PROCURAÇÃO

Eu, ________________________________ portador (a) do RG

n.º____________ órgão emissor ________, CPF ____________
brasileiro (a), estado civil _______________ e domiciliado (a) em
_____________________________, nº. ____, apt º____, bairro
__________________________, na cidade de _____________________
, nomeio e constituo o (a) meu (minha) procurador (a)
____________________________________, portador (a) do RG nº.
____________, órgão emissor _______, brasileiro (a), estado civil
________________ e domiciliado (a) ___________________________,
bairro ____________________, n.º_____, aptº ____, na cidade de
_________________________, para fins de
___________________________________________, junto ao Centro de
Ciências da Saúde / Universidade Federal do Recôncavo da Bahia,
podendo em meu nome, assinar, requerer, instruir processos e responder
quaisquer solicitações que lhes sejam apresentadas.

Santo Antônio de Jesus, ____ de ______________de ______

Assinatura