DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E DISTÚRBIOS FUNCIONAIS DO TGI

ÚLCERAS DUODENAIS E ÚLCERAS GÁSTRICAS

• 90% das úlceras duodenais estão associadas ao H. pylori. É mais prevalente que a gástrica.
• 75% das úlceras gástricas estão associadas ao H. pylori. Sempre fazer biópsias para afastar neoplasia ou adenocarcinoma e fazer
controle de cura com nova EDA (tanto para H. pylori quanto para a úlcera).

AINES
• 2ª causa mais comum de úlceras
• 20 a 30% úlceras gástricas
• 5 a 10% das úlceras duodenais
Fatores de risco para desenvolver HDA quando em uso de AINES
• Idade acima de 60 anos
• História pregressa de úlcera
• Uso de corticoide – inibição da Cox causa lesão gástrica
• Uso de anticoagulantes, clopidogrel e AAS
• Associação de AINES (AAS por cardiopatia + remédios para dor): aumenta o risco de sangramento
• Infecção pelo H. pylori

Manifestações clínicas
• 40% assintomáticos ou dispepsia de baixo valor preditivo (sintomas inespecíficos)
• Dispepsia: dor epigástrica em queimação, recorrente, plenitude pós-prandial, náuseas. Úlcera duodenal dói um tempo após se
alimentar. Úlcera gástrica melhora sintomas após se alimentar.

Complicações
• HEMORRAGIA
 Mais frequente
 Causa mais comum de hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa.
 10% mortalidade.
 Maior gravidade: perfuração da artéria gastroduodenal (parede posterior do bulbo) – maior risco de sangramento importante
e instabilidade clínica. A gravidade vai depender do tamanho e da localização.
 Maior risco: associação de AINES e H. pylori.
 Tratamento: medicamentoso/endoscópico – geralmente são usados 2 métodos: injeção de adrenalina na base da úlcera +
colocação de um clip (método mecânico) no coto do vaso para estabilizar/cessar o sangramento.
• Perfuração
 2ª complicação mais frequente (hoje já não é tão comum devido a redução da prevalência das úlceras devido ao maior
conhecimento sobre o H. pylori e o desenvolvimento dos inibidores da bomba de prótons). Antes era comum a perfuração de
úlceras que não recebiam o tratamento adequado.
 Diagnóstico por RX simples abdômen/tórax (pneumoperitônio). A EDA retarda diagnóstico e piora o pneumoperitônio e quadro
clínico.
 Úlcera penetrante/terebrante: perfuram e são tamponada pelo pâncreas – demora mais para diagnóstico e úlcera perfurada, já
abre o quadro com pancreatite grave e posteriormente descobre a perfuração gástrica ou duodenal que foi tamponada pelo
pâncreas.
 Alta mortalidade
 Tratamento cirúrgico
• Estenose
 Menos frequente. 1 a 2% dos doentes (era mais frequente antigamente pelo tratamento não eficaz)
 Secundária ao processo inflamatório/fibrose
 Em região pilórica: parte mais estreita do estômago
 Dor abdominal, vômitos pós-prandial (não tem passagem adequado do alimento pelo piloro) e perda de peso (simulação de
neoplasia)
 Tratamento medicamentoso (IBP), por EDA (dilatação da estenose) ou cirúrgico (piloroplastia) se dilatação falhar.
OBS: a dilatação da estenose é sempre em região pilórica – local mais estreito e passagem do alimento para o bulbo duodenal.

Tratamento
• Clínico
 Suspender fumo, álcool, uso contínuo/frequente de AINES (perguntar ao paciente sobre dores de cabeça, coluna, uso de
antigripais, sonrisal, engov): causas de sintomas dispépticos e úlcera. Orientar os pacientes sobre uso dos AINES (risco de
úlceras gástricas e duodenais, hepatite medicamentosa, lesão renal)
 Redução da secreção gástrica ácida
➢ Bloqueador H2 (ranitidina): quase não utilizado
➢ Inibidor da bomba de prótons (IBP): omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol – em jejum, 20 a 30min
antes de comer e depois comer para ocorrer a ação correta do IBP. Quando o paciente chega no PS com HDA devem ser
feitos EV. Ambulatorial feito VO.
 Erradicar H. pylori: sempre fazer investigação em úlceras gástricas ou duodenais, tratar e fazer controle de cura do H. pylori
e da úlcera. Se paciente com história prévia de úlcera sem investigação anterior, fazer investigação. Na prática é comum o
paciente chegar com HDA por úlcera e nem sempre é pesquisado o H. pylori quando feita a endoscopia na emergência, essa
pesquisa deve ser feita posteriormente. Em úlceras duodenais essa investigação pode até ser feita por métodos não invasivos
mas na úlcera gástrica pela necessidade do diagnóstico diferencial de neoplasia, a investigação deve ser feita por endoscopia
para pesquisa do H. pylori e biopsia das úlceras.
• Cirúrgico (somente para complicações)
 Hemorragia, perfuração, obstrução, recidivas
Síndrome de Zollinger-Ellison – gastrinoma
• Tumor neuroendócrino (pode estar em qualquer localização do TGI, geralmente em pâncreas ou parede duodenal)
• Produtor de gastrina
• Localização: pâncreas ou parede duodenal
• 1% das úlceras pépticas (múltiplas): estomago e duodeno podendo chegar até a segunda porção duodenal
• Refratários ao uso de IBP ou melhoram pouco (não tem outros fatores de risco para doença ulcerosa péptica)
• 25% associadas à NEM-1 – neoplasias neuroendócrinas múltiplas - (hiperparatireoidismo/adenoma hipofisário)
• Diagnóstico: gastrina sérica maior que 1000 pg/mL (sugestivo de gastrinoma, fazer investigação mais específica)

DISTÚRBIOS FUNCIONAIS DO TGI

Definição: combinação variável de sintomas gastrointestinais crônicos e recorrentes não explicáveis por alterações estruturais,
anatômicas, metabólicas ou bioquímicas.
• Sem alteração orgânica, mas com sintomas crônicos e recorrentes.

Anamnese
Doença funcional
• Início dos sintomas na adolescência ou juventude
• Dor abdominal que piora com as refeições, alivia com evacuações e não acorda o paciente (diferente de úlceras gástricas que
podem causar despertar noturno pelas dores)
• Distensão abdominal
• Fezes em cíbalos – fezes ressecadas em bolinhas (constipação intestinal)
• Padrão estável de sintomatologia em cada paciente (não tem piora progressiva apesar de crônicos e de longa data)
• Sintomas relacionados a problemas emocionais – ansiedade, depressão
• Estado geral e peso mantidos (sempre perguntar)

Doença crônica
• Início dos sintomas após a 4ª década de vida
• Sintomas com curso progressivo e aparecimento de novos sintomas com o passar do tempo (piora com o passar do tempo)
• Quadro doloroso acorda o paciente – clocking
• Sangramento vivo retal, excluindo-se patologia orificial (ex: hemorroidas)
• Esteatorréia e outras evidências de má absorção: emagrecimento, desnutrição

Fisiopatologia dos Distúrbios Funcionais

• Eixo neuroentérico: relação entre SNC e o sistema mioentérico
• Relação da acomodação da comida no TGI: dispepsia funcional
• Atraso no esvaziamento do estômago
• Dismotilidade intestinal
• Hipersensibilidade visceral
• Estresse, ansiedade (SNC) contribui com esses sintomas
• Bactérias: H. pylori (classificada a parte)
Os distúrbios podem coexistir ou mudar um para outro ao longo do tempo por possíveis mecanismos fisiopatológicos em comum
• Dispepsia funcional – constipação funcional – DRGE* – SII (síndrome do intestino irritável)
*Apesar de não ser funcional é comum a associação dessas entidades.

Critérios de ROMA
• Sistematização e uniformização dos conceitos e da classificação dos distúrbios funcionais gastrointestinais (padronização das
doenças).
• Facilitar a comunicação entre médicos e pesquisadores
• Simplificar o atendimento dos pacientes com diagnóstico de distúrbios funcionais baseados em sinais e sintomas

Dispepsia funcional – Classificação ROMA IV

• Ausência de doenças orgânicas investigadas inclusive por endoscopia
• Sintomas iniciados há pelo menos 6 meses e presentes nos últimos 3 meses (tanto na dispepsia como na SII)
• Foi dividida em síndrome da dor epigástrica e síndrome do desconforto pós-prandial

Síndrome da dor epigástrica

• Dor e/ou queimação no epigástrio de moderada intensidade que causam impacto nas atividades cotidianas do paciente que ocorre
pelo menos 1 vez na semana
Síndrome do desconforto pós-prandial
• Plenitude pós-prandial e/ou saciedade precoce, que causam impacto nas atividades cotidianas do paciente e que ocorre no mínimo
3 vezes por semana

Diagnóstico
• Não tem exames específicos que consigam dar o diagnóstico até porque não existem alterações orgânicas.
• Critérios de ROMA IV
• Descartar causas orgânicas de dispepsia orgânica (diagnóstico diferencial)
• Sempre solicitar EPF ou realizar tratamento empírico para verminose (causa orgânica frequente de dispepsia)
• Descartar intolerância alimentar específica (intolerância à lactose – sintomas semelhantes a dispepsia funcional)
Sempre investigar sinais e sintomas de alarme! (fala mais a favor de doenças orgânicas)

Sinais e sintomas de alarme

• Perda de peso • Febre
• Disfagia e/ou odinofagia • Vômitos persistentes
• Sangramento TGI • Linfonodomegalias
• Anemia • História familiar de câncer do TGI
• Icterícia • Mudança no padrão dos sintomas
• Massa palpável

Diagnóstico diferencial de causas possíveis de dispepsia

• AINES (causa comum de dispepsia e úlceras) • Doença celíaca (nem sempre tem sintomas clássicos de
• Parasitose diarreia e perda de peso importante geralmente visto em
• H. pylori pacientes pediátricos, pode ser causa de dispepsia em
pacientes que ainda não tem diagnóstico de doença celíaca.

Tratamento
• Não há medicamentos que melhorem completamente os • Aliviar os sintomas
sintomas • Melhorar a qualidade de vida
• Boa relação médico-paciente • Melhora clínica em menos de 60% dos casos
• Mudanças estilo de vida • Resposta placebo elevada

Tratamento 1ª linha Tratamento 2ª linha

• Inibidores da bomba de prótons • Antidepressivos: tricíclicos, ISRS (auxiliam no tratamento já
• Bloqueadores H2 que a maioria dos pacientes tem problemas como
• Procinéticos ansiedade e depressão associados)
• Tratamento H. pylori – Se paciente tem fazer o tratamento, • Psicológico
se ocorrer melhora dos sintomas = paciente com dispepsia • Terapias alternativas
decorrente do H. pylori e não disfuncional. Muitos vão tratar
sem resposta = dispepsia funcional.

Síndrome do intestino irritável

• Dor abdominal recorrente ocorrendo no mínimo 1 vez por semana nos últimos 3 meses e com início dos sintomas a pelo menos
6 meses associado a 2 ou mais dos critérios abaixo:
 Relação com defecação
 Associação com mudança na frequência das evacuações
 Associação com alteração na forma e na aparência das fezes
Sintomas associados – não obrigatórios:
• Frequência anormal da evacuação • Sensação de evacuação incompleta
• Formato anormal das fezes • Presença de muco nas fezes
• Esforço para evacuar • Distensão abdominal
• Urgência evacuatória • Flatulência (DD com intolerância à lactose)

Diagnóstico
• Clínico – critérios de ROMA IV + exame físico (afastar sinais de alarme)
• Avaliar sinais e sintomas de alarme
• Avaliação psicossocial
• Exames complementares
 Conforme clínica: hemograma, EPF (afastar parasitose ou fazer tratamento empírico), coprocultura, PCR, calprotectina
fecal (marcador de atividade inflamatória a nível de intestino grosso), TSH, T4 livre (avaliar função tireoidiana tanto na
diarreia quanto na constipação), sorologia para HIV (mesmo em diarreia crônica), etc
 Colonoscopia: pacientes acima de 45 anos, suspeita clínica de neoplasia ou doença inflamatória intestinal

Tratamento
• Função intestinal alterada
 Constipação: fibras, laxativos osmóticos (Prucaloprida – Resolor)
 Diarreia: fibras solúveis, loperamida (Imosec), colestiramina (questran) – quelante de sais biliares
• Dor abdominal/distensão abdominal (pós prandial/crônica)
 Antiespasmódicos (buscopam) e relaxantes da musculatura lisa
 Antidepressivos tricíclicos
 ISRS

Conclusões
• Doenças de evolução benigna porém que afetam a qualidade de vida dos pacientes
• Tratamento limitado, poucas opções de tratamento com sucesso terapêutico
• Boa relação médico-paciente para que o paciente tenha confiança, como são sintomas crônicos eles sempre acham que são
doenças mais graves, principalmente câncer.
• Mudanças de hábitos de vida – alimentação, prática de exercícios, qualidade de sono
• Futuro: conhecimento da fisiopatologia – novas opções terapêuticas.

TGPI
Em relação às indicações de tratamento do H. pylori nas doenças associadas, assinale a alternativa que apresenta as indicações
consideradas consensuais pela literatura.
a. Doença ulcerosa péptica e esôfago de Barrett
b. Linfoma MALT e adenocarcinoma do esôfago.
c. Doença ulcerosa péptica e linfoma MALT.
d. Dispepsia não ulcerosa e doença do refluxo gastroesofágico
Além da infecção crônica pelo Helicobacter pylori, a doença ulcerosa péptica tem como principal etiologia:
a. Gastrinomas.
b. Doença de Crohn.
c. Tabagismo e alcoolismo.
d. Uso de anti-inflamatórios não esteroidais

Segundo o 4º Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori o exame de controle de erradicação do H. pylori deverá ser feito a partir
de:
a. Quatro meses após o tratamento.
b. Quatro semanas após o tratamento.
c. Duas semanas após o tratamento.
d. Seis meses após o tratamento.

Assinale a alternativa correta:

a. Úlcera gástrica está frequentemente relacionada ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais, principalmente em pacientes mais
idosos.
b. A biópsia da lesão ulcerada gástrica se faz dispensável se a lesão tiver características de benignidade.
c. A pesquisa de Helicobacter pylori está indicada em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico.
d. No linfoma MALT de estômago, a erradicação do H. pylori influencia pouco no prognóstico deste.

O tumor neuroendócrino responsável pela síndrome de Zollinger Ellison produz:

a. Glucagon
b. Gastrina
c. Somatostatina
d. Histamina

Sobre a sensibilidade e a especificidade dos métodos de detecção do Helicobacter pylori, assinale a opção correta.
a. A especificidade do teste respiratório é de apenas 50%.
b. A sensibilidade da urease é menor que 40%.
c. O teste respiratório atinge cerca de 95% de sensibilidade.
d. A sensibilidade da histologia é menor que 50%.

Os seguintes eventos podem estar relacionados com a fisiopatologia da síndrome do intestino irritável, EXCETO:
a. Hipersensibilidade visceral.
b. Infecção bacteriana.
c. Desregulação cerebrointestino.
d. Diverticulose.

Segundo o consenso Roma IV, para o diagnóstico de dispepsia funcional, entre outros critérios, é necessário que os sintomas estejam
presentes por:
a. 3 meses, consecutivos ou não, no último ano.
b. 6 meses, consecutivos ou não, no último ano.
c. 3 meses, consecutivos ou não, nos últimos 6 meses.
d. 3 semanas, consecutivas ou não, nos últimos 3 meses

Sobre a Síndrome do Intestino Irritável, assinale a alternativa que NÃO é um sinal de alarme
a. Hematoquezia
b. Perda ponderal
c. Anemia
d. Sensação de evacuação incompleta

A dispepsia associada ao H. pylori é diagnosticada em:

a. Pacientes portadores de H. pylori e com dispepsia que melhoram após a erradicação do H. pylori.
b. Mais de 50% dos pacientes com sintomas dispépticos
c. Pacientes com teste da urease positivo e com queixa de pirose e regurgitação
d. Todos os pacientes com epigastralgia que são portadores de H. pylori