Gian Francesco Assessoria e

Corretagem de Seguros Ltda

Av Pacaembu, 35 – 3º andar- Cep.: 01155-000 – SP
Tel.: (011) 3661-2090 Fax: (011) 3662-1104
e-mail: gian@gianfseguros.com.br

Seguro Novo : ( ) Sim ( ) Não

Se Renovação qual a Cia: Classe de Bônus:

*Se Renovação de outra Cia se possível nos enviar uma copia da apólice
Dados do Segurado:

Segurado:
Data de Nascimento:
CPF Nº
Nº de Registro da Habilitação:

Dados do Veículo:
Veículo (Marca/Modelo completo):

Ano fabricação/ Ano Modelo:

Placa: Chassi:

Dados do Condutor:

1) Nas cotações devem ser considerado:

( ) Principal Condutor (aquele que conduz o veículo em 85% do tempo da semana= 6 dias da semana).
( ) Condutor Mais Jovem (quando o veículo é conduzido por mais de uma pessoa em 2 dias ou mais
na semana).
2) Nome do Condutor:
3) Data de Nascimento:
4) CPF Nº
5) Nº do Registro da habilitação:
6) Estado Civil :
7) Qual a profissão do principal condutor:
8) Reside em Casa/ Casa em condomínio Fechado ou Apartamento:
9) O principal condutor tem filhos:
10) O principal condutor trabalha:
11) Quantos quilômetros o veiculo circula por mês:
 12) O principal condutor estuda:
13) Qual período das 24 horas do dia, em que o principal condutor estuda:
14) O principal condutor pratica semanalmente algum tipo de esporte:
15) O principal condutor participou de curso de direção veicular ou defensiva, nos últimos 24 meses:
16) CEP do local de Pernoite do veículo:
17) Possui Garagem Fechada/Estacionamento na Residência:
18) Possui Garagem Fechada/Estacionamento no Trabalho:
19) Utiliza o veículo para ir ao Colégio/ Faculdade ou Pós Graduação:
20) Possui Garagem Fechada/Estacionamento no Colégio/Faculdade ou Pós:
21) Qual a distancia da residência do principal condutor até o seu local de trabalho:
22) Veículo usado para fazer visitas a clientes/ fornecedores/prestação de serviços 2 ou mais dias da
semana (uso comercial/profissional):
23) Veículo usado apenas para locomoção diária/lazer (ida e volta do trabalho e fins de semana):
24) Teve veículos roubados/furtados nos últimos 24 meses e se foi localizado/recuperado?
25) Reside com pessoas da faixa etária de 18 e 24 anos:
26) Deseja cobertura para essas pessoas da faixa etária de 18 a 24 anos conduzirem o veículo em no
máximo 1 dia da semana (condutor eventual = 15% do tempo da semana):
27) Veículo possui algum dispositivo antifurto (alarme sonoro/chave code/rastreador/ etc.):
28) Veículo está Financiado: CDC ou Leasing:

Se há informações/considerações adicionais para a elaboração desta cotação favor utilizar o espaço

abaixo: