DECLARAÇÃO PARA POSSUIDOR DIRETO DE VEÍCULO CUJA PROPRIEDADE

ENCONTRA-SE EM NOME DE TERCEIRO

(Declaração para Possuidores de Carros, Motos e Demais Veículos Automotores em nome de Terceiros)

Eu,____________________________________________________________,
nacionalidade ____________________, estado civil ___________________,
profissão _________________, portador(a) do R.G nº:__________________ e
CPF nº:__________________________, residente e domiciliado(a) na
Rua/Avenida_____________________________________________________
_______________________________________________________________,
afirmo, sob as penas da lei (criminal, civil e administrativo), para fins de
recebimento do auxílio combustível, que sou possuidor direto de um veículo
modelo __________________________________________________________,
Placa nº _____________________, Ano ______________, cuja propriedade
encontra-se em nome
de ,______________________________________________________________
___, nacionalidade ____________________, estado civil
___________________, profissão _____________________, portador(a) do R.G
nº:__________________ e CPF nº:__________________________.
Por ser a expressão da verdade, firmo a presente declaração para que surta seus
efeitos legais. Dou-me por ciente que a inveracidade desta informação implicará
no imediato desligamento do benefício, bem como na devolução dos valores
irregularmente recebidos.

_____________________, _____de ___________________ de 2019.

______________________________________
Assinatura do (a) Declarante (Possuidor Direto),
conforme Cédula de Identidade Registro Geral

______________________________________
Assinatura do (a) Possuidor Indireto (em nome do qual se encontra o veículo),
conforme Cédula de Identidade Registro Geral