SÍNDROMES PLEURAIS E REABILITAÇÃO PULMONAR

SÍNDROMES PLEURAIS
- É o acúmulo de líquido dentro do espaço pleural.

O QUE É PLEURA? - Resulta de um desequilíbrio entre a produção e a reabsorção do

líquido pleural.

- A quantidade de líquido aumenta, anormalmente, acima de 100 a

300 mL, como consequência de um ou mais fatores que favorecem
seu acúmulo na cavidade.

A) FISIOPATOLOGIA

B) EPIDEMIOLOGIA

o Incidência: > 3 milhões / ano → 4 – 10% das enfermidades

- A pleura é um a membrana serosa que reveste o pulmão, a caixa respiratórias.
torácica, o diafragma e o mediastino.
o Mortalidade: 25 – 57%.
- Existem dois tipos de pleura:
o Principais etiologias:
o Visceral (que reveste os pulmões);
o Parietal (em contato direto com a caixa torácica). ✓Insuficiência Cardíaca;
✓Derrame por Pneumococo;
- Entre as duas pleuras há um espaço (espaço pleural) que possui ✓Tuberculose;
o LÍQUIDO PLEURAL: ✓Neoplasias;
✓Tromboembolismo Pulmonar;
o Lubrifica e permite um deslizamento suave de uma sobre a outra ✓Doenças virais;
a cada movimento respiratório; ✓Cirrose hepática.

o Quantidade normal (0,1 a 0,2 mℓ /kg); OBSERVAÇÃO!!!

o PT < 1,5 g/dl; Os derrames pleurais costumam ser classificados como:

o pH 7,4 a 7,55;

o O líquido pleural é formado a partir dos capilares sanguíneos da

pleura parietal – com elevada pressão hidrostática (circulação
sistêmica, sendo reabsorvido pelo sistema linfático, no qual os
estomas já citados absorveriam, além do líquido, proteínas,
células e material particulado.

1) DERRAME PLEURAL

❖ Derrames transudativos= são provocados por alguma

combinação de aumento da pressão hidrostática e diminuição da
pressão oncótica na circulação pulmonar ou sistêmica.

❖ Derrames exsudativos= são provocados por processos locais,

causando aumento da permeabilidade capilar e resultando em
exsudação de líquido, proteína, células e outros constituintes
séricos.
C) QUADRO CLÍNICO ❖ PT, DHL, glicose, pH;
❖ Contagem diferencial de leucócitos (LINF ou PMN);
❖ Culturas, Gram;
TRÍADE DO DP ❖ ADA, PCR-BK, BAAR;
❖ Citologia oncótica.
Costuma ser ventilatório-dependente, bem localizada, em 2) DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO
Dor torácica pontada e de moderada intensidade→ gerada pela
estimulação da pleura parietal.

É esporádica e pouco intensa, causada por estímulos

Tosse seca inflamatórios na pleura parietal ou por distorção da
arquitetura brônquica.

Pode estar relacionada à doença de base e depende da

Dispneia velocidade de acúmulo do líquido e da função
cardiorrespiratória do paciente.

- Menor expansibilidade torácica;

- O envolvimento da pleura por doenças malignas é uma das causas

mais frequentes de derrame pleural exsudativo.

A) DIAGNÓSTICO:

o Citologia oncótica POSITIVA;

o Biópsia pleural.

B) TRATAMENTO:
D) EXAMES COMPLEMENTARES
o Quimioterapia;
▪ EXAMES DE IMAGEM o Pleurodese (mecânica ou química);
o Drenagem (cateter pleural permanente) / Toracocentese.
✓Raios X:
3) QUILOTÓRAX

✓Tomografia computadorizada (TC); - O quilotórax é definido como acúmulo de linfa no espaço pleural.

✓Ultrassonografia (US) de tórax: - É uma causa pouco freqüente, mas importante de derrame pleural,
com diagnóstico usualmente difícil.
❖ Avaliação dinâmica;
❖ Operador dependente; - O termo quilo refere-se à aparência leitosa da linfa, devida ao seu
❖ Ampla variação; conteúdo rico em gordura→ absorvida no intestino, a qual é drenada
❖ Achados: ecos/debris; septações/loculações. para a cisterna do quilo, e posteriormente levada ao ducto torácico.

✓Ressonância magnética (RM);

✓Tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT).

▪ EXAMES LABORATORIAIS

✓Análise do líquido pleural→ realizada por meio da toracocentese.

OBSERVAÇÃO!!!
 O derrame pleural quiloso ocorre com maior frequência no
espaço pleural direito.
A) ETIOLOGIA:
- A obstrução, a dificuldade de escoamento da linfa, as más-
formações linfáticas e a laceração do ducto torácico são os
mecanismos fisiopatológicos que resultam na formação do
quilotórax.
- É uma coleção de pus no espaço entre o pulmão e a superfície
interna da parede torácica (espaço pleural).
- Apesar de a maioria dos empiemas (cerca de 60%) ser decorrente
de infecções pulmonares, essa complicação também pode ser
secundária a procedimentos cirúrgicos torácicos, trauma torácico
(sobretudo hemotórax), perfuração esofágica e, mais raramente,
contiguidade com infecções da cavidade abdominal.

o Congênita→ é uma condição rara. A) CRITÉRIOS DE COMPLICAÇÃO:

o Traumática→ segunda maior causa de quilotórax. Ele pode ser o DHL > 1000;
fechado ou penetrante. EX: lesões por amas de fogo. o Glicose < 60;
o pH < 7,0;
o Cultura/Gram POSITIVO.
o Iatrogênicas→ EX: procedimentos cardíacos (mais comum em
crianças), da aorta torácica, dissecções linfáticas profundas da
B) MICROBIOLOGIA:
região cervical.
o Adultos – pneumococo;
o Neoplasias→ causam mais de 50% dos quilotórax em adultos, o Crianças – estafilococo;
sendo que o mais prevalente é o linfoma. o Pacientes debilitados – gram negativos e anaeróbios.

o Miscelânea→ EX: infecções, filariose, pacreatites, cirrose C) QUADRO CLÍNICO:

hepática, amiloidose, tuberculose.
o Dor no peito que piora quando você respira profundamente;
o Tosse seca;
B) QUADRO CLÍNICO: o Sudorese excessiva;
o Febre e calafrios;
o A apresentação inicial usual do quilotórax é insidiosa, porém em o Desconforto geral, inquietação ou indisposição (mal-estar);
casos de rápido acúmulo, pode ocorrer taquipnéia, taquicardia e o Dificuldade respiratória;
hipotensão. o Leucocitose;
o Perda de peso (não intencional).
o O diagnóstico é sugerido pela presença de líquido de aspecto
leitoso, obtido na toracocentese→ Para efeitos práticos, se a FASES:
dosagem de triglicérides no líquido pleural for maior que 110 mg/dl
confirma-se a presença de quilotórax.

C) EXAMES COMPLEMENTARES:

o Raio X;
o Ultrassonografia;
o Tomografia Computadorizada.

D) TRATAMENTO:

TRATAMENTO CONSERVADOR

✓Dieta oral hipogordurosa e rica em triglicerídios de cadeia média

(absorção pelo sistema porta);

✓Dieta zero e nutrição parenteral total são utilizadas nos casos que
não respondem ao tratamento inicial.

✓Drenagem pleural em selo d'água.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

✓Ligadura do ducto torácico

✓Pleurodese

4) EMPIEMA PLEURAL
OUTRAS
ALTERNATIVAS
- Uso de fibrinolíticos
através do dreno:

Streptroquinase,Uroquinase;

- Mioplastias;

- Toracoplastias.
5) PNEUMOTÓRAX Tratamento do PH:

• Imediata descompressão (ex: jelco 14);

• Qualquer EIC – ATLS-10;
• Converter pneumotórax hipertensivo em pneumotórax simples;
• A seguir, imediata drenagem torácica (DRENAGEM PLEURAL
FECHADA).

- O pneumotórax é caracterizado pela presença de ar no espaço

pleural – normalmente este é virtual e compreendido entre as
pleuras visceral e parietal.

- A entrada de ar pode ocorrer a partir de uma lesão pulmonar que

provoque uma solução de continuidade na pleura visceral, causando 6) HEMOTÓRAX
ruptura alveolar e extravasamento de ar para a cavidade pleural, ou
através de uma solução de continuidade, traumática ou não, da
parede torácica (pneumotórax aberto).

- Didaticamente, o pneumotórax pode ser classificado como

espontâneo ou adquirido:

o PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO= ocorre de maneira abrupta,

sem traumatismo ou manipulação da cavidade pleural. Pode ser
subdividido em primário, quando não há doença pulmonar
preexistente, ou secundário quando ocorre em pacientes com
evidência radiográfica de doença pulmonar.

o PNEUMOTÓRAX ADQUIRIDO= pode ser subdividido em

traumático quando decorre de traumatismo torácico direto,
comumente associado a fratura de arcos costais, ou iatrogênico
quando ocorre como consequência de procedimentos
diagnósticos ou terapêuticos em que há violação da cavidade
pleural ou lesão pulmonar.

A) QUADRO CLÍNICO:

o Dor torácica; - O hemotórax pode resultar de qualquer lesão – contundente ou

o Dispnéia; penetrante – que corte ou lacere um pulmão ou uma artéria ou veia
o Tosse; no tórax.
o Menor expansibilidade torácica;
o Redução da ausculta; - O sangue pode então se acumular no espaço pleural – entre as
o Desvio traqueal; duas camadas de tecido que recobrem os pulmões→ Uma grande
o Enfisema subcutâneo. quantidade de sangue pode pressionar os pulmões e dificultar a
respiração.
OBSERVAÇÃO!!!
A) DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO= Acontece por trauma fechado,
e seu significado patogênico é mais danoso se instalado no - O hemotórax não é doloroso, mas a lesão que o causou costuma
hemitórax direito. ser → A pele pode ficar fria, suada e azulada.
o Hipotensão, taquicardia. REABILITAÇÃO PULMONAR:
DA UTI AO AMBULATÓRIO
o Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular.

o Macicez à percussão.

o Veias jugulares colabadas (choque) ou distendidas (excesso de

sangue na pleura).

B) EXAMES COMPLEMENTARES:

o RX ou TC = opacidade (similar a derrame pleural).

C) TRATAMENTO:

o TRATAMENTO INICIAL (ESTABILIZAÇÃO)

✓IOT (choque/IRpA) + expansão volêmica + hemotransfusão;

Drenagem torácica.
o TRATAMENTO CIRÚRGICO (TORACOTOMIA DE URGÊNCIA)
✓Instabilidade hemodinâmica persistente; Perda sanguínea >1500
ml DE IMEDIATO pós drenagem; Sangramento pelo dreno >200
ml/h durante 3-4 h.
DEFINIÇÃO:
- A reabilitação pulmonar é uma parte importante do manejo e
manutenção da saúde de pessoas com doença respiratória que
permanecem sintomáticas ou continuam com função diminuída
apesar do tratamento médico padrão.

- O programa de reabilitação pulmonar é composto de treinamento

7) NEOPLASIAS PLEURAIS físico, intervenções nutricionais, sessões educacionais e suporte
psicológico, ambas voltadas para o auto manejo e mudança de
comportamento.

- A reabilitação pulmonar é geralmente específica para cada

paciente e depende de uma equipe composta por diversos
profissionais da área da saúde.

- A reabilitação pulmonar pode ser realizada em vários ambientes,

dependendo das necessidades do paciente, e pode ou não incluir
intervenção farmacológica.

OBJETIVOS DA RP:

o Para reduzir os sintomas;

- Os mesoteliomas são neoplasias oriundas das superfícies serosas o Para melhorar o conhecimento da condição pulmonar e promover
que possuem revestimento mesotelial, e em 80% dos casos se a autogestão;
originam no espaço pleural, mas podem ocorrer no pericárdio, no
peritônio, na túnica vaginal, entre outros. o Para aumentar a força e resistência muscular (periférica e
respiratória);
- Os mesoteliomas podem ser localizados ou difusos. Os localizados
podem ser benignos (tumor fibroso isolado de pleura) ou malignos, o Para aumentar a tolerância ao exercício;
enquanto os difusos são invariavelmente malignos.
o Para reduzir o tempo de internação;
- Os metastásicos são os mais comuns.
o Para ajudar a funcionar melhor no dia-a-dia;
o MESOTELIOMA BENIGNO (TUMOR FIBROSO PLEURAL)
o Para ajudar no controle da ansiedade e da depressão;
✓Raro; o Melhorar habilidade no emprego;
✓Sem relação com asbesto (amianto);
✓Adultos jovens: 30-50 anos; o Estimular uma atitude positiva frente à doença.
✓Assintomático >> maioria tem achado incidental;
✓RX/TC – bordas regulares, pediculado; INDICAÇÕES:
✓Crescimento lento;
✓TTO cirúrgico. o DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) grave;
o Asma;
o MESOTELIOMA MALIGNO o Bronquiectasia;
o COVID-19;
✓Relação com asbesto (amianto) o Fibrose cística;
o Doença pulmonar intersticial;
✓Isolamento térmico, estaleiros, freios automotivos, estradas de
ferro, telhas o Câncer de pulmão;
o Distúrbios neuromusculares;
✓Idosos: 60 anos (latência) o Hipertensão pulmonar;
✓Prognóstico reservado; Sv= 6-10 meses >> metástases o Sarcoidose.
✓TTO maioria: QT + RT
✓TTO casos selecionados: CX + QT + RT EXERCÍCIO FÍSICO:

- O treinamento físico (aeróbio e resistido) é um dos componentes

essenciais para o programa de reabilitação.
- O objetivo do treinamento físico é mostrar ao paciente que a
regularidade do exercício leva a melhora da dispneia e da o Estimativa da capacidade funcional (VO2 pico).
capacidade física, motivando-o a manter os exercícios mesmo após
o término do seu período no centro de reabilitação. C) Indicações:

- O programa integral de exercício físico deve incluir treinamento dos o Doença Arterial Coronária;
músculos dos membros superiores (em realidade, da cintura o Hipertensão Arterial;
escapular), dos membros inferiores e dos músculos respiratórios. o Arritmias;
o População sadia ou aparentemente normal;
AVALIAÇÃO PARA INSERÇÃO NA RP: o Indicações especiais.
A) Avaliação musculoesquelética:
D) Protocolos para teste de esforço:
o Força muscular;
o Flexibilidade. o Escolha de forma individualizada.

B) Avaliação respiratória: o Indivíduos ativos, aparentemente saudáveis: Bruce.

o Força da musculatura respiratória; o Indivíduos com maior faixa etária e/ou limitações funcionais:
o Efetividade da tosse; Naughton.
o Grau de obstrução aérea;
o Secreção;
o RX.

C) Tolerância ao exercício físico:

o Teste ergométrico;
o Teste ergoespirométrico;
o Teste de caminhada.

AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE FUNCIONAL:

1) TESTES MÁXIMOS: Teste ergométrico (TE), Teste cardiopulmonar do exercício

(TCPE).

2) TESTES SUBMÁXIMOS: Teste de caminhada de 6 minutos

(TC6), Shuttle Walking Test, Glittre ADL Test.
OBSERVAÇÃO!!!
TESTE ERGOMÉTRICO (TE)
MET (equivalente metabólico da tarefa)→ é a medida objetiva da
razão entre a taxa na qual uma pessoa gasta energia , em relação
à massa dessa pessoa, ao realizar alguma atividade física
específica em comparação com uma referência, atualmente
definida por convenção em um 3,5 mL absolutos de oxigênio por
kg por minuto.

Estimativa de VO2 máximo:

VO2 máx Homens = (2,9 x tempo em minutos) + 8,33

VO2 máx Mulheres = (2,74 x tempo em minutos) + 8,03

TESTE CARDIOPULMONAR DO EXERCÍCIO (TCPE)

A) Condições específicas do indivíduo:

Bicicleta ergométrica

o Limitações ortopédicas;
o Neurológicas;
o Déficit de equilíbrio;
o Alterações vasculares periféricas;
o Praticam esportes como ciclismo;
o Limitações como dores no MMII.

Esteiras

B) Características do Teste:

o Não-invasivo e fácil reprodutibilidade;

o Relativo baixo custo;

o Resultado deve ser interpretado associado ao quadro clínico; - Também conhecida como ergoespirometria.

- Padrão - ouro para avaliação da capacidade funcional máxima.

o Reflete disfunções desencadeadas pelo exercício, indicador de
isquemia miocárdica;
- Objetivo: Provocar estresse físico, para avaliar resposta clínica,
hemodinâmica, eletrocardiográfica e metabólica ao esforço.
- Indicações:
o Avaliação funcional de doenças cardíacas e pulmonares;
o Avaliação seriada no pré e no pós-transplante cardíaco.
Fases do teste (LIMIARES VENTILATÓRIOS):
✓LIMIAR ANAERÓBIO (primeiro limiar)
- Intensidade do exercício a partir da qual o indivíduo passa do
metabolismo predominantemente aeróbio para o anaeróbio
compensado.
✓PONTO DE COMPENSAÇÃO RESPIRATÓRIA (segundo limiar)
- Intensidade do exercício a partir da qual o indivíduo passa do
metabolismo predominantemente anaeróbio compensado para o
anaeróbio descompensado.
 Fase I é predominantemente aeróbio. O primeiro limiar ventilatório
(LV1,) caracteriza o limite inferior (exercício de baixa intensidade);
 Fase II é a fase em que se inicia a acidose metabólica
compensada;
 Fase III caracteriza o predomínio do metabolismo anaeróbio
láctico. Ocorre ao ultrapassar o segundo limiar ventilatório (LV2)
ou ponto de compensação respiratória [PCR], momento a partir do
qual a acidose metabólica é descompensada.
TESTE DE CAMINHADA DE 6 MIN (TC6)
- O teste de caminhada de seis minutos é um teste de exercício
submáximo que pode ser utilizado como desfecho substituto para a
avaliação do desempenho funcional do paciente em suas atividades
diárias.
- Avalia a tolerância ao exercício durante caminhada de 6 minutos,
em superfície plana, com 30 metros retilíneos, marcados pelo
menos três em três metros.
- Utiliza-se como sinalizador para o retorno e a volta do paciente um
cone.
- É um teste usado para avaliar a resposta de um indivíduo ao
exercício e propicia uma análise global de diversos parâmetros.
- Preparo do paciente:
• Usar roupas e calçados adequados para exercício;
• Manter a rotina do uso de medicações;
• Não realizar exercícios vigorosos 2h antes;
• Manter os dispositivos auxiliares da marcha;
• Repouso 15 minutos antes do teste;
• Não realizar aquecimento antes do teste.
- Critérios pra interromper o teste:
• SpO2 < 80%;
• Sinais e sintomas de intolerância ao esforço (sudorese e dispneia
excessivas, palidez, tontura e dor no peito).
SHUTTLE WALKING TEST (SWT)
- Avaliar capacidade funcional submáxima;
- Utilizado para diversas condições de saúde;
- Teste incremental;
- É reprodutível e de fácil aplicação.
PRESCRIÇÃO DO EXERCICIO:
o FREQUÊNCIA: 2-3 x/sem.
o INTENSIDADE: Baseada nos testes máximos ou submáximos.
• Pode ser quantificada tomando por base: Percentual da VO2,
Percentual da FC, Limiar ventilatório, Equivalente Metabólico,
Taxa do Esforço Percebido (TEP) – Escalas de Percepção de
Esforço, Gasto Calórico Global.
 ■Sintomas.
o TIPO: COM, HIIT, TMI, força, equilíbrio, yoga, tai-chi, plataforma
vibratória. INTERVENÇÕES COMPLEMENTARES:

o DURAÇÃO: Mínimo de 8 semanas, atingir melhora funcional. ■Oxigenioterapia;

■Broncodilatador;
■Ventilação Mecância Não Invasiva;
COMO AVALIAR OS BENEFÍCIOS DO TREINAMENTO? ■Eletroestimulação Neuromuscular;
■Treinamento Muscular Inspiratório.
■Tolerância ao exercício;
■Função muscular;
■Estado nutricional;
■Composição corporal;
■Nível de atividade física de vida diária;
■Qualidade de vida;

IMPORTANTE:

A) EFEITO DA IMOBILIDADE NO PACIENTE CRÍTICO

■ Reduzir incidência de pneumonia e atelectasia;

■ Manter ou recrutar volume pulmonar;
■ Otimizar ventilação e oxigenação;
■ Incrementar complacência e ventilação;
■ Facilitar o desmame da ventilação mecânica;
■ Promover incremento de força muscular periférica e respiratória;
■ Reduzir complicações pós operatórias;
■ Facilitar a remoção/expectoração de secreção.

TREINO DE RESISTÊNCIA:

o Eleva a FC desproporcional ao VO2;

o Eleva significativamente a PA;
o Aprimora a Endurance Cardiovascular;
o Menor Gasto Calórico quando comparado ao Treinamento Aeróbico.

• Objetivos: aprimoramento da função muscular e manutenção da

independência funcional.
B) BENEFÍCIOS DA RP NA UTI