[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]

HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E CLÍNICA

SÍNDROME DA
IMUNODEFICIENCIA
HIV/AIDS
ASPECTOS GERAIS
VIRUS DO HIV
O HIV (vírus da imunodeficiência humana) pertence à
família dos retrovírus, que são vírus RNA, que através de
uma enzima (transcriptase reversa), tornam-se capazes
de transcrever seu genoma de RNA em uma dupla fita de
DNA e integrar-se ao genoma da célula hospedeira.
Existem dois tipos de HIV:
• HIV Tipo 1: responsável pela maior parte da
pandemia, inclusive no Brasil.
• HIV Tipo 2: está presente principalmente no
território africano. Acredita-se que o HIV-2 tenha
um menor potencial de transmissão e baixa
infectividade.
TRANSMISSÃO
A principal forma de transmissão naqueles com menos de
13 anos é a vertical. Nos maiores de 13 anos, predomina a
transmissão sexual.
Podemos dividir as vias de transmissão do vírus HIV da
seguinte forma:
• Exposição sexual: homossexual, bissexual e
heterossexual
• Exposição sanguínea: Usuários de Drogas
Injetáveis (UDI) e transfusão de sangue e
hemoderivados
• Exposição perinatal (vertical);
• Exposição percutânea: acidente de trabalho
• Exposição ignorada.
Quando uma pessoa se infecta com o HIV, caso o
tratamento não seja iniciado, a doença segue seu curso e o
paciente pode encontrar-se em uma dessas três fases:
• Infecção aguda ou fase sintomática inicial ou
síndrome retroviral aguda (SRA).
• Fase de latência clínica.
• Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).
INFECÇÃO AGUDA (FASE SINTOMÁTICA INICIAL)
os achados, por serem inespecíficos, são confundidos com
outras infecções virais; daí a importância de considerar a
infecção pelo HIV
É uma doença com clínica semelhante à mononucleose
(febre, linfonodomegalia, rash cutâneo, mialgias e
faringite) autolimitada. A carga viral é elevada e os níveis
de linfócitos decrescem.
LATENCIA CLÍNICA
A fase assintomática com duração superior a dez anos é
vista com maior frequência naqueles pacientes com carga
viral (set point) baixa
O surgimento da resposta humoral (soroconversão),
associada à resposta imune celular citotóxica (aumento de
CD8), contém parcialmente a replicação viral, diminuindo
a viremia para um nível denominado set point. O
prognóstico do paciente é influenciado por este set point.
Esta fase costuma durar entre 6-12 meses.
✪ COMO CAI EM PROVA: uma linfadenopatia generalizada
persistente pode ocorrer na fase assintomática, porém a
sua presença não interfere no prognóstico da doença!!!
AIDS
Fase sintomática precoce – CD4 > 350
Esta fase encontramos uma imunodeficiência moderada,
não chegando ao ponto de AIDS, por isso este grupo ficou
conhecido antigamente por “complexo relacionado a aids”

☒ CUIDADO: Não possui capacidade de transmissão: A carga viral volta a subir e os linfócitos voltam a cair.
Enquanto a contagem de linfócitos T CD4+ permanece
• Suor; acima de 350 cel/mm³, os episódios infecciosos mais
• Lágrimas; frequentes são geralmente bacterianos. Sintomas
• Fezes; constitucionais (febre baixa, perda ponderal etc.), diarreia
• Urina; crônica, cefaleia e lesões orais (candidíase, estomatite,
• Vômitos; gengivite, periodontite). O período médio é de 2-3 anos.
• Saliva.
☑ SAIBA MAIS: o vírus HIV pode causar outras doenças por
EPIDEMIOLOGIA dano direto a órgãos tais como:
Há algumas tendências no Brasil que são cobradas em • Nefropatia Associada ao HIV (NAHIV): síndrome
provas: nefrótica, com proteinúria intensa e
TENDENCIA DE AUMENTO TENDENCIA DE QUEDA hipoalbuminemia, habitualmente sem sinais
Detecção em homens Detecção em mulheres
clínicos de hipertensão arterial ou edema
• Alterações neurológicas: inclui alterações
Razão entre os sexos Mortalidade geral
neurocognitivas, como perda da memória,
Numero de casos novos em HSH lentificação psicomotora e deficit de atenção
Detecção em gestantes • Cardiomiopatia;
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Fase Aids – CD4 <200 EXAMES COMPLEMENTARES PARA ABORDAGEM INICIAL

Se caracteriza por uma contagem de CD4 < 200/mm³, pelo
2° pico de viremia (carga viral alta) e pelas doenças
oportunistas que só ocorrem após a presença desta
grave imunodeficiência. São as doenças definidoras de
SIDA/aids. Caso não seja iniciada nenhuma profilaxia ou
terapia antirretroviral, a história natural da infecção
termina com óbito do paciente
DIAGNÓSTICO
MÉTODOS DISPONÍVEIS
Existem quatro principais tipos de testes realizados que
TRATAMENTO
são:
• Teste rápido; Uma vez que a infecção pelo HIV for confirmada, será
indicado o tratamento! Ele independe da contagem de
• Imunoensaio (ELISA);
linfócitos TCD4+ e da carga viral. O esquema atual
• Western Blot;
preconizado pelo Ministério da Saúde contém três drogas:
• Teste molecular (detecção da carga viral)
Teste rápido
São imunoensaios mais simples (geralmente de métodos
mais antigos que detectam anticorpos menos específicos),
com tempo médio de janela imunológica de 6 a 8 semanas.
Como fonte de material, incluem-se fluido oral, soro,
plasma ou sangue total (permitindo o uso de amostras INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGOS
obtidas por punção digital). DE NUCLEOSÍDEOS E NUCLEOTÍDEOS – TDF/3TC
Imunoensaio (ELISA) Drogas básicas do esquema inicial, bem toleradas e com
É capaz de detectar simultaneamente anticorpos e o baixo índice de efeitos adversos. Dentre eles destacam-se a
antígeno p24, com janela diagnóstica de 15 dias. disfunção renal e perda óssea (principalmente ao TDF)

☑ SAIBA MAIS: o p24 é um dos componentes do vírus HIV, INIBIDORES DA INTEGRASE – DTG
sendo especialmente importante quando a detecção de Este é um medicamento mais novo e poucos eventos
anticorpos não é possível. adversos. As reações mais frequentes de intensidade
Western Blot moderada a grave foram insônia e cefaleia.

Criado para a confirmação diagnóstica, contornando os OUTRAS DROGAS

resultados falso-positivos que podem ocorrer nos métodos
anteriores. São de custo elevado e requerem interpretação
subjetiva para estabelecer um diagnóstico.
Teste molecular
É a detecção quantitativa da carga viral e o primeiro a
positivar.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
Se os testes vierem discordantes, temos que fazer um 3º
teste diferente dos anteriores.
Para a confirmação da infecção do HIV, precisamos de DOIS
TESTES consecutivos com resultado reagente:
• Dois testes rápidos com amostra de sangue (de
fabricantes diferentes)
• Um teste rápido usando fluido oral e outro teste
rápido usando sangue
• Um imunoensaio de 3ª ou 4a geração e um teste
molecular (carga viral).
• Um imunoensaio de 3ª ou 4a geração e um
western blot ou imunoblot rápido.
Algumas drogas e esquemas alternativos:
• Zivovudina (AZT): Usado para profilaxia da
transmissão vertical, causa supressão medular,
anemia.
• Efavirenz (EFV): possui baixa taxa de efeitos
colaterais (terror noturno, sonhos vívidos,
ansiedade, depressão) e boa posologia, porém
entrou em desuso por seu índice de resistência.
• Inibidores da protease (Atazanavir, Ritonavir,
Lopinavir...): Todos interagem com a rifampicina,
droga que faz parte do tratamento da tuberculose.
Por isso, devemos trocar uma das duas
medicações caso você esteja em uma situação em
que essas medicações possam ser prescritas em
associação;
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TRATAMENTOS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS • Entricitabina;

Gestantes TRANSMISSÃO VERTICAL

Em gestantes, o tratamento pode ser diferente do esquema

básico, afinal, o dolutegravir não deve ser usado no
Manejo do RN
primeiro trimestre da gestação por risco de defeito no tubo
neural.
Coinfectados com TB
São dois pontos importantes sobre o tratamento do
coinfectado:
• O esquema básico (TDF + 3TC + DTG) pode ser feito
em associação com o tratamento da tuberculose,
porém a dose do dolutegravir deve ser dobrada.
• A rifampicina não deve ser feita em associação
com inibidores de protease. Caso o paciente já
faça uso de algum, a recomendação é trocar essa
classe por outra.
PROFILAXIA
INFECÇÕES OPORTUNISTAS
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP)
Critérios de indicação
Para saber se ela está indicada, você precisa de 5 respostas
afirmativas a essas perguntas:
• O tipo de exposição foi percutânea, através de
membranas mucosas e cutâneas com pele não
íntegra?
• O material biológico envolvido foi sangue, sêmen,
secreções vaginais, líquidos de serosas, líquido
amniótico, líquor, líquido articular e leite
materno?
• Paciente fonte tem sorologia positiva ou
desconhecida para o HIV?
• Paciente exposto tem sorologia não reagente
para HIV?
• O acidente foi a menos de 72h?
Esquema
O esquema recomendado para a PEP é o mesmo esquema
que o Ministério da Saúde recomenda para tratamento
inicial de pacientes infectados pelo HIV, por 28 dias.
PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO (PREP)
Critérios de indicação
Ela deve ser considerada para pessoas a partir de 15 anos,
com peso ≥ 35 kg sexualmente ativas e que tenham risco TRATO RESPIRATÓRIO
aumentado de aquisição da infecção pelo HIV, como a
realização de relações sexuais desprotegidas. PNEUMOCISTOSE

Esquema Geralmente, a banca associa ao quadro pulmonar a

presença de candidíase oral, que é um marcador de
Utilizamos um esquema com DUAS DROGAS: imunossupressão
• Tenofovir

Causada pelo Pneumocystis jiroveci. Clinicamente, o
paciente apresenta um quadro subagudo de tosse seca,
febre, dispneia e hipoxemia.
Diagnóstico
É geralmente, presuntivo. A associação da história clínica
com exames de imagem e laboratório é a maneira mais
usada para isso. Na tomografia de tórax, é frequente o
encontro de infiltrados intersticiais em vidro fosco. De
exames laboratoriais, a elevação do lactato desidrogenase
(LDH) é bem característica.
Tratamento
É feito com sulfametoxazol e trimetoprim por 21 dias. Após
o uso do antibiótico em dose terapêutica, devemos
lembrar de mantê-lo em dose profilática três vezes por
semana para evitar recorrência da doença.
☑ SAIBA MAIS: Pacientes com pneumocistose moderada à
grave, ou seja, com PaO2 < 70mmHg em ar ambiente ou
gradiente alvéolo-capilar > 35mmHg, têm indicação do uso
de corticoides
TUBERCULOSE
Suspeitada por perda ponderal, febrícula intermitente,
sudorese noturna, dor torácica ventilatório-dependente e
queda do estado geral.
Diagnóstico
Solicitar radiografia de tórax (adenopatias mediastinais,
derrame pleural, infiltrado intersticial, lesões atípicas e
cavitações), pesquisa de BAAR em escarro, solicitação de
ADA em drenagem de líquido de derrame pleural e PPD
(quanto menor a contagem de CD4+, maior a chance de ser
negativo).
Tratamento
O tratamento prioritário é o da tuberculose, sendo
posteriormente iniciadas as drogas antirretrovirais.
Em linhas gerais, as medidas terapêuticas para a TB nos
indivíduos portadores do HIV+ não diferem muito das
adotadas para os soronegativos. A grande questão é em
relação ao uso concomitante com TARV:
• Pacientes diagnosticados concomitantemente
com ambas as afecções: o tratamento para
tuberculose deverá ser instituído imediatamente,
introduzindo-se os ARV em até duas semanas;
• Já em uso de TARV: iniciar imediatamente o
tratamento para TB, avaliando compatibilidade
(interações medicamentosas) com os
antituberculínicos.
MICOBACTERIOSE ATÍPICA
Diferentemente da tuberculose, a infecção por MAC é uma
complicação tardia, de pacientes em estado avançado de
imunossupressão com CD4 < 50/mm³ (média de 10/mm³).
Ocorre principalmente pelas do complexo Mycobacterium
avium (MAC – Mycobacterium avium ou espécies de
Mycobacterium intracellulare).
[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]
Quadro clínico
Febre, perda ponderal e sudorese noturna. As alterações
nas radiografias de tórax são identificadas em até 1/4 dos
casos, com um infiltrado miliar predominando nas bases.
Tratamento
Consiste no uso de macrolídeo (claritromicina) com
etambutol. Em caso de doença extensa, uma terceira droga
poderia ser adicionada (rifabutina, ciprofloxacina ou
amicacina).
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
NEUROTOXOPLASMOSE
Causada pelo Toxoplasma gondii. É a doença neurológica
associada a lesões expansivas cerebrais mais comum em
pacientes com infecção pelo HIV.
Quadro clínico
Tem um curso subagudo e o paciente pode apresentar
febre com algumas alterações neurológicas como, por
exemplo, convulsões, alteração do estado mental e sinais
focais, como hemiparesia, hemiplegia e disfasia.
Diagnóstico
Na tomografia computadorizada (TC) de crânio
tipicamente podemos encontrar lesões cerebrais
hipodensas, com realce anelar ou nodular após uso do
contraste
É presuntivo e é feito com a associação do quadro clínico
com exame de imagem. Para diagnóstico definitivo,
precisaríamos realizar uma biópsia da lesão cerebral, o que
não está indicado de rotina
Tratamento
Se TC não melhorar dentro de 10 a 14 dias de tratamento,
investigar linfoma primário de sistema nervoso central.
O tratamento é feito por 6 semanas (42 dias) e pode ser
realizado com qualquer uma das opções
• Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico. Caso
o paciente seja alérgico à sulfa, devemos trocar a
sulfadiazina pela clindamicina e suspender o
ácido folínico.
• Sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP).
NEUROCRIPTOCOCOSE
Causada por um fungo chamado de Cryptococcus
neoformans. É a doença fúngica invasiva com risco de
óbito que mais ocorre nesses pacientes.
Quadro clínico
Clinicamente, o paciente apresenta sinais e sintomas de
meningite e hipertensão intracraniana, como cefaleia,
náuseas e vômitos, rigidez de nuca, edema de papila,
paralisia do VI par craniano (por ter um trajeto longo) e
confusão mental.
 [GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]

Diagnóstico circunscritas e parecem com um “vulcão”. O tratamento

desses casos deve ser feito com aciclovir
O grande marcador que confirma o diagnóstico é a tinta da
china positiva em amostra do líquor PROFILAXIA DE INFECÇÕES OPORTUNISTAS
No exame da punção lombar, evidencia-se um aumento da
pressão de abertura (> 20 cmH2 O ou 200 mmH2 O). O
líquor pode apresentar uma quimiocitologia normal ou
com uma celularidade um pouco aumentada às custas de
linfomononucleares, proteínas um pouco elevadas e
glicose um pouco baixa.
Tratamento
Nos pacientes que não estavam em uso da TARV, devemos
aguardar em torno de 2 a 10 semanas para iniciar essas
medicações.
feito em 3 fases:
• Indução: é a fase inicial e devemos fazer a
associação de anfotericina com 5-flucitosina ou
fluconazol. A duração é em torno de 2 semanas.
• Consolidação: deve ser iniciada em seguida à
indução, com fluconazol em doses altas por 8
semanas.
• Manutenção: após a consolidação, reduzimos a
dose do fluconazol que deve ser mantido por pelo
menos um ano
GASTRINTESTINAIS
CANDIDÍASE ORAL E ESOFÁGICA
A candidíase oral geralmente é um marcador precoce de
imunossupressão, porém não é uma doença definidora de
aids
É uma doença que se manifesta clinicamente com a
presença de placas esbranquiçadas na cavidade oral que
conseguem ser removidas com uma espátula. Nos
pacientes com candidíase oral que apresentem disfagia,
pense logo em candidíase esofágica, que é a causa mais
frequente de disfagia nos pacientes com AIDS.
Tratamento
Tanto o tratamento da candidíase oral quanto da esofágica
é feito com fluconazol.
ULCERAS ESOFÁGICAS
Citomegalovirose
No anatomopatológico, há a identificação de células
epiteliais com inclusões basófilas no citoplasma e
eosinofilias dentro do núcleo, formando uma imagem de
“olho de coruja”
O agente viral mais associado a úlceras esofágicas em
pacientes com HIV é o CMV. As úlceras são confluentes e
lineares ou longitudinais. O tratamento de escolha, nesses
casos, é feito com ganciclovir
Herpes
São causadas principalmente pelo HSV-1. Decorrem do
rompimento de vesículas que coalescem e formam úlceras
pequenas, geralmente menores que 2 mm. São bem