DERRAME PLEURAL

Uningá – Medicina

Dra Adriane Petruco

 Definição
• Derrame Pleural é o acúmulo patológico
de líquido no espaço pleural

• Espaço pleural comporta 5 a 10 ml

( 2 colheres !!!)

• 0,1 a 0,2 ml / Kg de peso corporal

• Surge pelo excesso de produção do LP ou

pela redução na absorção

• Causas variadas : cardíacas e pulmonares

 Líquido pleural
• Líquido transparente, amarelo citrino semelhante ao plasma sanguíneo

• Baixo teor de proteínas ( < 1,5 mg/ dL)

• Células: mesoteliais, macrófagos e linfócitos

• Níveis de glicose no LP ≅ glicose sanguínea

• Função: facilitar o deslizamento das pleuras P e V

• Equilíbrio de influxo e efluxo é de 1 L/dia

 Mecanismos de formação do
DERRAME PLEURAL

↓Pressão oncótica do
↑P hidrostática dos
espaço pleural
capilares e linfáticos
( transudatos)
↑Permeabilidade capilar
(exsudatos)
↓ Pressão negativa
Fisiologia
do Líquido
Pleural
 Manifestação Clínica
Dispnéia:
• relacionada à doença de base
• depende da velocidade de acúmulo d líquido
• Depende da função cardiorrespiratória

Tosse geralmente seca:

• a inflamação da pleura parietal ou
• por distorção da arquitetura brônquica

Dor torácica : ventilatório dependente

Exame físico
1. Inspeção : pode haver abaulamento do
hemitórax acometido, traquéia pode
estar desviada para o lado oposto

2. Ausculta: redução do murmúrio

vesicular , atrito pleural

3. Percussão : Som maciço ou submaciço

4. Palpação: frêmito toracovocal reduzido ,

expansibilidade reduzida.
 Causas do derrame pleural
Transudato
• Acúmulo de líquido secundário a
doença sistêmica
• Causas : ICC, sd nefrótica, cirrose
hepática, hipoalbuminemia, diálise
peritoneal , hipoalbuminemia,
urinotórax
Exsudato
• Acometimento direto do mesotélio
por processos infecciosos ou
neoplásicos
• Causas : pneumonia, tuberculose, ,
pancreatite, doenças do colágeno,
pericardite, amiloidose , sarcoidose,
neoplasia, embolia, infecções fúngicas
e virais.
 Critérios de Light
Parâmetros Transudato Exsudato

Relação entre proteína do ≤ 0,5 > 0,5

LP e sérica

Relação entre LDH do LP e ≤ 0,6 > 0,6

sérica

LDH no LP > 2/3 do limite Não Sim

superior do soro

A presença de um desses critérios caracteriza o Exsudato

A presença de todos os 3 critérios caracteriza o Transudato

Sendo esses critérios limítrofes, pode-se usar o gradiente da albumina (albumina sérica – albumina do líquido
pleural > 1,2 indica transudato), o colesterol no líquido pleural (> 45 mg/dL indica exsudato) ou a relação bilirrubina
pleural/bilirrubina sérica (> 0,6 indica exsudato).
 Toracocentese
• Punciona-se no 6° espaço intercostal na
linha axilar posterior, sempre na borda
superior da costela inferior com agulha
fina.
• Avaliar Líquido Pleural quanto:
✓ Aspecto: leitoso, turvo, hemorrágico,
purulento , odor de urina
✓ Celularidade: total e diferencial
✓ Bioquímica: LDH, glicose , ph,
albumina

TORACOCENTESE DE ALÍVIO: não retirar volume > 1500ml pelo risco de edema pulmonar de reexpansão
 Exames laboratoriais
• Sangue: proteínas totais, LDH, albumina, glicose

• Líquido pleural: proteínas totais, LDH, albumina, glicose, pH

• Celularidade total e diferencial, cultura

• A depender da suspeita clínica, podem ser solicitados exames adicionais no

líquido pleural:
- Neoplasia: citologia oncótica
- Tuberculose: baciloscopia/cultura para BK, PCR para BK e ADA
(adenosina deaminase)
- Quilotórax: triglicérides
- Hemotórax: hematócrito
 Diagnóstico por imagem

Radiografia de tórax em PA: Volumes maiores que 50 ml são Decúbito lateral com raios horizontais
suficiente para diagnosticar quando vistos precocemente em Perfil Lâmina de 10 cm permite fazer
o derrame é maior 200 ml . toracocentese com segurança.
DP ≠ espessamento pleural
 Diagnóstico por imagem
Tomografia de tórax USG de tórax

Diferencia DP loculado e abscesso pulmonar periférico Diferencia DP de espessamento pleural

Identifica causas intratorácicas de DP, como neoplasia pulmonar. Faz demarcação do DP
 Achados no Líquido Pleural
Celularidade
1. Linfocitose: tuberculose, linfoma, sarcoidose, AR e quilotórax. Ocorre e 50% de
carcinomatose pleural.

2. Eosinofilia: pneumotórax, hemotórax, infarto pulmonar, DP associado à exposição ao

asbesto, parasitoses, infecções fúngicas, drogas e neoplasias.

3. Células mesoteliais :encontradas em pequeno número no líquido pleural normal e são

proeminentes nos transudatos. A ocorrência de tuberculose é improvável se houver mais de
5% de células mesoteliais no líquido pleural.

4. Contagem de células : > 50.000/ L em derrames parapneumônicos complicados e empiema;

> 10.000/ L em pneumonia, pancreatite aguda e LES;
< 5.000/ L em exsudatos crônicos, como tuberculose e neoplasias.
Achados no Líquido Pleural
Bioquímica:

Proteinas : Nos transudatos proteina < 3g/dL, pode estar

aumentada na ICC por uso de diuréticos. Na Tb pleural podem
estar acima de 4 g/dL e no Mieloma Múltiplo pode estar acima de
7 a 8 g/dL.

LDH : valores > 1000 do que 1.000 UI/L compatíveis com empiema,
artrite reumatoide, paragonimíase e, às vezes, neoplasias.
Colesterol: no pseudoquilotórax de aspecto leitoso igual ao quilotórax
encontramos valores > 200 mg/dL
Achados no Líquido Pleural
Glicose < 60 mg/dL e pH < 7,30
Sugere : artrite reumatoide, empiema, derrame parapneumônico
complicado, neoplasias, tuberculose, lúpus, ruptura esofágica.

Amilase: Se amilase pleural > lim sup da amilase sérica

ou a relação amilase pleural/amilase sérica for > 1,
Sugere pancreatite aguda ou crônica, ruptura esofágica e neoplasias.

ADA: o nível de ADA > 50 U/L

Sugere fortemente tuberculose pleural
 Achados no Líquido Pleural
Outros
Fator reumatoide: > 1:160 sugere DP secundário à AR.
Nesses casos, os DPs geralmente tem taxas de glicose e pH ↓↓ e LDH e
ADA ↑↑, comum em homens, com nódulos subcutâneos e doença de
longa duração.
É unilateral em três quartos dos casos.

FAN e células LE: FAN > 1:320 sugere DP por LES.

Também podem existir células LE. Geralmente são derrames pequenos e
bilaterais em 50% dos casos.
Derrame pleural parapneumônico

Critérios para derrame parapneumônico complicado:

1. pH < 7,20
2. Gram / cultura positiva
3. Glicose < 60 mg/dL
4. LDH > 1000 U/L*
• critério menos específico;
• levar em consideração quadro clínico e volume do derrame

NÃO SE DEVE APLICAR CRITÉRIOS DE COMPLICAÇÃO PARA OUTROS TIPOS DE DERRAME PLEURAL,
APENAS PARA O DERRAME PARAPNEUMÔNICO!
 Tratamento
Transudato:
Direcionado causa base , geralmente diuréticos ,
restrição de sódio
Derrame parapneumônico:
DP não complicado : antibiótico
DP complicado: antibiótico e drenagem
Empiema: antibiótico e drenagem
* Videotoracoscopia empiema loculado

DP neoplásico : toracocentese de alivio se sintomático

Pleurodese se DP recidivante
 Referências
1.Light RW. Pleural diseases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2007.
2.Sahn SA. Malignant pleural effusions. In: Fishman AP , Elias JA ,
Fishman JA , Grippi MA, Senior RM, Pack AI, editors. Fishman’s
pulmonary diseases and disorders. 4th ed. New York: McGraw-
Hill; 2008. p. 1505-16.
3.https://youtu.be/gASiQ2I_4KY
4.British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax.
2010 Aug;65 Suppl 2 2.
5.Diretrizes na Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Doenças
Pleurais. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2006 - Vol. 32 - Supl. 4