CLÍNICA MÉDICA | INFECTOLOGIA | hiv 1

HIV
CONCEITOS INICIAIS

● Estrutura do HIV:

○ Proteínas do envelope: Gp120 (liga-se ao CD4) e Gp41 (promove a

fusão).
§ Gene ENV.

○ Capsídeo viral: p24.

Gene gag.
§

○ Membrana lipídica.

○ Matriz p17.
Gene gag.
§

○ Material genético: RNA.

○ Transcriptase reversa.
§ Gene pol.

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● Contágio:

○ Contato sexual: Todas as modalidades, inclusive sexo oral.

○ Transfusão de Hemocomponentes: Hemácias, plaquetas e leucócitos.

○ Transmissão Vertical:
§ Gestação: 23-30%/ Parto: 65%/ Amamentação: 12-27%
§ A amamentação é contraindicada em soropositivos, mesmo se carga
viral negativa.

○ Transmissão Percutânea: Acidente com materiais biológicos.

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CLÍNICA

● História natural da doença:

○ Contato.

○ Período de incubação (7-15 dias).

§ Na primeira semana, temos o “eclipse viral” - aqui nenhum teste é
positivo, nem mesmo o PCR.

○ Síndrome retroviral aguda (SRA):

§ É a manifestação aguda, ocorre logo após o período de incubação
(média de 2 semanas após o contágio).
§ Apenas 50% das pessoas infectadas pelo HIV irão ter SRA.
§ Até aqui ainda não houve reconhecimento do vírus pelo sistema
imune.
● Sorologia negativa = diagnóstico é por PCR.
● Maiores cargas virais do curso de infecção não se relacionam com
pior prognóstico.
● Fatores associados com pior prognóstico:
○ Nadir CD4.
○ SRA de duração > 21 dias.
§ Clínica de síndrome mono-like:
● Febre.
● Fadiga.
● Adenomegalia generalizada.
● Rash cutâneo maculopapular (exantema).
● Anorexia/ perda ponderal >10% inexplicável.
● Faringite.
● Cefaleia.
● Depressão maior.
● Úlceras orais e genitais.
● Plaquetopenia isolada.

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 4 CLÍNICA MÉDICA | INFECTOLOGIA | hiv

● As manifestações mais específicas para HIV dentre as etiologias da

síndrome mono-like são: adenomegalia, perda ponderal, faringite,
úlceras e plaquetopenia.

○ Latência clínica:
§ Queda anual de cerca de 50 CD4 ao ano.
§ Se não tratar, uma hora ou outra desenvolverá AIDS.
§ Atenção: não há latência microbiológica.

○ AIDS: Síndrome da imunodeficiência adquirida.

● Diagnóstico:

○ Período de incubação (eclipse viral).

§ Nenhum método detecta!

○ SRA:

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PCR detecta (demora 7-10 dias pra positivar após o contágio).

§
Ainda não teve tempo de ter resposta sorológica.
§

○ Após 3-4 semanas do contágio (latência clínica):

§ PCR detecta.
§ Teste sorológicos detectam.
● Teste rápido (sangue ou fluido oral) - (demora 1-3 meses pra
positivar).
● Imunoensaios (ELISA) de 4ª geração: anticorpos + p24 (demoram
20 dias pra positivar).
○ A terceira geração (demora 24-28 dias para positivas) não identifica
o p24.
§ Testes confirmatórios:
● Western-blot/imunoblot (demoram 30 dias pra positivar):
demonstra as bandas de positivação de acordo com o antígeno.
● Se houver dúvida sobre o diagnóstico de HIV, indica-se realizar um
teste confirmatório 4 semanas após.

Exemplo de teste confirmatório.

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 6 CLÍNICA MÉDICA | INFECTOLOGIA | hiv

Exemplo de sorologia.

Estágio Marcador
RNA p24 Ag IE (3aG) WB
0 - - - -
I + - - -
II + + - -
III + + + -
IV + +/- + Ind
V + +/- + + (-p31c)
VI + +/- + + (+p31)
Marcadores positivos de acordo com o estágio da doença.

○ E pra confirmar o diagnóstico, como faz?

§ Quaisquer dois testes positivos (de fabricantes diferentes) fecham o
diagnóstico (exceto se for 2 testes orais).

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● Exemplo:
○ 2 testes rápidos sanguíneos.
○ Teste rápido fluido oral + teste rápido sanguíneo.
○ Imunoenzimáticos 3/4ª geração + PCR.
O PCR confirma quando > 5000 cópias. Então, se > 5000 cópias,
§
HIV confirmado. Caso não, repetir com 2-4 semanas ou fazer teste
confirmatório.
Discordância entre testes = fazer algum confirmatório.
§

Se suspeita forte com testes negativos: repetir em 4 semanas.

§

TRATAMENTO E SEGUIMENTO

● Alvo molecular:

○ A terapia combinada deve associar medicações com alvos moleculares

diferentes.

○ Inibidores das proteínas do envelope:

§ Mariviroque (Gp 120).
§ Enfurvitida (Gp 41).

○ Inibidores da transcriptase reversa:

Nucleosídeos Não nucleosídeos

(análogos) (não análogos)
Tenofovir (TDF) Nevirapina (NVP)
Lamivudina (3TC) Efavirenz (EFZ)
Abacavir (ABC) Etravirina (ETR)
Zidovudina (AZT) -

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 8 CLÍNICA MÉDICA | INFECTOLOGIA | hiv

○ Inibidores da protease (sempre vem associado com o booster de

ritonavir).
§ Darunavir.
§ Atazanavir.
§ Lopinavir.

○ Inibidores da integrase.
§ Raltegravir.
§ Dolutegravir.
§ Cabotegravir.

● Efeitos colaterais:

○ Análogos de nucleosídeos:
Tenofovir.
§
● Altera clearance de creatinina sem perda de função renal.
● Alteração renal é avaliada com fosfatúria, pois faz uma Síndrome
Fanconi-like (hipofosfatemia com fosfatúria).

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● Desmineralização óssea (por isso fazer densitometria óssea a cada 5

anos, em geral).
● A expectativa é que chegue ao mercado o TAF, que em tese
apresenta menos efeitos colaterais que o tenofovir tradicional.
Lamivudina:
§
● Mantida mesmo na presença da mutação M184V por fitness.
● Excreção renal (cuidado com paciente doente renal crônico).
Abacavir:
§
● Risco de hipersensibilidade.
● Indica-se realizar o teste HLA para verificar se o paciente irá
desenvolver hipersensibilidade.
Zidovudina:
§
● Anemia megaloblástica.
● Lipodistrofia.

○ Não análogos de nucleosídeos:

Nevirapina:
§
● Baixa barreira genética (logo, é fácil desenvolver resistência).
Efavirenz:
§
● Efeitos neuropsiquiátricos (cuidado em pacientes com história
pessoa positiva para transtornos psiquiátricos).
● Meia vida longa de 13 dias (relacionado com alta taxa de resistência
primária ao efavirenz).

○ Inibidores de protease:
§ Atazanavir.
● Icterícia e aumento de bilirrubina.
§ Darunavir.
● Penetra melhor em SNC.
● Maior barreira genética (muito usado em resgate para casos de
resistência a outros antivirais).

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 10 CLÍNICA MÉDICA | INFECTOLOGIA | hiv

○ Inibidores de integrase:
§ Em geral poucos efeitos colaterais, mais relacionados a efeitos no TGI e
insônia.

● Genotipagem pré-tratamento - quando solicitar?

○ Crianças/adolescentes e gestantes.

○ Co-infecção com TB no momento do diagnóstico.

○ Paciente que se infectou de parceiro em uso de TARV (casais

sorodiscordantes).

○ Se vai usar efavirenz (resistência primária de até 13% em São Paulo).

● Quando iniciar  no momento do diagnóstico para todos.

○ Exceções:
§ Tuberculose.
● Se paciente coinfectado com tuberculose pulmonar, só iniciar 2
semanas após tratamento para tuberculose.
○ Para pacientes virgens de TARV, com contagem de LT-D4+ < 50
cél/mm³, é recomendado o início da TARV em até duas semanas
após o início de tratamento da TB. Nos pacientes com CD4 ≥ 50
céls/mm³, o início da TARV pode ser adiado para o início da fase
de manutenção do tratamento da TB (8ª semana).
● Se paciente coinfectado com neurotuberculose, só iniciar 8 semanas
após tratamento para tuberculose.
§ Outras infecções oportunistas:
● Se paciente infectado com pneumocistose, só iniciar após 15 dias
de tratamento.
● Se paciente coinfectado com toxoplasmose ou neurocriptococose, só
iniciar 4-8 semanas após o início do tratamento.

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● O que solicitar antes de iniciar o tratamento:

○ CV e CD4.
CD4 não solicita para seguimento, apenas CV. Logo, solicita-se CD4
§
na primeira consulta, e se 2 medidas com CD4 > 350 cél., não precisa
mais solicitar.

○ Screening de ILTB (tuberculose latente) e outras DSTs.

○ Laboratório gerais: hemograma, fator reumatoide, transaminases, DLP.

● Como fazer o screening e tratamento de ILTB?

○ Co-infecção HIV + tuberculose é a principal causa de morte no mundo

de pacientes soropositivos.

○ Fazer screening anual com PPD + RX de tórax.

○ Se CD4 < 350, o PPD pode vir falso negativo. Exame alternativo e
menos disponível para essa situação é o IGRA. Na maioria dos casos,
diante de CD4 < 350, iniciamos o tratamento de tuberculose latente
independente da PPD.

○ Tratar se:
§ PPD ≥ 5 mm.
§ Contactante domiciliar de paciente bacilífero independentemente de
PPD (inclusive, essa é a única situação de retratamento de tuberculose
latente).

○ Tratar como?
§ Isoniazida 300mg/dia por 9meses, ou seja, 270 doses.
§ Esquemas alternativos:
● Rifampicina + isoniazida semanal por 3 meses.
● Rifampicina + isoniazida diária por 3 meses.
● Rifampicina diária por 4-6 meses (120 doses).

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 12 CLÍNICA MÉDICA | INFECTOLOGIA | hiv

● Atenção! Recomenda-se a realização de genotipagem do HIV pré-tratamento

nos pacientes com coinfecção TB-HIV virgens de tratamento com ARV.

Esquemas de TARV inicial preferencial para pacientes coinfectados TB-

-HIV (BRASIL, 2017).

SITUAÇÃO TARV DOSE DIÁRIA OBSERVAÇÃO

Coinfeção TDF²/3TC/EFV (300mg/300mg/600mg) Concluído o

TB-HIV sem (DFC) 1 vez ao dia tratamento de
critérios de TB, p poderá
gravidade ser feita a
mudança
de EFV para
dolutegravir
(DTG)
Coinfecção TDF (B)/ 3TC (300mg/300mg) “2x1” Concluído o
TB-HIV com + RAL 1 vez ao dia + 400mg tratamento da
um ou mais 12/12h TB, deverá ser
dos critérios feita mudança
de gravidade de RAL para
abaixo: DTG em até 3
- LT-CD4+ < meses
100 cél/mm³
- Presença de
outra infecção
oportunista
- Necessidade
de internação
hospitalar/
doença grave
- Tuberculose
disseminada

Em 2019 saiu a nota técnica que permite a administração de DTG em

dose dobrada (1 cp 12/12h)

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 CLÍNICA MÉDICA | INFECTOLOGIA | hiv 13

● Esquemas de TARV preferenciais:

○ Atual (incluindo grávidas).

§ Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG).

○ Para coinfectado com TB.

§ Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG) dobrado
(2 doses).

● PreP - Profilaxia Pré-Exposição:

○ Tenofovir + Entricibatana:
§ Duração indeterminada (enquanto o paciente estiver em
comportamento de risco).
§ Testagem mensal.
§ Monitorar (90-120 dias).
● Função renal anualmente (exc: > 50 a ; Clcr < 90), devido ao
tenofovir.
● Sífilis a cada 3-4m.
● Clamídia e gono a cada 6 meses.
● TR HIV no máximo até 7 dias antes da dispensação da TARV.
§ Em avaliação: cabotegravir injetável bimensal.

● PEP - Profilaxia Pós-Exposição:

○ Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir (igual ao TARV)

§ Iniciar em até 72hs da exposição
§ Duração de 28 dias
§ Testagem inicial e repete em 1-2 meses após o término

● Seguimento:

○ Carga viral a cada 6 meses.

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 14 CLÍNICA MÉDICA | INFECTOLOGIA | hiv

○ Densitometria a cada 5 anos.

○ Laboratório periódico (função renal, fosfatúria, perfil lipídico).

○ I = I (indetectável = intransmissível).

○ Pode ocorrer o que se chama “Blip viral”.

§ Não se correlaciona com transmissibilidade.
§ Geralmente passageiro e sem significado clínico, não requer genotipagem
ou troca de tratamento, só reavaliação com nova CV após.

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 CLÍNICA MÉDICA | INFECTOLOGIA | hiv 15

QUESTÕES

1) (PSUMG, 2020) Homem de 28 anos queixa-se de astenia, anorexia, perda

de 2kg e dor de garganta há oito dias. Desconhece comorbidades e nega uso
regular de medicamentos. Nega tabagismo e ingere bebidas alcoólicas aos
finais de semana. Recebeu todas as vacinas indicadas para a idade. Ao exame
físico, apresenta PA 120/70mmHg, FC 78bpm, FR 17ipm, SpO₂ em ar
ambiente 95%, Tax 38,5ºC. Está alerta, orientado, com as mucosas coradas
e hidratadas. Há múltiplos linfonodos aumentados até 1,5cm, indolores,
nas regiões submandibulares, cervicais, occipitais e axilares. A pele apresenta
exantema maculopapular não pruriginoso no tronco e nos membros. A
oroscopia revela hiperemia faríngea, úlceras no palato mole e nas tonsilas
palatinas. O restante do exame físico não apresenta anormalidades. Exames
de laboratório: Hb 11,9g/dL; LG 7.560/mm³; NS 5.800/mm³; L 760/mm³;
Plq 123.000/mm³; PCR 37mg/dL; AST 38A/L; ALT 65U/L; BT 0,4mg/dL;
anti-HIV não reagente; anti-Hbc total e lgM não reagente; anti-HCV não
reagente; VDRL não reagente; teste molecular para Zica negativo; sorologias
para citomegalovírus, Epstein-Barr, sarampo e rubéola IgG reagente e
IgM não reagente; sorologia para dengue e Chikungunya IgG e IgM não
reagentes. Assinale a alternativa que apresenta o teste diagnóstico MELHOR
INDICADO na continuação da propedêutica nesse caso.
A) Anti-HBc IgG e anti-HBs.
B) Biópsia de linfonodo.
C) Carga viral para HIV.
D) TC cervical e torácica.

2) (HIAE, 2022) Paciente masculino, 23 anos, assintomático, realiza testagem

para HIV, sendo teste rápido positivo. Entre as opções abaixo, a melhor
conduta para este paciente é:
A) Realizar novo teste rápido e se positivo iniciar TARV.
B) Iniciar TARV sem necessidade de coleta de outros exames.
C) Solicitar CD4 para decidir a introdução à TARV.
D) Solicitar carga viral para confirmar o diagnóstico.

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 16 CLÍNICA MÉDICA | INFECTOLOGIA | hiv

3) Uma mulher de 35 anos descobriu ser portadora do HIV há cerca de quatro

anos. Recentemente teve que trocar seu tratamento devido a falha virológica.
Procurou a emergência preocupada com a icterícia que surgiu poucos
dias após o início da nova terapia. Nega qualquer outro sintoma. Exames
realizados na emergência: Hemoglobina 13,2 g/dL Hematócrito 39%
Volume corpuscular médio (VCM) 87 fL Hemoglobina corpuscular média
(HCM) 32 pg. Leucócitos 6.300 céls/mm3 plaquetas 185.000 céls/mm3
TGO 23 U/L TGP 18 U/L bilirrubinas totais 3,2 mg/dL bilirrubina indireta
2,8 mg/dL. Qual o fármaco relacionado a este efeito adverso?
A) Tenofovir.
B) Atazanavir.
C) Zidovudina.
D) Lamivudina.
E) Dolutegravir.

4) (UERJ, 2022) Homem de 25 anos, com história de febre, sudorese noturna,

tosse produtiva e emagrecimento há quatro semanas, realiza exame de
imagem do tórax, o qual apresenta lesão cavitada em ápice direito, com
geneexpert do escarro positivo nas duas amostras para tuberculose. A
sorologia de HIV é positiva, com carga viral de 40.000 cópias/mm3 e
contagem de CD4 = 320 células/mm3. Para esse caso, a melhor conduta
terapêutica imediata é RIPE, além de:
A) tenofovir, lamivudina, efavirenz, após 2 semanas.
B) tenofovir, lamivudina, efavirenz, após 8 semanas.
C) tenofovir, lamivudina, dolutegravir, após 8 semanas.
D) tenofovir, lamivudina, dolutegravir, após 2 semanas.

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 CLÍNICA MÉDICA | INFECTOLOGIA | hiv 17

5) (SUS SP, 2023) Paciente do sexo feminino, de 39 anos de idade, natural e

procedente de São Paulo - SP, sem comorbidades, procura atendimento no
Centro de Saúde Escola por quadro de perda ponderal de 8 kg em 4 meses,
tosse produtiva, febre baixa no início da noite, fadiga e nodulações cervicais.
Ao exame, revela-se emagrecida, descorada 2+/4+, afebril, com nodulações
endurecidas em cadeias cervicais anterior e posterior, com ausculta cardíaca
sem alterações e estertores crepitantes em ápice direito. Realizou radiografia de
tórax apresentada a seguir. Considere que, após confirmação do diagnóstico
do quadro pulmonar, a paciente receba o resultado de dois testes rápidos
positivos para HIV e, posteriormente, seja realizada carga viral de 10.000
cópias/mL e contagem de linfócitos T CD4+ = 150 células/mL. Nesse caso,
em relação ao tratamento do HIV e da patologia pulmonar, deve-se iniciar:

A) concomitantemente, quimioterapia e terapia antirretroviral.

B) imediatamente, esquema RIPE associado à terapia antirretroviral.
C) imediatamente, ceftriaxona endovenosa por 7 dias, associada a
terapia antirretroviral.
D) imediatamente, quimioterapia e, após 12 semanas, associar
terapia antirretroviral.
E) Imediatamente, esquema RIPE e, após 8 semanas de tratamento, associar
terapia antirretroviral.

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 18 CLÍNICA MÉDICA | INFECTOLOGIA | hiv

6) (HIAE, 2023) Paciente de 38 anos, com diagnóstico de HIV há seis meses,

em uso de tenofovir desaproxilina, lamivudina e dolutegravir, traz exames
para avaliação. Seu CD4 atual é de 714 células por mm³, sua carga viral
está indetectável, mas apresenta PBAAR positivo. Neste momento, entre as
opções abaixo, a melhor conduta para este paciente é tratar a tuberculose e:
a) trocar dolutegravir por efavirenz.
b) trocar esquema antirretroviral para etravirina e raltegravir.
c) manter esquema antirretroviral.
d) colher genotipagem.

7) (FMUSP 2021) Funcionária da limpeza de um hospital, ao torcer o esfregão,

acidenta-se com agulha que se encontrava de permeio. Vem hoje para
avaliação médica, quatro dias após o acidente. Não se sabe se a agulha do
acidente havia sido usada em algum paciente. A profilaxia pós-exposição de
HIV nesta paciente:
A) Deve ser iniciada imediatamente e mantida por um mês.
B) Deve ser considerada após resultado de sorologia negativa.
C) Deve ser iniciada imediatamente e reavaliada após resultado de sorologia.
D) Não é recomendada.

8) (HCPA, 2020) Casal monogâmico, soro-diferente para infecção pelo HIV

(ele é o positivo, realiza terapia antirretroviral com excelente adesão e sua
carga viral está abaixo do limite de detecção há alguns anos), compareceu à
consulta em busca de esclarecimentos sobre a possível transmissão sexual do
vírus e sobre a possibilidade de não mais utilizar preservativos durante o ato
sexual. Sobre esse quadro, assinale a assertiva correta:

A) As relações sexuais devem continuar sendo realizadas com preservativo,

por ainda haver a chance de transmissão do HIV.
B) O uso de preservativo pode ser flexibilizado, para somente ser utilizado
quando a mulher estiver menstruada.
C) A transmissão sexual do HIV é improvável, e o casal não mais necessita
manter relações sexuais com preservativo.
D) A profilaxia pré-exposição com antirretrovirais contra o HIV é uma
possibilidade e deve ser realizada sempre de forma contínua.
E) A profilaxia após a exposição está indicada nessa situação.

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 CLÍNICA MÉDICA | INFECTOLOGIA | hiv 19

GABARITO

1) C

2) A

3) B

4) D

5) E

6) A

7) D

8) C

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