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DRGE e Cirrose
EXAMES COMPLEMENTARES
Índice
Laboratoriais:

1. Caso 1 – Doença do Refluxo Hb 12,5 Leuco 4500 Plaq 200 mil

Gastroesofágico U 24 Cr 0,6 Na 135

2. Caso 2 – Cirrose Hepática K4 Glicemia de HbA1c 5,2

jejum 90
3. Exame Físico
Sumário de urina: sem alterações
ECG: RS sem alterações US de abdome: Esteatatose
hepática grau II.

Caso 1 - DRGE Professora comenta que nessa aula devemos

focar em diagnósticos diferenciais.
Uma boa opção é fazer uma lista de problemas (P)
e com suspeitas diagnósticas (SD).
ANAMNESE
ID: M.S.D, 38 anos, sexo feminino, natural e procedente
de Itabuna-BA.
SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS
QUEIXA PRINCIPAL: Queimor e “alimento voltando” há 6
meses.  Lista de problemas:
HMA: Paciente encaminhado ao ambulatório de → P1. PIROSE E REGURGITAÇÃO
gastroenterologia devido a quadro de pirose e  SD1. DRGE?
regurgitação há 6 meses, cerca de 3x/semana, → P2. SOBREPESO
frequentemente a noite, e que pioram após libação → P3. ESTEATOSE HEPÁTICA
alcóolica e excesso alimentar. Nega náuseas, vômitos, → P4. HAS
dor abdominal ou perda de peso. Ritmo intestinal
 Pode confirmar o diagnóstico de DRGE por conta
preservado 1x/dia e sem alterações. Ritmo urinário
dos sintomas (pirose + regurgitação).
preservado.
IS: NDN
ESTEATOSE HEPÁTICA
Antecedentes pessoais: HAS, faz uso de Losartana 50
 Evolução da cirrose:
mg/dia. Nega alergias, cirurgias, transfusões.
Hábitos de vida: Etilismo social. Nega tabagismo, uso de ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCOÓLICA (NASH)
drogas, exposição a DST.
Antecedentes familiares: Mãe diabética/ pai HAS.

EXAME FÍSICO
GERAL: BEG, LOTE, mucosas normocrômicas e
anictéricas
 Os graus de esteatose (são 3):
PESO: 72 kg ALTURA: 1.65 m
TA: 130x70 mmHg FC: 78 bpm FR: 16 ipm. SO2: 98% em
AA
ACV: BRNF em 2T SS
AR: MVBD sem RA
Abdome: Globoso as custas de PA, RHA+, indolor a
palpação, sem VMG ou sinais de IP
Extremidades: Perfundidas e sem edemas

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 Como diferenciar os graus? É possível através do DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

USG?
 O USG é operador dependente.
 Então avaliar o grau (I, II e III) não é o foco. DEFINIÇÃO
 USG é para avaliar a presença/ausência de
 Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado
gordura.
anormal do conteúdo gastroduodenal para
 A conduta nesse paciente do caso não se altera
esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretando
por conta do grau da esteatose.
um espectro variável de sintomas esofágicos e/ou
 Devem ser analisados outros pontos como
extraesofágicos, associados ou não a lesões
hipertensão, diabetes, colesterol alto, obesidade 
teciduais (complicações).
isso altera a conduta.
 Uma das principais causas de na ESTEATO-HEPATITE
NÃO ALCOÓLICA (NASH), é a obesidade. PATOGÊNESE
 Fatores de risco para a cirrose: diabetes,
 A sua etiologia é multifatorial.
hipertensão e obesidade.
 O refluxo vai depender do aumento da pressão
 Por conta disso o conceito de NASH está mudando
intra-abdominal:
para DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO
✓ Gestação
ALCOÓLICA (NAFLD)  uma vez que é considerada
✓ Gastroparesias (em diferentes graus)
uma doença metabólica.
 O estômago não consegue se
 Isso porque, geralmente, o paciente não
movimentar da forma correta,
tem apenas gordura no fígado e, sim,
fazendo com que os alimentos
outros fatores metabólicos (DM e HAS).
passem tempo demais no estômago,
 O método ideal para avaliar o grau de fibrose (se
sem seguir para o intestino.
pode cirrotizar) ou a presença de cirrose é a
A gastroparesia é chamada também
ELASTOGRAFIA HEPÁTICA por USG (chamado de
de síndrome de atraso no
FIBROSCAM) ou ELASTOGRAFIA (abdome
esvaziamento gástrico.
superior/hepática) POR RESSONÂNCIA.
 Pode ser causado por:
▪ Uso de medicações (como
ozempic)
SINAIS DE ALARME (DRGE) ▪ Diabetes
✓ Condições anatômicas que promovem o
 Disfagia
retorno do alimento (como hérnia)
 Odinofagia
✓ Fatores que relaxam o esfíncter (EIE)
 Perda de peso
✓ Tabagismo e etilismo
 Hemorragia digestiva (alta ou baixa)
 Aumentam a pressão no EIE.
 Náuseas
 Vômitos
 HF de CA (história familiar de câncer)

EDA OU TESTE TERAPÊUTICO?

 Os sinais de alarme influenciam na conduta:

 SEM SINAIS DE ALARME = realizar o teste
terapêutico.
 COM SINAIS DE ALARME = solicitar
endoscopia.

 A patogênese da doença envolve uma série de

COMPLICAÇÕES DA DRGE VISTAS DA EDA fatores, como barreira da JEG ineficaz, devido ao
aumento de frequência de relaxamentos transitórios
 ESOFAGITES (como EROSÕES DISTAIS). do EEI ou hipotonia deste, além da depuração
 ÚLCERA acida esofágica ou eventual anormalidade
 VARIZES

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morfológica (como presença de hernias) pode ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

ocorrer. O esvaziamento gástrico retardado e
estados hipersecretores de ácido, como em  Muitas vezes vai realizar a endoscopia e não será
tumores secretores de gastrina (gastrinomas), são encontrado nada porque:
fatores adicionais.
 Fatores gástricos também podem ser os
responsáveis, como esvaziamento lentificado ou 30% DRGE EROSIVA
aumento da P abdominal
 2 ou mais dias por semana – período mínimo de 4-8 70% NÃO EROSIVA (NERD)
semanas; p A intensidade e a frequência são fracos
preditores da presença ou da gravidade da
esofagite.  Por isso não é indicado fazer a endoscopia sem
sinais de alarme.
 Quando há erosões, é usada a CLASSIFICAÇÃO DE
LOS ANGELES:
CLÍNICA

ESOFAGIANOS
(TÍPICOS)
SINTOMAS

NÃO – ESOFAGIANOS
(ATÍPICOS)

 ESOFAGIANOS (TÍPICOS): PIROSE, REGURGITAÇÃO E

DOR TORÁCICA.
 EXTRA-ESOFAGIANOS (ATÍPICOS): LARINGITE,
FARINGITE, ROUQUIDÃO, TOSSE, BRONCOESPASMO,
PNEUMONIA DE REPETIÇÃO, OTITE MÉDIA, EROSÃO
DENTÁRIA.  As vezes o grau da erosão atinge a circunferência
esofágica por inteiro e gera uma estenose (retração
cicatricial que estenosa).
SINTOMAS ATÍPICOS
Geralmente o médico clínico realiza conduta TRATAMENTO
nos sintomas típicos e o gastro atende mais
sintomas atípicos.
Por conta de os sintomas atípicos serem de CLÍNICO: MEV e FARMACOLÓGICO
difícil diagnóstico, esses pacientes podem
chegar até a ter tuberculose e pneumonia ENDOCÓPICO
por broncoaspiração.
CIRÚGICO

 O tratamento cirúrgico ocorre quando há uma

hérnia extensa.
DIAGNÓSTICO
 Clínico: Prova terapêutica de supressão ácida
 EDA: idade > 45-55 anos, sinais de alarme CONDUTA PARA O CASO CLÍNICO:
(emagrecimento, anemia, HF de neo, hematêmese,
disfagia e odinofagia) e refratariedade ao
IBP 4-8 SEMANAS
tratamento
 pHmetria: sintomas atípicos, típicos refratários, pré e PROCINÉTICOS SN
pós cirurgia (como hérnia e bariátrica).
MEV
O diagnóstico é clinico e estamos
autorizados a fazer o teste terapêutico.
INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS (IBP´S)
Em condições de sinais de alarme ou se
já tratou e não melhorou  faz a EDA.  IBP´s respondem melhor quando ingeridos em jejum
(30 min antes do desjejum).
 A dose padrão plena de omeprazol é de 20mg.

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 Geralmente inicia-se o tratamento com 40 mg.

 Se houver queixas noturnas pode ser 20mg pela
manhã e 20mg a noite.
 Se não melhorar pode dobrar a dose ou mudar de
IBP.
 Apesar de o mecanismo ser o mesmo, com a troca
do IBP (ex: omeprazol por pantaprazol) pode haver
resultados positivos.
 COMPLICAÇÕES DO USO CRÔNICO DE IBP´s:
pneumonia, deficiência de vitamina B12.
 INDICAÇÕES DE USO CRÔNICO DE IBP´s: úlceras,
contraindicação cirúrgica, AINEs.
 Quando há o uso de AAS é indicada a proteção
através dos IBP´s.
Pacientes que não respondem bem a IBP´s,
geralmente, não respondem bem a cirurgia.
PROCINÉTICOS
 É um medicamento sintomático (5 dias), evitar uso
crônico.
 Podem ser utilizados para acelerar o trânsito e evitar
o refluxo (retorno do alimento).
 Exemplos: bromoprida, domperidona, loperamida.
 Essas medicações geram o prolongamento do
intervalo QT (no eletrocardiograma) e podem
predispor uma arritmia.
 Deve ser avaliado a necessidade do uso
em idosos e pacientes com bradicardia.
 Para fazer o uso (em idosos, por exemplo)
é recomendado o eletrocardiograma.
MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA (MEV)
 Dieta
 Elevação da cabeceira
 Alimentação até as 18h
 Gatilhos: álcool, tabagismo, cafeína
 Evitar deitar após alimentação
 Evitar ingestão de líquidos antes das refeições
 Restrição de alimentos: individual
 Atividade física
Caso 2 – Cirrose Hepática
ID: A.D.M.L, 44 anos, sexo masculino, natural e
procedente de Jequié-BA
QUEIXA PRINCIPAL: Vômitos com sangue há 12 horas
HMA: Paciente regulado do interior para unidade
hospitalar com histórico de um episódio de
hematêmese no dia anterior, em grande quantidade,
evoluindo com fraqueza e mal estar. O mesmo refere
que vem notando aumento do volume abdominal nos
últimos meses, com discreto edema de membros
inferiores. Negou náuseas, dor abdominal, febre,
icterícia, colúria, acolia ou demais queixas. Negou uso
de AINE. Refere ritmo intestinal preservado 1x/dia com
último episódio mais escurecido. Ritmo urinário
preservado e sem alterações.
IS: Referiu aumento do peso associado ao edema
apresentado.
Antecedentes pessoais: Nega comorbidades, alergias,
cirurgias, transfusões.
Hábitos de vida: nega etilismo, nega tabagismo, uso de
drogas, exposição a DST. Epidemiologia positiva para
Chagas e Esquistossomose.
Antecedentes familiares: Pai cirrótico e portador de
CHC. Mãe faleceu de DAC.
EXAME FÍSICO
GERAL: REG, LOTE, mucosas hipocrômicas e anictéricas
PESO: 70 kg ALTURA: 1.70 m
TA: 100x60 mmHg FC: 89 bpm FR: 20 ipm SO2: 97% em AA
ACV: BRNF em 2T SS
AR: MVBD sem RA
Abdome: Globoso as custas de LA, RHA+, Skoda +,
Traube ocupado, indolor a palpação, baço palpável a
cerca de 4cm do rebordo costal E.
Extremidades: Perfundidas e com discreto edema
bilateral +/4+ Neuro: Flapping ausente. Sem déficits
focais.

EXAMES COMPLEMENTAR ES

Laboratoriais:
Hb 11 Leuco 4000 SD Plaq 90 mil
U 40 Cr 0,8 TGO 54
TGP 42 FA 40 GGT 30
BT 1,6 Alb 2,8 TP 70%
RNI 1

US de abdome total: esplenomegalia, moderada

quantidade de líquido ascético.

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EXAME FÍSICO (DISCUSSÃO)
ASCITE & SÍNDROME DA HIPERTENSÃO
PORTAL
 Fatores que auxiliam na identificação da síndrome
da hipertensão portal: cirrose, esquistossomose
ascite... entre outros.
 Vale lembrar que a ascite não está apenas
relacionada a problemas no fígado, mas também
no coração e rins.
5
HDA
 A hemorragia digestiva alta está relacionada com
a hipertensão portal (quando relacionada ao
órgão fígado).
 O fator que gera a hipertensão portal é a cirrose.
HIPERTENSÃO PORTAL ≠ CIRROSE
SÍNDROME DA HIPERTENSÃO PORTAL
PORTA = VMS + esplênica
• Hipertensão: > 5mmHg (> 10 mmHg
forma varizes e > 12 mmHg
complicações).
VEIA PORTA = VEIA
MESENTÉRICA SUPERIOR
+ VEIA ESPLÊNICA
HIPERTENSÃO PORTAL = Aumento do fluxo na veia porta.
VALORES:
 Quando a pressão está acima de 5mmHg tem a
hipertensão portal.
 Para ter a formação de varizes é preciso estar
acima de 10mmHg
 Para haver sangramento é preciso estar acima de
12mmHg
COMO IDENTIFICAR A HIPERTENSÃO PORTAL?
 Existem métodos invasivos e não invasivos de avaliar
a hipertensão portal, mas de maneira geral não
precisa quantificar.
 Métodos: avaliação trans-hepática ou fazer um
acesso central e chegar até essa região.
 O USG com doppler é fundamental para identificar
alterações no fluxo.
 A EDA também pode ser utilizada.
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CIRROSE SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS

 O paciente pode ter não apenas a hipertensão  Lista de problemas:
portal, como também a cirrose. → P1. HDA (hemorragia digestiva alta)
 ESTIGMAS DE CIRROSE:  SD1. DUP (doença ulcerosa
→ TELEANGIECTASIAS péptica)?
→ RAREFAÇÃO DE PÊLOS  SD2. SECUNDÁRIA A VARIZES?
→ REDUÇÃO DA LIBIDO → P2. ASCITE e ESPLENOMEGALIA a/e SD1. SHP
→ ATROFIA TESTICULAR (síndrome da hipertensão portal).
→ GINECOMASTIA → P3. BICITOPENIA
→ ERITEMA PALMAR  SD. secundária ao hiperesplenismo
→ QUEDA DA LIBIDO E ATROFIA TESTICULAR (porque o baço aumentado
→ QUEDA DA ALBUMINA = contribui para a ascite trabalha mais, realiza mais
→ TP ALARGADO hemocaterese).
→ ANEMIA → P4. HAS
→ ICTERÍCIA
→ ENCEFALOPATIA  No paciente que sangra a gente tem que pensar
 Como avaliar a encefalopatia em:
hepática no exame físico? Através do ✓ DUP
Flapping (asterixis)  Verificar se o ✓ VARIZES
paciente tem tremor nas ✓ GASTROPATIA HIPERTENSIVA PORTAL.
extremidades (pede para elevar os  As varizes podem ser: varizes de esôfago ou varizes
dois membros – mãos eretas – caso gástricas.
haja essa alteração, a mão “desce”).  Gastropatia hipertensiva portal = ao entrar no
paciente com endoscopia, sua mucosa é diferente
(rosa e com pontos de sangue da mucosa).
O Flapping não é patognomônico de cirrose.
Ou seja, não é porque tem esse sinal que tem  Não podemos dizer que a principal suspeita para
essa doença, está presente em outras doenças esse caso é varizes.
como anemia, urgência dialítica.
 Porque, mesmo que o paciente possua hipertensão
Nesse contexto utilizaremos para identifica na portal, em 50% dos casos ou mais é úlcera.
encefalopatia hepática.

SÍNDROME DA HIPERTENSÃO PORTAL

ESPLENOMEGALIA

 A partir do USG pode ser identificado a

esplenomegalia.

ACHADOS NO EXAME FÍSÍCO:

Achados no exame físico: hemoglobina baixa,
plaquetas baixas, no USG sem doppler tinha uma
suposta esplenomegalia e moderada quantidade de
líquido ascítico.

PANCITOPENIA X BICITOPENIA

PANCITOPENIA =  plaquetas +  leucócitos + 

hemoglobinas
BICITOPENIA (apenas dois) =
▪ plaquetas +  leucócitos
▪ plaquetas +  hemoglobinas
▪ leucócitos +  hemoglobinas

 A junção da v. esplênica que vem do baço + v.

mesentérica que vem do intestino vão se unir e
formar a Veia Porta que vai para o fígado,

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chegando lá segue para os sinusoides onde ocorre CONDUTA

a metabolização de tudo que vem do corpo e
segue para a sistêmica através das hepáticas
direita e esquerda saindo da veia cava.
 Esse é o funcionamento normal, mas como vimos se 1. ESTABILIZAR O PACIENTE
a pressão se elevar para mais de 5mmHg vai ter
2. MANEJO DA HDA:
início a tudo que vimos da hipertensão portal. ▪ Zerar dieta
 Podendo levar a quadros de varizes, ascites devido ▪ IBP bolus e manutenção
ao aumento da pressão tendo um refluxo do ▪ Procinético →
sangue para os vasos aonde não deveria ir, levando ▪ EDA 12/24h
ao aparecimento de vasos colaterais. ▪ Vasoconstrictores
 Essas varizes podem aparecer no estômago, no ▪ Profilaxia para PBE (realizar
paracentese antes)
esôfago, no reto e também na região umbilical,
onde faz o achado “cabeça de medusa”
 A pressão elevada pode ser decorrente de
 Diante do paciente do caso que está com
distúrbios coagulativos, trombos na veia porta,
hemorragia digestiva, edema em membros
mesentérica ou esplênica, também pode ser
inferiores, hb de 11 e estásendo atendido na
advindo de cirrose, esquistossomose, compressão
emergência a conduta deverá ser a seguinte:
externa, compressão interna, tumores, ou seja, todo
 Será necessário inicialmente estabilizar o
mecanismo que leve a obstrução desse sistema
paciente, como recuperar a volemia e fazer
leva ao aumento da pressão.
um acesso.
 Após estabilizar deve-se pensar em
endoscopar o paciente
ETIOLOGIAS DA HIPERTENSÃO PORTAL  Como o paciente está com ascite é interessante
realizar a paracentese para retirar o líquido ascético
 Perante o sangramento do paciente, antes mesmo
da realização da endoscopia, deve-se fazer IBP
80mg em boulos e depois fazer a manutenção
dessa terapêutica mantendo 40mg de 12 em 12h
pensando na possibilidade de úlcera
 Em relação ao manejo da HDA é recomendado
zerar a dieta, fazer IBP em bolso e manutenção e
depois procinéticos

MANEJO NA HDA
 ZERAR DIETA
 Dieta zero cerca de 8 horas para alimento /
água 2 horas.
 IBP BOLUS E MANUTENÇÃO
 PROCINÉTICO
 Causas PRÉ-HERPÁTICAS: Como trombose de veia  Antibiótico com efeito procinéticos para
porta, trombose de veia esplênica, esplenomegalia aumentar a motilidade intestinal e ter risco de
maciça, comorbidades hematológicas bronco aspirar no momento da endoscopia.
 Causas PÓS-HEPÁTICAS: Como trombos na veia  EDA 12/24H
cava, causas cardíacas, por exemplo, a  VASOCONSTRICTORES
 Para sangramentos de varizes usa
insuficiência cardíaca
vasoconstritores. De 3 a 5 dias.
 Causas HEPÁTICAS: São as mais frequentes, a causa
 PROFILAXIA PARA PBE (REALIZAR PARACENTESE
mais clássica é a esquistossomose, onde o parasita
ANTES)
deposita os ovos e ocasiona uma fibrose periportal  Antibiótico de profilaxia (Ceftriaxona 1 g 3 a 5
(fala-se também que a esquistossomose é uma dias)
causa pré-sinusal)  É preciso realizar a paracentese antes do
 Já as causas PÓS SINUSOIDAIS não são tão antibiótico.
frequentes

 Os exames de imagem podem auxiliar na ...continuação da conduta

detecção da causa do aumento da pressão portal
O paciente foi submetido a paracentese diagnóstica
(retirado 3L) que evidenciou GASA > 1,1 e celularidade
< 250 PMN, optado por manter dose profilática de ATB e

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vasoconstrictores. Encaminhado para realização de
EDA que evidenciou varizes de médio e grosso calibre
com sinais da cor vermelha.
GASA (albumina soro-ascite) > ou = 1,1 = SHP
(cirrose, IC, Budd Chiar)i
< 1,1 = doenças do peritôneo (neo, TB, pâncreas)
> 250 PMN + cultura = PBE
> 250 e cultura negativa = Ascite neutrofílica
 Vamos avaliar a albumina sérica e comparar a do
soro com o do líquido ascititico.
 Quando esse valor é maior ou igual ou 1,1 vamos
entender que o transudato pode ser da síndrome
da hipertensão portal. Se for menor que 1,1 o
exsudato pode ser neoplasia, metástase,
pancreatite. E a celularidade menor que 250 é uma
PMN (neutrofílica) maior que 250 seria PME.
Profilaxia primária: ENDOSCÓPICA OU
FARMACOLÓGICA
Profilaxia secundária: ENDOSCÓPICA
FARMACOLÓGICA
QUESTÕES
QUESTÃO 1: MESMO QUE NÃO ESTEJA SANGRANDO, ESSE
PACIENTE TEM INDICAÇÃO DE FAZER ALGUMA TERAPIA?
 Sim! No paciente que já sangrou faz-se a terapia
endoscópica e medicamentosa, caso ele não
tivesse sangrado poderia escolher entre tratar
endoscopicamente ou por medicação.
 O remédio usado geralmente é algum
betabloqueador, que irá diminuir a hipertensão
portal, como o propranolol.
QUESTÃO 2: HÁ INDICAÇÃO DE TERAPIA ENDOSCÓPICA?
 O tratamento endoscópico pode ser feito através
de cauterização ou pela amarração do vaso
 A cauterização nada mais que é que furar o vaso e
jogar uma substância, geralmente Ethamolin,
dentro dele, fazendo com que ele esclerose
(desapareça aos poucos)
 No segundo método joga-se uma “xuxinha”, como
se fosse xuxa de cabelo, bem pequena e amarra
essa variz, com isso, o vaso vai murchar e cair, sendo
eliminado nas fezes
 Por outro lado, se o paciente chega sangrando não
se deve usar nenhum anti-hipertensivo, nada que
baixará a pressão
8
 Então, qual seria o melhor momento para colocar o
beta -bloqueador no caso do paciente?
 Quando sair o vasoconstrictor! Ele já parou de
sangrar, mas faz-se vasoconstrictor de 3-5 dias e
depois que sai o vasoconstritor e, o paciente
estando bem, coloca-se o betabloqueador
QUESTÃO 3: ANTES DE COLOCAR O BETABLOQUEADOR
TEM ALGUM EXAME QUE PRECISA SER FEITO?
 Frequência cardíaca, pressão e se tem algum
bloqueio devem ser analisados. Caso não tenha
nada, colocar o betabloqueador.
QUESTÃO 4: VOCÊ MANTERIA AS MEDICAÇÕES
PRESCRITAS (VASOCONSTRICTORES E IBP)?
 Sobre o vasoconstritor foi dito acima.
 O IBP idealmente não! No caso desse paciente que
vai precisar de terapêutica, como se faz a ligadura,
e essa liga cai, formando pequenas úlceras no
local, mantém-se esse IBP por 5-7 dias para proteger
essa região.
 Porém, no geral não se mantém!
 Não tem indicação de ser mais venoso, se o
paciente já está bem já muda para oral.
 Não tem indicação de ser dose dobrada.
 E depois da alta não precisa manter
E
QUESTÃO 5: HAVERIA INDICAÇÃO DE ALGUMA OUTRA
MEDICAÇÃO PREVENTIVA?
 Seria o betabloqueador (respondido acima)
...continuação da conduta
O paciente foi submetido a EDA e foi evidenciado
quatro cordões varicosos, sendo três de grosso calibre e
um de médio calibre, com sinais da cor vermelha.
Realizada ligadura elástica com 7 bandas, sem
intercorrências.
Observe na figura anterior:
 Veja que em volta do endoscópio, em roxinho,
estão as ligas que são muito pequenas.
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 Após entrar com o endoscópio, aspirar o vaso que acontece pela rápida perda volêmica, onde
vem para o endoscópio, e depois joga a “xuxa” que repercute no rim e faz uma lesão renal aguda.
fica na base, amarrando.  As ampolas equivalem a 1L de líquido ascítico.
 Ficam várias xuxas uma atrás da outra, tendo que Portanto, se o paciente retirou 7L, se repõe 7
ter cuidado para não deixar uma de frente a outra ampolas. MAS, se retirou 3L, quantas repõe?
, para não estenosar o esôfago, então, geralmente Nenhuma, pois foi menos que 5L.
se faz em disposição helicoidal
 As bandas são a quantidade de xuxinhas. Um kit
geralmente vem com 6-7, depende da marca.
Exame Físico
...finalizando a conduta
Finalizado vasoconstrictor e iniciado betabloqueador
após realização de ECG. Paciente evoluiu estável e foi INSPEÇÃO
encaminhado ao ambulatório de hepatologia.
AUSCULTA
 Até 2 semanas depois, o paciente pode ter novo
episódio de hemorragia digestiva e ser só da liga
PERCUSSÃO
(não conseguir entender o que ela falou 16:18).

CONSULTA DE RETORNO PALPAÇÃO

QUESTÃO 1: QUAIS EXAMES PRECISAM SER REALIZADOS

POR ESSE PACIENTE?
 Ultrassom com Doppler, hemograma, enzimas
hepáticas, função hepática, função renal,
parasitológico de fezes, sorologia para
esquistossomose e sorologias virais (VDRL, HIV,
Epstein-Barr, hepatite B e C)
 Essas sorologias virais são importantes e são pedidas
de modo geral.

QUESTÃO 2: QUAIS DADOS DO EXAME FÍSICO SÃO

ESSENCIAIS NA CONSULTA DE RETORNO?
 Tem que averiguar se o paciente está
betabloqueado, então deve-se aferir frequência
cardíaca (precisa estar entre 50 e 60) e pressão
arterial; avaliar sódio e potássio e realizar exame
físico do abdômen.
 OBS: Se na consulta de retorno, o paciente está  Na prática o abdômen é dividido em 4 quadrantes.
com a frequência de 80, com a pressão de 14/8, ele
está betabloqueado? Não! Nesse caso o
betabloqueador não está fazendo efeito, ou ele HEPATIMETRIA
não está usando corretamente. Conduta: Aumenta
a dose do betabloqueador.
•6-12 CM
LOBO •LINHA HEMICLAVICULAR:
QUESTÃO 3: NO PROCEDIMENTO, FOI RETIRADO 3L DE
HEPÁTICO 2º EIC ATÉ | CRISTA ILÍACA
DIREITA
LÍQUIDO ASCÍTICO DO PACIENTE. EXISTE ALGO QUE PODE DIREITO
SER FEITO NO MOMENTO?

 Avaliar uso de diurético (Furosemida ou •4-8 CM

Espirolactona)
LOBO •MEDIO ESTERNAL: ABAIXO
 Também poderia fazer uma reposição de albumina, HEPÁTICO DO XIFOIDE | CICATRIZ
UMBILIAL
CASO a quantidade de líquido retirado fosse maior ESQUERDO
ou igual a 5L (o que não é caso do paciente).
 Geralmente se repõe a albumina para o paciente
não fazer uma síndrome hepatorenal (que  Lobo hepático direito mede de 6 – 12 cm

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 Vamos percutir descendo da linha ASCITE

hemiclavicular direita até escutar macicez e
subindo da crista ilíaca direita até escutar
SEMI CIRCULO DE SKODA
macicez.
 Lobo hepático esquerdo mede de 4 – 8 cm
 Vamos percutir descendo do processo xifóide
até escutar macicez e subindo da cicatriz
umbilical até escutar macicez.

 Nem sempre na prática iremos dispor de uma régua

para percutir e medir, utilizamos mais os parâmetros
da palpação
 Na palpação iremos descrever consistência e
presença de nodulações

ESPAÇO DE TRAUBE

 Para a ascite devemos fazer o semicírculo de Skoda

(imagem seguinte), percutindo da cicatriz umbilical
6º-11º EIC
para as extremidades, pois, com o paciente em
decúbito dorsal o líquido irá descer, devido a ação
FISIOLÓGICO: TIMPANISMO da gravidade, com o som timpânico próximo da
MACICEZ: ESPLENOMEGALIA cicatriz umbilical se tornando maciço assim que
chega no nível do conteúdo ascítico

 Para o baço, iremos percutir do 6º ao 11º espaço MACICEZ MÓVEL

intercostal esquerdo, devendo ouvir um som
timpânico (no caso do paciente estava maciço,
com esplenomegalia)
 Esse som timpânico é do ar que está dentro do
intestino

 É possível realizar a manobra de macicez móvel

também, colocando o paciente em decúbito
lateral, percutindo da cicatriz umbilical para o
flanco que repousa na maca, ouvindo a macicez
quando chega no nível do líquido ascítico

PIPAROTE
 Isso tem que estar bem claro na realização da
paracentese, para não furar alças intestinais,
portanto, temos que percutir e ouvir um som maciço
(líquido ascítico) para de fato inserir a agulha e
drenar o conteúdo ascítico
 Furando alça intestinal irá fazer conteúdo fecal,
com paciente provavelmente evoluindo para
sepse e morte, ou seja, emergência cirúrgica

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 O sinal do piparote é mais uma manobra que SCHUSTER

podemos utilizar, geralmente quando há muito
PALPAÇÃO DE BAÇO
líquido na cavidade abdominal, solicitando para o
paciente colocar a mão na linha alba, sendo  Para a palpação do baço podemos fazer a
realizado um peteleco em um flanco, com a outra manobra de garra ou lateralizar o paciente,
mão sentindo a vibração que perpassa o líquido, no colocando-o na posição de Schuster.
outro flanco abdominal

LEMOS TORRES E MATHIEW

AVALIAÇÃO DE BORDA HEPÁTICA

 Na palpação do fígado podemos utilizar a

manobra de Mathieu (mão em garra) ou a de
Lemos-Torres, que é feita anteriorizando o flanco
direito com uma das mãos e com a outra palpa-se
o fígado

Paracentese

 A paracentese é um procedimento relativamente

simples, feito à beira leito, seguindo os passos
abaixo:
→ Explicar o procedimento para o paciente
→ Realização da assepsia/antissepsia
→ Anestesia
→ Punção com Jelco 14 (laranja)
→ Controle do débito.

 O normal é palpar 2 cm embaixo do rebordo costal

direito, não abaixo dele.

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 A punção geralmente é no lado esquerdo para

fugir da alça intestinal, porque nessa região há o
sigmoide, que é mais posterior do que as outras
alças
 Os parâmetros para delimitar a área de punção é
feita da seguinte forma: União do terço interno com
dois terços externos da linha que une a espinha
ilíaca anterossuperior esquerda à cicatriz umbilical,
feito isto iremos percutir para confirmar que não
existe alça intestinal ali e sim líquido ascítico, isto é,
escutaremos um som maciço
 Na dúvida e dependendo se estiver disponível,
podemos pedir ajuda para o Radiologista, que com
o ultrassom vai nos ajudar, dizendo onde podemos
de fato puncionar (às vezes, o local de punção
seguindo pelo ultrassom pode ser bem diferente do
esperado)
 O Radiologista pode nos orientar também para que
a paracentese não seja realizada, ao visualizar no
ultrassom que só existe um filete de líquido na
cavidade, não havendo benefício com o
procedimento
 No momento de anestesiar iremos entrar aspirando
com a agulha, para evitar que estejamos
penetrando algum vaso e, retirar a agulha
injetando o anestésico
 Na inserção da agulha, ao verificar a presença do
líquido ascítico (ele é bem claro) nela, não precisa
introduzir mais, introduzindo apenas o Jelco, que
usualmente fica envolta da haste metálica da
agulha (fica um dentro do outro), na inserção desta
no tecido. Lembrando que se introduzirmos demais
a agulha podemos perfurar alça intestinal, urgindo
a cirurgia
 Isto serve para qualquer acesso venoso: A parte
metálica deve ser retirada ao mesmo tempo que o
Jelco (parte plástica) é inserido completamente, se
não realizar os dois movimentos ao mesmo tempo
ou se inserir apenas parte do Jelco, ele terá alta
chance de dobrar. Ao dobrar ele impede o fluxo,
fazendo com que precisemos lavar e puncionar
tudo de novo, tendo risco de infecção
 O controle do débito é para evitar a síndrome
hepatorrenal e saber que vamos repor albumina
apenas acima de 5 L de líquido ascítico drenado

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