Eu,____________________________________________________, brasileiro (a), estado
civil___________________, profissão__________________, Registro Geral (CI) n.º_______________/_______ e CPF_________________/_____,residente e domiciliado (a) na _______________________________________________________________, Bairro/Cidade/Estado_____________________________________________, telefone (___) _____-______. DECLARO, sob as penas da Lei, e para os devidos fins e para todos que possam interessar, os fatos a seguir:
O (a)____________________________________________, brasileiro (a), estado
civil______________________________, portador do RG nº_______________, CPF nº_______________________ , e ________________________________________, brasileiro (a), estado civil______________________________, portador do RG nº_______________, CPF nº_______________________ , e ________________________________________, residentes e domiciliados na _______________________________________________________________, que viveram maritalmente, como se casados fossem, em união estável, publica e duradoura, desde _______________________________.