ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL E DIETOTERÁPICO DO PACIENTE COM

HEPATOPATIA CRÔNICAALCOÓLICA

Talita Teixeira do Nascimento

Universidade Estácio de Sá / Curso de Nutrição

RESUMO

Trata-se de um estudo de caso de um paciente internado no Hospital Municipal de

Belford Roxo / RJ, diagnosticado com Hepatopatia Crônica Alcoólica. Descreveu-se
a fisiopatologia da doença e o acompanhamento nutricional e dietoterápico do
paciente que envolveu consulta à anamnese clínica e aos exames laboratoriais,
realização de exames físicos, triagem nutricional, avaliação antropométrica,
anamnese alimentar, diagnóstico nutricional e prescrição dietética. Os exames
laboratoriais indicaram um estado de anemia, baixos níveis de colesterol total e HDL
- colesterol e altos níveis de leucócitos. Os exames físicos, a triagem nutricional e os
dados antropométricos indicaram um quadro de desnutrição protéico-calórica,
comum em hepatopatas crônicos e evidenciada pela anamnese alimentar, que
demonstrou um alto consumo de álcool, dieta desbalanceada e baixo consumo
alimentar. Com este diagnóstico, foi proposta uma conduta dietoterápica a fim de
suprir as necessidades nutricionais e clínicas do paciente.

PALAVRAS-CHAVE: Dietoterapia, Hepatopatia Crônica Alcoólica.

INTRODUÇÃO

A hepatopatia crônica, independente de sua causa, impacta

consideravelmente no estado nutricional (SARIM et al., 1997), pelo fato do fígado ser
responsável por inúmeras vias bioquímicas na produção, modificação e utilização
de nutrientes e de outras substâncias importantes para o metabolismo
(NOMPLEGGI & BONKOVSKY, 1994). A presença do álcool, por si só, é um fator
agravante, por gerar desvios de vias metabólicas, aumentando o gasto energético, a
produção de H+ e das formas ativas do oxigênio (DICHI et al., 1993).
 Em indivíduos com dano hepático avançado, é muito comum
observar desnutrição energético-protéica (DEP) (RITTER et al., 2006), que associa-
se à elevada morbimortalidade devido a maior incidência de infecções e má
cicatrização de feridas, entre outras complicações (HIRSCH, 2006). Considera-se
que a DEP acelera a perda da função hepática, estabelecendo um ciclo vicioso,
onde a desnutrição agrava a doença e essa agrava o estado nutricional
(MCCULLOUGH et al., 2006). Vários fatores podem contribuir para a instalação da
DEP, como: gasto energético de repouso aumentado, infecções, complicações
digestivas e absortivas, jejum prolongado e ingestão alimentar insuficiente (MAIO et
al., 2000).
A hepatopatia crônica alcoólica possui uma ampla gama de apresentação
clínica, podendo iniciar-se de forma assintomática e evoluir para um quadro de falha
do fígado (BIRD & WILLIAMS, 1990). A Ingestão contínua de álcool causa danos ao
fígado progressivamente: esteatose hepática, hepatite alcoólica e cirrose. A
esteatose hepática é a patologia mais comum, e na maioria dos casos não
apresenta manifestações clínicas. A hepatite alcoólica acomete de 10% a20% dos
pacientes com esteatose que continuam a ingerir álcool.

OBJETIVO

Descrever o acompanhamento nutricional e dietoterápico do paciente

com Hepatopatia Crônica Alcoólica.

DESCRIÇÃO METODOLÓGICA

Obteve-se a identificação, a anamnese clínica e os exames laboratoriais do

paciente através de consulta ao prontuário, disponibilizado pelo setor de enfermaria
do Hospital Municipal de Belford Roxo / RJ.

Realizou-se a primeira visita ao leito nas primeiras 24h de internação a fim de

conhecer o paciente e realizar o exame físico, a triagem nutricional, a avaliação
antropométrica e a anamnese alimentar. Todos os dados foram registrados em
formulários cedidos pelo setor de nutrição do hospital e posteriormente utilizados,
juntamente com os dados clínicos, para o diagnóstico nutricional.

Para o exame físico, foram aplicadas técnicas de palpação, inspeção visual e

perguntas ao paciente sobre os sintomas.

A ferramenta triagem nutricional adotada foi a Nutritional Risk Screening1

(NRS) – 2002, recomendada pela Sociedade Européia de Nutrição Clínica e
Metabolismo (ESPEN) 2 em 2003 para pacientes hospitalizados.

A avaliação antropométrica foi feita como auxílio de balança, fita métrica e

equações específicas indicadas pela literatura.

A dieta foi prescrita de acordo com o diagnóstico, considerando as

recomendações da literatura para a patologia em questão. O cardápio foi elaborado
com o auxílio da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO), levando em
conta, na medida do possível, o que foi prescrito, as preferências individuais do
paciente, as limitações provocadas pela patologia e a disponibilidade de alimentos
no hospital.

RESULTADOS

1. Identificação do paciente

Paciente: J.C;Sexo: Masculino; Idade: 50 anos; Etnia: Pardo; Estado civil:

viúvo; Escolaridade: Nível médio; Tempo de internação: 15 dias; Profissão: porteiro.

2. Anamnese Clínica

Queixa Principal: febre, inchaço abdominal, náuseas, diarréia e icterícia.

História Clínica: O paciente foi internado no Hospital Municipal de Belford

Roxo / RJ, com um quadro de 39ºC de febre, inchaço abdominal, náuseas, diarréia e

1
"Triagem de Risco Nutricional" (tradução da autora).
2
Do original: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism.
icterícia. Apresenta estatura de 1,72m e peso atual de 55 kg. O quadro clínico é
estável. Não faz uso de medicamentos.

História Patológica Pregressa: Há três anos sofreu episódios de hematêmese

com icterícia e prurido leve. Nos últimos três meses passou por episódios freqüentes
de inchaço e desconforto abdominal que resultou em falta de apetite e perda de 6
kg. Apresentou, ainda, febre intermitente acompanhada de diarréia aquosa e fadiga.

História Familiar: Segundo o paciente, não há membros da família com

hepatopatias. Conforme relatou, há 10 anos, após ter ficado viúvo, passou a
consumir bebidas alcoólicas com freqüência. Não possui filhos e os demais
membros da família residem em outro estado. Relatou que não se muda para perto
da família por conta do emprego.

História Social: O paciente relata que a maioria dos amigos com quem mais
convive faz o uso constante do álcool e, quase sempre, por se sentir muito solitário,
acompanha esses amigos e acaba reproduzindo o hábito.

Diagnóstico Clínico: Hepatopatia Crônica Alcoólica.

3. Exame Físico

O paciente apresentou sinais e sintomas de desnutrição protéico – calórica, a

saber: o aspecto emagrecido, fossas supra e infraclaviculares proeminentes, atrofias
das musculaturas temporais e perda da bola gordurosa de Bichart. Constatou-se
abdômen com ascite e dolorido; pele e olhos com icterícia e sintomas
gastrointestinais de náuseas, diarréia e flatulência, o que leva à baixa ingestão
alimentar.
Os quadros a seguir apresentam os resultados do exame físico:

Sinais Físicos

Nível de Consciência Lúcido, orientado no tempo e no espaço

Cabelos Não foi possível observar – cabelo raspado
Bola Gordurosa de Bichat Depleção
Musculatura Temporal Depleção
Fossas Supra e Infraclaviculares Proeminentes
Abdome Ascítico e dolorido ao apalpar
Edema Presente
Pele e olhos Icterícia
Fonte: Adaptado do Protocolo do Setor de Nutrição do Hospital Municipal de Belford Roxo/RJ

Sintomas Gastrointestinais

Sintomas Sim ou não Frequência/dia

Náuseas Sim Quando se alimenta /
todos os dias
Vômitos Não -
Pirose Não -
Diarreia Sim Quando se alimenta / 2
vezes na semana
Constipação Não -
Flatulência Sim Quando se alimenta /
todos os dias
Disfagia Não -
Odinofagia -
Não
Fonte: Adaptado do Protocolo do Setor de Nutrição do Hospital Municipal de Belford Roxo/RJ.

4. Avaliação Prognóstica (triagem nutricional)

O tipo de avaliação realizada foi a Nutritional Risk Screening (NRS) –2002,

cujo formulário preenchido encontra-se disponível no anexo I do presente trabalho.
Na primeira parte da triagem, foi possível observar que o paciente apresentou Índice
de Massa Corporal (IMC) inferior à 20,5kg/m², perda de peso nos últimos três meses
e redução na ingestão almentar na última semana. Esses dados, de acordo com o
protocolo NRS, são suficientes para seguir para segunda fase da triagem.

Na segunda fase, foram avaliados o estado nutricional do paciente e o nível

de estresse metabólico, os resultados foram mensurados por meio de atribuição de
pontos para cada condiçao apresentada e o somatório desses pontos definiram a
conduta a ser adotada pelo profissional.

Foi detectadoum estado nutricional prejudicado em nível moderado, pois o

paciente apresentou perdadepeso maior que5%emdoismeses,IMC entre18,5 a
20,5kg/m², condição geral comprometida e ingestão alimentar de 25% a 60% da
necessidade normal na última semana, obtendo assim, dois pontos para esse
requisito. Quanto ao nível de estresse metabólico, o mesmo foi considerado brando,
devido à doença ser crônica, obtendo-se mais um ponto. Portanto, o somatório dos
pontos foi igual a três, que indica risco nutricional e a necessidade de iniciar um
plano dietoterápico.

5. Avaliação Antropométrica

Conforme pode ser observado no quadro a seguir, o paciente estava com 6

kg abaixo do peso usual e com o índice de massa corporal eutrófico, porém bem
próximo ao limite mínimo da eutrofia, pois apresentou percentual de perda de peso
grave ao longo de três meses. Apesar da circunferência da cintura ser classificada
como normal, não reflete a realidade devido à presença de ascite, devendo ter um
valor menor na ausência desta condição. A medida da circunferência do braço (CB)
acusou um quadro de desnutrição moderada, de acordo com o resultado da
equação a seguir:

Adequação da CB (CB%) = (CB atual (cm) / CB P50) x 100

Onde:
CB = Circunferência do braço
P = percentil
CB P50 para homens entre 45 e 54,9 anos = 32,2cm. (FRISANCHO, 1981).
Logo:
CB% = (25,5 cm / 32,2 cm) x 100
CB% = 79%
Valores de adequação da CB entre 70% a 80% configuram desnutrição moderada
(BLACKBURN, 1979).

Resultados da Avaliação Antropométrica

Dados Antropométricos Avaliação Classificação
Peso Atual (Kg) 55 Eutrófico
Peso Usual (Kg) 61 Eutrófico
Peso Ideal(Kg) 65 Eutrófico
Estatura ( m) 1,72 Média
IMC (Kg/m2) 18,6 Eutrófico
% Perda de Peso/ Mês 9,8% / 3 meses Grave
Circunferência da Cintura 92 Normal
(CC) (cm)
Circunferência do Braço (CB) 25,5 Desnutrição Moderada
(cm)
Fonte: Protocolo do Setor de Nutrição do Hospital Municipal de Belford Roxo/RJ.

6. Avaliação Laboratorial

A hemoglobina apresentou valor baixo, indicando um quadro de anemia. A

contagem de leucócitos estava muito alta, comum em casos de infecção, inflamação
e estresse. O colesterol total e o HDL apresentaram valores abaixo do normal,
podendo dificultar a produção hormonal e a absorção de vitaminas lipossolúveis.

Resultados dos Exames Laboratoriais

Dados Bioquímicos Valores de Referência Resultados Classificação
Hemácias
4.2 a 5.9 milhões/ µL 4.4 milhões/ µL Normal
(milhões/mm2)
Hemoglobina 13.0 a 18.0 g/dL 8,71 g/dl Baixo
Hematócrito 38 a 52% 39% Normal
Leucócitos 4000 a 11000/ µL 14450 mm3 Muito Alto
Colesterol Total menor que 190 mg/dl 55 mg/dl Muito baixo
Triglicerídeos Menor que 150mg/dl 33mg/dl -
HDL maior que 40 mg/dl 25 mg/dl Muito baixo
LDL Menor que 130mg/dl 20 mg/dl -
VLDL até 30 mg/dl 10mg/dl -
Glicemia em Jejum inferior a 99 mg/dL 71mg/dl Normal
Fonte: obtido do prontuário do paciente

7. Anamnese Alimentar

O paciente relata que trabalha como porteiro, no período das 8h às 17h, de

segunda à sexta-feira. É viúvo e mora sozinho. A compra dos alimentos é feita
semanalmente e, quando está em casa, prepara o próprio alimento, porém, quando
chega do trabalho muito cansado, pede lanches por aplicativos, isso ocorre
geralmente de duas a três vezes por semana.

Quando está em casa, no café da manhã e no lanche da tarde consome meio

pão com manteiga ou dois biscoitos salgados e uma xícara de café com leite
adoçado. No almoço, consome uma porção pequena de lasanha congelada ou um
pegador de macarrão e um bife grelhado. No jantar, costuma consumir a sobra do
almoço ou se estiver fazendo frio, consome um prato raso de sopa de ervilha com
carne e batata.

Nos dias de trabalho, almoça em self-service, servindo-se geralmente de meia

colher de servir de arroz, meia concha de feijão, um pegador de macarrão, uma
colher de sopa de farofa e uma porção de carne vermelha. E no lanche da tarde,
consome um salgado frito ou assado e refrigerante adquiridos com vendedor
ambulante.

Relata ainda que, diariamente, antes de dormir, consome uma lata de cerveja
ou uma taça de vinho e, no final de semana, reúne-se com amigos e faz o uso do
álcool indiscriminadamente.

O paciente afirma nunca ter fumado. Não pratica exercícios físicos, mas
caminha cerca de trinta minutos no percurso de ida e volta de casa para o trabalho.
No restante do tempo, permanece sentado na maioria das vezes.

Afirma não possuir intolerância alimentar e aprecia comer de tudo, mas têm
preferências por massas. Porém, queixa-se que nos últimos três meses vem
apresentando falta de apetite devido ao desconforto abdominal provocado pelo
inchaço, o que resultou na perda de peso. O paciente não segue nenhuma dieta
especial, se alimenta quatro vezes por dia em pouca quantidade, consome dois litros
de água por dia e não utiliza suplementos.

8. Diagnóstico Nutricional

O paciente encontra-se em estado nutricional de eutrofia, porém apresenta

grave perda de peso e seu IMC está chegando bem próximo ao limite mínino
eutrófico, apresenta sinais físicos de desnutrição protéico – calórica e sintomas
gastrintestinais de ascite, náuseas, diarréia e flatulência, com conseqüente perda de
apetite. Nos exames laboratoriais, apresentou um quadro de anemia ferropriva,
contagem alta de leucócitos (que pode caracterizar um quadro inflamatório e/ ou
infeccioso devido ao estresse metabólico), colesterol total e HDL – C em níveis muito
baixos (que está relacionado à má absorção de vitaminas lipossolúveis, baixa
produção de hormônios e à piora da saúde cardiovascular).
 9. Prescrição Dietética

Para a prescrição da dieta, as necessidades energéticas foram estimadas

pela equação de Harris e Benedict, onde, a taxa metabólica basal (TMB) foi
calculada pela equação a seguir e, por meio do produto dos fatores atividade (FA) e
térmico (FT), estimou-se o gasto energético total (GET):
TMB (homem): 66,5 + 13,7 x peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos)
GET= TMB x FA x FT

Onde: TMB = 66,5 + 13,7 x 55 +5 x 172 – 6,8 x 50

TMB = 1340 Kcal + 10% (considerando que a ascite eleva a TBM em 10%,
de acordo com Chemin, Mura (2011) e Mahan et al., (2012).

TMB = 1474

GET = 1474 x 1,2 x 1,2

GET = 2123 Kcal.

O FA de 1,2 é utilizado para paciente confinado em leito (WAITZBERGETAL,

2017) e o FT de 1,2 corresponde à febre de 39ºC (BLACKBURN, 1979).

A seguir, é apresentado o quadro - resumo da prescrição dietética para os

macronutrientes, baseado nas recomendações nutricionais nas doenças hepáticas
(CHEMIN, MURA, 2011):

Prescrição Dietética para os Macronutrientes

Gasto Energético Total (GET): 2123Kcal

Distribuição dos Macronutrientes
Nutrientes g/Kg Peso/dia g/dia Kcal % VET
Carboidratos 6g 356g 1422 67
Proteínas 1,3g 69 276 13
Lipídios 0,9g 47 425 20
Energia 39Kcal / Kg de peso / Dia
Fonte: Adaptado de Chemin, Mura, 2011.
 Na escolha das fontes glicídicas, deverão ser priorizados alimentos
constipantes e fibras solúveis, devido ao quadro de diarréia. É recomendado incluir
frutas em todas as refeições, se possível, devido à ação antioxidante e
antiinflamatória.

As fontes de proteínas deverão ser de fácil digestão, como o frango e o peixe,

para evitar o empachamento.

Priorizar o azeite e o ômega 3 (contido em peixes) como fonte lipídica, para

melhorar os níveis de HDL colesterol.

Quanto aos micronutrientes, recomenda-se uma dieta hipossódica

restringindo a quantidade do mineral a 2 gramas/dia, devido ao quadro de ascite.
Recomenda-se a suplementação de 3 a 5mg/kg dia de ferro elementar até correção
da anemia e reposição dos estoques de ferro na ferritina.

Por não haver comprometimento do trato gastrointestinal do paciente,

a dieta deve ser administrada por via oral, com consistência normal e fracionamento
de seis vezes ao dia, com intervalo de 2 a 3 horas.

10. Planejamento
Considerando as prescrições dietéticas, a disponibilidade de alimentos na
Unidade Hospitalar e as condições do paciente, foi elaborado um cardápio que
apresentou valores bem próximos às recomendações, como pode ser observado no
quadros a seguir:

Resultado do Cálculo do Cardápio do Paciente JC

Energia 2131 Kcal = 39 Kcal / Kg de peso
Carboidratos 355g (66%) = 6g / kg de peso
Proteínas 70g (13%) = 1,3 g / Kg de peso
Lipídios 51g (21%) = 0,9g / Kg de peso
Fibras 36g
Fonte: autoria própria
 Cardápio para o Paciente JC
REFEIÇÃO ALIMENTO MEDIDAS CASEIRAS
Papa de aveia:
1 copo de requeijão
 Leite desnatado
DESJEJUM (200ml)
7h  Banana em cubos 1 unidade média
 Açúcar 1colher de sopa
Pão francês torrado com 1 colher de sopa de azeite 1 unidade
COLAÇÃO Maçã sem casca 1 unidade média

10h Biscoitos 3 unidades

Couve refogada com 1 colher de sopa de azeite 1 pegador
Arroz branco 6 colheres de sopa
ALMOÇO
Feijão verde 1 xícara de chá
12h
Peixe cozido picado 3 colheres de sopa
Laranja 1 unidade média

Suco de goiaba:
 Goiaba 1 unidade grande
LANCHE
DA  Açúcar 1 colher de sopa
TARDE
15h
 Água 1 copo de requeijão
(200ml)
Biscoitos 5 unidades

Ensopado:
 Batata e inhame cozidos cortados em cubos 6 colheres de sopa
JANTAR
18h
 Cenoura, abobrinha e tomate ensopados 2 conchas

 Frango cozido em pedaços 3 colheres de sopa

Mexerica 1 unidade média

Suco de Caju 1 copo de requeijão

CEIA
20h
Açúcar 1 colher de sopa
Biscoitos de maisena 6 unidades
Fonte: autoria própria, baseado nas Tabela Brasileira de Composição de Alimentos, disponível
em<file:///C:/Users/usuario/AppData/Local/Temp/taco_4_edicao_ampliada_e_revisada-1.pdf>. Acesso em
15/10/2021.
11. Parecer nutricional

Considerando o diagnóstico, por ser uma doença de elevado catabolismo,

optou-se por uma dieta com oferta energética e distribuição de macronutrientes de
acordo com as recomendações de Chemin, Mura (2011) para doenças hepáticas. O
cálculo do gasto energético total levou em consideração, além da TMB e do FA, a
demanda energética extra gerada pela ascite e pelo quadro de febre (CHEMIN,
MURA, 2011; MAHAN et al ., 2012; BLACKBURN, 1979).

Devido à ocorrência de diarréia, se fez necessário a inclusão de alimentos

fontes de carboidratos com características constipantes e ricos em fibras solúveis.
Como fontes lipídicas, optou-se pelo azeite de oliva, visando aumentar os níveis de
HDL, e pelo ômega 3, presente no peixe (que também é fonte de proteínas), que
possui ação antiinflamatória.Para prover a quantidade adequada de proteínas sem
lentificar o esvaziamento gástrico da qual o paciente se queixa, foi ofertado peixe e
frango.

Quanto aos micronutrientes, a dieta possui perfil hipossódico, devido ao

quadro de ascite. A suplementação de ferro elementar se fez necessária, uma vez
que a dieta não corrige a carência desse mineral. As frutas presentes no cardápio
são importantes para otimizar a absorção do ferro vegetal, por serem fontes de
vitamina C, que também tem ação antioxidante importante em processos
inflamatórios.

Considerando que o paciente não apresentou comprometimento do

trato gastrointestinal, a dieta foi administrada por via oral, com consistência normal
e fracionamento de seis vezes ao dia, em porções moderadas, com intervalo de 2 a
3 horas, a fim de suprir as necessidades nutricionais e minimizar o desconforto
gástrico.

O paciente será reavaliado semanalmente, a fim de se fazer os ajustes no

tratamento dietoterápico, caso necessário.
CONCLUSÃO

O acompanhamento nutricional do paciente demonstrou que a conduta

dietoterápica adequada e individualizada, em conjunto com o tratamento clínico,
pode ser capaz de promover, manter e recuperar o estado nutricional do indivíduo.
No caso da hepatopatia crônica alcoólica, a abstinência do álcool, o
acompanhamento pelo médico especialista, a adoção de uma alimentação
equilibrada com ênfase em nutrientes antioxidantes e antiinflamatórios e a prática de
atividade física são capazes de ajudar na recuperação da saúde e redução da
mortalidade. Sendo assim, é grande a importância da participação do nutricionista
na equipe multidisciplinar do hospital.

ANEXOS

Anexo I - Ferramenta de Triagem Nutricional para Pacientes Hospitalizados -

NutritionalRiskScreening – NRS – 2002.

Ferramenta de Triagem Nutricional para Pacientes Hospitalizados - NRS2002

Parte1-Triageminicial

Sim Não
X
1 IMC < 20,5?
X
2 O paciente teve perda de peso nos últimos 3 meses?

O paciente teve redução na ingestão alimentar na última X

3 semana?

O paciente está gravemente doente, em mau estado geral X

4 ou em UTI?

Sim: se a resposta é “sim” para qualquer questão, realizar triagem na Parte2

Não: se a resposta é “não” para todas as questões, o paciente é novamente investigado
semanalmente. Se o paciente está agendado para grande cirurgia, um plano de cuidado
nutricional é considerado para evitar estado de risco associado.
Fonte: Adapta de Waitzbergetal.,2017.
Ferramenta de Triagem Nutricional para Pacientes Hospitalizados - NRS2002

Parte 2–Triagem final

Estressemetabólicodadoença
Estado nutricional prejudicado
(aumentodasnecessidades)

Ausente Estado nutricional normal Ausente Necessidades nutricionais

normais
Pontuação 0 Pontuação 0
Perda de peso > 5% em 3
Fratura de quadril,
Brando meses ou ingestão alimentar Brando pacientes crônicos, em
menor que 50-75% da
Pontuação1 Pontuação1 particular com
necessidade normal na última
condições agudas:
semana
cirrose, DPOC,
hemodiálise crônica,
diabetes, câncer
Perda de peso > 5% em 2
Cirurgia abdominal de
Moderado meses ou IMC 18,5-20,5 + Moderado
grande porte, infarto,
Pontuação 2 condição geral comprometida Pontuação 2
fraturas, pneumonia grave,
ou ingestão alimentar 25-60%
leucemias e linfomas
da necessidade normal na
última semana.
Perda de peso > 5% em 1 mês Trauma craniano,
Grave (> 15% em meses) ou IMC Grave transplante de medula

Pontuação3 18,5 + condição geral Pontuação 3 óssea, pacientes em

comprometida ou ingestão cuidados intensivos
alimentar 0- 25% da (APACHE > 10)
necessidade normal na última
semana
Pontuação: 2 + 1= 3 pontuação total

Se > 70 anos: adicionar 1 ponto no total = pontuação total ajustada à idade.

Pontuação > 3: o paciente está em risco nutricional e um plano nutricional é iniciado
Pontuação < 3: reavaliar paciente semanalmente
Se o paciente for realizar grande cirurgia, um plano de cuidado nutricional deve ser considerado
para evitar estado de risco associado.
Fonte: Adaptado de Waitzbergetal.,2017.
REFÊRENCIAS

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