Termo de responsabilidade por débitos

Eu_____________________________________________________, portador(a) do
RG:_______________________ e CPF:___________________________, me responsabilizo por
todos os débitos (multas, IPVA, DPVAT), e outros débitos que possam ser lançados pelos
órgãos competentes, referente ao veículo
Marca/Modelo:__________________________________, Ano/Modelo:__________,
Cor:_____________________, Placa:___________________,Chassi:__________________________e
Renavam: ___________________________. Sendo assim, autorizo a Pier Seguradora S.A, a
efetuar de imediato, sem necessidade de prévia defesa, quaisquer pagamentos por
eventuais débitos e penalidades de trânsito aplicadas ao veículo supra identificado até a
data do sinistro, ainda na hipótese de virem a ser apurados após a expedição da
Pesquisa de Multas anteriormente obtidas junto aos órgãos competentes, bem como a
débitos apurados junto à Secretaria da Fazenda do Estado, ressalto apenas o meu direito
de requerer, administrativa ou judicialmente, contra a referida repartição, de multas
pagas, de recolhimento de IPVA, de Seguro Obrigatório ou quaisquer outros débitos e
por mim reembolsado.

Local:
Data:_____/_____/_____

___________________________________________________________
Assinatura do proprietário
(Reconhecimento de firma por SEMELHANÇA )