TERMO DE AUTORIZAÇÃO E RESPONSABILIDADE

__________________________________________, portador(a)
da Cédula de Identidade RG nº___________, inscrito(a) no CPF/MF sob
nº_____________, residente à Rua
____________________________________________,nº_____, na cidade de
_______________, AUTORIZO sob minha plena responsabilidade civil e
criminal, o uso do veículo__________, placas__________, RENAVAM
__________________, de minha propriedade, à
__________________________________________, portador(a) da Cédula de
Identidade RG nº_____, RG/CNH nº_____, inscrito(a) no CPF/MF
nº__________________, para a realização do exame prático de direção
veicular, atendendo as restrições referidas pela junta médica
_______________, correspondentes ao mesmo veículo, e ao
acompanhamento de Examinador de Trânsito.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o

uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos já
referidos ou a qualquer outro, e assino a presente juntamente o (a)
autorizado(a).

Joaçaba, ______de____________ de 20_____.

______________________________

CPF:____________________

Observação: Esta declaração deverá ser reconhecida em Cartório por autenticidade e apresentada ao
examinador anteriormente ao teste de direção.