Sr.

(a) Oficial(a) registrador do 11 RCPN;

Eu, __________________________________________________________________ estado civil:

____________________, nacionalidade ______________________________, profissão
__________________________, portador(a) do doc. de ident. nº ____________________,
telefone(s) _______________________________, e-mail ____________________________,
residente e domiciliado(a) à ____________________________________________________
________________________________, bairro _______________________________________ CEP:
___________________, na cidade de(o) _________________________________, vem, através
desta, com fulcro no artigo 109 da Lei 6015/73, requerer a V. Exa., a retificação
no assento de nascimento de
________________________________________________________________________________,
lavrado neste RCPN do Rio de Janeiro - RJ, no livro _______________, às fls. _______, sob o
termo nº ______________, conforme se segue.

No referido registro consta declarado o nome da genitora do registrado(a) como

__________________________________________________________ , que em virtude do
casamento, realizado aos ____/____/_____, lavrado no Cartório de Registro Civil das Pessoas
Naturais do(a) _______________________________________________ da Cidade do(e)
___________________________________, Estado do(e) ___________ _________, no livro
________, a folha _______, sob o nº de ordem ________, passou a chamar-se:
_____________________________________________________________, conforme comprova cópia
da referida certidão de casamento em anexo.

Face ao exposto, pede e aguarda deferimento.

Rio de Janeiro, ________ de _____________________ de _____.

________________________________________________________
Assinatura do(a) requerente