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Caso Clinico
M.C.P.D., sexo feminino, 68 anos, viúva, aposentada procurou a
UBS com queixa de “falta de ar” há 1 mês. Esse sintoma se iniciou
de forma leve e era contornado com repouso, mas vem
aumentando gradativamente e dificultando suas atividades
habituais. Não se sente disposta para cozinhar e por isso está
perdendo peso (sic), não quantificou. Há 1 semana a dispneia
ocorre também em repouso e melhora ao permanecer em
decúbito lateral esquerdo. Nesse período cursou também com
tosse seca esporádica, principalmente à noite, e dor torácica
ventilatório-dependente, em pontada, em base de hemitórax
direito. A dor melhorou apesar da piora da dispneia. Não chegou
a verificar temperatura, mas sente um pouco mais de frio que o
habitual e apresenta sudorese noturna.
Em atendimento médico na UPA foi realizada radiografia simples
de tórax que evidenciou alteração.
Relata diagnóstico prévio de doença reumatológica há alguns anos
e faz uso de medicamento injetável para controle.
Usa também vitamina D e cálcio porque a densitometria óssea
estava alterada. Nega outras patologias, alergias ou cirurgias.
Não teve filhos. Seu pai morreu subitamente aos 49 anos; seu avô
paterno teve acidente vascular cerebral, aos 54 anos. Seus irmãos
e sua mãe têm hipertensão.
É tabagista desde os 20 anos, fumando em torno de 15
cigarros/dia.
Exame Físico:
• Paciente em regular estado geral, taquipneica, afebril,
descocorada (++/IV), anictérica, pouco desidratada.
• FC: 90 bpm // FR: 28 ipm // PA: 110 x 80 mmHg// Tax 36,2ºC.
• Cabeça: forma normal, sem lesões aparentes. Olhos,
ouvidos, nariz e boca sem anormalidades, dentes em bom
estado de conservação. Orofaringe sem alteração.
• Pescoço: nuca livre, traqueia na linha média, tireoide
palpável com consitência e superfície normais. Linfonodos
não palpáveis, fâneros normais.
• Tórax: simétrico.
• AR: Expansibilidade assimétrica, maior à esquerda,
percussão alterada (macicez) nos 2/3 inferiores de
hemitórax direito , frêmito tóraco-vocal abolido nos 2/3
inferiores de hemitórax direito, murmúrio vesicular abolido
em 2/3 inferiores de hemitórax direito com crepitações
difusas.
• AP. Cardiovascular: Precórdio normodinâmico. Ictus
invisível, palpável no 5º EIC na LHCE medindo cerca de 2
polpas digitais, não propulsivo. Ausência de atritos. RCR 2T
c/ BNF. Ausência de sopros ou extrassístoles. Ausência de
turgência de jugular patológica. Pulsos arteriais periféricos
simétricos, sincrônicos e com boa amplitude.
• Abdome: Plano, sem cicatrizes, circulação colateral ou
herniações. Peristalse normal presente nos quatro
quadrantes e ausência de sopros em focos arteriais
abdominais. Hepatimetria medindo cerca de 10 cm (lobo
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direito). Traube livre. Ausência de hipertimpanismo difuso
ou macicez em flancos. Fígado e baço impalpáveis.
Abdome indolor à palpação superficial e profunda.
Ausência de massas.
• Membros: sem lesões de pele, edema ou sinais de
insuficiência venosa ou arterial. Panturrilhas livres.
Articulações sem deformidades, com dor leve à
mobilização de articulações interfalangeanas proximais e
punhos.
• Sistema nervoso: lúcida e orientada. Sem déficit motor
aparente. Sensibilidades preservadas. Pupilas isocóricas e
fotorreagentes. Reflexos superficiais e profundos presentes
e simétricos. Ausência de sinais de irritação meníngea.
» Objetivos «
OBJETIVO PRINCIPAL: Síndromes pleurais
• Definição
• Fisiopatologia
• Diagnóstico
• Tratamento
OBJETIVO SECUNDÁRIO: Abordagem segmentar das
doenças pulmonares
• Vias aéreas vs interstício vs pleura
OBJETIVOS:
1. Quais os principais achados semiológicos que
ajudam a localizar a estrutura pulmonar
acometida.
• Vias aéreas X interstício X pleura
2. Quais os principais achados clínicos e em exames
de imagem nos derrames pleurais?
3. Derrame pleural:
• Apresentação clínica
• Principais causas
• Como suspeitar e diferenciá-las pela
história clínica e exame físico
4. Toracocentese:
• Definição
• Indicações de realização e como realizar
5. Principais elementos na análise bioquímica do
liquido pleural
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→ O hemotórax é o líquido sanguinolento (hematócrito do

» Síndromes Pleurais « líquido pleural > 50% do hematócrito periférico) na
cavidade pleural, decorrente de trauma ou, raramente, de
» Definição «
coagulopatia, ou após ruptura de grande vaso sanguíneo,
→ Os derrames pleurais são acúmulos de líquido dentro do como aorta ou artéria pulmonar.
espaço pleural. → O empiema é pus no espaço pleural. Ele pode ocorrer
→ Eles têm múltiplas causas e normalmente, são classificados como uma complicação da pneumonia, toracotomia,
como transudatos ou exsudatos. abscessos (pulmonar, hepático ou subdiafragmático) ou
→ São detectados por exame físico ou radiografia de tórax; a trauma penetrante com infecção secundária. O empiema
toracocentese e a análise do líquido pleural costumam ser necessitatis é a extensão do empiema aos tecidos moles,
necessárias para determinar a causa. causando infecção da parede torácica e drenagem
→ Os transudatos assintomáticos não necessitam de externa.
tratamento. → O encarceramento pulmonar é o encarceramento do
→ Os transudatos sintomáticos e quase todos os exsudatos pulmão por tecido fibroso desencadeado por empiema
requerem toracocentese, drenagem torácica, pleurectomia, ou tumor. Como o pulmão não pode se expandir, a
ou uma combinação destes procedimentos. pressão pleural torna-se mais negativa que o normal,
aumentando a transudação de líquido dos capilares
» Etiologia «
pleurais parietais. O líquido é caracteristicamente limítrofe
→ Os derrames pleurais costumam ser classificados como entre o transudato e o exsudato; ou seja, os valores
• Transudatos bioquímicos encontram-se nos 15% dos níveis limítrofes
• Exsudatos
dos critérios de Light (ver tabela Critérios de identificação
→ .A classificação dos derrames se baseia nas características dos derrames pleurais exsudativos).
laboratoriais do líquido. → Os derrames iatrogênicos podem ser provocados por
→ Independentemente de ser unilateral ou bilateral, o migração ou deslocamento da sonda de alimentação para
transudato pode ser tratado sem avaliação extensiva, ao dentro da traqueia ou a perfuração da veia cava superior
passo que a causa do exsudato necessita de investigação. por um acesso venoso central, acarretando a infusão de
alimentos ou de solução intravenosa para a cavidade
TABELA NO ÚLTIMO OBJETIVO
pleural.

→ Os derrames transudativos são provocados por alguma
combinação de aumento da pressão hidrostática e
diminuição da pressão oncótica na circulação pulmonar
ou sistêmica. A insuficiência cardíaca é a causa mais
→ Os derrames sem causa óbvia decorrem com frequência
de embolia pulmonar oculta, tuberculose ou doença
maligna. A etiologia é desconhecida para cerca de 15%
dos derrames, mesmo após estudo extensivo; considera-

comum, seguida pela cirrose com ascite por se que muitos desses derrames decorram de infecção

hipoalbuminemia, geralmente em decorrência viral.

da síndrome nefrótica.
→ Os derrames exsudativos são provocados por processos » Fisiopatologia «
locais, causando aumento da permeabilidade capilar e
→ Em condições normais, 10 a 20 mL de líquido pleural, com
resultando em exsudação de líquido, proteína, células e
composição semelhante ao plasma, mas com conteúdo
outros constituintes séricos. As causas são diversas, mas
mais baixo de proteína (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), espalham-
as mais comuns são pneumonia, doença
se finamente pelas pleuras viscerais e parietais, facilitando
maligna, embolia pulmonar, infecções virais
o movimento entre os pulmões e a parede torácica. O
e tuberculose.
líquido proveniente dos capilares sistêmicos da pleura
→ O derrame quiloso (quilotórax) é o derrame branco e
parietal entra na cavidade pleural e sai pelos estomas e
leitoso, rico em triglicerídios, causado por lesão
linfáticos do mesmo folheto. O líquido acaba sendo
traumática ou neoplásica (linfomatosa, com maior
drenado para o átrio direito, portanto a depuração
frequência) ao ducto torácico. Esse derrame também
depende em parte das pressões do lado direito. O líquido
ocorre na síndrome da veia cava superior.
pleural acumula-se quando entra muito ou sai pouco
→ Os derrames quiliformes (colesterol ou
líquido da cavidade pleural.
pseudoquiloso) assemelham-se aos derrames quilosos,
mas têm baixo teor de triglicerídios e alto teor de
colesterol. Admite-se que os derrames quiliformes
decorram da lise de eritrócitos e neutrófilos em derrames
de longa evolução, quando a absorção é bloqueada pela
pleura espessada.

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» Causas (sinais no exame físico) «

» Tratamento «

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• sopro respiratório e ausculta da voz anasalada,

» Quais os principais achados semiológicos
chamada egofonia, ou da voz “caprina”,
que ajudam a localizar a estrutura pulmonar percebida no limite superior do derrame.
acometida « → Entre as causas mais comuns de derrame pleural, em um
hospital geral, encontram-se: insuficiência cardíaca
Expansibilidade assimétrica, maior à esquerda, percussão alterada congestiva, pneumonias, neoplasias e tuberculose.
(macicez) nos 2/3 inferiores de hemitórax direito, frêmito tóraco-
vocal abolido nos 2/3 inferiores de hemitórax direito, murmúrio » Exames de imagem «
vesicular abolido em 2/3 inferiores de hemitórax direito com
crepitações difusas. → A radiografia em PA, no derrame pleural livre, caracteriza-
se pela presença de um velamento homogêneo, com
VIAS AÉREAS x INTERSTÍCIO x PLEURA densidade de partes moles, localizado, inferiormente, no
hemitórax, obliterando o ângulo do seio costofrênico e
→ desenhando uma curva de convexidade para baixo,
→ chamada curva de Damoiseau ou sinal do menisco (oposta
→ ao ângulo do seio costofrênico), como mostra a Figura 2.
→ → A curva estará tanto mais alta quanto mais volumoso for o
derrame. Pode ser evidenciado um desvio do mediastino
» DERRAME PLEURAL: Como suspeitar e (ou a sua ausência) para o lado oposto, que também é
diferenciá-las pela história clínica e exame físico? « proporcional ao volume do derrame, bem como à
ocorrência simultânea de atelectasia homolateral. Uma
→ radiografia, em decúbito lateral, com raios horizontais (ou
→ incidência de Hjelm-Laurell), auxilia a evidenciar líquido
livre na cavidade pleural, nos casos duvidosos(4).

» Diagnóstico de derrames pleurais «

» Principais achados clínicos «
→ Os sintomas decorrentes do derrame pleural são: dor,
dispnéia e tosse seca.
→ A dor provém do acometimento da pleura parietal,
geralmente por processos inflamatórios, como nas
pneumonias e na tuberculose pleural; é caracteristicamente
do tipo ventilatoriodependente.
→ A dispnéia está presente sempre que há dor, por causa da
limitação imposta aos movimentos ventilatórios, ou
quando há derrame pleural volumoso, por perda de área
pulmonar, ventilatória.
→ A tosse que ocorre por conta do derrame pleural é seca;
geralmente está relacionada ao estímulo de receptores da →
tosse, nas vias aéreas torcidas, pelo deslocamento →
mecânico das mesmas. →
→ Ao EXAME FÏSICO, geralmente aparecem:
• redução ou abolição do frêmito toracovocal e do
murmúrio vesicular e macicez à percussão.
→ Podem estar presentes também:
• assimetria do tórax;
• redução da expansibilidade do hemitórax
comprometido;
• abaulamentos intercostais expiratórios;
submacicez ou macicez sobre a coluna vertebral
adjacente ao derrame, (sinal de Signorelli);

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» Procedimentos diagnósticos invasivos «
→ A constatação clinicoradiológica de um derrame pleural
obriga-nos a seguir alguns passos na busca da causa do
derrame:
1) fazer punção do espaço pleural (toracocentese),
retirar uma amostra do líquido e nele dosar as
proteínas e a desidrogenase lática, o que permite
classificar os derrames em duas grandes
categorias: os exsudatos e os transudatos;
2) uma vez feito o diagnóstico de exsudato, outros
exames laboratoriais, (bioquímicos, citológicos e
bacteriológicos) devem ser conduzidos
líquido. Quando o estudo de três amostras
sucessivas de exsudato (colhidas em diferentes
ocasiões) revela-se persistentemente
diagnóstico, então se torna necessária uma
punção biópsia da pleura. Essa punção biópsia
pode ser conduzida já de início, se houver forte
suspeita de tratar-se de tuberculose da pleura.
» Toracocentese «
» Definição «
→ A toracocentese consiste na punção com agulha fina do
espaço pleural, por via transparietal, realizada para a coleta
de fluidos[1].
→ A principal indicação é “diagnóstica” (coleta de amostra do
derrame pleural para exames) ou “alívio” (retirada de maior
volume para melhora da mecânica ventilatória).
→ Consistem, basicamente, na retirada do acúmulo de ar ou
líquido do espaço pleural por meio da inserção de um tubo,
cânula ou agulha no espaço intercostal.
→ Em um indivíduo saudável, o espaço entre as pleuras
parietal e visceral é ocupado por uma pequena quantidade
de líquido que funciona como um lubrificante, permitindo
o deslizamento de uma pleura sobre a outra, de acordo
com a expansão e retração torácica fisiológica do ciclo
respiratório.
→ Este é um procedimento simples, que pode ser executado
mesmo pelo estudante de medicina que já tenha adquirido
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os conceitos básicos de anatomia do aparelho respiratório
e de assepsia cirúrgica.
» Indicações de realização «
→ A toracocentese geralmente é realizada em três situações:
• Diagnóstica: coleta de pequena quantidade de
líquido pleural para análise.
• Alívio: retirada de grande volume de líquido
pleural para alívio de sintomas relacionados a um
derrame pleural volumoso.
• Descompressiva: em pacientes com pneumotórax
hipertensivo para melhora rápida dos sintomas
no
até a realização da drenagem torácica.
TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA
não
→ A maior parte dos pacientes com um derrame pleural
novo deve ser submetida à toracocentese diagnóstica.
Diante deste quadro, esse procedimento pode ser
dispensável quando o volume de líquido é muito pequeno
ou quando se tem um diagnóstico óbvio como causa do
mesmo (ex.: insuficiência cardíaca descompensada).
→ Em pacientes com insuficiência cardíaca, a toracocentese
deve ser considerada nos seguintes casos:
• Derrames bilaterais com volumes muito
diferentes;
• Sintomas pleuríticos;
• Febre ou outros sinais sugestivos de infecção;
• Alterações em exame de imagem que sugiram
outra etiologia (ex. espessamento pleural, massa
pulmonar…).
• Ausência de melhora do derrame com o
tratamento da insuficiência cardíaca
TORACOCENTESE DE ALÍVIO
→ Está indicada a centese do derrame pleural que esteja
contribuindo para a dispneia do paciente. Muitas vezes é
realizada em conjunto com a toracocentese diagnóstica na
abordagem inicial do paciente. Em pacientes
com evidências de encarceramento pulmonar esse
procedimento, geralmente, não está indicado, pois não
será suficiente para gerar a expansão do parênquima
pulmonar. Caso o líquido volte a acumular rapidamente,
pode estar indicada a drenagem torácica.
TORACOCENTESE DESCOMPRESSIVA
→ A toracocentese descompressiva deve ser realizada em
pacientes com alta suspeita clínica ou com pneumotórax
hipertensivo confirmado. Deve-se suspeitar de
pneumotórax hipertensivo em pacientes com piora
respiratória, sons respiratórios abolidos em hemitórax com
percussão timpânica, desvio de traqueia contralateral,
instabilidade hemodinâmica e turgência jugular.
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CONTRAINDICAÇÕES » Principais elementos na análise bioquímica

→ Não existem contraindicações absolutas à realização de do liquido pleural «
toracocentese. A cada caso devem ser considerados os
riscos e benefícios do procedimento e a urgência de sua
realização. Pacientes com coagulograma
alterado, plaquetopenia inferior a 50.000/ mm³ ou
com disfunção renal grave estão sob maior risco de
sangramento. Deve ser evitada a toracocentese em sítios
com sinais de infecção de pele ou subcutâneo.

» Como realizar? «
→ Material necessário: seringa de 10 e de 50 ml, agulhas 30 x
7 mm e 25 x 8 mm, xilocaína 0,5%, álcool iodado, campos
e luvas estéreis.
→ Procedimento: com o paciente na posição sentada,
procura-se, no tórax, o ponto de intersecção da linha axilar
posterior, com uma linha que circunde o hemitórax, na
altura do apêndice xifóide, como representado na Figura 3.
O ponto deve estar sobre um espaço intercostal
(geralmente o sexto espaço) e, nele, serão introduzidos 5 a
8 ml de xilocaína 0,5%, utilizando-se agulha 30 x 7, em
seringa de dez (10) mililitros. A fim de prevenir acidentes
com o feixe vasculonervoso, procura-se fazer essa punção
próximo à borda superior da costela inferior. Depois, o
espaço deve ser puncionado com agulha mais calibrosa, se
necessário, em seringa maior (20 ou 50 ml) e colhidos 50
ml de líquido para exames. Dependendo do volume do
derrame pleural, deve ser feita uma drenagem de alívio,
nesse mesmo evento. Em tal caso, após a retirada dos 50
ml para exame, substitui-se a seringa por um equipo de
soro adaptado em frasco fechado, por onde se deixam fluir
até um mil (1000) ou um mil e quinhentos (1500) mililitros.
→ Processamento do material: o líquido coletado para exame
deverá ser distribuído em alíquotas de 10 ml, uma das quais
em citrato de sódio a 3,8% e enviadas para análise
bioquímica, bacteriológica, com culturas, e para citologia
diferencial e exame citopatológico. Usualmente, a amostra
em citrato é centrifugada, e o sedimento, utilizado para a
realização dos exames citológicos.
» BIOQUÍMICA «
→ Proteína e desidrogenase lática: utilizam-se as dosagens
das proteínas totais e da desidrogenase lática
principalmente para classificar os derrames em exsudatos
ou transudatos(8). De acordo com os critérios de Light(8),
os exsudatos caracterizam-se pela ocorrência de mais 2,5
g/dl de proteínas ou uma relação proteínas
pleurais/proteínas plasmáticas maior que 0,5 e/ou
desidrogenase lática maior que 200UI ou uma relação DHL
pleural/DHL plasmática maior que 0,6. Valores inferiores a
esses caracterizam os transudatos.
→ Glicose: é uma medida informativa(9), quando os valores
estão abaixo de 50 mg/dl, o que pode ocorrer na presença
de empiema pleural, de artrite reumatóide, na tuberculose
pleural e nos derrames neoplásicos. No empiema e na
artrite reumatóide, os valores podem estar tão baixos
quanto 0-10 mg/dl.
→ Triglicerídeos: é solicitado quando o líquido pleural é turvo,
espesso e esbranquiçado, com aspecto semelhante a leite
condensado, visualizado por ocasião da punção. Valores
acima de 110 mg/dl caracterizam o diagnóstico de
quilotórax(10,11). Derrame pleural quiloso costuma ser
encontrado, principalmente, nas roturas traumáticas do
ducto torácico. Nessa circunstância, a dosagem de
colesterol também deve ser solicitada, uma vez que esse
aspecto físico do líquido pleural pode ser visto, também, no
pseudoquilotórax, o qual resulta do depósito de colesterol
e de complexos lecitina e globulina na cavidade pleural. As

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implicações clínicas e terapêuticas são diferentes no → Os exsudatos pleurais, muito freqüentemente, aparecem
quilotórax e no pseudoquilitórax. dentro de um quadro clínico que exige estudo das
→ Amilase: solicita-se amilase no líquido pleural, sempre que características do líquido a fim de elucidar sua etiologia e
houver a suspeita clínica de derrame causado por instituir o tratamento adequado. A Tabela I apresenta as
pancreatite, por exemplo, um derrame pleural crônico, causas mais comuns de derrame pleural, nas formas de
localizado à esquerda, sem causa aparente. Nesses casos, exsudato, transudato, quilotórax e derrame hemorrágico.
os níveis de amilase costumam estar acima de 150 u/dl.
Outras causas de hiperamilasemia são rotura de esôfago
(amilase salivar), pneumonias e neoplasias(12).
→ Adenosina deaminase (ADA): a ADA é uma enzima que
participa dos processos de metabolização das purinas,
catalisando a transformação da adenosina em inosina e
liberando amônia. A atividade da enzima pode se elevar em
alguns casos de derrame pleural e sua determinação tem
sido empregada na elucidação dos derrames por
tuberculose, situação em que seu valor estaria em níveis
inconfundivelmente altos(4), acima de 45 U/L.

» CITOLOGIA «
→ Neutrófilos: um aumento predominante de neutrófilos, no
líquido pleural, costuma ocorrer, quando a etiologia é
infecciosa ou inflamatória, como nos derrames
parapneumônicos, nos empiemas pleurais, nas primeiras
duas semanas de evolução da tuberculose pleural e numa
fase inicial do derrame por artrite reumatóide.
→ Linfócitos: a linfocitose, no líquido pleural, é caracterizada
pela presença de pelo menos 65% de linfócitos. Linfocitose
de 85% ou mais costuma estar presente na tuberculose
pleural, nos linfomas e, ocasionalmente, nas neoplasias
brônquicas.
→ Células neoplásicas: o líquido pleural torna-se um sítio de
células malignas, quando existe neoplasia pleural primária
ou metastática, podendo o diagnóstico etiológico ser feito
através da pesquisa de células neoplásicas no derrame. O
líquido é coado e centrifugado e o sedimento é utilizado na
preparação de lâminas que são coradas por Papanicolau.

» BACTERIOLOGIA «
→ A busca de bactérias e fungos e do bacilo álcool ácido
resistente pode ser feita através de pesquisa direta e de
cultura do líquido pleural. pH: o pH
→ elação ao do sangue arterial, flutuando entre 7,40 e 7,60. A
coleta de líquido pleural, para determinação do pH, deve
seguir os mesmos critérios utilizados para medir o pH do
sangue arterial, evitando-se, principalmente, a perda de
CO2 e a demora na análise do material; a medida feita no
líquido da primeira punção é a mais significativa. O pH do
líquido pleural, adicionado a outras informações
bioquímicas, auxilia a reforçar uma hipótese de causa do
derrame. Por exemplo, no empiema pleural, o pH costuma
estar abaixo de 7,20, associado a uma dosagem de glicose
inferior a 30 mg/dl. Na tuberculose pleural, nas neoplasias
e na artrite reumatóide, ele também fornece informações
valiosas.

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