Giovanna Salgado – Medicina UNIRG – Turma XXXI Gastroenterologia - Wagner

ESTUDO DIRIGIDO DRGE

ANOTAÇÕES DE RODAPÉ

• Presente em 12% da população urbana

• Pirose noturna 25% da população
• O esôfago de Barrett aumentam em 30x as chances de adenocarcinoma
• Quando os dois sintomas ocorrem simultaneamente, a probabilidade de o paciente
apresentar DRGE é elevada, ao redor de 90%
• Sintomas típicos duas ou mais vezes por semana, probabilidade de serem portadores de
DRGE

1) Quais são os fatores de risco para DRGE?

• Idade: aumenta com a idade

• Sexo: aparentemente mais prevalente em mulheres
• Gestação: aumenta durante a gestação
• Obesidade: mais frequente em obesos
• Hérnia hiatal: relaciona-se às formas mais graves
• Fatores genéticos: estudos sugerem participação genética

2) Quais são os fatores patogênicos da DRGE?

➢ Episódios de refluxo gastroesofágico

• Frequência
• Volume e extensão do refluxato
• Esfíncter inferior esofágico: aberturas transitórias; hipotensão

➢ Redução na capacidade de depuração esofágica

➢ Agressividade do material refluído

• Ácido
• Álcalis
• Pepsina
• Hiperosmolaridade

➢ Redução na resistência tecidual ao conteúdo refluído

➢ Natureza do refluxato
• Líquido
• Gasoso

3) Qual a origem do refluxo no período pós-prandial?

Se origina de um reservatório gástrico de ácido, sobrenadando o conteúdo gástrico. Essa “bolsa

ácida” recém-secretada não se mistura com a refeição e pode ser detectada próximo à junção
esofagogástrica em torno de 20 minutos após a refeição. Nos pacientes com DRGE, sobretudo
naqueles com hérnia hiatal, a bolsa ácida é maior e se estende mais proximalmente no esôfago
quando comparada àquela observada em controles saudáveis.

4) Qual a ação do refluxo sobre o tecido?

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O refluxo gastroesofágico provoca diminuição da resistência do epitélio mucoso esofágico com

dilatação e erosões. Entretanto, a presença de erosões na mucosa esofágica pode não ocorrer,
caracterizando-se a forma não erosiva da doença. A dilatação do espaço intercelular, por outro
lado, é uma das mudanças morfológicas mais precocemente observadas no epitélio esofágico.

5) Quais os elementos fisiopatológicos da DRGE?

➢ Depuração ácida esofágica ineficiente

➢ Esfíncter inferior do esôfago:
• Relaxamento transitório
• Hipotensão

➢ Defeito nos elementos anatômicos antirrefluxo

• Esvaziamento gástrico
• Pressão abdominal

• Defeito na resistência epitelial esofágica:

Muco/mecanismos celulares

➢ Agressividade da natureza do material refluído:

• H+, pepsina, sais biliares, tripsina

6) Como são classificadas as DRGE?

• DRGE-NE (Não erosiva)

A forma mais frequente da enfermidade é definida pela presença de sintomas desagradáveis

associados ao refluxo, com ausência de erosões ao exame endoscópico. Atenção, pois a
verificação da presença de edema e eritema per se não caracterizam a ocorrência de DRGE-NE

• DRGE-E (Erosiva)

Apresentação clássica da enfermidade, com sintomatologia clínica e presença de erosões ao

exame endoscópico,

7) Qual a importância da Helicobacter pylori no quadro de DRGE?

Nenhuma. Existem evidências demonstrando que a infecção por H. pylori não tem relação com a
DRGE e que sua erradicação não agrava seus sintomas

8) O que é o esôfago de Barrett? E como se dá o diagnóstico?

É a substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago por epitélio colunar contendo

células intestinalizadas (metaplasia intestinal) em qualquer extensão do órgão. O diagnóstico é
primariamente suspeitado pelo exame endoscópico, mas deve ser sempre confirmado pelo
exame histológico.

9) Complete sobre o Esôfago de Barrett:

a) O dano maior no tecido ocorre mais pelo tempo prolongado a exposição no pH ácido inferior a
4 do que pelo número de episódios de refluxo.

b) O esôfago de Barrett é o maior fator de risco para adenocarcinoma esofágico

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c) História natural da metaplasia: esofagite → metaplasia intestinal → displasia → metaplasia

d) A terapia com IBP está relacionada com a redução do desenvolvimento de displasia

e) O risco de malignização (displasia a adenocarcinoma) parece estar relacionado com a

extensão do epitélio metaplásico e é maior nos pacientes com o denominado esôfago de Barrett
longo, maior que 3cm.

10) Qual a taxa de recidivas na DRGE-E

DRGE-E recidiva em 80 a 90% dos pacientes dentro de seis meses do término do tratamento.

11) Quais os sintomas típicos e atípicos da DRGE?

➢ Típicos:
• Pirose
• Regurgitação
• Eructação
• Sialorreia
• Soluços

➢ Atípicos:
• Dor torácica não cardíaca (DTNC)
• Globus faringeus
• Asma
• Tosse crônica
• Fibrose pulmonar idiopática
• Apneia do sono
• Pneumonias de repetição
• Otite média
• Sinusite crônica
• Rouquidão
• Pigarro
• Desgaste no esmalte dentário

12) Verdadeiro ou falso

(V) A DRGE costuma ser a causa mais comum de dor torácica, podendo corresponder a 50% dos
casos de DTNC.

(V) O teste diagnóstico se caracteriza pela administração de IBP em dose plena por um período
de 4s, para pacientes com menos de 45 anos, com sintomas típicos.

(F) A biópsia de esôfago tem indicação ilimitada

As biópsias de esôfago têm indicação limitada apenas às complicações da doença: esôfago de
Barrett, úlceras de esôfago e estenose, além de caracterizar o adenocarcinoma esofágico

(V) recomendado que todo paciente com suspeita ou diagnóstico de DRGE realize a endoscopia
digestiva alta (EDA) antes do início do tratamento

(F) A classificação de Paris é usada para uniformizar os diagnósticos endoscópicos da DRGE

Classificação de Los Angeles.

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12) Quais os sinais ou sintomas de alerta da DRGE?

Os sinais ou sintomas de alerta são: anemia, hemorragia digestiva, emagrecimento, disfagia e

odinofagia, além da presença de sintomas de grande intensidade, principalmente os que têm
início recente em pacientes idosos e/ou com história familiar de câncer.

13) Caracterize os exames de imagem relacionados a DRGE

➢ Endoscopia Digestiva Alta

O exame endoscópico é o método de escolha para o diagnóstico das lesões causadas pelo
refluxo gastroesofágico.

➢ Raio x contrastado
Para o diagnóstico de DRGE apresenta baixa sensibilidade e especificidade e, por conseguinte,
raramente está indicado. O exame pode auxiliar na investigação de pacientes que referem
disfagia e odinofagia tornando-se fundamental para caracterizar estenoses

➢ Cintilografia

Exame caro e pouco disponível. Por ser uma técnica não invasiva, tem sido utilizado amplamente
para diagnóstico de DRGE em crianças.

➢ Manometria convencional

A manometria convencional tem valor bastante limitado na investigação diagnóstica inicial da

DRGE. Entretanto, está indicada nas seguintes condições:

• Antes da realização do exame pHmétrico

• Pré operatório da DRGE
• Investigação complementar de disfagia

➢ Manometria de alta resolução

Apresenta maior especificidade na identificação dos tipos acalasia, obstrução funcional da junção
esofagogástrica e na definição do espasmo esofágico. No que se refere à DRGE de modo geral,
o método atualmente não apresenta grandes vantagens em relação à manometria convencional.

➢ pHmetria esofágia de 24 horas

É capaz de medir refluxos ácidos e não ácidos, entretanto, apresenta como a principal delas a
incapacidade de determinar o volume ácido do refluxato.
Recentemente, o Colégio Americano de Gastroenterologia publicou recomendações para o uso
de testes para o diagnóstico do refluxo gastroesofágico:

• Para documentar a exposição ácida em paciente com endoscopia negativa, quando

considerado para intervenção endoscópica ou cirúrgica.
• Na avaliação de pacientes com sintomas típicos de refluxo que apresentam endoscopia
negativa e que são refratários ao tratamento com IBP.

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O exame não deve ser indicado rotineiramente, mas em certas condições também pode ser útil e
auxiliar na conduta:

• Na documentação da adequação do tratamento com IBP para controle ácido gástrico em

pacientes com complicações como esôfago de Barrett.
• Na avaliação de pacientes com sintomas atípicos que apresentam a endoscopia negativa
e que são refratários ao tratamento com IBP.

➢ pHmetria sem fio (Cápsula Bravo)

Ela dispensa o uso de sondas, fios ou cabos. Na verdade, o sistema constitui o aperfeiçoamento
da pHmetria de 24 horas. Pelo seu alto custo, sua utilização ainda é restrita.

➢ Impedância esofágica

O método é capaz de diferenciar o trânsito esofágico de sólidos ou líquidos, tanto no sentido

anterógrado quanto no sentido retrógrado (refluxo gastroesofágico). A impedância não caracteriza
o refluxo de natureza ácida e, por isso, a monitoração do volume e conteúdo ácido do material
refluído não pode ser determinado pelo método. Para obviar essa deficiência, é incorporado ao
sistema um eletrodo de pH (impedância-pHmetria).

O Colégio Americano de Gastroenterologia orienta que o método de impedância-pHmetria pode

ser útil nos seguintes casos:
• Na avaliação de pacientes com sintomas de pirose e regurgitação e endoscopia negativa,
a despeito de terapia adequada com IBP. Vale dizer que a acurácia diagnóstica
aumentada da impedância sobre a pHmetria convencional é ainda maior quando o exame
é realizado na vigência do tratamento com IBP.
• Em pacientes com queixas primárias de dor torácica ou sintomas extraesofágicos
(refratários ao tratamento), embora nesse caso a utilidade do método não tenha sido
efetivamente comprovada.
• A interpretação atual dos resultados da impedância se baseia na correlação de sintomas.
As implicações terapêuticas de resultados anormais, entretanto, não estão esclarecidas.

14) Qual a classificação do refluxato? E qual o mais comum?

Ácido: pH < 4
Fracamente ácido: pH entre 4 e 7
Fracamente alcalino: pH > 7

2/3 são ácidos. 1/3 é fracamente ácido. E os fracamente alcalinos são raros.

15) Qual o objetivo do tratamento para DRGE?

O tratamento da DRGE objetiva controlar os sintomas, cicatrizar as lesões e prevenir as

complicações, podendo ser fundamentalmente clínico e cirúrgico.

16) Quais são as modificações comportamentais no tratamento da DRGE?

• Elevação da cabeceira da cama (15 cm)

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• Moderação na ingestão dos seguintes alimentos, com observação à correlação com os

sintomas: alimentos gordurosos, cítricos, café, chocolate, bebidas alcoólicas e
carbonatadas, hortelã, tomate e derivados
• Cuidados com medicações “de risco”: anticolinérgicos, teofilina, antidepressivos tricíclicos,
bloqueadores dos canais de cálcio, agonistas beta-adrenérgicos, alendronato
• Evitar deitar por duas horas após as refeições
• Evitar refeições copiosas
• Redução drástica ou cessação do tabagismo
• Redução do peso corporal nos casos de sobrepeso e obesidade

17) Quais as linhas farmacológicas disponíveis para o tratamento de DRGE?

• Alcalinos (Antiácidos): gástrica, servindo apenas para controle imediato dos sintomas.

• Alginato: quando exposto ao ácido formando uma matriz de gel sobrenadante ao conteúdo
gástrico que posteriormente é estabilizada por íons cálcio. Pode ser associado aos
antiácidos e IBP

• Bloqueadores dos receptores de H2: apresentam bons resultados para a cicatrização de

esofagite erosiva leve, mas não são ideais para o tratamento de doença moderada a
intensa. São eventualmente prescritos em situações em que não pode ser utilizado o IBP

• Prócinéticos: Eficazes para o alívio de pirose noturna comparado aos placebos. Pórem,
pouco eficazes na cicatrização esofágica. Podem ser associados ao IBP

• IBP: Os IBPs devem ser considerados medicamentos de escolha (em ciclo de 4 a 8

semanas de tratamento para a fase aguda). São
indicados em dose plena para o tratamento inicial da DRGE não complicada ou em dose
dobrada para pacientes com complicações (estenose, úlcera ou esôfago de Barrett) ou
com manifestações atípicas.

18) Quais os IBPs atualmente disponíveis?

• Omeprazol 40
• Lansoprazol 30
• Pantoprazol 40
• Rabeprazol 20
• Esomeprazol 40

19) Quais os efeitos colaterais dos IBP?

Os eventos adversos mais comuns dos IBP são:

Cefaleia, diarreia, constipação e dor abdominal. Atenção especial deve ser dada ao uso dos IBP
durante a gravidez, uma vez que, nessa condição, o omeprazol está enquadrado na categoria C e
os outros IBP, assim como os antagonistas do receptor H2, na categoria B

20) Quais as indicações cirúrgicas para DRGE?

• Esofagites recidivantes após tratamentos bem conduzidos, de no mínimo seis meses;

• Pacientes que apresentem complicações da DRGE, inclusive as extraesofágicas;
• Perspectiva de uso de inibidores da bomba de prótons por longos anos;
• Hérnias de grande volume em pacientes com risco de volvo ou perfuração;

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• Baixa idade.

21) Quais os procedimentos cirúrgicos mais utilizados?

Os procedimentos cirúrgicos mais utilizados são as fundoplicaturas totais e parciais feitas pela via
laparoscópica, nas quais o esôfago distal é envolvido pelo fundo do estômago em 360° e 270°,
respectivamente. Associa-se a elas o fechamento do hiato esofágico, fazendo-o retornar ao seu
diâmetro normal. A mais utilizada internacionalmente é a fundoplicatura total para quadros de
DRGE sem alteração da motilidade.

22) Quais os tipos de hérnias hiatais e qual a mais comum?

• Tipo 1: Deslizamento (mais comum)

• Tipo 2: Rolamento
• Tipo 3: Mista

23) Como se dá o acompanhamento pós operatório?

O acompanhamento dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico é realizado com os

mesmos métodos utilizados para o diagnóstico, ou seja, endoscopia digestiva alta, pHmetria
esofágica de 24 horas, esofagograma com videofluoroscopia, se possível, e manometria. No caso
daqueles em que já existia presença de esôfago de Barrett, quando da indicação cirúrgica, há
necessidade de acompanhamento preferencialmente endoscópico e biópsia da seguinte maneira:

• Sem a presença de displasia, o seguimento pode ser a cada três anos;

• Com displasia de baixo grau, a cada ano,
• Com displasia de alto grau, revisão da lâmina por outro patologista independente.

No caso de confirmação de diagnóstico, o paciente deve ser encaminhado à cirurgia ou à ablação

endoscópica.

24) Qual o sintoma mais comum relatado em pacientes no pós operatório?

Disfagia. Porém, aproximadamente na metade dos casos, ela desaparece ao redor de cinco ou
seis semanas. Poucos são os persistentes e, quando existirem, há necessidade de dilatações
endoscópicas que podem melhorar o quadro. Contudo, se no prazo de seis meses, apesar das
dilatações, o quadro disfágico continuar, há necessidade de considerar o fechamento exagerado
do anel hiatal.