DECLARAÇÃO

_____________________________________________, ______________________,
____________________________, ___________________________, portador (a) do
CPF/MF ________________________, RG ___________________, com residência e
domicilio ______________________________________ município de Estado da
Paraíba. Declaro para os devidos fins, para fazer prova junto ao INSS – INSTITUTO
NACIONAL DE SEGURO SOCIAL, que
_______________________________________, ____________________,
____________________, __________________________, portador do CPF/MF
______________________, RG _____________________, Portadora da CTPS nº
__________________ Serie ____________________. Com residência
_____________________________________________. Exerce a função de
Agricultor(a) Familiar desde __________________, em
__________________________________________________ na Terra de minha
propriedade, identificado de nº ____________________ ITR, no
_________________________, ___________________________.

__________________, ________/_________/____________.

_______________________________________
Assinatura do Declarante
CPF/MF nº
RG nº