TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, _______________________________________ , _____________,

_______________, nascido(a) em _____/____/____, portador(a) do RG
sob n° _______________, e CPF sob n° _______________, filho(a) de
____________________________e de ________________________,
residente e domiciliado(a) na _______________________________, no
município de _____________________, Estado do ____________,
ACEITO participar da ATIVIDADE EXTENSIONISTA DO CURSO
DE PSICOLOGIA DA FACULDADE DE JANDAIA DO SUL-
FAFIJAN, cujo objetivo é realizar atividade que venha a colaborar
com os princípios de crescimento e desenvolvimento da comunidade.
Bem como autorizo caso necessário pesquisas e estudos sobre o
caso, quando terminado os atendimentos, tendo em vista que minha
privacidade será respeitada, ou seja, meu nome ou qualquer outro
dado ou elemento que possa, de qualquer forma, me identificar, será
mantido em sigilo.
Também fui informado de que posso retirar meu consentimento
a qualquer momento, com justificativa e aviso prévio.
Tendo sido orientado quanto ao teor de todo o aqui mencionado
e compreendido a natureza e o objetivo do já referido, manifesto meu
livre consentimento em participar.

Jandaia do Sul, ____ de _______________ de 2023.

_________________________________________
ASSINATURA