FICHA PARA ANÁLISE SEGURO DE VEICULOS

DADOS DO SEGURADO
CPF:
Nome:
Data de Nasc: Sexo: Estado Civil: Telefone:
Email:

DADOS DO SEGURO
Tipo de Seguro: Novo ou Renovação?
• Renovação favor anexar cópia da apólice anterior.

DADOS DO VEÍCULO
Chassi: Placa:
Ano/Modelo: Veículo Zero Km? ( ) SIM ( ) NÃO Modelo do Veículo:
Fabricante: Veículo Blindado? ( ) SIM ( ) NÃO Uso do Veículo:
Chassi Remarcado? ( ) SIM ( ) NÃO

PERFIL DO PRINCIPAL CONDUTOR

Segurado é o principal condutor? ( ) SIM ( ) NÃO CPF do Condutor:
Nome Condutor:
Data de Nasc. Condutor: Sexo: Estado Civil:
Profissão: Tipo de Residência:
Há mais de um veículo na residência? Se sim qual ?
Quer cobertura para condutores na faixa etária entre 18 e 26 anos? Caso a resposta seja sim,
informar idade e sexo:

PERFIL DE USO DO VEÍCULO

Cep de Pernoite:
Relação do Segurado com o proprietário legal do veículo? • Se o proprietário do veículo for
diferente do segurado ou condutor informar: Nome, CPF e Data de nascimento.
Veículo é de uso comercial?
Veículo possui dispositivo anti-furto?
Existem garagem ou estacionamento fechado em quais locais? Residência? Trabalho?
Faculdade/MBA?