HARDTOPICS DRGE

O QUE CAI?
Exames na pesquisa da DRGE e seguimento dos pacientes com Esôfago de Barrett.

VISÃO GERAL
conceito. O refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago é fisiológico em alguns momentos do dia como na
eructação. chamamos de DRGE a presença de sintomas ou alterações endoscópicas relacionadas ao refluxo
patológico.
hérnia de hiato. Facilita a DRGE, mas não é obrigatória. existe DRGE sem hérnia de hiato e existe hérnia de
hiato sem DRGE.
tipo 1, de deslizamento. É a mais comum, toda a transição esôfago-gástrica desloca-se para o tórax.
não indica-se cirurgia apenas pela hérnia de hiato, somente se refluxo tiver indicação cirúrgica.
tipo 2, de rolamento ou paraesofágica. Só fundo gástrico hernia para o tórax; a TEG permanece no local.
é mais rara e tem indicação cirúrgica (risco de estrangulamento).
tipo 3, mista. Ambos herniam para o tórax o fundo gástrico e a TEG.
tipo 4. Herniação gástrica e de outros órgãos como cólon, delgado, baço...

DIAGNÓSTICO
clínico. sintomas no mínimo 2 vezes por semana, por cerca de 4 a 8 semanas.
sintomas típicos. Pirose (queimação retro esternal) é o mais comum e regurgitação (gosto amargo
na garganta). pode também haver azia (queimação epigástrica), sensação de bola na garganta, piora
com decúbito e alivia com antiácidos. agravada por alimentos condimentados, gordurosos, café,
chocolate, álcool, refeição copiosa.
quadros atípicos. Tosse, rouquidão, laringite, broncoaspiração, pneumonia recorrente, asma,
sibilância, sinusite crônica, aftas, pigarro, mucosa orofaríngea inflamada, desgaste do esmalte
dentário.
atenção. Temos pacientes com DRGE com muito sintomas e sem esofagite e também temos pacientes com
esofagite grave e sem sintomas. a intensidade dos sintomas NÃO é preditivo do grau de esofagite!
sinais de alarme. Anorexia, perda de peso, disfagia, HDA, anemia, odinofagia, história familiar de câncer
gástrico ou esofágico.
EDA. Não é utilizada para diagnóstico de DRGE, mas sim para descartar complicações! deve ser solicitada
em pacientes sintomáticos com mais de 40 anos, na presença de sinais de alarme ou em caso de sintomas
refratários ao tratamento.
PHmetria. Documenta a presença do refluxo ácido! Ph < 4 por mais de 4% a 7% do tempo, escore de
DeMeester > 14,7 indica DRGE. indicada para dúvida diagnóstica e sintomas atípicos.

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HARDTOPICS DRGE

manometria. Utilizada no pré-operatório para avaliar a motilidade do corpo do esôfago para indicar válvula
completa ou parcial (em casos de alteração da motilidade do corpo do esôfago); descartar distúrbios
motores associados e localizar o EEI para a PHmetria.
impedanciophmetria. Mede a resistência elétrica entre 2 eletrodos, detecta refluxo ácido e não ácido,
considerado o exame de escolha (quando disponível). Indicado em casos duvidosos como em sintomas
O QUEpermanência
atípicos, CAI? dos sintomas com uso de IBP ou sintomas após a cirurgia.
prova terapêutica com IBP. Paciente jovens, com sintomas típicos e sem sinais de alarme. Avaliar a melhora
clínica com uso de IBP.

TRATAMENTO
comportamental e dietético. Perder peso, parar tabagismo, não comer e deitar, evitar os alimentos que
pioram o refluxo (gordura, café, álcool, bebidas gasosas, condimentos, chocolate), fracionar a dieta,
cuidados com medicamentos.
medicamentoso. IBP dose plena (omeprazol 20mg, rabeprazol 20mg, lansoprazol 30mg, pantoprazol 40mg,
esomeprazol 40mg) 1x ao dia pela manhã em jejum por 8 semanas; dose dobrada para as esofagites mais
graves e casos que não responderam.
ATENÇÃO. Não há indicação de erradicação do H. pylori por DRGE apenas!
cirúrgico. Pacientes jovens que respondem bem ao tratamento clínico, porém se tornam dependentes da
medicação (melhor resultado); pacientes refratários ao tratamento com IBP com refluxo comprovado
(provável refluxo não ácido); complicações (úlcera e estenose péptica).
hernioplastia e fundoplicatura. Válvula total (Nissen 360°) mais utilizada; válvulas parciais (posterior
Lind 270° e anterior Dor 180°); via torácica Belsey Mark IV.

ESÔFAGO DE BARRETT
conceito. Transformação do epitélio escamoso estratificado do esôfago por epitélio colunar com células
intestinais (metaplasia intestinal irreversível). o diagnóstico é definido pelo patologista (endoscopista
suspeita pela coloração salmon).
risco de malignização (adenocarcinoma). 0,5% ao ano, quanto maior o Barrett maior a chance de
neoplasia.
tratamento. Tirar o refluxo ácido, geralmente pelo uso de IBP de forma contínua. Alguns serviços indicam a
cirurgia anti-refluxo.
seguimento. Sempre manter a vigilância endoscópica!
sem displasia. EDA e biópsia de 2/2 anos (consenso brasileiro).
displasia leve. EDA e biópsia de 6/6meses meses e tratamento agressivo com IBP. Possibilidade de
ablação endoscópica ou mucosectomia.
displasia de alto grau = carcinoma in situ. sempre deve ser confirmada por 2 patologistas. indicação
de esofagectomia. possibilidade de ablação endoscópica.
biópsia inconclusiva para displasia. otimizar o IBP e nova EDA em 3 a 6 meses.

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 HARDTOPICS MEGAESÔFAGO

COMO CAI?
Caso clínico com disfagia progressiva e procedente de área endêmica de doença de Chagas, pensar em
megaesôfago.

VISÃO GERAL
etiologia. Doença de Chagas (Brasil); acalásia idiopática.
fisiopatologia. Destruição do plexo mioentérico de Auerbach na região do esfíncter esofageano inferior
(EEI), levando à dificuldade de relaxamento desse esfíncter com dilatação do esôfago. a dilatação do
esôfago é a consequência, a doença está no EEI.
quadro clínico. Disfagia lentamente progressiva, “engasgo”, sialorreia, hipertrofia de parótida, tosse,
broncoaspiração, dor torácica, perda de peso.

DIAGNÓSTICO
endoscopia. Exame fundamental para descartar neoplasia. não é um bom exame para o diagnóstico de
megaesôfago.
esofagograma contrastado. Ideal para avaliar a dilatação.
classificação de Rezende. Grau I calibre mantido, discreta retenção de contraste; grau II aumento
moderado de calibre, retenção de contraste e ondas terciárias; grau III grande aumento de calibre e
hipotonia; grau IV dolicomegaesôfago.
classificação de Ferreira-Santos. Grau I até 4cm; grau II 4-7cm; grau III 7-10cm; grau IV >10cm ou
dolicomegaesôfago.
manometria. Achado clássico de EEI com hipertonia ou relaxamento incompleto. Avalia a contratilidade
do corpo do esôfago, orientando a decisão terapêutica.
incipiente. Pouca ou nenhuma alteração de contratilidade do corpo do esôfago.
não avançado. Alteração na contratilidade do corpo do esôfago, porém, mantém ondas peristálticas
efetivas.
tratamento
avançado. Ausência de peristalse efetiva no corpo do esôfago.

TRATAMENTO
geral. Depende da gravidade do caso.
incipiente. Dilatação endoscópica ou toxina botulínica.
não avançado. Cardiomiotomia com válvula anti-refluxo, cirurgia de Heller-Pinotti.
etiologia
avançado. Esofagectomia; cirurgia de Serra-Dória (esofagogastrostomia + antrectomia com
reconstrução em Y de Roux) para pacientes que não suportam uma esofagectomia.

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 HARDTOPICS MEGAESÔFAGO

TRATAMENTO
Depende da gravidade do caso.
incipiente. Dilatação endoscópica ou toxina botulínica.
não avançado. Cardiomiotomia com válvula anti-refluxo, cirurgia de Heller-Pinotti.
etiologia
avançado. Esofagectomia; cirurgia de Serra-Dória (esofagogastrostomia + antrectomia com
reconstrução em Y de Roux) para pacientes que não suportam uma esofagectomia.

QUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

tratamento

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