RECIBO DE INDENIZAÇÃO | PEÇAS (cod 1421)

NÚMERO DO SINISTRO: 5532023180091 DATA DO ACIDENTE: 16/02/2023

VEÍCULO MARCA MODELO: CHEVROLET PRISMA MAXX 1.4 8V ECONOFLEX PLACA:
LUP - 3313
Temos duas opções de favorecido da indenização de peça(s) do veiculo, descriminadas á seguir:
(A) – Pagamento ao Proprietário legal do veículo conforme registro no DETRAN, herdeiro ou procurador.
(B) – Proprietário Legal, elege e autoriza o pagamento a outro favorecido

SELECIONE E PREENCHA UMA OPÇÃO: (A) OU (B) para o favorecido da indenização:

X Opção A – Pagamento ao Proprietário Legal, conforme registro no Detran, herdeiro ou procurador

PEÇAS(S):_TRAVA CJ-TAMPA CMPT/(FECHADURA

_ DA TAMPA 116,45
R$ _______________________________________ ,
TRAS.)
Declaro ser o legítimo proprietário legal do bem acima descrito e firmo a responsabilidade, tanto na esfera administrativa como judicial por
eventuais terceiros que possam surgir como beneficiário/favorecido.
Concordo em receber o valor pago pela Seguradora relativos a(s) peça(s) do veículo reclacionada(s) a este sinistro, isentando-a de qualquer
diferença a ser pleiteada por estes.
Com o presente recebimento, outorgo(amos) a iludida companhia, bem como ao(a) seu(sua) segurado(a) a mais ampla, plena, geral,
irrevogável e irretratável quitação.
** Caso as referidas peças sejam recepcionadas pela oficina antes da efetivação do pagamento, o presente termo perderá a
validade, com cancelamento do pagamento e a oficina dará seguimento ao reparo do veículo.

NOME DO PROPRIETÁRIO LEGAL DO VEÍCULO *: LIDIA SOUZA ALMEIDA NOGUEIRA

CPF/ CNPJ: 030.704.607-98
BANCO: Santander AGÊNCIA Nº: 1471 x
CONTA Nº: 01026387-8 Corrente Poupança

TELEFONE : ( 22) 999556345 E-MAIL: lidia_almeidamel@yahoo.com.br

* em caso de herdeiro legítimo, anexe uma cópia da partilha que destina a propriedade
* em caso de procurador do proprietário, anexe uma cópia da procuração pública vigente

____________________________________________________________________________
Assinatura simples do proprietário legal do veiculo (idêntica ao documento RG ou CNH)
Para indenização acima de R$ 10.000,00, (reconhecer firma da assinatura em cartório por semelhança)

Opção B – Proprietário Legal, elege e autoriza o pagamento a outro favorecido

PEÇAS(S):_ _ R$ _______________________________________ ,

Declaro ser o legítimo proprietário legal do bem acima descrito, elejo o favorecido da indenização conforme dados abaixo. Firmo a
responsabilidade, tanto na esfera administrativa como judicial por eventuais terceiros que possam surgir como beneficiário/favorecido.
Concordo em receber o valor pago pela Seguradora relativos a(s) peça(s) do veículo reclacionada(s) a este sinistro, isentando-a de qualquer
diferença a ser pleiteada por estes.
Com o presente recebimento, outorgo(amos) a iludida companhia, bem como ao(a) seu(sua) segurado(a) a mais ampla, plena, geral,
irrevogável e irretratável quitação.
** Caso as referidas peças sejam recepcionadas pela oficina antes da efetivação do pagamento, o presente termo perderá a
validade, com cancelamento do pagamento e a oficina dará seguimento ao reparo do veículo.

NOME DO SEGURADO:

CPF/ CNPJ:

BANCO: AGÊNCIA Nº: CONTA Nº: Corrente Poupança

TELEFONE : ( ) E-MAIL:

_____________________________________________________________________________
assinatura do proprietário legal do veiculo (reconhecer firma em cartório por semelhança)