Por Rassa Mansilla

INFECES INTRACRANIANAS
M ENINGITES BACTERIANAS
Epidemiologia:
a. Ocorre mais no inverno (aglomeraes em ambientes fechados transmisso geralmente respiratria);
b. 90% dos casos so em crianas de at 5 anos;
c. Outros fatores de risco: idade avanada, gestao, imunodepresso, alcoolismo, TCE, neurocirurgia.
d. Meningite adquirida na comunidade mais fulminante do que a meningite ps procedimentos neurocirrgicos (organismos mais
virulentos ou alguma alterao na defesa do hospedeiro).
Etiologia: causa mais comum no Brasil por meningococo!
Faixa etria
Agentes etiolgicos
Recm-nascido
Streptococcus grupo B / E. coli / Listeria
1 ms 20 anos
N. meningitidis / S. pneumococo / H. influenzae
20 anos
S. pneumococo / N. meningitidis
Ps-TCE ou fstula liqurica
S. pneumoniae
Imunodeprimidos (idosos, gestantes, oncolgicos, neonatos) Listeria
Ps procedimentos NCR
S. aureus / Enterobacteriaceae / Pseudomonas sp / Pneumococci
Fisiopatologia: colonizao das VAS Invaso do SNC Inflamao das meninges Permeabilidade Edema HIC
Clnica:
Manifestaes mais comuns
Trade clssica: febre + cefalia + rigidez de nuca
75% - Rebaixamento do nvel de Conscincia
Convulses (20-40%): tardias (>48h) se associam a pior prognstico
Nusea, vmitos, fotofobia
Na+ (hipfise libera mais hormnio antidiurtico SIAD)
Rash, petquias (se < 48h sugere meningococcemia / se > 48h sugestivo de dengue)
Exame fsico
Sinais de HIC: pupilas dilatadas e pouco reativas, papiledema, paralisia do VI par, postura de descerebrao, reflexo de cushing
Sinais de irritao menngea: kernig e brudzinski
Kernig
Sinal de Brudzinski
Observa-se a flexo
involuntria da perna sobre a
coxa e desta sobre a bacia ao
se tentar antefletir a cabea
Petquias e prpuras sugerem meningococcemia (sepse pelo meningoco). So precedidas por exantema de evoluo rpida, logo no incio
do quadro febril.

 Conduta
1 - Coleta de hemoculturas
2 - Anlise liqurica (Puno lombar)
TC antes da puno se: imunocomprometidos, TCE recente, papiledema, alterao do nvel de conscincia, dficit neurolgico focal.
Nunca fazer puno em pacientes com HIC grave, insuficincia respiratria aguda, discrasia sangunea
LQUOR
Presso de
abertura
Colorao
Contagem
celular
Glicose

Normal
Adultos: < 18 cm H2 0
Crianas: < 8 cm H2 0
Lmpido e incolor
(gua de rocha)
< 4 clulas /mm3
100% de LMN
(linfcitos/moncitos)
> 2/3 da glicemia
(em geral > 40mg/dl)

Meningite Bacteriana

Meningite Viral

Meningite Tuberculosa

Aumentada (90% dos casos)

Normal ou Aumentada

Aumentada

Turv a ou purulenta

Claro ou lev emente opalescente

Pleocitose( > 100 cel/mm3 )

c/ predomnio de PMN (> 66-70%)*
LMN < 34%
Hipoglicorraquia (consome!!!)
- Glicose < 40mg/dl ou
- Relao glicose LCR-Soro < 0,4
> 45mg/dl (hiperproteinorraquia)

Pleocitose (porm, < 500 cel/ mm3 )

c/ predomnio de LMN (>66-70%)**
PMN < 34%
Normal (maioria dos casos)
*Hipoglicorraquia em 10-30% dos
casos
Normal ou (20-80)

Pleocitose (porm, < 500 cel/ mm3 )

c/ predomnio de LMN (>66-70%)
PMN < 34%
Hipoglicorraquia (consome!!!)
- Glicose < 40mg/dl ou
- Relao glicose LCR-Soro < 0,4
> 100

Negativ a

Negativ a ou Positiv a

Negativ a

Negativ a ou Positiv a

Protena
< 30mg/dl
BacteriosNegativ a
Positiv a ( > 60%)
copia
Ultura
Negativ a
Positiv a ( > 80%)
*Ex ceo = Listeria (LMN em 33%) / ** Inicio = PMN (25% casos)

Mtodos de identificao do patgeno

a. Aglutinao pelo ltex: boa sensibilidade e alta especificidade;
b. PCR: til, caso disponvel;
c. GRAM: demonstra bactria em 60-80% (gravar: pneumococo = diplococos gram positivos / neisseria = cocos ou diplococos gram
negativos)
d. Cultura: positiva em 80-90% dos casos
3 - Esquema antibitico emprico
Grupo de risco
At 3 meses
3 meses a 50-55 anos
> 50-55 anos ou comorbidades
(transplantados, alcolatras,
debilitados, cncer, gestante)
Nosocomial, ps-TCE, ps-NCR,
neutropnicos, dficit imunolgico
Ps-puno lombar

Streptococcus grupo B
E. coli
Listeria
N. meningitidis / S. pneumococo (principal >
20 anos) / H. influenzae
S. pneumococo / N. meningitidis / Lis teria /
bacilos gram-negativ os
S. pneumoniae / S. aureus / S. epidermidis /
gram negativos
S. aureus e pseudomonas

Esquema emprico
Cefotax ime ou Ceftriax one (apenas se > 1
ms, j que h risco de Kernicterus)
+ Ampicilina (Listeria)
Ceftriaxone ou Cefotax ime ou Cefepime
+/- Vancomicina (se pneumococo resis tente)
Ceftriaxone ou Cefotax ime ou Cefepime
+ Ampicilina (Listeria)
+/- Vancomicina (se pneumococo resis tente)
Ceftazidime ou Meropenem
+ Ampicilina (Listeria)
+ Vancomicina
Ceftazidime + Ox acilina

4 - Em caso de Haemophilus e Pneumococo...

a.Corticide: Dexametasona 0,15mg/kg 6/6h (mx 40mg/dl) por 2 dias (para reduzir sequelas, principalmente a surdez) administrar
20min antes do ATB (preferencialmente) ou concomitante ao mesmo.
b.Isolamento respiratrio para gotculas com mscara cirrgica at 24h de tratamento
5 - Repetir puno lombar
Aps 24-36 horas de tratamento na meningite por pneumococo
Aps 48h na meningite por s. aureus
Aps 48h de tratamento em caso de piora clnica (qualquer agente)
6 - Profilaxia
Meningite meningoccica
-Indicao: contactantes ntimos (crianas da creche, pessoas que moram junto, profissionais de sade que tiveram contato com
secreo respiratria) e tambm o prprio paciente no momento de alta (exceto se o tratamento foi com cefalosporina)
-Droga: Rifampicina por 2 dias. Opes: ceftriaxone, cipro, azitro...
Meningite por hemfilo
-Indicao: todos contactantes familiares e crianas/adultos da creche sempre que ouvir um indiv duo suscetvel no trupo (criana
no vacinada e < 5 anos ou indiv duo imunocomprometido). Tambm para o paciente na alta (exceto se o tratamento foi com
cefalosporina)
-Droga: Rifampicina por 4 dias.

M ENINGITES VIRAL
Clnica: semelhante meningite bacteriana, porm geralmente menos grave. Os sinais de Kernig e Brudzkinski habitualmente esto
ausentes.
Etiologia: 75% - enterovrus (coxasakie, ecovrus) / Outros: herpes simplex, varicela zoster, Epstein-barr, HIV, caxumba...
Diagnstico:
-Lquor claro, pleocitose < 500clulas/mm3 com predomnio de mononucleares, discreta proteinorraquia e glicose geralmente normal
*Em lactente, meningite com lquor claro pode ser comprometimento sifiltico.
-Coprocultura (na suspeita de enteroviroses)
-Cultura de secrees da nasofaringe (at 3 dias de incio da doena)
-PCR do lquor mais sensvel as anteriormente citadas para o diagnostico das meningites vir ais.
**Adulto jovem e sexualmente ativo, sempre pesquisar HIV
Tratamento: suporte (em geral no necessrio internao) +/- Aciclovir (se HSV, VZV ou EBV)
Meningoencefalite herptica: meningoencefalite grave, cujo quadro clnico se assemelha meningite bacteriana aguda. causada pelo
HSV-1, manifestando-se alm dos sintomas menngeos com distrbios de comportamento e sinais neurolgicos focais e difusos. O lquor
parecido com a meningite viral. Exames de neuroimagem e EEG geralmente apresentam alteraes do lobo temporal. Diagnstico por pCR
do lquor e o tratamento com aciclovir 10mg/kg EV 8/8h por 14-21 dias. Na dvida, tratar empiricamente.

M ENINGITE TUBERCULOSA
Conceito: uma das formas mais graves de tuberculose, com alto potencial de morbimortalidade. A vacinao com BCG reduz o risco, mas
no impede a doena. Em geral forma primria em crianas e ps primria em adultos.
Quadro clnico: geralmente subagudo, com 3 fases
a. Fase I Sintomas inespecficos durante 2-3 semanas
b. Fase II Cefalia, febre e sinais menngeos (idealmente o diagnstico deve ser feito nessa fase)
c. Fase III Torpor, coma e crise convulsiva
Diagnstico:
(1) RX de trax
a. TB pulmonar primria em at 60% das crianas
b. TB ps primria ou cicatricial em at 45% dos adultos
(2) TC de crnio contrastada
a. Hidrocefalia (principal achado): presente em 85% das crianas e 50% dos adultos
b. Outros: hipercaptao da meninge basal (40%), infartos cerebrais (15-30%) e tuberculomas (5-10%)
(3) Exame de lquor
a. Lquor com pleocitose entre 100-500mg/dl com predomnio mononuclear (linfoctico), hipoglicorraquia (glicose < 40 em 80%
dos casos) e hiperproteinorraquia (entre 100-500)
b. ADA tem acurcia de 90% para o diagnstico, porm ainda sem fora de evidncia para uso rotineiro.
c. BAAR raramente positivo (5-20% dos casos)
d. Cultura para BK positiva em 50-60% dos casos, porm seu resulado demorado.
Tratamento (suspeitou = tratou)
(1) RIPE por 2 meses + RI nos 7 meses seguintes
(2) Corticide nas primeiras 4 - 8 semanas: Prednisona 1-2mg/kg/dia em crianas e at 40-60mg/dia em adultos.
(3) Puno lombar a cada 15 dias at normalizar a protena
Evoluo: o diagnstico no estgio I raro. Nos estgios II e III a letalidade de 10-20% e sequelas importantes ocorrem em 25-50% dos
casos, sendo a hidrocefalia a mais comum.
Complicaes
(1) Compresso de pares cranianos (ordem decrescente de frequncia: VI > III > IV > VII > VIII)
(2) Hidrocefalia hiperbrica >> HIC >> papiledema
(3) Vasculite cerebral com infartos, levando a dficits focais ou movimentos involuntrios (ex: coreoatetose)
(4) Hiponaetremia, por SIAD (ocorre em 45% dos casos, contribuindo para o quadro de torpor, coma, convulses)
(5) Tuberculomas, que podem se manifestar como leses expansiv as.
[O intenso estimlo inflamatrio provoca uma aracnoidite proliferativa, formando um exsudato espesso que se concentra na base do
crnio e suas cisternas, comprimindo a origem de nervos cranianos e provocando vasculite dos vasos de pequeno e mdio calbre que por
ali passam. Os vasos com a parede inflamada sofrem trombose, fenmeno responsvel pelos infartos cerebrais ou enceflicos, pr incipais
responsveis pelas sequelas motoras da doena. As estruturas mais afetadas por esses infartos vasculticos so os gnglios da base,
crtex cerebral, ponte e cerebelo. Outra complicaoa, que ocorre em 85% das crianas e em 50% dos adultos a hidrocefalia
comunicante. O exsudato espesso obstrui a passam de lquor pelas cisternas ou a sua drenagem nas granulaes aracnoides do sistema
de seios venosos do encfalo. A hidrocefalia aguda pode contribuir para o aumento da PIC (hidrocefalia hiperbrica) ].

M ENINGITES EOSINOFLICA
Conceito: rara meningite caracterizada pelo aumento de eosinfilos no lquor
Etiologia:
a. invaso do SNC por helmintos, principalmente o Angiostrongylus cantonensis (nematdeo que tem moluscos terrestres caramujos
e lesmas como hospedeiro acidental, podendo se infectar pela ingeso de moluscos ou alimentos crus ou mal cozidos com larvas).
Outros patgenos so Gnathostoma spinigerum e Baylisascaris procyonis, alm de outras condies como a neurocisticercose, a
paragonimase cerebral e atoxocarase com acometimento de SNC.
b. Causas no infecciosas: linfoma no Hodgkin, leucemia linfoctica aguda e o carcinoma broncogenico (manifestao paraneoplsica)
c. Outras causas no infecciosas: ibuprofeno, ciprofloxacina, uso intraventricular de vancomicina ou gentamicina.

A BSCESSO CEREBRAL
Conceito: processo supurativo focal do parnquima cerebral, tipicamente circundado por uma cpsula vascularizada.

Etiologia:
Imunocompetentes: BACTRIAS
Imunocomprometidos
40% - Streptococos (aerbios, anaerbios e viridans) Nocardia / Toxoplasma
30% - anaerbios (bacteriodes, fusobacterium...)
Aspergillus / Candida
25% - enterobactrias (proteus, e.coli, Klebsiella)
Criptococo / Cisticerco!!!
10% - S. aureus
Abscesso Cerebral Bacteriano Origem: foco supurativo (complicao de sinusite ou mastoidite, por exemplo), TCE penetrante, neurocirurgia,
disseminao hematognica, criptognico (20-30% dos casos)
Localizaes:
a. Frontal e frontoparietal (mais comum, relacionada a sinusite ou infeco dentria)
b. Temporal e cerebelar (em geral deve-se a otite mdia e mastoidite)
c. Parietal e regiao posterior do lobo frontal (em geral por via hematognica)
Clnica: cefaleia (75%) + febre (50-80%) + dficit neurolgico focal (50%) (os 3 juntos em < 50% dos casos).
Pode ocorrer tambm convulses, RNC, nusea, vmitos
Diagnstico:
a. TC: imagem hipodensa com captao anelar de contraste
b. RM: superior a TC, pois pode diagnosticar em fase mais precoce
c. Drenagem do abscesso (teraputico e diagnstico): coleta de material para gram e cultura.
Tratamento
(1) Drenagem (sempre) + Anticonvulsivante (mnimo 3 meses) + dexametasona (se HIC) +ATB empirico
a. Ceftriaxone + Metronidazol +/ oxacilina ou vancomicina (ps NCR, TCE, endocardite bacteriana
ou uso de drogas EV). S
b. Penicilina + metronidazol (se for abscesso dentrio)
c. Penicilina + metronidazol + SMZ-TMP (se infeco pulmonar)
NEUROTOXOPLASMOSE
Origem: focos latentes de parasitos (presentes desde a infeco primria pelo protozorio) so reativados,
fato associado imunodepresso, em particular nos pacientes com CD4 < 200 clulas/mm3.
Clnica: cefaleia + febre + confuso/letargia (juntos em 50% dos pacientes) + crises convulsiv as (30%).
**A neurotoxoplasmose a principal causa de dficit neurolgico focal em pacientes com AIDS.
Diagnstico
a. TC: leses hipodensas com captao anelar de contraste (geralmente mtiplas)
b. RM: reservada para os casos de TC inconclusiva.
**Exame do lquor e sorologia no servem para o diagnstico.
Tratamento: Sulfadiazina + pir imetamina + cido folinico (este ltimo previne a mielotoxicidade da
pirimetamina) por 4-6 semanas
a. A melhora clnica deve ocorrer nas primeiras 2 semanas. Caso contrrio, est indicado biopsia
cerebral para diagnostico diferencial, principalmente com o linfoma primrio do SNC.
b. TC de controlepor volta da 3 a 4 semana de tratamento.
NEUROCRIPTOCOCOSE
Origem: fungo Cryptococcus neoformans o causador mais comum da meningite infecciosa nos pacientes
com AIDS. Em uma forma mais rara pode levar ao desenvolvimento de abscessos cerebrais e pulmonares
chamados criptococomas
Clnica: cefaleia + nusea/vmitos + febre + CD4 < 100clulas/mm3 (rigidez de nuca no to comum pois a
imunodepresso atenua a inflamao das meninges) meningite fngica
Diagnstico:
a. Anlise do lquor (exame direto com nanquim ou tinta da china e cultura)
b. Pesquisa sorolgica do antgeno criptoccico pelo mtodo do Latex (se CI de puno)
Tratamento: Anfotericina B + Fluconozol oral
**Como os criptococomas so causas raras de abscesso cerebral o diagnstico s firmado atravs de
bipsia, em paciente que no respondeu ao tratamento emprico para neurotoxoplasmose
TUBERCULOMA
Origem: 90% dos pacientes so imunocompetentes
Clnica: cefaleia + febre + dficit neurolgico focal + convulses....
Diagnstico
a. TC: calcificao central associada a anel de intensificao da leso (tpica, embora no seja
frequente)
b. Bipsia estereotxica da leso (padro ouro)
Tratamento: RIPE 6 meses +/- craniotomia SN (descompresso ou se duvida diagnostica)
NEUROCISTICERCOSE
Origem: transmitida ao homem pela ingesto de alimento contaminado por ovos de Taenia solium (porco)
Clnica: convulses parciais com ou sem generalizao secundria (manifestao mais comum) + dficits
neurolgicos focais isto ocorre porque o local mais comum de desenvolv imento dos cisticercos o
parnquima cerebral. Caso eles se desenvolv am no espao subaracnoideo ou ventricular pode gerar obstruo
liquorica e HIC.
Diagnstico: TC/RM com calcificaes
Tratamento: anticonvulsivantes (desde a primeira crise at TC demonstrar resoluo da leso) + antihelmnticos (albendazol 15mg/kg/dia div ididos em 2 doses por 8 dias / praziquantel 50mg/kg/dia por 15 dias).