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SINISTRO NR.:
VEICULO: MARCA/TIPO:
PLACA/ CHASSI:
( ) NO
( ) NO
( ) NO
( ) NO
d
Dados Bancrios do Beneficirio
Ser aceito Conta Corrente em nome do Proprietrio.
Nome completo do titular:
BANCO: BANCO
N DO BANCO: 001
DO BRASIL
N AGNCIA / DGITO:
N DA CONTA / DGITO:
Com a efetivao do crdito na Conta Corrente indicada, outorgo (amos) Brasil Veculos a mais ampla,
geral, irrevogvel e irretratvel quitao para nada mais reclamar em juzo ou fora dele, no que se refere ao evento
acima descrito, operando-se, assim, a sub-rogao de todos os direitos em favor da referida Seguradora.
Responsabilizo-me (amo-nos) pela exatido dos dados fornecidos e assumo (imos) integralmente a
responsabilidade perante esta Seguradora e/ou terceiros por quaisquer prejuzos advindos, caso constatada a
irregularidade desses dados.
Declaro (amos), ainda, que, em caso de sinistro de Indenizao Integral de Veculo, responsabilizo-me (amonos) por todas as multas e encargos, bem como taxas, tributos e impostos que venham a incidir sobre o bem at a
data e hora do sinistro, bem como quaisquer dbitos que venham a incorrer sobre o bem exposto. No caso de
dbitos, desde j, autorizo a cobrana vista por meio extrajudicial ou judicial
Autorizo a Brasil Veculos, a remover o veiculo para suas dependncias, devido a caracterizao da
Indenizao Integral por Coliso ou Demais Causas, bem como a me representar junto a Policia Rodoviria Federal
com fins especficos para realizar os seguintes procedimentos referente ao veiculo acima citado: Requerer a
aplicao efetiva das notificaes de autuao e penalidade a fim de disponibilizao do boleto bancrio
para pagamento. Podendo, para tanto, assinar, requerer, desistir, receber documentos, e atuar da melhor forma
possvel para eliminar eventual pendncia junto a este rgo.
Autorizo ainda Brasil Veculos a fazer o pagamento da indenizao referente ao veiculo descrito acima
em favor do proprietrio legal do veculo, ___________________________
,
CPF/CNPJ___________________.
Constitui-se deste modo, a figura da Transao capitulada entre os artigos 840 e seguintes do Cdigo Civil
Brasileiro, podendo a Seguradora, no caso de dbitos, proceder a cobrana vista, na forma que lhe couber.
Finalmente, afirmo (amos) a veracidade dos fatos acima declarados, conforme previsto nos
Artigos 171 e 299 do Cdigo Penal Brasileiro
______________________________________
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Assinatura do Segurado
Assinatura do Proprietrio Legal
(reconhecido firma por autenticidade)
(reconhecido
firma por autenticidade)
RG:
RG:
CPF:
CPF: