TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu,_____________________________________________________________ portador do
RG:__________________e CPF:___________________________, residente no endereço
______________________________________, Bairro: ____________Cidade: __________
Estado: __________. Sendo o responsável legal pelo menor:
_____________________________________________________________, portador do RG:
______________________ natural de: _____________________. Autorizo a participação do
menor acima citado a realizar os atendimentos referentes ao plantão psicológico realizado na
instituição Colégio Estadual Professora Lia Públio de Castro com a psicóloga Esther Spínola
Souza, inscrita no Conselho Regional de Psicologia REGIÃO 03 sob no. 25657.

Rio do Antonio/ Ibitira, ____ de _________________ de _______.

________________________________________
Assinatura

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu,_____________________________________________________________ portador do
RG:__________________e CPF:___________________________, residente no endereço
______________________________________, Bairro: ____________Cidade: __________
Estado: __________. Sendo o responsável legal pelo menor:
_____________________________________________________________, portador do RG:
______________________ natural de: _____________________. Autorizo a participação do
menor acima citado a realizar os atendimentos referentes ao plantão psicológico realizado na
instituição Colégio Estadual Professora Lia Públio de Castro com a psicóloga Esther Spínola
Souza, inscrita no Conselho Regional de Psicologia REGIÃO 03 sob no. 25657.

Rio do Antonio/ Ibitira, ____ de _________________ de _______.

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