Infecciologia – Aulas da SIDA Dr.

Joaquim

Caso 1 Esta doente tinha:

 Perda ponderal (30 kg em 4 meses)
 144.000 cópias/mL
 Astenia  Imunossupressão elevada
 Suores  Caquexia

 Candidose Logo, classifica-se como SIDA.

Independentemente do contexto epidemiológico, é obrigatório fazer o teste de VIH.

Se for positivo, temos que fazer o Estadiamento:

 Determinação da virémia (RNA viral)
o É considerada elevada se> 100.000 cópias/mL
 Fenotipagem dos linfócitos T CD4 (N: 1000-1200)
o Se < 200: risco aumentado de neoplasias. A candidose também pode surgir.
o Se < 50: risco de infecção é muito elevado.

Critérios de SIDA
 A candidose esofágica é um critério de SIDA, já a candidose oral não é.
 Perda de > 10% do peso corporal sem outra causa aparente  Síndrome de
emaciação (Wasting Syndrome).

Para alguns autores, os 2-6 semanas de virémia inicial são considerados o período de maior
transmissão, ou seja, no Síndrome viral agudo. Nessa altura, há surgimento de várias
infecções.

 A virémia do VIH 2 não ultrapassa as 10.000 cópias/mL.

 99% dos casos são VIH 1.
 Quando um doente VIH+ tem >500 linfócitos T CD4, diz-se que tem imunidade
semelhante à população em geral.

Num doente VIH, temos que despistar outras infecções:

1. Tuberculose (teste de Mantoux ou teste da tuberculina)

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 o Imunocompetente: pápula > 10 mm. Se for positivo, fazer isoniazida + vit B6
durante 6 meses
o Imunocomprometido: pápula > 5 mm. Se for positivo, fazer isoniazida + vit B6
durante 9 meses.
2. Hepatites (serologia) – se der negativo num doente com SIDA, devemos vacinar
quando os linfócitos T CD4 aumentarem com a terapêutica anti-retrovírica.
3. Sífilis
o Teste treponémico (se for positivo, fazer VDRL)
o VDRL
4. Gonorreia (cultura)
5. Clamídia (testes moleculares com PCR na urina)
6. CMV (serologia)
o Normalmente surge quando os linfócitos T CD4 são < 50  reactivação 
afecção ocular  cegueira
o Muito frequente nos toxicodependentes.
o Se o doente não for toxicodependente vale a pena fazer o teste. Se for
toxicodependente, consideramos positivo.
7. Criptococose (Antigénio criptocócico  surge nos estados de maior
imunossupressão).
8. Toxoplasma (serologia: Acs anti-toxoplasma IgG)
o Se for positivo, fazer profilaxia de reactivação com cotrimoxazole (atenção que
é diferente do tratamento).
9. Infecções GIs – Não é muito importante porque o tratamento anti-retrovírico deverá
evitar a sua ocorrência.

Caso 2
 Emagrecimento
 Anorexia
 Tosse seca
 Febrícula
 Homossexual
 Teste VIH+
 Linfócitos T CD4 – 133
 Virémia VIH – 448.000 cópias/mL

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  Lavado broncoalveolar – incontáveis oócitos de Pneumocystis jinovecci
 Gasometria: PO2 < 70 mmHg  É grave! Logo, fazer corticoterapia

Diagnóstico: Pneumocistose.
 Tratamento:
o Cotrimoxazole em doses muito elevadas
o Trimetoprim 10-15 mg/Kg/dia
o Corticoterapia pois PO2 <70 mmHg

o Após manter linfócitos T CD4 > 200 por 6 meses, a terapêutica supressora é
cessada.

Outros rastreios:
 Tuberculose
 CMV  É necessário fazer biópsia, semelhante ao que ocorre na infecção GI por CMV.
o Tratamento durante 3 semanas com manutenção de profilaxia enquanto
linfócitos T CD4 < 200.

Fases/Estádios da SIDA

Contágio SVA Lantente ou CRS SIDA

Seroconversão assintomática

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 1. Contágio
2. SVA (Síndrome viral agudo)
3. Seroconversão
4. Fase de latência assintomática
5. Fase de imunodepressão grave
a. CRS (complexo relacionado à SIDA) – com infecção HIV
sintomática, mas sem doenças definidoras de SIDA, ou
seja, sem doenças oportunistas
b. SIDA propriamente dita – infecções oportunistas que
significam baixa imunidade.

Infecções oportunistas
 Bactérias
o Bacilo de Kock – pode aparecer em qualquer fase.
 Tem que ter um teste positivo
 Formas extrapulmonares  pois são indicadoras de imunidade
células.
o Micobactérias atípicas surgem quando os linfócitos T CD4 < 50 (fazer
tratamento profiláctico com azitromicina ou outro macrólido).
o Salmonellas não tíficas
o Pneumococos
o Haemophilus
 Parasitas
o Toxoplasma
o Leishmaníase
o Criptosporidium
o Isosporum belli
o Strongiloidíase invasiva
 Fungos
o Candidose esofágica
o Pneumocystis jirovecci
o Criptococos
o Histoplasmose nas zonas endémicas
o Blastomicose nas zonas endémicas
o Coccidiomicose nas zonas endémicas
 Vírus
o CMV (Não se faz profilaxia primária; só secundária).

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 o Herpes simplex
 Erosivo
 Resistente à terapêutica
o Vírus JC – provoca leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) – surge
quando linfócitos T CD4 < 50.
 Neoplasias
o Carcinoma invasivo do colo do útero
o Sarcoma de Kaposi (HHV 8)
o Linfomas não Hodgkin – sobretudo:
 Burkitt
 De grandes células
o Linfoma primário do S.N.C.

Nota: Doença de Castleman (hiperplasia linfóide angiofolicular) – é um tumor das mucosas.

Também causado pelo HHV8.

Terapêutica anti-retrovírica

A – infecção crónica assintomática / Infecção vírica aguda / linfadenopatia generalizada

persistente
B – Infecção VIH sintomática mas sem critérios de SIDA (por exemplo, trombocitopenia,
listeriose, bartonelose,…)
C – Tumores ou doenças oportunistas  indicadoras de SIDA

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Indicações para iniciar a terapêutica
1. Doentes sintomáticos
2. Linfócitos T CD4 <350/mm3
3. Se 350 < Linfócitos T CD4 < 500, inicia-se se:
a. Casais seropositivos serodiscordantes
b. Idade > 50 anos
c. Existe risco cardiovascular
d. Co-infecções por vírus hepatotrópicos
e. Doença renal (nefropatia associada ao HIV)

NOTA:
 Dá-se prioridade aos que têm <350 mas geralmente tratam-se também os que têm
<500.
 As grávidas têm sempre indicação: iniciar às 12/24 semanas para evitar transmissão ao
feto (cuidado com o efavirenze, pois é teratogénico).
 Os que têm > 500 não são tratados. Contudo, a OMS defende o tratamento para estes
doentes sendo uma das razões a prevenção da transmissão, já que doentes com
virémia baixas, têm risco mais baixo de transmissão. Por outro l ado, doentes com >
500 podem ter mais prejuízo pelo terapêutica do que pela doença.  ainda em
estudo!

Em 2000 começou a ser usada apenas quando existia benefício imediato, ou seja, quando
linfócitos T CD4 < 200.
Os doentes que iniciam mais precocemente a terapêutica têm melhor desempenho e menor
probabilidade de desenvolvimento de doenças oportunistas.

Actualmente em Portugal usa-se o valor de 350, devido à relação custo/efectividade, pois a

terapêutica anti-retrovírica apresenta algumas RAMS, como por exemplo o Síndrome da
redistribuição da gordura corporal  lipodistrofia.

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Fármacos

O esquema habitual deverá incluir: 1 dos 3 grupos:

2 ITRAN (inibidores da transcriptase  ITRNAN (inibidor da transcriptase

reversa análogos dos nucleosídeos) + reversa não análogo dos nucleosídeos)

 IP (inibidor da protéase)
 II (inibidor da integrasse)

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGOS DOS NUCLEOSÍDEOS (ITIAN)

 Actuam no vírus e no DNA mitocondrial
 RAMS:
o Comuns a todos:
 Esteatose hepática
 Acidose láctica
o Toxicidade medular (+ zidovudina – anemia macrocítica)
o Toxicidade neurológica (neuropatia periférica  Todos os que têm D: DDI,
DDC, D4T)
o Pancreatite
o Toxicidade renal
o Toxicidade muscular (+zidovudina)
o Toxicidade óssea
o Resistência à insulina
 Fármacos por ordem cronológica
 AZT
 DDI
Pouco usados, pois têm muitos
 DDC efeitos secundários
 D4T
 3TC
 TDF (tenofovir é análogo dos nucleotídeos)
 ABC
 FTC

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Esquemas terapêuticos
 Zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC)  Não se usa muito
 Abacavir (ABC) + lamivudina (3TC) Se < 100.000 cópias têm
 Tenofovir (TDF) + emtricitabina (FTC) eficácia semelhante
o Mais eficaz que o anterior se >100.000 cópias

Zidovudina
 RAMs
o Toxicidade medular (anemia macrocítica)
o Toxicidade muscular (fraqueza, mialgias)
o Neuropatia periférica
Abacavir
 Saber se o doente é HLA 5701, pois se for positivo há maior risco de ter alergia ao
fármaco.
 Reacção de hipersensibilidade (febre, exantema, fadiga,…).
 Pode causar toxicodermia (inclusive o síndrome de Stevens Johnson)
 Aumenta o risco cardiovascular.

Tenofovir (análogo do nucleotídeo)

 Tubulopatia proximal (síndrome de Fanconi)
 Alteração do metabolismo ósseo (diminuição da densidade mineral óssea) 
osteoporose e osteopenia.
 Mais caro que o abacavir.

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO ANÁLOGOS DOS NUCLEOSÍDEOS (ITINAN)

 Devem ser a primeira escolha.
 São mais favoráveis a longo prazo, pois têm menores RAMs.
 RAMs:
o Toxicodermias
o Toxicidade hepática
o Toxicidade neurológica
o Interacções medicamentosas com fármacos metabolizados pelo citocromo
P450.

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  Se o doente estiver a ser tratado para a tuberculose dar efavirenze, pois não interage
com a rifampicina.
 Têm baixa barreira genética, ou seja, basta uma mutação do vírus para inutilizar este
fármaco. Na dúvida quanto à sua utilização, usar um inibidor da protease, pois tem
grande barreira genética (são precisas muitas mutações para ele se tornar ineficaz).
 É importante fazer um teste de resistência a vírus detectados pela primeira vez, mas
demora 3 semanas. Por isso, começa-se com inibidor da protéase e quando chegar o
resultado deverá fazer-se novo plano.
 Existem 2: Nevirapina e Efavirenze

1. Nevirapina (NVP)
a. Já não é primeira linha
b. RAMs:
i. Toxicidade hepática (hepatite fulminante)
ii. Toxicidade cutânea (SS Johnson)
c. Não usar em:
i. Homens com mais de > 400 linfócitos T CD4
ii. Mulheres com mais de 250 linfócitos T CD4
d. Hoje em dia usa-se mais para simplificar a terapêutica, ou seja, quando o
indivíduo está controlado com outro fármaco.

2. Efavirenze
a. É o mais usado deste grupo.
b. RAMs
i. Tolerância imediata
ii. Sobretudo nas primeiras 4 semanas de utilização, pode causar
problemas do SNC:
1. Depressão
2. Dificuldades de concentração
3. Insónias
4. Pesadelos
c. Boa eficácia e segurança a longo prazo.
d. Pode usar-se em associação com APV?
e. Toma única diária.

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NOTA: a eviplena (contém emtricitabina, tenofovir e rilpivirina) tem taxa de insucesso acima
das 100.000 cópias, por isso, só deve ser usada abaixo disso.

INIBIDORES DA PROTEASE
 Fármacos:
 Ritonavir
 Indinavir Os primeiros a surgir
 Saquinavir
 Nelfinavir
Surgiram mais tarde
 Lopinavir
 Atazanavir
São actualmente os melhores IP. Não usar com IBPs
 Darunavir /antiácidos? porque reduz a sua absorção. (não estão
na sebenta)
 Raramente ocorrem resistências.
 Vantagens:
o Grande barreira genética
o Permitem maior recuperação imunológica (em relação aos doentes que
fazem ITI, ficam com + 40-50 linfócitos T CD4).
 Os IP usam-se associados ao ritonavir. As RAMs devem-se sobretudo a este fármaco?
 RAMs:
o Toxicidade GI
o Alterações do metabolismo dos lípidos e glúcidos
o Interacções medicamentosas (+ritonavir).

Ritonavir
 É agora usado pelas suas propriedades sobre o citocromo P450 e melhora a
farmacocinética dos outros fármacos.
 Usa-se em doses baixas com fármacos do mesmo grupo (lopinavir, saquinavir,…), pois
potencia os outros fármacos.

Indinavir
 Era o melhor, mas com necessidade de ingerir 1,5 L de água por dia, devido ao risco de
litíase renal.

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  RAMs:
o Litíase renal
o Maior gasto metabólico
o Dislipidémia
o Diarreia
 Já não é usado com os mesmos objectivos.

Lopinavir
 Era o fármaco padrão deste grupo
 RAMs:
o Diarreia
o Dislipidémia
 Caiu para fármaco alternativo porque surgiram novos fármacos com menos efeitos
adversos, logo mais eficazes porque assim o doente não interrompe a terapêutica.

INIBIDORES DA INTEGRASE
 Raltegavir
o Barreira genética baixa, mas maior do que ITINAN
o 2 vezes por dia
o Caro (o mais caro dos de primeira linha)
 Elvitegravir
o Ainda não licenciado em Portugal
o Vem numa associação (Cobicistat)
 Dolutegravir
o 2ª Geração
o Ainda não licenciado em Portugal
o Poucas RAMs.
o Melhor barreira genética
o Existe em coformulação com o abacavir.

NOTA: o fármaco de primeira linha continua a ser o efavirenze (ITINAN).

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INIBIDORES DA ENTRADA
 Não são muito usados.

INIBIDORES DO CCR5
 Fármaco: maraviroc
 Actuam sobre o receptor celular do vírus
 Pouco usados devido ao custo, apesar da eficácia e poucas RAMs.
 Atenção que é preciso confirmar se o vírus usa o receptor CCR5 antes de o utilizar.

Profilaxia pós-exposição

1. Prevenir os acidentes/exposições, sobretudo por objectos cortantes ou perfurantes

(agulhas, por exemplo) que tenham sido usados por doentes infectados.

NOTA: Se uma pessoa se picar acidentalmente por um objecto usado previamente por um
toxicodependente ou pessoa infectada, a probabilidade de estar infectado é de 0,3% = 1/333 =
3 em 1000.
 A zidovudina reduz esse valor em 80%
 Com terapêutica dupla é possível reduzir até 98%.

a. Picada por agulha que foi utilizada em colheita (artéria ou veia) de sangue de
doente infectado.

Risco de infecção pós-picada:

 Calibre da agulha (Quanto maior o calibre da agulha, maior é o risco).
o Agulhas sem calibre têm ainda menor probabilidade.
 Colheita recente de sangue
 Indivíduo de facto infectado
 Estar na fase mais aguda (de maior virémia) da infecção VIH.

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O que fazer quando um profissional se picou?

ATENÇÃO! É uma emergência médica! Mesmo que não se saiba se o doente é VIH positivo ou
não.
1. Caracterizar o tipo de doente
a. Se é VIH positivo
i. Se está a fazer a terapêutica anti-retrovírica
ii. Virémia (se virémia baixa, o risco também é baixo)
2. Caracterizar o tipo de exposição
a. Fluidos potencialmente infectantes
i. SANGUE +++
ii. Sémen
iii. Fluidos vaginais
iv. LCR
v. Líquido pleural
vi. Líquido peritoneal
vii. Todos os que têm sangue visível
b. Fluidos não infectantes
i. Saliva
ii. Lágrimas
iii. Fezes
iv. Urina
v. Suor
vi. Leite materno

Então, doente infectado ou exposição de risco. O que temos para oferecer ao

profissional de saúde?
 Fazer a profilaxia de preferência até 2 horas após a exposição, embora seja útil até às
36-48 horas.
 Fazer o tratamento profiláctico durante 4 semanas:
o Associação de Tenofovir (TDF) e entricitabina (FTC) + Raltegravir (RAL)
o Antes usava-se a zidovudina, que agora foi substituída pelo esquema acima.
o Outras opções:
 LPV/r (lopenavir/ritonavir)

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  DRU/r (Darunavir/ritonavir)
 Não usar:
o NVP (nevirapina) – pode dar hepatite fulminante
o EFV (efavirenze) – toxicidade é maior nas primeiras semanas, que corresponde
ao tempo de profilaxia.

Profilaxia da transmissão vertical

Esquema
 Zidovudina na mãe a partir do 2º trimestre da gravidez
 Zidovudina e.v. durante o parto
 No recém-nascido fazer tratamento durante 4 a 6 semanas.

- Depois de começar a terapêutica esta deve ser continuada durante o resto da vida. Contudo,
o esquema terapêutico poderá ser alterado na grávida (porque no parto são evitados os
fármacos teratogénicos).

- Quando a mãe já faz terapêutica para a infecção HIV antes da gravidez, a medicação deve ser
continuada.
- Existe uma questão sobre a teratogenecidade do efavirenze, mas pensa-se que não terá
influência.

- Quando as virémias são indetectáveis, a cesariana pode não ser obrigatória. Nesse caso,
poderá ocorrer parto normal.

- Se a mãe não fizer tratamento, o risco de infecção vertical é de 15-20%. Com terapêutica o
risco é tendencialmente 0%.

Opções de procriação
1. Mãe e pai +
a. Podem fazer normalmente, já que à partida estão a ser medicados e assim a
criança já está protegida.
2. Pai + e mãe – (mais comum)

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 a. Adopção
b. PMA (técnicas de procriação medicamente assistida)
c. Métodos naturais (6 a 12 tentativas no período da ovulação)
3. Pai – e mãe +
a. Inseminação caseira (colocar o esperma na vagina)
b. PMA

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