Aula Critical Group - Sepse e Antimicrobianos - Maio 2021

AULA
SEPSE E ANTIMICROBIANOS
ABORDAGEM PRÁTICA
CRITICAL GROUP
Oferecimento

: @CRITICALGROUP

Apresentação sem conflito de interesses

Princípios
● INTRODUÇÃO À MICROBIOLOGIA
● MORFOLOGIA E CITOLOGIA
BACTERIANA
● COLORAÇÃO DE GRAM
● FISIOLOGIA E CRESCIMENTO
Objetivos BACTERIANO
Parte I ● RELAÇÃO BACTÉRIA-HOSPEDEIRO
Princípios ● COLORAÇÕES ESPECIAIS
● GENOMA E PADRÕES DE RESISTÊNCIA
● BACTERICIDA vs BACTERIOSTÁTICO
● PRINCIPAIS MECANISMOS DE AÇÃO
● PRINCÍPIOS DE PK PD
● PRINCIPAIS CLASSES
1860
DESCOBERTA DOS GERMES
1928
DESCOBERTA DA PENICILINA
Critical Group Hiago bastos Antibioticoterapia

CERCA DE 50% DOS ESQUEMAS ANTIMICROBIANOS
SÃO ERRADOS
SÃO PRESCRITOS SEM PENSAR NO FOCO
O USO IRRACIONAL IMPLICA EM ALTO CUSTO E DANOS
Conceitos ATRAVÉS DA RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA
CADA VEZ MAIS MUDAMOS A FLORA DOS NOSSOS
DOENTES
ATÉ 2035 ESPERA-SE UMA GRANDE EPIDEMIA DE BACTÉRIAS
MR

PRINCIPAIS AGENTES BACTERIANOS
GRAM POSITIVO GRAM NEGATIVO
ENTER. FAECIUM ACIN. BAUMAN

ENTERO. FECAEL E. COLI
STAP. AUR PSEUD. AEUR
STAP. CGN KLEB. PNEUM
MECANISMOS FRACOS MECANISMOS FORTES

MECANISMO DE RESISTÊNCIA BACTERIANO
GRAM POSITIVO GRAM NEGATIVO
PENICILINASES AMP C
ESBL
KPC

PRINCIPAIS AGENTES FÚNGICOS
FLUCONAZOL SENS FLUCONAZOL RESIST
C. ALBICANS C. KRUSEI
C. PARAPSILOSIS C. GLABRATA
C. TROPICALIS ASPERGILUS SP
HISTOPLASMA
C. LUSITANIAE
PNEUMOCYSTIS
CRIPTOCOCCO MUCORALE

● BACTERICIDA vs
Objetivos BACTERIOSTÁTICO
Parte II ● PRINCIPAIS MECANISMOS DE
Farmacologia AÇÃO
● PRINCÍPIOS DE PK PD
● PRINCIPAIS CLASSES
● CONSIDERAÇÕES
• CIM OU MIC
• MEIA VIDA E EXCREÇÃO
• SENSIBILIDADE:
• SENSÍVEL
• INTERMEDIÁRIO
• RESISTENTE
• TEMPO DE USO
• MAXIMIZAÇÃO DE EXPOSIÇÃO
• EFEITO PÓS-ANTIMICROBIANO
• RESISTÊNCIA
• AMPLO ESPECTRO vs POTÊNCIA
• INFECÇÃO X COLONIZAÇÃO
• MIC X DOSAGEM SÉRICA

To evaluate current published CI of meropenem was associated
literatures by meta-analysis to with a higher clinical improvement
ascertain whether PI of rate and a lower mortality. It is
meropenem can improve clinical recommended for patients with
outcomes. severe infection or infected by
less sensitive microbial.
PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0201667 July 30, 2018

A PARTIR DOS ESTUDOS FARMACODINÂMICOS OS ANTIMICROBIANOS PODEM SER CLASSIFICADOS EM:
• TEMPO-DEPENDENTES: SÃO AQUELES QUE TÊM SUA AÇÃO REGIDA PELO TEMPO DE EXPOSIÇÃO DAS
BACTÉRIAS ÀS SUAS CONCENTRAÇÕES SÉRICAS E TECIDUAIS (VANCOMICINA E B-LACTÂMICOS). A AÇÃO
DESTES ANTIMICROBIANOS INDEPENDE DOS NÍVEIS SÉRICOS QUE ATINGEM, MAS DEPENDEM DO TEMPO QUE
PERMANECEM ACIMA DA CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MÍNIMA PARA ESSE MICRORGANISMO.
• CONCENTRAÇÃO-DEPENDENTES: POR OUTRO LADO, OS ANTIMICROBIANOS CONCENTRAÇÃO OU

DOSE-DEPENDENTES (AMINOGLICOSÍDEOS E FLUOROQUINOLONAS) SÃO AQUELES QUE EXIBEM
PROPRIEDADES DE DESTRUIÇÃO DE BACTÉRIAS EM FUNÇÃO DA CONCENTRAÇÃO, ISTO É, QUANTO MAIOR A
CONCENTRAÇÃO DA DROGA, MAIS RÁPIDA A ERRADICAÇÃO DO PATÓGENO.

INSUFICIÊNCIA RENAL
CALCULAR O CLEARENCE DIARIAMENTE E EVITAR
CERTAS DROGAS
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Considerações CONSIDERAR SUBSTITUIÇÃO OU AJUSTE DE DOSES
OBESOS
AVALIAR SE A DROGA É LIPOFÍLICA OU HIDROFÍLICA

● INFECÇÃO VS COLONIZAÇÃO
● BIOMARCADORES INFLAMATÓRIOS
Objetivos ● O USO DA PROCALCITONINA NO
Parte III SEGUIMENTO
Controle de ● O PAPEL DA BACTERIOSCOPIA
infecções ● CULTURA COM ANTIBIOGRAMA
● ESPECTROFOTOMETRIA (MALDI-
TOF)
● BIOFILM ARRAY MULTI PANEL
DIFERENCIAR INFECÇÃO DE COLONIZAÇÃO É
DESAFIADOR
CALCULAR O CLEARENCE DIARIAMENTE E EVITAR
CERTAS DROGAS
A CLÍNICA É DECISIVA NO DIAGNÓSTICO E SEGUIMENTO
Introdução USAR SÓ MARCADORES PODE FALSEAR O QUADRO
TEMOS OUTRAS CAUSAS DE FEBRE E INFLAMAÇÃO

NA DÚVIDA, BUSQUE AJUDA

The aim of this study was to evaluate In this study blood samples were
the consistency of blood culture with obtained from 809 febrile patients
PCT and CRP in differentiating and analyzed using BACTEC 9120
contamination and non-bacteremia system. All of positive blood cultures
from true bacteremia. were performed Gram staining.

PCT is a more useful marker than
CRP in the differentiating of true
bacteremia from contamination
according to the results of this study.

We retrospectively performed a case-control study analyzing all patients
with positive blood cultures (BCs) in the period of January 2017 to
December 2017 at a 1100-bed teaching hospital in Italy and investigating
the correlation between PCT and C-reactive protein (CRP) values (± 24 h
from BC collection) in pathogens causing bloodstream infections.
Our data confirmed the previous observations about the role of PCT and
CRP in predicting BC results in critically ill patients

Outcome data from procalcitonin-guided therapy trials have shown similar mortality, but the
essential question is whether the sensitivity and specificity of procalcitonin levels enable the
practitioner to distinguish bacterial pneumonia, which requires antibiotic therapy, from viral
pneumonia, which does not.
In this meta-analysis of 12 studies in 2408 patients with CAP that included etiologic diagnoses
and sufficient data to enable analysis.
Thus, a procalcitonin level is unlikely to provide reliable evidence either to mandate

administration of antibiotics or to enable withholding such treatment in patients with CAP.

The aim of this 2019 systematic review based on individual participant data was to assess the
safety and efficacy of using procalcitonin for starting or stopping antibiotics over a large
range of patients with varying severity of ARIs and from different clinical settings.
This updated meta-analysis of individual participant data from 12 countries shows that the use
of procalcitonin to guide initiation and duration of antibiotic treatment results in lower risks of
mortality, lower antibiotic consumption, and lower risk for antibiotic-related side effects.
Results were similar for different clinical settings and types of ARIs, thus supporting the use
of procalcitonin in the context of antibiotic stewardship in people with ARIs.
AINDA CONSISTE EM UM MÉTODO FUNDAMENTAL
A RESPOSTA É RÁPIDA E INDEPENDE DE USO
ANTIMICROBIANO
SEMPRE AVALIAR A QUALIDADE DA AMOSTRA
Bactarioscopia CONSIDERAR REPRESENTATIVO SE < 10 C[ELULAS
EPITELIAIS E > 25 LEUCO
NÃO SE APLICA PARA HEMOCULTURAS
NESSE CASO, PRECISA-SE AGUARDAR O FIM DAS CULTURAS
MESMO

MÉTODO VITAL PARA AUXÍLIO PRECOCE
RESULTADO EM 30 MIN E HÁ POSSIBILIDADE DE
AJUSTE

AINDA O PADRÃO OURO - ESSENCIAL PARA
STEWARDSHIP
RESULTADO EM 24-48H

SENSIBILIDADE DE 50% - ISOLA INFLUENZA A,B,
H1N1
RESULTADO EM 1H
SENSIBILIDADE DE > 70% - ISOLA BACT E FUNG
RESULTADO EM 1H
SENSIBILIDADE DE >
70% ISOLA VIR, BACT E
FUNG
RESULTADO EM 1H
1H 3H 24H
BACTERIOSCOPI
A MALDI-TOF
COLETAS DE TSA
CULTURAS BIOFIRE - FA
SWAB NASAL
AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO

CLÍNICA DIÁRIA LABORATORIAL MICROBIOLOGIA
STEWARDSHIP

ISOLAMENTO DE CÂNDIDA EM TRAQUEAL
AVALIAR CANDIDEMIA
ISOLAMENTO DE CÂNDIDA EM URINA

Considerações CONSIDERAR SE CLÍNICA
ISOLAMENTO DE CÂNDIDA NO SANGUE

TRATAR SEMPRE

ISOLAMENTO DE TUBERCULOSE
MANTER POR 15 DIAS APÓS INÍCIO DO TRATAMENTO
ISOLAMENTO DE PNEUMONIA VIRAL
Considerações MANTER ANTIVIRAL POR PELO MENOS 5 DIAS DA
RESOLUÇÃO CLÍNICA
ISOLAMENTO DE HERPES
MANTER ISOLAMENTO POR 21 DIAS

● TRATAMENTO EMPÍRICO GERAL
Objetivos ● TRATAMENTO DIRECIONADO POR
Parte IV PATOLOGIAS
Prática
INVESTIGAR ADEQUADAMENTE O FOCO E ISOLAR
GERME
GRAM -> CULTURA COM ANTIBIOGRAMA -> MALDI TOF
PROVER SEGUIMENTO CLÍNICO E LABORATORIAL
Seguimento PENSAR SEMPRE NO DESCALONAMENTO (STEWARDSHIP)
PENSAR SEMPRE NO ESQUEMA ANTIMICROBIANO
ADEQUADO
PESQUISA PERSISTENTE DO FOCO E SEGUIMENTO CLÍNICO
INTENSIVO
Critical Group Hiago bastos Sepse

TRATO GI
PARTES
MOLES
Esquema de uso de antimicrobianos (Hiago)
Germe AmpC Germe ESBL Germe EPC

Germe MRSA Germe VRE
Piora em 48h Piora em 48h Piora em 48h
Culturas + Ampliar Culturas + Ampliar Culturas + Ampliar
1ª Linha 2ª Linha 3ª Linha 4ª Linha
TGI = Ciprofloxacino + Metronidazol Geral = Tazocin ou AmpSulb ou Geral = Carbapenêmicos Pseudom = CTZL/TAZ¹
PM = Ceftriaxona + Clindamicina AmoxiClav GN = Polimixina B Klebsiella = CFTZ/AVI²
GN = Amicacina ou Gentamicina GP = Teicoplanina Metallo = 1 ou 2 +
GP = Vancomicina AZT
Acineto = Colistina
Detecção de Metallobetalactamase: Quando for sensível ao
AZT
CTZL/TAZ: Ceftozolane + Tazobactam
CFTZ/AVI: Ceftazidima + Avibactam
AZT: Aztreonam
Vírus Fastidiosos Fungos

Cândidas = Fluconazol
Kruzei e Glabrata = Equinocandina (Exceto
Influenza = Tamiflu Opção 1 = Bactrim urina)
COVID-19 = Remdesivir Opção 2 = Levofloxacino Kruzei e Glabrata em urina = Anfotericina B
Stenotrophomonas, Burkholderia, Elizabethkingia Critical Group Hiago bastos Aspergillus = Voriconazol Sepse
IVAS
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
CONSIDERAÇÕES
IMPORTANTES
REGIMES:
AMOXICILINA 500MG -- 8/8H -- 7
ATENÇÃO:
DIAS
ABSCESSO AMIGDALIANO
AZITROMICINA 500MG -- 1X DIA -- 3
ETIOLOGIA VIRAL
DIAS
OBSTRUÇÃO DE VIA AEREA
AMOXI-CLAV 500/125MG -- 8/8H -- 7
SUPERIOR
DIAS
LEVOFLOXACINO 500MG -- 1X DIA -- 7
PNEUMONIA COMUNITÁRIA
GRAVE
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
CONSIDERAÇÕES
IMPORTANTES
REGIMES: ATENÇÃO:
CEFTRIAXONA 1G -- 12/12H -- 7
PNEMONIA VIRAL (SWAB E
DIAS
PAINEL)
CLARITROMICINA 1G -- 12/12H -- 7
QUANDO ASSOCIAR OSELTAMIVIR
DIAS
ANTÍGENOS URINÁRIOS (LEG E
PCCO)
LEVOFLOXACINO 500MG -- 1X DIA -- 7
O PACIENTE COM DPOC
PNEUMONIA NOSOCOMIAL
GRAVE
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
CONSIDERAÇÕES
IMPORTANTES
REGIMES: ATENÇÃO:
TAZOCIN 4,5G -- 6/6H -- 7 DIAS DESCARTAR COMPLICAÇÕES
COMO PESQUISAR TB E MICOSES
MEROPENEM 1G -- 8/8H -- 7 QUANDO COBRIR ANTIFÚNGICOS
DIAS CONSIDERAR ASSOCIAÇÕES
PNEUMONIA EM
IMUNOSSUPRESSOS
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
CONSIDERAÇÕES
IMPORTANTES
ATENÇÃO:
REGIMES: QUANDO ASSOCIAR CORTICOIDE
BACTRIM 400/80MG -- 6/6H -- 14 DIAS QUE GERMES PENSAR EM COBRIR
QUANDO ASSOCIAR O TARV
MENINGOENCEFALITE
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
CONSIDERAÇÕES
REGIMES:
IMPORTANTES
CEFTRIAXONA 2G -- 12/12H -- 14
DIAS ATENÇÃO:
VANCOMICINA 500MG -- 8/8H -- 14 O QUE PEDIR DO LÍQUOR
DIAS QUANDO PUNCIONAR O LÍQUOR
ACICLOVIR 500MG -- 8/8H -- 21 QUAL O MOMENTO DE INICIAR O
DIAS ATB
QUANDO ASSOCIAR AMPICILINA
INFECÇÕES CUTÂNEAS
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
CONSIDERAÇÕES
IMPORTANTES
REGIMES: ATENÇÃO:
CEFTRIAXONA 1G -- 12/12H -- 7 QUANDO ASSOCIAR
DIAS CLINDAMICINA
OXACILINA 500MG -- 4/4H -- 7 PENSAR EM SÍNDROME
DIAS COMPARTIMENTAL
LEMBRAR DA
CLINDAMICINA 600MG -- 6/6H -- 7 ULTRASSONOGRAFIA
INFECÇÕES URINÁRIAS
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
CONSIDERAÇÕES
IMPORTANTES
REGIMES: ATENÇÃO:
CEFTRIAXONA 1G -- 12/12H -- 7 QUANDO ASSOCIAR
DIAS CLINDAMICINA
SEMPRE DESCARTAR OBSTRUÇÃO
CLINDAMICINA 600MG -- 6/6H -- 7 AMPLIAR ESQUEMA SE
DIAS NOSOCOMIAL
INFECÇÕES DO TGI
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
CONSIDERAÇÕES
REGIMES:
IMPORTANTES
CIPROFLOXACINO 200MG -- 12/12H -- 7
DIAS
METRONIDAZOL 500MG -- 6/6H -- 7
ATENÇÃO:
QUANDO ASSOCIAR AMPICILINA
DIAS
QUANDO ASSOCIAR FLUCONAZOL
AMPLIAR ESQUEMA SE
AMPICILINA 1G -- 6/6H -- 7
NOSOCOMIAL
DIAS
CASOS ESPECIAIS:
● IVAS
● PNEUMONIA COMUNITÁRIA SIMPLES
● PNEUNOMIA COMUNITÁRIA GRAVE
● PNEUMONIA NOSOCOMIAL
● PNEUMONIA EM DPOC
● MENINGITE SIMPLES
● MENINGITE EM EXTREMOS DE IDADE E IMUNODEPRIMIDOS
● ERISIPELA \ CELULITE
● INFECÇÃO DE PARTES MOLES EM DIABÉTICOS
● INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO
● INFECÇÃO GASTROINTESTINAL

STOP I:
CEFTRIAXONA 1G\10ML – 10ML + 40ML – EV– CORRER EM 90 MIN -- 12\12H
METRONIDAZOL 500MG\FR – 1 FR – EV – 8\8H
CIPROFLOXACINO 200MG\FR – 1 FR – EV – 12\12H
CLINDAMICINA 150MG\AMP – 4 AMP + 300ML SF0,9% -- EV – 6\6H
CEFALOTINA 1G\10ML – 10ML – EV – 6\6H
OXACILINA 1G\10ML – 10ML + 40ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 4\4H
SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM 400\80MG\5ML – 3 FR + 300ML SG5% -- EV – CORRER EM 60 MIN – 6\6H
PIRIMETAMINA 25MG\COMP – 1 COMP – SNE\VO – 8\8H
ANTIBIÓTICOS
STOP II:
MEROPENEM 500MG\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 3H – 8\8H
IMIPENEM-CILASTATINA 1G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 3H – 6\6H
ERTAPENEM 1G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 3H – 1 X DIA
LEVOFLOXACINO 500MG\FR – 1 FR – EV – 1 X DIA
CEFEPIME 1G\10ML – 10ML + 40ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 8\8H
GENTAMICINA 40MG\ML – 6ML + 300ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 30 MIN – 1 X DIA
ANTIBIÓTICOS
STOP III:
AMPICILINA-SULBACTAM 1,5G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 8\8H
PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4,5G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 6\6H
AMOXICILINA-CLAVULANATO 1G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 8\8H
AMICACINA 500MG\FR – 1 FR + 300ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 60 MIN – 12\12H
VANCOMICINA 500MG\10ML – 2 FR + 300ML SF0,9% -- EV – 12\12H
TIGECICLINA 50MG\FR – 1 FR + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H
ANTIBIÓTICOS
STOP IV:
TEICOPLANINA 200MG\3ML – 3ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H
LINEZOLIDA 600MG\10ML –10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H
POLIMIXINA B 500.000UI\10ML – 10ML + 300ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H
ANTIBIÓTICOS
STOP V:
FLUCONAZOL 100MG\FR – 1 FR – EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H
CASPOFUNGINA 70MG\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H
ANFOTERICINA B 50MG\5ML – 3-5MG\KG – EV – 1 X DIA
OSELTAMIVIR 75MG\FR – 1 FR – EV – 12\12H
ANTIBIÓTICOS
Contato:

Obrigado: Email : hiagosb.med@gmail.com
Instagram : icu_hiagosb
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SEPSE E ANTIMICROBIANOS
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Apresentação sem conflito de interesses

Sepse
COVID 19 SEPSE
152 MILHÕES DE CASOS 30 MILHÕES DE CASOS

3.18 MILHÕES MORTOS 9 MILHÕES MORTOS
TAXA DE MORTALIDADE TAXA DE MORTALIDADE
3,3% 30%
30 MILHÕES POR SEQUELAS AGRESSIVA E
ANO GRAVES LETAL
9.000.000 MORTES ALTO CUSTO DEMANDA
1 A CADA 3,5 SEG GLOBAL ATENÇÃO
LONGO PRAZO 1 H ATRASO = AUM
7%

Antes de 1991 2001 2016
1991
Caos absoluto Primeiro consenso Segundo consenso Terceiro consenso

Termos imprecisos Unificação de termos Novos de termos Tudo mudou
Sem critérios SIRS Sepse + Sepse grave SOFA
definidos


Conceitos
Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):840-51.
doi: 10.1056/NEJMra1208623. Erratum in: N Engl
J Med. 2013 Nov 21;369(21):2069. PMID:
23984731.

Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):840-51.
doi: 10.1056/NEJMra1208623. Erratum in: N Engl
J Med. 2013 Nov 21;369(21):2069. PMID:
23984731.

DEFINIÇÃO DE SEPSE
INFECÇÃO SUSPEITA OU DEFINIDA COM SOFA ≥ 2
PONTOS
DEFINIÇÃO DE CHOQUE SÉPTICO
Conceitos SEPSE COM LACTATO ELEVADO E NECESSIDADE DE
VASOPRESSOR
ABORDAGEM
AGRESSIVA COM FOCO EM RESSUSCITAÇÃO E CONTROLE DE
FOCO

Manejo
IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DA SEPSE
SUSPEIÇÃO CLÍNICA ELEVADA E TRIAGEM DE
PACIENTES (Q-SOFA)
RESSUSCITAÇÃO AGRESSIVA
Manejo FOCO NA PRIMEIRA DOSE DE ANTIBIÓTICOS E
ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA
CONTROLE DO FOCO
PESQUISA PERSISTENTE DO FOCO E SEGUIMENTO CLÍNICO
INTENSIVO

Procalcitonin has a higher specificity for bacterial infections than other acute phase reactants.
Although initial procalcitonin value may be helpful in the determination of illness severity, it is not always a
reliable prognostic indicator and carries little significance as a standalone value.
Procalcitonin values may be influenced by preexisting comorbid conditions such as chronic kidney disease,
which are associated with higher procalcitonin values at baseline.
Procalcitonin can provide invaluable information when viewed as one piece of a clinical puzzle, and is most
powerful when the interpreting physician is aware of how values are influenced by the different clinical
scenarios presented in this article.

VOLEMIA
VOLEMIA
PERFUSÃO
PERFUSÃO
ENTREGA DE O2
ENTREGA DE O2

AS FRONTEIRAS DA ABORDAGEM DA SEPSE
Ressuscitação Genômica Sepse em COVID 19 O pós-UTI

Metabólica

A sepse em COVID 19
IS IT SEVERE COVID-19 ILLNESS A
VIRAL SEPSIS?

Data synthesis: Of 3,825 articles, 151 were analyzed, only five of which directly reported sepsis prevalence. Noting the high
heterogeneity observed, coronavirus disease 2019-related sepsis prevalence was 77.9% (95% CI, 75.9-79.8; I2 = 91%; 57
studies) in the ICU, and 33.3% (95% CI, 30.3-36.4; I2 = 99%; 86 studies) in the general ward.
Conclusions: The majority of coronavirus disease 2019 patients hospitalized in the ICU meet Sepsis-3 criteria and present
infection-associated organ dysfunction. The medical and scientific community should be aware and systematically report
viral sepsis for prognostic and treatment implications.

● Patients critically ill with COVID-19 satisfy the diagnostic criteria for sepsis and exhibit a phenotype and pathology with both
similarities and differences to that of sepsis caused by other pathogens.
● Patients with severe COVID-19 suffer from multi-organ dysfunction, including acute respiratory distress syndrome
(ARDS), vasodilatory shock, acute kidney injury, coagulation, brain, heart, and gastrointestinal dysfunction, representing the
common manifestations that characterise sepsis.
● COVID-19-induced sepsis also has features that appear unique. While children may develop multi-system infammatory
syndrome, they rarely suffer from severe COVID-19 in marked contrast to other forms of sepsis that result in the deaths of
over 3 million children each year.
● Other features differentiating COVID-19 include direct viral toxicity, pulmonary vascular injury, and a more marked
hypercoagulable state.
● Another feature of COVID-19 to attract attention is the prolonged morbidity beyond the acute illness that has been termed
“long COVID”.

O DESBALANÇO INFLAMATÓRIO EXPLICA O MAU RESULTADO DOS
ANTIVIRAIS
E PORQUE TERAPIAS COM CORTICOIDE E TOCILIZUMABE MOSTRAM
Porque BENEFÍCIOS
VALORIZAR O IMPACTO QUE A DISFUNÇÃO ENDOTELIAL POSSUI NOS
chamar CENÁRIOS
de sepse FAVORECENDO O USO DE ENOXAPARINA COMO PROFILAXIA EM DOSES
MAIS ELEVADAS
A ADEQUAÇÃO DE DO2 VO2 DEVE SEGUIR OS MESMOS PRECEITOS DE
UMA SEPSE
TIRAR O FOCO EXCLUSIVO DO PULMÃO E FOCAR NOS OUTROS ÓRGÃOS

A SEPSE NA COVID FOI INICIALMENTE CHAMADA DE TEMPESTADE DE
CITOCINAS
O TERMO FOI MUDADO POR NÃO HAVER CORRELAÇÃO COM A IL-6
APESAR DISSO, A COVID 19 EXPRESSA VALORES DE CITOCINAS ALTAS
Sinha P, Matthay MA, Calfee CS. Is a “cytokine storm” relevant to COVID-19? JAMA Intern. Med. 180(9), 1152–1154 (2020).
O diferencial COMO A SEPSE

PORÉM DIFERENÇAS BIOQUÍMICAS PODEM EXPLICAR A DISTINÇÃO DOS
QUADROS
A COVID 19 EXPRESSA NÍVEIS ELEVADOS DE NET (NEUTROPHIL
Kox M,Waalders NJB, Kooistra EJ, Gerretsen J, Pickkers P. Cytokine levels in critically ill patients with COVID-19 and other conditions. JAMA 324(15), 1565–1567 (2020).
EXTRACELULLAR TRAP)
A NET TEM ALTA IMPLICAÇÃO NA ENDOTELIOPATIA TROMBÓTICA. É
PROPRIEDADE DO SORO.
Arcanjo A, Logullo J, Menezes CCB et al. The emerging role of neutrophil extracellular traps in severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (COVID-19). Sci. Rep. 10(1), 19630 (2020)

For these reasons, the term cytokine storm may be misleading in COVID-19 ARDS. Incorporating
a poorly defined pathophysiological entity lacking a firm biological diagnosis may only further increase
uncertainty about how best to manage this heterogeneous population of patients.
Distinctive microvascular abnormalities in COVID-19 include endothelial
inflammation, disruption of intercellular junctions and microthrombi formation.
A distinct COVID-19- associated coagulopathy along with increased cytokines and
activation of platelets, endothelium and complement occur in COVID-19, which is
more frequent with worsening disease severity. This proinflammatory milieu may
result in immunothrombosis, a host defence mechanism that can become
dysregulated, leading to excess formation of immunologically mediated thrombi
which predominantly affect the microvasculature. The haemostatic and immune
systems are intricately linked, and multifactorial processes are likely to contribute
to VTE and immunothrombosis in COVID-19.

Herein, we demonstrated for the first time
that SARS-CoV-2 stimulates extracellular
neutrophils traps (NETs) in a process called
NETosis. Our findings indicate that this process
is associated with increased levels of
intracellular Reactive Oxygen Species (ROS) in
neutrophils.
The ROS-NET pathway plays a role in
thrombosis formation and our study suggest the
importance of this target for therapy approaches
against disease.

Ressuscitação Metabólica em Sepse
Paciente com
choque séptico
Vitamina C
Alta dose

Baixa dose Alta dose
50 mg/kg/dia 200 mg/kg/dia

Sepse Critical
em COVID Group
19 Hiago bastos Sepse
Although vitamin C administration did not reduce
pooled mortality, patients may profit if vitamin C is
administered in high dosis over 3 to 4 days.
Consequently, further research is needed to identify
patient subgroups that might benefit from intravenous
supplementation of vitamin C.

TAKE-HOME POINTS:
• A sepse é um problema de saúde pública grave e deve ser encarado como tal. Trata-se
de uma emergência médica onde tempo é vida.
• A COVID 19 consiste em uma sepse com todas as características e gravidade inerentes
ao cenário, porém com particularidades que tendem a agravar o paciente com forma
mais graves da doença.
• E como tal, não podemos deixar de lado as demais disfunções orgânicas, bem como as
metas de ressuscitação bem estabelecidas para a sepse, em detrimento de atenção
exclusiva ao quadro respiratório.
• Dentre as características que agregam maior gravidade, está o processo
imunotrombótico na COVID 19, mediado principalmente pelas NETs.
• A vitamina C em dose elevada tem mostrado-se promissora na melhora de desfechos
secundários em pacientes com choque séptico, no que tem sido chamado de
ressuscitação metabólica, porém ainda sem dados consistentes em redução de
mortalidade.
• Entre os alvos terapêuticos atuais, nossa abordagem foca na modulação inflamatória e
na modulação imunotrombótica.
Contato:

Obrigado: Email : hiagosb.med@gmail.com
Instagram : icu_hiagosb

Aula Critical Group - Sepse e Antimicrobianos - Maio 2021

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Critical Group Hiago bastos Antibioticoterapia

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GRAM POSITIVO GRAM NEGATIVO

ENTER. FAECIUM ACIN. BAUMAN

MECANISMOS FRACOS MECANISMOS FORTES

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GRAM POSITIVO GRAM NEGATIVO

Critical Group Hiago bastos Antibioticoterapia

FLUCONAZOL SENS FLUCONAZOL RESIST

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• MEIA VIDA E EXCREÇÃO

• AMPLO ESPECTRO vs POTÊNCIA

• MIC X DOSAGEM SÉRICA

PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0201667 July 30, 2018

Critical Group Hiago bastos Antibioticoterapia

• CONCENTRAÇÃO-DEPENDENTES: POR OUTRO LADO, OS ANTIMICROBIANOS CONCENTRAÇÃO OU

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TEMOS OUTRAS CAUSAS DE FEBRE E INFLAMAÇÃO

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Thus, a procalcitonin level is unlikely to provide reliable evidence either to mandate

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AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO

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ISOLAMENTO DE CÂNDIDA EM URINA

ISOLAMENTO DE CÂNDIDA NO SANGUE

Critical Group Hiago bastos Antibioticoterapia

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Critical Group Hiago bastos Sepse

Germe AmpC Germe ESBL Germe EPC

1ª Linha 2ª Linha 3ª Linha 4ª Linha

Vírus Fastidiosos Fungos

Critical Group Hiago bastos Sepse

CEFTRIAXONA 1G\10ML – 10ML + 40ML – EV– CORRER EM 90 MIN -- 12\12H

METRONIDAZOL 500MG\FR – 1 FR – EV – 8\8H

CIPROFLOXACINO 200MG\FR – 1 FR – EV – 12\12H

CLINDAMICINA 150MG\AMP – 4 AMP + 300ML SF0,9% -- EV – 6\6H

CEFALOTINA 1G\10ML – 10ML – EV – 6\6H

OXACILINA 1G\10ML – 10ML + 40ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 4\4H

SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM 400\80MG\5ML – 3 FR + 300ML SG5% -- EV – CORRER EM 60 MIN – 6\6H

PIRIMETAMINA 25MG\COMP – 1 COMP – SNE\VO – 8\8H

MEROPENEM 500MG\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 3H – 8\8H

IMIPENEM-CILASTATINA 1G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 3H – 6\6H

ERTAPENEM 1G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 3H – 1 X DIA

LEVOFLOXACINO 500MG\FR – 1 FR – EV – 1 X DIA

CEFEPIME 1G\10ML – 10ML + 40ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 8\8H

GENTAMICINA 40MG\ML – 6ML + 300ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 30 MIN – 1 X DIA

AMPICILINA-SULBACTAM 1,5G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 8\8H

PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4,5G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 6\6H

AMOXICILINA-CLAVULANATO 1G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 8\8H

AMICACINA 500MG\FR – 1 FR + 300ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 60 MIN – 12\12H

VANCOMICINA 500MG\10ML – 2 FR + 300ML SF0,9% -- EV – 12\12H

TIGECICLINA 50MG\FR – 1 FR + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H

TEICOPLANINA 200MG\3ML – 3ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H

LINEZOLIDA 600MG\10ML –10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H

POLIMIXINA B 500.000UI\10ML – 10ML + 300ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H

FLUCONAZOL 100MG\FR – 1 FR – EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H