Formulário de Autorizações / Declarações

Segurado: Terceiro: Sinistro:

Placa: Chassi: Marca/Modelo: Ano: /
Segurado/Terceiro: CPF/CNPJ:
Proprietário do Veículo (Beneficiário): CPF/CNPJ:
Telefone do Proprietário: ( ) E-mail do Proprietário:

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À Bradesco Auto/RE Cia. de Seguros,

 Remoção do Veículo:

Autorizo a Seguradora, ou seu representante legal, a remover o veículo sinistrado (salvado) para suas dependências.

 Quitação Antecipada do Prêmio da Apólice (Válida apenas para Segurado):

Autorizo a Seguradora a deduzir da indenização eventuais valores relativos à(s) parcela(s) vencida(s) e vincenda(s) para quitação da referida
apólice.

 Quitação de Financiamento, Consórcio ou Leasing (assinale apenas 1 (uma) opção):

Autorizo a Seguradora a deduzir da indenização valor relativo a débitos de Financiamento ou Consórcio do veículo sinistrado, conforme saldo
devedor apresentado pela instituição financeira;
Não autorizo a Seguradora a deduzir da indenização valor relativo a débitos de Financiamento ou Consórcio do veículo sinistrado;
Motivo: Substituí o bem: Quitei o financiamento: Outro:
Autorizo a Seguradora a efetuar o pagamento integral da indenização em favor do Leasing;
O veículo não possui restrições de financiamento.

 Autorização para Débitos de IPVA, Seguro Obrigatório (DPVAT), Licenciamento e Multas de Trânsito:

Autorizo a Seguradora a deduzir da indenização os valores abaixo informados referentes a IPVA, Seguro Obrigatório (DPVAT), Licenciamento
e multas de trânsito que incidem sobre o veículo de minha propriedade. Estou ciente que tais débitos podem gerar juros e/ou multas e que os
valores podem ser alterados.

Débitos R$ Obs.
IPVA
DPVAT
Licenciamento
Multas
Outros
Obs.: Será descontado o valor atualizado dos débitos pendentes. Se por motivo de bloqueio de roubo/furto não for possível o pagamento dos
mesmos, estes ficarão retidos na Seguradora até a localização do veículo e posterior pagamento. Caso algum débito ou multa seja pago com
desconto, efetuaremos a devolução ao beneficiário.

 Responsabilidade por Débitos:

Declaro(amos) que assumo(imos) integral responsabilidade por débitos de IPVA, DPVAT, Licenciamento, Multas de Trânsito e eventuais Multas
de Averbação e Taxas de Transferência que lhe forem, ou venham a ser lançados pelas repartições, referentes ao veículo. Nessa conformidade,
autorizo(amos) a Seguradora a efetivar de imediato, sem necessidade de prévia defesa, quaisquer pagamentos por eventuais penalidades aplicadas
ao veículo identificadas até a data do sinistro, ainda na hipótese de virem a ser apuradas após a expedição da Certidão Negativa de Multas
anteriormente obtidas junto ao DETRAN, bem como a débitos apurados junto a Secretaria da Fazenda do Estado. Ressalto(amos) apenas o
meu(nosso) direito de requerer(mos), administrativa ou judicialmente, contra a(s) referida(s) repartição(ões), de multa(s) paga(s), de recolhimento
de IPVA ou de Seguro Obrigatório (DPVAT), e por mim (nós) reembolsada.

 Aceitação de Proposta (Preencher apenas no caso de Terceiro):

Estou ciente e de acordo com o valor da proposta efetuada pela Seguradora no valor de R$ (
) referente a indenização integral do veículo acima identificado.

_____________________________, ______ de _______________________ de ________

___________________________________________ _____________________________________________
Segurado ou Terceiro Proprietário do Veículo (Beneficiário)

Setembro/2018 CÓD. FORM. ELETR. 0971