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Líquido Pleural

Profª. Ms. Anna Teles


TRANSUDATOS E EXSUDATOS

• As 2 camadas da pleura normalmente são separadas por


uma quantidade de líquido que facilita seus
movimentos de uma contra a outra.
• A quantidade de líquido normalmente presente é
estimada em 1 a 15 ml.

• O líquido é produzido pela pleura parietal e absorvido


pela pleura visceral como um processo contínuo.

• O líquido é formado pela filtração de plasma através do


endotélio capilar, a uma velocidade controlada pela
pressão capilar, pressão osmótica do plasma e
permeabilidade capilar.

• A reabsorção é via capilares e linfáticos na pleura


visceral.
• O líquido pleural normal não coagula, as amostras
devem ser coletadas em tubos heparinizados, porque os
líquidos anormais frequentemente contêm fibrinogênio
e podem coagular.

• O acúmulo de líquido no espaço pleural são chamados


de efusões.

• Os transudatos são acúmulos de líquidos devido a


pressão hidrostática aumentada nos capilares pleurais
ou a diminuição da pressão oncótica do plasma.

• As causas incluem: deficiência cardíaca congestiva,


cirrose hepática e síndrome nefrótica.
• Os exsudatos são provocados pelo aumento da
permeabilidade capilar ou pela reabsorção linfática
diminuída.

• As causas incluem infecções pleurais, neoplasmas e


condições inflamatórias não sépticas como as doenças
reumatóides.

• Proteína do líquido pleural: usada para distinguir


transudatos e exsudatos.
CLASSIFICAÇÃO DAS EFUSÕES PLEURAIS
Transudatos: aumento da pressão hidrostática ou aumento da pressão oncótica do plasma.
Deficiência cardíaca congestiva
Cirrose hepática
Hipoproteinemia (ex. síndrome nefrótica)
Exsudatos: Aumento da permeabilidade capilar ou diminuição da reabsorção linfática
Infecções
Tuberculose (alta porcentagem de linfócitos)
Pneumonia bacteriana
Pneumonia viral ou por micoplasma
Neoplasma
Carcinoma broncogênico
Carcinoma metastático
Linfoma
Mesotelioma (aumento do conteúdo de hjaluronato no líquido de efusão)

Infarto Pulmonar (pode ser associado com efusão hemorrágica)


Doença inflamatória não infecciosa envolvendo a pleura
Doença reumatóide (na maioria dos casos a glicose do líquido pleural está baixa)
Lupus eritematoso sistêmico (células LE ocasionalmente presentes)
Fluidos a partir de fontes extrapleurais
Pancreatite ( atividade da amilase aumentada no fluido de efusão)
Ruptura do esôfago (elevada atividade da amilase e baixo pH)
EXAME MACROSCÓPICO

• Transudatos: são claros, amarelo-pálido e não coagulam.

• Cerca de 10 a 25 % dos transudatos aparecem


macroscopicamente sanguinolentos e têm contagem de
células vermelhas acima de 10.000/µl.

• Trauma na punção: o sangue não é igualmente


distribuído, clareia gradualmente com a continuação da
aspiração e pode formar pequenos coágulos.

• Efusões hemorrágicas ou hemotórax: o sangue é


igualmente distribuído e não coagula.
• Líquido nebuloso ou turvo: pode ser devido ao grande
número de leucócitos associados com inflamação séptica
ou não séptica: p.ex,: infecção bacteriana, tuberculose,
doença reumatóide ou febre reumática.

• Líquido leitoso: característicos de efusões quilosas e


pseudoquilosas.

• Efusões quilosas: provocadas por dano ou


obstrução do ducto torácico, com vazamento do
quilo (aparência leitosa da linfa) na cavidade
pleural.
• Efusões pseudoquilosas: provocadas pela
degradação dos lipídeos celulares nas efusões
crônicas.
• Efusões crônicas: podem levar a formação de líquido
pseudoquiloso e incluem doença reumatóide, tuberculose
e mixedema (hipotireoidismo severo prolongado). A
aparência varia de leitoso a amarelo-escuro, esverdeado
ou uma aparência de “pintado a ouro”.
EFUSÕES QUILOSAS EFUSÕES PSEUDOQUILOSAS

Aparência Leitosa: pode formar camada Leitosa, esverdeada ou aparência


superior cremosa em repouso de “pintada a ouro”
Exame microscópico Linfócitos mais finas gotículas de Reação celular mista com cristais
gordura de colesterol
Triglicérides 2 – 8 x triglicérides do soro Abaixo do triglicérides do soro

Colesterol Abaixo do colesterol do soro Geralmente mais alto que o


colesterol do soro
Eletroforese de Quilomícrons (> lipoproteína Quilomícrons escassos ou ausentes
lipoproteínas encontrada no corpo)
proeminentes
Ingestão de corante Corante aparece na efusão Corante não aparece na efusão
lipofílico
Cultura Sempre estéril Usualmente estéril (verificar
tuberculose, fungos)
Etiologia Danos ou obstrução ao ducto Efusão crônica de qualquer causa,
torácico p.ex., líquido cístico, doença
reumatóide, mixedema,
tuberculose)
EXAME MICROSCÓPICO

Contagem das células totais:

• Contagens de células vermelhas têm pouco valor no


diagnóstico diferencial. Porém uma contagem de células
vermelhas e um Ht fornecem dados úteis para líquidos
que aparecem sanguinolentos.

• As contagens dos leucócitos é importante na distinção


dos transudatos dos exsudatos, baseado no limite de
1000 WBC/µl.
Contagem Diferencial:

• Apesar que a contagem total de leucócitos tem valor


muito limitado, as contagens diferenciados são
moderadamente úteis.

• As lâminas devem ser preparadas por centrifugação e


coradas pelo Wright ou coloração de Papanicolaou
filtrada.

• Predominância de neutrófilos de aproximadamente 90%


indica efusões causadas por inflamação aguda causada
por inflamação aguda devido a pneumonia, infarto
pulmonar e pancreatite. 10% dos transudatos também
têm uma alta proporção de neutrófilos.
• Predominância de linfócitos (80 a 90%) são vistas em
efusões devidas a tuberculose, linfoma, quilotórax
(acúmulo de linfa no líquido pleural), inflamação
subaguda, pleurite reumatóide, lupus eritematoso
sistêmico e efusões urêmicas. 10% dos transudatos
também predominância de linfócitos.

• Efusões pleurais eosinofílicas são definidas como tendo


mais de 10% de eosinófilos. A eosinofilia pleural é uma
reação não específica ao dano pleural e pode estar
associada com muitas condições diferentes.
ANÁLISE QUÍMICA

Proteínas

• Possuem valor no diagnóstico dos transudatos e


exsudatos. Porém, a eletroforese e outros meios de
fracionamento proteico têm pouco valor para o
diagnóstico diferencial.

Glicose

• Glicose baixa no líquido pleural é definida como abaixo de


60 mg/dl. A diminuição da glicose no líquido pleural é
encontrada em diversos tipos de pleurites e ruptura
esofagiana.
Enzimas

• Amilase – sua atividade no líquido pleural é elevada


(aproximadamente 2X o valor da amilase no soro) em
pancreatites e ruptura esofageana. Aproximadamente 10%
das efusões malignas têm a atividade da amilase elevada.

• LDH (desidrogenase láctica). – apresenta valor na


diferenciação de transudatos e exsudatos. LDH muito alta
está relacionada com exsudatos devidos a pneumonia ou a
abscessos pulmonares.
• Lactato – serve como diagnóstico das efusões devidas a
infecção bacteriana ou tuberculosa. Porém, também
pode estar elevado nas doenças reumatóides. Utiliza-se
6 mmol/l como limite.

• Marcadores tumorais – O CEA (antígeno


carcinoembrionário) tem uma sensibilidade de
aproximadamente 60 a 70% para o câncer de pulmão.

• Lipídeos – São úteis no diagnóstico diferencial de


quilotórax versus efusões pseudoquilosas. As
determinações de colesterol são propostas para
distinguir transudatos de exsudatos, usando-se um limite
de 60 mg/dl.
ESTUDOS MICROBIOLÓGICOS

• As bactérias mais comuns associadas com as efusões são


o Staphylococcus aureus e as espécies coliformes.

• As bactérias anaeróbias podem ser encontradas em


aproximadamente 35 a 40% dessas efusões, devem ser
feitas culturas anaeróbicas bem como as aeróbicas.

• A sensibilidade para cultura de bactérias aeróbias e


anaeróbias não está bem documentada.

• A sensibilidade de culturas para tuberculose é apenas de


aproximadamente 30%. Pela combinação da biópsia
pleural, coloração álcool ácido resistente e cultura, esta
sensibilidade pode ser aumentada 75 a 90%.
Obrigada!
annacft@yahoo.com.br