Espondiloartrites e ARTRITE PSORIÁSICA
ESPONDILOARTRITES - O HLA-B27 é praticamente um requisito fundamental para a
DEFINIÇÃO:
- As espondiloartropatias são um grupo de doenças
interrelacionadas que guardam entre si certos aspectos em comum,
como epidemiológicos, patogenéticos, clínicos e patológicos.
- São soronegativas, ou seja, possui ausência de fator reumatóide.
- Englobam um grupo de doenças inflamatórias da coluna que
afetam ligamentos e tendões entre o osso e a cartilagem articular
- Podemos classificar as EpA em axiais (EpAax) e periféricas, a
depender do comprometimento articular predominante:
o EpA axial→ utilizado para descrever a fase inicial da doença, em
que ainda não existem alterações na radiografia simples na região
axial do corpo (EpA não radiográfica).
o EpA periférica→ Quando estas ocorrem, a doença passa a ser
chamada de EpA radiográfica.
- Fazem parte desse grande grupo a espondilite anquilosante (EA),
a artrite psoriásica (APs), as artropatias enteropáticas (AE), a artrite
reativa ou Síndrome de Reiter (ARe), as espondiloartrites
indiferenciadas (EI) e as espondiloartrites juvenis (EJ).
FISIOPATOLOGIA:
- A fisiopatogenia da EpA é muito mais inflamatória do que auto-
imune (relacionado a auto-anticorpos).
susceptibilidade para EA (gene presente em mais de 90% dos
pacientes na maioria dos grupos étnicos):
o Primeiramente a função fisiológica esperada do HLA B27, como
MHC classe I, é de apresentar antígenos a linfócitos T CD8.
o Porém, ocorre um erro no dobramento do HLA B27, formando
dímeros→ Esses dímeros servem como estímulo antigênico
promovendo a produção de IL-23 que é uma citocina essencial
para diferenciação de linfócitos em Th 17, os quais produzem IL-
17 e exacerbam a resposta inflamatória (IL-1 e TNFα).
OBSERVAÇÃO!!!
1) No entanto, menos de 5% dos indivíduos com HLAB27
positivo na população geral desenvolvem EpA.
2) No entanto, a concordância em gêmeos monozigóticos é de
63%, e nos dizigóticos, de 27%.
3) Esses dados indicam que a predisposição para EA não é
apenas determinada geneticamente, havendo a influência de
fatores ambientais (como uma infecção bacteriana) ou de
respostas imunes específicas.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
- A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória crônica que
acomete preferencialmente a coluna vertebral, podendo evoluir com
rigidez e limitação funcional progressiva do esqueleto axial.
- Entesite e oligoartrite periférica.
- A lesão da articulação sacroilíaca é seu marco fundamental.
- Geralmente se inicia no adulto jovem (segunda a quarta década o Flexão + Abdução + Rotação externa do quadril;
da vida), preferencialmente do sexo masculino, da cor branca e em o Dor ipsilateral = coxo-femoral;
indivíduos HLA-B27 positivos. o Dor contralateral ou posterior = sacroilíacas.

- Um aspecto fisiopatológico marcante é a formação óssea no 2) TESTE DE SCHOBER

local das enteses → Essa formação é responsável pela limitação
funcional, pontes ósseas (sindesmófitos) e anquilose.
A neoformação óssea que ocorre no complexo entesosinovial é
decorrente da inflamação crônica local e estresse mecânico, que
estimulam a formação óssea através da ação dos osteoblastos e
osteócitos.

EPIDEMIOLOGIA:

- Geralmente se inicia no adulto jovem (segunda a quarta década de

vida), preferencialmente do sexo masculino (relação 2:1), da cor
branca e em indivíduos HLA-B27 positivos.

- Quando a EA ocorre na mulher, tende a ser mais branda e assumir

um padrão reumatóide-like.

AVALIAÇÃO CLÍNICA: o Avalia mobilidade da coluna lombar.

- As manifestações clínicas da Espondilite anquilosante (EA) são o Medir a capacidade de flexão da coluna lombar: estabelece uma
divididas em manifestações esqueléticas e extra- esqueléticas: primeira marca na altura de L5.

A) ESQUELÉTICAS o Com auxílio de uma régua, marca 10cm acima da 1ª marca.

o A dor lombar é o primeiro sintoma da EA. o Pede para o paciente flexionar o tronco o máximo que ele
conseguir.
o Dor / rigidez em nádegas;
o Se a distância for <15 cm pode ser um indicativo de doença
o Rigidez articular, entesites e alterações da expansibilidade comprometendo a mobilidade da coluna lombar.
torácica.

B) EXTRA-ESQUELÉTICAS 3) TESTE OCCIPÍCIO-PAREDE (seta branca) e TRAGO-PAREDE

(seta branca)
o Lesões oculares: em 30% dos pacientes, ocorre uveíte anterior
aguda em qualquer momento da doença, em geral recorrente,
caracterizada por inflamação ocular unilateral alternada, com dor,
vermelhidão, lacrimejamento, fotofobia e visão borrada.

o Envolvimento cardiovascular: aortite, regurgitação aórtica,

disfunção do miocárdio e anormalidades na condução cardíaca.

o Envolvimento pulmonar: ocorre fibrose de lobos superiores em

menos de 1% dos pacientes e diminuição da expansibilidade
torácica.

o Lesões neurológicas: fraturas, subluxação atlantoaxial ou

ossificação do ligamento longitudinal posterior, causando
mielopatia compressiva e síndrome da cauda equina.

o Envolvimento do trato urinário: nefropatia por IgA, amiloidose

secundária e prostatite crônica.

IMPORTANTE:

Com exceção do comprometimento ocular, as outras

manifestações não ocorrem com frequência. Pode haver
lesões no íleo terminal e no colo em pacientes assintomáticos.

TESTES PARA DIAGNÓSTICO: o Calcanhar e dorso apoiados à parede.

1) TESTE DE PATRICK – FABER o Queixo em posição habitual.

o Máximo esforço para posicionar a cabeça (occípto) contra a

parede.

o Registrar a melhor de duas tentativas (em cm) para a distância

occípio-parece e a média das distâncias trago-parede direita e
esquerda.

CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO:

- Critério modificado de New York (1984)

 AINES → base e tratamento farmacológico de primeira linha para
os pacientes com EA (alívio da dor).
EX: diclofenaco, naproxeno, cetoprofeno, celecoxibe, meloxicam e
etoricoxibe.

INFILTRAÇÕES COM GLICOCORTICÓIDES→ reservado a casos

específicos.

DMARDs

o Sulfassalazina (SSZ)→ Indicada para quadros periféricos

preponderantes e para a prevenção de surtos recorrentes de uveíte
e colite. Apresenta eficácia limitada para os quadros axiais e
cutâneos exclusivos.

o Metotrexato (MTX) → Indicado para o tratamento de

OBSERVAÇÃO!!! manifestações articulares periféricas e para o controle da uveíte e
psoríase.
Espondilite Anquilosante definida se o critério radiológico
estiver associado a no mínimo 1 critério clínico. DMARDs biológicos
EXAMES COMPLEMENTARES:
o BLOQUEADORES DO TNF-Α→ infliximabe, etanercepte,
adalimumabe, golimumabe.
A) EXAMES LABORATORIAIS

- Marcadores de inflamação: PCR, VHS e alfa-1 glicoproteínas o Bloqueador da IL-17→ secuquinumabe (SEK).
aumentados; mucoproteínas aumentadas; FR (-). Os marcadores de
inflamação associados a clínica (dor lombar, gênero masculino de ARTRITE PSORIÁSICA
20-40 anos) são fatores de grande importância para o
reconhecimento da EA.

- HLA-B27: O HLA-B27 deverá ser dosado no sentido de avaliar a

suscetibilidade do paciente em desenvolver a EA. Além do marcador
genético (de risco), este marcador também funciona como preditor
do diagnóstico.

B) EXAMES DE IMAGEM

- Raios-X: É um exame que auxilia no diagnóstico da EA, porém,

nos casos de alteração vigente deste exame, possivelmente, o
paciente está em estado avançado.

- Cintilografia;

- RNM: É considerado o “padrão-ouro” para avaliar a sacroilíte. Os

sindesmófitos (resultado do osso neoformado, pela inflamação
crônica) poderão ser avaliados pelos exames de imagem.

TRATAMENTO: DEFINIÇÃO:

- A doença psoriásica é uma condição inflamatória crônica,

recorrente, polifórmica, sistêmica e multigênica.

- Caracterizada por hiperplasia da epiderme e estimulação imune

inapropriada.

- As lesões cutâneas características são placas eritematosas,

descamativas, bem delimitadas, pruriginosas em dois terços dos
pacientes, localizadas na face extensora dos membros, no tronco,
nas nádegas e no couro cabeludo.

- Evidências crescentes indicam que AP é uma doença autoimune

em que as células T, CD8+ desempenham um papel central.

- Atinge uma parcela de indivíduos com psoríase.

A) TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
OBSERVAÇÃO!!!
o Educação de paciente;
A maioria das pessoas desenvolve psoríase primeiro e depois
o Apoio psicológico; a artrite, mas em alguns pacientes a artrite pode começar
antes das lesões de pele.
o Atividade física;
EPIDEMIOLOGIA:
o Fisioterapia→ Melhora da postura, Exercícios respiratórios,
fortalecimento muscular, alongamento e analgesia.
- Acomete de 2 a 3% da população mundial. No Brasil, a prevalência
aproximada é de 1,33%.
B) TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
- A doença é mais comum na raça branca. o Envolve principalmente paciente de meia-idade e idosos.

- Homens e mulheres são igualmente acometidos. 5) PSORÍASE INVERTIDA

- Pode surgir em qualquer época da vida, em especial entre os 20 e o Surge principalmente nas dobras (axilas, virilhas), e leva à
30 anos e entre os 50 e 60 anos de idade. maceração da pele.

MANIFESTAÇÕES DA PSORÍASE NA PELE: 6) PSORÍASE UNGUEAL

o Envolve de 10 a 80% dos pacientes e pode estar associada a

outras formas.

o Acomete preferencialmente as mãos.

PRINCIPAIS SUBTIPOS DA ARTRITE PSORIÁSICA DESCRITOS

POR MOLL E WRIGHT:

Artrite com
envolvimento
predominante das
interfalangeanas
distais.
Poliartrite
Artrite mutilante
simétrica (RA-
(raro).
like)

Artrite Subtipos Doença axial

predominante.
oligoarticular por Moll e EX: Espondilite
assimétrica. Wright Anquilosante.

QUADRO CLÍNICO:

Quadro clássico: Oligoartrite assimétrica com acometimento de

distais.

OBSERVAÇÃO!!!

Diferentemente da artrite reumatoide (AR), a APS tem

1) PSORÍASE EM PLACAS predileção para as articulações interfalangianas distais.

o É a forma mais comum de apresentação, também conhecida como
Psoríase Vulgar.
o São placas eritematopapulodescamativas, delimitadas, oligo ou
assintomáticas, bilaterais e simétricas.
o Predileção por couro cabeludo e face extensora dos membros.
2) PSORÍASE GUTATA
o Lesões de no máximo 2 cm, em placas eritematosas.
o Geralmente ocorre em pacientes jovens.
o São eruptivas e muito numerosas, envolvem tronco e parte
proximal dos membros poupando mãos e pés.
o Distrofia ungueal → Articulações distais 2 a 5%.
o Sacroiliíte assimétrica → Acometimento axial 5%.
o Oligoartrite → 15 a 20%.
o Poliartrite → 50 a 60%.
o Artrite multilante → 5% (Forma clínica menos frequente e mais
grave, acometendo geralmente indivíduos jovens, na segunda e
terceira décadas de vida. A extremidade do osso sofreu uma
erosão em forma de lápis afiado. Este osso desgastou a superfície
de um osso contíguo em forma de copo→ deformidade "lápis na
xícara").

3) PSORÍASE ERITODÉRMICA

o Eritema difuso, sem a clássica descamação fina.

o Pode apresentar algumas manifestações sistêmicas como

diminuição nas proteínas plasmáticas, perda de temperatura.

o Acomete até 75% da área corpórea.

4) PSORÍASE PUSTULOSA

o Como o próprio nome diz, são formações com conteúdo líquido

que se formam em palma de mãos e planta dos pés.
Manifestações extra-articulares C) ULTRASSOM MUSCULOESQUELÉTICO

o Uveíte; D) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)

o Conjuntivite;
o Aftas nas mucosas;
TRATAMENTO:
o Fibrose pulmonar;
o Insuficiência aórtica;
- Reconhecer as diferentes apresentações da doença se faz
o Ansiedade;
necessário para o diagnóstico precoce e tratamento adequado, que
o Vasculites;
pode apresentar respostas distintas na pele e nas articulações às
o Entesites;
diversas terapias.
o Doença Inflamatória Intestinal.
- Tratamento baseado em metas é recomendável, sendo o alvo a
CRITÉRIO CLASSIFICATÓRIO PARA DIAGNÓSTICO:
remissão ou a mínima atividade de doença.
- Critérios CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic Arthritis):
- Abordagem terapêutica:
o O estudo multicêntrico CASPAR (Classification Criteria for
Psoriatic Arthritis) permitiu o desenvolvimento dos critérios de
classificação para APs atualmente utilizados para definir o
diagnóstico da doença.

OBSERVAÇÃO!!!

3 ou mais pontos: sensibilidade de 98,7% e especificidade de - Terapia farmacológica:

91,4%.
1) PRIMEIRA LINHA
EXAMES COMPLEMENTARES:
AINES → s podem melhorar significativamente os sintomas de
A) EXAMES LABORATORIAIS envolvimento articular, mas não são modificadores da doença e não
têm efeito sobre a pele, a dactilite ou a doença ungueal.
o Não existem testes laboratoriais definitivos para APS.
INJEÇÕES LOCAIS DE GLICOCORTICOIDES→ estão indicadas
o Os marcadores inflamatórios (taxa de sedimentação de eritrócitos nas formas mono ou oligoarticulares, no máximo de três em um ano
e proteína C-reativa) podem ser elevados em doenças na mesma articulação.
poliarticulares, mas permanecem normais em cerca de 60% dos
pacientes. MEDICAMENTOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DA
DOENÇA (DMARDS)→ Metotrexate, Leflunomida, Ciclosporina
OBSERVAÇÃO!!! Sulfassalazina.

A AP é considerada uma espondiloartrite soronegativa para 2) SEGUNDA LINHA

anticorpos do fator reumatoide (FR) e do peptídeo citrulinado
anticíclico (CCP): Anti-TNF→ Adalimumabe, Certolizumabe, Etanercepte,
o Em aproximadamente 5-19% dos casos, os pacientes podem Golimumabe, Infliximabe.
apresentar FR+ e anti-CCP e ainda atenderem aos critérios de AP.
Anti-IL17 → Ixequizumabe, Secuquinumabe.
o Aproximadamente 25% dos pacientes são positivos para HLA-
B27. Anti-IL-23 → Guselkumabe.

o 40% apresentam aumento da VHS e/ou PCR. Anti-IL12/23→ Ustequinumabe.

B) RADIOGRAFIA SIMPLES Ijak→ Tofacitinibe.

o A radiografia simples é considerada “padrão ouro” para avaliar

alterações ósseas características na APS, uma vez que dois
terços desses pacientes podem ter alterações radiológicas.

o De forma semelhante à AR, o raio X mostra erosões dos ossos e

estreitamento do espaço articular, mas a distribuição tende a ser
mais assimétrica, e as erosões são marginais.