TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE COBRANÇA DE PRÊMIO DE SEGURO

Eu, LUCAS GOMES CORREA DA SILVA , inscrito no CPF/MF/CNPJ sob o nº 501.477.028-28 , proponente do seguro Garantia Mecânica Reduzida ,
descrito na Proposta/Bilhete de Seguro número 4235919 , autorizo que o pagamento do prêmio de seguro no valor de R$ 1.318,00 , seja
realizado em conjunto com o pagamento do(s) produto(s)/serviço(s) ora adquirido(s).

Assinatura do Segurado ___________________________________________

Assinatura do Representante Legal _________________________________

Local e Data

Início e Término da vigência do seguro: Data especificada no Bilhete de Seguro que você receberá na data de entrega do veículo, refletindo sua opção prévia e
autorização de cobrança de prêmio.

Declaro que antes de contratar este seguro, tive acesso às informações mínimas obrigatórias acompanhadas de todas as Condições Gerais do seguro que estou
contratando. Fui também informado que posso consultar essas mesmas condições no site condicoesgerais.bnpparibascardif.com.br/gm. Declaro também, que foram
cumpridas todas as regras de conduta que devem ser praticadas pelos corretores de seguro e demais intermediários no relacionamento com o cliente, previstas nas
leis vigentes. .

Notas:
1) O segurado poderá desistir do seguro contratado no prazo de 7 (sete) dias corridos a contar da assinatura da proposta, no caso de contratação por apólice individual,
ou da emissão do bilhete, no caso de contratação por bilhete, ou do efetivo pagamento do prêmio, o que ocorrer por último.
2) No caso de pagamento de prêmio fracionado, considera-se o pagamento da primeira parcela com o efetivo pagamento.

Seguradora:Cardif do Brasil Seguros e Garantias S.A. CNPJ: 08.279.191/0001-84 Código SUSEP:0293-3

Processo SUSEP:15414.607659/2023-00.
Representante de Seguro: SUVEP SUZANO VEICULOS E PEcAS CNPJ: 71.917.512/0001-65
Remuneração: 41.38 % - R$ 507.91
Corretora: Gm Corretora de Seguros Ltda. CNPJ: 05.940.706/0001-57. Registro SUSEP: 202045932.
Remuneração:10.90 %
Co-Corretora: CNPJ:
Remuneração: %