Esofagite de Refluxo

Reunio SOBED 24/03/06 cap. 21 (edio 2005)

Definio

DRGE: Afeco crnica decorrente do refluxo retrgrado do contedo gstrico para o esfago e/ou rgos a ele adjacentes, acarretando um espectro varivel de sinais e sintomas esofagianos e/ou extra-esofagianos associados ou no a leses teciduais Esofagite de Refluxo: condio em que indivduos com DRGE apresentam alteraes endoscpicas e histolgicas na mucosa esofgica

Impacto

A maioria dos doentes tem curso benigno Cerca de 40% tero esofagite 20% tero esofagite grave 5% da populao geral tem esofagite

Complicaes

1) Estenose (8 a 20%) 2) Ulcerao (5%) 3) Sangramento (2%) 4) Esfago de Barret (8 a 20%) Adenocarcinoma ? incidncia crescente Mortalidade total: 0,1 por 100 000

Endoscopia Digestiva Alta

Mtodo diagnstico de escolha Avalia a extenso e gravidade da doena Informaes sobre prognstico Avalia resposta ao tratamento Diagnostica complicaes

Endoscopia Digestiva Alta

Indicar principalmente em: Refluxo crnico (3 a 5 anos) Pacientes com mais de 40 anos Sinais e sintomas de alarme : Disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva, perda ponderal

Endoscopia Digestiva Alta

No h correlao entre achados endoscpicos e sintomas Alteraes inflamatrias so vistas como eroso ou ulcerao que envolve a linha Z (JEC) e esfago distal 95% de especificidade se identificada esofagite erosiva nessa regio Se a linha Z no for envolvida sugerem outras causas (drogas, infeco)

Endoscopia Digestiva Alta

Mais de 30 classificaes Hetzel-Dent envolve enantema, friabilidade Savary-Miller (1977) Savary-Miller modificada Armstrong (1991) M etaplasia (colunar) U lcer Cada leso S trictures (estenoses) graduada de 1 a 4 E rosions

Savary-Miller modificada

Grau 1 uma ou mais eroses em uma nica prega Grau 2 vrias eroses, confluentes ou no, que ocupem mais de uma prega, que no ocupem toda a circunferncia Grau 3 eroses confluentes por toda a circunferncia Grau 4 Leses crnicas (lceras ou estenoses) isoladas ou associadas s dos graus 1 a 3 Grau 5 Epitlio colunar em continuidade com a linha Z, de qualquer extenso, associado ou no s demais

Los Angeles (1994)

Grau A Leses com menos de 5 mm que no se estendem entre duas pregas Grau B Leses com mais de 5 mm que no se estendem entre duas pregas Grau C Leses contnuas entre duas pregas, mas que no ocupem 75% da circunferncia Grau D Leses contnuas que ocupem pelo menos 75% da circunferncia

Los Angeles

Los Angeles

Na presena de complicaes elas devem ser descritas em separado, pois a classificao apenas para a esofagite Boa correlao entre achados e pHmetria Concordncia quanto extenso radial foi considerada apenas como aceitvel a mais recomendada

Complicaes

Biopsia endoscpica

Necessria para diagnstico da esofagite Apenas 60% dos doentes com DRGE tm esofagite Pode haver leso sem evidncia EDA: Hiperplasia basal e papilomatose porm com sensibilidade baixa para DRGE (46%)

Hiperplasia basal

Biopsia endoscpica

No h indicao de biopsia na esofagite sem complicaes : lcera, estenose ou suspeita de metaplasia colunar, neoplasia ou leses especficas No h indicao de biopsia no esfago normal

Radiografia contrastada

Baixa sensibilidade para esofagite Alta acurcia na hrnia de hiato, estenose e anel esofgico Indicada apenas na presena de disfagia

pHmetria de 24 h

Especfica para DRGE, no para esofagite Indicada se: EDA normal com sintomas de DRGE sem resposta aos IBP Sintomas atpicos Documentar refluxo nos candidatos a cirurgia em que a EDA normal

Complicaes mais prevalentes

1) Estenose pptica 2) Esfago de Barret

Estenose pptica

Inflamao depsito de tecido conjuntivo e colgeno fibrose Comea com edema e espasmo muscular Colgeno tipo I fibrose da muscular, encurtamento e falta de complacncia Junto linha Z, com menos de 1 cm, lisa e regular

Estenose pptica

Esfago de Barret

Definio: Substituio do epitlio mucoso por epitlio metaplsico com clulas caliciformes Refluxo crnico pptico, cido ou biliar Reepitelizao a partir de clulas indiferenciadas Epitlio colunar metaplsico

Esfago de Barret

Suspeitar quando a linha Z no coincidir com a juno (final das pregas gstricas) Migrao ceflica da JEC Epitlio rseo-aveludado em projeo digitiforme circunferencial ou, mais raramente, em ilhotas Longo se mais de 3 cm (curto se < 3cm) Predispe a adenocarcinoma

Esfago de Barret

Adenocarcinoma

Neoplasia de maior aumento em frequncia nos EUA Progresso de esfago de Barret para neoplasia : apenas 0,4%

Tratamento

Comportamental e farmacolgico Explicar o fato da doena ser crnica aumenta a aderncia

Comportamental

Evitar refeies volumosas No deitar por 2 horas aps as refeies Elevar a cabeceira da cama Evitar anticolinrgicos Perder peso se sobrepeso / obesidade

Farmacolgico

IBP dose dupla para leses LA graus C e D IBP dose simples para leses LA graus A e B Manter por pelo menos 6 semanas Nova EDA s nos com graus C e D

Farmacolgico

Na esofagite grave manter IBP em metade da dose que permitiu a cicatrizao No se confirmou gastrite atrfica pelo IBP em pacientes com Helicobacter pylori Opes: tratamento endoscpico ou cirrgico

Tratamento cirrgico

Fundoplicatura videolaparoscpica Na esofagite no-complicada se: Boa expectativa de vida em dependentes de IBP Sem melhora com IBP Sem condies de comprar IBP