Lívia Loureiro Simões | Turma XXIV

Aula 3 - Meningite

 Cerca de 1,2 milhões de casos de meningite bacteriana ocorrem anualmente em todo o mundo
 Meningite está entre as dez mais comuns causas infecciosas de morte e é responsável por aproximadamente
135.000 mortes em todo o mundo a cada ano
 Sequelas neurológicas são comuns entre os sobreviventes

ETIOLOGIA

 Neisseria meningitis
 Streptococcus pneumoniae
 Listeria monocytogenes
o Etiologia com importância secundária
o Relacionada a imunossuprimidos, alcoolistas, idosos, gestantes e neonatos
 Haemophilus influenzae
o Com advento da vacina, agora os casos são mínimos

# Outras etiologias são menos frequentes e relacionadas a procedimentos específicos. Staphylococos por exemplo,
relacionados a casos pós-cirúrgicos.

COMO SE APRESENTA

 Paciente grave, agudamente doente

 Qual a média de tempo entre a apresentação da doença e a procura a médico?
o 24 horas (não demora muito para início dos sintomas e a busca de um médico)  os sintomas
incomodam
o Varia de 01 hora a 14 dias
 95% apresenta ao menos 2 desses 4 sintomas:
o Febre (maiorias)
o Cefaleia (comum, holocraniana)
o Rigidez de nuca
o Alteração do status mental

SÍNDROMES CLÍNICAS

 Síndrome infecciosa:
o Essa síndrome tem sinais e sintomas inespecíficos, comuns as doenças infecciosas agudas e
graves, e que incluem febre (hipertermias superiores a 39º C), anorexia, mal-estar geral,
prostração, mialgias e estado toxêmico
 Estado toxêmico chama atenção  toxemia é a prostração intensa, notoriamente o indivíduo
está doente
 A febre maior que 39º C também indica infecção bacteriana
 Os quadros virais cursam com febre em níveis de temperatura um pouco menores se
comparados a quadros bacterianos

# Nesse momento o que muda o prognóstico da meningite é o diagnóstico e tratamento precoce.

# O diagnóstico é difícil quando o paciente chega com essa síndrome, uma vez que possui sintomas inespecíficos. O
estado toxêmico é o que chama a atenção do médico nesse estágio. O ideal seria fazer o diagnóstico ainda nesse
momento, entretanto, não é fácil.

# Extremos de idade (crianças e idosos)  sinais menos específicos ainda.

# Se o paciente chega nesse estado e há suspeita de meningite, deve-se puncionar (se não tiver déficit focal, HIC,
sonolência, rebaixamento do sensório  caso tenha presença desses sinais, fazer tomografia antes de puncionar).
Se pensar em meningite e não tiver os fatores que indicam TC, deve-se puncionar!

# Passada a síndrome infecciosa, se não tratado, o paciente evolui para a síndrome de HIC, em que o quadro está
mais evidente.
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 Síndrome de hipertensão intracraniana:

o Cefaleia, vômitos
o Alteração de consciência
o Sinais de estimulação simpática por pressão compressiva de centro adrenérgicos
o Edema de papila - 80% dos casos
o Convulsões, generalizadas ou localizadas
o Sinais neurológicos focais: sempre indicativo de mau prognóstico

# Caso o paciente não procure atendimento médico até essa fase, ele evolui para a síndrome do comprometimento
meníngeo.

 Síndrome do comprometimento meníngeo:

o Rigidez da nuca
o Sinal de Brudzinski
o Sinal de Kerning
o Sinal de Lasegue

# Esse é o quadro típico  diagnóstico fácil.

# Sensibilidade 5% para cada sinal e 30% para rigidez de nuca.

# A especificidade foi de 95% para cada sinal e 68% para rigidez de nuca.

# A ausência dos sinais não descarta meningite, mas se presença é característico.

COMPLICAÇOES NEUROLÓGICAS

 As complicações neurológicas surgem como seqüela da meningite. São elas:

o Convulsões (15-30%)
o Déficit neurológico focal em (10-35%)
o Perda auditiva – complicação tardia
o Papiledema é observado em <5% dos pacientes no momento da apresentação inicial

PUNÇÃO LOMBAR

 Exame tomográfico antes da punção liquórica é recomendado nas seguintes situações:

o Imunossuprimidos: pacientes com AIDS, imunossupressores, pós-transplantados, pacientes com
diabetes tipo I, alcoolistas, usuários de drogas
 Paciente imunossuprimido não tem célula para responder a infecção  pode ter inflamação
e edema com menos clínica  mascara um pouco o quadro dele  é uma das indicações
mais importantes
o Doenças do SNC: aqueles com lesão expansiva, AVC, infecção focal
o Convulsões e papiledema
o Nível de consciência anormal (Glasgow rebaixado)
o Lesões neurológicas focais: pupilas não reativas, anisocoria, visão anormal, paralisias localizadas,
etc.

# Punção lombar é procedimento clínico.

# Em casos que não tem indicação de TC, fazer punção e logo depois começar antibiótico. Se tiver indicação, fazer
TC e avaliar quando fazer ATB: antes ou depois da punção (depende da demora do resultado da TC, da
possibilidade de fazer punção, etc.)

# Solicitar também hemocultura e bacterioscopia - ver se há presença de bactéria.

 Se não puder fazer a punção de imediato ou enquanto espera os resultados da punção:

o Iniciar antibiótico e Dexametasona
o Se após punção ver que o líquor está normal  parar os medicamentos
 Além da punção lombar, solicitar também 2 amostras de hemocultura
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COLORAÇÃO GRAM

Realizar bacterioscopia do líquor (colocar o líquor em uma lâmina a fresco e procurar a bactéria):

 Neisseria meningitis – diplococos gram-negativos

 Streptococcus pneumoniae – diplococos gram-positivos
 Listeria monocytogenes – cocobacilos gram-positivos
 Haemophilus influenzae – cocobacilo gram-negativo

# Coloração Gram: sensibilidade: 60 a 90% e especificidade: 100%.

ANÁLISE DO LÍQUOR

NORMAL BACTERIANO
Aspecto Límpido/ incolor Turvo/Purulento
Hemácias (-) (-)
Leucócitos Até 4 células/mL > 500
Neutrófilos (-) > 50%
Linfócitos/Monócitos (+) < 50%
Eosinófilos (-) 0 – poucos
Glicose 2/3 da glicemia Diminuída
Proteínas 20-30 mg% Aumentadas
Cultura (-) (+)

# Normalmente leucócitos bem altos.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

# Pensou em meningite  punção lombar.

 Sangue:
o Hemocultura (2 amostras)
 Em muitos casos é positiva – se quadro clínico suspeito com hemocultura positiva 
diagnóstico
 Às vezes pneumococo e meningococo cresce no sangue
o Pesquisa de antígeno (látex)
 Líquor:
o Pesquisa direta de bactérias (Gram)
o Cultura
 O ATB inibe o crescimento da cultura
o Pesquisa de antígenos (látex)
 Pelo início do ATB, não é impedida a pesquisa de antígeno – é encontrado mesmo após o
início do tratamento

# Solicitar hemocultura e exames do líquor.

# Exames do líquor: bacterioscopia (o principal), análise do líquor (citologia, bioquímica e citometria – proteínas,
leucócitos), cultura do líquor e pesquisa do antígeno.

TRATAMENTO

 Evitar atraso no antibiótico, amplo espectro

o No máximo 1-2 horas para iniciar o tratamento
o Iniciar com ATB de amplo espectro e depois ajustar de acordo com a cultura
 Drogas bactericidas, elevados níveis séricos
 Drogas que penetram em SNC
 Via intra-tecal é pouco utilizada – via de exceção (para bactérias superresistentes)

# O ATB depende da idade e condições de comorbidades.

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 Regime x idade
o Crianças de 1-3 meses a 7 anos: cefotaxima/ceftriaxona + ampicilina
 Até essa idade tem chances de Listeria (por isso ampicilina)
o Crianças > 7 anos e adultos: ceftriaxona
 Alta possibilidade de pneumococo, meningococo e Haemophilus
o Idosos, imunossuprimidos, DM, álcool, gestante: ceftriaxona + ampicilina
 Para pegar Listeria

# O tratamento deve ser combinado com Dexametasona.

# Ceftriaxona: pega bem meningococo, pneumococo e até Haemophilus, que não é muito comum. Se alergia a
ceftriaxona  fazer vancomicina.

# Cobertura para Gram-negativo em casos de pacientes no pós-cirúrgico.

# Pneumococo pode ter resistência às penicilinas e às cefalosporinas, e essa resistência é crescente no mundo. Por
isso, alguns países estipulam como tratamento ceftriaxona + vacomicina.

# Droga de escolha para estreptococo é a penicilina. Assim, se sensível a penicilina pode usar (desde que avalie o
MIC). Logo, se crescer pneumococo, olhar antibiograma  pode descalonar para penicilina, se for sensível - em
casos de meningite precisa ter MIC na mão para usar penicilina, se sensível.

# O Brasil está numa fase de resistência intermediária à penicilina, por isso fazemos cefalosporina de 3ª geração
(trata bem o pneumococo) e não penicilina. Em alguns países estrangeiros, até sair antibiograma, deve-se fazer
vancomicina + ceftriaxona (bactérias resistentes à penicilina e a cefalosporina de 3ª geração).

 Tempo de ATB:
o Pneumococo: 10-14 dias
 Droga de escolha é a penicilina
 Se resistente a penicilina: cefalosporina de 3ª geração
 Se for resistente a cefalosporina de 3ª geração: vancomicina + ceftriaxona
o Haemophilus: 7-10 dias (usar cefalosporina de 3ª geração)
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o Bacilos gram-negativos: 21 dias (usar cefalosporina de 3ª geração )

o Neisseria: 21 dias (usar cefalosporina de 3ª geração)
o Listeria: no mínimo 21 dias (ampicilina ou amicacina)

 Uso de corticóide:
o Dexametasona 4g EV 6/6h por 2-4 dias
o Diminui taxa de perda auditiva e complicações neurológicas (reduzir seqüelas após o tratamento) –
devido a resposta inflamatória que o corticoide irá promover
o Tem benefício importante em crianças
 Quimioprofilaxia:
o Preferencialmente nas primeiras 48h do caso índice
 Tem 10 dias para poder iniciar
o Quando:
 Haemphilus/Meningococo (não precisa para pneumococo ou Listeria)
o Indicações:
 Está indicada para os contatos próximos de casos suspeitos (pessoas que moram na mesma
casa, crianças da mesma sala de aula, pessoas que trabalham no mesmo escritório)
 Para o paciente no momento da alta (exceto se o tratamento da doença foi realizado com
ceftriaxona)
 Para eliminar o fato de ser portador
 Ex.: tratamento com penicilina
 Profissional da saúde: na realização de procedimentos invasivos (IOT, SNG) sem utilização
de equipamento de EPI
o Como: Rifampicina

RESUMO

# Resumão:
 Paciente chega com suspeita de meningite bacteriana:
o Primeira coisa é saber se tem contraindicação a punção lombar
 Se não tiver  hemocultura e puncionar  iniciar ATB e corticóide
 Se achar que corresponde a meningite, solicitar bacterioscopia e fazer tto direcionado
o Se contraindicação:
 Solicitar TC
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 Colher hemocultura
 Iniciar ATB e corticoide
 Se negativa a TC  puncionar
 Seguir tratamento de acordo com a etiologia