O dumping precoce se caracteriza pela
rápida chegada do bolo alimentar ao intestino
após refeições copiosas e ricas em carboidratos,
havendo absorção de água, que resulta em dis-
tensão abdominal e resposta simpática. Os sinto-
mas geralmente ocorrem dentro de 15 minutos,
com cólicas, taquicardia, hipotensão e diarreia.
Já o dumping tardio ocorre dentro de 2 horas de
refeições ricas em açúcares, havendo pico de in-
sulina que resulta em episódio de hipoglicemia
rebote.
**TAKE HOME MESSAGE:** QUESTÃO 35.
(MULTIMIDIA) Uma paciente de 16 anos refere fe-

bre e dor em flanco direito há duas semanas. Re-
fere tratamento para infecção do trato urinário há
3 semanas, com resolução dos sintomas de cis-
tite, porém na semana seguinte iniciou quadros
de febre intermitentes, e atualmente apresenta
febre diária. Antecedentes pessoais: nega comor-
bidades ou alergias. Exame físico: Regular estado
geral, corada, hidratada, FC 118, FR 18, PA 110x60.
Exame físico sem particularidades, exceto por dor

à punho-percussão lombar esquerda.A paciente
é internada por suspeita de pielonefrite aguda e
é introduzido Ceftriaxone. Uma tomografia é so-
Bons estudos! licitada (abaixo).
**REFERÊNCIAS:**
1. RESOLUÇÃO CFM Nº 2.172/2017 - Publicada no

D.O.U. em 27 dezembro de 2017, Seção I, p.205
2. Types - Weight loss surgery - National Health

Service (NHS) - Janeiro/2023
3. Bariatric procedures for the management of

severe obesity: Descriptions - UpToDate Janei-
ro/2023
4. Late complications of bariatric surgical opera-

tions - Uptodate Maio/2021
5. Ribas, F. M., Nassif, P. A. N., Ribas, C. P. M., Dietz,

U. A., Tuon, F., Wendler, E., Enokawa, M. S., & Fer- Acerca do quadro clínico, assinale a resposta cor-
ri, K. R.. (2012). Achados tomográficos das altera- reta:
ções abdominais pós-operatórias dos pacientes
submetidos ao derivação gastrojejunal em Y-de- A) Esta complicação é mais frequente em infec-
-Roux sem anel. Revista Do Colégio Brasileiro De ções hematogênicas por S. aureus.
Cirurgiões, 39(Rev. Col. Bras. Cir., 2012 39(3)). ht-
B) A causa mais comum é a infecção ascendente
tps://doi.org/10.1590/S0100-69912012000300005
do trato urinário, por E. Coli
C) O melhor exame diagnóstico para a alteração
é cintilografia com DTPA
D) A urocultura negativa exclui a principal hipóte-
se diagnóstica
**(OPÇÃO A)** INCORRETA - na era pré antibióti- Outras possíveis causas são a formação aguda
ca, esta era a fonte mais frequente de infecções. de tecido necrótico e evolução com abscedação,
Com a antibioticoterapia, as taxas de abcessos evolução mais comumente observada em pa-
hematogênicos renais por S. aureus caíram, sen- cientes com diabetes. É importante lembrar que
do a infecção mais comum de modo ascendente o perfil destas infeções mudou drasticamente na
por E. coli e outras enterobactérias. era pós antibioticoterapia. Antes dos antibióti-
cos, a principal causa de abcessos renais se dava
**(OPÇÃO B)** CORRETA - como já explicado na em função de infecções hematogênicas por Sta-
OPÇÃO A, este é o foco mais comum de ab- phylococcus aureus, com formação de abscesso
cessos renais e perinefréticos atualmente. renal secundário cerca de oitos semanas após o
início da infecção.
**(OPÇÃO C)** INCORRETA - A cintilografia com
DTPA é um bom exame para a avaliação da fun- Os abcessos perinefréticos são localizados entre a
ção renal e tomada de decisão em situações de cápsula renal e a fáscia de Gerota. As supurações
infecções crônicas, ou quando há dúvida acerca perinefréticas podem ocorrer também por infec-
da realização de uma nefrectomia. O melhor exa- ções locais ou hematogênicas. A formação de ab-
me para a avaliação de abcessos renais é a tomo- cessos por infecção local ocorre pela infecção da
grafia computadorizada helicoidal, preferencial- gordura perirrenal por contiguidade de uma pie-
mente com contraste, lonefrite, podendo se apresentar também como
uma complicação de um abcesso renal roto de
**(OPÇÃO D)** INCORRETA - Em muitas situa-
modo excêntrico. Outros focos infecciosos mais
ções, especialmente quando há abscesso perine-
raros incluem o fígado, a vesícula biliar, pâncreas
frético, a cultura urinária pode ser negativa, sem
e outros focos.
que haja exclusão do diagnóstico de abcesso re-
nal/perinefrético. No entanto, este exame deve O melhor exame de imagem para o diagnóstico
ser sempre solicitado, uma vez que pode nos aju- destas alterações é a tomografia com contras-
dar a guiar a antibioticoterapia se positivo. te, nos quais os abcessos renais se apresentam
como regiões hipoatenuantes, podendo haver
**Explicação:**
realce periférico das lesões, inflamação do parên-
quima e da gordura perirrenal e necrose e/ou gás.
Abcessos renais e perinefréticos podem ocorrer
A cápsula renal é a principal referência anatômica
em função de complicação secundária de uma
que diferencia abcessos renais de perinefréticos.
infecção do trato urinário (normalmente em fun-
ção da infecção por gram-negativos ou polimi-
crobiana) ou secundária a infecção hematológica
(principalmente secundária a infecções relacio-
nadas ao Staphylococcus aureus). Os principais
agentes causadores parece ser a *E.coli* (51,4%)
seguida por *S.aureus* (10%) e *Klebsiella pneu-
moniae* (8,6%). Os abcessos renais são mais co-
muns do que os abcessos perinefréticos.
Os Abcessos renais são mais comuns em um con-

texto de pielonefrite associada a anormalidades
anatômicas que predispõe a formação de um ab-
cesso - até ⅔ destas lesões estão associadas a litía-
se renal ou algum grau de refluxo vesicoureteral.
**Primeira linha:** exemplos de abcessos renais
**Segunda linha:** pielonefrite xantogranuloma-

tosa (esquerda) complicada com abscesso peri-
nefrético, e abscesso perinefrético em paciente
previamente hígida (direita).
**Fonte:** *radiopaedia*
*TAKE HOME MESSAGE:*
**Qual a origem mais comum de abscesso renais

e perinefréticos?**
Por infecção ascendente, embora também pos-

sam ocorrer de modo hematogênico.
**Qual a etiologia mais comum de abcessos re-

nais e perinefréticos?**
*E.coli* (51,4%) seguida por *S.aureus* (10%) e

*Klebsiella pneumoniae* (8,6%). Os abcessos re-
nais são mais comuns do que os abcessos peri-
nefréticos.
**Qual o melhor exame para a investigação de

um abcesso renal ou perinefrético?**
Tomografia com contraste, nos quais os abces-

sos renais se apresentam como regiões hipoa-
tenuantes, podendo haver realce periférico das
lesões, inflamação do parênquima e da gordura
perirrenal e necrose e/ou gás. A cápsula renal é a
principal referência anatômica que diferencia ab-
cessos renais de perinefréticos.
QUESTÃO 36. alternativa de revascularização para as oclusões

arteriais crônicas onde existe um grande seg-
Que conduta, dentre as abaixo, é mais indicada mento arterial obstruído que precisa ser “vencido”
para um paciente de 70 anos com quadro de para a revascularização. No caso do cardioembo-
oclusão arterial aguda de origem embólica na bi- lismo, normalmente existe um trombo impacta-
furcação femoral, com 10 horas de evolução, que do na bifurcação arterial, e imediatamente após
foi trazido à Emergência com perda de motrici- o trombo, a artéria é saudável, porém desabita-
dade, anestesia e cianose fixa do pé? da pela oclusão proximal. Não há necessidade de
um enxerto.
A) Embolectomia com cateter de Fogarty
Alternativa D - CORRETA - Não tenha medo de in-
B) Trombólise direcionada por cateter
dicar amputação para casos em que o exami-
C) Bypass femoropoplíteo com veia safena ipsila- nador deixou claro que o membro é inviável.
teral No caso do paciente descrito, o examinador
D) Amputação no nível da coxa descreve claramente que o déficit neurológi-
co e motor do membro é irreversível, logo, ele
Vamos avaliar as alternativas:
quer que você saiba identificar que o pacien-
te não é candidato a revascularização daquele
Alternativa A - INCORRETA - Essa alternativa
segmento. Cabe sim nessa questão criticar o
pode ter deixado muitos candidatos em dúvida,
fato de que mesmo os pacientes candidatos a
e em muitos concursos, talvez ela fosse anulada.
amputação as vezes precisam de algum tipo
O importante é sempre trabalhar com a melhor
de revascularização para garantir a cicatriza-
alternativa possível e não brigar com a questão.
ção adequada do membro, e em muitos con-
Devemos saber reconhecer que os dados forne-
cursos isso é cobrado. Mas não brigue com a
cidos no enunciado indicam que o membro do
questão e escolha a alternativa mais correta
paciente é inviável (anestesia e paralisia). Logo, o
sempre, nesse caso, o que tinha que ficar ób-
paciente é candidato a amputação dos segmen-
vio é que o paciente deve ser amputado pois
tos inviáveis pois não há benefício prático mais
o membro já tem classificação Rutherford III e
em revascularizá-los. Cabe sim a crítica de que
é, portanto, inviável.
talvez seja necessário limpar a artéria femoral do
paciente para permitir a cicatrização adequada
do coto de amputação, mas o fato é que a embo-
lectomia isolada nessa alternativa não contempla
o mais importante para esse paciente, idoso, que
é amputar os tecidos que já são inviáveis para evi-
tar os malefícios da reperfusão.
Alternativa B - INCORRETA - A trombólise, no caso

do cardioembolismo, não é conduta de escolha
mesmo quando a revascularização é indicada. As
indicações clássicas de trombólise em prova são
os aneurismas de poplítea ocluídos agudamen-
te e alguns raríssimos casos de trombose venosa
profunda onde é necessário tomar conduta cirúr-
gica.
Alternativa C - INCORRETA - O enxerto é uma

TAKE HOME MESSAGE::
A classificação de Rutherford pode ser aplicada

para qualquer etiologia em membros isquêmi-
cos e ajuda o cirurgião a definir conduta quanto
a viabilidade dos segmentos a serem revascula-
rizados. Membros classificados como Rutherford
III já tem déficit neurológico irreversível e não são
Essa questão cobra conhecimento a respeito da candidatos a revascularização.
classificação de Rutherford, que pode ser apli-
cada para isquemia de qualquer etiologia e tem
como objetivo identificar a viabilidade do mem- QUESTÃO 37.
bro.
Mulher de 65 anos, com antecedente de hiper-
O paciente descrito no enunciado apresenta im- tensão arterial sistêmica e doença pulmonar obs-
portante déficit sensitivo e motor no membro, trutiva crônica controladas, tem sabidamente um
com paralisia e anestesia. Estes são sinais clíni- aneurisma fusiforme de aorta e ilíacas com maior
cos de inviabilidade. O significado prático disso é diâmetro de 5 cm no exame anterior, com luz
que, ainda que revascularizado adequadamente, de 3 cm de diâmetro. Em retorno de seguimen-
o paciente não vai recuperar função no membro to, o diâmetro do aneurisma atingiu 5,5 cm, com
porque os danos instalados já são irreversíveis. trombos murais e diâmetro da luz de 2 cm. O exa-
Apenas sofrerá com as consequências da reper- me de pulsos é normal nos quatro membros. A
fusão (acidose, hipercalemia, lesão renal). Além conduta indicada é:
disso, o grau de comprometimento neurológico
é uma maneira indireta de estimar o grau de is- A) Correção cirúrgica de urgência pois a luz é me-
quemia dos tecidos profundos. nor que 50% do diâmetro total.
Normalmente, principalmente nos casos hipe- B) Correção cirúrgica eletiva, devido à velocidade
ragudos, embólicos, a isquemia progride rapida- de crescimento.
mente pois esses pacientes não tem circulação C) Manter em seguimento clínico até a luz do
colateral bem desenvolvida já que a obstrução aneurisma atingir 5 cm.
se instalou de forma repentina. E um quadro car-
D) Correção cirúrgica eletiva, pelo diâmetro da
dioembólico com 10 horas de evolução, o apre-
aorta.
sentado no enunciado é típico: presença de te-
cidos inviáveis já ao momento do diagnóstico
médico. #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:
A) INCORRETA – paciente sem critérios de urgên-
cia para correção cirúrgica (sintomas ou sinais
de instabilidades ou alto risco de rotura)
B) INCORRETA – como vimos, a indicação cirúrgi-
ca é pelo diâmetro da aorta.
C) INCORRETA - como vimos, a indicação cirúrgi-
ca é pelo diâmetro total da aorta.
**D - CORRETA – esta é a conduta indicada.**
#### COMENTÁRIO: * Mulheres: diâmetro > 5,0cm
Questão sobre seguimento e indicação cirúrgica * Crescimento > 0,5cm em 6 meses ou > 1cm em
de aneurisma de aorta abdominal. 1 ano
No caso acima temos um paciente com aneu- * Sintomáticos: dor, embolização, isquemia de ór-
risma de aorta abdominal infrarrenal (AAAIR) de gãos
5,0cm de diâmetro, assintomática.
* Morfologia de risco: blebs, assimetrias, sacula-
Em geral, as indicações cirúrgicas formais de ções
aneurisma de aorta abdominal infra-renal
(AAAIR) levam em consideração o risco cirúrgico Os pacientes com diagnóstico de AAAIR sem in-
X risco de dicação cirúrgica, por sua vez, devem ser segui-
dos idealmente da seguinte forma:
rotura.
**SEGUIMENTO DE PACIENTE COM AAA:**
São fatores de risco cirúrgico aqueles relaciona-
dos ao paciente (idade, comorbidades, risco car- * Cessar tabagismo
diovascular, etc.) e ao porte cirúrgico (aberto em
* Controle de PA
geral com maior risco que endovascular)
* Acompanhar crescimento US XTC:

**São fatores de risco para rotura:**
* ≤ 2,5cm  sem necessidade de imagem perió-

* Diâmetro > 5cm (quando o risco de rotura chega
dica
a 15%)
* 2,6 - 2,9cm  5 anos

* Crescimento acelerado: > 0,5cm/ 6meses ou
>1cm/ano
* 3,0 - 3,4cm  3 anos
* Mulheres (tem menor risco de ter aneurisma,
* 3,5 - 4,4cm  1 ano
mas se tem, o risco de rotura é de 2 a 4 vezes
maior que nos homens) * 4,5 - 5,4cm  6 meses
* DPOC * 5,0cm em mulheres  cirurgia eletiva
* Tabagismo atual * 5,5cm em homens  cirurgia eletiva
* Pressão arterial elevada
* Pacientes transplantados – renal ou cardíaco
* Morfologia com Blebs, Assimetrias e saculações
* Sintomas
**Tendo isso, as indicações cirúrgicas do AAAIR

são:**
* Homens: diâmetro > 5,5cm

#### TAKE HOME MESSAGE:: QUESTÃO 38.
Um paciente avaliado como grande queimado

sofrerá efeitos sistêmicos em decorrência da in-
júria tecidual ocorrida. Nessa situação, são espe-
radas as seguintes alterações, EXCETO:
A) Aumento da permeabilidade intestinal

B) Diminuição da perfusão renal
C) Imunossupressão
D) Hipometabolismo.

A) Incorreta - De fato, pacientes vítimas de quei-
madura apresentam aumento difuso da per-
meabilidade capilar sistêmica, com grande se-
questro de volume para o interstício.
B) Incorreta - Pacientes grandes queimados
apresentam inicialmente depleção volêmica
com redução do débito cardíaco e hipoperfu-
são orgânica, inclusive renal.
C) Incorreta - Pacientes vítimas de queimaduras
apresentam intensa reação inflamatória sis-
têmica, com intenso hipermetabolismo e ca-
tabolismo. Dessa forma, há déficit proteico e
imunossupressão.
**D - Correta - A resposta inflamatória sistêmica
do paciente vítima de queimadura consiste
em hipermetabolismo.**
Referencia:
1. Carlos José de Brito, Rossi Murilo & Eduardo #### COMENTÁRIO:

Loureiro Cirurgia Vascular: Cirurgia Endovascu-
lar- Angiologia/ – 4. Ed. – Rio de Janeiro – RJ: Thie- Questão frequente nas provas de residência so-
me Revinter Publicações, 2020. bre as alterações fisiológicas secundárias à quei-
madura. Vamos aproveitar e extrair o máximo o
possível do tema.
As queimaduras são condição frequente na práti-

ca clínica. Podem ser divididas em 3 graus:
* Primeiro grau: acomete a epiderme

* São lesões dolorosas, caracterizadas por eri- importante edema intersticial e usualmente po-
tema, usualmente com melhora em 2 – 3 dias e dem evoluir com choque hipovolêmico, necessi-
completa regeneração em 7 dias. O tratamento tando de expansão volêmica agressiva.
se dá através de analgesia e hidratação. Não é
utilizada no cálculo da superfície corporal quei- * Fase hiperdinâmica (após 24-72h): há aumento
mada. do débito cardíaco e redução da resistência vas-
cular sistêmica. É uma fase de intenso hiperme-
* Segundo grau: acomete a epiderme e a derme. tabolismo e hipercoagulabilidade.
É chamada de superficial quando acomete até
a derme papilar e profunda se acometer a der- Todo paciente vítima de queimadura deve ser
me reticular. As queimaduras de segundo grau tratado conforme o atendimento inicial ao poli-
superficial se caracterizam pela formação de bo- traumatizado preconizado pelo ATLS, o famoso
lhas, dolorosas, com leito rosado e manutenção ABCDE do trauma. Aqui, enfoque deve ser dado à
dos anexos cutâneos, apresentando regeneração oferta O2 via máscara facial, obtenção de acesso
completa em cerca de 2 semanas. Já as queima- venoso periférico calibroso e ressuscitação volê-
duras de segundo grau profundas são menos mica agressiva. Durante a avaliação secundária, o
dolorosas, apresentam leito pálido, podem aco- paciente deve ser submetido a sondagem vesi-
meter os anexos cutâneos e passam por processo cal de demora, receber analgesia e profilaxia de
de cicatrização em tempo superior a 3 semanas. tétano. Aqui, lembre-se que as queimaduras são
O tratamento consiste em analgesia, hidratação, consideradas feridas limpas e não necessitam de
curativo oclusivo e antimicrobiano tópico e debri- antibioticoterapia de rotina.
damento nos casos profundos.
Após estabilização inicial, a próxima etapa é o cál-
* Terceiro grau: acomete toda epiderme e derme, culo da superfície corporal queimada, que pode
podendo acometer estruturas profundas. São le- ser realizada através da regra dos nove de Walla-
sões indolores, de aspecto branco nacarado ou ce ou pelo diagrama de Lund e Browder. O mais
carbonizado, de consistência coriácea, que pas- cobrado nas provas é a regra de Wallace, observe
sam por processo de cicatrização. O tratamento, a figura abaixo.
além da analgesia e hidratação, é cirúrgico, e en-
volve debridamento e cobertura com enxertos ou
curativos.
Pacientes vítimas de queimadura apresentam

uma intensa síndrome de resposta inflamató-
ria sistêmica (SIRS), especialmente os pacientes
grande queimados, definidos pela presença de
queimaduras de 2-3o grau > 15% SCQ em crianças
e > 20% SCQ em adultos. A resposta inflamató-
ria no paciente grande queimado é dividida em
duas fases:
* Fase hipodinâmica (primeiras 24 - 72 horas):

caracterizada por um tempestade inflamatório,
com importante aumento da permeabilidade
vascular, redução do débito cardíaco, aumento
da resistência vascular sistêmica e vasoconstric-
ção esplâncnica. Estes pacientes apresentam
* Pacientes vítimas de queimadura apresentam

intensa resposta inflamatória sistêmica, caracte-
rizada por:
* Hipermetabolismo
* Imunossupressão
* Aumento da permeabilidade capilar
* Aumento da resistência vascular periférica.
###### REFERENCIAS:
1. Gauglitz et al. Overview of the management of

the severely burned patient. Uptodate - Fevereiro
/ 2023.
QUESTÃO 39.
Vantagem da traqueostomia guiada por ultras-

som em relação à traqueostomia cirúrgica con-
(Figura 1 - Regra de Wallace. Adaptada de http://www.
vencional, no doente grave:
learningaboutelectronics.com/Artigos/Calculadora-de-regra-
dos-nove-queimaduras.php )
A) Risco de lesão e perfuração da parede poste-
Em relação ao tratamento das queimaduras, al- rior da traqueia.
guns pontos devem ser destacados em relação B) Risco de sangramento.
à hidratação venosa. A reposição volêmica deve
ser realizada conforme a fórmula de Parkland, C) Duração do procedimento.
que consiste em 2 - 4 x % SCQ (superfície corporal D) Necessidade de transporte do doente para o
queimada) x peso (em kg). O valor em ml indica a centro cirúrgico.
quantidade de volume a ser reposta em 24 horas.
E) Nível de treinamento exigido.
Metade desse valor deve ser administrado nas
primeiras 8 horas e a outra metada nas 16 horas
consecutivas. A reposição volêmica deve ser rea- #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:
lizada com cristaloides (preferencialmente ringer A – INCORRETA - essa é uma das principais vanta-
lactado). A reposição volêmica também deve ser gens da técnica guiada por broncoscopia.
guiada pela diurese do paciente, objetivando dé-
bito urinário superior a 0,5ml/kg/h em adultos. B – INCORRETA - sem diferença estatisticamente
significativa.
C – INCORRETA - também sem diferença estatis-

ticamente significativa.
**D – CORRETA - como vimos, essa técnica pode sua não inferioridade, sem diferenças estatistica-
ser feita no leito do paciente, evitando-se as mente significativas em relação a complicações,
complicações do transporte.** tempo do procedimento e dificuldade para reali-
zação do procedimento.
E – INCORRETA - ambas as técnicas necessitam
de treinamento adequado para sua realização. Quando comparamos com a técnica aberta/con-
vencional, por sua vez, os benefícios de uma técni-
ca sobre a outra ainda não foram completamente
#### COMENTÁRIO: estabelecidos. A traqueostomia percutânea teo-
ricamente apresentaria menor taxa de infecção
Questão interessante a respeito das modalidades e de sangramento, porém isso ainda não está
de traqueostomia. Vamos relembrar e entender claro. Por outro lado, algumas complicações gra-
as diferenças entre elas. ves já observadas com a técnica percutânea são
extremamente raras pela via cirúrgica, incluindo
A traqueostomia percutânea tem sido considera- inserção paratraqueal, pneumotórax, laceração
da o método padrão atualmente, sendo a técnica traqueal, fístula traqueoesofágica, hemorragia
guiada por broncoscopia a mais realizada. Uma grave e perda da via aérea – é importante lem-
alternativa segura é a traqueostomia percutânea brar que tais complicações são mais comuns nas
guiada por ultrassonografia, que pode ser feita traqueostomias guiadas por marcos anatômicos,
pelo próprio cirurgião, evitando-se as dificulda- em relação às guiadas por ultrassonografia ou
des logísticas de disponibilidade de um especia- broncoscopia. Uma das maiores vantagens da
lista em broncoscopia. traqueostomia percutânea por dilatação é que
pode ser realizada tanto na UTI, quanto no pró-
Tradicionalmente, a traqueostomia vinha sendo prio leito do paciente, o que previne riscos maio-
realizada obedecendo a princípios básicos da ci- res relacionados às transferências do leito para a
rurgia aberta, até o surgimento da traqueosto- sala de cirurgia. Além disso, um grande número
mia percutânea, descrita pela primeira vez em de pesquisas mostra o significante potencial em
1957, porém com maior popularidade a partir de redução de custos ao utilizar a traqueostomia
1985. Atualmente, é um procedimento frequen- percutânea por dilatação ao invés da traqueosto-
temente realizado, especialmente em pacientes mia cirúrgica.
em ventilação mecânica na UTI4, com um perfil
de segurança comparável à traqueostomia cirúr- Voltando para a questão, a banca nos pergunta a
gica. principal vantagem da traqueostomia guiada por
ultrassom em relação à traqueostomia cirúrgica.
Recentemente, a ultrassonografia tem surgido
como uma ferramenta potencialmente útil para
auxiliar à traqueostomia percutânea. As princi-
pais vantagens da ultrassonografia incluem a #### TAKE HOME MESSAGE::
habilidade de identificar a vasculatura cervical,
de ajudar a definir o local mais apropriado para * Traqueostomia percutânea: cada vez mais difun-
punção traqueal, e a capacidade de guiar a inser- dida, sem prejuízos em relação à técnica aberta;
ção da agulha na traqueia, de maneira similar à
* Principais vantagens da técnica guiada por ul-
técnica de punção vascular guiada pela ultrasso-
trassom em relação à aberta: sem necessidade
nografia.
de transporte e menor custo.
Em comparação com a técnica guiada por bron-
coscopia, diversos estudos tem demonstrado a
QUESTÃO 40. * Identificar sinais clínicos de infecção;
Mulher de 40 anos, com massa pétrea cervical * Calor ou eritema da pele sobrejacente, inchaço
em nível V direito com 3 cm de diâmetro. Nega ou sensibilidade à palpação da massa;
disfonia, dispneia, odinofagia e disfagia. Apresen-
* Febre, taquicardia ou outros sinais sistêmicos de
ta exame físico de cabeça e pescoço sem outras
infecção;
alterações senão a massa e nasofibroscopia flexí-
vel normal. Qual o próximo passo decisivo na in-
* Rinorréia, odinofagia, otalgia, odontalgia ou ou-
vestigação?
tros sintomas de infecção de cabeça e pescoço;
A) Ressonância magnética.
Manejo
B) Broncoscopia.
* Devemos iniciar antibioticoterapia;
C) Mediastinoscopia com biópsia.
D) Punção aspirativa com agulha fina da massa. * Devemos analisar necessidade de drenagem;
* Avaliar risco de malignidade associada;

A) INCORRETA - O autor solicita o passo decisivo História
na investigação, sendo a ressonância magné-
* Ausência de etiologia infecciosa;
tica um exame não suficiente específico para
um diagnóstico etiológico.
* Duração de ≥ 2 semanas ou desconhecida;
B) INCORRETA - A massa é cervical, não há utili-
dade para a broncoscopia nesta etapa. Exame físico
C) INCORRETA - A massa não é mediastinal, e sim * Tamanho > 1,5 cm;

cervical.
**D - CORRETA - Punção aspirativa com agulha * Textura firme à palpação;
fina da massa é nossa primeira opção para
* Mobilidade fixa ou reduzida;
diagnóstico etiológico de massas cervicais.**
* Ulceração da pele sobrejacente;
Questão sobre a abordagem diagnóstica de mas-
sas cervicais. Vamos então fazer nossa revisão so- Sintomas associados
bre esse tema.
* Rouquidão ou mudança de voz recente;
Conceitos gerais sobre massas cervicais
* Otalgia ou perda auditiva recente ipsilateral à
* A maioria é assintomática; massa cervical;
* O paciente identifica massa indolor e procura * Congestão nasal ou epistaxe ipsilateral à massa
atendimento médico; cervical;
Avaliação inicial * Cavidade oral ou úlcera orofaríngea;
* Excluir presença de massa relacionada a proces- * Odinofagia ou disfagia;

so infeccioso;
* Faringite;
* Associação com inflamações dentárias, trauma
ou infecções de vias aéreas;
* Hemoptise ou sangue na saliva;
* Dispnéia;
* Perda de peso inexplicável;
Localização da massa
* Pré-auricular e ângulo da mandíbula;
* Provavelmente representa tecido salivar ou lin-

fóide no sistema parotídeo.
* É essencial avaliar a função do nervo facial;
* Pescoço central;
* Mais comumente representa tecido de origem

tireoidiana ou maligno;
* Pode representar um cisto dermóide. Exames de imagem
* Aspecto anterior do músculo esterno-cleido- Tomografia computadorizada

-mastoideo;
* Em geral é o exame inicial a ser solicitado;
* Em adultos, linfonodos aumentados geralmen-
te ocorrem neste local e sugerem potencial en- * Fornece boa definição anatômica;
volvimento maligno;
Ressonância magnética
* Massas congênitas, como o segundo cisto da
fenda branquial, são comuns na população pe- * Avalia melhor infiltração em tecidos adjacentes;
diátrica e ocasionalmente estão presentes em
* Tem maior capacidade de avaliar etiologia;
adultos;
Diagnóstico etiológico
* Triângulo posterior;
Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
* Alto índice de suspeita de malignidade;
* É a abordagem de escolha para a maioria das
* Carcinoma nasofaríngeo é um dos principais
massas cervicais;
diagnósticos;
* Fornece informações importantes que auxiliam
* Massas supraclaviculares;
no diagnóstico;
* Especialmente no lado esquerdo;
* Tem papel na exclusão de etiologias malignas;
* Sugerem metástase de malignidade abaixo da
* Principalmente em casos de linfoma e carcino-
clavícula;
ma espinocelular;
* Pulmonares, ginecológicas ou gastrointestinais;
* Permite realização de PCR para EBV e HPV;
Limitações ###### Fontes:
* Principalmente em massas císticas laterais; 1. https://www.uptodate.com/contents/evalua-

tion-of-a-neck-mass-in-adults?search=cervi-
* Podem representar metástases de carcinomas cal%20mass&source=search\ _result&selec-
espinocelulares; tedTitle=3\~150&usage\ _type=default&display\ _
rank=3#.
* Como tem um componente cístico exuberante
a PAAF pode falhar no diagnóstico em até 30% PREVENTIVA
dos casos;
Core biopsy
QUESTÃO 41.
* Em geral é indicada quando a PAAF não foi
diagnóstica; O Plano Estadual de Saúde (PES) é o principal ins-
trumento de planejamento da gestão estadual
* Possui menores taxas de punção não diagnós- do Sistema Único de Saúde (SUS) e tem como
tica; objetivo orientar as políticas públicas. A partir da
análise situacional do território, de forma regiona-
* A principal limitação envolve o maior trauma do lizada, são definidas diretrizes, objetivos e metas
procedimento, pois há uso de agulhas maiores; a serem alcançados. A respeito do Plano Estadual
de Saúde do estado de São Paulo, assinale a alter-
Biópsias excisionais ou incisionais
nativa correta.
* Em geral não devem ser realizadas pois podem
A) A cobertura da população residente que é be-
comprometer o tratamento subsequente;
neficiária de planos de saúde de assistência
médica varia de 10% a 20% nas regiões de saú-
* Hemorragias;
de do estado de São Paulo.
* Comprometimento nervoso; B) Em relação ao percentual de internações por
capítulos da classificação internacional de
* Aumento do risco de recidiva;
doenças (CID 10) segundo faixa etária, as doen-
ças do aparelho respiratório são as mais fre-
* Aumento do risco de disseminação local;.
quentes na faixa etária de 0 à 19 anos de idade.
C) A Esperança de Vida ao Nascer no Estado de
São Paulo é maior para o sexo masculino que
#### TAKE HOME MESSAGE:
para o sexo feminino.
Diante de um paciente com massa cervical deve- D) A taxa de fecundidade total (o número médio
mos sempre aventar o potencial de malignidade de filhos de uma mulher) no estado de São
e excluir a presença de etiologia infecciosa. No Paulo é superior à taxa de fecundidade total
processo de investigação, podemos realizar exa- no Brasil.
mes de imagem que nos ajudaram na suspeita
E) Em relação ao percentual de internações por
diagnóstica e na definição da melhor técnica de
capítulos da classificação internacional de
punção, sendo que nossa primeira opção deve ser
doenças (CID 10) segundo faixa etária, as Neo-
a punção aspirativa por aguda fina, que é capaz
plasias são as mais frequentes na faixa etária
de fornecer um diagnóstico acurado na maioria
de 20 anos de idade a 59 anos de idade.
dos casos.
Alternativas: Com relação às alternativas propostas pela ques-

tão, observamos os seguintes dados:
a)Incorreta. A cobertura pela saúde suplementar
no Estado de São Paulo abrange em média 39% Fecundidade: desde a década de 80 o cresci-
da população mento populacional vem diminuindo por conta
de queda na taxa de fecundidade (número mé-
b) Correta dio de filhos por mulher) e redução na migração
para o Estado. Até 2050, mantidas as tendências
c)Incorreta. A expectativa ao nascer do sexo femi-
atuais, a população começará a diminuir. A taxa
nino é 6 anos maior que a do sexo masculino
fecundidade reduziu pela metade entre 1980 e
2016 (de 3,43 para 1,68 filhos/mulher). A taxa de
d)Incorreta. A taxa de fecundidade do Brasil é de
fecundidade no Brasil era de 1,72 em 2015, portan-
1,72 filhos por mulher e a de São Paulo 1,68, em
to maior que a média do Estado de São Paulo. A
queda.
taxa de natalidade do Estado (número de nasci-
e)Incorreta. Apesar de o maior número de inter- dos vivos por mil habitantes) também decresceu
nações por neoplasia ocorrer entre os 20 e 59 no período.
anos, nessa faixa etária a principal causa de inter-
Expectativa de vida: entre 1991 e 2017 houve au-
nação é gravidez/parto/puerpério
mento da expectativa de vida em ambos os se-
O último Plano Estadual de Saúde (PES), docu- xos (de 69,5 anos para 78,4 anos). A expectativa
mento com informações que visam a orientar o de vida média das mulheres é 6 anos maior que
planejamento de gestão do SUS no Estado de a dos homens ao nascer. Essa redução ocorre por
São Paulo, foi elaborado em 2019 para o Conse- maior mortalidade de jovens do sexo masculino
lho Estadual de Saúde, visando o planejamento por causa de causas externas (acidentes e violên-
para o período de 2020 a 2023. Este documento cia) em comparação ao sexo feminino. Havendo
abrange aspectos sócio-econômico-demográfi- uma maior mortalidade em idades mais jovens,
cos da população do Estado (perfil e distribuição a média de idade dos óbitos (expectativa de vida)
da população, divisão do território, natalidade, no sexo masculino é menor.
expectativa de vida e fecundidade), aspectos da
Internações e cobertura por convênios: em 2018,
morbimortalidade no Estado (principais causas
39% da população do Estado estava coberta por
de internação e óbito por segmentos da popula-
planos de saúde que também fornecem possi-
ção), aspectos de vigilância em saúde e equipa-
bilidade de internação e cujos dados não ficam
mentos disponíveis na rede de saúde do Estado.
disponíveis para o SUS. O número total de inter-
Nesse documento fica evidente o envelhecimen- nações no SUS aumentou de 2010 a 2018, sendo o
to da população paulista, com estreitamento da maior número por conta de gravidez/parto/puer-
base (menos jovens) da pirâmide etária e alar- pério, seguido pelas doenças do aparelho circu-
gamento do topo (mais idosos). Esse envelheci- latório. Para maioria das causas de internação o
mento da população torna mais frequentes as maior número de pessoas internadas tem mais
doenças crônicas , cujo acompanhamento acar- de 60 anos. Conforme a tabela abaixo, publica-
reta em mais custos em relações a doenças aguda no PES de referência, observa-se que na faixa
das, também provocando aumento do número e etária dos 0 aos 19 anos as doenças respiratórias
custo de internações. O impacto provocado por (capítulo X da CID-10) são as mais frequentes. Na
doenças infecto-parasitárias reduziu no período, faixa etária dos 20 aos 59, apesar de haver um nú-
o que também reflete a transição demográfica mero maior de internações por neoplasia (capítu-
descrita. lo II da CID-10) do que nas outras faixas etárias, a
principal causa de internação são condições rela- QUESTÃO 42.

cionadas a gravidez/parto/puerpério (capítulo XV
da CID 10) Acerca do registro em saúde orientado por pro-
blemas (ReSOAP) e do registro médico tradicio-
nal (RMT), também conhecido como história clí-
nica hospitalar, assinale a alternativa correta.
A) No registro tradicional, há maior facilidade na

busca de informações, por estar estruturado
em tópicos, como, por exemplo: queixas; his-
tória pregressa da doença atual; interrogatório
sobre diversos sistemas; antecedentes; hipóte-
ses diagnósticas; e conduta.
B) O registro tradicional permite pensar em um
número maior de possibilidades diagnósticas,
uma vez que podem ser colocadas hipóteses
interrogadas. Porém, no ReSOAP, não é reco-
mendado que se coloque hipóteses interroga-
das no item avaliação, privilegiando, com isso,
TAKE HOME MESSAGE::
a descrição de diagnósticos nosológicos.
-O Plano Estadual de Saúde (PES) é um docu- C) Nos dois tipos de registro, é importante estar
mento elaborado com informações demográfi- atento à coleta adequada de informações, fu-
cas e de saúde da população visando a embasar o gindo-se dos extremos. Coletar muitos dados
planejamento de saúde do governo Estadual par sem filtrar aquilo que é necessário para o ra-
aos anos seguintes ciocínio pode facilitar a perda de informação,
enquanto coletar poucos dados pode dificul-
-A população do Estado de São Paulo passa por tar a tomada de decisão, pela falta de informa-
um processo de transição demográfica com en- ções necessárias para a conduta.
velhecimento da população e redução da taxa de
D) Apesar de algumas diferenças em relação aos
natalidade, que é menor que a média do Brasil.
métodos de registro, o ReSOAP também apre-
senta dificuldade para prestar cuidado pre-
-O número de internações vem aumentando, so-
ventivo, pois tem foco no diagnóstico e nos ob-
bretudo por conta de causas relacionadas ao en-
jetivos imediatos da consulta, sem considerar
velhecimento. O principal motivo de internação
dados sociodemográficos ou características
ainda é gravidez/parto/puerpério.
pessoais
-Em média 39% da população do Estado de São E) O ReSOAP é utilizado, principalmente, na
Paulo está coberta por serviços de Saúde Suple- atenção primária à saúde, sendo seu uso ina-
mentar (planos de saúde, convênios médicos, dequado em outros níveis de atenção.
etc).
(Alternativa A): Errado – no registro tradicional há
maior dificuldade de acessar informações anti-
gas quando comparado com a lista de problemas
do ReSOAP
(Alternativa B): Errado – no registro tradicional QUESTÃO 43.

não podem ser colocadas hipóteses interrogadas,
enquanto no ReSOAP podem Carlos, acadêmico de medicina, ouviu de seu co-
lega André, também acadêmico de medicina,
(Alternativa C): Correto - Nos dois tipos de regis- que “a atenção primária à saúde pode ser terciá-
tro, é importante estar atento à coleta ade- ria dependendo do caso”. André justificou sua
quada de informações, fugindo-se dos extre- afirmativa pelo fato de que ações de reabilitação
mos. Coletar muitos dados sem filtrar aquilo podem ser executadas pelas equipes de saúde da
que é necessário para o raciocínio pode faci- família. A informação recebida por Carlos é:
litar a perda de informação, enquanto coletar
poucos dados pode dificultar a tomada de A) Correta, pois a reabilitação é uma ação de
decisão, pela falta de informações necessárias atenção terciária que pode ser executada na
para a conduta prevenção primária.
B) Incorreta, pois a reabilitação não faz parte da
(Alternativa D): Errado – o ReSOAP considera da-
atenção primária à saúde.
dos sociodemográficos e características pessoais
C) Incorreta, pois a reabilitação é uma ação de
(Alternativa E): Errado – o ReSOAP pode ser utili- prevenção terciária que pode ser executada
zado em outros níveis de atenção além da Aten- no nível primário de atenção.
ção Primária
D) Correta, pois a atenção primária pode ser tanto
A questão aborda a diferença entre o registro em secundária quanto terciária, dependendo do
saúde orientado por problemas (ReSOAP) e o re- nível de prevenção utilizado.
gistro médico tradicional (RMT).
O ReSOAP tem os seguintes componentes bási-
A) INCORRETA - A prevenção primária é uma me-
cos: base de dados, lista de problemas (folha de
dida, baseada em ações que evitam doenças.
rosto), evolução, folha de acompanhamento (fi-
A atenção terciária é uma denominação para
chas de resumo e fluxograma). O registro médico
serviços de alta complexidade desenvolvidos
tradicional consiste em uma anamnese compos-
no SUS ( ou seja, ações a serem feitas em situa-
ta por identificação, queixa principal, história da
ções cujas as doenças já estejam em estado
moléstia atual, revisão de sistemas, história pato-
avançado = prevenção secundária e terciária).
lógica pregressa, história familiar e história social/
hábitos de vida. B) INCORRETA - Reabilitar, embora seja definido
como prevenção terciária, faz parte do rol de
atribuições de um estabelecimento de aten-
ção primária.
TAKE HOME MESSAGE::
**C - CORRETA - A reabilitação é efetivamente
Entender as diferenças e semelhanças entre Re- definida dentro da prevenção terciária, que
SOAP e registro médico tradicional. por sua vez pode ser realizada por profissional
habilitado em um nível primário de atenção,
como por exemplo, em uma UBS.**
D) INCORRETA - Uma medida de prevenção pri- nas provas). Essa questão trata de um exemplo
mária se associa a níveis pré patogênicos, dife- com níveis de prevenção no contexto do SUS,
rente de uma medida secundária ou terciária onde temos que reforçar os conhecimentos dos
onde se direcionam ações para um período níveis ( primário, secundário, terciário, quaterná-
em que a patologia já incidiu mesmo que de rio e quintenário) , aplicados a uma serie de ativi-
forma discreta. dades junto a atenção primária.
#### COMENTÁRIO:
Mais uma vez o avaliador buscou averiguar se o
candidato domina as definições de cada tipo de * Prevenção Primária = Medidas que evitam que a
prevenção no âmbito da saúde pública. Ainda, es- doença ocorra ( período pré patogênico -minimi-
pecula sobre o entendimento dos níveis de aten- zação de incidências- casos novos);
ção primária, secundária e terciária. A atenção
* Prevenção Secundária = Medidas que evitam o
primária é o primeiro nível de atenção em saúde
agravamento da situação ( período pós patogêni-
e se caracteriza por um conjunto de ações de saú-
co- quando efetuada, minimiza-se a prevalência
de, no âmbito individual e coletivo, que abrange a
– casos- da doença);
promoção e a proteção da saúde, a prevenção de
agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilita-
* Prevenção terciária = Medidas de restabeleci-
ção, a redução de danos e a manutenção da saú-
mento do estado de saúde ( físico, mental e so-
de com o objetivo de desenvolver uma atenção
cial);
integral que impacte positivamente na situação
de saúde das coletividades. Trata-se da principal * Prevenção Quaternária = Medidas que visam a
porta de entrada do SUS e do centro de comu- diminuição dos procedimentos em saúde clara-
nicação com toda a Rede de Atenção dos SUS. A mente excessivos;
atenção secundária é formada pelos serviços es-
pecializados em nível ambulatorial e hospitalar, * Prevenção Quintenária = Medidas que visam o
com densidade tecnológica intermediária entre cuidado além do paciente;
a atenção primária e a terciária, historicamen-
te interpretada como procedimentos de média * Ações de ATENÇÃO PRIMÁRIA = medidas que
complexidade. Por sua vez, a atenção terciária visam a promoção e proteção da saúde como
compreende serviços médicos especializados, de base ideológica do SUS.
apoio diagnóstico e terapêutico e atendimento
de urgência e emergência. A Atenção Terciária
ou alta complexidade designa o conjunto de tera- ###### REFERÊNCIAS:
pias e procedimentos de elevada especialização.
DEPALLENS, M. A.; GUIMARÃES, J. M. DE M.; AL-
Já os “níveis de prevenção” são cunhados em um
MEIDA FILHO, N. Quaternary prevention: a con-
termo: História Natural da Doença, abordado por
cept relevant to public health? A bibliometric and
Leavell e Clarck , estão ligados a fatores que se di-
descriptive content analysis. Cadernos de Saúde
videm em 5 elementos de prevenção: Primário,
Pública, v. 36, 24 jul. 2020.
Secundário, Terciário , Quaternário e Quintenário
( sendo esses dois últimos o mais atuais e des- MATTA, G. C.; MOROSINI, M. V. G. Atenção primá-
crito só nas literaturas recentes de epidemiologia ria à saúde. Dicionário da educação profissional
e saúde coletiva, porém extremamente cobrados em saúde, v. 1, 2009.
QUESTÃO 44. dito funcionário tem seu vínculo empregatício.
Sobre os Conselhos de Saúde, analise as afirma- **III. Correta.** O segmento dos usuários deve ser
tivas a seguir: paritário com os demais segmentos (metade dos
integrantes do conselho de saúde tem que ser
I. Órgão colegiado, deliberativo e permanente do composta por usuários, e a outra metade é com-
Sistema Único de Saúde (SUS) em cada esfera de posta por partes iguais de profissionais de saúde
governo. e gestores).
II. Tem o papel de exercer o controle e a fiscaliza- **IV. Correta.** As reuniões da plenária dos Con-
ção da frequência e do horário dos funcionários selhos devem ocorrer no mínimo mensalmente
do SUS. com ata para registro, e os conselhos devem ter
regimento interno de funcionamento que regu-
III. O segmento dos usuários deve ser paritário lamente a infraestrutura para seu suporte.
com os demais segmentos. Isso quer dizer que
50% dos integrantes do conselho de saúde têm **Assim, a alternativa C, que contempla as afir-
que ser usuários, 25% devem ser profissionais mativas I, III e IV, está correta.**
de saúde e os outros 25% devem ser gestores e
prestadores de serviço. IV. Deve funcionar men-
salmente, ter ata que registre suas reuniões e #### COMENTÁRIO:
infraestrutura que dê suporte ao seu funciona-
mento. Os princípios e diretrizes do Sistema único de
Saúde (SUS) são desprendidos a partir dos docu-
Assinale: mentos legais que fundamentam o sistema de
saúde e definem as normas básicas para seu fun-
A) se somente as afirmativas I, II e IV estiverem
cionamento em todo o território nacional. Além
corretas.
da Constituição Federal, a Lei nº 8080 de 1990 e a
B) se somente a afirmativa III estiver correta. lei nº8142 de 1990 são essenciais para a definição
destes princípios. A Lei 8142 estabelece a partici-
C) se somente as afirmativas I, III e IV estiverem
pação popular (nos conselhos e conferências de
corretas.
saúde em níveis municipal, estadual e federal) e
D) se somente as afirmativas II e IV estiverem cor- define o financiamento do SUS nas 3 esferas de
retas. governo.
E) se somente as afirmativas I e II estiverem cor- Segundo o Artigo 1º da lei 8142, o SUS “contará,
retas. em cada esfera de governo, [...], com as seguintes
instâncias colegiadas: a Conferência de Saúde e o
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: Conselho de Saúde”. Os Conselhos de Saúde dos
quais tratam as alternativas da questão, são re-
**I. Correta.** A Lei 8142 define que além da Con-
gulamentados pelos parágrafos seguintes deste
ferência de Saúde, o Conselho Nacional de Saúde
Artigo, que determinam que “o Conselho de Saú-
é um órgão colegiado, deliberativo e permanente
de, em caráter permanente e deliberativo, órgão
do SUS em cada esfera de governo.
colegiado [é] composto por representantes do
**II. Incorreta**. O papel de exercer o controle e a governo, prestadores de serviço, profissionais de
fiscalização da frequência e do horário dos fun- saúde e usuários” e deve atuar “na formulação de
cionários do SUS cabe à entidade com a qual o estratégias e no controle da execução da política
de saúde na instância correspondente, inclusive * Cada esfera de governo conta com Conferência
nos aspectos econômicos e financeiros [...]”. de Saúde e o Conselho de Saúde.
Além disso, é determinado que “a representação * O Conselho de Saúde é um órgão colegiado

dos usuários nos Conselhos de Saúde e Confe- com caráter permanente e deliberativo, compos-
rências será paritária em relação ao conjunto dos to por representantes do governo, prestadores de
demais segmentos”, o que significa que metade serviço, profissionais de saúde e usuários.
dos integrantes do conselho de saúde têm que
ser usuários, e a outra metade deve ser compos- * A representação dos usuários é paritária em re-
ta, em partes iguais, por profissionais de saúde e lação ao conjunto dos demais segmentos
gestores e prestadores de serviço. O objetivo des-
* Os Conselhos de Saúde têm sua organização
ta divisão é que os conselhos sejam representati-
e normas de funcionamento definidas em re-
vos da sociedade, sendo possível a representação
gimento próprio que define organização da in-
de diversos setores, como associações de pessoas
fraestrutura para seu funcionamento.
com patologias ou deficiências, movimentos so-
ciais, entidades de aposentados, sindicatos, enti-
* As reuniões da Plenária devem acontecer no mí-
dades ambientais, e organizações de moradores.
nimo uma vez ao mês com ata que registre aqui-
lo que é decidido a fim de prestar contas sobre os
Por fim, é determinado que “[...] os Conselhos de
trabalhos realizados.
Saúde terão sua organização e normas de funcio-
namento definidas em regimento próprio, apro-
* O papel de exercer o controle e a fiscalização da
vadas pelo respectivo conselho”. As funções de
frequência e do horário dos funcionários do SUS
secretaria-executiva subordinada ao plenário do
cabe à entidade com a qual o dito funcionário
conselho devem ser exercidas por pessoas capa-
tem seu vínculo empregatício.
citadas, além de outras funções de infra-estrutu-
ra que também devem ser garantidas para seu **FONTES:**
funcionamento, definidas também pelo plenário.
As reuniões da Plenária devem acontecer no mí- 1. LEI Nº 8.689, DE 27 DE JULHO DE 1993. Acesso
nimo uma vez ao mês com ata que registre aqui- em 09/02/2023. http://www.planalto.gov.br/cci-
lo que é decidido a fim de prestar contas sobre os vil\ _03/leis/L8689.htm
trabalhos realizados.
2. Conselhos de Saúde: Planejamento Estratégi-
Não é função dos Conselhos de Saúde fiscalizar co do CES/PR. Julho 2012. Apresentação feita por
o horário de trabalho dos profissionais do SUS, fi- Marcelo Iwersen – Módulo II do Curso de Forma-
cando essa função a encargo da entidade com a ção de Conselheiros Municipais de Saúde de São
qual estes funcionários têm seu vínculo empre- José dos Pinhais. Acesso em 09/02/2023.chrome-
gatício (governo, organização social, autarquia, -extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/
etc.) https://conselho.saude.pr.gov.br/sites/ces/arqui-
vos\ _restritos/files/migrados/File/Apresentacoes/
* A Lei 8142 estabelece a participação popular

(nos conselhos e conferências de saúde em níveis
municipal, estadual e federal) e define o financia-
mento do SUS nas 3 esferas de governo.
Conselhos\ _de\ _Saude.pdf assumidos precocemente, independente da ca-

pacidade de autonomia. A família é chefiada por
uma avó e o ciclo familiar é abreviado. Há proble-
QUESTÃO 45. mas com a propriedade e habitação e existe uma
relação inversamente proporcional entre pobreza
Mulher, 19 anos, vem à consulta programada com e capacidade de cuidar dos seus membros.**
seu médico de família para abordagem familiar.
B) III. ERRADA. O genograma é um instrumento uti-
Na entrevista, as seguintes informações são ob-
lizado para ampliar o conhecimento sobre as famí-
tidas: a paciente índice é solteira, tem duas filhas
lias. Basicamente, é uma representação gráfica do
de 3 e 1 anos, de pais diferentes. Mora com sua
sistema familiar, preferencialmente em três gera-
mãe de 40 anos, separada, com a qual tem uma
ções, que utiliza símbolos padronizados para identi-
relação conflituosa, e com um irmão de 18 anos,
ficar os componentes da família e suas relações.
solteiro e gari, na casa da avó de 68 anos, viúva.
O irmão tem um filho de 3 meses que não mora C) I. CORRETA. O ciclo da vida da classe popu-
com ele. A paciente está desempregada, assim lar tem um número menor de etapas devido
como sua mãe, e a família tem como principal a diversos fatores. No caso referido podemos
renda a aposentadoria da avó. Em relação ao ciclo identificar: relações de curta duração; possíveis
de vida dessa família, afirma-se: nascimentos sem planejamento, alto índice de
morbi-mortalidade (deficiência da rede de apoio
I. Apresenta número menor de etapas de desen-
e de infra-estrutura), instabilidade familiar e uma
volvimento decorrentes do processo de adapta-
maior incidência de sofrimento psíquico; a con-
ção.
sanguinidade como o laço mais importante, e os
II. Encontra-se no estágio 1 - adolescentes/ adulto papéis assumidos precocemente, independente
jovem solteiro. da capacidade de autonomia. A família é che-
fiada por uma avó e o ciclo familiar é abreviado.
III. Não é possível construir um genograma com Há problemas com a propriedade e habitação e
informações de apenas 4 gerações. existe uma relação inversamente proporcional
entre pobreza e capacidade de cuidar dos seus
Está/Estão correta(s) apenas a(s) afirmativa(s): membros.
A) I. II. ERRADA. No ciclo representado a etapa adoles-

B) III. cente/adulto jovem solteiro não é representada.
Esta característica diz respeito ao ciclo das famí-
C) I e II. lias de classe média. A paciente hipotética seria
D) II e III. classificada como “Jovem adulto sozinho”.
**VAMOS ÀS ALTERNATIVAS** D) II. ERRADA. No ciclo representado a etapa ado-

lescente/adulto jovem solteiro não é representa-
**A) I. CORRETA. O ciclo da vida da classe popular
da. Esta característica diz respeito ao ciclo das
tem um número menor de etapas devido a diver-
famílias de classe média. A paciente hipotética
sos fatores. No caso referido podemos identificar:
seria classificada como “Jovem adulto sozinho”.
relações de curta duração; possíveis nascimentos
sem planejamento, alto índice de morbi-morta- III. ERRADA. O genograma é um instrumento uti-
lidade (deficiência da rede de apoio e de infra- lizado para ampliar o conhecimento sobre as fa-
-estrutura), instabilidade familiar e uma maior mílias. Basicamente, é uma representação gráfica
incidência de sofrimento psíquico; a consangui- do sistema familiar, preferencialmente em três
nidade como o laço mais importante, e os papéis
gerações, que utiliza símbolos padronizados para realidade e a necessidade da prática.

identificar os componentes da família e suas re-
lações. **ABORDAGEM FAMILIAR**
**COMENTÁRIO** A abordagem familiar e seus instrumentos cons-

tituem uma estratégia importante na prática da
A Abordagem Familiar é um dos princípios pro- Atenção Básica à Saúde. Neste contexto, temos
postos para a Atenção Primária à Saúde e se re- alguns conceitos importantes, o primeiro é o ciclo
laciona com o conhecimento sobre membros da de vida familiar, que é definido como um conjun-
família e dos seus problemas de saúde pela equi- to de etapas de evolução da vida que todos pas-
pe de saúde. samos. Isso inclui situações de vida com proble-
mas previsíveis e que precisamos resolver para
**A** **PRÁTICA CLÍNICA NA ESTRATÉGIA SAÚDE evoluirmos como pessoas, e é a resposta adequa-
DA FAMÍLIA** da a esses problemas resulta no bem-estar indi-
vidual e familiar.
Segundo Demarzo, Oliveira e Gonçalves, a práti-
ca clínica na Atenção Primária à Saúde (APS) têm Pois bem! Como dissemos, as etapas do ciclo de
especificidades trazidas pelos atributos essen- vida podem ser previsíveis, que são aquelas si-
ciais derivados do modelo de Atenção à Saúde, tuações necessárias para a evolução e por isso
e é por esta razão que quando falamos em orga- também são chamadas de crises evolutivas. Um
nização e registro, a prática é bem diferente da exemplo é o próprio nascimento. Mas, temos
atenção subespecializada e hospitalar. O Médico também as etapas não previsíveis, ou crises aci-
de Família e Comunidade (MFC) e as equipes da dentais. Um exemplo é morrer de forma aciden-
Estratégia Saúde da Família (ESF) devem, portan- tal. E um ponto relevante é que, certamente, as
to, usar essas características da APS para orientar etapas são diferentes a depender de fatores biop-
processos de trabalho cotidiano com o objetivo sicossociais.
de prover cuidado efetivamente centrado nas
pessoas, nas famílias e nas comunidades de seu Todas estas informações acerca do ciclo de vida
território. familiar auxiliam a pensar um modelo para aces-
sar rapidamente as preocupações do desenvol-
Além disso, a Medicina de Família e Comunidade vimento do paciente e da família. Ou seja, iden-
têm princípios fundamentais que regem a práti- tificar a fase da família em um dado momento,
ca clínica. A saber: O Médico de Família e Comu- avaliá-la através da longitudinalidade, observar a
nidade é um profissional qualificado; A prática da mudança e a reorganização na passagem de uma
Medicina de Família é influenciada pela comuni- fase a outra, oferecendo ajuda, se necessário, re-
dade; O Médico de Família e Comunidade é um metem a importância que a abordagem familiar
recurso de uma população definida; A relação tem para a assistência à saúde. O objetivo é:
profissional-pessoa é fundamental no desempe-
nho do Médico de Família e Comunidade. * Ampliar a capacidade de resolver situações con-
flituosas (crises) e de desenvolvimento do siste-
Quando falamos sobre o médico da família e coma.
munidade ser um profissional qualificado a ideia
que se tenta traduzir é que a Medicina de Família * Detectar situações disfuncionais
e Comunidade não é a soma dos conhecimentos
das demais especialidades. A especialidade tem * Fortalecer papéis e funções.
um corpo de conhecimentos próprios e se utiliza
* Promover resiliência.
dos existentes em outras áreas de acordo com a
* Melhorar canais de comunicação. * “Lançando” os filhos e seguindo em frente;
Ciclo de vida da classe média: * Famílias no estágio tardio da vida.
* Saindo de casa / adulto independente; Ciclo de vida da classe popular:
* Novo casal; * Jovem adulto sozinho;
* Famílias com filhos pequenos; * Famílias com filhos;
* Famílias com adolescentes; * Fase da avó.
*Figura 3 - Carmen Luiza Correa Fernandes e Lêda Chaves Dias Curra Médicas de Família e Comunidade / Terapeutas de Família
e Casais Porto Alegre - 2011*
Ao considerarmos características como: relações são assumidos precocemente, independente da

de curta duração, nascimentos sem planejamen- capacidade de autonomia. As famílias ampliadas
to, alto índice de morbi-mortalidade (deficiên- são chefiadas por uma avó geralmente e o ciclo
cia da rede de apoio e de infra-estrutura), morte familiar é abreviado. A disputa e conflito entre a
precoce e doenças incapacitantes, instabilidade mãe e a pessoa que tem direito de disciplinar a
e violência familiar e uma maior incidência de criança também. São comuns, ainda, problemas
sofrimento psíquico, normalmente são comuns com a propriedade e habitação e existe uma re-
a famílias de baixa renda. Neste grupo, a consan- lação inversamente proporcional entre pobreza e
guinidade é o laço mais importante, e os papéis capacidade de cuidar dos seus membros.
Falando especificamente das crianças, a insegu- * Famílias com filhos pequenos;

rança e menos-valia fazem parte da sua repre-
sentação simbólica. Os Modelos parentais fre- * Famílias com adolescentes;
quentemente estão fora da família e a criança é
* “Lançando” os filhos e seguindo em frente;
propriedade do adulto. Considerar a manutenção
como obrigação exclusiva do pai biológico faz
* Famílias no estágio tardio da vida.
com que haja uma quebra precoce dos vínculos
e troca de papéis sociais sem demarcação/ rito Ciclo de vida da classe popular:
de passagem. Contudo, vale ressaltar que a res-
ponsabilidade pela criação das crianças pode não * Jovem adulto sozinho;
ser exclusiva dos pais, usualmente ela é feita pela
pessoa que tem mais condições num determina- * Famílias com filhos;
do momento. A escolaridade não constitui uma
alternativa para a vida adulta. A ausência de um * Fase da avó.
dos progenitores é menos importante do que a
qualidade da relação com o progenitor presente
e a ausência da figura marido/pai ocorre em 25% **REFERÊNCIAS**
das famílias, no mínimo.
1\ . Carmen Luiza Correa Fernandes e Lêda Chaves
Normalmente, os bens materiais pertencem ao Dias Curra Médicas de Família e Comunidade /
homem e tem valor simbólico como veículo de Terapeutas de Família e Casais Porto Alegre – 2011
sua autoridade. Os relacionamentos homem-mu-
lher são inerentemente instáveis, sem normas 2\ . SHIMAZAKI\ , M\ . E\ . \(Org\ .\)\ . A Atenção Pri-
claras de convivência e comportamento, com pa- mária à Saúde\ . In: MINAS GERAIS\ . Escola de
peis confusos e mal estruturados, promovendo Saúde Pública do Estado de Minas Gerais\ . Im-
uma frequente troca de parceiros e uma inade- plantação do Plano Diretor da Atenção Primária
quada interação intra e extra familiar. A depres- à Saúde\ . Oficina 2 e 3\ . Análise da atenção pri-
são em mulheres é 3x maior e o impacto nega- mária à saúde e diagnóstico local\ . Guia do tutor/
tivo acumulado produz desesperança crônica, o facilitador\ . Belo Horizonte: Oficina 1 – Análise da
que as torna mais vulneráveis à depressão frente atenção primária à saúde\ . Guia do participante\ .
a novas perdas. O desemprego e despreparo para Belo Horizonte: ESPMG\ , 2009\ . P\ . 10\-16\ .
o mercado de trabalho são presentes em muitos
casos, o que se relaciona em certo grau com a
delinquência e a dependência de estruturas go-
vernamentais. Além de dependência de álcool e
outras substâncias químicas.
**TAKE HOME MESSAGE:**
Ciclo de vida da classe média:
* Saindo de casa / adulto independente;
* Novo casal;
QUESTÃO 46. Em 2014, a Secretaria Municipal de Saúde de

Curitiba publicou uma cartilha, chamada ‘No-
A organização da agenda é parte essencial da vas possibilidades de organizar o Acesso e a
gestão e da organização do processo de trabalho Agenda na Atenção Primária à Saúde’. Essa
em uma unidade de saúde. Tradicionalmente, a cartilha descreve um passo a passo para as
organização da agenda ocorre por meio da distri- equipes mudarem do modelo tradicional ou
buicão de “fichas”, com número restrito de aten- do modelo carve-out de agendamento para o
dimentos. Em contraponto a esse modelo, diver- acesso avançado.**
sas unidades de saúde passaram a adotar uma
agenda que possibilita o acesso do paciente no
momento de sua necessidade ou escolha, reduz #### COMENTÁRIO:
a demanda reprimida e amplia o acesso do usuá-
rio ao serviço. Esse acesso é também denomina- Questão sobre organização do acesso na Atenção
do de Básica à Saúde, vamos entender um pouquinho
desse assunto?
A) acesso aberto.
Os modelos de agendamento podem ser dividi-
B) acesso ampliado.
dos em duas principais categorias:
C) acesso facilitado.
1. Modelos em que a abordagem profissional di-
D) acesso avançado.
ferencia consultas de demanda espontânea de
consultas programadas, sendo eles: tradicional e
carve-out.
A) INCORRETA. Esse modelo costuma ser mais
usado em unidades de pronto antedimento. 2. Modelos em que não se diferenciam consultas
Para a Atenção Básica ele é pouco adequado de demanda espontânea de consultas progra-
devido à incerteza quanto ao tempo de espera, madas, dessa forma, a abordagem profissional
a inflexibilidade em relação a agendamentos é direcionada à necessidade apresentada pelo
futuros, a não priorização da longitudinalida- usuário, são eles: agendamento-dia, acesso aber-
de, a perda da capacidade de orientação sobre to e acesso avançado.
os intervalos de consulta adequado para cada
No modelo tradicional todas as vagas da agenda
situação, a tendência em reduzir o tempo de
médica são preenchidas com
consulta e não resolver todos os problemas,
entre outras questões.
consultas previamente agendadas, e o modelo
B) INCORRETA. Não existe um sistema de acesso carve-out também atua com sistema de agen-
com essa nomenclatura, embora a ampliação damentos porém deixa uma reserva de vagas
do acesso seja uma pauta frequente nesse de- para consultas de urgência. As desvantagens em
bate. relação a esses modelos são: elevado tempo de
espera para consulta, aumento da taxa de faltas
C) INCORRETA. Também não existe um sistema
às consultas e o consequente aumento da pro-
de acesso com essa nomenclatura.
cura por serviços de urgência e emergência, fra-
**D - CORRETA. Considerando que a Unidade gilização da relação médico-usuário, tendência
Básica é porta de entrada do SUS, diversas à elevação do tempo de consulta. Em relação ao
cidades têm incentivado o modelo de aces- modelo carve-out, a sua principal limitação é a di-
so avançado na Atenção Básica na tentativa ficuldade na predição da demanda espontânea.
de qualificar e ampliar o acesso ao cuidado.
No modelo agendamento-dia todas as consul- #### TAKE HOME MESSAGE::

tas disponíveis são oferecidas e agendadas para
aquele dia. Normalmente há um pico de marca- Acesso Avançado:
ção de consulta no período da manhã, caso as va-
gas acabem naquele dia, o usuário será orientado * Garantia de agendamento/atendimento no mo-
a tentar no dia seguinte. No caso do acesso aber- mento mais oportuno;
to não existem consultas agendadas, os usuários
* Longitudinalidade / atendimento pela equipe
chegam e aguardam até serem atendidos, po-
de referência;
dendo esperar por horas.
* A agenda permanece aberta, e seus horários são

O Acesso Avançado tem como princípio eliminar
preenchidos diariamente, conforme a demanda;
a distinção na qualidade assistencial entre con-
sultas de urgência e de seguimento, priorizando
* Agendamentos futuros são permitidos (no geral
a longitudinalidade. Neste sistema, o slogan é:
em até 48h);
“faça todo o trabalho de hoje, hoje”, tem como
característica permitir aos pacientes buscarem * Não dividir a agenda entre demanda de rotina
e receberem cuidados em saúde de seu profis- e de urgência;
sional de referência, no momento mais oportuno,
em geral no mesmo dia. O acesso avançado não * Todas as demandas são atendidas no mesmo
restringe a realização de agendamentos futuros molde: condições crônicas, eventos agudos, de-
caso seja necessário ou desejado pelo usuário, mandas administrativas, medidas preventivas e
nesse caso, cada serviço organiza seu próprio ‘li- coordenação do cuidado.
mite de tolerância’ para esses agendamentos fu-
turos, por exemplo, para em até 2 dias, 3 dias, 4
dias, etc. Ainda assim, o modelo tem como objeti-
vo iniciar o dia com vagas suficientes para suprir
a demanda do dia.
1. GUSSO, G.; LOPES, J.M.C. Tratado de Medicina
Em geral, os estudos indicam que a implanta- de Família e Comunidade: Princípios, formação e
ção do acesso avançado nos serviços de APS tem prática. Artmed, Porto Alegre, 2019, 2ª edição.
contribuído para a diminuição significativa do
tempo médio de espera por consulta médica, da
taxa de absenteísmo e da satisfação dos usuários, QUESTÃO 47.
sem, contudo, apresentar diferença no número
de consultas, da equipe e na carga de trabalho. Tendo em vista que as comissões intergestores, o
Diversos estudos internacionais avaliam a efetivi- Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Co-
dade do acesso avançado na APS. Contudo, uma nass) e o Conselho Nacional de Secretarias Muni-
revisão sistemática apontou a necessidade de cipais de Saúde (Conasems) fazem parte da ges-
desenhos mais robustos, como intervenções con- tão compartilhada do Sistema Único de Saúde
troladas, para assegurar resultados de efetivida- (SUS), assinale a alternativa correta:
de. Além disso, há uma carência de dados sobre
desfechos clínicos e sobre o acompanhamento A) As Comissões Intergestores Bipartite e Tri-
longitudinal dos pacientes. partite são espaços intergovernamentais dos
quais um dos objetivos é o de fixar diretrizes
acerca das regiões de saúde.
B) O Conass é uma entidade de direito público, Conselhos de saúde: são permanentes e delibera-
sem fins lucrativos. tivos, compostos por 50% de usuários e os outros
50% por representantes dos demais segmentos -
C) O Conass possui duas câmaras técnicas que
sendo 25% trabalhadores de saúde e 25% demais
visam atender às necessidades das Secreta-
representantes do governo, entidades prestado-
rias Estaduais de Saúde, que são a câmara de
ras de serviço, etc. Tem como finalidade o con-
atenção primária à saúde e a câmara de aten-
trole da execução da política de saúde, contem-
ção especializada em saúde.
plando também seus aspectos econômicos e a
D) O Conasems é composto por cinco representan- fixação acerca das diretrizes de saúde.
tes, sendo um de cada região de saúde do País.
Conforme definido pela seção de Informações
E) Ao Conass e ao Conasems é proibido o repasse
Estratégicas da BVS/SUS:
de recursos do orçamento geral da União, por
meio do Fundo Nacional de Saúde, para auxí-
As Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite
lio no custeio de despesas institucionais.
são espaços intergovernamentais, políticos e téc-
**VAMOS ÀS ALTERNATIVAS** nicos em que ocorrem o planejamento, a nego-
ciação e a implementação das políticas de saúde
**LETRA A. Correta. As Comissões Intergestores pública. As decisões se dão por consenso (e não
Bipartite e Tripartite são espaços intergover- por votação), o que estimula o debate e a nego-
namentais, políticos e técnicos em que ocor- ciação entre as partes.
rem o planejamento, a negociação e a imple-
mentação das políticas de saúde pública** Desde que foram instituídas, no início dos anos
90, as Comissões Intergestores Tripartite (na di-
LETRA B. Incorreta. O Conass é uma entidade de reção nacional) e Bipartite (na direção estadual)
direito privado, sem fins lucrativos. vem se constituindo em importantes arenas po-
líticas de representação federativa nos processos
LETRA C. Incorreta. O Conass possui cerca de 13
de formulação e implementação das políticas de
câmaras técnicas. Entre elas de vigilância sanitá-
saúde. Todas as iniciativas intergovernamentais
ria, epidemiologia, etc.
de planejamento integrado e programação pac-
tuada na gestão descentralizada do SUS estão
LETRA D. Incorreta. O Conasems é composto por
apoiadas no funcionamento dessas comissões
3 representantes de cada estado da Federação
**Comissão Intergestores Tripartite (CIT)**
LETRA E. Incorreta. De acordo com a legislação
que embasa o financiamento do SUS, é possível o
É constituída (em nível federal) paritariamente
repasse direto via orçamento geral da União.
por representantes do Ministério da Saúde (MS),
do Conselho Nacional de Secretários de Saúde
Questão difícil e que pegou muita gente.
(Conass) e do Conselho Nacional de Secretarias
Vamos relembrar como funciona a participação e Municipais de Saúde (Conasems). Na CIT, são de-
o controle social do SUS: finidas diretrizes, estratégias, programas, projetos
e alocação de recursos do SUS. Tem composição
Conferências de Saúde: têm caráter consultivo, formada por 15 membros, sendo cinco indicados
avaliam a situação de saúde e propõem diretrizes pelo MS, cinco Conass e cinco pelo Conasems. A
para as políticas de saúde nas esferas de governo. representação de estados e municípios é regio-
Possuem caráter transitório, em geral realizadas nal, sendo um representante para cada uma das
de 4 em 4 anos e também são compostas por cinco regiões do País.
50% de usuários.
**Comissão Intergestores Bipartite (CIB)** D) Impede a sífilis congênita, mesmo usada no

terceiro trimestre da gestação.
É constituída (em nível estadual) paritariamen-
te por representantes da Secretaria Estadual de
Saúde e das Secretarias Municipais de Saúde, in-
dicados pelo Conselh de Secretários Municipais A) INCORRETA - Apesar da afirmação não estar
de Saúde (Cosems). Incluem, obrigatoriamente, o incorreta, esse não é o principal motivo, e sim
Secretário de Saúde da capital do estado. a sua capacidade de atravessar a barreira pla-
centária.
B) INCORRETA - As reações adversas graves são
**TAKE HOME MESSAGE:** de fato pouco comuns, entretanto esse não é
o principal motivo da sua utilização.
• Conselhos - fixos e deliberativos. 50% de usuários. **C - CORRETA - A penicilina benzatina é a droga
preconizada para tratamento por atravessar a
• Conferências - consultivas e transitórias, reú-
barreira placentária e permitir o tratamento
nem-se em geral a cada 4 anos para propor di-
concomitante do feto.**
retrizes.
D) INCORRETA - De fato, o tratamento é conside-
• Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite
rado adequado se tiver terminado pelo menos
(CIB e CIT) - são espaços intergovernamentais,
30 dias antes do parto, entretanto o principal
políticos e técnicos em que ocorrem o planeja-
motivo é sua capacidade de atravessar a bar-
mento, a negociação e a implementação das po-
reira placentária.
líticas de saúde pública
#### COMENTÁRIO:
QUESTÃO 48.
**GABARITO: ALTERNATIVA C**
Bebê, sexo masculino, é levado, duas semanas
Medcofer, de acordo com o Ministério da Saúde, a
após o parto, na maternidade de nascimento,
transmissibilidade da sífilis depende da fase clíni-
com febre e eritema maculopapular em tronco,
ca da doença, na fase primária: média 21 dias com
palmas e plantas de pés, com secreção nasal se-
100% de transmissibilidade, na fase secundária:
rosanguinolenta e hipocromia de mucosas. A
entre 6 semanas e 6 meses com 90% de transmis-
mãe não fez pré-natal completo. Um exame da
sibilidade, e, na fase terciária, mais de 1 ano com
mãe revela VDRL positivo com título de 1:32. O
30% de transmissibilidade. O T. pallidum, quando
principal motivo para o tratamento de uma ges-
presente na corrente sanguínea da gestante, atra-
tante, com sorologia para sífilis, com penicilina
vessa a barreira placentária e penetra na corrente
benzatina, é que
sanguínea do feto. A transmissão pode ocorrer em
A) Sendo uma penicilina de depósito, pode ser qualquer fase da gestação, estando, entretanto, na
feita com intervalo maior de tempo. dependência do estado da infecção na gestante,
ou seja, quanto mais recente a infecção, mais tre-
B) Se associa a menor risco de reação pós-trata- ponemas estarão circulantes e, sendo assim, mais
mento por liberação de antígeno. gravemente o feto será atingido.
C) Atravessa bem a barreira placentária e a bar-
reira hematoencefálica do feto. A penicilina é a droga de escolha para o trata-
mento da sífilis. Se feito de forma adequada,
promove a remissão dos sintomas em poucos QUESTÃO 49.

dias. As lesões tardias já instaladas, a despeito da
interrupção da evolução da infecção, não serão Leia o parágrafo abaixo, extraído do texto de Eu-
revertidas com a antibioticoterapia. As gestantes gênio Vilaça Mendes.
com história comprovada de alergia à penicilina
devem ser encaminhadas para um centro de re- A crise contemporânea dos sistemas de atenção
ferência, para que se realize a dessensibilização. à saúde reflete o desencontro entre uma situação
**A penicilina é a única droga treponemicida que de saúde que combina envelhecimento popula-
atravessa a barreira placentária e, portanto, trata cional e transição epidemiológica dominada por
também o feto!** condições crônicas e um sistema de atenção à
saúde voltado para responder às condições agu-
das e aos eventos agudos decorrentes de agudi-
zações de condições crônicas de forma fragmen-
tada, episódica, reativa e com foco nas doenças.
Assinale a alternativa que aponta uma direção
Medcofer, diversos estudos mostram que a peni-
para superação desse problema.
cilina é eficaz na redução dos eventos adversos
na gravidez, relacionados à sífilis materna, e na A) A população adscrita a cada Unidade de Saúde
prevenção da sífilis congênita. Com relação à se- é uma limitação para o exercício de Atenção à
gurança, pelos dados da população geral tratada Saúde baseada na população, pois as pessoas
com penicilina, o risco de anafilaxia com o uso devem ter liberdade de escolha.
da penicilina é muito baixo. Caso ocorra alguma
B) A estrutura operacional das Redes de Atenção
reação anafilática, o tratamento de escolha para
à Saúde pressupõe que o centro de comunica-
os casos suspeitos é a adrenalina, com excelente
ção da Rede é a atenção hospitalar.
perfil de segurança, quando administrada pela
via intramuscular e em doses adequadas. C) Os sistemas logísticos, incluindo os registros
eletrônicos de prontuário, não fazem parte da
estrutura operacional das Redes de Atenção à
Saúde, devido às limitações impostas pela Lei
###### **REFERÊNCIAS:**
Geral de Proteção de Dados.
1. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de D) O Modelo de Atenção Crônica (Chronic Care

Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Peni- Model) implica reorganização dos serviços de
cilina benzatina para prevenção da Sífilis Congê- Atenção Primária de forma articulada com os
nita durante a gravidez - Relatório de Recomen- recursos da comunicação.
dação. Nº 150, Janeiro/2015. Disponível em: https://
portaldeboaspraticas.iff.f iocruz.br/wp-content/ #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:
uploads/2020/08/Relatorio\ _Penicilina\ _Sif ilis-
A) INCORRETA - A população adscrita é defini-
Congenita\ _CP.pdf. Acesso em 27 fev 2023.
da de acordo com o processo de territorializa-
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Universidade ção da Atenção Básica, na organização tanto
Aberta do SUS. Sífilis na gestação - relembran- da alocação de recursos, quanto do reorde-
do pontos importantes. Disponível em: https:// namento assistencial baseado na Estratégia
ares.unasus.gov.br/acervo/html/ARES/11505/1/Si- Saúde da Família. Ademais, a territorialização,
filis%20na%20Gestacao.pdf. Acesso em: 27 fev isoladamente, não é capaz de solucionar os
2023. problemas apresentados pelo enunciado.
B) INCORRETA - A Atenção Primária à Saúde MacColl Institute for Healthcare Innovation, nos
é quem está no centro da Rede de Atenção, Estados Unidos como resposta às situações de
sendo responsável pela coordenação do cui- saúde de alta prevalência de condições crônicas
dado para níveis secundário e terciário, quan- e da falência dos sistemas fragmentados para
do necessário. Ter a APS no centro da Rede de enfrentar essas condições.
Atenção à Saúde é importante para organizar
o cuidado de modo territorial, todavia não ga- Ele é pautado em seis elementos que se interco-
rante todos os outros elementos do CCM des- nectam: 1) A organização da atenção à saúde; 2)
tacados no comentário. O desenho do sistema de prestação de serviços;
3) O suporte às decisões; 4) O sistema de infor-
C) INCORRETA - A Lei Geral de Proteção de Dados
mação clínica; 5) O autocuidado apoiado e; 6) Os
não impede que os prontuários eletrônicos se-
recursos da comunidade
jam implantados, desde que sejam seguros e
impeçam o acesso de pessoas não autorizadas A organização da atenção à saúde pauta-se na
aos dados registrados. Além disso, esse é um reestruturação de um novo modelo de atenção
passo importante para que o cuidado seja ga- crônica que priorize a atenção à saúde de acordo
rantido de modo integral. com as necessidades, pautada na competência
**D - CORRETA - O modelo de Atenção à Saúde cultural.
que inclui as doenças crônicas reorganiza a
O desenho do sistema de prestação de serviços
Rede de Atenção, prevenindo o surgimento
pretende envolver uma equipe multiprofissional
de novos casos e evitando que os existentes
que atua com atendimentos programados e mo-
agudizem, como destacado no comentário.**
nitoramento pautado em diretrizes clínicas cons-
truídas por evidências científicas
#### COMENTÁRIO: O Suporte às decisões é fundamentado, justa-

mente, na introdução de diretrizes clínicas para
conferir apoio às decisões.
O Sistema de informação clínica tem a intenção

de organizar um sistema de informação clínica
efetivo em relação às condições crônicas de to-
das as pessoas, organizado por prontuários clí-
nicos informatizados, de modo a conferir aporte
para a elaboração de planos de cuidados integral
O enunciado problematiza o foco da Atenção à e equânime.
Saúde estar centrado em um modelo fragmenta-
do de atenção às condições agudas decorrentes O Autocuidado apoiado incorpora intervenções
de agudizações de condições crônicas, mesmo individuais e grupais para promover o empode-
em meio à transição demográfica e epidemio- ramento das pessoas e para capacitá-las para o
lógica, adotando a doença como eixo organiza- autocuidado
dor, ao invés da saúde. Tal crítica, destacada por
Eugênio Vilaça Mendes, traz à luz o Modelo de Recursos da comunidade deve-se buscar uma in-
Atenção Crônica, tradução literal de Chronic Care tegração entre os recursos das organizações de
Model (CCM). saúde com os recursos existentes na comunida-
de. Assim, os recursos comunitários devem suple-
Esse modelo foi desenvolvido pela equipe do mentar os recursos das organizações de saúde
para se alcançar uma atenção de qualidade para B) Deve-se iniciar tratamento para controle de
as condições crônicas. dor, associando opioides, analgésicos e drogas
adjuvantes.
A combinação de todos esse elementos é capaz
C) Apesar de ser a primeira consulta, realizar as
de solucionar os problemas apresentados.
diretivas antecipadas da paciente, registrando
em prontuário.
D) O uso de laxantes nos pacientes que usam
opioides de horário deve ser iniciado somente
se houver constipação.
* A transição demográfica e epidemiológica exi-
gem uma reorientação do modelo de atenção à
saúde, que incorpore as condições crônicas como #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:
estruturantes da prevenção e atenção aos indi- A – CORRETA - O uso de opioides para a dispneia
víduos e coletividades. Nesse sentido O Modelo é muito semelhante do modo como os usamos
de Atenção Crônica / Chronic Care Model (CCM) para a dor. Devemos começar com doses baixas
propõe seis passos para a reorganização: 1) A or- para os pacientes que não fazem uso e para os
ganização da atenção à saúde; 2) O desenho do pacientes que já fazem uso de opioide, podemos
sistema de prestação de serviços; 3) O suporte às aumentar cerca de 25% a dose atual. Além da
decisões; 4) O sistema de informação clínica; 5) O dose regular (de horário), também devemos pro-
autocuidado apoiado e; 6) Os recursos da comu- videnciar a dose de resgate.
nidade
B – CORRETA - Na abordagem da dor nos cuida-
dos paliativos, podem ser utilizados analgésicos
não opioides isoladamente em caso de dor leve
ou em combinação com opioides para dores mo-
deradas a fortes.
1. MENDES, Eugênio Vilaça et al. O cuidado das
condições crônicas na atenção primária à saúde: C – CORRETA - É importante a realização anteci-
o imperativo da consolidação da estratégia da pada das diretivas antecipadas de vontade, para
saúde da família. 2012. que a equipe saiba como proceder em relação a
procedimentos e intervenções caso haja alguma
intercorrência ou piora clínica a curto prazo.
QUESTÃO 50.
**D – INCORRETA - Essa é a afirmativa incorreta. É
Mulher, 76 anos, com diagnóstico de câncer de importante lembrar, na introdução dos opioi-
pulmão com metástases ósseas e hepáticas. É in- des, de prescrever preventivamente laxantes
dependente para atividades de vida diária, mora (isoladamente ou em combinação), devido ao
com a filha de 45 anos e neta de 21 anos. Durante efeito colateral esperado de constipação.**
a primeira consulta ambulatorial, acompanhada
da filha, refere que gostaria de morrer em casa
e está preocupada se isso é possível e como irá #### COMENTÁRIO:
controlar a dispneia e as dores. Em relação ao
caso relatado, assinale a alternativa INCORRETA: Na abordagem da dor nos cuidados paliativos,
podem ser utilizados analgésicos não opioides
A) A morfina pode ser utilizada para alívio da (Anops) isoladamente em caso de dor leve ou
dispneia, em doses baixas, de horário. em combinação com opioides para dores mo-
deradas a fortes, como: dipirona, paracetamol e
anti-inflamatórios não esteroides (Aine). É impor- #### TAKE HOME MESSAGE::

tante lembrar do efeito teto dos Anops, ou seja,
há um ponto a partir do qual a analgesia não é * Na abordagem da dor nos cuidados paliativos,
mais pontencializada com o aumento da dose do podem ser utilizados analgésicos não opioides
medicamento. isoladamente em caso de dor leve ou em com-
binação com opioides para dores moderadas a
Para dores refratárias ou de intensidade mo- fortes. A maioria dos opioides, diferentemente
derada a forte, podemos utilizar os analgésicos dos fármacos não opioides, não tem efeito teto,
opioides. A maioria deles não tem efeito teto, ou seja, quanto maior a dose, maior a potência
ou seja, quanto maior a dose, maior a potência analgésica. É importante lembrar, na introdução
analgésica. É importante lembrar, na introdução dos opioides, de prescrever preventivamente la-
dos opioides, de prescrever preventivamente laxantes;
xantes (isoladamente ou em combinação), devi-
do ao efeito colateral esperado de constipação. * No manejo da dispneia, o uso de opioides é mui-
Medicamentos adjuvantes são aqueles utilizados to semelhante do modo como os usamos para a
primariamente para outras finalidades, mas com dor. Além da dose regular (de horário), também
ações auxiliares na analgesia. Também se usa o devemos providenciar a dose de resgate.
termo «coanalgésico» para se referir a este grupo
de fármacos. São exemplos alguns antidepressi-
vos e anticonvulsivantes, principalmente usados
no manejo de dor de origem neuropática.
No manejo da dispneia, tanto em pacientes em 1. Prova de Residência Médica AMRIGS 2021

estágio avançado de câncer como nos que so-
2. Tratado de Medicina de Família e Comunidade:
frem de doença pulmonar obstrutiva crônica
2 Volumes: Princípios, Formação e Prática.
(DPOC) ou de insuficiência cardíaca congestiva,
os opioides são muito úteis. A depressão respira- 3. Gusso, G; Lopes, JMC; Dias, LC – 2ª edição - 2019
tória é rara quando feito o uso correto, então não
deve ser uma barreira para essa aplicação. 4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Aten-
ção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
O uso de opioides para a dispneia é muito seme- Caderno de atenção domiciliar / Ministério da
lhante do modo como os usamos para a dor. Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departa-
mento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da
Devemos começar com doses baixas para os pa-
Saúde, 2013. 2 v. : il.
cientes que não fazem uso e para os pacientes
que já fazem uso de opioide, podemos aumentar
cerca de 25% a dose atual. Além da dose regular
(de horário), também devemos providenciar a
dose de resgate.
QUESTÃO 51. incidência da TB a fim de que deixe de ser uma

endemia, a Organização Mundial da Saúde pro-
Considerando os objetivos do desenvolvimen- pôs a estratégia “End TB”, embasada em 3 pilares
to sustentável da OMS, além da vacinação com principais.
BCG, quais das seguintes ações programáticas
são propostas como estratégias para melhoria O fato de afetar milhões de pessoas por ano, so-
dos indicadores de saúde para a tuberculose? bretudo pessoas com maior vulnerabilidade so-
cial e econômica, faz com que a TB agrave ainda
A) Tratar sintomáticos respiratórios. mais as inequidades existentes. A sua elevada in-
cidência em pessoas vivendo com HIV/AIDS e o
B) Tratar a infecção latente para todos os contra-
aumento de casos de TB com resistência a múlti-
tos.
plas drogas também tornam seu controle essen-
C) Confirmar cura dos casos. ciais para um desenvolvimento sustentável.
D) Tratar reatores ao teste tuberculínico.
Apesar da redução de 47% na mortalidade por TB,
a meta de redução em 90% permanece distante,
e a dificuldade com financiamento, detecção de
A) INCORRETA - O tratamento deve ser feito para casos e início precoce de tratamento permane-
todas as pessoas com TB confirmada. O sinto- cem um desafio.
mático respiratório (tosse há mais de 3 sema-
nas) deve aguardar a investigação e, caso te- Os 3 pilares da estratégia da OMS são embasados
nha TB, receberá tratamento. em princípios que visam a guiar a resposta dos
países no combate à TB, buscando a transparên-
B) INCORRETA - Segundo a estratégia proposta
cia e monitorização das estratégias por parte dos
pela OMS, devem ser tratados os contactantes
governos, inclusão das comunidades na formula-
com infecção latente somente em caso de essas
ção de estratégias, defesa dos direitos humanos e
pessoas terem maior risco para desenvolver TB.
adaptação das estratégias às especificidades de
**C - CORRETA - A pessoa em tratamento para cada território.
TB deve receber suporte para que o trata-
mento seja concluído e para que tenha sua **Os 3 pilares, que guiam as intervenções em si,
cura confirmada.** são:**
D) INCORRETA - Segundo a estratégia proposta * Aumentar as produções em pesquisa e inova-

pela OMS, devem ser tratadas as pessoas com ção voltadas para TB;
infecção latente (reatoras ao teste tuberculíni-
* Criação de políticas públicas e sistemas de saú-
co) somente em caso de essas pessoas terem
de que deem suporte para o tratamento;
maior risco para desenvolver TB.
* Realizar um cuidado integrado e centrado no
paciente para prevenção e tratamento da TB.
#### COMENTÁRIO:
**O terceiro pilar tem como componentes chave:**
Dentre os objetivos do desenvolvimento susten-
tável propostos pela ONU, figura “assegurar uma
* O diagnóstico precoce e teste universal de sus-
vida saudável e promover o bem-estar para todas
ceptibilidade a antibióticos, com investigação
e todos, em todas as idades”, sendo uma de suas
de contactantes de casos e rastreio de grupos
metas focadas na tuberculose (TB). Como for-
expostos a maior risco (p. ex.: pacientes vivendo
ma de atingir a meta de reduzir a mortalidade e
com HIV/AIDS);
* Tratamento profilático de contactantes com para definir o diagnóstico de cistite, ou se seriam

alto risco e vacinação contra TB (vacina BCG); necessários exames complementares, como EAS
e urinocultura, e foi fazer uma busca na internet.
* Suporte e tratamento de todas as pessoas com Você encontra um artigo que menciona que a
TB, inclusive TB com resistência a antibióticos; combinação de disúria, polaciúria e ausência de
corrimento tem um valor preditivo positivo (VPP)
* Manejo de comorbidades em pacientes com TB
de 95%. Isto significa que:
e integração das estratégias de controle de TB
com as para controle de HIV. A) É a probabilidade de 5% de o exame de urina
indicar infecção urinária.
B) É a probabilidade de 95% de Marlene apresen-
#### **TAKE HOME MESSAGE::** tar o diagnóstico de cistite diante dos sinto-
mas citados.
* A TB segue sendo uma doença com alta inci-
C) É a estimativa de 95% de risco de cistite, confir-
dência e alta taxa de mortalidade e sobrecarga
mada pela urocultura.
por doenças, afetando sobretudo populações
com maiores vulnerabilidades e, portanto, au- D) É a probabilidade pré-teste do diagnóstico de
mentando as desigualdades; cistite através da urocultura.
* Portanto, seu controle é essencial para atingir os

objetivos de desenvolvimento sustentável e, para
isso, a OMS propôs estratégias para controle da A) É a probabilidade de 5% de o exame de urina
TB, com 3 pilares principais (Aumentar as produ- indicar infecção urinária.
ções em pesquisa e inovação voltadas para TB; **B - É a probabilidade de 95% de Marlene apre-
sentar o diagnóstico de cistite diante dos sin-
* Criação de políticas públicas e sistemas de saú-
tomas citados.**
de que deem suporte para o tratamento e; Reali-
zar um cuidado integrado e centrado no paciente C) É a estimativa de 95% de risco de cistite, confir-
para prevenção e tratamento da TB). mada pela urocultura.
D) É a probabilidade pré-teste do diagnóstico de
cistite através da urocultura.
1. “The End TB Strategy”, World Health Organiza- #### COMENTÁRIO:

tion 2015.
Esse é um teste que avalia objetivamente o con-
ceito de valor preditivo positivo.
QUESTÃO 52. **Avaliando a eficiência de testes diagnósticos**
Marlene, 26 anos, vem à consulta com queixas de A performance de testes diagnósticos pode ser
disúria e polaciúria há dois dias. Relata que per- avaliada por 4 principais parâmetros: (1) sensibi-
cebeu sangue ao secar-se. Você ficou na dúvida a lidade e especificidade, (2) valores preditivos, (3)
respeito da confiabilidade dos dados da história, likelihood ratio e (4) acurácia.
**Sensibilidade e especificidade**
**O foco do cálculo aqui é a doença** sem a doença) divididos pelo número de pessoas
que não tem a doença. Um exame de alta especi-
Sensibilidade (S) é o número de pacientes verda- ficidade não vai dar diagnósticos falsos positivos.
deiro positivos (teste positivo que tem a doença)
dividido por todos os pacientes com a doença.
Um exame com sensibilidade alta não vai deixar
passar pessoas com a doença (poucos falsos ne-
gativos).
Especificidade (E) corresponde ao número de

pessoas verdadeiro negativos (teste negativo
S = Verdadeiros positivos (VP) total de pessoas

doentes (VP+FN)
E = verdadeiros negativos (VN) total de pessoas

saudáveis (VN+FP)
Valores preditivos
O foco aqui (o que aparece no denominador) é o

resultado do teste.
O valor preditivo positivo (VPP) correlaciona-se

com a probabilidade de uma pessoa com o teste
positivo ter, de fato a doença.
Já o valor preditivo negativo (VPN) correlaciona-

-se à probabilidade de uma pessoa com o resul-
tado negativo ser, de fato, saudável.
Um modelo de tabela com números para ajudar

VPP = verdadeiros positivos total de exames posi- doença. O LR positivo, assim, tem um valor que
tivos = 90100 indica o quanto o teste aumenta a chance de
doença com teste positivo. Já o LR negativo tem
VPN = verdadeiros negativos total de exames ne- valor que indica quanto o teste negativo diminui
gativos = 890900 a chance de doença na população específica.
Razão de verossimilhança/likelihood ratio e pro- Quando é fornecida a probabilidade pré teste, te-
babilidade pós teste mos algumas formas de estimar a probabilidade
pós teste. Uma delas é o nomograma de Fagan.
É necessário quando há uma população específi-
Para isso, devemos ter a probabilidade pré teste
ca em estudo.
e o LR+ para plotar uma reta. A intersecção dessa
reta com a terceira, é a probabilidade pós teste.
É usada como definidor da performance do teste
diagnóstico. De modo mais geral, são a expressão
Sem o nomograma de Fagan, podemos calcular
da sensibilidade e especificidade que podem ser
a probabilidade pós teste da seguinte maneira:
usados para estimar as chances de uma doença
estar presente ou ausente relacionando-a com a Inicialmente, devemos transformar a probabili-
probabilidade pré teste. dade em chance já que o LR é uma chance (odd):
Essa estimativa independe da prevalência da Chance pre = probabilidade pre1-probabilidade

doença. Calcula-se da seguinte forma: pre
LR+ = sensibilidade (S)1-especificidade(E) Após, multiplicar a chance pré pela RV, gerando
a chance pós:
LR- = 1-SE
Chance pós teste = chance pré ×RV
Pode ser interpretado como a probabilidade de
um resultado estar presente x vezes (LR) em um Finalmente, transformar a chance pós em proba-
paciente com a doença investigada, em com- bilidade
paração com um paciente sem essa doença de-
terminante de uma probabilidade pré teste da
Probabilidade pós teste = chance pós (1+chance QUESTÃO 53.

pós)
Um estudo avaliou o desempenho do exame físi-
**OU** co no rastreamento de câncer de mama. Foram
incluídas 2.500 mulheres com adenocarcinoma,
Probabilidade pós teste = probabilidade pré teste
comprovado por biópsia (Grupo 1). Também fo-
x RV (probabilidade pré teste x RV)+1
ram incluídas 5.000 mulheres sem evidência de
câncer na biópsia de mama (Grupo 2). Ambos os
**Acurácia**
grupos foram pareados por idade. Os resultados
Refere-se ao número de verdadeiros positivos e do exame físico foram positivos em 1.800 mulhe-
negativos dividido pelo total de casos. Contudo, a res do Grupo 1 e em 800 mulheres do Grupo 2.
acurácia isoladamente, não é um bom indicador Nesse estudo, o valor preditivo negativo do exa-
de performance me físico foi
A) 84%
B) 85,70%
C) 69,20%
* Testes diagnósticos podem ser avaliados de D) 72%
acordo com sua efetividade
E) 80%
* Os principais marcadores são (1) sensibilidade e
especificidade, (2) valores preditivos, (3) likelihood #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:
ratio e (4) acurácia
A) 84% ERRADA - Vide explicação.
* Cálculo de VPN e VPP com tabelas de diagnós- **B - 85,70%** **CORRETA - Vide explicação.**
ticos
C) 69,20% ERRADA - Vide explicação
D) 72% ERRADA - Vide explicação.
###### REFERÊNCIAS E) 80% ERRADA - Vide explicação.
1. \- uptodate 2023 O Valor Preditivo Negativo representa a probabili-

dade de um indivíduo não ter determinada doen-
ça, sendo que o resultado do exame foi negativo.
Vamos montar a nossa tabela para visualizar me-
lhor e relembrar como calcular o VPN:
Para calcular o VPN devemos olhar a linha dos re- “”não considera correto comparar serviços com
sultados negativos, a fórmula para calcular o VPN perfis assistenciais diferentes, que consequente-
é: VPN = dc+d . mente receberam pacientes com perfis distintos.
Na fase pré- pandemia, os hospitais sob gestão
VPN = dc+d => VPN = 5000700+5000 => VPN = estadual já respondiam por mais de 65% dos lei-
0,857 ou 85,7% tos clínicos e de UTI entre os serviços do plano de
contingência de enfrentamento da COVID- 19 de
O VPN do exame físico para o rastreamento do
São Paulo, absorvendo os casos mais graves da
câncer de mama nesta população é de 85,7%, va-
doença desde o início da pandemia. A partir dos
mos conferir qual alternativa traz a resposta cor-
dados da tabela e dos comentários dos técnicos
reta:
e pesquisadores, responda: Qual o Risco Relativo
de Morte por SRAG entre a Rede Pública e a Rede
**DICA PARA CASA:**
Privada e quais os fatores podem estar interferin-
Sempre se lembre que o VPN e o VPP são carac- do na validade do estudo do Ministério da Saú-
terísticas influenciadas pela prevalência da doen- de?**
ça na população, diferente da sensibilidade e es-
pecificidade que sempre serão constantes.
QUESTÃO 54.
**Após analisar os dados de internações por SRAG, A) Risco Relativo = 8 e fatores de viés de seleção.
o Ministério da Saúde concluiu que “”pessoas
B) Risco Relativo = 1,3 e fatores de confundimen-
com 80 anos ou mais que se internaram na rede
to.
pública da capital paulista com COVID-19 gra-
ve tiveram menos chance de sobreviver do que C) Risco Relativo = 8 e fatores de viés de informa-
aquelas que buscaram atendimento privado””. ção.
Os dados estão apresentados na tabela abaixo: D) Risco Relativo = 1,3 e fatores de viés de informa-
TABELA: Número de internações, óbitos e Coe- ção.
ficiente de Mortalidade por SRAG no município
de São Paulo, 2021. Em relação às conclusões do OPÇÃO A) INCORRETA: Utilizando dados ofere-
estudo, técnicos da saúde e pesquisadores fize- cidos pela tabela do estudo, a divisão dos riscos
ram os seguintes Comentários Pesquisador em relativos da rede pública pela rede privada é de
saúde pública da Fiocruz e coordenador do pro- 1,3, como explicado acima;
jeto Infogripe, que monitora os índices nacionais
(OPÇÃO B) CORRETA: A situação de saúde prévia
de covid-19, Marcelo Gomes lembra “”que condi-
do paciente que foi atendido no SUS pode ter
ções prévias desfavoráveis de pessoas em situa-
interferido no pior desfecho;
ção de vulnerabilidade socioeconômica ajudam
um pouco a explicar a diferença dos números nas (OPÇÃO C) INCORRETA O RR calculado com os
redes público e privada. Mesmo se atendidos em dados fornecidos pela tabela é de 1,3 e o principal
rede privada, é possível que muitos desses casos viés identificado é um fator de confundimento;
tivessem o mesmo desfecho. Não se trata ape-
nas de um debate sobre a capacidade do SUS de (OPÇÃO D) INCORRETA: O viés identificado é um
oferecer atendimento adequado””. Técnicos da fator de confundimento.
Secretaria Municipal de Saúde informaram que
O enunciado apresenta um estudo que compa- TAKE HOME MESSAGE:

ra a mortalidade por Scovid-19 grave em pessoas
com 80 anos ou mais que se internaram na rede Comece analisando os tipos de vieses para ga-
pública de São Paulo capital com aquelas que nhar tempo com a questão. Como havia somente
buscaram atendimento privado. E o pesquisador uma alternativa (a correta letra B) com fatores de
em saúde pública da Fiocruz levanta o ponto de confundimento de resposta conseguiríamos ga-
que poderia ser o estado geral basal dos pacien- nhar tempo!
tes do SUS o maior responsável pelo maior nú-
mero de óbitos, e não o atendimento oferecido
pelo SUS (ou seja: a situação de saúde prévia do QUESTÃO 55.
paciente pode ser um fator confundidor!)
Foi realizado um estudo com o objetivo de iden-
O viés de seleção ocorre quando há diferenças
tificar fatores associados à hipertensão arterial
sistemáticas entre os grupos de comparação em
sistêmica (HAS) não diagnosticada entre adultos
um estudo.
mais velhos no Brasil. Foram avaliados 5.416 par-
O viés de informação é qualquer diferença siste- ticipantes hipertensos do Estudo Longitudinal da
mática em relação à verdade que surge na cole- Saúde dos Idosos Brasileiros. HAS não diagnosti-
ta, recordação, registro ou forma de lidar com as cada foi definida como a presença de pressão ar-
informações em um estudo, incluindo como lidar terial (PA) ≥ 140/90 mmHg sem diagnóstico pré-
com dados ausentes. vio. Os resultados foram os seguintes: • Ter uma
doença crônica (OR: 0,54, IC 95% 0,44-0,66). • Cor
E agora vamos relembrar o conceito de Risco preta (OR: 0,67, IC 95% 0,49- 0,91). • Ter entre 60
relativo: também chamado de razão de incidên- e 69 anos de idade (OR: 0,68, IC 95% 0,55-0,85). •
cias, é a razão entre o risco dos expostos e o risco Sexo masculino (OR: 1,27, IC 95% 1,05-1,54). • Con-
entre os não expostos de ter um desfecho, que sumo de álcool (OR: 1,36, IC 95% 1,09-1,68).
na questão é o óbito por SRAG. O RR expressa a
proporção de incidência de um desfecho entre os Com base nesses resultados, considere as afirma-
que apresentam um fator de risco em determina- tivas a seguir.
da população.
I. Ter de 60 a 69 anos de idade é considerado fa-
Vamos utilizar os dados da tabela para calcular: tor de proteção (menor chance) para a HAS não
diagnosticada.
Coeficiente de mortalidade por SRAG na rede pú-
blica: 58 → Risco relativo de morte por SRAG na II. O sexo masculino possui uma associação de ris-
rede pública = 58/100 co (maior chance) para a HAS não diagnosticada.
Coeficiente de mortalidade por SRAG na rede pri- III. O consumo de álcool não apresenta associa-
vada: 46 → Risco relativo de morte por SRAG na ção para maior ou menor chance de HAS não
rede privada 46/100. diagnosticada.
Dividindo um sobre o outro temos: 58/46 = 1,3. IV. A cor preta não apresenta associação para
maior ou menor chance de HAS não diagnosti-
cada.
A) Somente as afirmativas I e II são corretas.

B) Somente as afirmativas I e IV são corretas.
C) Somente as afirmativas III e IV são corretas. está expressa em Odds-ratio com intervalos de
confiança e devemos interpretar qual o efeito e o
D) Somente as afirmativas I, II e III são corretas.
se elas podem ser apenas efeito do acaso.
E) Somente as afirmativas II, III e IV são corretas.
**Interpretação de Força de associação e interva-
#### **VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:** los de confiança**
**A) CORRETA: o valor é de 0,68, IC 95% 0,55-0,85, Efeitos <1 estão relacionados a um **risco menor**
sendo menor que um, relacionado a uma me- da incidência de um desfecho (fator protetor) e >
nor incidência do desfecho e todo intervalo 1 estão relacionados a um **maior risco** de inci-
de confiança está <1, conferindo a significân- dência de um desfecho (fator de risco). Quando o
cia estatística e o valor de OR: 1,27, IC 95% 1,05- efeito é **igual a um**, não há diferença entre os
1,54 é maior que 1, portanto reflete uma maior dois grupos, o risco é o mesmo.
incidência do desfecho e todo intervalo con-
fiança de está >1, conferindo a significância Outro dado importante para análise desta obser-
estatística.** vação é o **intervalo de confiança.** Usaremos
ele para interpretar de forma estatística se a di-
B) INCORRETA: A cor preta teve um valor de (OR: ferença entre os grupos medida é realmente por
0,67, IC 95% 0,49- 0,91), que confere um fator de diferença entre os grupos ou por um acaso esta-
proteção para o desfecho, tornando a afirmativa tístico. Na questão o intervalo de confiança é de
IV incorreta. 95%, o mais comum em estudos clínicos. Sempre
vamos ter um **limite superior e um limite infe-
C) INCORRETA: O valor medido é de 1,36, IC 95%
rior** do intervalo de confiança e - conforme o ta-
1,09-1,68, demonstrando uma maior chance (>1)
manho da amostra e a variância dos valores me-
de HAS não diagnosticada e a cor preta teve um
didos - afirma-se que, com 95% de certeza, o valor
valor de (OR: 0,67, IC 95% 0,49- 0,91), que confere
real está contido dentro destes limites .
um fator de proteção para o desfecho, tornando
as afirmativas III e IV incorretas. **DICA** Denominamos estatisticamente signi-
ficativo quando todo intervalo de confiança (do
D) INCORRETA: O valor medido é de 1,36, IC 95%
limite superior ao inferior) está contido dentro do
intervalo <1 ou >1. Nestas situações, conseguimos
de HAS não diagnosticada, tornando a afirmativa
dizer com 95% de certeza que o efeito é protetor
III incorreta.
(se todo <1) ou de risco (se todo >1).
E) INCORRETA: O valor medido é de 1,36, IC 95%

I. Ter de 60 a 69 anos de idade é considerado fa-
tor de proteção (menor chance) para a HAS não
de HAS não diagnosticada e a cor preta teve um
diagnosticada.
valor de (OR: 0,67, IC 95% 0,49- 0,91), que confere
um fator de proteção para o desfecho, tornando Correto, o valor é de 0,68, IC 95% 0,55-0,85, sendo
as afirmativas III e IV incorretas. menor que um, relacionado a uma menor inci-
dência do desfecho e todo intervalo de confiança
está <1, conferindo a significância estatística.
#### **COMENTÁRIO:**
II. O sexo masculino possui uma associação de ris-
Nesta questão, nos é apresentado um estudo co (maior chance) para a HAS não diagnosticada.
que buscou fatores que estão relacionados ao
não diagnóstico de HAS. A força de associação Correto, o valor de OR: 1,27, IC 95% 1,05-1,54 é maior
que 1, portanto reflete uma maior incidência do QUESTÃO 56.

desfecho e todo intervalo confiança de está >1,
conferindo a significância estatística. Durante a reunião estratégica da sua equipe na
UBS, foi relatado que não constavam pessoas
III. O consumo de álcool não apresenta associa- em tratamento para tuberculose em nenhuma
ção para maior ou menor chance de HAS não das microáreas sob sua responsabilidade. A base
diagnosticada. de dados do seu município indicava uma preva-
lência de Tuberculose pulmonar bacilífera de 80
Incorreto, o valor medido é de 1,36, IC 95% 1,09-
casos a cada 100.000 habitantes e a população
1,68, demonstrando uma maior chance (>1) de
adscrita nas suas microáreas era de 10.000 habi-
HAS não diagnosticada.
tantes. Diante disso, os agentes comunitários fo-
ram capacitados para realizar busca ativa, através
IV. A cor preta não apresenta associação para
da aplicação de questionário para identificação
maior ou menor chance de HAS não diagnosti-
de Sintomáticos Respiratórios (SR), detectando a
cada.
presença de 100 SR. Considerando que a preva-
A cor preta teve um valor de (OR: 0,67, IC 95% lência de SR na população geral é de 1% e que
0,49- 0,91), que confere um fator de proteção para há uma proporção de 4 doentes com tuberculo-
o desfecho. se bacilífera a cada 100 SR, assinale a alternativa
com a Sensibilidade do questionário aplicado
para realização da busca ativa na população:
#### **TAKE HOME MESSAGE::** A) 50%

B) 65,50%
* Efeitos <1 estão relacionados a um risco menor
da incidência de um desfecho (fator protetor) e > C) 75,75%
1 estão relacionados a um maior risco de incidên- D) 85,50%.
cia de um desfecho (fator de risco).
**a) CORRETA. Aplicando-se a fórmula de sensi-
* enominamos estatisticamente significativo bilidade, chegaremos a este resultado.**
quando todo intervalo de confiança (do limite su-
perior ao inferior) está contido dentro do interva- b) INCORRETA. Não corresponde ao resultado en-
lo <1 ou >1. Nestas situações, conseguimos dizer contrado.
com 95% de certeza que o efeito é protetor (se
c) INCORRETA. Não corresponde ao resultado en-
todo <1) ou de risco (se todo >1).
contrado.
d) INCORRETA. Não corresponde ao resultado en-

#### **REFERÊNCIAS** contrado.
1. Fletcher RH, Fletcher SW. Epidemiologia clínica Questão que exige do aluno o conhecimento dos
– elementos essenciais. 4. ed. Porto Alegre: Art- testes diagnósticos, inclusive o cálculo da sensi-
med Editora, 2006. bilidade. Para isso, devemos antes recordar que a
sensibilidade se refere a probabilidade de o teste
dar positivo na presença da doença. Vamos re-
lembrar as fórmulas e os conceitos:
**Agora vamos voltar à questão:**
O enunciado nos diz que para cada 100.000 habitantes, há 80 casos de Tuberculose pulmonar bacilí-
fera. Com uma regra de três simples, podemos inferir que possuindo a microárea 10.000 habitantes,
deveria haver 8 casos.
A questão nos diz ainda, que, há uma proporção de 4 doentes a cada 100 sintomáticos respiratórios, o
que nos dá informação suficiente para o preenchimento da tabela dessa forma:
**Logo, temos: Sensibilidade = (4/4+4) 4/8 0,5 ou 50%.**

**TAKE HOME MESSAGE:** de incidência e prevalência e quais característi-

cas influenciam em cada um:
Vale a pena lembrar que os testes sensíveis são
úteis para rastreamento de doenças, tendo em INCIDÊNCIA: Novos casos da doença em uma
vista que há poucos falsos negativos. Já os espe- população específica durante um período espe-
cíficos, são ideais para confirmação de diagnósti- cífico (por exemplo um dia/semana/ano) dividido
co, pois possuem poucos falsos positivos! pela população em risco. A incidência aumenta
com a melhoria das ferramentas diagnósticas das
doenças o que irá possibiliatar o diagnóstico de
mais casos das doenças, antes não identificados,
QUESTÃO 57.
ações, programas e políticas voltadas para a de-
tecção de doenças consequentemente também
Com a descoberta e instituição de tratamentos
vão aumentar a incidência, como por exemplo
do Diabetes que melhoram o prognóstico, mas
mutirões de exames, políticas de rastreamento e
não levam a cura, a incidência e a prevalência
outros, e pode ser diminuído com medias de pre-
desse agravo, respectivamente:
venção primária e promoção a saúde que preve-
A) Permanecem as mesmas. niriam as pessoas de desenvolverem as doenças.
B) Aumenta e diminui. PREVALÊNCIA: Casos existentes da doença em

C) Diminui e permanece a mesma. um determinado momento e local dividido pela
população em risco de ter a doença. A prevalên-
D) Permanece a mesma e aumenta. cia é influenciada pela própria Incidência e con-
E) Aumentam. sequentemente por todos os fatores que a in-
fluenciam, também é influenciado pela melhoria
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: dos tratamentos das doenças pois aumenta a so-
brevida das pessoas e logo, o convívio delas com
**A - INCORRETA - A incidência permanece igual, as doenças que possuem, aumentando a preva-
porém há um aumento da prevalência.** lência. A prevalência diminui com a diminuição
da incidência e com a redução da diminuição no
**B - INCORRETA - não há aumento da incidência
tempo de duração dos casos, por exemplo com
e nem diminuição da prevalência, mas sim au-
a melhoria de tratamentos a ponto de conseguir
mento dessa.**
curar as pessoas de suas doenças.
**C - INCORRETA - a incidência permanece igual,
No saco da questão temos uma melhoria nos tra-
enquanto que há aumento da prevalência.**
tamentos, porém, sem aumento da cura, logo as
pessoas irão demorar mais para morrer, irão con-
**D - CORRETA - exato, não há alteração na inci-
viver mais com a doença e irá aumentar o núme-
dência, mas há aumento na prevalência.**
ro de pessoas que vivem com a doença, aumen-
**E - INCORRETA - Apenas a prevalência aumentando a prevalência, mas não a incidência, pois
ta, a incidência se mantém inalterada.** não está havendo mais diagnósticos.
#### COMENTÁRIO:
Vamos relembrar primeiramente alguns aspec-

tos conceituais e diferenças entre os indicadores
#### TAKE HOME MESSAGE:: #### COMENTÁRIO:
Questões relacionadas a tratamento influenciam A mortalidade perinatal é compreendida como os

na prevalência, mas nunca na incidência. óbitos ocorridos entre a 22ª semana de gestação
e o sexto dia completo de vida após o nascimento.
Ou seja, engloba a mortalidade fetal e a neona-
tal precoce (0 a 6 dias). A análise conjunta dessas
QUESTÃO 58.
mortalidades é importante porque as causas de
mortes fetais e neonatais precoces são similares
O coeficiente de mortalidade perinatal é:
e, frequentemente, relacionadas às condições do
A) O risco de se nascer morto, considerando as pré-natal, do parto e do recém-nascido. Assim, as
perdas fetais que ocorrem a partir da 28ª se- intervenções que reduzem a natimortalidade e a
mana de gestação ou em que o concepto tem mortalidade neonatal precoce também reduzem
peso ao redor de 1.000 gramas e cerca de 35 a mortalidade materna.
cm de comprimento.
A 10ª Revisão da Classificação Internacional de
B) Calculado de acordo com a expressão: óbitos Doenças (CID-10) antecipou o início do perinatal
ocorridos no período perinatal/perdas fetais. para a 22 semanas de gestação, época em que
Esse resultado deve ser multiplicado por uma o peso de nascimento é de aproximadamente
constante. 500g e o seu comprimento, 25 cm.
C) Calculado pela razão entre a soma das perdas
**Método de Cálculo**
fetais precoces e dos óbitos neonatais tardios,
e todos os nascimentos, incluindo os natimor-
tos e os nascidos vivos.
D) A expressão do risco de morte ao longo do pe-
ríodo perinatal.

**Observação:** Considerando a sub-notificação
A) INCORRETA - São consideradas as perdas fe-
de óbitos fetais e a precariedade da informação
tais a partir de 22ª semana, o que equivale às
disponível sobre o tempo de gestação, recomen-
medidas de 25 cm e 500g do concepto.
da-se que, no cálculo do indicador, seja utilizado
B) INCORRETA - São óbitos ocorridos no período o número total de óbitos fetais informados, inde-
pré-natal dividido por número de nascidos to- pendentemente da duração da gestação.
tais (nascidos vivos mais óbitos fetais a partir
de 22 semanas de gestação). O denominador
não é a expressão “perdas fetais”.
C) INCORRETA - São as perdas fetais tardias
(maior que 22 semanas) e óbitos neonatais Período importante que deve ser analisado por
precoces no numerador e não, perdas fetais todo médico.
precoces e óbitos neonatais tardios como está
escrito nessa alternativa. * Envolve óbitos perinatal (perto do nascimento):
**D - CORRETA - Expressa justamente isso, o ris- da 22ª semana a 6 dias completos pós nascimen-
co de morte nesse período.** to.
* Equivale a fetos de 25 cm de comprimento e C) 23,75/1.000 habitantes < 1 ano e 2,47/1.000 habi-

peso de 500g. tantes < 1 ano;
D) 26,67/1.000 nascidos vivos e 2,77/1.000 nasci-
* A mortalidade perinatal está vinculada a causas
dos vivos.
preveníveis como:
A questão trabalha com dois indicadores chaves:
* o desigual acesso e uso dos serviços de saúde taxa de mortalidade infantil e taxa de mortalida-
de neonatal tardia. A taxa de mortalidade infantil
* deficiente qualidade da assistência pré-natal, ao
(TMI) é calculada pela fórmula: Nº de óbitos em
parto e ao recém-nascido
menores de 1 ano de idade durante o anoNº de
nascidos vivos durante o ano x 1.000; já a taxa de
* Fórmulas que devem ser conhecidas pelos can-
mortalidade neonatal tardia (TMNT) é calculada
didatos:
pela fórmula: Nº de óbitos com 7 a 27 dias de ida-
de durante o anoNº de nascidos vivos durante o
ano x 1.000.
Para chegarmos no valor do nosso denominador

de nascidos vivos durante o ano, temos que sub-
trair os óbitos fetais dos nascimentos ocorridos, o
que ficará: 3.062.762 – 36.214 = 3.026.548.
Para calcular a TMI, teremos: 80.7283.026.548 x

1.000 = 26,67. Temos, então, que a TMI = 26,67/1.000
nascidos vivos.
Para calcular a TMNT, teremos que calcular antes

nosso numerador realizando a subtração dos óbi-
tos < 7 dias de vida (54.183) dos óbitos < 28 dias
de vida (62.574). Temos, dessa forma, que o nú-
mero de óbitos com 7 a 27 dias de idade = 62.574
QUESTÃO 59. – 54.183 = 8.391. Assim, TMNT = 8.3913.026.548 x
1.000 = 2,77. Portanto, TMNT = 2,77/1.000 nascidos
Em 2004, ocorreram 3.062.762 nascimentos no vivos.
Brasil, dos quais 36.214 eram óbitos fetais. A po-
Essa é uma questão que, caso a pessoa queira
pulação de menores de um ano de idade em
fazer todas as contas, perde-se muito tempo. O
2004 era de 3.399.251. No mesmo ano, ocorre-
mais importante aqui é reconhecer que os deno-
ram 80.728 óbitos em menores de um ano, com
minadores de ambos os indicadores é o número
a seguinte distribuição: óbitos < 7 dias de vida =
de nascidos vivos no ano. Sendo assim, sobrariam
54.183; óbitos < 28 dias de vida = 62.574; óbitos de
os itens B e D, o que ajudaria uma aproximação
28 dias a menos de 1 ano = 18.154. Considerando
dos valores calculados e mais agilidade na prova.
essas informações, a taxa de mortalidade infantil
e a taxa de mortalidade neonatal tardia no Brasil A) 26,36/1.000 nascidos e 2,74/1.000 nascidos -
em 2004, foram respectivamente: ERRADA VIDE COMENTÁRIO
A) 26,36/1.000 nascidos e 2,74/1.000 nascidos B) 20,67/1.000 nascidos vivos e 5,99/1.000 nasci-

dos vivos; - ERRADA VIDE COMENTÁRIO
B) 20,67/1.000 nascidos vivos e 5,99/1.000 nasci-
dos vivos;
C) 23,75/1.000 habitantes < 1 ano e 2,47/1.000 habi- **C - CORRETA - A D.O deve ser preenchida pelo
tantes < 1 ano; - ERRADA VIDE COMENTÁRIO médico legista (IML) nos casos de obitos por
homicídio, acidentes (quedas) e suicídios.
D) 26,67/1.000 nascidos vivos e 2,77/1.000 nasci-
Contudo, Óbitos por causas externas + Locais
dos vivos. - ALTERNATIVA CORRETA
sem IML: qualquer médico da localidade, in-
vestido pela autoridade judicial ou policial,
na função de perito legista eventual (ad hoc)
TAKE HOME MESSAGE:: pode preencher a D.O.**
Saber as equações da taxa de mortalidade infan- D) INCORRETA - A D.O deve ser preenchida pelo
til e da taxa de mortalidade neonatal tardia e seus médico legista (IML) nos casos de obitos por
denominadores, vide resposta acima. homicídio, acidentes (quedas) e suicídios.
Fonte: Prova de Residência Médica USP-RP 2009; Tabnet/ E) INCORRETA - A D.O deve ser preenchida pelo
DataSUS. médico legista (IML) nos casos de obitos por
QUESTÃO 60.
#### COMENTÁRIO:
Um trabalhador de 50 anos de idade caiu aci-
Questões sobre preenchimento e peculiaridades
dentalmente da escada no seu local de trabalho
da declaração de óbito (DO) são comuns nas pro-
fraturando o fêmur direito. Após permanecer in-
vas de residência. ESSA É UMA QUESTÃO QUE
ternado por um mês em tratamento ortopédico
NÃO PODE ERRAR.
no Hospital Universitário, veio a falecer em decor-
rência de broncopneumonia de decúbito duran- A Declaração de Óbito (D.O) é o documento-ba-
te um plantão noturno de final de semana. Nesse se do Sistema de Informações sobre Mortalidade
caso, assinale a alternativa que apresenta, corre- do Ministério da Saúde (SIM/MS). É composta de
tamente, por quem deve ser fornecida a declara- três vias autocopiativas (cada via com uma cor
ção de óbito. diferente e com um destino diferente), prenu-
meradas sequencialmente, fornecida pelo Mi-
A) Médico plantonista na noite do óbito.
nistério da Saúde e distribuída pelas Secretarias
B) Médico do Trabalho. Estaduais e Municipais de saúde conforme fluxo
C) Instituto Médico Legal – IML. padronizado para todo o país.
D) Ortopedista responsável pelo caso. A emissão da D.O é ato médico, segundo a legis-
E) Serviço de verificação de óbitos. lação do país. Portanto, ocorrida uma morte, o
médico tem obrigação legal de constatar e ates-
tar o óbito. Sendo assim, O médico tem respon-
sabilidade ética e jurídica pelo preenchimento e
A) INCORRETA - A D.O deve ser preenchida pelo pela assinatura da DO, assim como pelas infor-
médico legista (IML) nos casos de obitos por mações registradas em todos os campos deste
homicídio, acidentes (quedas) e suicídios. documento. Deve, portanto, revisar o documento
antes de assiná-lo.
B) INCORRETA - A D.O deve ser preenchida pelo
médico legista (IML) nos casos de obitos por
**Em que situações não emitir a D.O?** **Como preencher os quesitos relativos à causa
da morte (parte V da D.O)**
* No óbito fetal, com gestação de menos de 20 se-
manas, ou feto com peso menor que 500 gramas, * As causas a serem anotadas na DO são todas as
ou estatura menor que 25 cm. doenças, os estados mórbidos ou as lesões que
produziram a morte ou contribuíram para mes-
 Observação: A legislação atualmente existen-
ma, além das circunstâncias do acidente ou da
te permite que, na prática, a emissão da DO seja
violência que produziram essas lesões.
facultativa para os casos em que a família queira
realizar o sepultamento do produto de concep- * O médico deverá declarar as causas da morte
ção. anotando apenas um diagnóstico por linha:
* Peças anatômicas amputadas.
 Para peças anatômicas retiradas por ato cirúr-

gico ou de membros ampu- tados. Nesses casos,
o médico elaborará um relatório em papel tim-
brado do hospital descrevendo o procedimento
realizado. Esse documento será levado ao cemi-
tério, caso o destino da peça venha a ser o sepul-
tamento.
**Vias da declaração de óbito**

No caso apresentado, o trabalhador faleceu de- A) O colostro apresenta maior concentração de

vido a complicações decorrentes de uma queda proteínas do que o leite maduro.
de própria altura, que é considerada uma causa
B) Infecção materna por HIV (vírus da imunode-
externa. Quando o óbito está relacionado a uma
ficiência humana) e por rubéola são algumas
causa externa, como acidentes, violência ou sui-
das contraindicações absolutas ao aleitamen-
cídio, a declaração de óbito deve ser emitida pelo
to materno.
Instituto Médico Legal (IML) ou por outro serviço
oficial responsável pela investigação dessas cir- C) As lactantes devem sempre ser orientadas a
cunstâncias. ofertar as mamadas a cada 3 horas, com dura-
ção de 20 minutos em cada peito.
D) A principal proteína no soro do leite humano é
#### TAKE HOME MESSAGE:: a betalactoglobulina.
E) Os hormônios responsáveis pela produção e
* Óbitos por homicídio, acidentes (quedas) e sui- pela secreção do leite materno dos alvéolos
cídios: Médico legista que preenche a declara- mamários são os hormônios secretados pela
ção de óbito. Sendo assim, os pacientes devem adeno-hipófise, a prolactina e a ocitocina.
ser encaminhados para o Instituto Médico Legal
(IML).
* Óbitos por causas externas + Locais sem IML: **A - CORRETA - Conceitual, o colostro é produ-
qualquer médico da localidade, investido pela zido em 3 a 5 dias após o parto, possui mais
autoridade judicial ou policial, na função de peri- proteínas (imunoglobulinas), mais sódio, clo-
to legista eventual (ad hoc) pode preencher a D.O. ro, magnésio e vitamina A. Possui efeito laxa-
tivo, o que facilita a eliminação do mecônio**.
B) INCORRETA - As contraindicações absolutas

**REFERÊNCIAS**
ao aleitamento materno são: Infecção mater-
na por HIV (vírus da imunodeficiência huma-
1. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/de- na), infecção materna por HTLV1 e HTLV2 e
claracao\ _obito\ _3ed.pdf criança portadora de galactosemia.
C) INCORRETA - As lactantes devem sempre ser
orientadas a ofertar as mamadas a cada 3 ho-
ras, com duração de 20 minutos em cada pei-
QUESTÃO 61. to.
D) INCORRETA - A principal proteína no soro do
O aleitamento materno apresenta fundamental leite humano é a alfalactoalbumina.
papel no desenvolvimento da criança, pois, além
E) INCORRETA - A prolactina é um hormônio
de nutrir, promove a interação entre mãe e filho
produzido pela adeno-hipófise e é responsá-
e benefícios para o desenvolvimento cognitivo e
vel pela iniciação e manutenção da lactação. A
para os estados nutricional e emocional da crian-
ocitocina é produzida pela neuro-hipófise e é
ça. Geralmente o aleitamento é recomendado até
responsável pela ejeção do leite.
os 2 anos de idade ou mais, e de forma exclusiva
até o 6º mês de vida da criança. A respeito do alei-
tamento materno, assinale a alternativa correta.
#### COMENTÁRIO: por toda a lactação, e depende primordialmente

da sucção do bebê e do esvaziamento da mama.
Questão aborda diversos aspectos sobre o aleita- Qualquer fator que limite o esvaziamento da
mento materno. Vamos revisar o tema. mama aumentará a pressão intramamária, o que
distorce e altera os receptores de prolactina, com
O aleitamento materno (AM) ocorre quando a
acúmulo de peptídeos que inibem a lactação. A
criança recebe o leite materno (direto da mama
ocitocina é produzida pela neuro-hipófise e é res-
ou ordenhado), independente de estar receben-
ponsável pela ejeção do leite.
do ou não outros alimentos. Pode ser classificado
em: **Composição do leite materno:**
* AM exclusivo: apenas leite materno; * Água: corresponde a 90% da composição;
* AM predominante: leite materno, água e outras * Proteínas: tem menor concentração do que o
bebidas a base de água; leite de vaca, o que leva a menor sobrecarga re-
nal. Há maior concentração de proteínas do soro
* AM complementado: leite materno e alimentos
(ex: alfalactoalbumina, lactoferrina e lisozima IgA
complementares (sólido ou semissólido);
secretória) do que caseína, que são mais digerí-
veis e associadas a um esvaziamento gástrico
* AM misto ou parcial: leite materno e outros tipos
mais rápido;
de leite.
* Gorduras: rico em ácidos graxos essenciais e áci-
É recomendado o aleitamento materno exclusi-
dos graxos poli-insaturados de cadeia longa (LC-
vo por seis meses e complementado até os dois
-PUFA), que auxiliam no desenvolvimento cere-
anos ou mais. São vários os argumentos em fa-
bral, visual e melhoram resposta inflamatória;
vor do aleitamento materno: reduz mortalidade
infantil, reduz incidência e gravidade da diarreia,
* Carboidratos: a lactose é o principal, que age em
reduz morbidade por infecção respiratória, reduz
conjunto com o fator bífido promovendo o cres-
alergias e doenças crônicas, melhora nutrição e
cimento de Lactobacillus bifidus. Este altera o pH
desenvolvimento cognitivo, otimiza o desenvolvi-
local e torna o ambiente intestinal inadequado
mento da cavidade oral, menores custos financei-
para o crescimento de bactérias patogênicas;
ros e promove vínculo afetivo entre a mãe e o filho.
* Minerais: cálcio e fosforo em mesma quantida-
**Fisiologia da lactação:**
de que o leite materno; ferro em menor quanti-
dade, mas maior biodisponibilidade;
A preparação da mama para a lactação se inicia
durante a gestação (lactogênese- fase I), com
* Fatores de proteção: IgA secretória, fator bífido,
ação do estrogênio (estimula a ramificação dos
lactoferrina, lisozima, lactoperoxidase, oligossaca-
ductos lactíferos), e a progesterona (forma os ló-
rídeos, lipase, macrófagos, neutrófilos, linfócitos B
bulos e a parte secretória da glândula). O início da
e T;
secreção do leite caracteriza a fase II da lactogê-
nese, que ocorre após a remoção da placenta com * Modificações na composição do leite.
a queda da progesterona e aumento da prolacti-
na produzida pela adeno-hipófise. Sendo assim, a **Variações ao longo da lactação:**
apojadura ocorrerá até o 3º ou 4º dia após o parto,
independente da sucção. Em seguida a fase III da * Colostro: produzido em 3 a 5 dias após o parto,
lactogênese (galactopoese) tem início e persiste possui mais proteínas (imunoglobulinas), mais
sódio, cloro, magnésio e vitamina A. Possui efeito
laxativo, o que facilita a eliminação do mecônio;
* Leite de transição: entre 5-10 dias após o parto;
* Leite maduro: produzido após 10-15 dias após o

parto, possui mais lactose e gorduras, com maior
densidade calórica.
**Variações ao longo das mamadas:**
* Leite anterior: menos denso, rico em proteínas

do soro e lactose;
* Leite posterior: maior concentração de gordura,

Fonte: Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de
e assim, maior aporte energético e calórico. Pediatria - 4ª Edição.
Variações ao longo do dia: a concentração de gor- São sinais de técnica incorreta: bochechas enco-
dura aumenta ao longo do dia. vadas, ruídos da língua, mama muito esticada ou
deformada durante a mamada, mamilos lesiona-
Variações de acordo com a idade gestacional: o
dos e dor a amamentação.
leite de mães de prematuros possui maior densi-
dade energética devido a maior teor de gorduras.
Também há mais proteínas, sódio, cloro, cálcio,
fósforo, vitaminas, IgA e lactoferrina. A lactose en- O recém-nascido deve ser mantido em aleita-
contra-se em menor quantidade. mento materno sob livre demanda, sem tem-
po de permanência preestabelecido, desde que
**Técnica da amamentação** ocorra o esvaziamento completo da mama.
A técnica de amamentação, em especial o posi- **Contraindicações para o aleitamento mater-

cionamento da dupla mãe-bebê e a pega/sucção no:**
do bebê, são importantes para a retirada efetiva
do leite pela criança e proteção dos mamilos. A * Contraindicações absolutas;
OMS destaca quatro pontos-chave para posicio-
namento e quatro para pega, que caracterizam * Mães infectadas pelo HIV;
uma boa técnica (Tabela 1).
* Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2;
Tabela 1: Pontos-chave para uma boa técnica de
amamentação * Criança portadora de galactosemia, erro inato
do metabolismo que não ocorre a produção de
galactose. Sendo assim, a criança não pode rece-
ber a lactose.
Contraindicações temporárias da amamentação:
* Infecções herpéticas na presença de vesícu-

las na pele da mama. A amamentação deve ser
mantida na mama sadia;
* Varicela: se a mãe apresentar vesículas na pele técnica da amamentação permite o sucesso do

cinco dias antes do parto ou até dois dias após aleitamento materno. O recém-nascido deve ser
o parto, recomenda-se o isolamento da mãe até mantido em aleitamento materno sob livre de-
que as lesões adquiram a forma de crosta; manda, sem tempo de permanência preestabe-
lecido, desde que ocorra o esvaziamento comple-
* Doença de Chagas, na fase aguda da doença ou to da mama. As contraindicações absolutas ao
quando houver sangramento mamilar evidente; aleitamento materno são: Infecção materna por
HIV (vírus da imunodeficiência humana), infec-
* Abscesso mamário, até que o abscesso tenha
ção materna por HTLV1 e HTLV2 e criança porta-
sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. Man-
dora de galactosemia.
ter amamentação na mama sadia;
* Consumo de drogas de abuso: recomenda-se

interrupção temporária do aleitamento materno, ###### REFERÊNCIAS:
com ordenha do leite, que deve ser desprezado.
O tempo recomendado de interrupção da ama- 1. Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de
mentação varia dependendo da droga, de acordo Pediatria - 4ª Edição.
com a tabela 2.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Aten-
ção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Saúde da criança: nutrição infantil: aleitamento
materno e alimentação complementar / Ministé-
rio da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, De-
partamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora
do Ministério da Saúde, 2009. 112 p. : il. – (Série A.
Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Aten-
ção Básica, n. 23)
QUESTÃO 62.
A icterícia é um achado comum no período neo-

natal e corresponde à expressão clínica da hiper-
bilirrubinemia. Na maioria das vezes, é benigna,
mas, em virtude do potencial de toxicidade da bi-
lirrubina em concentrações elevadas, os recém-
O aleitamento materno promove vínculo, afeto,
-nascidos (RN) devem ser monitorados, a fim de
proteção e nutrição para a criança e constitui a
prevenir o quadro de encefalopatia bilirrubínica
mais sensível, econômica e eficaz intervenção
ou kernicterus. Em relação à icterícia neonatal,
para redução da morbimortalidade infantil. É re-
assinale a alternativa correta.
comendado o aleitamento materno exclusivo por
seis meses e complementado até os dois anos ou A) A conjugação da bilirrubina é catalisada pela
mais. Importante o conhecimento da composi- enzima beta-glicuronidase.
ção do leite materno, bem como as variações que
ele sofre de acordo com o tempo de lactação (co- B) A icterícia fisiológica ocorre geralmente nas
lostro x leite maduro), com a idade gestacional e primeiras 24 horas.
ao longo das mamadas. A correta orientação da
C) Um paciente com icterícia até os tornozelos e podendo permanecer por até 30 dias ou mais em
(ou) antebraço encontra-se na zona 3 de Kra- cerca de 10% dos bebês em aleitamento materno.
mer.
A metabolização da bilirrubina se inicia na degra-
D) O teste de Coombs direto avalia a presença
dação da porção heme das hemácias em biliver-
principalmente de anticorpos livres no plas-
dina, que é catabolizada pela enzima biliverdina
ma.
redutase em bilirrubina indireta (não conjugada)
E) A icterícia do aleitamento materno tem seu e transportada até o fígado pela albumina. Nele
pico geralmente na primeira semana de vida a bilirrubina indireta é conjugada pela enzima
e pode estar relacionada à baixa ingestão de glicoruniltransferase, e então a bilirrubina direta
leite materno e (ou) desidratação. deixa o fígado e é excretada através da bile. Ao
chegar no cólon, é transformada novamente em
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: bilirrubina indireta pela enzima beta-glicuroni-
dase, que pode ser reabsorvida ou eliminada das
A) INCORRETA - A conjugação da bilirrubina é ca-
fezes e urina.
talisada pela enzima glicoruniltransferase.
B) INCORRETA - A icterícia fisiológica geralmente A classificação da icterícia neonatal envolve o gru-
tem início após 24 a 36 horas de vida. po das hiperbilirrubinemias indiretas produzidas
pelo aumento sérico da fração livre (BI), e a direta,
C) INCORRETA - A zona 3 de Kramer é a icterícia
decorrente do acúmulo da fração conjugada, ou
até os joelhos e cotovelos.
direta, da bilirrubina (BD). A hiperbilirrubinemia
D) INCORRETA - O teste de coombs direto confir- indireta pode ser derivada de causas fisiológicas
ma a presença de anticorpos IgG nos eritróci- e não fisiológicas:
tos do RN. O coombs indireto que avalia a pre-
sença de anticorpos livres no plasma. **Icterícia fisiológica:**
**E - CORRETA - A icterícia do aleitamento ma- * Geralmente tem início após 24 a 36 horas de
terno é uma forma icterícia não patológica, vida. Resulta de restrições do metabolismo dos
relacionada á baixa ingesta de leite materno recém-nascidos, que produzem 2 a 3 vezes mais
principalmente, com aumento da circulação bilirrubina do que o adulto, com maior quantida-
entero-hepática da bilirrubina.** de de hemoglobina e menor meia vida das he-
mácias. Também apresentam menor capacidade
de captação, conjugação e excreção hepática da
#### COMENTÁRIO: bilirrubina.
Questão que aborda diversos aspectos sobre icte- * A icterícia do aleitamento materno é uma forma
rícia neonatal, vamos revisar o tema. icterícia não patológica, relacionada a baixo apor-
te de leite materno, com aumento da circulação
A ícterícia é a coloração amarelada da pele e con- entero-hepática da bilirrubina, resultando em
juntivas decorrente do aumento da bilirrubina, perda excessiva de líquidos e peso.
pigmento derivado sobretudo da degradação da
hemoglobina. É definida como a concentração **Causas não fisiológicas:**
sérica da bilirrubina indireta (BI) > 1,5 mg/dl ou de
bilirrubina direta (BD) > 1,5 mg/dl, desde que esta Resultado de diversas patologias, é comum iniciar
represente mais do que 10% do valor de bilirru- nas primeiras 24 a 36 horas de vida e alerta para a
bina total. Apresenta pico entre 3-5 dias de vida presença de doença hemolítica por incompatibi-
em RN a termo e entre 5-7 dias em RN pré-termo lidade sanguínea Rh ou, menos frequentemente,
ABO, sendo anemia e reticulocitose indicativos Figura 1: Normograma de Buthani

da hemólise. As causas não fisiológicas são:
* Doenças hemolíticas: incompatibilidade Rh,

ABO, antígenos irregulares, Deficiência de G6PD,
esferocitose, eliptocitose, hemoglobinopatias;
* Causas adquiridas: infecções (sepse), coleções

sanguíneas extravasculares (cefalo-hematomas,
outras hemorragias), policitemia, jejum prolon-
gado, baixa ingesta, anomalias gastrointestinais
com obstrução de trânsito;
* Deficiência ou inibição da conjugação da bilirru-

bina: icterícia por leite materno, hipotireoidismo Fonte: Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Pediatrics. 1999;103
:6 -14
congênito, Sindrome de Gilbert, Síndrome de Cri-
gler-Najjar.
Na investigação laboratorial da hiperbilirrubine-
mia indireta, são exames laboratoriais iniciais es-
**São fatores de risco para hiperbilirrubinemia in-
senciais: bilirrubina total e frações, hemoglobina,
direta:**
hematócrito, reticulócitos, tipagem sanguínea da
* Mãe de tipagem O e/ou Rh negativo; mãe e RN, antígeno D e coombs direto. A posi-
tividade do teste de Coombs direto confirma a
* Irmão prévio que necessitou de tratamento para presença de anticorpos IgG nos eritrócitos do RN.
icterícia neonatal; Uma estimativa dos níveis de bilirrubina pode ser
feito através da avaliação clínica e classificação da
* Mãe diabética; icterícia em zonas, as Zonas de Kramer (Figura 2).
* Peso de nascimento entre 2kg e 2,5 kg ou Idade Figura 2: Zonas de Kramer

Gestacional entre 35 e 38 semanas;
* Sexo masculino;
* Baixo ingesta de leite materno e perda exagera-

da de peso pelo RN.
O risco de complicações da hiperbilirrubinemia

indireta é avaliado com o normograma de Bhuta-
ni de acordo com a idade gestacional e as horas
de vida, em maiores de 35 semanas (Figura 1):
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022
A incompatibilidade RH ocorre em RN RH posi-

tivo e mães RH negativo, sensibilizadas em ges-
tações anteriores e que não receberam imuno-
globulina, o que determinará um coombs direto
sempre positivo e reticulócitos elevados A incom-
patibilidade ABO ocorre em RN A ou B e mãe O,
atingindo níveis elevados de bilirrubina, com pro- A hiperbilirrubinemia indireta pode levar a com-
va de coombs positiva em apenas 20% dos casos, plicações, sendo a encefalopatia bilirrubínica a
sem hemólise maciça. mais temida. A doença em sua fase aguda ocorre
nos primeiros dias e perdura por semanas, com
O tratamento da hiperbilirrubinemia indireta é letargia, hipotonia e sucção débil. Se não tratada,
baseado em fototerapia, exsanguineotransfusão, evolui para hipertonia, hipertermia e choro agu-
e, em alguns casos, a imunoglobulina standard do de alta intensidade. Em sua forma crônica há
endovenosa. A fototerapia é um método eficaz, tetraparalisia cerebral atetoide grave, neuropatia
não invasivo e sem restrições enquanto a sua auditiva, paresia vertical do olhar, displasia dental
utilização. Está indicada para todos os RN >35 e, ocasionalmente, deficiência mental.
semanas que atingem o valor maior ou igual ao
percentil 75 da curva de Bhutani, e a fototerapia Hiperbilirrubinemia direta resulta de distúrbios
intensiva dupla ( radiância de e 30 mcW/cm2/nm) hepáticos (doenças do trato biliar) ou doenças
a partir de percentil 95 do esperado para as ho- sistêmicas potencialmente graves ( sepse, toxi-
ras de vida. A exsanguineotransfusão é indicada nas, inflamação, doenças metabólicas). A icterícia
quando níveis de bilirrubina de cordão são maio- colestática é causada por uma obstrução extra
res de 4mg/dL e Hb < 13mg/dL, velocidade de ou intra hepática ao fluxo biliar, com retenção de
subida de bilirrubina > 0,5mg/dL por hora ou se substâncias que normalmente são excretadas ne
após 24 horas de vida atingir níveis de bilirrubina, bile, e o marcador mais comum é a hiperbilirru-
demonstrados na tabela a seguir (Tabela 1): binemia conjugada, que não é neurotóxica. Uma
das causas mais comuns é a atresia de vias bilia-
res, manifestada também com acolia fecal, colú-
ria, hepatoesplenomegalia e laboratorialmente
com elevação de enzimas canaliculares e hepá-
ticas. Crianças com atresia de vias biliares devem
ser imediatamente encaminhadas para correção
cirúrgica, que deve ser realizada idealmente até
60 dias de vida.
Icterícia neonatal é manifestação frequente no pe-

ríodo neonatal que na maioria das vezes tem evo-
lução benigna, se tratada adequadamente. É clas-
sificada em hiperbilirrubinemia indireta e direta. A
indireta é resultado do acúmulo da bilirrubina não
conjugada, e possui causas fisiológicas e patológi-
cas. Dentre as causas fisiológicas pode ocorrer a
icterícia do aleitamento materno, forma relaciona-
da á baixa ingesta do leite materno, com aumen-
to da circulação entero-hepática da bilirrubina. Se
não tratada, pode haver acúmulo e depósito de
bilirrubina indireta no sistema nervoso central, le-
Fonte: Tratado de Pediatria- 4 edição.
vando a encefalopatia bilirrubínica. O tratamento
é baseado em fototerapia, se níveis mais elevados
de bilirrubina pode ser necessária a exsanguineo- #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:

transfusão . A hiperbolirrubinemia direta é resulta-
A) INCORRETA - O paciente relatado apresenta
do do acúmulo da bilirrubina conjugada, causada
quadro sugestivo de coqueluche, e o trata-
principalmente por distúrbios hepáticos ou doen-
mento de escolha é feito com Azitromicina.
ças sistêmicas potencialmente graves .
B) INCORRETA - O paciente relatado apresenta
mento de escolha é feito com Azitromicina.
**C - CORRETA - O paciente relatado apresenta
1. Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de quadro sugestivo de coqueluche, e o trata-
Pediatria - 4ª Edição. mento de escolha é feito com Azitromicina.**
2. BHUTANI, Vinod K. WONG, Ronald J. Unconjuga- D) INCORRETA - O paciente relatado apresenta

ted hyperbilirubinemia in term and late preterm quadro sugestivo de coqueluche, e o trata-
infants: Epidemiology and clinical manifestations mento de escolha é feito com Azitromicina.
E) INCORRETA - O paciente relatado apresenta
QUESTÃO 63. mento de escolha é feito com Azitromicina.
Um lactente de 5 meses de vida foi trazido ao

pronto atendimento infantil, pois, segundo sua #### COMENTÁRIO:
mãe, a criança estava com crises importantes de
Enunciado cita um lactente com quadro típico de
tosse. Não havia apresentado nenhuma intercor-
coqueluche, infecção do epitélio ciliado do trato
rência na história gestacional e, até o momento,
respiratório causada por um cocobacilo Gram-
também não tinha adoecido. A queixa era de ri-
-negativo, a Bordetella pertussis. É uma doença
norreia e de tosse há cerca de 10 dias, que evo-
infectocontagiosa de alta transmissibilidade que
luiu para tosse seca intensa nas últimas 48 horas,
teve sua incidência reduzida com a vacinação
com momentos de piora significativa (tosse inin-
acelular antipertussis para a gestante.
terrupta) que levavam a criança a ficar sem ar e
roxa, de acordo com o relato da mãe. Esta refere A transmissão da Bordetella pertussis.ocorre atra-
ainda que, após a crise, a criança costuma apre- vés de gotículas eliminadas pela tosse do pacien-
sentar melhora momentânea da tosse intensa. te contaminado, que é inspirada pelos contatos
Ao exame físico, o paciente apresentava somente suscetíveis. O período de transmissão é de 5 dias
roncos de transmissão à ausculta, FC = 133 bpm; após o contato e prolonga-se até 3-6 semanas da
FR = 40 irpm e SatO2 = 95%. O hemograma de- tosse paroxística. A fisiopatologia da doença é ba-
monstrou leucocitose (24.000 cels/mm3), com seada na produção de toxinas pela B. pertussis,
linfocitose. Assinale a alternativa que correspon- que causam lesões do epitélio respiratório com
de à primeira escolha de antibioticoterapia para destruição dos cílios, dificultando a eliminação
o paciente nesse caso. das secreções respiratórias. Também pode ha-
ver broncopneumonia, infiltrado peribrônquico,
A) Amoxicilina.
edema pulmonar, hemorragias focais, bronquite,
B) Amoxicilina com clavulanato. áreas de atelectasia, entre outros.
C) Azitromicina
O quadro clínico da coqueluche se inicia com tos-
D) Ceftriaxona. se e sintomas de resfriado comum, que após 7-10
E) Gentamicina.
dias evoluem para a tosse paroxística, descrita #### TAKE HOME MESSAGE::
como tossidas curtas e rápidas, seguidas por uma
inspiração profunda que dá origem ao “guincho”. A coqueluche é uma infecção do epitélio ciliado
Durante as crises de tosse podem ser observado trato respiratório causada por um cocobacilo
das congestão facial, cianose, e principalmente Gram-negativo, a Bordetella pertussis. O quadro
nos menores de 3 meses de idade, apneia. Pode clínico inicia com tosse e sintomas de resfriado
ocorrer vômito após a tosse. A broncopneumo- comum, que após 7-10 dias evoluem para a tosse
nia é a complicação respiratória mais frequente, paroxística, descrita como tossidas curtas e rápi-
que pode ser causada pela B. pertussis ou por das, seguidas por uma inspiração profunda que
bactérias como H. influenzae b, Pneumococcus dá origem ao “guincho”. Em menores de 3 meses
e Staphylococcus. O óbito por coqueluche ocorre pode se manifestar com apneia. O diagnóstico é
90% das vezes em menores de 6 meses, e pode confirmado pelo isolamento da Bordetella per-
ser causado por insuficiência cardiorrespiratória, tussis na cultura de nasofaringe ou reação de ca-
hipoxemia refratária, choque cardiogênico e ex- deia de polimerase (PCR) positiva. O hemograma
trema leucocitose. pode demonstrar linfocitose com trombocitose
e a radiografia de tórax a presença de infiltrado
O diagnóstico é confirmado pelo isolamento da pulmonar ao redor das bordas cardíacas – “cora-
Bordetella pertussis na cultura de nasofaringe ou ção peludo”. O tratamento é feito com Macrolí-
reação de cadeia de polimerase (PCR) positiva. deos, sendo a Azitromicina a primeira opção.
Outros exames podem auxiliar o diagnóstico: he-
mograma com linfocitose intensa e trombocito-
se.; radiografia de tórax com infiltrado pulmonar
ao redor das bordas cardíacas – “coração peludo”.
O tratamento é feito com antimicrobianos que 1. Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de

erradica a Bordetella pertussis da nasofaringe, Pediatria - 4ª Edição.
tanto nos casos sintomáticos como nos portado-
res. É preconizado o uso da azitromicina como 2. VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de infecto-
droga de primeira escolha no tratamento e na logia. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
quimioprofilaxia da coqueluche. Como segunda
opção, a claritromicina.
**A profilaxia é feita com:**
* Vacinação seletiva (DTP ou pentavalente): em

comunicantes, familiares e escolares ( até 7 anos)
não vacinados, com vacinação incompleta ou
desconhecida;
* Quimioprofilaxia: para comunicantes menores

de 1 ano, entre 1-7 anos não vacinados ou esque-
ma desconhecido, maiores de 7 anos com conta-
to há pelo menos 21 dias e com início de sintomas
até 3 semanas após início da fase paroxística.
QUESTÃO 64. D) INCORRETA - a lavagem nasal com soro fisio-

lógico seria útil nos quadros gripais com co-
Um escolar de 5 anos de idade veio à consulta riza e obstrução nasal, porém no momento o
de rotina trazido pela mãe. Esta relata que o filho paciente já apresenta sinais de comprometi-
vinha com tosse e rinorreia há cerca de 3 dias, e mento de via aérea superior com obstrução da
que, nas últimas 24 horas, passou a evoluir com mesma, devendo ser manejado como laringite
importante cansaço e tosse rouca. Ao exame fí- viral, estando a alternativa incorreta.
sico, apresenta sinais de desconforto respiratório
E) INCORRETA - o uso de corticoide inalatório não
(retrações intercostais leves e de fúrcula mode-
mostrou benefício no tratamento da laringite
rada) e estridor bilateralmente à ausculta, mais
viral e o uso de broncodilatador pode ser indi-
predominantes em ápices pulmonares. O moni-
cado nos pacientes também com comprome-
toramento mostrou FC = 89 bpm; FR = 32 irpm
timento baixo, porém não resolve a obstrução
e SatO2 = 93%. Após a avaliação, o pediatra infor-
alta, não sendo opções terapêuticas adequa-
mou o diagnóstico à mãe e a orientou a procurar
das no momento, alternativa incorreta.
por um pronto atendimento urgentemente. Assi-
nale a alternativa que apresenta a melhor condu-
ta terapêutica para esse paciente: #### COMENTÁRIO:
A) Corticoide sistêmico e broncodilatador. A crupe viral caracteriza-se clinicamente por sin-

B) Antibioticoterapia. tomas como rouquidão, tosse ladrante, estridor
predominantemente inspiratório e graus varia-
C) Corticoide sistêmico e adrenalina inalatória.
dos de desconforto respiratório. A doença pode
D) Lavagem nasal com soro fisiológico. ser classificada de acordo com o grau de exten-
são do acometimento das vias aéreas pelos vírus
E) Corticoide inalatório e broncodilatador.
respiratórios: se restringe à laringe, denomina-se
laringite; se compromete a laringe e a traqueia,
é denominada laringotraqueíte; se houver com-
A) INCORRETA - o uso de corticoide sistêmico está prometimento de bronquíolos associado, carac-
correto no tratamento da laringite viral, porém o teriza-se laringotraqueobronquite.
uso de broncodilatador terá mais benefícios na-
queles pacientes que apresentam comprometi- A laringotraqueobronquite é a causa mais co-
mento misto (via aérea alta e baixa) e não resol- mum de obstrução de vias aéreas superiores em
ve o problema emergencial do paciente que é a crianças, respondendo por 90% dos casos de es-
obstrução da via aérea alta e, consequentemen- tridor. Os principais agentes etiológicos incluem
te o estridor, alternativa então incorreta. os vírus parainfluenza (tipos 1,2 e 3), influenza A e
B e vírus respiratório sincicial. Ocorre em crianças
B) INCORRETA - a antibioticoterapia pode ser
de 1 a 6 anos de idade, com pico de incidência aos
usada nos casos de traqueíte bacteriana que
18 meses, predominantemente no gênero mas-
é um diagnóstico diferencial da laringite viral,
culino (1,4 a 2 vezes mais comum que no femini-
porém não é o diagnóstico do paciente e, tão
no).
logo, não é uma opção terapêutica, estando a
alternativa incorreta. A infecção viral inicia na nasofaringe e se disse-
**C - CORRETA - o corticoide sistêmico e o uso mina através do epitélio respiratório da laringe,
da adrenalina inalatória são as medidas tera- traquéia e árvore bronco-alveolar. Ocorre um pro-
pêuticas eficazes na laringite viral e devem cesso inflamatório difuso, com edema e alteração
ser indicados de acordo com a gravidade do de mobilidade das pregas vocais, levando a uma
paciente, sendo a opção correta.**
restrição do fluxo de ar, gerando estridor inspira- A avaliação do estridor e da gravidade do quadro
tório. leva em consideração alguns sinais clínicos (con-
forme o quadro abaixo) como a presença de es-
Tipicamente se manifesta como uma rinorreia tridor em repouso, o grau de retração, a presença
clara, faringite, tosse leve e febre baixa. Após 12 de cianose e o nível de consciência, sendo que
a 48 horas do início do quadro, evolui com sin- crianças menores de seis meses de idade, pa-
tomas de obstrução de vias aéreas superiores. cientes com estridor em repouso ou alteração do
Pode levar a quadros de insuficiência respiratória nível de consciência e detecção de hipercapnia e/
mais grave, com retração de fúrcula, batimento ou hipoxemia indicam potencial risco de desen-
de asas nasais, cianose e agitação psicomotora. É volvimento de falência respiratória.
um quadro autolimitado, com resolução dos sin-
tomas em 3 a 7 dias, podendo atingir até 14 dias.
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017.
O diagnóstico é baseado nos achados clínicos. Os O manejo desse paciente objetiva a manuten-
achados clássicos de radiografia cervical com es- ção das vias aéreas patentes, devendo-se manter
treitamento da traqueia subglótica (sinal da pon- o paciente o mais calmo possível, evitando-se a
ta de lápis ou torre de igreja) são de pouco valor e manipulação e exames desnecessários. O choro
não devem atrasar o início do tratamento, já que aumenta a pressão torácica negativa, podendo
podem estar presentes em uma criança saudável gerar maior colapso das vias aéreas e transforma
apenas pelo estreitamento anatômico desta re- o fluxo de ar laminar em turbulento.
gião, assim, o exame radiológico cervical se reser-
va à investigação diagnóstica de outra etiologia O tratamento farmacológico inclui o uso de cor-
para os sintomas de crupe. ticosteróides e adrenalina. Os corticosteróides re-
duzem a gravidade dos sintomas, a necessidade
e a duração da hospitalização, a necessidade de #### TAKE HOME MESSAGE::

admissão em UTI e a necessidade de associação
de outras drogas para o tratamento. O medica- A laringotraqueobronquite é a causa mais co-
mento de escolha é a dexametasona por ser um mum de obstrução de vias aéreas superiores
potente glicocorticóide e ter longo período de em crianças e manifesta- se clinicamente como
ação (maior que 48 horas). Pode ser administra- rinorreia clara, faringite, tosse leve e febre baixa,
da tanto de forma oral ou parenteral a depender evoluindo após 12 a 48 horas do início do quadro,
da disponibilidade e capacidade do paciente, em com sintomas de obstrução de vias aéreas supe-
dose única, variando de 0,15mg/kg (crupe leve) riores (rouquidão, tosse ladrante, estridor predo-
até 0,6 mg/kg (crupe grave). minantemente inspiratório e graus variados de
desconforto respiratório). O diagnóstico é clínico
Já a adrenalina atua pelo estímulo de receptores e o tratamento farmacológico inclui o uso de cor-
alfa-adrenérgicos, com subsequente constrição ticosteróides e adrenalina.
de capilares arteriolares, diminuindo quase que
instantaneamente o estridor e os sintomas de fa-
lência respiratória. Como o efeito da medicação é
breve (2 horas), o paciente pode voltar ao estado
de desconforto respiratório inicial após o final da
ação desta droga. As indicações de uso incluem: 1. Crupe viral e bacteriano. Sociedade Brasileira de
crupe moderado ou grave e crianças com pro- Pediatria. Guia prático de conduta, n° 1. Janeiro,
cedimento ou manipulação prévias da via aérea 2017.
superior. A dose para inalação é 0,5ml/kg de epi-
nefrina não diluída até dose máxima de 5 ml (5
ampolas) por etapa. QUESTÃO 65.
A maioria das crianças com laringotraqueíte não Um lactente de 2 anos de idade compareceu ao
requer intubação após o uso de epinefrina e de- pronto-socorro infantil levado pela mãe, que refe-
xametasona. No paciente em que a obstrução riu estar a criança apresentando febre há 4 dias.
da via aérea é iminente, o procedimento deve Ao exame físico, não foi evidenciado foco que jus-
ser realizado em ambiente bem controlado, pelo tificasse a febre. Entre os exames solicitados pelo
profissional mais experiente. pediatra de plantão, estavam o exame de urina
tipo 1 e a urocultura, por saco coletor, que evi-
A questão aborda um paciente que apresenta a denciou significativa leucocitúria, nitrito positivo
história clássica de laringite viral, evoluindo com e 10.000 UFC/mL de enterobactérias. Acerca da
sinais de desconforto respiratório moderado e es- melhor conduta nesse caso, assinale a alternativa
tridor aparentemente em repouso. A questão não correta:
coloca os demais sinais que deveriam ser avalia-
dos para a escolha da realização da adrenalina, A) Iniciar antibioticoterapia ambulatorialmente.
como cianose, nível de consciência, e a descrição
B) Iniciar antibioticoterapia parenteral.
da ausculta pulmonar dá a entender que o pa-
ciente apresenta entrada de ar diminuída, o que C) Aguardar antibiograma para melhor direcio-
o classificaria inicialmente com 6 pontos. Porém namento.
dentre as opções apresentadas, a única alterna- D) Coletar novamente urina tipo 1 e urocultura
tiva que traz opções compatíveis com tratamen- por cateterismo vesical.
to da doença é a que coloca o uso de corticoide
sistêmico e adrenalina inalatória, tornando então E) Alta médica com orientações e sintomáticos.
esta a alternativa correta.
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: urinário, com diferentes sintomatologias entre

elas: cistite (infecção urinária baixa) e pielonefrite
A) INCORRETA - a antibioticoterapia pode ser
(acometimento do parênquima renal).
realizada ambulatorialmente se paciente está-
vel clinicamente e sem sinais de complicação,
A apresentação clínica depende não só do local
porém deve ser iniciada após confirmação da
da infecção, como visto anteriormente, mas tam-
suspeita diagnóstica através do exame de uri-
bém da faixa etária. Em lactentes, a febre pode
na coletado por método adequado, no caso
ser o único sinal clínico, já as crianças maiores,
cateterismo vesical de alívio, logo a alternativa
podem apresentar sintomas típicos como disúria,
está incorreta.
polaciúria e urgência miccional. Na pielonefrite,
B) INCORRETA - o paciente necessita de um novo o quadro característico é de febre, prostração e
exame de urina para avaliação correta do diag- dor lombar. Existe também a bacteriúria assin-
nóstico, caso a suspeita se confirme, a antibio- tomática, que é definida como o crescimento
ticoterapia pode ser realizada a nível ambula- bacteriano significativo na ausência de sintomas
torial, logo não sendo a alternativa correta. clínicos. Vale lembrar que a presença de disúria
nem sempre corresponde a um quadro de ITU,
C) INCORRETA - o antibiograma ajudará a guiar
podendo ser determinada por balanopostites e
a antibioticoterapia utilizada, podendo ser ne-
vulvovaginites.
cessário descalonar ou escalonar o espectro
de ação a depender do resultado, porém não
A investigação laboratorial frente a suspeita clí-
deve-se aguardar seu resultado para início de
nica inclui a análise da urina, sendo a coleta ade-
antibioticoterapia em suspeita de ITU.
quada essencial, pois pode haver contaminações
**D - CORRETA - o paciente com febre em inves- frequentes, resultando em resultados falso-posi-
tigação para infecção urinária deverá coletar tivos ou falso-negativos. Nos pacientes com con-
o exame de urina 1 e urocultura através de trole miccional, o jato médio é o modo ideal de
sondagem vesical caso não seja possível rea- coleta para ambos os sexos.
lizar exame através de jato médio como no
caso acima, pois a confirmação diagnóstica Naqueles sem controle miccional a urina pode
se dá através da identificação de bactéria na ser coletada de quatro maneiras:
cultura da urina, e a cultura realizada em ma-
* Eliminação espontânea: consiste em usar algo-
terial coletado por saco coletor só terá valida-
dão ou gaze embebido em soro fisiológico frio ou
de caso negativa, logo a opção está correta.**
gelado para fazer estimulação na região suprapú-
E) INCORRETA - trata-se de um paciente de 2 bica;
anos no 4° dia de febre e a princípio sem foco,
* Saco coletor: é a técnica mais fácil e mais fre-
logo ele necessitará de investigação do quadro
quentemente usada, principalmente nos cuida-
de febre, não sendo adequado no momento a
dos primários, porém tem alta taxa de culturas
conduta de alta hospitalar.
falso-positivas devido à contaminação por bacté-
rias da região periuretral. A cultura negativa por
#### COMENTÁRIO: esse método é confiável;
A infecção do trato urinário (ITU) é definida pela * Sondagem vesical: é um método invasivo, po-
presença de bactéria patogênica no sistema uri- dendo lesar a mucosa uretral, porém oferece me-
nário associada a sintomas inflamatórios. A ITU nores riscos de contaminação, com resultados
pode ser dividida em duas categorias a depen- mais confiáveis;
der do nível de comprometimento do sistema
* Punção supra púbica: método invasivo, está in- tratamento ambulatorial. Por outro lado, naque-
dicado nos casos em que a coleta por outras vias las com febre alta, toxemiadas e com comprome-
não é confiável, como por exemplo comprometimento do estado geral o tratamento inicial deve
timento da área perineal. A técnica consiste em ser com a criança hospitalizada.
puncionar, após assepsia, 2 cm acima da sínfise
pubiana, em ângulo de 10-30° a uma profundida- A melhora do estado geral e o desaparecimento
de de 2-3 cm. da febre em 48-72 horas são indicativos de uma
boa resposta ao tratamento instituído. O tempo
A confirmação da ITU é feita pela cultura da urina, médio de duração do tratamento deve ser de 10
sendo o exame padrão-ouro que detecta micror- dias, admitindo-se variação entre 7-14 dias.
ganismos no trato urinário. É considerado bacte-
riúria significativa a presença 100.000 UFC (uni- A questão aborda um paciente que durante uma
dades formadoras de colônia) ou mais de uma investigação para febre foi coletado exame de uri-
única bactéria. A identificação de duas ou mais na por saco coletor com alterações no exame de
cepas de bactérias diferentes em uma mesma urina 1. Porém como visto anteriormente, o exa-
amostra sugere contaminação durante a coleta, me realizado através da coleta por saco coletor só
podendo ser repetido o exame. tem validade em casos negativos, sendo que para
a confirmação diagnóstica de ITU o paciente pre-
Outros exames laboratoriais, como hemograma cisa de uma coleta por sondagem vesical.
e PCR, podem estar normais ou apresentar al-
terações indicativas de uma infecção bacteriana
aguda, principalmente nas pielonefrites. A pre-
sença de leucócitos ou piócitos (piúria) na análise
de urina é muito sugestiva de ITU, assim como a
A infecção do trato urinário é definida pela pre-
positividade na fita reativa para nitritos (teste do
sença de bactéria patogênica no sistema urinário
nitrito positivo) e para esterase leucocitária.
associada a sintomas inflamatórios. Pode ser divi-
dida em duas categorias a depender do nível de
A maioria dos episódios de ITU é causada por
comprometimento do sistema urinário, com di-
bacilos gram-negativos aeróbicos, como: Esche-
ferentes sintomatologias entre elas: cistite (infec-
richia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Pro-
ção urinária baixa) e pielonefrite (acometimento
teus, Serratia e outros menos frequentes.
do parênquima renal). A confirmação diagnósti-
O tratamento das das ITUs varia de acordo com ca é feita pela cultura da urina, sendo o exame
a idade do paciente, a gravidade da apresenta- padrão-ouro que detecta microrganismos no tra-
ção, fatores de risco (como infecções recorrentes to urinário. A escolha do antibiótico a ser empre-
ou perfis de resistência antimicrobiana) e a loca- gado deve levar em consideração o agente nos
lização da infecção. A escolha do antibiótico a ser padrões de sensibilidade antimicrobiana local,
empregado deve levar em consideração o agente ajustando de acordo com o teste de sensibilidade
nos padrões de sensibilidade antimicrobiana lo- do uropatógeno isolado, caso necessário.
cal, ajustando de acordo com o teste de sensibi-
lidade do uropatógeno isolado, caso necessário.
A decisão por tratamento hospitalar ou ambu-

latorial dependerá, principalmente, da idade da
criança e da gravidade da infecção. Crianças aci-
ma de 3 meses de vida, sem sinais de toxemia
e com estado geral preservado devem receber
###### REFERÊNCIAS: **C - CORRETA - a uretrocistografia miccional

permite, além do diagnóstico do RVU, a clas-
1. Tratado de pediatria / organização Sociedade sificação entre os graus de I a V, estando a op-
Brasileira de Pediatria. - 5. ed. - Barueri [SP] : Ma- ção correta.**
nole, 2022.
D) INCORRETA - a cintilografia renal com DTPA
2. Infecção do trato urinário em pediatria. Socie- permite identificar a presença de cicatrizes re-
dade Brasileira de Pediatria, Atualizações - nº 7, nais secundárias a quadros de ITU febril ou ao
setembro 2021. próprio refluxo, porém também não diagnosti-
ca o RVU, sendo a opção incorreta.
E) a ressonância renal permite identificar a pre-
QUESTÃO 66. sença de cicatrizes renais secundárias a qua-
dros de ITU febril ou ao próprio refluxo, apesar
A infecção de trato urinário (ITU) constitui uma de não ser o melhor exame para essa finalida-
das infecções bacterianas mais frequentes em de, porém também não diagnostica o RVU,
pediatria. A importância do diagnóstico preco- sendo a opção incorreta.
ce da ITU é prevenir e minimizar a formação e a
progressão da cicatriz renal, principalmente nos
neonatos e nos lactentes que apresentam mal- #### COMENTÁRIO:
formações como o refluxo vesicoureteral (RVU).
Assinale a alternativa que indica o exame mais O refluxo vesicoureteral (RVU) pode ser primário,
utilizado para diagnosticar e para classificar o re- quando congênito, ou secundário, quando asso-
fluxo vesicoureteral: ciado a alteração anatômica (ex: válvula de uretra
posterior) ou neurológica (ex: bexiga neurogêni-
A) Ultrassonografia (USG) do aparelho urinário e ca) do trato urinário inferior. Na segunda situa-
da bexiga. ção, a grande maioria dos casos vai apresentar
uma melhora espontânea após o tratamento da
B) Cintilografia renal com DMSA.
doença de base que gerou o refluxo.
C) Uretrocistografia miccional (UCM).
A suspeita diagnóstica de RVU no período pré
D) Cintilografia renal com DTPA.
natal ocorre após o achado de hidronefrose em
E) Ressonância magnética dos rins e das vias uri- ultrassonografia. Já no período pós natal, a inves-
nárias. tigação com realização de uretrocistografia mic-
cional (UCM) geralmente ocorre após o segundo
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: episódio de infecção urinária febril ou após o pri-
meiro, desde que haja alteração ultrassonográfi-
A) INCORRETA - a ultrassonografia de rins e vias
ca como dilatação ou contração do parênquima
urinárias permite identificar sinais indiretos da
renal. É classificado em 5 graus como visto abaixo:
presença do refluxo, como por exemplo a pre-
sença de hidronefrose, porém não faz o diag- * Grau I: o refluxo preenche o ureter, sem dilata-
nóstico de RVU, sendo a opção incorreta. ção associada;
B) INCORRETA - a cintilografia renal com DMSA
permite identificar a presença de cicatrizes re- * Grau II: o refluxo preenche o ureter e o sistema
nais secundárias a quadros de ITU febril ou ao coletor, sem dilatação associada;
próprio refluxo, porém também não diagnosti-
* Grau III: o refluxo preenche e dilata levemente o
ca o RVU, sendo a opção incorreta.
ureter e o sistema coletor, com discreta dilatação
dos cálices renais;
* Grau IV: o refluxo preenche e dilata moderada- RVU graus III a V. Nas crianças que mesmo em
mente o ureter, o sistema coletor e os cálices re- vigência de antibioticoprofilaxia, apresentarem
nais, com discreta tortuosidade do ureter; novos episódios de ITU, o tratamento cirúrgico
deve ser indicado.
* Grau V: refluxo com dilatação grosseira do ure-
ter, sistema coletor e cálices renais, com tortuosi- Existem algumas indicações de tratamento cirúr-
dade ureteral importante e perda das impressões gico, sendo absolutas: ITU de repetição a despei-
papilares. to da antibioticoprofilaxia; e relativas: preferência
dos pais, persistência de RVU grau III a V em pa-
cientes assintomáticos; RVU grau III a V em pa-
cientes com cicatrizes renais; pacientes com difi-
culdades de acompanhamento clínico e acesso a
serviços de saúde; persistência do RVU em meni-
nas após os 5 anos de idade.
A cirurgia endoscópica é o procedimento menos

invasivo e é realizada através de injeção (usa-se
poliálcool/poliacrilato ou ácido hialurônico/hialu-
O tratamento do refluxo vesicoureteral pode se- ronidase), que aumenta a resistência na região
guir três modalidades principais: conservador, subureteral ou intraureteral, evitando o refluxo.
cirúrgico (cirurgia aberta, laparoscópica ou robó- Tem como vantagem a baixa morbidade, ser um
tica) e tratamento endoscópico, sendo a escolha procedimento ambulatorial e a possibilidade de
terapêutica variável de acordo com as complica- reaplicação. É a primeira opção de tratamento ci-
ções e gravidade apresentada pelo paciente. rúrgico, exceto nos RVU de grau V com dilatação
ureteral significativa. Estão associados à maior
O tratamento conservador do RVU baseia-se no falha cirúrgica além do RVU de alto grau, a dis-
fato de que a grande maioria das crianças têm função do trato urinário inferior, experiência do
resolução espontânea durante a fase de cresci- cirurgião e realização de injeção prévia. Após a
mento. De acordo com a Associação Americana segunda injeção endoscópica sem sucesso, deve
de Urologia (AUA), o refluxo vesicoureteral pode ser considerado o tratamento com cirurgia aber-
desaparecer espontaneamente em 90% dos ca- ta.
sos, no grau I, e 80%, no grau II, após cinco anos.
Já no refluxo grau III, a resolução espontânea é A cirurgia aberta convencional é indicada, prin-
mais frequente em pacientes de menor idade e cipalmente, para os pacientes refratários, sendo
nos casos unilaterais, e nos portadores de refluxo o reimplante ureteral a abordagem mais eficaz
vesicoureteral grau IV a resolução é de 45% nos para evitar novos episódios de ITU febril, especial-
casos unilaterais. Porém, é necessário atentar-se mente nos refluxos de alto grau. As complicações
aos preditores negativos de resolução espontâ- incluem a possibilidade de obstrução (2%) e re-
nea, como o grau do refluxo, lateralidade e pre- fluxo contralateral (9%). O princípio de todas as
sença de cicatriz renal. técnicas é criar um túnel submucoso mais lon-
go, de três a cinco vezes o diâmetro do ureter, na
O uso de antibióticos em baixa dose com intui- tentativa de reproduzir o mecanismo antirreflu-
to de prevenir infecção do trato urinário (ITU) em xo fisiológico de comprimir o ureter conforme a
crianças com RVU deve ser indicado em todos os pressão intravesical aumenta com o enchimento
lactentes e crianças que ainda não terminaram e micção.
o treinamento esfincteriano e que apresentem
Como a taxa de sucesso dos procedimentos é ###### REFERÊNCIAS:

alta, não se recomenda em geral a realização de
UCM de controle em todos os pacientes. A reali- 1. Tratado de pediatria / organização Sociedade
zação do exame está indicada naqueles pacien- Brasileira de Pediatria. - 5. ed. - Barueri [SP] : Ma-
tes que apresentem novos episódios de ITU febril nole, 2022.
e, possivelmente, nos pacientes com RVU de alto
grau tratados com procedimento endoscópico, 2. Manual de Uropediatria. Sociedade Brasileira
em que a taxa de sucesso é menor. de Pediatria. Disponível em: [https://www.sbp.
com.br/fileadmin/user\ _upload/Manual\ _Urope-
O enunciado questiona qual é o melhor método diatria-Final.pdf](https://www.sbp.com.br/filead-
de imagem para diagnóstico e classificação do min/user%5C_upload/Manual%5C_Uropediatria-
RVU e, como visto acima, o exame indicado é a -Final.pdf).
uretrocistografia miccional, que permite, além
do diagnóstico do RVU, a classificação entre os 3. Clinical presentation, diagnosis and course of
graus de I a V. primary vesicoureteral reflux. UpToDate, visto em
24/04/2023.

QUESTÃO 67.
O refluxo vesicoureteral pode ser primário, quan-
do congênito, ou secundário, quando associado a A desnutrição é uma condição clínica causada
alteração anatômica ou neurológica do trato uri- pela falta de ingestão ou de absorção de nutrien-
nário inferior. O diagnóstico e sua classificação é tes. A desnutrição primária grave em pediatria
realizada a partir da uretrocistografia miccional, e pode ser dividida ainda em duas formas prin-
segue conforme a seguir: grau I: o refluxo preen- cipais, a de Kwashiorkor e a de Marasmo, e sua
che o ureter, sem dilatação associada; grau II: o identificação é feita principalmente por meio da
refluxo preenche o ureter e o sistema coletor, sem diferenciação clínica entre elas. A respeito da des-
dilatação associada; grau III: o refluxo preenche e nutrição primária grave em pediatria, assinale a
dilata levemente o ureter e o sistema coletor, com alternativa que apresente uma característica re-
discreta dilatação dos cálices renais; grau IV: o relacionada principalmente à forma Marasmo.
fluxo preenche e dilata moderadamente o ureter,
A) Importante atrofia muscular e subcutânea,
o sistema coletor e os cálices renais, com discreta
com o desaparecimento da bola de Bichat.
tortuosidade do ureter; grau V: refluxo com dila-
tação grosseira do ureter, sistema coletor e cáli- B) Acomete principalmente crianças maiores de
ces renais, com tortuosidade ureteral importante 2 anos de idade.
e perda das impressões papilares. O tratamento C) Hepatomegalia.
pode seguir três modalidades principais: conser-
vador, cirúrgico e tratamento endoscópico, sendo D) Edema de membros inferiores.
a escolha terapêutica variável de acordo com as E) Deficiência dietética predominantemente
complicações e gravidade apresentada pelo pa- proteica.
ciente.
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: A Desnutrição Energético-Proteica (DEP) é con-

sequência do desbalanço entre demanda me-
**A - CORRETA. Uma das características mais
tabólica do indivíduo e a ingestão do paciente,
marcantes do Marasmo é a perda de gordura
resultando em déficit calórico e de macro e mi-
subcutânea e da massa muscular.**
cronutrientes cumulativo. Com o tempo, temos
B) INCORRETA. O Marasmo é mais prevalente em consequências como: emagrecimento, déficit
crianças com menos de 12 meses de idade. pondero-estatural e até prejuízo do desenvolvi-
mento neuropsicomotor. Na prática clínica pos-
C) INCORRETA. Hepatomegalia é um sinal clínico
suímos pacientes com DEP em dois principais
do Kwashiorkor por conta da esteatose hepáti-
espectros: os de causa primária por baixa inges-
ca associada ao quadro.
ta (pobreza extrema, insegurança alimentar) em
D) INCORRETA. O Marasmo é a forma clínica não crianças sem doenças associadas e os pacientes
edematosa da desnutrição aguda grave. com desnutrição relacionada a doenças (como
cardiopatias, encefalopatia crônica, entre outras).
E) INCORRETA. Pelos conceitos antigos, o
Kwashiorkor seria a forma com carência pro-
O diagnóstico da DEP, segundo a OMS, se dá por
teica maior. Hoje em dia há evidências de que
(em pacientes de 6 a 59 meses):
não existe diferença na ingesta proteica entre
as duas formas, ambas são deficientes. * Curva de peso/estatura para idade;
* Z escore entre -2 e -3: desnutrição moderada;

#### COMENTÁRIO:
* Z escore <-3: desnutrição grave;
A Desnutrição Calórico-Proteica é um grande
problema de saúde pública a nível global, prin- * Medida da circunferência do braço (melhor pre-
cipalmente em crianças abaixo de 5 anos de ida- ditor de mortalidade);
de. Estima-se que crianças desnutridas possuem
9,4x mais chances de morrer que crianças eutró- * entre 11,5 e 12,5cm: desnutrição moderada;
ficas. A maior prevalência global permanece em
* < 11,5cm: desnutrição grave;
países subdesenvolvidos e em desenvolvimento.
Nas últimas décadas, diante de investimentos
* Presença de edema nutricional: = desnutrição
governamentais em medidas para o combate da
grave.
pobreza e da insegurança alimentar, como o pro-
grama “Fome Zero”, o Brasil havia sido retirado do A desnutrição energético-proteica aguda grave
mapa mundial da fome da ONU (2014), com redu- possui duas formas clínicas principais:
ção significativa dos casos de desnutrição infantil
primária. Entretanto, nos últimos anos, principal- * Marasmo (forma não edematosa): apresenta-se
mente após o início da pandemia de COVID-19, clinicamente com redução profunda de massa
o número de pessoas em situação de pobreza muscular e gordura subcutânea. É mais frequen-
extrema e apresentando insegurança alimentar te em pacientes com menos de 12 meses de ida-
cresceu em níveis preocupantes, fazendo o Brasil de, porém pode ocorrer em qualquer faixa etária.
retornar ao mapa da fome em 2022. Dessa forma, Os sinais e sintomas clínicos podem ser:
a desnutrição infantil tem sido, novamente, cada
vez mais frequente na prática pediátrica, princi- * aspecto de distensão abdominal gasosa (perda
palmente em periferias de grandes centros urba- massa muscular abdominal);
nos e outras populações de risco (população in-
dígena em zona de garimpo ilegal, entre outros).
* anorexia/ aspecto de fome; * edema três cruzes (em face e/ou sinal cacifo po-
sitivo);
* apatia/ irritabilidade;
* falha no teste do apetite;
* fácies senil (perda da bola gordurosa de bichat
em maxila); * alguma complicação clínica presente; (ex: infec-
ções, hipoglicemia, letargia, desidratação grave,
* fontanela anterior deprimida; instabilidade hemodinâmica).
* olhos fundos; * todos os pacientes desnutridos menores de 6

meses.
* perda da elasticidade cutânea;
O tratamento hospitalar ao desnutrido grave é di-
* atraso global do desenvolvimento neuropsico-
vidido em 10 passos principais:
motor;
1. PASSO 1: Tratar e previnir: hipoglicemia
* diarreia crônica.
2. PASSO 2: Tratar e previnir: hipotermia
* Kwashiorkor ou Kwashiorkor-marasmático
(forma edematosa): mais letal que as outras for- 3. PASSO 3: Tratar desidratação e o choque séptico
mas clínicas da desnutrição. Mais prevalente
em crianças entre 1 a 3 anos de idade. Ocorre 4. PASSO 4: Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos
provavelmente por estresse oxidativo e disfun-
ção de bomba Na-K, levando a edema bilateral 5. PASSO 5: Tratar infecção (“presume-se que to-
e ascendente (pernas → membros superiores → das as crianças com desnutrição grave tenham
face). Atualmente, não há evidências de que o infecção que freqüentemente é sub-clínica -in-
déficit proteico seja maior na forma edematosa fecção oculta-, e devem receber antibioticotera-
(Kwashiorkor) que no Marasmo. Além do edema, pia desde o início do tratamento).
pode apresentar-se clinicamente com:
6. PASSO 6: Corrigir as deficiências de micronu-
* dermatose: lesões cutâneas hipo ou hiperpig- trientes - atenção para manifestações clínicas de
mentadas; hipovitaminose A (exceto ferro na fase de estabi-
lização).
* despigmentação capilar, com alteração de tex-
tura e por vezes linhas brancas horizontais (sinal 7. PASSO 7: Reiniciar alimentação cautelosamen-
da bandeira); te, em três fases: Estabilização, Reabilitação
* apatia/ irritabilidade; 8. (PASSO 8) e Acompanhamento (PASSO 10). To-

mando cuidado e seguindo protocolo para evitar
* perda do apetite; a Síndrome de Realimentação (marcada por hi-
pofosfatemia e hipocalemia, pode levar a insu-
* esteatose hepática/ hepatomegalia. ficiência cardíaca congestiva, convulsão, insufi-
ciência respiratória e morte).
O tratamento, mesmo do paciente desnutrido
grave, pode ser realizado ambulatorialmente 9. PASSO 9: Afetividade, estimulação, recreação e
quando não há complicações. O diagnóstico da cuidado.
desnutrição grave complicada e que exige inter-
nação hospitalar para tratamento é dado por: A questão apresentada é de resposta direta e
aborda conceitos gerais clínicos das formas gra- 4. Mehler, P. (2023). Anorexia nervosa in adults
ves de desnutrição, conforme visto acima. and adolescents: the refeeding syndrome. Wal-
tham, MA: UpToDate, 4.

QUESTÃO 68.
Tendo em vista o retorno do Brasil ao mapa da
fome no mundo da OMS em 2022, houve retorno Pediatra é chamado no alojamento conjunto para
de casos de desnutrição infantil tanto na prática avaliar um recém-nascido em sua sexta hora de
clínica, como também nas questões de prova. É vida. O bebê é filho de mãe diabética, adequado
muito importante a distinção entre as formas clí- para idade gestacional e foi nascido a termo. Na
nicas edematosa e não edematosa da desnutri- avaliação da equipe de enfermagem, o bebê se
ção aguda grave, pois a forma edematosa é mais apresentava hipoativo e com sucção débil. Reali-
letal. Além disso, é importante lembrar que um zada glicemia capilar com resultado de 38 mg/dL.
dos últimos passos do tratamento ao desnutrido Nesse momento a conduta apropriada é:
grave internado é a realimentação. Primeiro esta-
bilizamos todos os distúrbios presentes, somente A) Prescrever 2 mL/kg de glicose a 10% intrave-
depois, e com muita cautela, reiniciamos a ali- nosa em bolus. Realizar controle de glicemia
mentação, a fim de evitar a temida “Síndrome de capilar após.
Realimentação” que pode ser fatal. B) Oferecer leite materno enquanto aguarda
confirmação do valor de glicemia através de
dosagem sérica.
###### REFERÊNCIAS: C) Oferecer fórmula láctea e ampliar investigação
para sepse neonatal precoce.
1. Tratado de pediatria / organização Sociedade
D) Solicitar ecocardiograma para descartar car-
Brasileira de Pediatria. - 5. ed. - Barueri [SP] : Ma-
diopatia congênita, já que o bebê se encontra
nole, 2022
em um período de hipoglicemia fisiológica.
2. FAO, FIDA, OMS, PMA y UNICEF. 2022. El esta- E) Solicitar triagem infecciosa.
do de la seguridad alimentaria y la nutrición en
el mundo 2022. Adaptación de las políticas ali- #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:
mentarias y agrícolas para hacer las dietas salu-
dables más asequibles. Roma, FAO. [https://doi. **A) CORRETA. A criança com hipoglicemia sin-
org/10.4060/cc0639es](https://doi.org/10.4060/ tomática deve ser encaminhada à UTI neona-
cc0639es) tal, receber um push de glicose e ser mantida
com soro de manutenção apenas com veloci-
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Aten- dade de infusão de glicose para tratamento
ção à Saúde. Coordenação Geral da Política de de suporte.**
Alimentação e Nutrição. Manual de atendimento
da criança com desnutrição grave em nível hos- B) INCORRETA. A oferta de leite materno será in-
pitalar / Ministério da Saúde, Secretaria de Aten- dicada nos casos de hipoglicemia assintomática
ção à Saúde, Coordenação Geral da Política de com valores não indicativos de correção endove-
Alimentação e Nutrição – Brasília: Ministério da nosa de glicose.
Saúde, 2005. 144 p. – (Série A. Normas e Manuais
C) INCORRETA. A fórmula poderá ser uma opção
Técnicos)
à refratariedade da hipoglicemia corrigida com
aleitamento materno. Caso a criança evolua com * RN até 48 horas de vida: 47 mg/dL de acordo
outras sintomatologias e apresente fatores de com a Academia Americana de Pediatria (AAP) e
risco para infecção, deve-se expandir a hipótese 50 mg/dL de acordo com a Sociedade de Endo-
diagnóstica para sepse neonatal. crinologia Pediátrica Americana (PES);
D) INCORRETA. Sinais de baixo débito sistêmico * RN com mais de 48 horas de vida: há resultados
ou cianose devem ser sempre direcionadas aos conflitantes sobre a definição de um nível alvo de
casos de cardiopatias estruturais e investigadas glicemia de segurança. Atualmente, um limite
com ecocardiograma. A hipoglicemia pode ser aceitável para este grupo ainda é considerado 60
decorrente dos distúrbios do RN com fator de mg/dL;
risco para hipoglicemia transitória, assim como
pode ser associado a cardiopatia que determi- * Após 72 horas de vida: 70 mg/dL de acordo com
na hipoglicemia mais refratária, uma vez que há AAP e PES.
consumo de glicose em maior demanda nestas
Antes do nascimento, o feto recebe glicose de for-
crianças.
ma contínua, pois atravessa a placenta por difu-
E) INCORRETA. A triagem infecciosa não deve ser são facilitada proveniente da circulação materna.
solicitada apenas nos casos onde há hipoglice- Durante o trabalho de parto e o parto, a secreção
mia isolada sem outros fatores de risco associado. de hormônios como glicocorticoides e cateco-
laminas aumenta as concentrações da glicemia
fetal. O controle da regulação glicêmica ocorre
pela conjunção de várias vias metabólicas, como
#### COMENTÁRIO:
a glicogenólise, gliconeogênese, oxidação de áci-
Os recém-nascidos apresentam risco aumentados graxos mitocondriais e cetogênese, que são
do de hipoglicemia em relação aos adultos, por controladas por vários hormônios, dentre eles o
conta da elevada taxa de utilização de glicose glucagon, epinefrina, cortisol e GH.
em função de possuírem uma massa cerebral
Estes hormônios contrarreguladores estimulam
proporcionalmente maior com relação ao tama-
a glicogenólise e a gliconeogênese apresentan-
nho corporal. Portanto, a hipoglicemia é o distúr-
do ação hiperglicemiante e também lipolítica,
bio metabólico mais frequente nos neonatos. A
liberando ácidos graxos livres para a circulação,
grande preocupação em relação aos episódios de
que podem ser utilizados como substratos ener-
hipoglicemias prolongadas ou recorrentes, são as
géticos por alguns tecidos como o músculo, ou
consequências neurológicas que podem se de-
ser encaminhados ao fígado onde serão oxidados
senvolver a longo prazo.
em corpos cetônicos. Além de estimular a oxida-
A definição de hipoglicemia permanece contro- ção dos ácidos graxos e a formação dos corpos
versa em neonatos. De acordo com o Documento cetônicos, os hormônios contrarreguladores tam-
Científico de Endocrinologia da Sociedade Brasi- bém aumentam a taxa de produção hepática de
leira de Pediatria, lançado em 2022, hipoglicemia glicose defendendo o organismo da hipoglice-
neonatal pode ser definida como a condição in- mia. RNT e amamentados ao seio têm glicemias
dividualizada em que a concentração de glicose mais baixas, mas concentrações mais altas de
plasmática é baixa o suficiente para causar sinto- corpos cetônicos do que bebês alimentados com
mas e/ou sinais de disfunção cerebral. fórmula. Acredita-se que crianças amamentadas
toleram valores menores de glicemia, sem mani-
Em RN sintomáticos, a hipoglicemia é definida festação clínica ou sequelas de hipoglicemia por
quando a glicemia plasmática é inferior a um li- conta da cetogênese.
mite que varia com diferentes diretrizes, sem ha-
ver consenso:
A hipoglicemia neonatal é classificada em dois mL/kg de glicose a 10% (200 a 400 mg/kg), segui-
grupos: do de infusão contínua de solução glicosada com
VIG de 5 a 8 mg/kg/minuto (80 a 100 mL/kg/dia);
* Transitória (duração de algumas horas até 3 dias)
* Já para o RN de risco com hipoglicemia assin-
* Persistente (duração maior que 3 dias). tomática, o tratamento vai consistir no aumento
da frequência de alimentação, apoiando o aleita-
A triagem de rotina com a glicemia capilar não é
mento materno. Para facilitar, dividiremos a con-
necessária em RN a termo saudáveis após uma
dição ocorrendo em até 4 horas de vida e após 4
gestação e parto normais. A concentração de gli-
horas de vida. Nas primeiras 4 horas de vida, ali-
cose no sangue só deve ser medida naqueles que
mentação na primeira hora e glicemia 30 minu-
tenham manifestações clínicas ou que tenham
tos após a primeira dieta. Se glicemia inicial me-
fatores de risco para hipoglicemia, de acordo com
nor que 25 mg/dL, repetir dieta + gel de dextrose
os mecanismos fisiopatológicos:
40% e repetir glicemia após 1 hora - se menor que
25 mg/dL, glicose EV, se entre 25-40 mg/dL, rea-
* Estoques baixos de glicogênio hepático e/ou
limentar ou glicose EV se necessário. Agora, se a
oferta inadequada de aminoácidos e lipídeos
hipoglicemia ocorrer entre 4h e 24h de vida, dieta
para neoglicogênese: Prematuridade; RN PIG;
a cada 2-3h com glicemia antes de cada dieta. Se
RCIU; atraso na alimentação/baixa oferta calórica;
glicemia <35 mg/dL, repetir dieta + gel de dextro-
* Consumo aumentado e/ou redução da produ- se 40% e glicemia após 1h. Se glicemia <35 mg/dL,
ção de glicose: Asfixia; Sepse/choque; Hipotermia; glicose EV, se glicemia entre 35-45 mg/dL, reali-
Policitemia; Uso de betabloqueadores pela mãe; mentar ou glicose EV se necessário.
* Hiperinsulinismo: RN de mãe diabética; GIG; * Antes das dietas, a glicemia esperada é maior
Síndrome de Beckwith-Wiedemann; Hiperinsu- ou igual a 45 mg/dL.
linismo congênito; Uso de medicamentos β2-a-
Sinais e sintomas de hipoglicemia no período
gonistas pela mãe (terbutalina); Tumores produ-
neonatal tendem a ser inespecíficos, incluindo
tores de insulina (nesidioblastose, carcinoma de
tremores, irritabilidade, sucção débil, letargia, ta-
células das ilhotas pancreáticas);
quipneia, cianose e hipotermia, que podem estar
* Deficiências hormonais e EIM associados também a outras condições tais como
sepse, desconforto respiratório, cardiopatias.
A PES recomenda que os RN que se mantiveram
com glicemia menor que 60 mg/dL, após 48 ho- O enunciado nos trouxe um RN termo, filho de
ras de vida, devam ser investigados (final do pe- mãe diabética, que se apresentava com sucção
ríodo de transição). débil e hipoatividade na vigência de hipoglice-
mia, ou seja, um quadro sintomático. Nestes ca-
O objetivo do tratamento da hipoglicemia é nor- sos, o tratamento deve ser push de glicose em
malizar os valores de glicose plasmática. Nos RN leito de UTI neonatal com manutenção das taxas
pré termo tardio (de 34 a 36 semanas e 6 dias), RN de infusão de glicose para suporte glicêmico.
PIG, filho de mãe diabética e RN GIG, dividimos
em Sintomáticos e Assintomáticos.
* O tratamento com glicose endovenosa será uti-

lizado para os RN com hipoglicemia sintomática
e que se apresentem com glicose capilar/plasmá-
tica menor que 40mg/dL. A dose deve ser de 2 a 4
#### TAKE HOME MESSAGE:: ###### REFERÊNCIAS:
* A hipoglicemia neonatal pode ser classificada 1. Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de

em transitória e persistente. A transitória é aquela Pediatria - 5ª Edição.
que ocorre antes dos 3 dias de vida e tem, ainda,
forte influência materna, como as comorbidades 2. Liberatore Junior RDR, Martinelli Junior, CE.
e uso de medicações. Já as formas persistentes, Hipoglicemia hiperinsulinêmica da infância. Arq
serão aquelas em que o RN necessitará de cor- Bras Endocrinol Metab. 2011;55(3):177-83.
reção endovenosa de glicose, com manutenção
3. Departamento Científico de Endocrinologia
com altas taxas de infusão de glicose e serão sub-
(2019-2021), Sociedade Brasileira de Pediatria - Hi-
metidos a investigação laboratorial. São condi-
poglicemia Neonatal
ções patológicas que requerem intervenção para
redução de sequelas neurológicas a longo prazo.
A PES recomenda que os RN que se mantiveram
com glicemia menor que 60 mg/dL, após 48 ho- QUESTÃO 69.
ras de vida, devam ser investigados (final do pe-
ríodo de transição). O objetivo do tratamento da A anemia ferropriva é causada pela deficiência de
hipoglicemia é normalizar os valores de glicose ferro no organismo e é a anemia mais comum na
plasmática. Nos RN pré termo tardio (de 34 a 36 infância. O diagnóstico laboratorial geralmente é
semanas e 6 dias), RN PIG, filho de mãe diabética realizado por meio do hemograma e da análise
e RN GIG, dividimos em Sintomáticos e Assinto- da cinética do ferro. Quais são as alterações labo-
máticos. O tratamento com glicose endovenosa ratoriais mais comumente associadas à anemia
será utilizado para os RN com hipoglicemia sinto- ferropriva?
mática e que se apresentem com glicose capilar/
plasmática menor que 40mg/dL. A dose deve ser A) Aumento do volume corpuscular médio (VCM)
de 2 a 4 mL/kg de glicose a 10% (200 a 400 mg/ e redução da capacidade total de ligação de
kg), seguido de infusão contínua de solução gli- ferro.
cosada com VIG de 5 a 8 mg/kg/minuto (80 a 100 B) Redução da hemoglobina corpuscular média
mL/kg/dia). Já para o RN de risco com hipoglice- (HCM) e aumento do índice de saturação de
mia assintomática, o tratamento vai consistir no transferrina.
aumento da frequência de alimentação, apoian-
C) Aumento da capacidade total de ligação de
do o aleitamento materno. Para facilitar, dividi-
ferro e redução do índice de saturação da
remos a condição ocorrendo em até 4 horas de
transferrina.
vida e após 4 horas de vida. Nas primeiras 4 horas
de vida, alimentação na primeira hora e glicemia D) Aumento da amplitude de distribuição dos
30 minutos após a primeira dieta. Se glicemia ini- eritrócitos (RDW) e redução da capacidade to-
cial menor que 25 mg/dL, repetir dieta + gel de tal de ligação de ferro.
dextrose 40% e repetir glicemia após 1 hora - se E) Redução do volume corpuscular médio (VCM)
menor que 25 mg/dL, glicose EV, se entre 25-40 e aumento do índice de saturação da transfer-
mg/dL, realimentar ou glicose EV se necessário. rina.
Agora, se a hipoglicemia ocorrer entre 4h e 24h
de vida, dieta a cada 2-3h com glicemia antes de
cada dieta. Se glicemia <35 mg/dL, repetir dieta +
gel de dextrose 40% e glicemia após 1h. Se glice- A) INCORRETA. A anemia por carência de ferro
mia <35 mg/dL, glicose EV, se glicemia entre 35-45 diminui o tamanho dos eritrócitos formados,
mg/dL, realimentar ou glicose EV se necessário. com redução do volume corpuscular médio.
Além disso, também temos aumento da capa-

cidade total de ligação de ferro.
B) INCORRETA. A HCM em geral está reduzida na
anemia ferropriva por déficit na formação da
hemoglobina pela carência de ferro. Já o índi-
ce de saturação de transferrina está reduzido.
**C - CORRETA - Aumento da capacidade total
de ligação de ferro e redução do índice de sa-
turação da transferrina são alterações labora-
toriais comumente associadas à anemia fer-
ropriva. A capacidade total de ligação de ferro
é aumentada devido à redução dos níveis de
ferro circulante, enquanto o índice de satura-
ção da transferrina diminui devido à diminui-
ção da quantidade de ferro ligado a essa pro-
teína transportadora.**
D) INCORRETA. O RDW realmente é elevado pois

a deficiência de ferro pode levar à formação de
hemácias menores ou de tamanho habitual
ao mesmo tempo, portanto a diferença entre
o tamanho dos eritrócitos é aumentada. En-
tretanto, a capacidade total de ligação de ferro
é AUMENTADA em caso de anemia ferropriva.
A anemia ferropriva é a mais comum entre as ane-
E) INCORRETA o VMC realmente é reduzido, en-
mias do mundo, sendo que as anemias de forma
tretanto o índice de saturação de transferrina
geral acometem até 1 ⁄ 3 da população mundial,
é baixo.
estando entre as doenças mais prevalentes em
todo o mundo. No Brasil, a anemia é considerada
um problema de saúde pública uma vez que é
#### COMENTÁRIO:
prevalente em até 25% da população.
Por definição, anemia é a concentração e Hemo-
A “anemia fisiológica” ocorre nas primeiras 6 a
globina ou de total de eritrócitos em 2 desvios
12 semanas de vida (segundo ao quarto mês),
padrão abaixo da média da população normal de
acontecendo por queda da concentração de he-
mesma faixa etária e sexo. Dessa forma, na pedia-
moglobina fetal em decorrência da sua duração
tria temos tabelas específicas de acordo com a
média. Essa queda leva a menor oxigenação teci-
faixa etária do paciente para diagnóstico adequa-
dual, com subsequente incremento da produção
do de anemia (Tabela 1).
de eritropoetina e nova regularização dos níveis
hematimétricos nas semanas seguintes. Os va-
lores considerados normais de hemoglobina po-
dem chegar ao vale de 9g/dL, com recuperação
sem necessidade de tratamento. Essa queda fi-
siológica da Hb não possui relação com ferrope-
nia, e sim do ciclo natural de produção e tipos de
hemoglobina formada em cada fase da vida.
O pico de incidência das anemias ferroprivas são Ao invés de simplesmente memorizar os valores
durante os períodos de maior crescimento e de- acima, é mais vantajoso compreender o que cada
senvolvimento da infância, como por exemplo um significa para, assim, facilitar o diagnóstico,
nos primeiros três anos de vida e no estirão da não só da anemia ferropriva, mas também de
adolescência. A maior causa de sua ocorrência seus principais diagnósticos diferenciais. Os reti-
é a carência nutricional por diversas causas: au- culócitos, por exemplo, representam a atividade
mento da ingesta de alimentos ultraprocessa- medular (altos = produção medular adequada ou
dos de baixo valor nutricional, baixa ingestão de aumentada), dessa forma, quando estamos dian-
carne ou vegetarianismo sem acompanhamento te de uma anemia carencial falta substrato para
nutricional adequado, ingestão excessiva de leite produção de hemoglobina e, por consequência,
de vaca integral e derivados após os 12 meses de novas células da linhagem eritrocitária, dessa for-
idade (>600ml/dia) ou mesmo em situações de ma é esperado que os eritrócitos estejam reduzi-
carência nutricional global por insegurança ali- dos na carência de ferro.
mentar/ fome. Além disso, também podemos ter
anemias ferroprivas por sangramentos (sangue O Índice de saturação de transferrina, por sua vez,
oculto nas fezes por verminoses, doença inflama- é referente ao transporte de íons ferro por cada
tória intestinal, menometrorragia, etc.), déficit de molécula de transferrina, ou seja, o quanto cada
absorção de ferro enteral, entre outros. molécula está saturada ou “ocupada” por íons de
ferro. Dessa forma, se temos pouco ferro no orga-
O diagnóstico da anemia ferropriva pode ser nismo, nossas moléculas de transferrina estarão
dado na grande maioria dos casos com análise transportando pouco ferro em cada uma. É por
de hemograma completo e do perfil de ferro, isso que temos a saturação de transferrina baixa
conforme valores descritos abaixo (esperados em diante de uma anemia ferropriva. Já a capacida-
caso de anemia por deficiência de ferro): de total de ligação de ferro (TIBC) é referente aos
sítios de ligações das moléculas de transferrina
* Massa eritrocitária: baixa (= eritrócitos/ eritróci- disponíveis para a ligação dos íons de ferro. As-
tos totais ou hemácias); sim, diante de pouco ferro teremos muitos loci
disponíveis, com um TIBC elevado.
* Hb/ Ht: baixos (conforme faixa etária);
Uma analogia para facilitar a interpretação da sa-
* Reticulócitos: baixos (<2%);
turação de transferrina e da capacidade total de
ligação de ferro (TIBC) seria observar que a trans-
* VCM: baixo (<80);
ferrina funciona como um veículo de transporte
* RDW ou índice de anisocitose: alto (>15); (como um ônibus), sendo os íons de ferro os seus
“passageiros”. A saturação de transferrina seria a
* Ferritina: baixa (<20) obs: pode estar normal ou sua ocupação do veículo (cheio ou vazio) e a ca-
aumentada em vigência de infecção ou inflama- pacidade total de ligação de ferro seriam os as-
ção associados; sentos totais disponíveis.
* Ferro sérico: baixo (<30); Além disso, o diagnóstico pode ser confirmado
por incremento de Hb e aumento de reticulócitos
* Índice de Saturação de Transferrina: baixo (<12- após início do tratamento com suplementação
15%); de ferro e eletroforese de hemoglobina normal.
* Capacidade total de ligação de ferro (TIBC): alto O tratamento na infância é realizado via enteral
(>450). com o equivalente a 3-6mg/kg/dia de ferro ele-
mentar, inicialmente por 12 semanas, sendo que
as principais formulações de ferro do mercado ###### REFERÊNCIAS:

possuem:
* Sulfato ferroso: 25mg de ferro elementar por mL Brasileira de Pediatria. - 5. ed. - Barueri [SP] : Ma-
(1,25mg/gota); nole, 2022
* Glicinato férrico 50mg de ferro elementar por 2. Powers, J. M., & Mahoney, D. H. (2021). Iron defi-
mL (2,5mg/gota); ciency in infants and children< 12 years: Screening,
prevention, clinical manifestations, and diagnosis.
* Ferropolimaltose gotas: 100mg de ferro elemen-
UpToDate. Acesso em 17 de abril de 2023. Dispo-
tar por mL (5mg/gota);
nível em: [https://www.uptodate.com/contents/
iron-def iciency-in-infants-and-children-less-
* Sacarato de Hidróxido férrico (EV): 20mg Fe por
-than12-years-screening-prevention-clinical-ma-
mL.
nifestations-and-diagnosis?search=anemia%20
A pergunta, em si, nesse caso segue o padrão de ferropriva&source=search\ _result&selectedTi-
respostas diretas, na qual precisamos lembrar tle=1\~150&usage\ _type=default&display\ _rank=1#]
do diagnóstico laboratorial da anemia ferropriva (https://www.uptodate.com/contents/iron-de-
para acertarmos o gabarito. f iciency-in-infants-and-children-less-than-
12-years-screening-prevention-clinical-mani-
festations-and-diagnosis?search=anemia%20
ferropriva&source=search%5C_result&selec-
#### TAKE HOME MESSAGE:: tedTitle=1%5C~150&usage%5C_type=default&dis-
play%5C_rank=1#)
* A anemia ferropriva é uma anemia microcítica
(VCM baixo) e carencial (Fe baixo, reticulócitos
reduzidos). O número total de eritrócitos produ-
QUESTÃO 70.
zidos também é baixo pois a produção medular
está deficitária, diferente do que ocorreria nas ta-
Manter uma boa higiene oral e consultas regula-
lassemias, seu principal diagnóstico diferencial.
res ao odontopediatra desde o momento em que
Nas questões de prova: atenção para os exames
o bebê tenha seus primeiros dentes de leite per-
laboratoriais que confirmam anemia ferropriva
mitirá o acompanhamento do desenvolvimento
(em negrito no texto acima), além de fatores de
de toda região orofacial e uma boa saúde bucal
risco apresentados pelo enunciado: faixa etária,
ao longo da infância. A A respeito desse tema, as-
alto consumo de leite após 1 ano de idade, des-
sinale a alternativa correta.
mame precoce, uso de leite de vaca integral no
primeiro ano de vida, baixo consumo de carnes e
A) Antes de os dentes aparecerem, o bebê que
verduras, a não realização de profilaxia de 6m a 2
recebe apenas o aleitamento materno não ne-
anos de idade, entre outros. Diante de um quadro
cessita de limpeza da boca.
parecido com anemia ferropriva sem resposta ao
tratamento com ferro em dose adequada, lem- B) O excesso de alimentos processados e que
brar das talassemias. contêm açúcar pode levar à obesidade e à dia-
betes mellitus, porém tem pouca influência
quando se trata de saúde bucal.
C – A escovação deve ser iniciada somente após o
aparecimento dos dentes permanentes, usan-
do escova e pasta de dentes com flúor.
D) Os bicos de chupeta anatomicamente iguais recomenda primeira visita ao odontologista por

ao bico do peito materno são melhor aceitos, volta de 1 ano de idade, além de estimular a saúde
pois não alteram o crescimento e o desenvol- oral nas consultas de puericultura com pediatra.
vimento orofacial infantil.
Ao nascimento, devemos observar se não há mal-
E) A presença de flúor no creme dental deve ocor-
formações craniofaciais ou lesões que possam
rer somente quando a criança já tiver aprendi-
atrapalhar o desenvolvimento craniofacial. Em
do a cuspir o produto da escovação. Enquanto
recém nascidos sem dentição não há necessi-
isso não acontece, devem ser utilizadas pastas
dade de limpeza da cavidade oral após mama-
sem flúor.
das, principalmente se em aleitamento materno
exclusivo. A realização de sucção não nutritiva é
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: comportamento esperado em recém nascidos,
**A - CORRETA. Não há recomendação para lim- seja de dedos ou chupetas. Nenhum tipo de
peza de cavidade oral após mamadas em re- chupeta ortodôntica previne o risco de má-oclu-
cém nascidos sem dentes natais ou neona- são oral, se mantido o uso após surgimento dos
tais.** primeiros dentes. O hábito de sucção de dedos
também predispõe à malformação oral e é mais
B) INCORRETA. Os açúcares simples são os ali- correlacionado com persistência do hábito até
mentos mais cariogênicos além de provoca- idades avançadas (4-5 anos de idade) quando
rem obesidade e diabetes quando consumi- comparado à sucção de chupetas.
dos em excesso. Seu uso deve ser reduzido
sempre que possível e realizada a escovação Conforme surgem os primeiros dentes, o foco
após seu consumo. odontológico nas consultas de puericultura deve
ser dado à prevenção de cáries por meio de es-
C) INCORRETA. A escovação é recomendada des-
covação e orientações dietéticas. Os açúcares
de o surgimento do primeiro dente decíduo
simples como glicose e frutose são considerados
(“de leite”), não somente após os dentes per-
mais cariogênicos que os demais carboidratos.
manentes.
Seu uso deve ser reduzido ou evitado sempre que
D) INCORRETA. Toda sucção não nutritiva (dedos, possível, tomando principal cuidado com lanches
chupetas) está relacionada à malformação ou “mamadeiras” antes de dormir, visto que a fal-
orofacial no desenvolvimento, principalmente ta de escovação após o consumo de alimentos ri-
se seu uso permanece após o surgimento dos cos em açúcares é fator predisponente de cáries.
primeiros dentes. Não há evidência científica
que chupetas “ortodônticas” causem menos A escovação dos dentes deve ser iniciada assim
malefício quando comparadas às chupetas de que o primeiro dente decíduo (“de leite”) surge. É
bico tradicional. indicado o uso de pasta de dente com flúor desde
o início, o que muda com o tempo é a quantidade
E) INCORRETA. Desde quando iniciamos a escova-
utilizada. Para crianças que ainda não cospem a
ção o creme dental com flúor já é recomendado.
pasta, é indicado utilizar quantidade equivalente
a um grão de arroz. Para os que já conseguem eli-
minar a pasta sem engolir, recomenda-se a utili-
#### COMENTÁRIO:
zação de quantidade similar à um grão de ervilha.
A promoção da saúde bucal na infância é reco-
Pergunta simples e direta, reúne os principais
mendada desde o pré-natal materno, a fim de esti-
temas de odontopediatria pertinentes ao pedia-
mular os bons hábitos e exemplo familiar, além de
tra, com orientações que devem ser fornecidas
promover tratamento materno adequado. A AAP
aos seus pacientes em consultas de puericultura.
Sem grandes mistérios. informada de que seu filho:
A) Não poderia tomar a vacina, pois já havia ultra-

passado a idade máxima para a segunda dose.
B) Poderia tomar a segunda dose até a idade de
A promoção à saúde bucal faz parte da consul- 5 meses e 29 dias.
ta pediátrica. Lembrar que só devemos come- C) Poderia tomar a segunda dose até a idade de
çar a limpar cavidade oral após o surgimento do 6 meses e 29 dias.
primeiro dente, com escova macia e pasta com
D) Poderia tomar a segunda dose até a idade de
flúor. Nenhuma chupeta comprovadamente re-
7 meses e 29 dias.
duz o risco de malformações do desenvolvimento
facial, porém seu uso pode reduzir risco de morte E) Poderia tomar a segunda dose em qualquer
súbita do lactente e é associado a mais sucesso idade.
na parada precoce de sucção não nutritiva que
quando comparado à sucção de dedos (se pro- #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:
longa por mais anos). Se optado por seu uso, a
A) INCORRETA. Aos 5 meses de vida, já tendo
chupeta deve ser oferecida somente antes de co-
recebido a primeira dose corretamente, o
chilos ou do sono à noite e seu uso deve ser des-
paciente sem outras contraindicações ainda
continuado por volta de 1 ano de idade para evitar
pode receber segunda dose de imunização
má oclusão da cavidade oral, atraso de fala, den-
contra rotavírus.
tre outras complicações.
B) INCORRETA. Mesma justificativa da letra ‘D”.
C) INCORRETA. Mesma justificativa da letra ‘D”.
**D - CORRETA. A segunda dose da vacina pode
ser aplicada até 7 meses e 29 dias de idade.**
Brasileira de Pediatria. - 5. ed. - Barueri [SP] : Ma- E) INCORRETA. Tanto a primeira quanto a segun-
nole, 2022 da dose da vacina contra rotavírus possuem
idade máxima para aplicação, não sendo reali-
2. Nowak, A. J., & Warren, J. J. (2022). Preventive
zadas após data limite.
dental care and counseling for infants and young
children. UpToDate.
COMENTÁRIO:
3. Novak, A. J., & Warren, J. J. (2022). Oral habits
and orofacial development in children. UpToDate. Calendário de Vacinação Brasileiro - 2022 (Progra-
ma Nacional de Imunização - “PNI” - Ministério da
Saúde, adaptado).
QUESTÃO 71.
A mãe de um paciente de 5 meses de vida per-

cebeu, enquanto conferia o calendário de vacina-
ção de seu filho, que ele ainda não havia tomado
a segunda dose da vacina contra o rotavírus (mo-
novalente). Ligou imediatamente para a unidade
básica de saúde mais próxima de sua casa e foi
Sobre as particularidades da vacinação contra dose de 7 meses e 29 dias.

Rotavírus:
Em caso de vômito ou regurgitação logo após a
É uma vacina via oral, composta por vírus vivo aplicação, não é recomendado repetir a dose do
atenuado. Dessa forma, não deve ser utilizada em imunizante.
pacientes imunossuprimidos nem em pacientes
imunocompetentes durante internações hospi- A questão traz um caso clínico sucinto, para ilus-
talares. trar um conceito frequentemente cobrado nas
provas de residência quando o tema é imuniza-
Nas vacinas atualmente disponibilizadas, não há ção: particularidades da vacinação contra rotaví-
relato de aumento de casos de intussuscepção in- rus. Devido aos efeitos colaterais observados em
testinal. Entretanto, em pacientes que já tiveram formulações antigas da vacina, ela possui datas
episódio prévio de intussuscepção ou pacientes bem estabelecidas de vacinação, não sendo rea-
portadores de malformações congênitas do trato lizada após idade limite. Por conta disso, acaba
gastrointestinal, a vacina não deve ser aplicada. sendo uma vacina frequentemente ausente em
pacientes com muitas ou prolongadas interna-
Deve ser aplicada aos 2 meses e aos 4 meses de ções nos primeiros meses de vida.
idade, sendo a idade máxima para aplicação da
primeira dose de 3 meses e 15 dias e da segunda
#### TAKE HOME MESSAGE:: #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:

A) INCORRETA - Como diagnóstico diferencial
* Particularidades da vacinação contra Rotaví-
podemos citar a Epifisiólise do quadril ou des-
rus: não pode ser aplicada em: imunossuprimido,
lizamento posterior da epífise da cabeça femo-
em criança durante internação hospitalar, em
ral, pelo enfraquecimento da placa epifisária. é
pacientes que já tiverem intussuscepção intesti-
consequência de fatores mecânicos e endocri-
nal ou em pacientes com malformação do trato
nológicos. A doença incide preferencialmen-
gastrointestinal. Possui idade máxima para apli-
te entre 10 e 16 anos nos meninos. Acomete
cação! (1ª dose-> 2m até 3m15d e 2ª dose 4m até
mais o lado esquerdo, em comparação com o
7m29d). Não vacinar novamente em caso de vô-
direito (há bilateralidade em 60% dos casos).
mito após aplicação (vacina de vírus vivo atenua-
Existe a apresentação aguda (< 3 semanas),
do, via oral).
geralmente associada a um trauma, que não
costuma levar a fratura do local, ocasionando
dor forte no quadril, impedindo deambulação
###### REFERÊNCIAS: e dificultando exame físico. Já a apresentação
crônica (> 3 semanas), sem relato de trauma, é
1. Tratado de pediatria / organização Sociedade a mais comum e o primeiro sintoma é a claudi-
Brasileira de Pediatria. - 5. ed. - Barueri [SP] : Ma- cação, sentindo dor na lateral do quadril, irra-
nole, 2022 diando para nádega e joelho. Ao exame físico
o paciente mantém o membro inferior afetado
em postura de rotação externa.
QUESTÃO 72. O diagnóstico pode ser confirmado com radio-
grafia simples (sinal de Trethowan - deslizamento
Um paciente de 13 anos de idade procurou aten- - linha de Klein não atravessa a cabeça femoral).
dimento em pronto-socorro referindo claudica- O tratamento é cirúrgico com objetivo de fechar
ção e dor associada à limitação da abdução do a placa epifisária, prendendo o colo femoral à epí-
quadril à esquerda, há cinco dias. A mãe nega fise, impedindo a progressão do deslizamento. O
que o paciente tenha apresentado trauma ou padrão-ouro é a fixação in situ.
qualquer outro sintoma associado. Após ter rea-
lizado uma radiografia de quadril, foi identifica- **B - CORRETA - O caso descrito acima é compa-
da imagem de hipotransparência subcondral em tível com o diagnóstico de doença de Legg-
forma de “crescente” (sinal de Caffey) na região -Calvé-Perthes, ou seja uma necrose avascu-
medial da epífise, por provável necrose avascular lar idiopática da epífise proximal do fêmur
da epífise femoral, conforme consta no laudo. O em crescimento. Observamos um menino na
provável diagnóstico nesse caso é de: faixa etária de 13 anos, com queixa de dor em
quadril associado a claudicação e limitação
A) Epifisiólise. da abdução do quadril, sem história de trau-
B) Doença de Legg-Calvé-Perthes. ma. Ao raio-x verificamos o sinal de crescente,
típico da doença, encontrado na fase de frag-
C) Doença de Osgood-Schlatter. mentação.**
D) Displasia do desenvolvimento do quadril.
C) INCORRETA - Entre as causas orgânicas mais
E) Doença de Sever. comuns de dor na região anterior do joelho
está aquela localizada na tuberosidade an-
terior da tíbia, onde se insere o ligamento
patelar. Conhecida como doença de Osgood- manobras não tem mais efeitos, devendo procu-
-Schlatter. Definida como epifisite (inflamação rar outros sinais como limitação da abdução do
da epífise de tração), resultado de um proces- quadril, sinal de Galeazzi, teste de Klisic, teste de
so contínuo de microtraumas por tração ou Trendelenburg (> 12 meses). Para diagnóstico, o
esforços constantes, sendo mais frequentes USG é o exame de escolha, mas importante res-
em meninos entre 10 e 15 anos. O diagnóstico saltar que no período neonatal é preferível o exa-
é clínico e manifesta-se com dor na região an- me físico, devido ao elevado índice de falso-posi-
terior do joelho, que pode se apresentar como tivos do USG. O tratamento consiste em manter
tumoração. Dor que piora com a digitopressão congruência entre a cabeça do fêmur e o acetá-
e é agravada por atividades físicas. A avaliação bulo. Nos RN e < 6 meses utiliza-se o suspensó-
radiológica em incidência lateral pode mostrar rio de Pavlik por 6 semanas. De 6 meses a 2 anos
fragmentação da tuberosidade tibial e edema realiza-se redução fechada sob anestesia geral
de partes moles. A doença é autolimitada e o associado a colocação de gesso por 12 semanas.
tratamento conservador com repouso por 2 Acima de 2 anos, está indicada a redução cruen-
semanas, crioterapia, analgésicos e AINES. ta. A principal complicação das correções feitas
de forma inadequada é a necrose avascular da
D) INCORRETA - A displasia do desenvolvimen-
cabeça femoral.
to do quadril (DDQ) refere-se ao espectro de
imaturidade do desenvolvimento da articula-
E) INCORRETA - A doença de Sever acomete a
ção do quadril; uma condição na qual existe
região dos pés. É caracterizada por dor mo-
uma relação anormal entre a cabeça femoral
derada ou intensa na tuberosidade posterior
e a cavidade acetabular. Variam de condições
do calcâneo. A faixa etária em que ocorre com
clínicas que vão desde a instabilidade clínica
frequência é entre 9 e 11 anos nos meninos e
da articulação coxofemoral, passando pela
entre 8 e 10 anos nas meninas. História de hi-
persistente inclinação do teto acetabular, até
persensibilidade, frequentemente ligada às
a perda parcial do contato (subluxação), que
atividades esportivas, e dor deflagrada pela
progride até a perda total, conhecida como lu-
palpação da face posteromedial do calcâneo.
xação articular completa.
É comum haver limitação da dorsiflexão do pé.
A denominação “displasia do desenvolvimento
O exame radiográfico é de pouca valia, uma vez
do quadril” é preferível, porque destaca o caráter
que as irregularidades observadas na apófise
dinâmico dessa doença que tanto pode regredir
posterior do calcâneo sintomático também po-
e resgatar a normalidade como piorar conforme
dem ser evidenciadas no lado normal.
o desenvolvimento da criança. Os dois fatores de
risco mais importantes segundo a AAP são a po- O tratamento é sintomático, com aplicação local
sição pélvica e a história familiar. Entre os fatores de gelo e uso de AINH. Mecanicamente, a adoção
pós-natais, está a forma de posicionamento, já de calçados com pequenos saltos (2 a 2,5 cm) e
que, em algumas culturas, os bebês são envoltos repouso relativo quanto à atividade física aliviam
em mantas, com os membros inferiores estendi- a dor. Fisioterapia é uma boa medida para evitar
dos e aduzidos, predispondo, assim, à displasia. prolongamento da crise ou mesmo recidiva da
dor aguda.
Após o nascimento, pode-se observar a luxação
através da manobra de Ortolani. Ainda no exa-
me físico, pode-se perceber assimetria de pre-
#### COMENTÁRIO:
gas cutâneas dos membros inferiores e glúteos.
Para verificar se o quadril é luxável, aplica-se a
Questão recorrente que aborda as doenças do
manobra de Barlow. A partir de 2-3 meses, essas
quadril e membros inferiores nas crianças. Quase
sempre a questão aborda o tema dessa forma do processo, podendo geral osteoartrose do qua-
com o caso clínico, solicitando o diagnóstico, sen- dril na fase adulta. Crianças com menos de seis
do importante saber diferenciar uma doença da anos evoluem melhor, pois têm maior potencial
outra. para remodelamento da cabeça femoral.
A doença de Legg-Calvé-Perthes ou osteocon- O tratamento objetiva manter a centralização do

drose/epifisite do quadril é definida como uma quadril durante o período ativo da doença, por
necrose avascular idiopática da epífise proximal meio de procedimentos cirúrgicos ou conserva-
do fêmur em crescimento, sendo autolimitada. dores, aparelho que “deixe a criança andar” (apa-
É a forma asséptica de necrose da cabeça do fê- relhos de descarga), imobilização em aparelhos
mur. Ocorre interrupção ou comprometimento gessados ou plásticos, ou ainda repouso no leito.
da irrigação da cabeça do fêmur pelas artérias re-
tinaculares do colo femoral, de forma idiopática.
Mais comum em meninos, podendo ocorrer dos
2 a 16 anos, com pico entre 4 e 8 anos. Geralmen-
te unilateral (10% acometimento bilateral), mais
Aproveitando o tema e concluindo as doenças
comum do lado esquerdo.
dos quadris, temos também a sinovite transitó-
ria do quadril. Uma uma condição inflamatória
Manifesta-se com queixas por mais de seis sema-
(artrite reativa), autolimitada (1-2 semanas) e não
nas como claudicação associado ou não a dor na
específica. É a causa mais frequente de dor no
região inguinal, face anteromedial da coxa ou no
quadril nas crianças entre 3 - 8 anos, acometendo
joelho (sinal do obturador). Importante limitação
mais os meninos que as meninas (3:1) e afetando
da abdução e da rotação interna do quadril.
mais o lado direito. É frequentemente precedida
A doença passa por fases: fase precoce (necrose por infecção das vias aéreas superiores nos últi-
óssea), assintomática, onde o tecido necrótico é mos 30 dias, mas não há comprovação de infec-
substituído por fibrovascular (mantém a epífise ção nos dados laboratoriais ou mesmo no líquido
com a mesma densidade radiográfica); fase de sinovial
fragmentação com duração de 8 meses, sintomá-
eventualmente aspirado. A criança manifesta
tica, onde ocorre reação ao osso morto, gerando
dor na região anterior do quadril, irradiando para
hiperdensidade do osso, causa fratura pela plas-
coxa ou joelho, de início súbito (menos de 7 dias),
ticidade do osso novo, gerando dor, claudicação e
associado à claudicação. Costuma aparecer su-
pequeno derrame (sinovite), aparece na radiogra-
bitamente, após atividade física mais intensa.
fia como imagem de “crescente acompanhando
A febre é inexistente ou baixa. Ao exame físico,
a circunferência da cartilagem articular; fase de
paciente em bom estado geral com dor à movi-
reossificação; fase de deformação residual (sem
mentação passiva do quadril, mas sem limitação
tratamento, a cabeça femoral adquire a forma fi-
importante.
nal e poderá permanecer deformada).
O diagnóstico é clínico, mas geralmente utilizam-

O diagnóstico é feito pela combinação do quadro
-se exames laboratoriais para exclusão de quadros
clínico com exames de imagem. A radiografia
mais graves como artrites sépticas e osteomielite.
simples tem se mostrado suficiente na maioria
Na dúvida, a artrocentese guiada por Ultrassono-
dos casos. Os sinais são: diminuição do núcleo
grafia está indicada. O tratamento é sintomático
epifisário com aumento do espaço articular, hi-
com AINES, analgésicos e repouso.
perdensidade, fratura subcondral em forma de
crescente. Quando se fala em prognóstico, de-
pende do grau de deformidade epifisária ao final
###### REFERÊNCIAS: são ativadas pela privação de sono, ingestão

de bebidas alcóolicas, fadiga física e distúrbios
1. Tratado de Pediatria 4ª versão - capítulo 24 a 26 emocionais. Podem ser desencadeadas por
- Sociedade Brasileira de Pediatria estímulos luminosos (epilepsia fotossensível).
Apresenta boa resposta ao valproato de sódio.
D) INCORRETA - A síndrome de Lennox-gastaut
QUESTÃO 73. tem início entre 1 e 8 anos. Cerca de 70% dos
pacientes apresentam lesão cerebral. Metade
Um lactente apresenta crises convulsivas em dos pacientes apresentam West previamente.
espasmo, tanto em flexão quanto em extensão, É caracterizada por crises tônicas axiais, atô-
associadas à deterioração mental e ao atraso do nicas e de ausência, mas podem apresentar
desenvolvimento neuropsicomotor, e seu ele- mioclônicas, tônico-clônicos generalizadas e
troencefalograma (EEG) revela a presença de focais. Cursa com atraso no desenvolvimento
hipsarritmia. Qual a provável síndrome epiléptica neuropsicomotor e estados de mal frequente.
desse lactente? São crises de difícil controle com prognóstico
desfavorável.
A) Síndrome de West.
E) INCORRETA - A epilepsia de ausência da infân-
B) Síndrome de Panayiotopoulos. cia é a segunda síndrome mais cobrada nas
C) Epilepsia mioclônica juvenil. provas. Tem início na fase escolar, caracteriza-
da por epilepsia benigna que cursa com ele-
D) Síndrome de Lennox-Gastaut.
vada frequência diária de crises de ausência.
E) Epilepsia ausência da infância. O EEG apresenta complexos de espícula-onda
com frequência de 3 ciclos/segundo. Apresen-
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: ta excelente resposta ao valproato de sódio e
etossuximida.
**A - CORRETA - O quadro apresentado na ques-
tão demonstra a tríade clássica de espasmos
infantis, atraso do desenvolvimento neurop- #### COMENTÁRIO:
sicomotor e padrão de hipsarritmia no EEG,
que caracteriza a Síndrome de West.** A questão aborda as Síndromes Epilépticas da In-
fância. A Síndrome de West é a mais cobrada nas
B) INCORRETA - A Síndrome de Panayiotopou- provas. Tem seu início no primeiro ano de vida,
los é uma epilepsia benigna caracterizada por com pico entre 4 e 7 meses de vida. Corresponde
descargas epileptiformes no lobo occipital, à encefalopatia epiléptica mais frequente do pri-
manifestando-se com crises de alucinações vi- meiro ano de vida, sendo definida pela clássica
suais ou perda da visão. Apresenta boa respos- tríade: espasmos infantis, atraso ou involução do
ta com fármacos de crise focal como carbama- DNPM e EEG com padrão de hipsarritmia.
zepina e oxcarbazepina. Bom prognóstico.
C) INCORRETA - Na epilepsia mioclônica juvenil, A etiologia pode ser dividida em sintomática
as crises têm início ao redor de 14 a 16 anos, (quando tem existência prévia de lesão cerebral,
sendo caracterizadas por mioclonias bilaterais, como malformações, infecções congênitas ou
simétricas, ocorrendo de forma isolada ou em encefalopatia hipóxico-isquêmica, alterações do
salvas e predominando nos membros supe- desenvolvimento cortical e complexo esclerose
riores. As crises mioclônicas predominam ao tuberosa; ou criptogênica, quando não há evi-
despertar e nas primeiras horas da manhã e dência de lesão.
As crises são classificadas como espasmos de du- #### TAKE HOME MESSAGE::
ração breve, normalmente em salvas, com flexão
(simulando abraço ou susto) ou extensão súbita * A Síndrome de West é a mais cobrada nas pro-
dos membros e tronco. vas. Tem seu início no primeiro ano de vida, com
pico entre 4 e 7 meses de vida. Corresponde à en-
O EEG demonstra o clássico padrão de hipsarrit- cefalopatia epiléptica mais frequente do primeiro
mia, caracterizado por atividade de base alenteci- ano de vida, sendo definida pela clássica tríade:
da e desorganizada, com descargas polimórficas espasmos infantis, atraso ou involução do DNPM
de onda aguda, espícula, poliespícula, espícula- e EEG com padrão de hipsarritmia.
-onda e poliespícula-onda mescladas por ondas
lentas de elevada amplitude (acima de 200 mi- ###### **Referência:**
crovolts), sendo marcante a ausência de concor-
dância de fase nos surtos de descargas e a ativa- 1. Nelson Tratado de Pediatria - Sociedade Brasi-
ção durante as fases iniciais do sono REM. leira de Pediatria
O tratamento desta síndrome deve ser iniciado o 2. Epileptic Syndromes in Childhood. A Practical
mais brevemente possível. Apresentados resulta- Approach. Artigo Original - Ano 2018 - Volume 8
dos satisfatórios com o uso de ACTH, intramus- - Supl.1.
cular em dose baixa ou prednisolona via oral em
doses altas. Efeitos colaterais como aumento da
pressão arterial, osteoporose, imunossupressão QUESTÃO 74.
transitória e alterações de resposta adrenocorti-
cal podem limitar seu uso em algumas crianças. Lactente masculino, 2 meses de idade, é levado
A Vigabatrina é considerada FAE de primeira li- ao Ambulatório com lesões de pele avermelhadas
nha, particularmente nos casos secundários à em face, além de micropápulas em lobo da ore-
complexo esclerose tuberosa. Embora o risco de lha esquerda, observadas há aproximadamente,
perda visual concêntrica limite sua indicação em cinco dias. A genitora informa que tem observa-
alguns casos, a vigabatrina é bem tolerada por do o bebê mais inquieto; nega outras alterações.
praticamente todos os pacientes. Ácido valpróico O bebê usa aleitamento materno exclusivo. Para
e benzodiazepínicos podem ser indicados em ca- higiene, utiliza sabonete neutro. Nega febre e
sos específicos. Em pacientes refratários às medi- outras alterações. No momento, ativo, hidratado,
cações habituais, podem ser indicados topirama- afebril; sem outras alterações ao exame, exceto
to, lamotrigina, imunoglobulinas endovenosas e ressecamento na pele da face, principalmente,
dieta cetogênica. Nas crianças com lesão cerebral nas regiões malares. Indique qual a faixa etária
focal e estrita correlação eletrográfica e de neu- de surgimento da principal suspeita diagnóstica
roimagem, procedimentos cirúrgicos podem ser para casos como este:
considerados.
A) Antes dos 5 anos de idade
O prognóstico é reservado, com elevada morbi-
B) Durante a adolescência.
dade neurológica e mortalidade estimada em
torno de 5% nos primeiros dois anos de vida. C) No período neonatal.
Diagnóstico precoce está relacionado à melhor D) Na fase escolar.
evolução, particularmente quando o tratamen-
to medicamentoso é instituído no primeiro mês
após o início dos espasmos.
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: O principal fator de risco para ocorrência de DA é

a história familiar positiva. A fisiopatologia envol-
**A) CORRETA. Os sintomas de DA geralmente se
ve uma interação complexa entre uma barreira
iniciam antes dos 5 anos.**
epidérmica disfuncional, anormalidades do mi-
B) INCORRETA. A faixa etária de manifestação de crobioma cutâneo e, predominantemente, des-
DA é mais precoce. regulação imunológica do tipo Th2. Pode haver
relação com fatores ambientais, chamada hipó-
C) INCORRETA. O período neonatal é mais mar- tese da higiene.
cado por outras dermatoses, a DA tem maior pre-
valência a partir dos 3-6 meses de idade. O diagnóstico é predominantemente clínico. O
principal sintoma é o prurido, que é também o
D) INCORRETA. Os sintomas de DA geralmente inicial, que se desenvolve com eritema, pápulas
surgem antes da idade escolar. e infiltração. O eczema geralmente é recorrente.
Há diferenças no padrão da DA entre as diferen-
tes faixas etárias:
#### COMENTÁRIO:
* Lactente: lesões em face (poupando triângulo
A dermatite atópica (DA) é uma dermatose in- nasolabial), couro cabeludo, tronco e região ex-
flamatória, crônica e recidivante, de etiologia tensora de membros. As lesões caracterizam-se
desconhecida e início precoce, caracterizada por pela presença de pápulas ou placas eritematosas
prurido, xerose e lesões eczematosas. Costumam pruriginosas, com exsudato e crosta hemática.
apresentar xerodermia (pele seca) e limiar dimi-
* Pré-puberal: de 2 a 10 anos predomina o eczema
nuído para prurido. É a dermatose mais frequente
subagudo e crônico. A pele é seca e áspera e as
na infância e tem uma apresentação clínica hete-
lesões localizam-se nas pregas antecubitais e po-
rogênea. Ocorre predominantemente em famí-
plíteas, causando liquenificação e aparecimento
lias com outras manifestações atópicas (asma e/
de placas circunscritas. A exsudação forma cros-
ou rinoconjuntivite alérgica). Os indivíduos atópi-
tas hemáticas, sendo frequente a infecção secun-
cos têm predisposição hereditária para desenvol-
dária por Staphylococcus, nestes casos as lesões
ver resposta de hipersensibilidade imediata me-
se tornam úmidas, com crostas melicéricas.
diada por IgE. Assim, a presença de eczemas em
topografia característica, prurido, história pessoal
* Puberal: são lesões liquenificadas devido à co-
ou familiar de atopia e o caráter recidivante das
çadura crônica, nas flexuras dos membros e do
lesões durante a infância são os critérios maiores
pescoço. Pode haver acometimento isolado da
para o diagnóstico.
face (periocular e perioral), do dorso das mãos e
dos pés, punhos e tornozelos.
Estima-se que no Brasil 20% das crianças tenham
DA, valor que tem aumentado provavelmente
Os critérios clínicos para diagnóstico de DA são
em decorrência de poluição, infecções e exposi-
prurido nos últimos 12 meses associado a pelo
ção alergênica. A DA pode ocorrer em qualquer
menos três dos seguintes critérios:
idade, mas normalmente se inicia na infância,
entre 3 e 6 meses de idade, com cerca de 60% * Pele seca ou história de xerose no último ano.
dos casos ocorrendo no primeiro ano de vida. A
DA é frequentemente a primeira manifestação * História pessoal de rinite ou asma ou história fa-
alérgica do indivíduo atópico, seguida de outras miliar de rinite, asma ou dermatite em crianças
manifestações como alergia alimentar, rinocon- <4 anos.
juntivite e asma. O conceito de marcha atópica
refere-se à história natural das doenças alérgicas.
* Idade de início precoce, em geral antes do se- A faixa etária dos lactentes usualmente é a de iní-
gundo ano de vida; cio dos sintomas de dermatite atópica, no caso
da questão a localização em face associada a pele
* Eczema nas flexuras cubital e poplítea e região xerótica e a faixa etária levam a suspeita diagnós-
anterior dos tornozelos, e nos menores de 4 anos tica de dermatite atópica, cuja idade de início ge-
região malar e frontal e face extensora de mem- ralmente é antes dos 5 anos, sendo 60% no pri-
bros. meiro ano de vida.
Outros sinais ajudam a suspeitar de DA: xerose,

palidez centro-facial, fissura infralobular, prega in-
frapalpebral dupla ou prega de Dennie-Morgan, #### TAKE HOME MESSAGE::
hiperpigmentação periorbitária, dermografismo
branco, ceratose pilar, eczema de mamilo, infec- A Dermatite atópica é a dermatose mais frequen-
ções cutâneas recorrentes, influência emocional, te na infância e tem uma apresentação clínica
IgE sérica aumentada e reação ao teste cutâneo de heterogênea. Faz parte dos sintomas de marcha
leitura imediata. A associação de ictiose. Os fatores atópica. Os indivíduos atópicos têm predisposi-
desencadeantes de DA são aeroalérgenos, clima, ção hereditária para desenvolver resposta de hi-
antígenos alimentares e fatores psicológicos. persensibilidade imediata mediada por IgE. Pode
ocorrer em qualquer idade, mas normalmente
O tratamento da DA tem por objetivo manter o se inicia na infância, entre 3 e 6 meses de idade.
paciente sem crises pelo maior tempo A fisiopatologia envolve uma barreira epidérmi-
ca disfuncional, anormalidades do microbioma
possível, utilizando apenas as medidas de contro- cutâneo e desregulação imunológica do tipo Th2.
le. É considerado remissão quando há ausência Pode haver relação com fatores ambientais. O pa-
de lesões que necessitem do uso de medicamen- drão do eczema varia com a faixa etária:
tos por um mínimo de 8 semanas, o que depende
da adesão ao tratamento. As orientações forneci- * Lactente: lesões em face, couro cabeludo, tron-
das ao paciente devem incluir mudanças na sua co e região extensora de membros.
rotina para evitar os fatores de piora, aprendiza-
do sobre os sinais de agudização e compreensão * Pré-puberal: de 2 a 10, predomina o eczema su-
sobre a natureza crônica e recidivante da DA. As bagudo e crônico. A pele xerótica com lesões em
medidas de controle são: hidratação e higieniza- pregas antecubitais e poplíteas, com liquenifica-
ção da pele com produtos adequados, evitar fato- ção.
res desencadeantes (produtos químicos, suor) e
* Puberal: lesões liquenificadas por coçadura crô-
alérgenos ambientais. O tratamento das crises é
nica em flexuras de membros e pescoço. Pode
feito inicialmente com corticoides tópicos, sendo
haver acometimento isolado da face (periocular
os inibidores tópicos da calcineurina (ITC), como
e perioral), do dorso das mãos e dos pés, punhos
pimecrolimus e tacrolimus, a segunda opção. O
e tornozelos.
uso de anti-histamínicos não parecem auxiliar no
controle dos sintomas. Nos casos de dermatite
O tratamento de manutenção é feito com higie-
grave em que não há melhora com medicações
ne adequada, hidratação vigorosa e higiene am-
tópicas, o especialista pode prescrever tratamen-
biental. Nas crises pode ser usado corticosterói-
to sistêmico com ciclosporina, metotrexato, cor-
des tópicos ou inibidores tópicos da calcineurina.
ticosteróides, fototerapia e dupilumabe. Quando
há infecção secundária pode ser indicado banho
com hipoclorito de sódio 2 vezes na semana e
caso necessário antibióticos.
#### REFERÊNCIAS: E) INCORRETA - Além do meningococo, há profi-

laxia para hemófilos.
1. Tratado de Pediatria da SBP. 5ª edição.
#### COMENTÁRIO:
QUESTÃO 75. A meningite bacteriana é uma das infecções mais

graves na pediatria, associada a altas taxas de
Os agentes etiológicos associados à meningi- complicações agudas e a longo prazo com mor-
te bacteriana geralmente são o Streptococcus bidade e mortalidade. A incidência reduziu de-
pneumoniae, Neisseria meningitidis ou Haemo- vido à vacinação, mas com as baixas coberturas
philus influenzae tipo b. Um dos cuidados com vacinais nos últimos anos, o número de casos vol-
os pacientes diagnosticados com meningite bac- tou a subir. Os principais agentes são o pneumo-
teriana é avaliar a necessidade de realização de coco e o meningococo, mas também o hemófilos
profilaxia medicamentosa com antibioticotera- tipo B. O modo de transmissão destes patógenos
pia para os contactantes, a depender de alguns é contato com secreções respiratórias e gotículas.
fatores, como tipo de contato e agente etiológico
relacionado. Entre os agentes etiológicos citados, Os sinais e sintomas são relacionados à infecção
quais deles podem necessitar de profilaxia com sistêmica e irritação meníngea. Pode ter febre,
antibioticoterapia? cefaleia, mialgia, inapetência, taquicardia e hipo-
tensão; lesões de pele como petéquias, púrpura
A) Haemophilus influenzae tipo b; Neisseria me- ou exantema macular. A irritação meníngea se
ningitidis. manifesta com rigidez de nuca, dor nas costas, si-
B) Neisseria meningitidis; Streptococcus pneu- nal de Kernig (flexão do quadril em 90º com sub-
moniae. sequente extensão da perna) e Brudzinski (flexão
involuntária dos joelhos e quadris quando flexão
C) Streptococcus pneumoniae; Haemophilus in-
passiva do pescoço). Pode ter também sinais de
fluenzae tipo B.
hipertensão intracraniana, como cefaleia, vômito
D) Somente Streptococcus pneumoniae. e abaulamento de fontanela.
E) Somente Neisseria meningitidis.
Para o diagnóstico, punção lombar para líquor
com gram e cultura é o exame mais importan-
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: te. Também analisar pleocitose, proteinorraquia,
A) INCORRETA - Existe recomendação de qui- glicorraquia. A meningite bacteriana cursa com
mioprofilaxia para contatos próximos de pa- glicorraquia <45mg/dL, proteinorraquia >500mg/
cientes com meningite por hemófilos e me- dL e celularidade >1000/mm3, com predomínio
ningococo. Ambos utilizam rifampicina, com neutrofílico.
diferença na duração do tratamento.
A terapia inicial é empírica, com cobertura ade-
B) INCORRETA - Há quimioprofilaxia contra me- quada dos principais agentes e níveis bacteri-
ningococo, mas não para pneumococo. cidas no líquor. No Brasil, usamos ceftriaxona
**C - CORRETA - Há quimioprofilaxia contra he- 100mg/kg/dia. Não devemos postergar o início
mófilos, mas não para pneumococo.** da antibioticoterapia enquanto aguardamos o lí-
quor. O paciente deve ser mantido em isolamen-
D) INCORRETA - Não há indicação de quimiopro- to de gotículas por 24 horas após o início da anti-
filaxia após exposição a pneumococo. bioticoterapia.
A indicação de quimioprofilaxia para meningi- <48h da exposição), no máximo 14 dias após a ex-
te meningocócica é para moradores da mesma posição.
casa, comunicantes em creches, e pessoas com
contato próximo. Ela é indicada independente- **O esquema recomendado pelo ministério da
mente do estado vacinal dos contactantes, e deve saúde encontra-se na tabela abaixo:**
ser administrada o quanto antes (de preferência
Quadro 3 - Esquema quimioprofilático indicado
para doença meningocócica:
Guia de Vigilância em Saúde, Ministério da Saú- no máximo 14 dias após a exposição. A droga de
de. 5a edição, 2022 escolha é a rifampicina, administrada a cada 12
horas durante 2 dias.
Já a indicação de quimioprofilaxia após expo-
sição ao H. influenzae pode ser indicada para * Já a indicação de quimioprofilaxia após exposi-
contactantes próximos (pessoa que mora com o ção ao H. influenzae pode ser indicada para con-
paciente ou que passou mais de 4 horas por dia tactantes próximos que tenham contato com
durante 5 dias na última semana) que tenham crianças abaixo de 4 anos não adequadamente
contato com crianças abaixo de 4 anos não ade- vacinadas, ou que tenham contato com bebês
quadamente vacinadas, ou que tenham contato abaixo de 1 ano de idade, ou que tenham con-
com bebês abaixo de 1 ano de idade, ou que te- tato com pessoas imunossuprimidas abaixo de
nham contato com pessoas imunossuprimidas 18 anos independente do status vacinal. A qui-
abaixo de 18 anos independente do status vaci- mioprofilaxia deve ser iniciada o quanto antes,
nal. A quimioprofilaxia deve ser iniciada o quanto com rifampicina uma vez ao dia por 4 dias.
antes, com rifampicina uma vez ao dia por 4 dias.
1. Guia de Vigilância em saúde, Ministério da Saú-
* A quimioprofilaxia para meningite meningocó- de. 5a edição revisada e atualizada (2022). Dispo-
cica é indicada para moradores da mesma casa, nível em [Guia de vigilância em Saúde - 5ª edição.
comunicantes em creches, e pessoas com conta- pdf — Português (Brasil)](https://www.gov.br/sau-
to próximo, independentemente do estado vaci- de/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/m/meningite/
nal dos contactantes, e deve ser administrada o publicacoes/guia-de-vigilancia-em-saude-5a-e-
quanto antes (de preferência <48h da exposição), dicao.pdf/view).
2. [Treatment and prevention of meningococcal **E - CORRETA - Como vimos, ao identificar uma
infection - UpToDate](https://www.uptodate.com/ bradicardia com comprometimento cardiopul-
contents/treatment-and-prevention-of-menin- monar, como o choque, o primeiro passo é ini-
gococcal-infection), acesso em 23/06/23. ciar oxigenação e ventilação adequadas.**
3. [Prevention of Haemophilus influenzae type b

infection - UpToDate](https://www.uptodate.com/
#### COMENTÁRIO:
contents/prevention-of-haemophilus-influenzae-
-type-b-infection), acesso em 23/06/23. Sinais e sintomas de bradicardia
Quando a frequência cardíaca (FC) diminui, o dé-

QUESTÃO 76. bito cardíaco (DC -volume de sangue bombeado
pelo coração por minuto) pode ser mantido ape-
De acordo com o algoritmo para bradicardia em nas por um aumento da fração de ejeção ventri-
pediatria, para um paciente que apresenta bradi- cular (volume de sangue bombeado a cada con-
cardia associada a sinais de choque após ser mo- tração ventricular), uma vez que o DC = fração de
nitorizado, a conduta adequada é ejeção ventricular x FC. Como nos lactentes e na
primeira infância a capacidade de aumentar a
A) Iniciar ressucitação cardiopulmonar fração de ejeção é limitada, quando ocorre bra-
dicardia o DC geralmente declina, causando um
B) Administrar atropina.
comprometimento cardiopulmonar. Os sinais de
C) Administrar epinefrina. comprometimento cardiopulmonar são:
D) Realizar cardioversão.
* Hipotensão;
E) Realizar oxigenação e ventilação adequadas.
* Redução do nível de consciência ou irritabilidade;
* Choque;
A) INCORRETA - A ressuscitação cardiopulmonar
só deve ser iniciada quando o paciente apre- * Desconforto ou insuficiência respiratória;
sentar FC <60 bpm apesar de uma ventilação
e oxigenação adequadas. * Dor torácica ou leve sensação de desconforto
em crianças mais velhas;
B) INCORRETA - O uso de medicações só deve
ser realizada se manutenção de FC< 60 bpm a * Colapso súbito;
despeito de ventilação, oxigenação e RCP ade-
quados. **Tipos de bradiarritmias**
C) INCORRETA - O uso de medicações só deve

1. **Bradicardia sinusal**
ser realizada se manutenção de FC< 60 bpm a
despeito de ventilação, oxigenação e RCP ade- Corresponde a uma frequência de despolariza-
quados. ção do nó sinusal mais baixa que o normal para
D) INCORRETA - A cardioversão não faz parte do a idade da criança. Não é necessariamente pro-
algoritmo da bradicardia. blemática, podendo estar presente em crianças
saudáveis em repouso quando as demandas me-
tabólicas estão baixas (como no sono). A FC tam-
bém pode ser reduzida em atletas bem condicio-
nados.
elétrica através do nódulo AV. É classificado em:
* **Primeiro grau**
Apresenta-se com intervalo P-R prolongado, re-

presentando uma condução retardada através
do nódulo AV. Com 1 onda P para cada QRS (1:1).
**Fonte:** PALS Algorithms 2023
Pode estar presente em crianças saudáveis, mas

também pode ser causada por um tônus vagal
aumentado, miocardite, distúrbios hidroeletro-
líticos, hipoxemia, IAM, cirurgia cardíaca, uso de
fármacos (bloqueadores dos canais de cálcio, blo-
queadores β-adrenérgicos, digoxina), febre reu-
mática aguda e doença intrínseca do nódulo AV.
**Fonte:** Adaptado de AHA, 2020
É assintomático.
Por outro lado, a bradicardia sinusal também
* **Segundo grau**
pode se desenvolver em resposta à hipóxia, hipo-
tensão e acidose, podendo ser um sinal de PCR Ocorre bloqueio de alguns impulsos atriais, mas
iminente. Ademais, pode ser decorrente de efei- não de todos, antes de sua chegada aos ventrícu-
tos farmacológicos. Dessa forma, a avaliação da los. Pode ser classificado em Mobitz I ou Mobitz II.
bradicardia sinusal sempre deve envolver a ava-
liação do estado clínico do paciente. * **Tipo Mobitz I (fenômeno de Wenckebach)**
No ECG, a bradicardia sinusal se apresenta com Ocorre um prolongamento sucessivo do intervalo

ondas P precedidas de um QRS estreito, com PR que precede as ondas P não conduzidas.
uma frequência baixa para a idade.

Também pode estar presente em crianças saudá-
1. **Bloqueio AV** veis, ser induzido por medicações (bloqueadores
dos canais de cálcio, bloqueadores β-adrenérgi-
O bloqueio AV é um distúrbio da condução cos, digoxina), ser induzido por qualquer condição
que estimule o tônus vagal (parassimpático), no congênito, IAM, aumento de tônus parassimpáti-
IAM e na doença de Lyme. Ocasionalmente pode co, efeitos farmacológicos tóxicos ou hipóxia/aci-
causar uma pré-síncope, mas costuma ser assin- dose grave, bem como doença de Lyme.
tomático.
Os sintomas mais frequentes associados são: fa-
* **Segundo grau tipo Mobitz II** diga, sensação de desmaio e síncope.
É identificado por ondas P intermitentemente **Tratamento da bradicardia com pulso**

não conduzidas, com um interalo PR constante
em batimentos conduzidos. Ao identificar um paciente com bradicardia, de-
ve-se primeiramente avaliar se há sinais de com-
prometimento cardiopulmonar. Se alterações
cardiopulmonares, deve-se manter a via aérea
patente; ajudar na respiração com VPP e O2, con-
forme o necessário; usar o monitor cardíaco para
identificar o ritmo e monitorizar pulso, PA e oxi-
metria.
Se não houver sinais de comprometimento car-
Normalmente decorre de anormalidades intrín- diopulmonar, deve-se manter os ABCs conforme
secas do sistema de condução. Raramente cau- o necessário; considerar O2; manter observação
sada por tônus parassimpático aumentado ou e reavaliações frequentes; realizar o ECG com 12
fármacos. Também pode ser causado por altera- derivações e identificar e tratar as causas subja-
ções pós cirurgias cardíacas, doença de Lyme e centes.
IAM.
Se o paciente evoluir com FC <60 bpm, apesar da
Pode causar irregularidades sentidas no bati- oxigenação e ventilação, deve-se iniciar a RCP. Se
mento cardíaco (palpitações), pré-síncope e sín- a bradicardia e o comprometimento cardiopul-
cope. monar persistirem, deve-se manter a RCP; esta-
belecer um acesso EV/IO; administrar epinefrina;
* **Terceiro grau** administrar atropinas se tônus vagal aumentado
ou bloqueio AV primário; considerar a estimula-
Nesta bradiarritmia nenhum dos impulsos atriais
ção transtorácica/transvenosa (marca-passo) e
conduz aos ventrículos. Esse bloqueio pode tam-
identificar e tratar as causas.
bém ser chamado de bloqueio AV completo.
Deve-se sempre verificar o pulso e o ritmo cardía-
co a cada 2 minutos, se não houver pulso na rea-
valiação segue-se o algoritmo de PCR. Se houver
melhora da bradicardia e do comprometimento
cardiopulmonar, mantêm-se os ABCs; realiza-se
um ECG com 12 derivações e busca-se identificar
as causas subjacentes.
* **Medicações**
Pode ser causado por um doença ou lesão gra-
ve no sistema de condução, inclusive miocardite.
* **Epinefrina**
Também pode ser consequência de uma abor-
dagem cirúrgica cardíaca, um bloqueio total
Tem atividade e ß-adrenérgica. A ß-adrenérgi- * Para bradicardia persistente, pode-se utilizar a

ca aumenta a FC e a contratilidade cardíaca, en- infusão contínua de epinefrina (0,1 a 0.3mcg/kg/
quanto que a -adrenérgica causa vasoconstri- min).
ção. Deve ser usada se o paciente mantiver
bradicardia a despeito da oxigenação, ventilação
e RCP adequadas.
**Doses epinefrina**
* EV/IO - 0,01 mg/kg (0,1ml/kg de concentração 0,1

mg/ml)
* Endotraqueal - 0,1 mg/kg (0,1ml/kg da concen-

tração 1mg/ml)
* Pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos, confor-

me necessidade
* Para bradicardia persistente, pode-se utilizar a

infusão contínua de epinefrina (0,1 a 0.3mcg/kg/
min).
**Atropina**
É um fármaco parassimpatolítico (ou anticolinér-

gico) que acelera os marca-passos sinusais ou
atriais e melhora a condução AV. Deve ser prefe-
rida à epinefrina como primeira opção em casos
de bradicardia causada por aumento do tônus
vagal, toxicidade colinérgica (como pelos organo-
fosforados) e bloqueio AV total.
A atropina não é indicada nos casos de bloqueio

AV decorrente de causas tratáveis, como hipóxia
e acidose). Está indicada para os bloqueios AV de
segundo e terceiro grau, mas quando não res-
pondem a mesma, deve-se considerar a eletroes-
timulação. Uma taquicardia pode suceder à atro-
pina, mas costuma ser bem tolerada. #### TAKE HOME MESSAGE::
**Doses atropina** * A bradicardia corresponde a uma redução da FC

esperada para a idade do paciente. Pode ser sinu-
* EV/IO - 0,02 mg/kg (mínimo de 0,1mg e máximo
sal ou causada por um bloqueio atrioventricular.
de 0,5 mg) - pode repetir a dose uma vez, em 5
Ao identificar um paciente com bradicardia, de-
minutos.
ve-se primeiramente avaliar se há sinais de com-
prometimento cardiopulmonar. Se alterações
* Endotraqueal - 0,04 a 0,06 mg/kg - não deve ser
cardiopulmonares, deve-se manter a via aérea
preferida à EV/IO
patente; ajudar na respiração com VPP e O2, con- QUESTÃO 77.

forme o necessário; e monitorizar o paciente. Se
o paciente evoluir com FC <60 bpm, apesar da Menino, 15 meses, é levado à consulta de Pueri-
oxigenação e ventilação, deve-se iniciar a RCP. Se cultura, sem queixas. Sua mãe levou também o
mesmo assim a bradicardia e o comprometimen- irmão de 6 anos e, durante a anamnese, o bebê
to cardiopulmonar persistirem, deve-se manter a estava inquieto e tentando pegar o celular em
RCP; estabelecer um acesso EV/IO; administrar que o irmão digitava. A genitora reclama com o
epinefrina; administrar atropinas se tônus vagal filho mais velho, para que entregue o aparelho ao
aumentado ou bloqueio AV primário; considerar bebê a fim de que este permaneça quieto. Esta
a estimulação transtorácica/transvenosa (marca- situação levou o médico a questionar sobre uso
-passo) e identificar e tratar as causas. de celular e outras telas pelas crianças e consta-
tou que o bebê assiste à TV por longo período,
sentado no carrinho, acompanhado de seu irmão
e, sempre que “”necessário””, utiliza também os
###### **REFERÊNCIAS**
vídeos musicais infantis disponíveis no celular,
principalmente quando está fora de casa. A reco-
1. Disque,Karl. PALS Pediatric life support. Provider
mendação da Sociedade Brasileira de Pediatria
Handbook. Satori Continuum Publishing, 2021.
(SBP), quanto à exposição de telas durante a pri-
2. DESTAQUES DAS DIRETRIZES DE RCP E ACE meira infância, é:
DE 2020 DA AMERICAN HEART ASSOCIATION.
A) Não é recomendada a exposição de menores
Acesso em maio/2023 em [https://cpr.heart.
de dois anos a telas.
org/-/media/CPR-Files/CPR-Guidelines-Files/
Highlights/Hghlghts\ _2020ECCGuidelines\ _Por- B) Exposição de menores de dois anos a telas
tuguese.pdf] deve ser limitado a 1 hora por semana.
C) É admissível o uso de telas com videoclipes in-
3. PALS Algorithms 2023. Acesso em maio/23 em:
fantis a partir dos 9 meses de idade.
[https://www.acls-pals-bls.com/algorithms/pals/
D) Exposição a telas para menores de dois anos
somente deve ocorrer às refeições.

**A) CORRETA - até os 2 anos de idade, a reco-
mendação é tolerância zero para telas, in-
cluindo consumo passivo. A exposição a telas
na primeira infância é muito prejudicial ao
desenvolvimento, podendo acarretar em im-
portantes atrasos no desenvolvimento da lin-
guagem e da fala.**
B) INCORRETA - essa é a recomendação para

crianças entre 2 e 5 anos de idade. Para menos
de 2 anos, a recomendação é tolerância zero com
telas.
C) INCORRETA - o uso de qualquer recurso que

envolva telas digitais é inadmissível para crianças atenção e hiperatividade, transtornos relaciona-
com menos de 2 anos, mesmo que esses recur- dos à autoimagem e autoestima, risco de abuso
sos sejam vendidos como “educacionais”. sexual virtual, problemas visuais e auditivos pelo
uso excessivo de telas e fones e problemas postu-
D) INCORRETA - para menores de 2 anos nenhum rais e musculoesqueléticos.
tempo de tela é aceitável. Além disso, a SBP reco-
menda que telas nunca sejam utilizadas durante Por este ser um problema crescente, a Sociedade
as refeições para nenhuma idade. Brasileira de Pediatria elaborou em 2016 uma sé-
rie de recomendações para utilização segura de
meios virtuais e tecnológicos por crianças, sendo
#### COMENTÁRIO: as principais:
Atualmente, as crianças têm contato cada vez **Crianças entre 0 e 2 anos:** tolerância zero para
mais precoces a dispositivos tecnológicos com telas, inclusive para uso passivo. Pais e familiares
telas e interfaces de interação virtual. Embora não devem fazer uso de telas perto dessas crian-
seja possível utilizar a tecnologia para estimular o ças.
desenvolvimento de crianças, sabe-se que o seu
**Crianças entre 2 e 5 anos:** limitação do tempo
uso irrestrito e desenfreado é prejudicial ao de-
de tela máximo de até 1 hora por dia, sempre sob
senvolvimento neuropsicomotor das crianças.
supervisão de pais ou cuidadores.
A pesquisa TIC KIDS Online, realizada no Brasil
**Crianças entre 6 e 10 anos:** limitação do tempo
em 2018, mostrou que até 93% das crianças en-
de tela máximo de até 2 horas por dia, sempre
tre 9 e 17 anos utilizam telefone celular e até 70%
sob supervisão de pais ou cuidadores.
utilizam as redes sociais. Dessas crianças, uma a
cada 4 refere não conseguir controlar o tempo de
**Crianças entre 11 e 17 anos:** tempo de tela má-
uso e considera que usa o celular por tempo de-
xima de até 3 horas por dia.
mais.
**Para todas as idades:** evitar isolamento duran-
A exposição precoce e excessiva a telas pode re-
te o uso de telas, estimulando uso nos locais co-
sultar em uma série de problemas. Bebês expos-
muns da casa; evitar uso de telas perto da hora de
tos a telas, mesmo que passivamente, podem
dormir; nunca utilizar telas durante as refeições;
apresentar atraso do desenvolvimento neuropsi-
respeitar a classificação indicativa dos conteúdos
comotor (principalmente nas áreas da fala e da
digitais; evitar permitir encontros com pessoas
linguagem), pois o contato com esses dispositi-
conhecidas online sem a presença de adulto res-
vos pode acabar substituindo o contato interpes-
ponsável.
soal com pais e outras crianças, que é um dos
elementos mais importantes no neurodesenvol- A questão em análise aborda brevemente o pro-
vimento infantil. blema crescente do uso de telas e mídias sociais
entre crianças e pergunta, qual, segundo a SBP,
Em crianças mais velhas, o uso excessivo de telas
é a recomendação para uso de telas na primeira
está associado a transtornos do humor, como de-
infância.
pressão e ansiedade, além de distúrbios alimen-
tares, do sono, comportamentos impulsivos e
irritabilidade excessiva. Ainda, outros problemas
importantes a serem destacado são a dependên- #### TAKE HOME MESSAGE::
cia em jogos eletrônicos, transtornos e déficit de
o uso de telas e tecnologias digitais está cada vez
mais comum. Apesar disso, sabe-se que seu uso #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:
excessivo é muito prejudicial ao desenvolvimento
**A) CORRETA - Até que se prove o contrário,
das crianças pequenas e tem uma série de conse-
diante de uma assimetria de pulsos e PA entre
quências negativas para crianças maiores e ado-
membros superiores e inferiores, com pres-
lescentes. Sendo assim, as recomendações quan-
são aumentada nos membros superiores em
to ao uso de telas são bastante severas. Dessa
relação aos inferiores, a coarctação de aorta
questão, fica o ensinamento: para crianças me-
tem que ser o nosso primeiro diagnóstico em
nores de 2 anos, devemos ter TOLERÂNCIA ZERO
mente.**
em relação ao uso de telas.
B) INCORRETA - outras malformações cardíacas
podem estar presentes em pacientes com coarc-
tação de aorta, mas uma comunicação interatrial
por si só não explica a divergência de pulsos e
#### REFERÊNCIAS: pressão arterial que esse paciente apresenta.
1. Tratado de pediatria / organização Sociedade C) INCORRETA - outras malformações cardíacas

Brasileira de Pediatria. - 5. ed. - Barueri [SP] : Ma- podem estar presentes em pacientes com coarc-
nole, 2022. tação de aorta, mas uma comunicação inter-
ventricular por si só não explica a divergência de
2. Sociedade Brasileira de Pediatria [Internet]. Rio pulsos e pressão arterial que esse paciente apre-
de Janeiro: SBP; [2019-2021; acesso em 18 de mar- senta.
ço de 2023]. Manual de orientação: #Menos telas
#Mais saúde. Disponível em: https://www.sbp. D) INCORRETA - outras malformações cardíacas
com.br/fileadmin/user\ _upload/\ _22246c-ManOri podem estar presentes em pacientes com coarc-
ent\ _-\ _\ _MenosTelas\ _\ _MaisSaude.pdf tação de aorta, mas uma persistência do canal ar-
terial por si só não explica a divergência de pulsos
e pressão arterial que esse paciente apresenta.
QUESTÃO 78.
Recém-nascido, no segundo dia de vida apresen- #### COMENTÁRIO:

ta sopro sistólico leve, audível na axila esquerda
A coarctação de aorta (CA) é uma cardiopatia
e frequência menor em pulsos nos membros
congênita relativamente comum, podendo aco-
inferiores. Nasceu a termo, com peso adequado
meter de 8 a 10% da população e acomete predo-
para a idade gestacional. Observa-se divergência
minantemente indivíduos do sexo masculino (2:1).
maior que 20mmHg entre a Pressão Arterial afe-
É a doença cardíaca mais comum em mulheres
rida no membro superior direito e nos membros
com síndrome de Turner e é frequentemente as-
inferiores. Diante do caso, indique o diagnóstico
sociada à presença de outras malformações, sen-
provável:
do a mais comum a valva aórtica bicúspide.
A) Coarctação da Aorta
Morfologicamente, a CA pode ser localizada ou
B) Comunicação Interatrial. segmentar e pode estar posicionada nas regiões
C) Comunicação Interventricular. pré, para ou pós-ductal, mas a localização mais
comum é entre a subclávia esquerda e a junção
D) Persistência do Canal Arterial. aorto ductal, ou seja, pré-ductal.
A clínica do paciente com coarctação CA é mui- computadorizada tem ainda melhor visualização
to variável e sua intensidade é diretamente pro- das estruturas vasculares e pode ser solicitada.
porcional ao grau da coarctação e pode ser agra- Ainda assim, a ressonância magnética com re-
vado pela presença de outras malformações construção 3D é o padrão ouro para o diagnósti-
associadas. Coarctações leves podem cursar de co e caracterização do tipo de coarctação e possí-
forma assintomática até a idade adulta, enquan- veis malformações associadas.
to coarctações graves cursam com sintomas de
insuficiência cardíaca (IC) ainda no período neo- O tratamento da CA é majoritariamente cirúr-
natal. Dessa forma, existem as CAs críticas ou não gico, mas não precisa ser feito em todos os pa-
críticas. Nos casos de CA grave, ou crítica, o débi- cientes. Pacientes sintomáticos ou assintomáti-
to cardíaco é direcionado ao dimídio inferior do cos com hipertensão arterial têm indicação de
corpo pelo canal arterial e, quando ocorre o seu tratamento invasivo. O que vai definir se ele será
fechamento, o recém-nascido (RN) passa a cursar um tratamento eletivo ou de urgência é a clíni-
com grande sobrecarga pressórica no ventrículo ca do paciente: os RNs e lactentes com quadro
esquerdo (VE), levando à sua falência com con- de IC devem ser abordados com urgência pois a
sequente aparecimento de sinais de IC grave. No mortalidade nesses pacientes é muito alta, espe-
caso de CAs menos graves, ou não críticas, ocorre cialmente quando o diagnóstico e a abordagem
evolução gradual para com hipertrofia do ven- são tardios. Nos pacientes assintomáticos, o tra-
trículo esquerdo e hipertensão arterial na parte tamento é eletivo e deve ser feito ao longo do pri-
superior do corpo. Nesses casos, há frequente- meiro ano de vida. Pacientes assintomáticos sem
mente o desenvolvimento de circulação colateral, alterações de PA podem ser observados. No RN e
que pode gerar um sopro contínuo audível na re- no lactente, o tratamento cirúrgico é o mais reco-
gião interescapular, de fúrcula ou axilar. Também mendado - nesses casos a ressecção do segmen-
pode haver sopros no precórdio, mas estes geral- to com coarctação e anastomose término-termi-
mente estão associados a outras malformações nal é o procedimento de escolha. Em crianças
concomitantes à CA. mais velhas e adultos, pode ser feita a dilatação
da CA com balão ou a colocação de stent.
De forma geral, em casos não críticos, o diag-
nóstico pode ser suspeitado pela assimetria de O prognóstico dos pacientes com CA varia de
pulsos ou pela diferença de pressão arterial (PA) acordo com a gravidade. A mortalidade é alta nos
entre membro superior direito e esquerdo (no RNs e lactentes que desenvolvem IC. Nas crian-
caso de coarctações que ocorrem entre a saída ças assintomáticas ou oligossintomáticas, porém
da subclávia direita e a saída da subclávia esquer- com coarctações importantes, a expectativa de
da) ou entre membros superiores e inferiores (no vida é entre 20 e 40 anos de idade, pois pode ha-
caso de coarctações distais à saída da subclávia ver ruptura da aorta ou desenvolvimento precoce
esquerda), geralmente havendo hipertensão nos de IC. Por fim, pacientes tratados na infância com
membros irrigados por ramos da aorta anteriores sucesso ou com CAs leves têm sobrevida seme-
à coarctação. lhante à da população geral, porém com maior
incidência de hipertensão arterial na vida adulta.
Mediante a suspeita de CA, os primeiros exames a Também podem cursar frequentemente com
serem solicitados são a radiografia de tórax - que sintomas como dor em membros inferiores e as-
pode mostrar congestão pulmonar e aumento simetria de pulsos, com pulsos fracos ou ausen-
da área cardíaca - e o ecodopplercardiograma - tes em membros inferiores.
que mostrará uma sobrecarga de ventrículo es-
querdo e pode inclusive mostrar a imagem da A questão em análise nos descreve um RN que,
CA em si, fechando o diagnóstico. A tomografia no segundo dia de vida, apresenta sopro sistólico
leve, audível em axila esquerda e com assimetria dose; Hepatite B 1 dose; Poliomielite (VIP inativa-
de pulsos, que apresentam frequência menor nos da) 3 doses; Rotavírus Humano 2 doses; DTP + HiB
membros inferiores. Além disso, a PA é significati- + HB (Penta) 3 doses; Pneumo 10 valente 2 doses;
vamente menor nos membros inferiores quando Meningo C 2 doses. Ao exame, é observado o se-
comparada ao membro superior direito. Diante guinte rash cutâneo. Assinale a alternativa que
desse caso, nos é pedido a hipótese diagnóstica apresenta o correto agente etiológico das lesões
mais provável. A clínica é típica de coarctação de com a apropriada proposta terapêutica.
aorta, certo? Mas e esse sopro? A criança é jovem
para ter desenvolvido circulação colateral por CA
crônica. Provavelmente, a criança tem alguma
malformação associada. Sabemos que diversos
sopros cardíacos podem irradiar para a axila.
* A primeira hipótese diante de uma assimetria

de pulsos e/ou PA entre membros (seja entre
membros superiores esquerdo e direito ou entre
membros superiores e inferiores) deve nos levan-
tar, antes de mais nada, a hipótese de coarctação
de aorta.
**REFERÊNCIAS**

Brasileira de Pediatria. - 5. ed. - Barueri [SP] : Ma-
nole, 2022.
2. Park MK, Salmar M. Manual Park de cardiologia

pediátrica. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2016.
QUESTÃO 79.
Lactente de 8 meses, sexo masculino, vem para

consulta de rotina acompanhado da mãe. Ela
refere que notou lesões na pele da criança há 7
dias, predominantemente em tronco e mem-
bros, muito pruriginosas, principalmente à noite.
Quando questionada em relação a outros sinto- A) Varicela-zóster; anti-histamínicos, compres-
mas associados, mãe nega febre, sintomas respi- sa fria para aliviar o prurido e higiene da pele
ratórios ou gastrointestinais. A carteira de vacina- com água e sabão.
ção da criança tem os seguintes registros: BCG 1 B) Herpes simplex (HSV); aciclovir intravenoso.
C) Sarcoptes scabiei; creme de permetrina 5% e utiliza-se Aciclovir, na dose de 200mg, 5 vezes ao

anti-histamínicos para alívio do prurido dia, por 5 dias, podendo ser estendido nas pri-
mo-infecções. Em formas graves, hospitalização,
D) Streptococcus pyogenes; mupirocina tópica e
adequada hidratação e aplicação de Aciclovir por
higiene das lesões com água e sabão.
via intravenosa podem ser indicadas.
E) Staphylococcus aureus; cefalexina via oral.
**C) CORRETA. Os sintomas da escabiose são
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: causados por uma reação imune de hiper-
sensibilidade do hospedeiro aos ácaros e seus
A) INCORRETA. O herpes zoster (HZ) surge por
produtos (saliva, ovos e fezes). O período de
reactivação do vírus varicella zoster, latente na
incubação varia entre 3 a 6 semanas, podendo
raiz dorsal dos gânglios sensoriais. A incidência
ser mais curto, 1 a 3 dias, caso se trate de uma
aumenta com a idade, sendo raro na infância.
reinfestação. O sintoma mais típico é o pru-
caracteriza-se por erupção cutânea vesicular uni-
rido, geralmente intenso, generalizado e com
lateral, envolvendo um a três dermátomos cor-
um agravamento noturno clássico. Clinica-
respondentes à raiz ganglionar dorsal infectada.
mente, os doentes podem apresentar peque-
O início da doença é precedido por dor associa-
nas pápulas eritematosas, por vezes escoria-
da ou não a eritema . O exantema vesicular, que
das e com crostas hemorrágicas à superfície.
pode ser doloroso ou pruriginoso, posteriormen-
Os sulcos acarinos são lesões patognomôni-
te torna-se pustular e ulcerativo; cicatriza e resol-
cas e correspondem a lesões lineares finas,
ve espontaneamente em oito dias. Podem asso-
acastanhadas ou avermelhadas. A permetrina
ciar-se à febre, cefaleias e adenopatias regionais.
loção é a primeira linha de escolha para os pa-
cientes que não podem usar a ivermectina. É
B) INCORRETA. O vírus do herpes simples é co-
recomendado aos maiores de 2 meses de ida-
mumente associado a lesões de membranas mu-
de. Realiza-se 1 aplicação de 8-14 horas, depois
cosas e pele, ao redor da cavidade oral (herpes
remover por lavagem. Repete-se em 7 dias.**
orolabial) e da genitália (herpes anogenital). De-
termina quadros variáveis benignos ou graves. Há
D) INCORRETA. Esta forma de piodermite super-
dois tipos de vírus: o tipo 1, responsável por infec-
ficial que não forma cicatrizes apresenta-se sob
ções na face e tronco, e o tipo 2, relacionado às in-
duas formas clínicas: o impetigo não bolhoso ou
fecções na genitália e de transmissão geralmente
crostoso e o impetigo bolhoso. A forma crosto-
sexual. A primoinfecção é, em geral, subclínica e
sa é a mais frequente, correspondendo a quase
passa despercebida; o indivíduo torna-se porta-
70% dos casos. A lesão inicia-se com uma vesícula
dor do vírus sem apresentar sintomas. A gengi-
ou pústula sobre uma base eritematosa, que se
voestomatite herpética primária é de observação
rompe com facilidade e cujo ressecamento dá
mais comum em crianças, podendo variar de um
origem a uma crosta aderente e amarelada, tam-
quadro discreto, com algumas lesões vésico ero-
bém descrita como melicérica. Nos casos tópicos,
sivas e subfebril, até quadros graves, com erup-
a mupirocina é uma boa escolha.
ção vesiculosa, febre alta, adenopatias e compro-
metimento do estado geral. Com o rompimento E) INCORRETA. O impetigo bolhoso tem como
das vesículas formam-se exulcerações, a gengiva seu principal agente etiológico o S. aureus, pro-
edemacia-se e a alimentação é dificultada. A fa- dutor de uma toxina epidermolítica, sendo consi-
ringe pode ser atingida. Eventualmente, a primo- derado por alguns autores uma forma localizada
-infecção em crianças ocorre na região genital de síndrome da pele escaldada. Essa forma de
(vulvovaginite herpética). O quadro dura de duas piodermite inicia-se com vesículas, que se trans-
a 6 semanas, com tendência à cura, sem deixar formam em bolhas flácidas de paredes finas, com
sequelas. Para todas as formas de herpes simples
conteúdo inicialmente claro que, depois, torna-se prurido, geralmente intenso e com piora à noi-
turvo. As bolhas rompem-se facilmente, perma- te. Os sintomas geralmente começam de três a
necendo uma erosão rasa rodeada por restos da seis semanas após a infestação primária. No en-
bolha (colarete), e a confluência de bolhas leva à tanto, em pacientes previamente infectados, os
formação de figuras policíclicas. A face é o local sintomas começam dentro de 1 a 3 dias após a
mais afetado, embora qualquer região da pele infestação, devido à sensibilização prévia. A piora
possa ser atingida. do prurido se dá no período noturno, horário de
maior mobilização do ácaro sob a pele.
Os achados cutâneos são pequenas e múltiplas

#### COMENTÁRIO:
pápulas eritematosas, frequentemente escoria-
A escabiose ou sarna humana é uma infestação das, com crostas hemorrágicas no topo e túneis
cutânea intensamente pruriginosa causada pelo com pequenas vesículas nas suas extremidades.
ácaro Sarcoptes scabiei, específico desse hospe- Os túneis aparecem como uma linha marrom-
deiro. Apesar de ser uma infestação facilmente -acinzentada de 0,5 a 1 cm, mas raramente são
tratável, a escabiose ainda é muito prevalente encontrados, devido a escoriações ou a infecções
devido à dificuldade diagnóstica, ao tratamento bacterianas secundárias. Outras lesões também
inadequado do paciente e de seus contatos, e a encontradas são: vesículas (geralmente no início
medidas inadequadas de controle ambiental. da tunelização da pele), nódulos (firmes, 0,5 cm
de diâmetro, geralmente na genitália masculina,
É um problema de saúde pública em comuni- virilha, nádegas) e feridas.
dades desfavorecidas e em países em desenvol-
vimento, sendo endêmica em muitas áreas. Os Estão localizadas, preferencialmente, em espaços
principais fatores de risco são a pobreza, aglome- interdigitais nas mãos, áreas flexoras de punhos
rados populacionais (por exemplo, campos de e extensoras de cotovelos, dobras axilares, cintu-
refugiados, cortiços), má nutrição e má higiene, ra, coxas, genitália, mamas, região periumbilical,
e o atraso no diagnóstico e tratamento do caso sulco interglúteos e nádegas. O dorso e a cabe-
índice. Pode ocorrer em ambos os gêneros e em ça são poupados. Lactentes apresentam quadro
qualquer idade, grupo étnico e nível socioeconô- atípico, com vesículas em face, pescoço, palmas
mico. e plantas. As lesões nodulares ocorrem em áreas
cobertas do corpo, como axilas, regiões inguinais,
O S. scabiei hominis, é um parasita humano obri- pênis e bolsa escrotal.
gatório. O macho se aloja nos folículos pilosos e,
sem penetrar na epiderme, fecunda a fêmea e A sarna crostosa (ou norueguesa) é uma variante
morre. A fêmea fecundada penetra na camada grave de escabiose em que ocorre uma hiperpro-
córnea, cava um túnel, onde, a partir do segun- liferação de ácaros não suprimida pelo sistema
do dia, deposita seus ovos e morre 10 dias depois. imune do hospedeiro. Ocorre tipicamente em
Cerca de três a quatro dias após a postura, os ovos doentes com imunidade comprometida (HIV,
eclodem, liberam as larvas, que retornam à su- leucemia, transplantados), malnutrição, incapaci-
perfície da pele para ficarem nos folículos pilosos dade física ou mental, idade avançada, mas tam-
e completar seu ciclo. Desse modo, estabelece-se bém em doentes pediátricos, particularmente
que a transmissão é via contato interpessoal pro- com trissomia 21. Por estas características, cerca
longado ou através de roupas e objetos contami- de metade dos doentes não apresenta prurido.
nados de uso recente. Nesta apresentação agressiva de escabiose, do-
mina uma hiperqueratose com escamas e crostas
A característica clínica mais importante é o espessas, podendo atingir qualquer área da pele,
mas predomina nos cotovelos, joelhos, mãos, pés 2. Loção de Enxofre: é seguro para uso tópico em
e couro cabeludo, confundindo, por vezes, com crianças, incluindo bebês com menos de dois
psoríase. meses de idade. Deve ser aplicado durante a noi-
te, por três dias consecutivos.
A sarna bolhosa é outra variante clínica de esca-
biose e faz diagnóstico diferencial com o pênfi- 3. Deltametrina: é destinado para o tratamento
go bolhoso. Nos raros casos, observam-se bolhas e prevenção das doenças ectoparasitárias como
tensas associadas a prurido intenso e a exantema a pediculose, e ftiríase, da escabiose e das infes-
maculopapular, com má resposta à corticotera- tações por carrapatos em geral. A forma farma-
pia. cêutica xampu está particularmente indicada em
infestações parasitárias do couro cabeludo.
O diagnóstico é essencialmente clínico, através da
visualização das lesões. A dermatoscopia é uma 4. Sistêmico:
ferramenta útil no diagnóstico e auxilia na escolha
do local para obtenção de amostras de pele para 1. Ivermectina: Contraindicado em crianças <15kg,
exame microbiológico. A escolha do local para ras- grávidas e amamentação. Deve ser prescrita em
pagem da pele pode ser auxiliada pelo Teste de dose única, 200 mcg/kg, repetindo a dose em
Tinta Burrow. Raspagem de 15 ou mais locais geral- 7-14 dias.
mente produz apenas 1 ou 2 ovos ou ácaros, exceto
Assim que for diagnosticada a escabiose, todos
em casos de sarna crostosa, em que muitos ácaros
os contactantes devem ser tratados, para inter-
estarão presentes. As amostras podem ser obtidas
romper a cadeia de transmissão. O ácaro só so-
também pelo Teste da Fita Adesiva, no qual a fita
brevive fora da pele por três dias, assim, roupas
adesiva é aplicada em áreas suspeitas de serem
de cama e de uso pessoal usadas até três dias do
túneis e, em seguida, rapidamente arrancadas; de-
tratamento devem ser lavadas com água quente
pois, as fitas são examinadas no microscópio.
e preferencialmente secas em máquina com um
O tratamento farmacológico pode ser tópico ou ciclo quente.
sistêmico:
O enunciado nos trouxe uma criança de 8 meses
1. Tópico: com lesões de pele a 7 dias, que predominam em
tronco e membros, mas caracteristicamente pru-
1. Permetrina 1% e 5%: deve-se passar o creme de riginosa à noite. Ao exame físico, lesões papulares
permetrina completamente na pele, do pescoço eritematosas tunelizadas, sendo sugestiva de es-
até a sola dos pés, incluindo áreas sob as unhas cabiose.
das mãos e dos pés. Em crianças pequenas, o
envolvimento do couro cabeludo é comum. Por-
tanto, a permetrina também deve ser aplicada
ao couro cabeludo e face (poupando os olhos e a
boca) nessa população. A medicação deve ser re-
* As principais pistas para o diagnóstico de esca-
movida por lavagem (chuveiro ou banheira) após
biose são a erupção pruriginosa e a sua distribui-
período de 8 a 14 horas. O tratamento é frequen-
ção característica, e o envolvimento dos contatos
temente realizado durante a noite. Uma segunda
próximos. O tratamento deverá ser iniciado ain-
aplicação, 1 a 2 semanas depois da primeira, pode
da na suspeita clínica. Nas crianças, a doença é
ser necessária para eliminar os ácaros e é tipica-
prevalente e tem características clínicas mais es-
mente realizada. É indicado a partir dos dois me-
pecíficas como a presença de nódulos axilares e
ses de idade.
o envolvimento da face, couro cabeludo, palmas
e plantas (com vesículas e pústulas), e dorso dos

pés. A ivermectina oral é igualmente considera-
da primeira opção, e tem-se revelado uma exce-
lente opção no tratamento da doença. Quando
contraindicada, a permetrina se torna a primeira
linha.
REFERÊNCIAS:
1. Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de

Pediatria - 5ª Edição.
2. Documento Científico. Departamento Científi-

co de Pediatria Ambulatorial (2019-2021). Ectopa-
rasitoses. Nº 5, Outubro de 2020.
QUESTÃO 80.
Criança de 1 ano e 6 meses, previamente hígida, A) As características da tumoração e as altera-

sexo feminino, dá entrada ao prontosocorro com ções laboratoriais sugerem origem neoplásica.
queixa de abaulamento em região cervical es- A conduta apropriada é ampliar a investigação
querda acompanhado de febre de até 38,5 ºC e laboratorial com exames de lise tumoral e soli-
irritabilidade há 3 dias. Familiares referem que a citar avaliação da especialidade com urgência.
criança vinha bem, exceto por leve quadro de in- B) O tempo de início e duração dos sintomas su-
fecção de vias aéreas superiores (IVAS) há 1 sema- gerem tumoração de origem congênita. Soli-
na. Negam vômito, diarreia ou dificuldade para citar ultrassonografia cervical e avaliação da
se alimentar e ingerir líquidos. Ao exame: Criança especialidade.
em bom estado geral, presença de tumoração
C) O quadro clínico e o tamanho da tumoração
em região cervical esquerda que pode ser apre-
sugerem adenopatia relacionada à doença de
ciada na figura a seguir. Móvel e dolorosa à palpa-
Kawasaki. Deve-se ampliar investigação labo-
ção, medindo aproximadamente 2 cm, de consis-
ratorial, solicitar ecocardiograma e considerar
tência fibroelástica. Restante do exame normal,
prescrição de gama-globulina.
incluindo ausência de outras tumorações ou si-
nais de meningismo. Optou-se pela coleta dos D) O quadro clínico e laboratorial sugere adenite
seguintes exames: Hemograma: Hb 12,7 Ht 37% bacteriana. A conduta apropriada é prescrição
Leucócitos 23000 (60% neutrófilos, 25% linfócitos, de antibioticoterapia e seguimento ambula-
13% monócitos, 2% eosinófilos) Plaquetas 220000. torial para observação de adequada resposta
Proteína C reativa: 40 mg/dL. De acordo com o terapêutica.
quadro clínico-laboratorial apresentado, assinale
E) A história e o exame físico sugerem abscesso
a alternativa correta.
odontogênico. A criança deve ser internada
para antibioticoterapia intravenosa e avaliação
odontológica.
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: #### COMENTÁRIO:

A) INCORRETA. As características descritas no
Os linfonodos são unidades anatômicas encap-
enunciado não sugerem origem neoplásica, mas
suladas, de estrutura altamente organizada e dis-
sim infecciosa/inflamatória. As características
tribuídas ao longo dos vasos linfáticos. As crian-
neoplásicas tem um aumento insidioso, são de
ças frequentemente têm linfonodos palpáveis
grandes tamanhos, geralmente maiores de 2cm,
porque seus sistemas imunológicos estão sendo
fixos e aderidos, indolores, sem sinais flogísticos,
ativados por antígenos ambientais e por orga-
podendo estar associados a alterações laborato-
nismos comuns aos quais estão expostos. Con-
riais, como bicitopenia ou pancitopenia, perda de
sidera-se linfonodomegalia suspeita o aumento
peso, sudorese, dores ósseas, hepatoesplenome-
de um nódulo linfático maior que 1 cm, em mais
galia, entre outros.
de um local anatômico; os linfonodos epitroclea-
res com mais de 0,5 cm; e o linfonodo inguinal
B) INCORRETA. Anomalias de arcos branquiais e
quando maior que 1,5 cm. Quando acima de 3cm
bolsas faríngeas, higroma cístico e outras anoma-
existe maior risco de malignidade. O comprome-
lias de região cervical já são visíveis nos primeiros
timento linfonodal será chamado de localizado
meses de vida.
quando apenas uma cadeia está comprometida
C) INCORRETA. A doença de Kawasaki não é con- ou até duas contíguas, e disseminado quando se
firmada apenas na presença de linfadenopatia verifica aumento de linfonodos em cadeias não
unilateral, mas sim com a obrigatoriedade de fe- contíguas, acima e abaixo do diafragma.
bre por mais de 5 dias associada a 4 critérios clí-
As linfadenopatias localizadas aparecem mais
nicos de 5.
frequentemente em processos bacterianos agu-
**D) CORRETA. As características da linfadenopa- dos (adenite bacteriana) e podem ser a manifes-
tia sugerem origem infecciosa/inflamatória. tação primeira de um linfoma ou, ainda, de um
Evolução de forma aguda, precedida por uma tumor sólido, de um processo tuberculoso, entre
infecção prévia, localizada em região cervical, outros. Já as linfadenopatias disseminadas estão
hiperemiada, edemaciada, móvel, dolorosa, relacionadas a vários processos virais, infecções
consistência fibroelástica, com alterações la- bacterianas sistêmicas, doenças inflamatórias
boratoriais compatíveis com o quadro clínico. imunologicamente mediadas e doenças neoplá-
O teste terapêutico com antibiótico é sugeri- sicas, como as leucemias.
do, podendo ser feito de forma ambulatorial,
Aspectos importantes da história clínica em uma
já que não há sintomas e sinais sugestivos de
criança com linfadenopatia periférica incluem de-
complicações mais graves que indiquem in-
talhes sobre o aumento dos linfonodos, sintomas
ternação.**
associados (locais e sistêmicos), exposições po-
E) INCORRETA. Os abscessos odontogênicos ge- tenciais e histórico médico anterior. É importante
ralmente cursam com trismo, comprometimen- avaliar antecedente de infecção de vias respira-
to de musculatura maxilo-mandibular, sialorreia, tórias superiores, picada de animal, afecção den-
com evolução rápida para mediastinite e compli- tária ou cutânea, contato com animais, ingestão
cações mais graves. Geralmente, são precedidas de carne mal passada ou leite não pasteurizado,
por más condições de higiene bucal. história de infecções de repetição, uso de drogas,
situação vacinal, condições de moradia e viagem
recente. Quanto ao tempo de evolução, os rapi-
damente evolutivos sugerem processo infeccioso
agudo, enquanto os processos mais lentos e com
aumento gradual e sem dor, são sugestivos de in- * Presença de nódulos supraclaviculares e/ou me-
filtração ou formação de granuloma. diastino;
Linfadenopatia localizada geralmente sugere * Consistência endurecida, pétrea.

causas locais. A consistência do nódulo pode su-
gerir uma categoria etiológica: a flutuação geral- * Fixação à pele ou a planos profundos, de cres-
mente indica infecção dentro do linfonodo; flu- cimento rápido, coalescentes Linfadenopatia ge-
tuação e drenagem de rápido desenvolvimento neralizada e hepato e/ou esplenomegalia;
sugerem uma infecção bacteriana; a drenagem
* Nódulos fixos e não doloridos na ausência de
espontânea e / ou formação de um trato fistuloso
outros sintomas;
que se desenvolve ao longo de semanas a meses
sugere infecção por micobactéria. Já nódulos fir-
* Linfonodos maiores que 1 cm no período neo-
mes, podem indicar cronicidade; se de consistên-
natal;
cia pétrea, neoplasias. Os nódulos fixos são mais
sugestivos de malignidade do que de infeccioso. * Linfonodos maiores que 2 cm de diâmetro, que
A sensibilidade sugere que o aumento rápido e persistem com aumento progressivo ou que não
recente causa tensão nos receptores da dor na responderam a duas semanas de terapia antibió-
cápsula, sugerindo processo infeccioso. tica;
A avaliação laboratorial da criança com adenopa- * Linfonodos que não diminuem de tamanho
tia generalizada varia de acordo com os achados após 4-6 semanas ou não retornam ao tamanho
da história e do exame físico, esta inclui: hemo- normal em 8-12 semanas, principalmente se as-
grama completo e contagem diferencial, veloci- sociados a novos sinais e/ou sintomas;
dade de hemossedimentação (VHS), proteína C
reativa (PCR), lactato desidrogenase (LDH); so- * Radiografia de tórax alterado, particularmente
rologias para CMV, EBV e outras doenças virais, massa mediastinal ou adenopatia hilar Hemo-
teste tuberculínico (PPD) ; Rx tórax em incidên- grama alterado (presença de linfoblastos, citope-
cia posteroanterior (PA) e perfil; culturas de oro- nias);
faringe, pele, sangue ou linfonodos podem estar
indicadas em determinadas circunstâncias. Ul- * LDH elevado VHS e/ou PCR persistentemente
trassom abdominal e do linfonodo com Doppler elevado ou em aumento apesar da terapia com
podem ajudar a diferenciar linfonodos de outras antibióticos;
estruturas que os mimetizam, além de guiar
punções e investigar gânglios profundos. Se hou- * Investigação laboratorial negativa e o gânglio se
ver alterações hematológicas concomitantes, de- mantém por mais de 8 semanas.
ve-se pensar na possibilidade de diagnóstico por
Crianças com linfadenopatia não devem ser tra-
punção de medula óssea.
tadas com glicocorticoides antes do diagnóstico
Consideramos como sinais de alerta para neces- definitivo. O tratamento precoce com esta me-
sidade de biópsia linfonodal as características clí- dicação pode atrasar o diagnóstico de leucemia,
nicas que incluem: linfoma ou doenças histiocíticas. Na presença de
linfonodos não associados a fatores de risco, de-
* Sintomas sistêmicos como febre por mais de 1 ve-se realizar teste terapêutico com antibióticos.
semana, sudorese noturna, perda de peso maior Nos casos em que haja indicação do uso de anti-
que 10 por cento do peso corporal; bioticoterapia, poderá ser iniciado, de preferência
por via oral. Como primeira linha, geralmente fa-
zemos cobertura para S. Aureus e Estreptococos
do grupo A. A escolha do antibiótico é influencia- por Bartonella henselae. Linfadenopatias como

da pela prevalência de S. aureus resistente à me- resultado de infecção pelo HIV, citomegalovírus
ticilina associado à comunidade (MRSA). Se alta e vírus Epstein-Barr são encontrados em pa-
prevalência de MRSA na comunidade, daremos cientes com passado transfusional positivo. Lin-
preferência a Clindamicina. Já se houver baixa fadenopatia relacionada à imunização pode ser
prevalência de MRSA, as cefalosporinas de pri- secundária à tríplice bacteriana, poliomielite ou
meira geração ou Amoxicilina-Clavulanato pode- febre tifoide. Exposição a pessoas com infecções
rão ser utilizadas. Para pacientes com exposição a do trato respiratório superior, faringite estrepto-
gatos, também incluímos cobertura para B. hen- cócica ou tuberculose sugerem a doença corres-
selae (Azitromicina) no regime inicial. Se os sinto- pondente. A linfadenite cervical aguda posterior
mas sistêmicos do paciente não melhorarem em é classicamente observada em indivíduos com
72 horas do uso correto do antibiótico ou o linfo- rubéola ou mononucleose infecciosa. Linfadeno-
nodo aumentar de tamanho, deveremos ampliar patias cervicais supraclaviculares ou posteriores
a cobertura antimicrobiana. representam um risco muito maior de maligni-
dade quando comparadas às anteriores. Já as
O enunciado nos trouxe uma criança de 1 anos associadas à linfadenopatia generalizada são fre-
e 6 meses com abaulamento em região c ervical quentemente causadas por infecção viral, porém
esquerda associada a febre e irritabilidade. Ante- diagnósticos como leucemias, linfomas, doenças
cedente de há uma semana com IVAS. A adeno- reumatológicas (por exemplo, artrite reumatoide
megalia é móvel, dolorosa, avermelhada, de con- juvenil, lupus eritematoso sistêmico etc.) e uso de
sistência normal. Hemograma com leucocitose, medicamentos devem também ser pesquisado.
sem outras anormalidades. Atividade de prova Nas linfadenopatias cervicais resultantes de in-
inflamatória aumentada. Todas estas caracterís- fecções virais, os linfonodos são frequentemente
ticas nos levam a pensar em uma adenite bacte- bilaterais, fibroelásticos e não se encontram fixos
riana precedida por infecção viral das vias aéreas a planos profundos. Quando há a presença de
superiores. O tratamento de escolha é antibioti- infecção bacteriana, geralmente são dolorosos,
coterapia. uni ou bilaterais e não-fixos. Eritema e aumento
local de temperatura sugerem infecção aguda, e
a presença de flutuação indica formação de abs-
#### TAKE HOME MESSAGE:: cesso. O tratamento da linfadenite cervical bac-
teriana aguda sem um foco de infecção primário
* Linfonodos cervicais palpáveis são extrema- conhecido deve prover adequada cobertura anti-
mente comuns na infância, presentes em até biótica para Staphylococcus aureus e Streptococ-
38 a 45% das crianças. Linfadenopatia cervical é cus β-hemolítico do grupo A. Antibióticos orais
o termo coletivo empregado no diagnóstico de incluem amoxicilina, cefalexina ou clindamicina.
linfonodos cervicais com mais de 1 cm de diâme- Quando um foco primário de infecção é identi-
tro, independentemente de suas características. ficado, a terapêutica deve ser direcionada empi-
Na maioria dos casos, representa resposta tran- ricamente ao agente etiológico mais frequente-
sitória secundária a processo infeccioso local ou mente associado à doença, sendo que resultados
até mesmo generalizado (sendo denominada de culturas e antibiogramas são fundamentais
de linfadenite). Tonsilite prévia sugere infecção
estreptocócica; escoriações recentes em face ou
pescoço indicam infecção estafilocócica; infec-
ção periodontal pode indicar um micro-organis-
mo anaeróbico. Quando há história de arranha-
dura de gato, existe a possibilidade de infecção
###### REFERÊNCIAS: **C - CORRETA - Como vimos, o sintoma mais

comum é o prurido de longa duração, geral-
1. Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de mente acompanhado de lesões vulvares que
Pediatria - 5ª Edição. não regridem.**
2. Andréa MLM, Daudt LE. Linfadenomegalias: D) INCORRETA – O carcinoma escamoso de vul-

como avaliar. In: Sociedade Brasileira de Pedia- va queratinizante é o que ocorre em mulheres
tria; Oliveira Filho EA, Nobrega M, organizadores. idosas, não relacionado ao HPV e frequente-
PROPED Programa de Atualização em Terapêuti- mente associado ao líquen escleroso.
ca Pediátrica: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Pana-
E) INCORRETA - O atual sistema de estadiamen-
mericana; 2014. p. 109-25. (Sistema de Educação
to é cirúrgico, pois é necessária a avaliação his-
Continuada a Distância, v. 2)
tológica dos linfonodos regionais.
QUESTÃO 81. #### COMENTÁRIO:
O câncer de vulva representa 3-5 % das neopla- O câncer de vulva, apesar de pouco frequente,
sias ginecológicas malignas, chegando até 8%, vem aumentando sua incidência nos últimos
em razão do aumento da expectativa de vida. Em anos, devido a dois fatores: aumento da expecta-
relação ao câncer de vulva, assinale a alternativa tiva de vida da população e aumento da preva-
correta. lência do HPV. O câncer de vulva pode estar re-
lacionado ao HPV, principalmente em pacientes
A) Menarca precoce e menopausa tardia são fa- mais jovens, ou não ter associação viral, mais ca-
tores de risco. racterístico de pacientes idosas, por volta da séti-
ma a oitava décadas de vida.
B) A via carcinogênica mais importante é a HPV
induzida. Nas pacientes idosas, o câncer de vulva esta rela-
C) O sintoma mais comum é o prurido de longa cionado a um processo inflamatório crônico, sen-
duração. do, portanto, o prurido o sintoma mais comum,
geralmente de longa data. Podem estar presen-
D) O carcinoma escamoso de vulva queratinizan-
tes também sintomas como ardência, queima-
te é o que ocorre em mulheres jovens.
ção, aumento da frequência urinária, ulceração e
E) O atual sistema de estadiamento é clínico. sangramento.
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: Além da infecção pelo HPV, principalmente os ti-

pos 16, 18, 31, 33 e 35, a infecção pela Chlamidia
A) INCORRETA – Como não se trata de um câncer trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3, causadora do
hormônio dependente, não há relação com linfogranuloma venéreo, também está relacio-
tempo de exposição estrogênica, portanto, nada ao desenvolvimento de câncer de vulva em
menarca precoce e menopausa tardia não são pacientes jovens.
fatores de risco para câncer de vulva.
B) INCORRETA – O câncer de vulva mais frequen- Como outros fatores de risco, temos: baixo nível
te é o relacionado a processo inflamatório socioeconômico, múltiplas parcerias sexuais, re-
crônico, mais comum em idosas, sem relação lações sexuais sem preservativo (embora com
com o HPV. preservativo não haja total proteção), tabagismo,
imunossupressão crônica, obesidade, diabetes e
hipertensão.
A localização mais comum do câncer de vulva QUESTÃO 82.

são os grandes lábios.
Mulher, 43 anos de idade, IIG I parto cesáreo há
Toda lesão vulvar de longa duração (mais de 4 se- 5 anos e 1 parto vaginal há 1 ano, refere bola na
manas) deve ser biopsiada, pois o aspecto clínico vagina com dificuldade de esvaziamento vesical
do câncer de vulva inicial é extremamente hete- e urgência miccional desde o parto. Nega incon-
rogêneo. O diagnóstico definitivo é pela análise tinência urinária e noctúria. HI: obstipada. O diag-
histopatológica. nóstico mais provável, dentre os abaixo, é
O subtipo histológico mais comum é o carcino- A) prolapso parede vaginal anterior.

ma escamoso (epidermóide), que pode ser que-
B) síndrome da bexiga hiperativa.
ratinizante, basalóide ou condilomatoso.
C) prolapso de parede vaginal posterior.
A principal via de disseminação do câncer de vul-
D) prolapso de cúpula vaginal.
va é linfática, para linfonodos inguinais e femo-
rais. O estadiamento da doença é cirúrgico, pois E) bexiga neurogênica flácida.
engloba o comprometimento linfonodal. São ava-
liados também o tamanho do tumor, a invasão #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:
do períneo, ânus e uretra, além da presença de
**A - CORRETA - O enunciado pergunta o diag-
metástases à distância (pulmões, fígado e osso).
nóstico mais provável e, para termos essa res-
posta, devemos nos atentar para as informa-
ções fornecidas. Como os sintomas relatados
#### TAKE HOME MESSAGE:: pela paciente são urinários (dificuldade de
esvaziamento vesical e urgência miccional),
* O câncer de vulva pode estar relacionado ao tem-se que a sensação de peso na vagina de-
HPV (mulheres jovens), ou relacionado a proces- ve-se principalmente ao prolapso de parede
so inflamatório crônico (idosas). vaginal anterior. A cistocele pode alterar o ân-
gulo da uretra, justificando a disfunção mic-
* O sintoma mais comum é o prurido de longa
cional.**
duração.
B) INCORRETA - A bexiga hiperativa é uma de-
* Toda lesão vulvar de longa duração deve ser
sordem neuromuscular vesical que cursa com
biopsiada.
sintomas de urgência urinária e noctúria. Não
explicaria a sensação de bola na vagina referi-
* O estadiamento do câncer de vulva é cirúrgico.
da pela paciente do enunciado.
C) INCORRETA - O prolapso de parede vaginal
posterior traria queixas de dificuldade evacua-
tória ou constipação. A paciente do enunciado
possui queixas urinárias, o que fala mais a fa-
vor do diagnóstico de cistocele.
D) INCORRETA - O prolapso de cúpula vaginal
está presente em pacientes histerectomizadas.
Não temos essa informação sobre a paciente
do enunciado, e os sintomas apresentados são
pouco compatíveis com esse diagnóstico. Classificamos os prolapsos de acordo com o PO-
P-Q, conforme demonstrado abaixo:
E) INCORRETA - A bexiga neurogênica é a disfun-
ção da bexiga (flácida ou espástica) causada
por lesão neurológica. Os sintomas podem in-
cluir incontinência por transbordamento, fre-
quência, urgência, incontinência e retenção.
Costuma estar presente em pacientes com
antecedente de lesão neurológica.
#### COMENTÁRIO:
Os prolapsos de órgãos pélvicos são definidos O POP-Q se baseia em pontos definidos da pelve.
como descenso da parede vaginal anterior e/ou Recebem sinal positivo quando localizados para
posterior e/ou do ápice da vagina (útero ou cú- fora da carúncula himenal; e sinal negativo quan-
pula vaginal). Esse descenso pode acontecer ao to localizados para dentro da carúncula.
longo da vida, com envelhecimento ou multipari-
dade. Algumas pacientes irão evoluir com quadro Assim temos os pontos avaliados:
clínico resultante deste descenso como sensação
Carúncula himenal = ponto zero
de bola na vagina, esvaziamento vesical incom-
pleto, dificuldade para evacuação ou na relação
Aa: ponto definido 3 cm acima da carúncula hi-
sexual. Não é tão raro de se observar: cerca de
menal, na parede anterior, correspondendo à
25% das mulheres ao longo da vida terão alguma
junção uretrovesical.
desordem do assoalho pélvico, seja prolapso, seja
incontinência urinária. Ba: ponto de maior prolapso, ao esforço, na pare-
de vaginal anterior.
Os principais fatores de risco envolvidos são enve-
lhecimento (por motivos de hipoestrogenismo e Ap: ponto definido 3 cm acima da carúncula hi-
modificação do colágeno); paridade (número de menal, na parede posterior. Equivale ao ponto Aa,
gestações, número de partos e tipo de parto - va- mas na parede posterior.
ginal ou instrumentalizado); associação familiar;
situações de elevação da pressão intra abdomi- Bp: o mesmo racional para a parede vaginal pos-
nal (obesidade) ou de tosse crônica (tabagismo; terior
DPOC); doenças que cursam com alteração do
colágeno (síndrome de Marfan); em pacientes jo- C: ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula
vens e nulíparas, importante pesquisar diagnósti- vaginal em pacientes histerectomizadas.
co de espinha bífida oculta.
D: ponto mais profundo do fundo de saco poste-
Na anamnese inicial, é importante caracterizar a rior. Está ausente em pacientes sem útero.
queixa da paciente: sensação de peso na vagina,
CVT ou TVL: comprimento vaginal total, medido
disfunção miccional, dificuldade evacuatória ou
com o prolapso reduzido em sua posição anatô-
constipação, dor durante a relação sexual, san-
mica normal.
gramentos e secreções genitais anormais por es-
coriações em prolapsos ou infecção do trato uri-
São classificados da seguinte forma:
nário de repetição.
* O diagnóstico de prolapso genital é clínico.
* Os principais fatores de risco envolvidos são en-

velhecimento, paridade, situações de elevação da
pressão intra abdominal.
* Os prolapsos são estadiados de acordo com o

POP-Q: baseia-se em pontos definidos da pelve.
Recebem sinal positivo quando localizados para
fora da carúncula himenal; e sinal negativo quan-
to localizados para dentro da carúncula. O esta-
diamento vai de 0 a IV.
Na atualidade, o tratamento conservador com
pessário vem se tornando alternativa para pa-
cientes com risco cirúrgico elevado.
QUESTÃO 83.
Exemplos de pessário e como eles ficam dispostos
Mulher de 32 anos refere dismenorréia intensa e
sangramento vaginal intenso durante o período
menstrual. Nega: uso de medicamentos e trau-
mas. Exame físico: hipocorada 2+/4, PA= 90/60
mmHg, pulso= 76 pulsações por minuto. Exame
especular e toque vaginal bimanual sem alte-
rações. Ausência de lesões em órgãos genitais
externos. Exames complementares: Beta-HCG
negativo (gonadotrofina coriônica humana), he-
moglobina= 8.2 g/dl, plaquetas= 250 000 / mm3 ,
O tratamento cirúrgico pode ser reconstrutivo, ressonância magnética da pelve mostrando zona
através de colporrafia anterior (em que é possível funcional espessada, sem outras alterações. Den-
utilizar inclusive telas, se recidiva); ou colporrafia tre as alternativas abaixo o diagnóstico mais pro-
posterior (em que está contraindicado o uso de vável é:
tela).
A) Neoplasia de endométrio.
Os prolapsos estadios III e IV têm indicação de
B) Espessamento endometrial.
histerectomia, exceto em pacientes com risco ci-
rúrgico elevado e sem vida sexual ativa, em que C) Miomatose uterina.
podemos propor a realização de colpocleise, isto D) Pólipo endometrial.
é, tratamento cirúrgico obliterativo.
E) adenomiose.
O enunciado descreve uma paciente secundípa-
ra com queixa de bola na vagina, dificuldade de #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:
esvaziamento vesical e urgência miccional. Essas
A) INCORRETA. Paciente jovem,sem comorbida-
informações favorecem o diagnóstico de prolap-
des e quadro clinico incompatível com neoplasia.
so de parede vaginal anterior: a cistocele gera a
Esta não deve ser a primeira hipótese a ser con-
sensação de peso na vagina e pode alterar o ân-
siderada.]
gulo da uretra, justificando os sintomas urinários.
B) INCORRETA. O exame de imagem descrito no A Adenomiose é uma das causas estruturais de

enunciado não evidencia espessamento endo- SUA, sendo o diagnostico da paciente em ques-
metrial; além disso, isoladamente não é um diag- tão. Histologicamente se caracteriza pela invasão
nostico e sim um achado de exame. benigna do endométrio no miométrio além de
2,5 mm de profundidade; são pequenos lagos de
C) INCORRETA. Miomatose uterina é uma das endométrio espalhados na intimidade do mio-
causas importantes de SUA; entretanto, apesar métrio e/ou por um nódulo circunscrito na pare-
de quadro clínico compatível ao descrito, o exa- de miometrial, chamando de adenomioma.
me de imagem apresentado pelo enunciado não
evidencia miomatose. A invaginação do endométrio para a musculatu-
ra uterina leva a aumento volumétrico uterino, a
D) INCORRETA. Polipo uterino é uma das causas sangramento uterino anormal, dor pélvica e in-
estruturais de SUA; entretanto, não causa disme- fertilidade, principais sintomas do quadro clínico
norréia e não é o achado do exame de imagem. de adenomiose.
E) CORRETA. A adenomiose caracteriza-se classi- Os principais fatores de risco,são:

camente por quadro de dismenorréia impor-
tante e sangramento uterino anormal, como * Idade de 40 a 50 anos;
descrito no enunciado; o achado ao exame de
RM pévica de espessamento da zona juncio- * Menarca precoce (menor de 10 anos de idade);
nal, confirma o diagnóstico.
* Ciclos menstruais curtos (menor de 24 dias de
intervalo);
#### COMENTÁRIO: * Uso prévio de contraceptivos hormonais e ta-

moxifeno;
O sangramento uterino anormal (SUA) é um dis-
túrbio em que um ou mais dos parâmetros do * Índice de massa corporal elevado;
sangramento uterino normal está alterado: quan-
tidade, duração ou frequência. * Multiparidade (mais de duas gestações);
Abaixo segue a tabela que divide didaticamente * História de abortamento;

as etiologias de SUA (Sangramento Uterino Anor-
mal) entre causas estruturais e não estruturais. * Cirurgias uterinas prévias.
Para manejo inicial do quadro, é recomendado A Ultrassonografia (US) e a Ressonancia Magnéti-

ca (RM) são os exames de imagem indicados para
1. Obtenção da história clara do sangramento e o diagnóstico complementar.
anamnese detalhada.
Os sinais sonográficos de adenomiose incluem
2. Exame físico geral e quantificação de sangra- aumento do volume uterino sem nódulos mio-
mento matosos, formato globoso, assimetria entre pa-
redes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal,
3. Solicitação do beta-HCG (idade reprodutiva), cistos anecoicos no miométrio e estrias radiadas
hemograma completo e coagulograma; partindo do endométrio.
4. Avaliação ultrassonográfica para afastar ou Na RM, identifica-se proliferação descoordena-

diagnosticar causas estruturais. da das células da zona juncional, um sinal da
hipertrofia muscular da adenomiose, pode cau- QUESTÃO 84.

sar espessamento focal ou difuso da zona juncio-
nal.Uma espessura da zona juncional superior a 12 Mulher, 42 anos de idade, nuligesta, refere urgên-
mm é considerada diagnóstica de adenomiose. cia miccional há 6 meses. Refere também acor-
dar 2 vezes à noite para urinar. Nega comorbida-
des. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Infecção do trato urinário de repetição.
* Durante a investigação etiológica de SUA, de- B) Síndrome da bexiga hiperativa.

ve-se inicialmente excluir gravidez nas mulheres C) Síndrome da dor vesical.
em idade fértil, hemograma para avaliar reper-
D) Síndrome uretral.
cussões deste sangramento e ultrassonográfica
pélvica para confirmar ou descartar causas estru-
turais. **VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:**
A) INCORRETA: a paciente não preenche critérios
* A Adenomiose faz parte dos diganosticos de
para ITU recorrente/de repetição.
causas estruturais de SUA (vide acrônimo PAL-
M-COEIN); classicamente se manifesta além de **B) CORRETA: quadro clássico de bexiga hipera-
SUA, com dismenorréia, infertilidade e aumento tiva, onde há predomínio de sintomas irritati-
do volume uterino. vos (urgência) e noctúria, além de apresentar
quadro arrastado (crônico)**
* Histologicamente, a Adenomiose se caracteriza
pela invasão benigna do endométrio no miomé- C) INCORRETA: síndrome da bexiga dolorosa é
trio,sendo descrito na RM como espessamento um diagnóstico de exclusão e, nesses casos, es-
da zona juncional e ao US, cistos anecoicos e espera-se polaciúria acentuada (>10-15
trias radidas no miométrio.
episódios por dia), história de diversos tratamen-
tos para ITU sem sucesso.
D) INCORRETA: a síndrome uretral é um evento
agudo, assim como a ITU, e apresenta urocultu-
1. FERNANDES,Cesar Eduardo.Tratado de Gine-
ras negativas. A questão é muito rasa quanto aos
cologia Febrasgo.1ª Ed,Elsevier,2018. Ginecologia
detalhes do caso, portanto, não podemos marcar
de Williams. 2ª. Ed. Porto Alegre: McGraw-Hill Art-
essa alternativa.
med; 2013.
As infecções do trato urinário (ITU) nas mulheres
são facilitadas em virtude de sua anatomia, espe-
cialmente devido pequeno comprimento uretral
e proximidade do mesmo com a região anal. As
queixas são de apresentação aguda, sendo as
mais frequentes em mulheres hígidas e imuno-
competentes são disúria, polaciúria, urgência e,
às vezes, incontinência. Nesse grupo de
pacientes o diagnóstico é clínico e o tratamento

empírico é recomendado. Caso não se estabeleça
o diagnóstico e o tratamento adequados, pode **TAKE HOME MESSAGE:::**

complicar com pielonefrite.
* Cistite e Síndrome uretral: quadro agudo e in-
ITU recorrente é definida como 2 ou mais episó- feccioso. A primeira com urocultura positiva e
dios em 6 meses ou 3 ou mais episódios de ITU muitos leucócitos, a segunda com urocultura ne-
em 1 ano, ambos após a cura (confirmada) da in- gativa ou com poucas unidades formadoras de
fecção. O quadro clínico e o diagnóstico são iguais colônia.
à ITU não recorrente. O tratamento consiste em
antibioticoprofilaxia contínua ou após coito. * Bexiga hiperativa: quadro crônico, urgência, po-
laciúria e noctúria. Disúria não é típica.
A síndrome da bexiga hiperativa (SBH) tem como
principal sintoma a urgência urinária (desejo imi- * ITU de repetição: 2 episódios em 06 meses ou
nente de urinar) a qual pode vir ou não acompa- 03 em um ano. Confirmados e adequadamente
nhada de incontinência. Comumente é associada tratados.
à noctúria e ao aumento da frequência urinária
diurna. A principal causa de síndrome da bexiga
hiperativa é a hiperatividade do detrusor. Apesar QUESTÃO 85.
disso, entende-se que a origem seja multifatorial,
incluindo predisposição genética e outros fato- Mulher, 35 anos, sem histórico familiar de câncer
res, tais como obesidade, tabagismo, consumo de mama ou ginecológico, sem queixas mamá-
de bebidas carbonatadas e cafeína. rias, comparece ao consultório, pois está com
medo de ter câncer de mama após ter visto re-
A síndrome uretral aguda, apresenta sintoma-
portagem sobre o caso “”Angelina Jolie””. Exame
tologia muito similar à cistite (disúria, polaciúria,
físico: mamas normais. De acordo com as reco-
urgência, eventualmente piúria, entretanto a uro-
mendações publicadas pela FEBRASGO e pela
cultura é tipicamente negativa ou apresenta uma
Sociedade Brasileira de Mastologia de 2017, a
contagem de unidades formadoras de colônias
conduta mais adequada é:
abaixo do critério tradicional para o diagnóstico
de cistite bacteriana. Uretrite é uma causa pos- A) realizar apenas US de mamas nesse momento
sível porque os organismos causadores incluem e mamografia anual após os 40 anos
Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyti-
cum as quais não são detectados na cultura de B) apesar da paciente estar assintomática, iniciar
urina de rotina. rastreio mamográfico anual imediatamente
C) realizar mamografia anual a partir dos 40 anos
A síndrome da bexiga dolorosa é um distúrbio in- e complementar com US apenas se necessário
flamatório crônico da bexiga caracterizado pela
tríade: polaciúria (média superior a 15 vezes ao D) iniciar rastreio anual com mamografia nesse
dia), urgência e dor pélvica (dor à distensão vesi- momento e US de mamas a partir dos 40 anos
cal que alivia ao esvaziar a bexiga).
Deve ser suspeitado em pacientes que já trata-
A) INCORRETA - o rastreamento do câncer de
ram diversas vezes para ITU, sem sucesso. Na cis-
mama é feito com mamografia e deve ser ini-
toscopia a paciente queixa de dor ao pequeno
ciado aos 40 anos em paciente sem fatores de
enchimento da bexiga e há, caracteristicamente,
risco como antecedente familiar importante
surgimento de hemorragias na parede vesical
ou mutação genética conhecida.
(úlceras de Hunner).
B) INCORRETA - idem item A!
C) CORRETA - alternativa correta: o rastreamen- preconizem o início do rastreamento com idades

to de câncer de mama na população geral inferiores a estas. Seu objetivo é principalmente
consiste em mamografia anual a partir dos a **identificação de lesões suspeitas de maligni-
40 anos e complementação com US apenas dade antes que um nódulo possa ser percebido
se necessário ao exame clínico** (em geral, < 1cm). Até hoje foi o
único exame que se mostrou capaz de reduzir a
D) INCORRETA - o rastreio do câncer de mama mortalidade específica por câncer de mama
em população geral deve ser iniciado aos 40
anos. A Sociedade Brasileira de Mastologia, Colégio Bra-
sileiro de Radiologia e FEBRASGO recomendam,
A **mamografia é o exame padrão para rastrea-
para **população geral, o rastreamento anual en-
mento do câncer de mama** e seu impacto na
tre 40 e 74 anos** com a mamografia, conforme
redução de mortalidade específica por tal tu-
o fluxograma abaixo.
mor se concentra, especialmente, nas mulheres
entre 50 e 69 anos, embora diversas sociedades
A **ultrassonografia** é indicada na **avaliação 3. Em pacientes com mutação dos genes **BRCA1/

complementar à mamografia em mamas den- BRCA2** realizamos **rastreamento com res-
sas**, para avaliar lesões focais detectadas nos sonância magnética anual a partir dos 25 anos
demais métodos, como mamografia, tomossín- e mamográfico a partir dos 30 anos, também
tese e RM, e também **na avaliação de nódulos anual**
palpáveis.**
Nos casos em que a paciente é portadora de mu-

QUESTÃO 86.
tações genéticas, seguimos o seguinte racional:
Mulher, 28 anos, G2P2A0, apresenta aumento do

número de dias de sangramento menstrual com
fluxo muito aumentado e anemia. Realizou in-
vestigação que revelou mioma submucoso con-
firmado com histeroscopia com pontuação LAS-
MAR 3. Deseja engravidar ainda. Qual a melhor
conduta?
A) Uso de análogo de GnRh com ressecção histe-

roscópica a seguir
B) Miomectomia laparotômica
C) Miomectomia por videolaparoscopia
D) Ressecção histeroscópica com ressectoscópio
E) Histerectomia vaginal
Caso a paciente **não opte pela mastectomia

profilática**, que reduz 90% da mortalidade des- #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:
sas pacientes, devemos iniciar **rastreamento A) Incorreta. A paciente em questão é sintomáti-
com ressonância magnética anual a partir dos 25 ca, apresenta sangramento aumentado e já tem
anos e mamográfico a partir dos 30 anos, tam- repercussão devido a doença, que é a anemia. No
bém anual**. Além disso, em pacientes com mu- entanto, ela não tem prole constituída. Pensando
tação do **BRCA1, oferecemos salpingo-ooforec- nisso, e com a pontuação de Lasmar 3, não há ne-
tomia profilática entre 25 e 40 anos,** enquanto cessidade de realização de análogo de GnRH, ain-
que para as pacientes com **BRCA2, entre 40 e da mais pensando no mecanismo de ação que é
45 anos.** o hipoestrogenismo. A histeroscopia cirúrgica em
uma única vez, resolverá o problema da paciente,
sem necessidade de se submeter a duas cirurgias
TAKE HOME MESSAGE: ou uso de medicações.
B) Incorreta. A miomectomia laparotômica é um

1. **A mamografia é o exame padrão para rastrea-
procedimento mais invasivo e com potencial
mento do câncer de mama**
chance de sangramento excessivo. A última coisa
2. A Sociedade Brasileira de Mastologia, Colégio que precisamos é piorar a anemia da nossa pa-
Brasileiro de Radiologia e FEBRASGO recomen- ciente.
dam, para **população geral, o rastreamento
anual entre 40 e 74 anos** com a mamografia
C) Incorreta. O procedimento de miomectomia anormal, devido a isquemia e as erosões causadas

laparoscópica, traria maior tempo cirúrgico para na superfície do nódulo em decorrência do atrito
a paciente e o mioma como está em localização com a parede endometrial. Já os subserosos, pela
submucosa, certamente, o acesso por via histe- sua localização na serosa, sem contato com a ca-
roscópica vai gerar menor morbidade e principal- vidade uterina, geram mais sintomas compres-
mente a cicatriz uterina, pensando no desejo de sivos quando ocorre um crescimento acentua-
gestar da nossa paciente em questão. do. Enquanto os intramurais podem aumentar
a intensidade e/ou duração do fluxo menstrual
**D) CORRETA. É o procedimento menos invasi- devido a distensão da cavidade uterina, menor
vo e que vai da melhor forma resolver o pro- contração das fibras miometriais e aumento de
blema da paciente.** prostaglandinas que causam vasodilatação e di-
ficultam a formação de trombos.
E) Incorreta e inaceitável em uma paciente com
desejo de prole. Importante se atentar, que essas pacientes po-
dem desenvolver anemia, taquicardia, astenia,
dispnéia, dor e edema de membros inferiores. E
#### COMENTÁRIO: em 5% dos casos de infertilidade a descoberta de
miomatose é a causa para o insucesso, devido a
O entendimento sobre miomatose uterina é de distorção da cavidade e condição inflamatória.
fundamental importância, tendo em vista, que
50% das mulheres apresentam tal condição. O Além disso, podem sofrer degeneração ao lon-
leiomioma se caracteriza como um tumor benig- go do tempo, sendo classificados como hialina,
no, formado por fibras musculares lisas, além dis- gordurosa, hemorrágica, cística, necrobiose as-
so, se caracteriza como hormônio dependente. séptica (conhecida como degeneração rubra ou
Na grande maioria dos casos aparecem de forma vermelha, corresponde ao infarto hemorrágico,
múltipla e são subdivididos em: subseroso, intra- muito comum durante a gestação ou em uso de
mural e submucoso. GnRH) e calcificação. E não menos importante,
pode ocorrer torção de nódulos pediculados, cau-
Os principais fatores de risco para esta condição sando dor pélvica aguda.
são: idade (35-50 anos), raça negra, antecedente
familiar (mãe ou irmã) e obesidade (pela diminui- Quanto ao diagnóstico, inclui avaliação clínica
ção do SHBG e aumento da estrona circulante). (história + exame físico), além de exames de ima-
Já os fatores de proteção, incluem paridade, tagem como ultrassonografia transvaginal (melhor
bagismo (devido ao hipoestrogenismo causado), para miomas submucosos e intramurais), resso-
e uso de anticoncepcional oral. nância nuclear magnética ou histeroscopia. Ao
ultrassom, os miomas são caracterizados como
Quanto aos sintomas, metade das pacientes não nódulos hipoecogênicos e podem apresentar cal-
irá manifestar qualquer clínica, porém quando cificações ou tônus reforços acústicos em caso de
sintomáticos, as queixas mais frequentes são degeneração cística. Podem ser bem ou mal deli-
sangramento uterino anormal, dismenorréia se- mitados, depende do edema e da compressão do
cundária, sintomas compressivos gerados pelo miométrio adjacente. Possuem vascularização
aumento do útero, dor pélvica acíclica, dispareu- predominantemente periférica, pela composição
nia, sintomas urinários, gastrointestinais, infertili- de musculatura lisa.
dade e abortamento.
A histeroscopia é um exame que consiste na
Os miomas submucosos são os grandes res- avaliação da cavidade uterina por meio de uma
ponsáveis por quadros de sangramento uterino câmera, com visualização direta de miomas
submucosos ou outras lesões na região. Já a res- Acometimento de parede lateral (onde há maior
sonância magnética, devemos solicitar princi- risco de lesão durante a histeroscopia)
palmente para programação cirúrgica ou dúvi-
da diagnóstica nos casos de múltiplos miomas,
útero muito aumentado ou diferenciação com
outras causas de massas anexiais. No geral, ao
exame, observamos um halo de hipersinal na
periferia do nódulo, gerado pela combinação de
vasos linfáticos comprimidos, edema, vasos dila-
tados, formando a pseudocápsula do mioma, po- Fonte: Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (2)
dendo ter característica regular ou irregular.
De acordo com a pontuação, temos condutas di-
Existem algumas classificações estabelecidas ferentes:
para entender melhor sobre os miomas e progra-
mar o tratamento. Dentre elas a classificação da * 0-4 pontos: Miomectomia histeroscópica com
Federação Internacional de Ginecologia e Obste- baixa complexidade
trícia (FIGO).
* 5-6 pontos: Miomectomia complexa, pensar em
preparo com análogo de GnRH e/ou cirurgia em
2 tempos.
* 7-9 pontos: Indicar outra técnica não histeros-

cópica
Quanto ao tratamento, se a paciente for assinto-

mática, não há indicação. Caso apresente sinto-
mas leves, deve ser tentado tratamento clínico
inicialmente com antiinflamatórios, anticoncep-
cionais orais, progestágenos isolados ou mesmo
o SIU hormonal. Já em análogos de GnRH, por
exemplo, devem ser tentados para pacientes sin-
tomáticas com indicação cirúrgica, com o intuito
de causar um hipoestrogenismo e com isso, re-
duzir o tamanho do tumor e diminuir a anemia,
Fonte: FIGO, 2011 (1)
por exemplo.
Além dessa, temos a classificação de Lasmar que Em pacientes multíparas e com sangramento in-
leva em consideração: tenso, a realização de histerectomia é o mais in-
dicado, devendo a via ser definida de acordo com
Penetração do nódulo no miométrio
a habilidade do cirurgião, cirurgias prévias, pari-
Tamanho do nódulo dade e menor morbidade, podendo ser vaginal,
laparoscópica, laparotômica ou robótica.
Extensão da base do nódulo em relação a parede
uterina Já em pacientes sem prole constituída, com san-
gramento intenso ou que desejam gestar, desde
Topografia, qual terço do útero acomete que apresentem Lasmar com pontuação de 0 a
4 (baixa complexidade) ou Lasmar de 5 a 6 (alta
complexidade), são candidatas a histeroscopia ci- QUESTÃO 87.

rúrgica. A miomectomia também é uma opção,
principalmente nos casos de miomas múltiplos e Mulher , 51 anos, de menopausa há 3 anos, com
de tamanho acentuado, mas dentre as técnicas queixa de sangramento uterino recorrente, em
a laparoscópica deve sempre ser preferida em pequena quantidade, há 3 meses. Na maioria
comparação com a laparotômica, caso não haja das vezes, os episódios de sangramento iniciam
contraindicação para a via videoassistida. durante ou após as relações sexuais. A paciente
é diabética e faz uso de insulina. Traz dois resul-
tados normais de exames citopatológicos do colo
uterino realizados nos últimos 2 anos, sendo o úl-
timo há 9 meses. Exame físico: estado geral bom,
hemodinamicamente estável, normocorada. Ao
* Optar pelo procedimento menos invasivo, além
exame especular, visualiza-se lesão de aspecto
de identificar o desejo de gestar da paciente, é
polipoide de aproximadamente 2 cm se exterio-
fundamental.
rizando pelo orifício externo do colo uterino, não
* O controle dos sintomas é muito importante, sendo possível visualizar a lesão em toda sua ex-
pois a miomatose é uma condição que pode di- tensão.
minuir em muito a qualidade de vida da mulher e
A conduta indicada é
causar infertilidade e ser causa de abortamentos.
A) Solicitar histeroscopia diagnóstica.
* Compreender as possibilidades de tratamento
clínico e cirúrgicos e quando indicá-los é muito B) Eealizar exérese imediata da lesão com pinça.
importante.
C) Realizar eletrocauterização da lesão.
* Os exames de imagem, bem como a histerosco- D) Iniciar tratamento com solução de ácido triclo-
pia são ferramentas para definir a melhor condu- roacético
ta terapêutica.
**Bibliografia:**
**A - CORRETA - Nesse caso devemos realizar exé-
1. MUNRO, M. G. et al. The FIGO classification of rese sob visualização direta para que seja fei-
causes of abnormal uterine bleeding in the repro- ta a retirada da base do pólipo, evitando que
ductive years. Fertil Steril, v. 95, n. 7, p. 2204-8, 2208. fique parte dele intracervical ou intrauterino,
e1-3, Jun 2011. ISSN 1556-5653. Disponível em: \<ht- bem como reduzindo risco de sangramento.**
tps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21496802>
B) INCORRETA - Neste caso não devemos realizar
2. Lasmar, R. B , Barrozo, P. R.M , Dias, R. , Olivei- exérese em ambiente ambulatorial pois há ris-
ra, M. A. P. de. , Pontes, A. , & Dias, D. S. (2004). co de sangramento importante, já que não se
Miomas submucosos: classificação pré operatória está visualizando o pedículo do pólipo.
para avaliação da viabilidade da cirurgia histeros-
C) INCORRETA - A eletrocauterização não remo-
cópica. Revista Brasileira de Ginecologia e Obste-
verá o pólipo por completo.
trícia, 26 (Rev. Bras. Ginecol. Obstet. , 2004
D) INCORRETA - O ácido tricloroacético é um me-
3. Tratado de ginecologia Febrasgo / editores Ce- dicamento utilizado para tratamento de le-
sar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; sões verrucosas pelo HPV.
coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho ...[et
al.]. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019.
#### COMENTÁRIO: eixo, até a liberação de toda a lesão. **O pólipo

com base larga deverá ser retirado com o uso de
Todo sangramento na pós menopausa deve ser energia para que se faça hemostasia.** Os outros
investigado pois, apesar de ser a minoria dos ca- pólipos endocervicais sintomáticos, volumosos
sos, há o risco de este ser o primeiro sinalizador (de 3 cm ou mais) ou de aparência atípica deve-
de neoplasia de endométrio. rão ser removidos por histeroscopia. A histerosco-
pia permite a visão detalhada da lesão, possibili-
As causas mais frequentes desse tipo de san-
tando a retirada completa da lesão, diminuindo
gramento são: atrofia endometrial e terapia de
risco de recidiva e sangramento local.
reposição hormonal (empatados em 1º lugar), hi-
perplasia endometrial, câncer de endométrio e
pólipos endometriais/cervicais.
O exame inicial a ser solicitado deve ser a ultras-
sonografia transvaginal, para avaliação da cavi- * Sangramento pós menopausa deve ser investi-
dade endometrial, mais especificamente, **o eco gado, sempre!
(espessura) endometrial**
* Pólipos com pedículo não visível ao exame clíni-
* < ou = a 4 mm: atrofia endometrial co ou volumosos > 3cm ou com aparência atípica
devem ser removidos por via histeroscópica.
* \> 4mm: espessamento endometrial\ , devendo
ser realizada a histeroscopia com biópsia dirigida
\(padrão ouro\) ou\ , ainda\ , a curetagem uterina
QUESTÃO 88.
ou biópsia com Pipelle\ , na ausência da disponi-
bilidade da histeroscopia\ .
O planejamento pré-concepcional deve preceder
**Atenção,** para usuária de terapia de reposição a gravidez, como um investimento. Uma porcen-
hormonal, o valor de normalidade do eco endo- tagem significativa de gestações não é planejada
metrial é de até 8mm; a partir desse valor, consi- e potenciais danos ao desenvolvimento fetal po-
dera-se espessamento endometrial. dem surgir antes mesmo da gravidez ocorrer. Um
homem transgênero de 28 anos de idade, com
Também devemos descartar com exame clínico relacionamento homoafetivo, procura o serviço
e rastreio pertinente as neoplasias de colo do úte- especializado com desejo de gravidez. Possui ca-
ro, que podem ser causa de sangramento genital tamênios regulares, nega tentativa de gravidez
seja no menacme ou na pós menopausa. pregressa, nega comorbidades e nega hormo-
nização. Em relação ao desejo gestacional nesse
Nos casos de pólipo endocervical, que é o caso paciente em específico, a conduta mais adequa-
da questão acima, a histeroscopia é o exame da quanto ao planejamento pré-concepcional é:
ideal por ser capaz de avaliar a lesão em toda a
sua extensão, caracterizando o tamanho, forma, A) Indicar fertilização in vitro com útero de subs-
coloração, vascularização, localização e a base de tituição, pois se trata de um homem transgê-
implantação do pólipo endocervical. **Os póli- nero.
pos ectocervicias e os endocervicais em que se B) Indicar início de hormonização para aumentar
identifica a base, podem ser retirados na consulta a possibilidade de gestação espontânea e en-
ginecológica**, utilizando-se uma pinça de Hallis caminhar para pré-natal de alto risco quanto
para apreender a maior parte do corpo do pólipo, beta Hcg positivo.
seguindo-se a rotação da pinça em seu próprio
C) Indicar seguimento em pré-natal de risco ha- #### COMENTÁRIO:

bitual e sugerir suplementação de ácido fólico
para o paciente já no período préconcepcio- Questão extremamente pertinente, diante das
nal. mudanças e evoluções sociais que temos viven-
ciado. É crucial que o médico seja capaz de discer-
D) Indicar ovodoação e sugerir utilização do ga-
nir conceitos básicos como identidade de gênero
meta masculino do paciente para implanta-
e orientação sexual para, a partir disso, oferecer
ção no seu cônjuge.
melhor a assistência à população LGBTQIA+.
E) Encaminhar o casal para serviço de adoção,
pela inviabilidade de gravidez em homem **Saúde da População LGBTQIA+**
transgênero com relacionamento homoafeti-
A incongruência de gênero ocorre quando o indi-
vo.
víduo não se reconhece com o sexo identificado
ao nascer. Homens transexuais/transgênero são
aqueles designados como sexo feminino, mas
A) INCORRETA - Não há respaldo biológico que que se identificam como sexo masculino. Já a
impeça esse casal de engravidar naturalmen- mulher transexual/transgênero é aquela desig-
te. Caso esse homem não tivesse interesse nada com sexo masculino, mas se identificam
de engravidar, poderíamos indicar aspiração como do sexo feminino.
folicular para fertilização in vitro em útero de
substituição, porém se entende que a gesta- A abordagem desses pacientes inclui acom-
ção é um desejo/possibilidade, uma vez que o panhamento multi e interdisciplinar (médicos,
casal busca atendimento com esse fim. psicólogos, assistentes sociais, pedagogos etc),
sendo a afirmação de gênero um conjunto de
B) INCORRETA - A hormonização dificulta a ges-
terapêuticas multidisciplinares que permitem à
tação espontânea, pois pode bloquear os ci-
pessoa adequar seu corpo à sua identidade de
clos ovulatórios desse homem.
gênero, por meio de cirurgias e hormonioterapia,
**C - CORRETA - É um paciente que não apre- por exemplo.
senta nenhuma morbidade clínica que indi-
que necessidade de seguimento pré-natal No atendimento médico devem constar de
em unidade secundária ou terciária de saúde. anamnese, exame físico e psíquico completos,
A prescrição de suplementação de vitamina assim como com a identificação do paciente pelo
B9 faz parte dos cuidados pré-concepcionais, seu nome social e de registro, incluindo sua iden-
com intuito da prevenção de defeitos do fe- tidade de gênero e sexo ao nascer. A depender da
chamento do tubo neural.** idade, as ações sugeridas deverão envolver pais
ou responsáveis legais de crianças ou adolescen-
D) INCORRETA - Os gametas do paciente em tela tes. Para este grupo, a assistência deve estar arti-
são ovócitos, portanto, não há necessidade ab- culada com escolas e também com instituições
soluta de ovodoação. de acolhimento.
E) INCORRETA - Uma vez que o paciente é por-
**Avaliação Pré-Concepcional**
tador de útero e ovários (e ovócitos) normo-
funcionantes e se relaciona com um parceiro A avaliação pré-concepcional é uma importante
homem (cisgênero) portador de espermato- medda que permite redução da morbimortalida-
zoides, não há por que se pensar na impossibi- de da pessoa gestante e infantil, uma vez que pro-
lidade de uma gestação espontânea para esse porciona redução do número de abortamentos
casal. provocados (inseguros), aumenta intervalo entre
os partos o que leva à redução de bebês com baixo #### TAKE HOME MESSAGE::
peso, além de identificação e controle de comor-
bidades antes da gestação de fato ocorrer. * Identidade de gênero: como o indivíduo se iden-
tifica diante do sexo lhe atribuído ao nascimento;
A avaliação pré-concepcional deve incluir anam-
nese e exame físico, com exame ginecológico, * Incongruência de gênero: transexualidade (ex:
além de alguns exames laboratoriais. Dentro da identificado como mulher ao nascimento, mas se
avaliação clínica, deve-se ter importante atenção entende como homem).
às comorbidades conhecidas, como diabetes, hi-
pertensão, cardiopatias, tireoidopatias e proces- Medidas Gerais para Assistência Pré-Concepcional:
sos infecciosos (destaque às ISTs). O uso de me-
* Prescrição suplementar de ácido fólico;
dicamentos, o hábito de fumar e o uso de álcool e
drogas ilícitas, também, precisam ser verificados.
* Vacinação: rubéola, sarampo e hepatites;
Dentre as medidas gerais preconizadas, desta-
* Sorologias (HIV e Sífilis);
cam-se:
* Orientação nutricional;
* Prescrição suplementar de ácido fólico;
* Controle de fatores de risco e doenças de base;
* Vacinação: rubéola, sarampo e hepatites;
* Ajuste medicamentoso;
* Sorologias (HIV e Sífilis);
* Avaliação do intervalo intergestacional (ideal-
* Orientação nutricional;
mente 2 anos);
* Controle de fatores de risco e doenças de base;
* Rastreio populacional: colpocitologia oncótica e
mamografia.
* Ajuste medicamentoso;
* Avaliação do intervalo intergestacional (ideal-

mente 2 anos); ###### REFERÊNCIAS:
* Rastreio populacional: colpocitologia oncótica e

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Aten-
mamografia.
ção Primária à Saúde. Departamento de Ações
Atenção: sobre o caso em tela, temos um homem Programáticas. Manual de gestação de alto risco
transgênero (possui útero, tubas e ovários) que [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secre-
não realizou/realiza nenhum tratamento de afir- taria de Atenção Primária à Saúde. Departamen-
mação de gênero, tais como cirurgias ou hormo- to de Ações Programáticas. – Brasília : Ministério
nioterapia. Além disso, não tem ciclos menstruais da Saúde, 2022.
regulares o que nos informa sobre um padrão
2. Resolução nº2265/2019 CFM. Cuidado especí-
aparentemente normal da função ovulatória.
fico à pessoa com incongruência de gênero ou
transgênero.
QUESTÃO 89. #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:

A) INCORRETA - O perfil de marcadores tumo-
Paciente de 56 anos, nuligesta, com aumento do
rais favorece o diagnóstico primário de câncer
volume abdominal há 3 meses associado a aste-
de ovário (CEA e CA 19.9 baixos, CA 125 alto). A
nia e emagrecimento, tem apresentado dificul-
bilateralidade pode ocorrer tanto no compro-
dade para evacuar e obstipação intestinal, com
metimento ovariano metastático quanto no
períodos de diarreia eventualmente. Ao exame
primário.
físico, você identifica ascite moderada e massas
ovarianas bilaterais, palpáveis até pouco acima da **B - CORRETA - A paciente do enunciado apre-
cicatriz umbilical. senta sinais de carcinomatose, então pode-se
biopsiar a estrutura mais acessível (omento,
Tomografia de tórax, abdome e pelve: Massas cápsula hepática, ovário). O diagnóstico histo-
ovarianas bilaterais, espessamento do omento patológico é imperioso porque permite defi-
sugestivo de carcinomatose. Nódulo peri-hepáti- nir qual é o tratamento mais adequado.**
co de 2 cm. Ascite em moderada quantidade.
C) INCORRETA - O tipo histológico mais comum
CA 125: 1550 de câncer de ovário é o adenocarcinoma sero-
so de alto grau.
CA 19.9: 18
D) INCORRETA - Só se institui quimioterapia
CEA: 3,4. quando se tem diagnóstico de sítio primário, e
só a biópsia é capaz de responder isto. Existem
Diante desse caso clínico, assinale a alternativa diferentes esquemas de quimioterapia para
correta: diferentes tumores.
A) O diagnóstico mais provável é câncer do trato

gastrointestinal metastático para ovários, devi- #### COMENTÁRIO:
do a bilateralidade e perfil de marcadores tu-
morais. A questão traz uma paciente com sintomas ines-
pecíficos, predominantemente gastrointestinais.
B) O diagnóstico mais provável é o câncer de ová-
No exame físico, temos ascite e massas anexiais. A
rio, sendo o tipo histológico mais prevalente, o
tomografia, além de confirmar os achados do exa-
adenocarcinoma seroso de alto grau. Antes de
me físico, identificou carcinomatose peritoneal.
instituir o tratamento, é imprescindível a reali-
Estamos diante de uma paciente oncológica.
zação de confirmação histopatológica.
C) O diagnóstico mais provável é câncer de ová- Resta saber qual é o sítio primário do tumor. Não
rio. O tipo histológico mais frequente é o ade- se engane pelos sintomas gastrointestinais. O
nocarcinoma endometrioide do ovário. câncer de ovário é uma doença silenciosa, que
pode causar sintomas inespecíficos e algumas
D) O perfil de marcadores tumorais confirma o
vezes, gastrointestinais. Os marcadores tumo-
diagnóstico adenocarcinoma seroso do ovário
rais podem nos fazer suspeitar de determinado
e permite instituir o tratamento quimioterápi-
sítio primário, mas são insuficientes para fechar
co. Nesse contexto clínico, não é aconselhável
um diagnóstico. O diagnóstico histopatológico é
aguardar confirmação histopatológica.
imperioso porque permite definir qual é o trata-
mento mais adequado.
Se a massa ovariana for restrita ao ovário, a

estrutura não deve ser biopsiada e sim, removida + taxano), e cirurgia citorredutora, cujo objetivo
na íntegra. Isso porque em caso de malignidade, é ressecar todos os implantes peritoneais. O mo-
há o risco de disseminação tumoral. Vale lembrar mento da quimioterapia – neoadjuvante ou adju-
que a principal via de disseminação do câncer de vante, depende da quantidade de doença, resse-
ovário é a via peritoneal. cabilidade e status performance da paciente.
Na presença de carcinomatose, entretanto, pode-

-se biopsiar a estrutura mais acessível (omento,
cápsula hepática, ovário).
O CA 125 é um marcador de linhagem epitelial * O câncer de ovário é uma doença oligossinto-

que pode estar elevado em diversas situações be- mática e o diagnóstico é tardio na grande maioria
nignas e malignas, sendo portanto, inespecífico. dos casos;
* O tipo histológico mais comum é o adenocarci-

noma seroso de alto grau;
* Há correlação da endometriose com os tipos

histológicos: células claras e endometrioide;
* O tratamento consiste em quimioterapia e ci-

rurgia citorredutora, cujo objetivo é ressecar to-
dos os implantes peritoneais;
* O momento da quimioterapia – neoadjuvante

ou adjuvante depende da quantidade de doença,
ressecabilidade e status performance da pacien-
te.
QUESTÃO 90.
Os fatores de risco para câncer de ovário incluem:
história familiar de neoplasia de mama ou ovário; L.N.O., 54 anos, menopausada há 3 anos, com an-
mutações dos genes BRCA 1 e/ou BRCA2; neopla- tecedente familiar (irmã) com câncer de mama,
sia de cólon hereditária não polipóide (Síndrome portadora de síndrome varicosa de membros in-
de Lynch), - autossômica dominante; endome- feriores. Submetida à exérese de fibroadenoma
triose: estado inflamatório crônico + infertilidade benigno há 4 anos. Refere fogachos, irritabilida-
(tipos histológicos endometrioide e células cla- de, fadiga, cansaço e deseja realizar terapia hor-
ras); obesidade, tabagismo, nuliparidade, terapia monal. Assinale a alternativa que apresenta a me-
de reposição hormonal e idade. lhor orientação para essa paciente.
A principal via de disseminação é a linfática e o A) Lesões benignas de mama nunca contraindi-

tipo histológico mais comum é o adenocarcino- cam TH.
ma seroso de alto grau. O principal marcador tu- B) Antecedentes familiares contraindicam a TH.
moral, ainda que inespecífico, é o CA 125.
C) A terapia hormonal deve ser utilizada,
O tratamento consiste em quimioterapia (platina
independente dos antecedentes. No período do climatério ocorrem alterações na

fisiologia da mulher, caracterizadas por - Altera-
D) Os riscos e benefícios da terapia hormonal de-
ções hormonais: diminuição dos níveis de estra-
vem ser discutidos com a paciente.
diol, progesterona e aumento das gonadotrofi-
E) A terapia hormonal por via não oral não dimi- nas hipofisárias: FSH e LH:
nui o risco de trombose venosa.
* Modificações funcionais: disfunções menstruais,
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: sintomas vasomotores, o fogacho, sudorese, ca-
lafrios, palpitações, cefaleia, tonturas, parestesia,
A) INCORRETA - Paciente necessita de mamo-
insônia, perda da memória e fadiga;
grafia recente e atualizada para inicio de te-
rapia hormonal, mesmo que exame anterior * Modificações morfológicas: atrofia mamária e
com lesão benigna. urogenital, alterações da pele e mucosas.
B) INCORRETA - As contraindicações a TH são por
A principal indicação para terapia hormonal no
antecedentes pessoais de cada paciente.
climatério é a presença dos sintomas vasomoto-
C) INCORRETA - É preciso avaliar a presença de res; além de tratamento da atrofia genital e pre-
contraindicações antes de iniciar qualquer te- venção de fraturas osteoporóticas.
rapia hormonal.
Além da avaliação da indicação, a Terapia Hor-
**D - CORRETA - Antes de iniciar qualquer tera-
monal deve ser iniciada na chamada: janela de
pia hormonal, assim como na discussão de
oportunidade. Significa iniciar a TH nos primeiros
contracepção, é preciso sempre orientar cada
10 anos de pós- menopausa, reduzindo os riscos
paciente sobre riscos, benefícios,efeitos cola-
cardiovasculares.
terais e esclarecimento de duvidas.**
Antes de iniciar a TH também devemos avaliar as
E) INCORRETA - A terapia hormonal por via trans-
contraindicações. São elas:
dérmica diminui o risco de ocorrência de even-
tos tromboembólicos,sendo primeira escolha
* Câncer de mama ou endométrio (história atual
em pacientes com obesidade por exemplo.
ou suspeita);
* Carcinoma in situ de mama;

#### COMENTÁRIO:
* sangramento vaginal indeterminado;
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS),
o climatério corresponde ao período de vida da * AVE;
mulher compreendido entre o final da fase repro-
dutora até a senilidade. Em geral, varia dos 40 aos * IAM;
65 anos. Nesse período ocorre a menopausa de-
finida como a interrupção permanente da mens- * história de distúrbio de coagulação;
truação e reconhecida após 12 meses consecuti-
* lúpus;
vos de amenorréia.
* doença tromboembólica (atual ou pregressa) ou

Nele ocorre progressivamente a diminuição dos
risco elevado - doença hepática descompensada;
folículos e os remanescentes tornam-se refratá-
rios às gonadotrofinas, ou seja, declínio da função
* porfiria.
ovariana.
Os exames indispensáveis antes da Terapia de
Reposição Hormonal, segundo a Associação Bra- terapia hormonal, podem fazer uso de estrogênio
sileira de Climatério são: isolado, sem necessidade de associação com pro-
gesterona.
* Mamografia de rastreamento (feita no máximo
há um ano);
* Dosagem de colesterol total, HDL, triglicérides; ###### REFERÊNCIAS:
* Glicemia de jejum A realização de outros exa- 1. FERNANDES,Cesar Eduardo.Tratado de Gineco-

mes depende da suspeita de contraindicações à logia Febrasgo.1ª Ed,Elsevier,2018
TRH, por exemplo USG transvaginal para sangra-
mento uterino anormal.
QUESTÃO 91.
A escolha da terapia hormonal depende des-
ses fatores: presença de indicação, ausência de
Uma mulher de 39 anos de idade, com 37 sema-
contraindicacoes e paciente dentro da janela de
nas de gestação, IVG, IIIP, IMC pré-gestacional=30,
oportunidade. Paciente em questão não possui
com um filho anterior apresentando cardiopatia
contraindições e está dentro da janela de opor-
congênita e peso ao nascimento de 4.120 g, che-
tunidade.
ga ao pronto-socorro com óbito fetal. O diagnós-
Na escolha terapêutica,a terapia hormonal (TH) tico da gestante e o mecanismo causal do óbito
pode ser dividida em duas categorias, a terapêu- provavelmente são, respectivamente:
tica estrogênica isolada e a terapêutica estropro-
A) Diabetes tipo II e hiperinsulinismo gerando hi-
gestacional, conhecida como terapêutica combi-
poglicemia fetal.
nada. A terapia estrogênica isolada é empregada
em mulheres histerectomizadas. A adição do pro- B) Obesidade e cardiopatia por cromossomopa-
gestagênio para pacientes com útero é necessá- tia.
ria para proteção endometrial, contrabalançando C) Aumento da hemoglobina glicada e anemia
os efeitos proliferativos do estrogênio e diminuin- fetal.
do, dessa forma, os riscos de hiperplasia e câncer
endometrial. D) Diabetes gestacional e poliglobulia levando à
trombose.
(OPÇÃO A) – INCORRETA – O hiperinsulinismo fe-
#### TAKE HOME MESSAGE:: tal não é o mecanismo que leva ao óbito intraute-
rino em filhos de mães diabéticas. Fetos de mães
* Em questões sobre terapia hormonal você deve diabéticas apresentam hiperglicemia pela passa-
sempre se atentar a essas quatro perguntas: A gem de glicose pela placenta.
paciente está na menopausa? Existe indicação
(OPÇÃO B) – INCORRETA – A cardiopatia congê-
de TH? Esta na janela de oportunidade? Paciente
nita muito provavelmente se deve ao controle gli-
possui alguma contraindicação?
cêmico inadequado e não a uma cromossomo-
* Pacientes que possuem sintomas vasomotores patia. A macrossomia fetal também fala a favor
importantes e tem contraindicação a TH, podem do diagnóstico de diabetes.
se beneficiar do uso de antidepressivos como a
(OPÇÃO C) – INCORRETA – Fetos de mães diabé-
Desvenlafaxina, no controle dos sintomas
ticas não apresentam anemia e sim poliglobulia
* Pacientes histerectomizadas, quando indicada devido ao ambiente de hipoxemia crônica.
(OPÇÃO D) – **CORRETA** – O antecedente im- hiperdistensão uterina. A hiperinsulinemia tam-

portante de macrossomia fetal e a obesidade bém prejudica a produção de surfactante pulmo-
são importantes fatores de risco para diabetes nar e, com isso, esses recém-nascidos têm maior
gestacional. Nesses casos, com o glicemia não chance de síndrome do desconforto respiratório.
controlada, o feto vive em um ambiente de hi- No pior dos cenários, o diabetes gestacional não
póxia crônica pelo fato de a hemoglobina fetal controlado pode levar ao óbito fetal súbito, que
glicosilada é mais ávida pela molécula de O2, pode ser decorrente da hipóxia tecidual e tam-
o que dificulta a liberação do O2 carreado pela bém da formação de trombos devido a hipervis-
Hb fetal glicosilada para os tecidos. Para com- cosidade sanguínea.
pensar, há aumento da produção de glóbulos
vermelhos. Isso leva à poliglobulia, que pode
resultar em trombose e óbito intrauterino.
TAKE HOME MESSAGE:
Explicação: O diabetes mellitus é caracterizado
O diabetes gestacional deve ser suspeitado em
por um metabolismo anormal de carboidratos e
pacientes com fatores de risco importantes para
hiperglicemia. Durante a gestação, os hormônios
o seu desenvolvimento, como antecedente de
produzidos pela placenta aumentam a resistên-
macrossomia fetal e obesidade pré-gestacional.
cia periférica à insulina e, dessa forma, as ges-
Ele deve sempre ser muito bem controlado para
tantes podem desenvolver o chamado diabetes
evitar desfechos perinatais adversos, incluindo
gestacional. Os fatores de risco para o diabetes
óbito intrauterino.
gestacional são: idade materna maior ou igual a
25 anos, sobrepeso materno e/ou ganho excessi-
vo de peso, antecedente familiar de primeiro grau
de diabetes mellitus, diabetes gestacional em QUESTÃO 92.
gestação prévia, intolerância à glicose anterior à
gravidez, antecedente de macrossomia fetal e/ou Uma gestante de quarenta anos de idade, se-
feto grande para a idade gestacional, hiperten- cundigesta, com antecedente de miomectomia
são arterial e uso de corticosteróide. O controle há cinco anos, sem acompanhamento pré-natal
adequado do diabetes gestacional é de extrema prévio, e com altura uterina de 42 cm, deu entra-
importância para evitar desfechos perinatais des- da no pronto-socorro da maternidade. Encontra-
favoráveis. Diante de um controle glicêmico ina- va-se em trabalho de parto normal, com bolsa
dequado, ocorre uma hiperglicemia fetal, com rota e contrações uterinas frequentes e intensas,
hiperinsulinemia, o que leva a um estímulo à hi- caracterizando parto taquitócico. Houve rápida
perplasia tecidual e resulta em fetos grandes para progressão até a dilatação total, quando se obser-
a idade gestacional ou até macrossômicos. Esses vou sangramento vaginal moderado, sem desci-
fetos vivem em um estado de hipoxemia relati- da da apresentação. Com base nesse caso hipoté-
va e, por isso, têm um estímulo para poliglobu- tico, assinale a alternativa que apresenta, correta
lia, na tentativa de ter mais hemácias disponíveis e respectivamente, o diagnóstico mais provável e
para o transporte de oxigênio. Essa poliglobulia a conduta a ser adotada.
resulta em hiperviscosidade sanguínea, propi-
ciando a formação de trombos (lembrar da tría- A) desproporção cefalopélvica e parto vaginal por
de de Virchow). Além disso, a hiperglicemia leva vácuo-extração
a uma diurese osmótico fetal, com aumento do B) descolamento prematuro de placenta e parto
índice de líquido amniótico, podendo chegar ao a fórcipe de Simpson-Braun
polidrâmnio e, consequentemente, aumentan-
C) rotura uterina e parto a fórcipe de Simpson-
do o risco de trabalho de parto prematuro pela
-Braun
D) rotura do seio marginal e parto cesáreo emer- da placenta e hemorragia materna, levando à
gencial síndrome hipóxico-isquêmica neonatal. Tende a
ocorrer na vigência do trabalho de parto, porém,
E) rotura uterina e parto cesáreo emergencial
pode ocorrer de forma espontânea no período
terminal da gravidez (após o termo).
A) INCORRETA: a questão deixa a desejar nas in- **Fatores de Risco**
formações para um diagnóstico mais preciso,
* Rotura uterina prévia
entretanto na desproporção cefalopélvica (DCP)
não se espera sangramento moderado, mas, sim,
* Cicatriz uterina prévia: cesárea, miomectomia
taquissistolia. Além disso, na DCP há indicação de
parto cesáreo. * Indução ao trabalho de parto: uso de prosta-
glandida e ocitocina
B) INCORRETA: descolamento prematuro de pla-
centa deve ser suspeitado quando há sangra- * Curetagem uterina
mento vaginal associado a hipertonia uterina e
sofrimento fetal agudo. A conduta é parto pela * Útero septado
via mais rápida. Não há informações suficientes
para aplicabilidade de fórceps (caso estivesse in- * Sobredistensão uterina: polidrâmnio, macrosso-
dicado): variedade de posição, altura da apresen- mia, gestação múltipla
tação etc.
**Quadro Clínico:**
C) :INCORRETA: a hipótese diagnóstica está cor-
reta, porém o parto nesse cenário deve ser por * Bradicardia fetal sustentada
cesariana.
* Dor abdominal súbita: melhora da dor após ro-
D) INCORRETA: O seio marginal representa a ex- tura uterina
trema periferia do espaço interviloso (borda da
* Instabilidade hemodinâmica
placenta) a qual pode ter algumas rupturas du-
rante o trabalho de parto. As principais caracte- * Apresentação fetal não identificável pelo toque
rísticas são sangramento discreto, indolor, es- vaginal
pontâneo, vermelho vivo, tônus uterino normal e
ausência de sofrimento fetal. A conduta é expec- * Sinal de Bandl: distensão do segmento uterino
tante e o parto é por via obstétrica. inferior
**E) CORRETA: paciente com fatores de riscos * Sinal de Frommel: palpação do ligamento re-
para rotura uterina: cicatriz uterina prévia as- dondo, desviando o útero para frente.
sociada a um possível sobredistensão uteri-
na (altura uterina de 42cm). O sangramento \>\>Os sinais de Bandl e Frommel em conjunto
vaginal moderado nesse cenário associado a dão o aspecto de ampulheta ao útero\ .
um feto que não desce a apresentação deve
fazer pensar nesse diagnóstico. Diante da sus-
peita, deve-se proceder a laparotomia com
parto cesáreo de emergência.**
O quadro de rotura uterina causa extrusão parcial

ou completa do feto do útero, com descolamento
QUESTÃO 93.
Qual tratamento deve ser iniciado em gestante

de 20 semanas com diagnóstico de malária não
grave por P. vivax?
A) Primaquina.
B) Tafenaquina.
C) Cloroquina.
D) Artesunato.

A) INCORRETA. A primaquina é um antimalárico
utilizado principalmente no tratamento da malá-
A conduta imediata é laparotomia (onde se con-
ria em crianças e adultos. Porém, ela é considera-
firma o diagnóstico) e parto cesáreo. Eventual-
da categoria D na gestação, ou seja, não deve ser
mente há necessidade de histerectomia por hi-
utilizada devido ao risco principalmente de mal-
potonia uterina refratária.
formações fetais e oligoâmnio.
B) INCORRETA. Tafenoquina é uma nova uma

**TAKE HOME MESSAGE:::** medicação antimalárica com eficácia compro-
vada no combate ao parasita Plasmodium vivax.
Principal fator de risco para rotura uterina: cicatriz O medicamento é administrado em dose única,
uterina prévia facilitando a adesão do paciente, sendo uma al-
ternativa ao tratamento com primaquina, admi-
História clássica de rotura uterina: sangramento nistrada por sete dias. Porém também é conside-
vaginal moderado, dor abdominal importante rado categoria D na gestação.
que subitamente melhora, sofrimento fetal agu-
do e instabilidade hemodinâmica e subida da **C) CORRETA. Isso mesmo! A principal medica-
apresentação fetal. ção para o tratamento do Plasmodium vivax
na gestação é o uso de cloroquina conforme o
Tratamento: laparotomia com cesárea de emer- peso da paciente.**
gência.
D) INCORRETA. O artesunato é uma opção tera-
pêutica na gestação para o tratamento da malá-
ria grave.
#### COMENTÁRIO:
A malária é uma protozoose, que causa um esta-

do febril agudo, sendo uma das principais doen-
ças parasitárias em diversos países do mundo,
especialmente no Brasil, na região da Amazônia
Legal (Acre, Amapá́, Amazonas, Maranhão, Mato
Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins), A transmissão da malária ocorre por meio da
onde ocorre cerca de 99% da transmissão. inoculação da forma infectante (esporozoíto) do
protozoário Plasmodium pela fêmea do mosqui-
Essa zoonose tem como vetores os mosquitos do to Anopheles. A transmissão pode ser também
gênero Anopheles. Atualmente são identificadas acidental, por transfusão de sangue de doador
seis espécies do gênero Plasmodium que podem infectado ou por contatos involuntários com
causar a malária em seres humanos: *Plasmo- sangue contaminado, por compartilhamento de
dium vivax, Plamodium falciparum, Plamodium agulhas contaminadas (malária induzida) e por
ovale wallikeri, Plamodium ovale curtisi, Plasmo- transmissão transplacentária e perinatal, nos ca-
dium malariae e Plasmodium knowlesi. O P. vixax sos de mulheres com diagnóstico de malária ges-
e P. falciparum* são os agentes etiológicos prin- tacional.
cipais.
Quadro clínico
O quadro clínico da malária, com os principais sinais e sintomas encontra-se na tabela abaixo
**Diagnóstico** detecção e a identificação dos parasitos. Quando

analisado por pessoas experientes, permite dife-
O diagnóstico de malária, em pessoas proceden- renciar as espécies de Plasmodium e o estágio
tes da área de transmissão de malária, deve ser de evolução do parasito. O tempo de resultado
pensado na presença de febre de qualquer in- do exame entre a coleta e o resultado é de cerca
tensidade, duração e frequência; mal-estar; dor de uma hora.
no corpo e articulações; fadiga; falta de apetite.
Gestantes, ainda que assintomáticas, durante as Os testes de diagnósticos rápidos baseiam-se na
consultas do pré-natal, devem ter o diagnóstico detecção de antígenos dos parasitos por méto-
de malária suspeitado quando procedentes das do imunocromatográfico. Utilizado muitas vezes
áreas de transmissão ou com histórico de viagem como exame de primeira linha, pela praticidade
para essas regiões. O quadro clínico, em geral, é e rapidez dos resultados, em 15 a 20 minutos. Os
inespecífico e pode ser confundido com outras testes rápidos têm suas limitações, pois detec-
doenças infecciosas. tam especialmente infecções por P. falciparum
e têm dificuldade de detectar a doença, quando
O encontro de parasitas no sangue confirma o há mais de uma espécie de parasita presente. Por
diagnóstico da malária. A microscopia de gota isso,
espessa de sangue é o método mais utilizado.
A amostra é colhida por punção digital e cora- **Tratamento**
da pelo método de Walker. O exame cuidadoso
da lâmina é considerado o padrão-ouro para a As gestantes com diagnóstico de malária devem
receber tratamento seguro e eficaz, para prevenir a ocorrência de danos à mãe e ao feto. As recomen-
dações de tratamento seguem o preconizado pelo Ministério da saúde, no Guia de Tratamento da Ma-
lária no Brasil (2020).
*Figura: Tratamento de malária por P. vivax ou P. ovale.Fonte: Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério de Saúde, 2022.*
*Figura: Tratamento malária por outros Plasmodium.Fonte: Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério de Saúde, 2022.*
* Malária grave: artesunato;
* Malária por P. falciparum: artemeter + lumefan-

trina;
* Malária por outros tipos: cloroquina

QUESTÃO 94. materna avançada, com um feto com malforma-

ção; após o parto evolui com dispneia súbita, cho-
Paciente de 47 anos, sexta gestação, com 32 se- que circulatório e insuficiência respiratória agu-
manas e feto com malformação. Foi admitida no da. Nesse caso, precisamos pensar em embolia
hospital em trabalho de parto prematuro. Ime- de líquido amniótico. Vamos entender melhor:
diatamente após o parto, evoluiu com dispneia
de início súbito. Ao exame: PA = 70/50 mmHg, FC Esse quadro é um evento raro, porém com altas
= 132 bpm, FR = 32 ipm e saturação de oxigênio = taxas de mortalidade.
82% e polidrâminio a ultrassonografia. Foi enca-
O líquido amniótico (LA) banha o feto no interior
minhada ao CTI, com sinais de choque circulató-
da cavidade uterina e começa a se formar des-
rio e insuficiência respiratória aguda. O ecocardio-
de o início da gravidez, aumentando progres-
grama com Doppler mostrou pressão estimada
sivamente com o evoluir da gestação. O LA é
da artéria pulmonar de 25 mmHg, a radiografia
constituído por diversas substâncias, muitas das
de tórax mostrou infiltração pulmonar bilateral
quais não estão presentes na circulação materna.
difuso. Hemograma: Hb=8,1g/dL, Ht=26%, leucóci-
A água constitui aproximadamente 98% do seu
tos=5600, bastonetes = 2, plaquetas 88.000, TTPa
volume total, sendo o restante composto por ele-
= 60s, e INR = 1,9, mas sem sangramento ativo sig-
trólitos, mucina e elementos celulares originários
nificativo. Qual o principal tipo do choque deter-
das membranas anexiais e do feto. No caso de
minante para o quadro descrito?
embolia, o líquido amniótico entra na circulação
A) Obstrutivo. materna pelos seios venosos útero-placentários
ou pelas veias endocervicais e são carreados à cir-
B) Distributivo.
culação pulmonar desencadeando a síndrome.
C) Cardiogênico.
O processo inflamatório sistêmico observado
D) Hipovolêmico.
nas pacientes acometidas é muito parecido com
aqueles desencadeados nos choques anafilático
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: e séptico. Por causa dessas semelhanças, tem
A – ERRADA - O principal tipo de choque é o dis- sido proposto que a síndrome resultante da em-
tributivo, semelhante a sepse e choque anafilá- bolia do LA envolva a ativação do sistema imuno-
tico. lógico materno por antígenos fetais.
**B - CORRETA - Como mencionamos acima, A etiologia do distúrbio de coagulação observada

após a dispnéia e hipotensão, ocorre choque nos casos de embolia de LA permanece obscura.
distributivo.** Mas uma das teorias aponta a presença no LA de
fatores coagulantes (II, VII e X), de ativadores di-
C) ERRADA - Apesar de existir um componente retos do fator X e de fatores teciduais capazes de
cardiogênico, o principal tipo de choque é o iniciar a cascata extrínseca da coagulação. Essa
distributivo patologia parece ser um processo multifatorial,
que envolve mecanismos obstrutivos/mecânicos,
D – ERRADA - O principal tipo de choque é o dis-
inflamatórios, imunológicos/humorais.
tributivo
Os fatores de risco geralmente são: idade mater-
na avançada, multuparidade, amniotomia, cesa-
#### COMENTÁRIO: riana, trabalho de parto prolongado, morte fetal,
polidrâmnio, gestação múltipla, macrossomia e
A questão nos mostra uma paciente com idade gestação a termo na presença de DIU. Devemos
pensar nesse diagnóstico em toda a gestante que autópsia, mas nem sempre esse achado está pre-
apresenta dispneia súbita e hipotensão segui- sente. A detecção destas células na mulher viva
do de choque distributivo. As gestantes podem não é patognomômica.
apresentar cianose ou confusão mental secundá-
rias à hipoxemia extrema. Os sinais precoces mais Não existe terapia específica para embolia do LA
importantes são apreensão, dispnéia, bradicardia e ela se limita às medidas suportivas em CTI. Os
fetal e hipotensão. objetivos são manter a saturação de O2 acima de
90%, PaO2 acima de 60 mmHg, PA sistólica aci-
A insuficiência respiratória secundária a síndro- ma de 90 mmHg, tratamento da coagulopatia.
me do desconforto respiratório agudo (SDRA) é
outra importante manifestação da embolia.

Existe uma resposta inicial aguda (primeiros 30
minutos), com hipertensão pulmonar, devido à
A embolia amniótica é uma complicação da gra-
vasoconstrição pulmonar grave, que resulta num
videz, de elevada mortalidade. Toda gestante
maior esforço para o ventrículo direito e que ra-
que apresentar hipotensão súbita e insuficiência
pidamente culmina em insuficiência cardíaca
respiratória aguda durante o parto ou pós-parto
direita, com regurgitação tricúspide e desvio es-
imediato pode estar desenvolvendo esse quadro.
querdo do septo interventricular. As repercussões
clínicas são hipoxemia (por alterações da ventila-
Lembrar que o processo inflamatório sistêmico
ção-perfusão), lesão isquêmica do miocárdio e
que ocorre é semelhante ao desencadeado no
hipotensão sistêmica causada pela vasodilatação.
choque anafilático e séptico, sendo considerado
Na hora seguinte surge a insuficiência cardíaca
um choque predominantemente distributivo,
esquerda. Tudo isso evolui em edema pulmonar,
apesar de existir um componente cardiogênico.
diminuição ainda mais intensa da perfusão coro-
nariana e hipotensão com diminuição de O2 dos
órgãos e consequente falência multiorgânica.
Dessa forma, a embolia por LA é caracterizada por

uma descompensação cardiorrespiratória súbita
e posteriormente uma coagulopatia grave com
hemorragia maciça. As manifestações incluem:
dispneia súbita, hipotensão sistêmica seguido
de choque distributivo. Com menor frequência
podemos encontrar confusão mental ou cianose
secundários a hipóxia extrema.
O diagnóstico dessa condição é de exclusão.

Dessa forma, deve-se pensar nesse evento toda
vez que nos depararmos com uma gestante que
apresenta fatores de risco para a doença e de-
senvolve durante o trabalho de parto ou nas pri-
meiras horas do pós-parto os sinais e sintomas
de choque hemorrágico, sepse, tromboembolis-
mo pulmonar. O diagnóstico definitivo apenas
é dado pela identificação de células pavimen-
tosas fetais na circulação pulmonar materna na
ou cianose. Desta forma, este diagnóstico tem

QUESTÃO 95. baixa probabilidade.
Primigesta de 28 anos, com gestação única no (OPÇÃO C) INCORRETA - Paciente apresentando-

curso da 30a semana. Comparece a consulta de -se com edema de membros inferiores que pio-
pré-natal, referindo dispneia leve que a acompa- ram ao longo do dia, associado a quadro de disp-
nha desde o início da gestação. Nas últimas se- neia desde o início da gestação, com piora nos
manas, apresentou piora do quadro respiratório, últimos dias. Para o diagnóstico de tromboembo-
tendo inclusive náuseas e sudorese fria ao assu- lismo pulmonar, a paciente apresentaria um qua-
mir a posição de decúbito dorsal. Além disso, re- dro agudo de dispneia, podendo estar presentes
fere edema de membros inferiores que piora ao outros sintomas típicos, como: dor pleurítica, tos-
longo do dia. A paciente está preocupada porque se, ortopneia, taquipneia, taquicardia e turgência
sua pressão arterial aumentou de 105x60 mmHg jugular. Ademais, poderia ter associado um qua-
na primeira consulta para 120x80 mmHg na con- dro de trombose venosa profunda, na presença
sulta de hoje. Qual a principal hipótese para essa de edema de membros inferiores assimétricos,
paciente? dor e eritema - com presença de empastamento
A) Pré-eclâmpsia. da panturrilha e sinal de Homans e sinal da Ban-

deira positivos. Relembrando o escore de Wells
B) Doença cardíaca valvar.
para probabilidade de TEP.
C) Tromboembolismo pulmonar.
**(OPÇÃO D) CORRETA - Os sinais descritos no
D) Alterações fisiológicas da gestação.
caso clínico relacionam-se a alterações fisio-
lógicas da gestação.**
(OPÇÃO A) INCORRETA - Para fechar o diagnós- **→ O edema de membros inferiores, relaciona-se
tico de pré-eclâmpsia, devemos recordar os cri- ao mecanismo compensatório de hiperaldostero-
térios atuais. A pré-eclâmpsia é diagnosticada na nismo secundário, pela ativação do sistema reni-
presença de elevação pressórica a partir da 20ª na-angiotensina-aldosterona, levando a reabsor-
semana (PAS > 140mmHg e/ou PAD >; 90 mmHg ção de sódio e maior retenção hídrica. Este fato,
em duas aferições espaçadas em 4 horas), asso- associado a aumento da pressão venosa e dimi-
ciado a presença de proteinúria (proteinúria de nuição da pressão coloidosmótica, leva a maior
24 horas superior a 300mg, relação proteinúria/ incidência de edema em membros inferiores nas
creatininúria > 0,3 ou fita de proteína >; 2+) ou na gestantes.**
presença dos seguintes sintomas: trombocitope-
**→ A queixa de dispneia é comum durante o pe-
nia (plaquetas < 100.000/mm³), insuficiência renal
ríodo gestacional e decorre do aumento do vo-
(Cr sérica > 1,1mg/dl), comprometimento da fun-
lume corrente e redução da pressão parcial de
ção hepática (elevação das transaminases duas
CO₂.**
vezes a concentração normal), edema agudo de
pulmão ou sintomas cerebrais ou visuais. Desta A questão apresenta uma gestação de tercei-
forma, a paciente não preenche critérios para tal ro trimestre, com sintomas típicos de alterações
diagnóstico. fisiológicas da gestação. O aumento pressórico
evidenciado em consulta médica atual, perma-
(OPÇÃO B) INCORRETA - Paciente sem históri-
nece em níveis tensóricos normais, não denotan-
co prévio de alterações cardíacas e ausência de
do sinal de alarme.
sintomas que denotam a possibilidade de altera-
ções valvares, como palpitações, sopros cardíacos
Vamos entender esse tema mais a fundo • Aumento da pressão venosa nos membros infe-
riores. O aumento do volume uterino, comprime
**Modificações hematológicas** as veias pélvicas e a veia cava inferiores, reduzindo
o retorno venoso e aumentando a pressão venosa
• Aumento da volemia - 40-50% dos valores das
nos membros inferiores - acarreta no surgimento
mulheres não gestantes - pelo aumento da ativi-
do edema de membros.
dade do sistema renina-angiotensina-aldostero-
na, com maior retenção de sódio e água. • Intensificação da probabilidade de hipoten-
são supina - pacientes em decúbito dorsal, com
• Aumento do volume absoluto eritrocitário - 20 a
maior compressão da veia cava inferior, levando
30% - devido a aumento dos níveis de eritropoe-
a quadro de hipotensão, bradicardia, sudorese e
tina. Entretanto, há a presença de hemodiluição
lipotímia.
fisiológica, com aumento maior do volume plas-
mático, em comparação a massa eritrocitária. • Devido ao aumento do fluxo sanguíneo e redu-
ção da viscosidade, há a presença da síndrome
• Estado pró-trombótico - aumento dos níveis de
hipercinética, que torna comum a presença de
fibrinogênio e d-dímero;
sopros sistólicos, extrassístoles e desdobramen-
tos da primeira bulha. Na presença de sopros
Aumento dos fatores de coagulação VII, VIII, X e
diastólicos, eventos patológicos devem ser inves-
fator de von Willebrand;
tigados.
Redução do sistema fibrinolítico; Diminuição dos
**Modificações respiratórias**
fatores XI e XIII (estabilizador de fibrina); Aumen-
to da resistência dos anticoagulantes endógenos
• Redução da capacidade residual funcional - ele-
e diminuição da proteína S e C.
vação do diafragma e diminuição da complacên-
cia da parede torácica, reduzindo o espaço para
**Modificações cardiovasculares**
trocas gasosas. Desta forma, para compensar, há
• Aumento do débito cardíaco - 40-50% em rela- aumento do volume corrente com prolongamen-
ção às não gestante, com pico máximo no segun- to do tempo de inspiração e expiração.
do trimestre. Lembrando que o débito cardíaco
• Há a presença de sensação de dispneia, decor-
é o produto do volume sistólico pela frequência
rente da redução da pressão parcial de CO₂, por
cardíaca (DC = VS X DC)
aumento do volume corrente.
• Redução da resistência vascular periférica - pla-
centa funciona como uma fístula arteriovenosa.
#### TAKE HOME MESSAGE:
• Redução da pressão arterial. Lembrando que a
pressão arterial é a produto do débito cardíaco
1. Gestantes apresentam uma sintomatologia
pela resistência vascular periférica, desta forma,
ampla, devido a alterações fisiológicas gestacio-
com a redução da resistência vascular periférica,
nais - com adaptação do sistema cardiovascular,
há redução dos níveis pressóricos.
respiratório, metabólico, hematológico, osteoar-
ticular, dentre outros. Desta forma, torna-se im-
Esta redução é mais acentuada no segundo tri-
portante conhecer o comportamento fisiológico
mestre, retornando-se aos valores pressóricos pré
gestacional para afastar quadros patológicos.
gravídicos próximo ao parto.
###### REFERÊNCIAS: ocorrer caso o INR esteja dentro do alvo terapêu-

tico.
* UptoDate - Overview of acute pulmonary embo-
lism in adults - UpToDate [acesso: 2023} B) INCORRETA. Durante toda a vigência do trata-
mento, deve-se manter a dose terapêutica. Lem-
* Zugaib obstetrícia / editor Marcelo Zugaib; edi- brar que o puerpério é o período de maior risco
tora associada Rossana Pulàneli Vieira Francisco; tromboembólico da vida da mulher. Se ela já teve
[ilustrações Sírio José Braz Cançado). - 3. ed. - Ba- uma trombose na gestação, aí mesmo que de-
rueri, SP: Manole, 2016. vemos estar atentos e precavidos no puerpério,
nada de diminuir a dose!
* Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L.,
Spong, C. Y., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Casey, C) INCORRETA. Como dito na letra B, deve-se
B. M., & Sheffield, J. S. (2018). Williams Obstetrics, manter a dose terapêutica!
25th Edition. McGraw Hill Professional.
D) INCORRETA. O tempo total de tratamento de-
pende do momento em que ocorreu o evento
trombótico. Porém, o tempo mínimo de uso no
QUESTÃO 96.
pós-parto é de 06 semanas (todo puerpério).
Multípara, 37 anos de idade, está em uso de he- **E) CORRETA. Como o TEP ocorreu no terceiro
parina de baixo peso molecular (HBPM), em dose trimestre, a recomendação é que se mante-
terapêutica, desde 34 semanas de gestação, de- nha a HBPM por 3 a 6 meses.**
vido a um quadro agudo de tromboembolismo
pulmonar (TEP) confirmado por exames de ima- Questões típicas de clínica médica dentro da
gem. Ela teve um parto normal espontâneo, sem obstetrícia vêm sendo cobradas com certa fre-
complicações, com 39 semanas de gestação. Em quência nas provas de obstetrícia, ultimamente.
relação ao manejo pós-parto mais adequado nes- Precisamos ficar atentos porque, eventualmente,
se caso, assinale a alternativa correta. o manejo muda em alguns detalhes. Vejamos a
seguir.
A) Mudar para anticoagulante oral 24 horas após
o parto. **Trombose na Gestação**
B) Mudar para HBPM em dose profilática e conti-
A gestação configura um período de alto risco
nuar por 6 semanas após o nascimento.
para o desenvolvimento de eventos tromboebó-
C) Mudar para HBPM em dose profilática e conti- licos, uma vez que o risco de tromboembolismo
nuar por um total de 3 meses a partir do início venoso (TEV) é de cinco a dez vezes, podendo
do tratamento. chegar a 20 vezes no puerpério quando compa-
D) Continuar com HBPM em dose terapêutica rado ao de mulheres não gestantes de mesma
por 14 dias após o nascimento. idade.
E) Continuar com HBPM em dose terapêutica A complicação mais temida e letal do TEV é a evo-
por um total de 3 meses a partir do momento lução para tromboembolismo pulmonar (TEP),
do início do tratamento. sendo a gestação um fator complicador ao seu
#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS diagnóstico devido a limitação ao uso de méto-
dos de imagem que dependem de radiação
A) INCORRETA. Apesar de haver a possibilidade
de troca pela varfarina, tal substituição só pode **1\ . Tromboembolismo Pulmonar**
A complicação mais temida e letal do TEV é a evo- #### TAKE HOME MESSAGE:::
lução para tromboembolismo pulmonar (TEP),
sendo a gestação um fator complicador ao seu * A complicação mais temida e letal do TEV é
diagnóstico devido a limitação ao uso de méto- a evolução para tromboembolismo pulmonar
dos de imagem que dependem de radiação. (TEP).
Nas gestantes, o tratamento dos fenômenos * O tratamento é o mesmo, tanto para TEV, como
tromboembólicos não é isento de riscos, pois a para TEP.
anticoagulação favorece hemorragias maternas,
porém o tratamento adequado de TEV reduz * Uma vez diagnosticada TEV/TEP, a anticoagu-
para 1% o risco para evolução à TEP. lação é mantida em dose terapêutica por toda a
gestação, até seis semanas de puerpério
**2\ . Tratamento**
\- Se ocorreu no final da gestação ou no puerpé-
O tratamento é o mesmo, tanto para TEV, como rio\ , o período mínimo de anticoagulação é de
para TEP. três a seis meses após o início do tratamento\ .
As medidas gerais incluem repouso relativo, ele-

vação dos membros, meias elásticas de alta com-
pressão e deambulação precoce. A anticoagu-
lação indicada é com a heparina de baixo peso
molecular (HBPM) a qual é preferível em detri- * Federação Brasileira das Associações de Gine-
mento da heparina não fracionada (HNF), devido cologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Trombofilias e
maior comodidade posológica, menos incidência gravidez. São Paulo: FEBRASGO, 2020. (Protocolo
de sangramentos, de osteoporose e de plaqueto- FEBRASGO-Obstetrícia, n. 67/Comissão Nacional
penia, além da desobrigação do controle contí- Especializada em Tromboembolismo Venoso).
nuo com coagulograma.
* AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND
Uma vez diagnosticada TEV/TEP, a anticoagula- GYNECOLOGISTS. Committee on Practice Bulle-
ção é mantida em dose terapêutica por toda a tins-Obstetrics. ACOG Practice bulletin No. 196:
gestação, até seis semanas de puerpério, porém Thromboembolism in Pregnancy. Obstetrics and
caso tenha ocorrido no final da gestação ou no Gynecology, New York, v. 132, n. 1, p. e1-e17, July
puerpério, o período mínimo de anticoagulação 2018.
é de três a seis meses após o início do tratamento.
* AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND
No puerpério, pode-se manter a dose de HBPM GYNECOLOGISTS. Committee on Practice Bulle-
utilizada na gestação ou realizar sua substituição tins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No.197:
por varfarina, mantendo-se HBPM até se atingir Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Obstetri-
nível terapêutico do anticoagulante oral (relação cs and Gynecology, New York, v.132, n. 1, p. e18-34,
internacional normalizada – INR– de 2 a 3, sus- 2018.
pendendo-se, assim, HBPM).
QUESTÃO 97. D) INCORRETA - Como vimos, a vacina contra sa-

rampo é composta por vírus vivo atenuado,
Sandra é tercigesta e está grávida de 30 semanas. sendo contraindicado para gestantes.
Seu filho Jorge, de 9 anos, foi diagnosticado com
E) INCORRETA - André não possui contraindica-
sarampo. Seu outro filho André, de 3 anos, não é
ção ao bloqueio vacinal, e ainda não foi vaci-
vacinado e está assintomático. Ela não sabe dizer
nado contra sarampo. Logo, para ele, a melhor
se é vacinada ou não. Como bloqueio de contac-
opção é a vacinação. Jorge está em tratamen-
tantes, indica-se:
to da doença de sarampo, assim não possui in-
dicação de imunoglobulina.
A) Vacina e imunoglobulina para Sandra, imu-
noglobulina para André e vacina para demais O sarampo é uma doença infecciosa aguda, vi-
contactantes. ral, muito contagiosa e comum na infância. Os
sintomas aparecem de 10 a 14 dias após o contá-
B) Imunoglobulina para Jorge; vacina para San-
gio e incluem febre alta, acima de 38,5°C, exan-
dra, André e demais contactantes.
tema maculopapular morbiliforme, tosse seca
C) Imunoglobulina para Sandra; vacina para An- (inicialmente), coriza, conjuntivite não purulenta
dré e demais contactantes. e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos
D) Vacina para Sandra, André e demais contac- amarelados na mucosa bucal, na altura do ter-
tantes ceiro molar, antecedendo ao exantema). É uma
doença prevenível por vacinação. Os critérios de
E) Imunoglobulina para Sandra, André e Jorge;
indicação da vacina são revisados periodicamen-
vacina para os demais contactantes.
te pelo Ministério da Saúde e levam em conta: ca-
racterísticas clínicas da doença, idade, ter adoe-
**VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:** cido por sarampo durante a vida, ocorrência de
A) INCORRETA - A vacina contra sarampo é com- surtos, além de outros aspectos epidemiológicos.
posta por vírus vivo atenuado, sendo contrain-
Para responder à pergunta, temos que revisar o
dicado para gestantes.
fluxograma de atendimento aos pacientes com
B) INCORRETA - Para Jorge está indicado o tra- sarampo e seus contactantes. De acordo com o
tamento da doença de sarampo e isolamento publicado pelo Ministério da Saúde em 2019:
respiratório. A imunoglobulina e/ou vacinação
está indicada para os contactantes dos doen- **Avaliação da situação vacinal:**
tes que ainda não desenvolveram a doença.
\- São considerados adequadamente vacinados
**C - CORRETA - Sandra é gestante e teve ex-
os indivíduos que comprovarem por meio de re-
posição significativa à doença de sarampo.
gistro na caderneta de vacinação:
Como não sabemos sobre seu histórico de
imunização prévia à doença, está indicada a \- Entre 6 meses e 11 meses e 29 dias: uma dose da
administração de imunoglobulina. André não vacina tríplice viral \(DOSE ZERO\)
foi vacinado contra o sarampo e está assin-
tomático, logo, possui indicação de bloqueio \- Entre 12 meses e 29 anos: são necessárias duas
vacinal - como vimos, contatos a partir dos 12 doses comprovadas de vacina com componen-
meses até 49 anos de idade devem ser vaci- te sarampo \(não considerar a dose zero\): aos 12
nados conforme as indicações do Calendário meses: primeira dose com a tríplice viral; aos 15
Nacional de Vacinação vigente.** meses: segunda dose com a tetra viral ou\ , se não
houver\ , utilizar a tríplice viral \+ monovalente de
varicela;
\- Crianças a partir de 15 meses a 4 anos 11 meses **Bloqueio Vacinal:**

e 29 dias: vacinar conforme situação encontrada:
não vacinada\ , administre a primeira dose de trí- \- Deve ser realizado no prazo máximo de até 72
plice viral e apraze a segunda dose de tetra viral horas após o contato com o caso suspeito ou con-
ou dose da tríplice viral \+ varicela \(de acordo firmado\ , a fim de interromper a cadeia de trans-
com a disponibilidade\) com intervalo de 30 dias; missão e\ , consequentemente\ , minimizar o risco
com esquema vacinal incompleto\ , administre a da ocorrência de casos secundários\ , imunizando
segunda dose da tetra viral ou tríplice viral \+ vari- os não vacinados\ , a partir dos 6 meses de idade\ ,
cela \ , se a dose anterior tiver sido feita há 30 dias no menor tempo possível\ .
ou mais;
\- O bloqueio vacinal é seletivo\ , e a vacina con-
\- Entre 30 e 49 anos: uma dose comprovada de tendo o componente sarampo deve ser adminis-
vacina com componente de sarampo trada conforme a situação vacinal dos contatos
do caso:
\- Profissionais de saúde\ , independentemente
da idade: duas doses de tríplice viral\ . \- Contatos com idade a partir dos 6 meses até 11
meses e 29 dias devem receber uma dose da va-
**ATENÇÃO:** A vacina tríplice viral é contraindi- cina tríplice viral\ . Essa dose não será válida para a
cada para: gestantes, crianças menores de 6 me- rotina de vacinação\ , devendo\-se agendar a dose
ses de idade, pessoas com sinais e sintomas de 1 de tríplice viral para os 12 meses de idade e a
sarampo, pessoas com imunodepressão severa e dose de tetra viral para os 15 meses de idade;
história de anafilaxia comprovada em dose ante-
rior. \- Contatos a partir dos 12 meses até 49 anos de
idade devem ser vacinados conforme as indica-
**Isolamento respiratório do caso suspeito:** ções do Calendário Nacional de Vacinação vigen-
te\ .
\- A pessoa com suspeita de sarampo deve usar
a máscara comum \(cirúrgica\) e\ , se possível\ , \- Contatos acima de 50 anos de idade que não
ser alocada em uma sala privativa\ , mantendo a comprovarem o recebimento de nenhuma dose
porta fechada e o ambiente ventilado\ . Os profis- de vacina contendo componente do sarampo de-
sionais de saúde devem utilizar a máscara N95\ , vem receber uma dose de vacina tríplice viral\ .
quando disponível\ .
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e
\- Caso o paciente não necessite de internação suscetíveis deve ser realizada para um controle
hospitalar\ , deve ser orientado a permanecer em mais eficiente da doença. As gestantes suscetí-
isolamento domiciliar por até 4 dias após o início veis e as crianças menores de 6 meses de idade
do período exantemático\ . Os imunossuprimidos devem ser afastadas do convívio com casos sus-
podem continuar excretando o vírus pelo trato peitos ou confirmados e seus contatos, durante
respiratório por tempo mais prolongado e po- o período de transmissibilidade e incubação da
dem ser contagiosos ao longo de todo o período doença. A vacinação das gestantes deve ser adia-
da doença\ . da para o puerpério.
\- Deve\-se evitar qualquer contato com pessoas **Imunoglobulina:**

suscetíveis nesse período\ , especialmente crian-
ças menores de seis meses de idade\ , gestantes e A imunoglobulina humana deverá ser utilizada
pessoas imunocomprometidas\ . para reduzir o risco de adoecimento e complica-
ções pelo sarampo em grupos específicos que
tenham tido exposição significativa à doença. O bloqueio vacinal deve ser realizado no pra-
Deve ser oferecida exclusivamente dentro dos zo máximo de até 72 horas após o contato com
seis primeiros dias após a primeira exposição ao o caso suspeito ou confirmado, e a vacina deve
caso de sarampo. ser administrada conforme a situação vacinal dos
contatos do caso.
É considerado indivíduo exposto aquele que teve
contato com caso de sarampo durante o seu pe-
ríodo de transmissibilidade 6 a 4 dias antes do iní-
QUESTÃO 98.
cio do exantema até 4 dias depois. São elegíveis
para receber imunoglobulina:
A respeito dos procedimentos invasivos realiza-
\- Crianças menores de 6 meses filhos de mães dos em medicina fetal, assinale a alternativa cor-
sem evidência prévia de imunidade ao sarampo\ . reta.
\- Gestantes sem evidência prévia de imunidade A) A amniocentese pode ser realizada a partir da
ao sarampo\ . 12a semana de gestação.
B) Após procedimentos invasivos, é necessário
\- Indivíduos imunocomprometidos graves\ , in- realizar profilaxia anti-D nas gestantes RH ne-
dependentemente de história prévia de vacina- gativo.
ção ou doença\ . Considerar imunocomprometido
grave indivíduos: com imunodeficiência primária C) A cordocentese tem taxa de perda fetal de
grave que não tenha recebido imunoglobulina 0,3% a 0,5%.
nas últimas 3 semanas; transplantados de célu- D) A amniocentese transplacentária aumenta a
las tronco hematopoiéticas até 12 meses após a taxa de perda fetal.
suspensão de terapias imunossupressoras; com
E) A biópsia de vilo corial tem baixa taxa de perda
doenças linfoproliferativas; nos primeiros 6 me-
gestacional (0,2%), contudo a taxa de mosai-
ses pós quimioterapia para leucemia linfoblástica
cismo é de 10%.
aguda; com infecção pelo HIV com sinais e sin-
tomas de síndrome da imunodeficiência adquiri-
da ou contagem de CD4 menor que 200 células/ #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:
mm3 \(maiores de 5 anos de idade\) ou menor A) INCORRETA - A amniocentese é idealmente
que 15% \(qualquer idade\); transplantados de ór- realizada a partir das 15 semanas de gestação.
gão sólido; em uso de imunobiológicos ou inibi-
**B - CORRETA - Na amniocentese, e em geral
dores de citocinas nos últimos 6 meses\ .
em qualquer procedimento invasivo fetal, é
necessária realização de imunoglobulina an-
ti-D em pacientes Rh negativos não isoimuni-
**TAKE HOME MESSAGE:** zadas, afim de se evitar sensibilização.**
A imunoglobulina contra o sarampo deve ser ad- C) INCORRETA - A taxa de perda fetal varia confor-
ministrada em situações específicas em até 6 dias me referencias,porém esta em torno de 1-2%.
após a primeira exposição ao caso de sarampo. D) INCORRETA - Não há diferença no risco de per-
São essas situações: gestantes, crianças menores da fetal na amniocentese transplacentária e
de 6 meses e imunocomprometidos graves que não transplacentária. Sabe-se que a via trans-
tiveram contato com caso de sarampo durante o placentária pode aumentar o risco de sensibi-
seu período de transmissibilidade 6 a 4 dias antes lização em pacientes Rh negativo não isoimu-
do início do exantema até 4 dias depois. nizadas.
E) INCORRETA - A taxa de perda fetal inerente Procedimento pode ser realizado via transpla-
ao procedimento de biopsia de vilo corial é de centária ou não transplacentária. Evita-se passa-
0,22-1% em geral. gem transplacentária, especialmente em casos
com risco de aloimunização; entretanto a taxa
de perda fetal pós-procedimento não é diferente
#### COMENTÁRIO: para abordagens transplacentárias ou não trans-
placentárias.
O risco de perda fetal após amniocentese varia de

0,1% a 1%.
**Biopsia de Vilo Corial (BVC)**
Consiste na obtenção de pequena amostra de te-

cido trofoblástico placentário por meio de proce-
Propedêutica fetal é o conjunto de exames com- dimento transabdominal.
plementares que envolvem o feto, tendo o ob-
jetivo de detectar alterações no seu desenvolvi- A BVC permite diagnóstico pré-natal de qualquer
mento. Atualmente, o rastreio de aneuploidias é condição em que diagnóstico citogenético, bio-
amplamente disseminado e sua prática, desde químico/molecular ou análise de DNA seja pos-
o primeiro trimestre, torna o conhecimento dos sível.
procedimentos diagnósticos invasivos disponí-
Idade Gestacional para realização: deve ser reali-
veis e suas repercussões, imprescindível a todos
zada após 10 semanas de gestação até a 13a se-
os obstetras.
mana completa.
**Amniocentese:**
Exemplos indicação: Filho anterior afetado por
Consiste em aspiração de líquido amniótico da anomalia cromossômica ou desordem genética;
cavidade uterina. anomalia congênita diagnosticada em ultrasso-
nografia de primeiro trimestre.
Idade Gestacional parar realização: 15 semanas
ou mais de idade gestacional. O risco de perda fetal inerente ao procedimento
foi estimado em torno de 1%, porém estudos mais
É um exame utilizado para estudos cromossô- recentes demonstram taxas de até 0,22%.
micos e genéticos pré-natais,diagnóstico de in-
fecção fetal,determinação do RH fetal,avaliação Pacientes Rh negativas devem receber imuno-
de grau de anemia hemolítica fetal etc; também globulina anti-D após o procedimento.
pode ser realizada em caráter terapêutico para
**Cordocentese**
remoção de líquido amniótico em excesso nos
casos sintomáticos de polidrâmnio ou síndrome Consiste em punção do cordão umbilical – veia
de transfusão feto-fetal. umbilical – guiada por ultrassonografia.
Mulheres Rh negativas não aloimunizadas, sub- A punção da veia umbilical pode ser diagnóstica
metidas ao procedimento, devem receber imu- ou terapêutica. As indicações mais comuns para
noglobulina anti-D para evitar sensibilização. amostragem de sangue fetal são mosaicismo
cromossômico após amniocentese e avaliação
hematológica fetal.
Idade gestacional para realização: deve ser rea- QUESTÃO 99.

lizada após 18 semanas completas de gestação,
pois o risco de perda fetal é aumentado antes P.L.S., 37 anos, primigesta, IG cronológica de 7
desse período. semanas e 6 dias, veio para o primeiro exame de
ultrassom nesta gestação. Identificada imagem
O risco de perda fetal após cordocentese é de 1% uterina, conforme figura a seguir. De acordo com
a 2%. a imagem, assinale o diagnóstico correto.
TAKE HOME MESSAGE::
Para realização de exames invasivos em medici-

na fetal, é necessário que Imunoglobulina anti-D
seja administrada a mulheres Rh negativo não
sensibilizadas até 72 horas após o teste, exceto
em casos de fetos Rh negativo comprovados por
teste não invasivo de DNA fetal no sangue ma-
terno.
Testes invasivos em medicina fetal são realizados

em geral, no primeiro trimestre. Dentre os prin-
cipais, o que possui maior risco de perda fetal é a
cordocentese.
A) Gestação única.
Além de diagnóstico, a técnica de Amniocentese B) Gestação gemelar dicoriônica e diamniótica.
pode ter função terapêutica, para remoção de lí-
C) Gestação gemelar dicoriônica e monoamnióti-
quido amniótico em excesso nos casos sintomá-
ca.
ticos de polidrâmnio ou síndrome de transfusão
feto-fetal. Nesse caso, o procedimento é chama- D) Gestação gemelar monocoriônica e diamnióti-
do de amniodrenagem ou amniorredução. ca.
E) Gestação gemelar monocoriônica e monoam-
niótica.
REFERÊNCIAS:
FERNANDES,Cesar Eduardo.Tratado de Obstetri-
A- INCORRETA - A imagem em questão apresen-
cia Febrasgo.1ª Ed,2018,Elsevier.
ta dois sacos gestacionais contendo um embrião
em cada.
**B- CORRETA - A imagem ultrassonográfica em

questão apresenta dois sacos gestacionais,
cada um contendo um embrião diferente.
Ambos, separados por uma visível estrutura
de massa placentária, o que evidencia uma
gestação dicoriônica (duas placentas distin-
tas) e consequentemente diamniótica.**
C- INCORRETA - A imagem ultrassonográfica em se a gestação monocoriônica.

questão apresenta dois sacos gestacionais, cada
um contendo um embrião diferente. Ambos, As complicações, do ponto de vista fetal, são
separados por uma visível estrutura de massa mais frequentes nas gestações monocoriônicas
placentária, o que evidencia uma gestação dico- em comparação com as dicoriônicas. Portanto,
riônica (duas placentas distintas) e consequente- na prática, a determinação da corionicidade, em
mente diamniótica. vez da zigotiàdade, é o passo fundamental para
nortear a conduta pré-natal e o principal fator
D- INCORRETA - A imagem ultrassonográfica evi- determinante do resultado e do prognóstico da
dencia a presença de duas placentas distintas. gestação.Perceba que na imagem, existem dois
sacos gestacionais e dois embriões distintos, visi-
E- INCORRETA - A imagem ultrassonográfica evi- velmente separados por massa placentária (sinal
dencia a presença de duas placentas distintas. do Lambda); portanto, uma gestação dicoriônica
e consequentemente diamniótica.
#### COMENTÁRIO:
Questão que aborda conhecimentos ultrasso-
nográficos, cada vez mais frequente nas provas.
* A determinação de corionicidade em gestações
Mesmo sem saber muito sobre avaliação de ima-
múltiplas é de extrema importância para segui-
gem, é possível acertar a questão com raciocínio
mento e avaliação de prognóstico na gestação. O
clínico.A gestação gemelar pode ser dicoriônica
momento ideal para esta avaliação, é no ultras-
(presença de duas placentas), que por conse-
som do primeiro trimestre;
quência também será diamniótica (duas cavida-
des amnióticas distintas); ou monocoriônica (pla-
* As complicações são mais frequentes nas ges-
centa única), podendo conter duas cavidades
tações monocoriônicas em comparação com as
amnióticas (monocoriônica e diamniótica) ou
dicoriônicas;
apenas uma (monocoriônica e monoamniótica).
* Ao Ultrassom,presença do Sinal do Lambda
O primeiro trimestre é o melhor período, algumas
(projeção triangular do tecido placentário entre
vezes o único, para determinar a corionicidade de
as duas membranas coriônicas), indica gestação
gestações múltiplas, pois é nesse estágio que ela
dicoriônica; já o sinal do T, aparece em gestações
é facilmente definida.
monocoriônicas e define presença de duas ca-
vidades amnióticas (gestação monocoriônica e
Nessa fase de 11 a 14 semanas completas, duas
diamniótica).
placentas separadas definem a gestação dicoriô-
nica.
Quando existe massa placentária única, elas po- REFERÊNCIAS:

dem ser dicoriônicas, com placentas próximas,
ou monocoriônicas. Na massa placentária úni- 1. FERNANDES,César Eduardo.Tratado de Obste-
ca, a presença da projeção do cório em direção trícia Febrasgo.1ª Ed,Elsevier,2018 ZUGAIB, Marce-
à membrana amniótica é patognomônica de lo e FRANCISCO, Rossana Pulcineli Vieira. Zugaib
gestação dicoriônica (sinal do lambda). Quando obstetrícia.4ª Ed,Manole,2019
a membrana se insere de forma abrupta no cório
(sinal do T), define
QUESTÃO 100. abdominal unilateral intensa ou sinais de instabi-

lidade hemodinâmica. Além disso, a ultrassono-
Mulher, 25 anos, com atraso menstrual de 10 dias, grafia mostrou imagem compatível com corpo
comparece à emergência referindo cólicas mode- lúteo em anexo direito, mas não evidenciou sinais
radas. Nega disúria, febre ou sangramento vagi- de gravidez ectópica.
nal. Na consulta, foram solicitados exames, cujos
resultados são os seguintes: ß-hCG sérico de 1.100
mUI/ml e ultrassonografia transvaginal com en- #### COMENTÁRIO:
dométrio ecogênico medindo 17 mm; ausência
de saco gestacional visível e imagem compatível Gestação em curso:
com corpo lúteo em anexo direito; hemograma e
exame qualitativo de urina normais. Consideran- O diagnóstico de gravidez inicial baseia-se na
do o quadro descrito, o provável diagnóstico e a avaliação dos sinais e sintomas clínicos, na dosa-
conduta adequada são, respectivamente, gem do hormônio beta-hCG e na realização da
ultrassonografia transvaginal.
A) Abortamento incompleto; analgesia e repetir
a ultrassonografia transvaginal em 48 horas. Beta-hCG: A gonadotrofina coriônica humana
(beta-hCG) é um hormônio secretado pelo tro-
B) Ameaça de abortamento; analgesia e repetir a
foblasto (que irá formar a placenta)e, após a pla-
ultrassonografia transvaginal em 7 dias.
centação, pela placenta no início da gravidez. A
C) Gravidez inicial; analgesia e repetir a dosagem dosagem de beta-hCG pode ser realizada no san-
de ß-hCG em 48 horas. gue (mais precisa) ou na urina. A presença de be-
ta-hCG indica gravidez, e a dosagem sérica pode
D) Gravidez ectópica; analgesia e repetir a dosa-
detectá-la antes mesmo do atraso menstrual.
gem de ß-hCG em 48 horas.
Ultrassonografia transvaginal: Esse exame de

#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS: imagem permite visualizar o saco gestacional e
A- INCORRETA - Essa alternativa pode ser descar- o embrião nas primeiras semanas de gravidez.
tada, pois a paciente nega sangramento vaginal, Geralmente, o saco gestacional pode ser identi-
um sintoma importante para o diagnóstico de ficado a partir da 4ª - 5ª semana, enquanto o em-
abortamento. brião e os batimentos cardíacos podem ser visua-
lizados a partir da 6ª semana. A ultrassonografia
B- INCORRETA - Embora a paciente apre- transvaginal é útil não apenas para confirmar a
sente cólicas, a ausência de sangramento va- gravidez, mas também para avaliar a localização,
ginal torna essa alternativa incorreta. a viabilidade e a idade gestacional.
As principais estruturas embrionárias a serem

**C- CORRETA - A paciente apresenta atraso analisadas são o saco gestacional, a vesícula vite-
menstrual, um ß-hCG sérico positivo e um en- línica e o embrião.
dométrio espessado. A ausência de saco ges-
tacional na ultrassonografia pode ser devida * Saco gestacional: Primeiro sinal diagnóstico de
à fase inicial da gravidez, e repetir a dosagem gestação intrauterina, pode ser visualizado à ul-
de ß-hCG em 48 horas ajudará a confirmar a trassonografia transvaginal a partir de 4 semanas
evolução da gestação.** e 3 dias;
D- INCORRETA - A paciente não apresenta sin- * Vesícula vitelínica: Primeira estrutura a ser iden-
tomas típicos de gravidez ectópica, como dor tificada após o saco gestacional, desempenha
funções nutricionais, endócrinas, metabólicas, * A repetição da dosagem de ß-hCG em 48 horas

imunológicas, excretoras e de hematopoese ini- e o acompanhamento clínico da paciente é im-
ciais do embrião. A vesícula vitelínica é visuali- portante em alguns casos para avaliar se estamos
zada na 5ª semana de gestação e seu tamanho diante de uma gestação evolutiva ou não.
aumenta gradativamente entre 6 e 12 semanas,
momento em que começa a declinar;
* Desenvolvimento do embrião: O embrião é vi-

sualizado à ultrassonografia transvaginal no final
da 5ª semana de gestação. A atividade cardía-
ca pode ser visualizada e medida pelo modo-M
a partir dessa fase. Com 7 semanas, o embrião
cresce aproximadamente 1 mm/dia, e já é possível
distinguir a cabeça do tronco. Na 8ª semana, os
membros são visíveis e os movimentos embrio-
nários podem ser identificados.
Alguns pontos importantes:
* O valor discriminatório do B-hCG que corres-

ponde ao valor no qual devemos obrigatoriamen-
te visualizar o saco gestacional intrauterino é de
2000 mUI/mL (1500-2000 mUI/mL). Dessa forma,
com o valor de B-hCG da paciente em questão,
não deveríamos enxergar nada mesmo no USG!
Caso o valor estivesse acima disso, seria necessá-
rio enxergar ao menos o saco gestacional - caso
não esteja dentro do útero, deve-se investigar em
outros locais, como a região anexial;
* Durante o seguimento de uma gestação tópica

viável, o B-hCG se eleva em 35% ou mais a cada
48h. Os valores da paciente elevaram-se pouco
nas 72h, mas aumentaram de qualquer forma!
* Em casos de atraso menstrual e cólicas, é impor-

tante investigar a possibilidade de gravidez inicial
e diferenciá-la de outras condições que possam
apresentar sintomas semelhantes;
* A dosagem de ß-hCG e a ultrassonografia trans-

vaginal são exames a serem solicitados para o
diagnóstico e para avaliar a evolução da gestação;

SimuladoHIITR1 Agosto23CADERNODERESPOSTAS

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SIMULADO HIIT | R1 | AGOSTO | 2023 1

QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA

QUESTÃO 1. C) INCORRETA - Se a PA não for controlada com

Tratamento da HA e escolha de fármacos: Todos Canais de Cálcio (BCC) ou diurético tiazídico. Se a

###### **REFERÊNCIAS:** B) sinusal, bloqueio completo do ramo direito e

**apresenta escore de CHA2DS2-VASc 4 pontos,

posteriormente betabloquedores (bisoprolol, sistêmica e pulmonar. A história é típica de insufi-

* CHA2DS2-VASc ≥ 2 em homens ou ≥ 3 em mu-

* CHA2DS2-VASc ≥ 1 em homens ou ≥ 2 em mu-

-Amiodarona: tal droga pode gerar reversão do rit-

usam as duas drogas simultaneamente. QUESTÃO 3.

Talreja O, Cassagnol M. Diltiazem. [Updated 2022 C) Ácido valproico.

Retrieved 1 august from

**São considerados fatores de risco:** 3. Dor moderada a severa;

* Critérios diagnósticos: * Antidepressivos: Amitriptilina e venlafaxina;

* Pelo menos 5 episódios de cefaleia que preen- * Anticonvulsivantes: Topiramato e Valproato.

1. Unilateral; Em Março de 2022 houve a publicação de uma

mostrou seguro, sendo, portanto, uma opção de

#### TAKE HOME MESSAGE::

* Se as crises são frequentes ou duradouras, se o

#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:

Paciente com quadro traumático previamente, Hematoma subdural: Trata-se de sangramento

Classificação clínica - de acordo com o início do

* Agudo: 1-2 dias;

* Subagudo: 3-14 dias;

* Crônico: >15 dias.

**Abaixo manifestações clínicas iniciais:**

**Sobre o hematoma subdural**

Obs: Déficit focal pode ser ipsilateral ou contralateral ao hematoma subdural.

 Contralateral compressão do córtex-hemato- * Parada respiratória.

* Alteração do nível de consciência;

* Dilatação pupilar (ipsilateral ou contralateral);

* Paralisia do terceiro par craniano - ptose, perda

* Postura anormal - descerebração;

com tamanho do sangramento, presença de res-

Follow up com nova imagem se houver piora clí-

Manejo agudo do hematoma subdural encontra-

A ressonância (RM) do crânio não contribui para

#### TAKE HOME MESSAGE::

* Saber reconhecer sinais e sintomas do hemato-

* Compreender indicação de abordagem cirúrgi-

QUESTÃO 5. anos atrás porém que não teve estudos confir-

#### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:

A endoscopia digestiva alta pode identificar cau-

Existem diversos esquemas de tratamento para

Na maior parte dos casos, caso paciente não

1. Claritromicina 500mg 12/12h

**EXAMES COMPLEMENTARES** Como relatado acima a erradicação da infecção

História e exame físico podem ajudar na diferen-

Tem sido indicada, na maioria das diretrizes, em

2. Pesquisa e tratamento de H. pylori (vide acima)

3. Terapia empírica com antisecretores

Opção para pacientes jovens (idade < 45 anos),

* O tratamento com antissecretores é a principal VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:

B) terapia endoscópica com ablação de mucosa

D) uso de altas doses de famotidina e repetir EDA

Fatores de risco grande estudo de associação do genoma identi-

REFERÊNCIAS: \- Relação VEF1/CVF\ .

1\ . UpToDate \- Barrett’s esophagus: Epidemiolo- Lembrando de interpretar olhando os parâme-

A) Obstrutivo moderado, com resposta ao uso de \- Moderado: 61\-59

**** Relação VEF1/CVF. **** Leve: >ou=60;

E o FEF25-75? É o fluxo expiratório forçado médio  Moderado: 61-59;

Podemos fazer uma prova com uso de broncodi-

###### REFERÊNCIAS: B) sinusal, bloqueio completo do ramo direito e

São considerados fatores de risco: 3. Dor moderada a severa;

Abaixo manifestações clínicas iniciais:

Sobre o hematoma subdural

EXAMES COMPLEMENTARES Como relatado acima a erradicação da infecção

 Relação VEF1/CVF.  Leve: >ou=60;

E) É comum a positividade para fator reumatoide INTRODUÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

3° Passo – Cálculo do Ânion Gap Urinário

1- Anamnese. Deve-se perguntar sobre

TAKE HOME MESSAGE::: #### VAMOS ÀS ALTERNATIVAS:

TAKE HOME MESSAGE:: QUESTÃO 16.

B) CORRETA - achados descritos para TEP no

C) INCORRETA - no TEP não esperamos en-

D) INCORRETA - no TEP não esperamos en-

BLUE PROTOCOL: * O perfil A/B é meio perfil A em um pulmão, meio

Os principais fatores de risco para sua ocorrência Síndrome de compressão medular

Quadro clínico O diagnóstico é feito através da ressonância