FASES

FRATURAS EXPOSTAS, FRATURAS DO ESQUELETO EM DESENVOLVIMENTO

DEFINIÇÃO DE FRATURAS EXPOSTAS

Estudos apontam que:

1- São mais comuns no sexo masculino; - o osso mais acometido é a

tíbia;

2- Quando ocorre na diáfise do fêmur e tíbia proximal, está associada

à trauma de maior energia;

3- As do membro inferior são mais graves que as do membro superior;

OBSERVAÇÃO!!!

Além do tipo de trauma envolvido na lesão, devemos analisar

REVISÃO: a localização do osso, isto é: se o osso é profundo ou
subcutâneo (superficial).
Conceitua-se FRATURA como a perda da integridade da
estrutura óssea, com consequente perda funcional variável, - O prognóstico relativo às fraturas expostas será determinado por:
podendo ainda comprometer estruturas musculares, nervosas
1) A mais importante é a contaminação bacteriana pelo ambiente
e vasculares adjacentes.
externo;
- As fraturas expostas implicam em comunicação entre o meio
2) Esmagamento e desvitalização de partes moles;
ambiente externo e a fratura e têm sido definidas como uma lesão
de partes moles, complicada por um osso quebrado (estando o osso 3) A destruição ou perda de partes moles que normalmente cobrem
exposto ou não). o osso pode retardar o processo de cicatrização do mesmo.
- A melhor compreensão da fratura exposta, das técnicas de fixação
das fraturas, dos cuidados de partes moles e do tratamento
antimicrobiano tem resultado em redução da morbidade e da CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS EXPOSTAS SEGUNDO
mortalidade associadas. GUSTILLO E ANDERSON:

ETIOLOGIA E MECANISMO DE LESÃO

As fraturas expostas habitualmente ocorrem como resultado de um

TRAUMA DIRETO DE ALTA ENERGIA:

OU SEJA...
✓Neste caso, o fator causal atinge, diretamente, o segmento
acometido.

✓É caracterizado por uma alta energia cinética, envolvendo

velocidade de impacto muito grande e estando associada a
importantes lesões de partes moles.
DIAGNÓSTICO E MANEJO INICIAL
✓As principais causas de trauma de alta energia são: acidentes de
trânsito; acidentes de trabalho; esportes radicais. ANAMNESE:

- História do trauma;
- Dor.
OBSERVAÇÃO!!!
Além deste questionamento inicial, dois parâmetros devem ser
cuidadosamente avaliados e levados em extrema consideração:
estado geral do paciente e exame neuro-vascular.
• Estado geral do paciente: Independente do tipo de fratura que o
paciente apresente, ou mesmo das estruturas acometidas, não
devemos valorizar, neste ponto da anamnese, o grau de extensão
da lesão; mas sim, o estado geral do paciente. Na ocasião, devemos
realizar o ABCDE do trauma, instituído pelo ATLS (Advanced
Trauma Life Support), e considerar o paciente como um todo.
Questionar, também, sobre o histórico vacinal.
AIRWAY
Vias aéreas com proteção da coluna cervical.
BREATHING
Respiração / Ventilação / Oxigenação
CIRCULATION
Respiração / Ventilação / Oxigenação
DISABILITY
Avaliação da disfunção neurológica, estado
neurológico.
EXPOSITION
Exposição das zonas afetadas, buscar
lesões, prevenção da hipotermia.
• Exame neuro-vascular: Assim que o paciente estiver
estabilizado hemodinamicamente, a procedência do exame
específico da fratura, vasculhando por lesões nervosas ou
vasculares associadas, deve acontecer. Na ocasião, devemos
testar a motricidade e a sensibilidade da região provavelmente
acometida por uma eventual lesão nervosa, sempre tentando
manter a região acometida o mais estável e imóvel possível.
EXAME FÍSICO:
- Dor e crepitação óssea;
- Aumento de volume;
- Impotência funcional;
- Deformidade – mobilidade anômala;
- Lesões de partes moles associadas;
EXAME RADIOLÓGICO:
▪ Desbridamento → é o ato de remover tecido necrótico ou materiais
- RX, TAC, RNM, etc.
- Através da radiografia, devemos avaliar os seguintes parâmetros
e, assim, confirmar ou retificar a classificação clínica feita
previamente:
▪ Configuração da fratura: simples ou cominutiva;
▪ Qualidade óssea, no que diz respeito à idade óssea;
▪ Presença de corpos estranhos;
▪ Avaliação de partes moles.
TRATAMENTO
Os principais objetivos do tratamento das fraturas expostas são:
▪ Ressuscitação e estabilização da lesão.
▪ Restaurar a função através da reabilitação muscular e articular o
mais precoce possível.
▪ Evitar a infecção. Sem dúvida, a prevenção da infecção é muito
importante porque a partir dela, podem ocorrer: a não
consolidação da fratura e pseudartrose; consolidação viciosa da
fratura; perda de função; etc.
▪ Restaurar ou desbridar tecidos moles.
▪ Consolidar o osso evitando a consolidação viciosa.
A) TRATAMENTO INICIAL NA EMERGÊNCIA
- No momento da admissão do paciente, ainda na sala de
emergência (pronto-socorro), devemos obedecer aos seguintes
pontos para estabelecer a nossa conduta inicial:
▪ Nunca pinçar vasos nem explorar feridas no pronto-socorro (tais
procedimentos só devem ser realizados no centro cirúrgico pelo
profissional competente e capacitado ao ato, com paciente
anestesiado);
▪ Realizar curativo estéril e compressivo;
▪ Promover imobilização provisória (passo importante para a
realização da radiografia pré-cirúrgica);
▪ Promover analgesia (mas evitar sedação).
B) TRATAMENTO CLÍNICO
- Embora o tratamento da fratura exposta seja sempre cirúrgico,
algumas condutas clínicas iniciais devem ser levadas em
consideração, logo após o seguimento inicial realizado no pronto-
socorro:
▪ Vacinação anti-tetânica desde que o paciente não seja vacinado
(para isso, perguntar ao paciente ou ao acompanhante). Caso esta
informação não seja disponível, realizar a vacinação.
▪ Lavagem (irrigação)→ Lavagem de forma exaustiva com o uso
de soro fisiológico. É uma ação mecânica, ou seja, faz remoção de
detritos.
OBSERVAÇÃO!!!
Realizada com um volume igual ou superior a 10 litros de soro
(ringer lactato ou soro fisiológico 0,9%). Devemos evitar irrigar a
ferida com soro glicosado, uma vez que este pode servir como
meio de cultura
biológicos, como crostas, hiperqueratose, corpos estranhos,
fragmentos de ossos e micro-organismos, de uma lesão traumática
ou crônica a fim de promover a exposição do tecido saudável.
 - Os principais objetivos do desbridamento são:
 Converter o trauma em uma ferida viável;
 Remover corpos estranhos;
 Remover tecidos desvitalizados;
 Reduzir, consequentemente, a contaminação bacteriana.
OBSERVAÇÃO!!!
Sua eficácia é comprovada entre 4 a 6h do tecido exposto.
▪ Antibioticoterapia (ou antibioticoprofilaxia, como algumas
correntes também defendem) via parenteral→ A administração
de antibióticos para profilaxia de infecções é outra medida a ser
tomada imediatamente, sendo menor a taxa de infecção quanto
mais precoce for o início da sua infusão.
- As fraturas nas crianças têm aumentado em quantidade e em
gravidade nos últimos anos, devido principalmente à violência urbana
e ao aumento da velocidade no trânsito.
- Vale salientar que aquela máxima existente em medicina realmente
é verdadeira: “a criança não é um adulto em miniatura”, Rang,
1969.
- O desenvolvimento e o crescimento, da gestação até a maturidade
esquelética, criam alterações fibrosas, tendinosas, cartilaginosas e
ósseas interrelacionadas, que resultam em padrões de
suscetibilidade e resposta reparadora que distinguem o paciente
pediátrico do adulto.
- Por esta razão, existem diferenças marcantes entre os ossos da
criança e do adulto. Dentre as principais, podemos citar:

1. CARTILAGEM ARTICULAR DA CRIANÇA É MUITO

ESPESSA= por esta razão, pode não ser visualizada à
radiografia simples. Com isso, em determinados traumas que
acometam a estrutura articular, podem não ser visualizados na
radiografia inicial, nos induzindo ao diagnóstico de uma mera
contusão – quando, na realidade, existe uma fratura. Considera-
se que, quanto menor for a criança, mais espessa e mais
propensa a fraturas é a sua cartilagem.
▪ Redução (se necessária ou não) e estabilização.
✓Fixação óssea; 2. PERIÓSTEO (MEMBRANA QUE REVESTE O OSSO) É
✓Fechamento da ferida; BASTANTE ESPESSO NA CRIANÇA= o que garante uma
✓Fazer sutura sem pressão; consolidação ou cura mais rápida de determinadas fraturas. Algo
✓Não deixar espaço morto; em torno de 3 semanas, determinadas fraturas já podem estar
✓Nos do tipo III – não devem ser fechadas primariamente (reavaliar totalmente consolidadas.
em 24 – 48h),
3. O osso em desenvolvimento apresenta uma MAIOR
COMPLICAÇÕES CONCENTRAÇÃO DE COLÁGENO= Este fato tem uma
desvantagem, que é a maior facilidade de fraturas. Entretanto, a
A) Imediatas maioria das fraturas são por traços simples, e bem menos graves
do que as fraturas no adulto.
- Infecções;
- Gangrena; 4. O osso da criança apresenta MAIS OSSO ESPONJOSO= o
- Choque hipovolêmico; que também predispõe a fraturas simples, e de fácil tratamento,
- Embolias gordurosas; deixando pouca ou nenhuma sequela.
- Lesão nervosa;
- Lesão vascular; 5. A presença da PLACA DE CRESCIMENTO= Nesta região,
- Síndrome Compartimental. ocorre o crescimento ósseo mais intenso da unidade óssea.
Quanto mais próxima a fratura estiver da placa de crescimento,
B) Tardias: maior é o poder de remodelamento e de cura da deformidade.
Todavia, fraturas desta região podem predispor a alterações do
- TVP; crescimento ósseo.
- Osteomielite;
- Pseudoartrose;
- Consolidação viciosa;

FRATURAS DO ESQUELETO NO SER EM

DESENVOLVIMENTO
6. A presença de LIGAMENTOS MAIS FORTES= Faz com que patológicos.
as luxações sejam entidades pouco frequentes na criança,
sendo mais fácil a lesão óssea do que a luxação articular. - A ampla maioria das lesões fisárias está relacionada a atividades
habituais da infância por traumatismo acidental que ocorrem em
ESTATÍSTICA DE FRATURAS REGIONAIS EM CRIANÇAS casa (mais comum), na escola, em atividades recreativas, na rua
por atropelamento ou acidentes automobilísticos.
Rádio
- Frequentemente a fise é mais frágil que o osso e o ligamento sob
Ulna torção, cisalhamento e flexão.
Cabeça
Úmero - A compressão axial também pode lesar a fise, embora rara; é
Pé prudente acompanhar o paciente mesmo com raios X inicial sem
evidências da lesão fisária.
Clavícula
Tíbia CLASSSIFICAÇÃO DE LESÃO FISÁRIA SEGUNDO SALTER-
HARRIS
Fêmur
Fíbula
FRATURAS FISÁRIAS EM GERAL

- Localizada entre a epífise e a metáfise óssea, a fise (ou linha

epifisária) corresponde à região do osso onde está presente a placa
de crescimento, sendo, portanto, a estrutura característica do
esqueleto imaturo responsável pelo crescimento longitudinal do
osso (endocondral), juntamente com o periósteo.

A- Epidemiologia

Os seguintes dados Tipo I: Consiste no simples descolamento da fise, em que hÜ o

deslocamento em um só plano, sem que haja fraturas ou
epidemiológicos devem ser
arrancamentos ósseos. Caracteriza-se por:
levados em consideração
quando nos referimos às
lesões de fise óssea: ✓Mais comum em pacientes de baixa idade;
✓Tocotraumatismos (lesões causadas durante o trabalho de parto);
▪ As fises encontram-se ✓Fraturas patológicas (raquitismo, osteomielite, escorbuto);
comprometidas em 20 a ✓Localização mais frequente: fêmur e úmero proximal.
30% dos casos de fratura,
sendo mais comum em Tipo II: Acomete a placa de crescimento e se continua para a
crianças maiores (9 a 11 metáfise, formando um fragmento metafisário em forma de triângulo.
anos de idade); é o tipo mais comum das lesões fisárias (75%). Caracteriza-se por:

▪ Crianças menores lesam ✓Mais comum em pacientes acima de 10 anos, acometendo a zona
mais as metáfises do que as de Ranvier;
fises;
✓Comum em fraturas patológicas (raquitismo, osteomielite,
▪ Lesões músculo- escorbuto);
esqueléticas: 15% das
lesões nas crianças; ✓Localização: raquitismo, osteomielite, escorbuto

▪ As fises distais são mais Tipo III: Consiste em uma fratura intra-articular, atingindo a epífise
acometidas que as e se propagando para fise, poupando a metáfise. Suas
proximais. características são:

B- Quadro clínico ✓Pouco frequente;

✓Localização: tíibia proximal e distal, falanges.
▪ Dor;
▪ Edema; Tipo IV: Há, neste caso, um traço de fratura vertical que passa pela
▪ Impotência funcional; epífise, fise e metáfise. Também constitui uma fratura intra-articular
▪ Equimose; e grave.
▪ Deformidade.
Tipo V: Consiste em uma compressão ou destruição total da placa
C- Exames Auxiliares epifisária que, muitas vezes (durante sua fase inicial), não é
diagnosticada através de radiografias simples. Apresenta o pior
▪ Radiografias simples, com incidências especiais ou raios-X prognóstico. Devemos sugerir o seu diagnóstico quando o paciente
comparativo; apresenta um histórico de trauma importante na região e clínica
sugestiva, mesmo diante de uma “radiografia inocente”. Suas
▪ Ultrassonografia (é muito importante, principalmente em crianças características são:
menores e recém-nascidas devido à riqueza de cartilagem nos
ossos em desenvolvimento); ▪ Pouco frequente;
▪ Comum em fraturas por pressão axial;
▪ Tomografia computadorizada (TC); ▪ Articulação em plano único;
▪ Localizações: joelho e tornozelo;
▪ Ressonåncia nuclear magnética (RNM) e cintilografia. ▪ Não existe tratamento específico para esta lesão; deve-se apenas
atuar nas sequelas.
MECANISMO DE AÇÃO
TRATAMENTO
- De modo geral, os três principais mecanismos são: traumatismo
acidental, lesão não acidental e decorrentes de quadros
O tratamento da fratura fisária depende de sua classificação
baseada nos critérios de Salter-Harris. Desta forma, temos:

1) O TRATAMENTO CONSERVADOR por meio de redução

incruenta pode ser uma opção para as fraturas Salter-Harris tipo I e
tipo II, que apresentam prognóstico bom e por serem lesões extra-
articulares. Pode-se usar três tentativas para a redução da lesão; se
não houver sucesso, deve-se optar pela cirurgia.

2) O TRATAMENTO CIRÚRGICO pode ser opção para as lesões

de Salter-Harris intra-articulares (III e IV) e para as lesões extra-
articulares (I e II) que não responderam ao tratamento conservador.
Ao se optar por este tipo de terapia, a cirurgia deve ser minimamente
invasiva, através da técnica de síntese mínima. Pode-se optar pelo
uso de fios, que devem ser retirados assim que houver consolidação
da lesão. O tratamento cirúrgico com síntese mínima deve levar em
consideração os seguintes dados:

 Incapacidade de manutenção da redução;

 Grandes articulações;
 Presença de edema importante;
 Presença de lesões cutâneas;
 Politraumas;
 Complicações vasculares.

- O acompanhamento do paciente deve ser efetivo, no intuito de

diagnosticar complicações precocemente (prevenindo
deformidades, como a deformidade em valgo comum ao nível do
joelho). O seguimento do paciente deve ser de, no mínimo, 6 meses
a 2 anos. A orientação dos pais sobre as possíveis complicações é
fundamental.

COMPLICAÇÕES

▪ Fusão da fise, e consequente encerramento do crescimento ósseo

local;

▪ Distúrbios do crescimento;

▪ Deformidades angulares ou rotacionais: traumas na região lateral

da fise de uma articulação faz com que a região medial continue
crescendo, predispondo à formação de uma deformidade em
valgo; o contrário é verdadeiro.

▪ Sobrecrescimento ósseo;
▪ Discrepância;
▪ Pseudoatroses;
▪ Artrose precoce;
▪ Síndrome Compartimental;
▪ Necrose.