AUTORIZAÇÃO PARA PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO | Auto (Indenização Integral Cód. doc.

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Placa: FIO-4H92 Marca: HONDA BIZ 125 Modelo: 2021

Data do Sinistro: 08/03/2023

ATENÇÃO: PARA A ENTREGA DESTE FORMULÁRIO, É NECESSÁRIO QUE TODOS OS CAMPOS ESTEJAM PREENCHIDOS

DICA:
O proprietário legal do veículo é aquele que consta na frente do Certificado de Propriedade do Veículo (CRV/DUT). Se o
CRV/DUT, estiver preenchido no verso com reconhecimento de firma da assinatura do proprietário, o dono passa a ser a
pessoa que estiver no verso.

PREENCHA E ASSINE APENAS UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:

OPÇÃO 1 | Pagamento ao (a) proprietário (a) legal do Veículo

Eu, na qualidade de segurado, autorizo o pagamento da indenização a favor do (a) proprietário (a) legal do veículo. A
seguir, preencha os dados do (a) proprietário (a) do veículo que receberá a indenização.

NOME DO PROPRIETÁRIO LEGAL: Kathelen Rosimeire da Silva CPF/CNPJ: 448.709.548.42 , Banco: Itaú Agência:1635
Conta:41453-3
( x )Corrente ( ) Poupança.

Assinatura Segurado / Titular da Apólice : ______________________________________

OBS: Enviar cópia do RG/CNH do Segurado/ Pessoa Jurídica, favor assinar conforme contrato social.

OPÇÃO 2 | Pagamento ao Segurado / Titular da Apólice

Eu, na qualidade de proprietário (a) legal do veículo, autorizo o pagamento da indenização a favor do segurado.
A seguir, preencha os dados do segurado que receberá a indenização.

NOME DO SEGURADO: ______________________________________________ CPF/CNPJ nº.________________________,

Banco:____________ Agência:_____________ Conta:_____________ ( ) Corrente ( ) Poupança.

Assinatura Proprietário (a) Legal do Veículo : ______________________________________ OBS:

Pessoa Jurídica, favor assinar conforme contrato social.