Clnica Mdica XII Sd.

lgicas 2 (Cefaleias)
Cefaleias primrias:
So aquelas no associadas a leses neurolgicas ou a distrbios
sistmicos.

Prevalncia
Populao
Historia
familiar

Enxaqueca
(Migrnea)
10%
3M:1H
Inicio da
adolescncia

Cefaleia
Tensional
40-70%
1M:1H
Pico nos 30-40
anos

Cefaleia em
salvas
Rara

Sim (60-80%)

No

No

Estresse

lcool (70%)

Caracterstica

Clima, estresse,
alimentos,
lcool,
menstruao
Frontotemporal
unilateral
Pulstil

Intensidade

Moderada-grave

Durao

4-72h
Manha ou final
da tarde

Fatores
precipitantes
Dor

Perodo

Bilateral,
holocraniana
Opressiva
Levemoderada
30 min 7 dias
Final da tarde

3H:1M

Periorbital unilateral
Em facadas
Insuportvel
15 180 min
Noturno (acorda o
paciente)
Muito agitado, bate
com a cabea na
parede e ameaa
suicdio.

Apresentao
do paciente

Repouso em
ambiente calmo
e com pouca luz

No impede as
atividades

Aura
(escotomas
cintilantes,
escurecimento
da viso,
dormncia ou
parestesias)

Sim (em 20%)

No

No

Outros
sintomas

Nuseas,
vmitos,
fotofobia,
osmofobia

Hiperestesia e
hipertonia da
musculatura
pericraniana

Hiperemia
conjuntival,
lacrimejamento,
congesto nasal,
sudorese facial,
miose, ptose,
edema palpebral
(Ipsilaterais)

Tratamento
abortivo

Triptanos
Analgsicos
comuns
AINES

Analgsicos
comuns
AINES

O2 + Sumatriptano
Investigar com
TC/RNM

Tratamento
profiltico
Indicao de
profilaxia

Betabloqueador
es por 5 6
meses
> 3 5 crises
por ms

Antidepressivo
s tricclicos

Verapamil

Cefaleia > 15
dias no ms

Sempre (desde o
primeiro episdio)

Cefaleias Secundrias
Parenquima
toso

Progressiva
com sinal focal

Sangue

Instalao
sbita

Lquor

Progressiva
sem sinal focal

Com febre Abscesso

Sem febre Neoplasia
Com sinal focal
Hemorragia
intraparenquimatosa
Sem sinal focal HSA
Hidrocefalia

Doenas Cerebrovasculares - AVE Hemorrgico: Episdio sbito de

cefaleia intensa
1 - Hemorragia Subaracnide:
Ruptura de um aneurisma sacular (>35 anos) ou de uma
malformao arteriovenosa (crianas e adultos jovens).
Episdio precipitado por esforo fsico ou atividade sexual
Instala-se cefaleia holocraniana, sbita e intensa, que geralmente
est associada a vmitos e sncope, decorrentes do aumento sbito
da presso intracraniana.
Trade = Cefaleia sbita e intensa + Sncope + Rigidez de nuca (aps
12h)
A TC evidencia sangue (imagem hiperdensa branca) no espao
subaracnoide.
Os aneurismas saculares comumente causam sinais premonitrios
antes de sangrarem, que podem ser sinais neurolgicos focais ou
cefaleia (sentinela ocorre dias a semanas antes da ruptura completa
do aneurisma).
2 - Hemorragia intraparenquimatosa:
Responde por mais da metade dos AVE hemorrgicos (o segundo a
HSA), estando a maioria dos casos relacionada a hipertenso arterial.
Pode ter etiologia hipertensiva (70% dos casos) ou secundria
Angiopatia amiloide (Da de Alzheimer).

Trata-se de uma condio extremamente letal, levando ao bito em

metade dos casos.
Quadro clssico comporto por cefaleia sbita, de forte intensidade,
vmitos, agravamento da presso arterial, dficit neurolgico focal
instalando-se ao longo de 1 3 horas e rebaixamento do nvel de
conscincia aps 3-6 horas.
Trade = Cefaleia sbita intensa + Dficit neurolgico focal +
Rebaixamento da conscincia.
O exame de imagem fundamental para o diagnstico

Meningite Bacteriana
uma infeco purulenta das meninges e do espao subaracnide.
As crianas, compreendidas na faixa que vai de 1 ms aos 5 anos de idade, respondem por mais
de 90% dos casos. Atualmente h reduo dessas taxas devida vacinao.
Fisiopatologia:
A meningite bacteriana na maior parte dos casos tem como evento inicial a colonizao
das vias areas superiores por germes patognicos, como o meningococo, o
pneumococo e o hemfilo tipo B. A disseminao geralmente ocorre pela corrente
sangunea.
Quando os microorganismo alcanam o plexo coroide, invadem o espao subaracnoide
e se multiplicam no liquor.
O liquor por apresentar baixa concentrao de imunoglobulinas e de protenas da via do
complemento, um sitio que favorece a multiplicao de bactrias. Atualmente se sabe
que a reao imune do hospedeiro infeco e no a prpria bactria em si, a grande
responsvel pelas manifestaes neurolgicas e complicaes da meningite bacteriana.
As citocinas produzidas levam a um aumento da permeabilidade capilar alterando as
propriedades da barreira hematoenceflica. Este fenmeno favorece o aparecimento de
edema cerebral do tipo vasognico e permite o extravasamento de protenas e leuccitos
para o liquor. Quando este processo torna-se intenso, surge a HIC.
Etiologia:
Recm-Nascido e lactente at 2 anos S. agalatie (Grupo B), E. coli e Listeria
2 20 anos N. meningitidis (Meningococo), H. influenzae e S. pneumoniae
> 20 anos S. pneumoniae (pneumococo) e Listeria (idosos)
Procedimentos neurolgicos S. aureus, S. epidermidis, Gram entricos

Principal agente etiolgico na MBA:

o Harrison Pneumococo
o MS Meningococo

Clnica:
2 anos Adultos:
o Inicio sbito, com febre, cefaleia intensa, nuseas, vmitos, e rigidez de nuca
+ sinais de irritao menngea (Kernig e Brudizinski)
o Rebaixamento do nvel de conscincia at o coma ocorrem em at 75% dos
casos, estando associada presena de HIC.
o Quando o acometimento do tipo meningoencefalite, o paciente poder
apresentar convulses, parestesias, paralisias, tremores, hipoacusia, ptose
palpebral e nistagmo. A paralisia do VII par e a oftalmoplegia costumar estar
mais associadas meningite por pneumococo.
o Nos casos de sepse por meningococo (meningococcemia) ocorrem leses
purpricas e petequiais, que evoluem rapidamente com o surgimento de
hipotenso, choque e disfuno orgnica mltipla. Os sinais meninges podem
estar ausentes e o liquor normal.
o Os sinais de hipertenso intracraniana podem ser precedidos pela trade de
Cushing, que consiste em hipertenso, bradicardia e bradipneia.
Neonatos e lactentes at 2 anos:
o Raramente apresentam sinais de irritao menngea. Podem se apresentar
com irritabilidade, choro e abaulamento de fontanela. Uma puno lombar
sempre deve ser realizada em casos de sepse nesta faixa etria.
Diagnstico Laboratorial:
Mediante suspeita clinica, a coleta de hemoculturas seguida de tratamento emprico
deve ser empreendido.
Na presena de rebaixamento de nvel de conscincia, pacientes
imunocomprometidos, historia de TCE recente, dficit neurolgico focal e
papiledema, recomenda-se um exame de neuroimagem (RNM) antes da puno
lombar (possvel risco de herniao cerebral).
O estudo do LCR mostra:
o Presso: > 18 cmH2O
o Colorao: Turvo e de aspecto purulento
o Citologia: > 500 clulas com predomnio de polimorfonucleares
o Bioquimico: Hipoglicorraquia (< 40mg/dl) e aumento de protenas (>
45mg/dl)
o Aglutinao pelo ltex positiva
o Bacterioscopia pelo Gram, positiva em 85% dos casos
Diplococos Gram Positivos Pneumococo
Diplocosos Gram Negativos Meningococo
Tratamento:
uma emergncia infecciosa e deve ser prontamente tratada.
A ATBterapia deve ser administrada por via EV por um perodo de 7 14 dias ou mais,
dependendo da evoluo clnica e da etiologia. A febre ainda persiste por cerca de 3 a 5
dias. Uma nova puno lombar em 24 36h dever ser realizada na meningite por
pneumococo para confirmar a esterilizao do liquor.

Glicocorticoides podem agir favoravelmente na preveno de sequelas nos casos de

meningite causados por Haemophilus ou por Pneumococo. O corticoide
(dexametasona) deve ser iniciado 20 min antes da antibioticoterapia.
Medidas gerais incluem:
o Isolamento respiratrio por 24h em meningites por meningococo ou
hemfilo.
o Hidratao venosa
o Elevao da cabeceira da cama
o Diazepam para o tratamento de convulses
o Ventilao mecnica na presena de coma ou arritmias respiratrias
Esquemas:
o Recm-nascidos Ampicilina + Cefotaxima
o Lactentes 55 anos Ceftriaxona + Vancomicina
o Adultos > 55 anos Ceftriaxona + Vancomicina + Ampicilina
o Nosocomial, ps trauma ou ps procedimento Ceftazidima + Vancomicina

Profilaxia:
o Meningite Meningoccica:
o Indicao: Contatos familiares e ntimos do paciente + Profissionais de sade
o Rifampicina 600mg 12/12h em dois dias Total de 4 doses
o Grvidas Ceftriaxona 250mg IM dose nica
o Meningite por Hemfilo:
o Indicao: Contatos familiares somente quando houver uma criana menor de 5
anos de idade alm do caso ndice.
o Rifampicina 600mg ao dia por 4 dias Total de 4 doses
o Crianas com vacinao completa No fazer quimioprofilaxia
o Crianas com vacinao incompleta Completar
o < 1 ano Comear e/ou completar a vacinao + Quimio
o 1 5 anos 1 dose da vacina + Quimio
o Adultos contatos familiares em ambiente que existam crianas com menos de 4
anos vacinadas alm do caso ndice NO fazer Quimio
o Adultos contatos familiares em ambiente que existam crianas com menos de 4
anos NO vacinadas alm do caso ndice ou imunodeprimidos Quimioprofilaxia
Meningites Virais

Etiologia: Enterovirus (Coxsackie, ECHOvirus) causam 75-90% dos casos

Clnica: Semelhante MBA Cefaleia, febre, irritao menngea (porem menos grave).
Diagnstico: Liquor Claro, aumento da celularidade com predomnio
de mononucleares, glicose normal.
*No lactente, meningite com liquor claro, pode ter comprometimento
sifiltico
*No adulto jovem, sexualmente ativo, pesquisar HIV.
Tratamento: Suporte

Meningite Tuberculosa

uma das formas mais graves de tuberculose, com alto potencial de

morbimortalidade. A vacinao com BCG reduz o risco mas no impede a
doena.
Clnica: Geralmente subagudo (> 3 meses)
Geralmente uma forma primria em crianas e ps-primria em
adultos.
Pode complicar com HIC.
Diagnstico: Rx de trax + TC de crnio contrastada (Hidrocefalia) +
Liquor
Liquor Turvo, aumento da celularidade com predomnio monuclear,
protenas muito elevadas, hipoglicorraquia, ADA positivo, BAAR
(Raramente positivo) e cultura (60% positiva).
Tratamento: Esquema RIPE por 2 meses + RI por 7 meses + Corticoide
nas primeiras 4-8 semanas.