Declaração de hipossuficiência

Eu, _______________________________________________________ de
nacionalidade ____________________, estado civil _________________,
profissão____________________, RG nº____________________, CPF n°
__________________, residente e domiciliado (a) na
________________________________________, no município de ___________,
Estado de ____________, DECLARO sob penas da lei, nos termos do art. 1º da
Lei Federal nº 7115, de 29 de agosto de 1983, que sou pobre, na acepção jurídica
da palavra, ou seja, que não pode dispor do valor correspondente a uma certidão
sem prejuízo do meu próprio sustento e de minha família.

Ipirá, _____ de ________________ de 2023.

“Por ser expressão de verdade, firma o presente.”

___________________________________

Declarante