DECLARAÇÃO DE SEPARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL

Primeiro Acordante: , nacionalidade:_____________, estado

profissão:_____________, portadora da cédula de identidade RG: sob nº. _____________
SSP/______ e inscrita no CPF/MF: ____________, residente e domiciliada à
Rua:_______________nº. _____, Bairro ____________ no Município de _____________ –
_____CEP:____________,

Segundo Acordante: , nacionalidade:_____________, estado

profissão:_____________, portador da cédula de identidade RG: sob nº. _____________
SSP/______ e inscrito no CPF/MF: ____________, residente e domiciliado à
Rua:_______________nº. _____, Bairro ____________ no Município de _____________ –
_____CEP:____________.

DECLARAMOS, cientes das penalidades da lei, que convivemos em

( ) Separação de União Estável desde ____/____/______, de natureza familiar, pública e

duradoura com o objetivo de constituição da família nos termos dos artigos 1723 e seguintes do
Código Civil. Assim sendo, por ser o que foi aqui declarado a mais pura expressão da verdade,
assinamos esta Declaração para que surtam seus efeitos legais.l

________________________________, ____ de __________ de ______.

__________________________________________________________ Assinatura

do/a Declarante

__________________________________________________________ Assinatura

do/a Declarante

__________________________________________
Testemunha

CPF nº: ____________________________

RG nº: ____________________________